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医疗机构病案管理条例范文1
[关键词] 病案；规范；法律效能
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2010）11（b）-136-01
病案作为医疗档案，在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和判罚的调查依据。因此，病案管理人员在管理和使用中必须清楚地认识到自己的职责，慎重承担提供法律依据的责任。病案还可为医院的管理者提供各种信息，因此，它是医院管理的一个分支。病案的管理从一个方面反映了一个医院的管理水平。
1 病案特点及书写要求
病案具有真实、完整、及时的特性。医务人员在诊疗过程中必须认真负责、及时地记录下诊疗过程、用药情况及各项检查。卫生行政管理部门非常重视病案的书写，《延边朝鲜族自治州医疗机构病例书写规范》第1章病历的组成及病历书写基本要求中记述：“必须以绝对负责的精神和实事求是的态度，严格认真书写病历”。病案书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。在评分标准中有明确规定“发现擅自篡改病历一律定为丙级”。由此可见病案真实和完整性的重要。病案失去真实无疑是一块废纸。我国病案受《档案法》、《科学技术档案工作条例》、《全国医院工作条例》、《医疗事故处理办法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规和规章的制约和保护。在《医疗事故处理办法》中规定“发生医疗事故或者事件后，丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁病案和有关资料，情节较重的对直接责任人追究行政责任；情节严重构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任”。病案归档后，不允许修改内容，更不许篡改、伪造，否则是违法行为。随着社会文明的不断进步，我国法制的逐步健全和完善，人们的法律意识逐步提高，病案在法律中的作用日益重要，在处理医疗纠纷、刑事诉讼、伤残鉴定、保险赔偿中，都需要医院出具医疗证明资料，以维护公民的合法权益，因此，加强对病案具有法律效能的认识刻不容缓。
2 加强对病案的管理
首先，要加强对病案重要性的认识，把好质量关。病案是医疗、护理、医技人员共同协作完成的，每个环节都影响到病案的整体质量，因此，要加强病案重要性和质量意识教育。其次，要加强对病案法律效能的认识，提高法律意识[1]。要使全体医务人员充分认识到病案在法律中的重要性，从而加强病案书写的责任心。
要学会从法律的角度去认识病案，在书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，要客观、真实、准确地书写病案。提高临床医师的法律意识是现代医务工作者适应新形势的必修课。再次，要加强医德医风教育，加强医务人员的工作责任心，医务人员担负着救死扶伤的神圣职责，认真、及时、真实地书写病案是对医务工作者职业道德的要求和对患者负责的表现。擅自修改、篡改病案是职业道德不允许的，也会对疾病总结、教研等产生重大的危害。因此，要加强医德教育，树立良好的医德医风。最后，要加强病案管理，病案的利用要遵循一定的法律规范，病案不仅是医务人员必查的资料，执法人员审案判定的依据，同时也是个人病情的记录。患者有了解疾病情况的权利，有要求对病情保密的权利。因此，医务人员都应严格执行病案管理制度[2-3]。
3 加强病案资源的有效开发利用
我国医疗卫生事业已进入服务型经济时代。病案信息资源的有效开发利用对我国经济增长，医疗范围扩大，医疗条件改善，医疗质量提高以及卫生资源的合理利用等方面具有深远意义。医疗病案管理是一项任重而道远的工作，抓好医院病案管理很有必要。因此，完善病案管理制度，增强病案管理意识、科学实行管理方式，努力提高病案质量，方可发挥病案资料的效能，促进医院发展，更好地为医院服务。
4 做好病案的复印及封存病历保管工作
因医疗纠纷应当事人或家属要求封存病案的，病案室需按照法律规定协助上级部门对病案进行封存，并负责把病案保管好。自2002年新的医疗事故处理条例出台后, 要求复印病案的患者及家属越来越多，要求复印人员，应按照有关规定，提供相关证明等并通过审核后方可允许其复印，并给予复印盖章并做登记[4]。
5 加强学习档案管理知识
病案归属于科技档案，病案管理人员需学习档案学相关知识，熟悉档案管理理论，掌握档案管理办法，以指导自身工作，提高管理水平。
[参考文献]
[1]何剑.强化法律意识规范病案管理机制[J].中国医药导报,2007,4(14):158-159.
[2]袁永芬.病历质量的缺陷控制与量化统计管理[J].中国医院统计,2000, 7(3):172-173.
[3]王文英.增强法律意识加强病案管理[J].中国病案,2006,7(5):21-234.
医疗机构病案管理条例范文2
法院审理过程中，史某向法院提交了一份加盖某医院病案复印章的病历复印件，某医院亦提交住院病历原件。经对比，医患双方持有的住院病历在手术记录、出院记录、入院记录、住院病案首页等处存在明显的不一致。法院审理后认为，医患双方各持有一份病历资料，两份病历存在明显的不一致，被告存在伪造、篡改病历行为。《侵权责任法》第五十八条规定，伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构存在过错。在委托司法鉴定过程中，鉴定机构以病历不一致不予受理鉴定委托。某医院伪造、篡改病历资料的行为是导致司法鉴定不能进行的原因，故某医院应承担 100% 的过错责任。某医院不服一审判决上诉，二审法院维持原判。
病历资料作为对患者疾病治疗经过及其治疗效果的原始记录，不仅对指导患者疾病的诊疗具有现实意义，而且在医疗纠纷发生后，对于判断医疗机构及其医务人员技术水平的高低、服务质量的优劣及是否构成医疗过错、医疗事故，也具有重要作用。因此，从法律角度讲，病历资料已经不单纯是一般意义上的医疗文件，而是一种重要的证据材料。如果病历资料不全，或者经过涂改、伪造、隐匿、销毁，就会出现医疗纠纷，甚至造成医疗鉴定不能进行。因此，《执业医师法》和《医疗事故处理条例》不仅规定医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定书写并妥善保管病历资料，而且严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《侵权责任法》释义也指出，医疗机构伪造、篡改病历资料，一方面反映了医疗机构的恶意，另一方面使患者难以取得与医疗纠纷有关的证据资料。伪造、篡改或者销毁病历资料的行为性质比隐匿或者拒绝提供病历资料的行为性质更加严重和恶劣，应直接推定医疗机构存在过错。
首先，关于病历资料真伪如何认定问题，司法实践中通常有两种不同的做法。一种做法是，对争议的病历资料先进行质证，如质证后无法认定真伪，则委托医疗纠纷司法鉴定或医疗事故鉴定来明确医疗责任，即使当事人对病历资料全部不予认可也是如此。另一种做法亦是先质证或委托鉴定，但如果当事人对病历资料均不予认可，则不进行鉴定，直接判决驳回患者的诉讼请求。
笔者认为，认定证据是法院的职权。对于病历证据，应由人民法院按照证据规则予以处理。通过质证，患方对病历证据的真实性提出异议，医疗机构应当提出合理的解释说明，双方可进行多轮质证。病历证据查证属实的，应委托鉴定机构组织医疗鉴定。若病历证据存在伪造、篡改等不真实情形，因检材不真实、不合法，或因去除不真实病历检材不完整，则依据《司法鉴定程序通则》第十二条之规定，不应委托鉴定，并依据《侵权责任法》第五十八条推定过错。若强行委托鉴定，鉴定机构也必依据《司法鉴定程序通则》第十五条第二项之规定不予受理鉴定委托。
本案医患双方持有的病历在症状、体征、出院医嘱、手术操作经过和接诊医师等方面均明显不一致，证实医方在病案归档后另行书写了一份内容各异的病历资料入档，存在伪造、篡改之行为。据此，法院依据《侵权责任法》第五十八条第三项之规定判决某医院属于伪造篡改病历，是履行证据审查认定职责，完全合法。法院判决生效后，当地卫生行政机关也对该医院作出了行政处罚。该医院 2012 年 10 月 3 日收治外伤患者史某，其住院病历首页、出院记录、手术记录等处存在伪造篡改行为，在社会上造成不良影响。为保证医疗机构病历资料的客观、真实、规范，防止以后类似事件的发生，按照《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定》和该省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）等相关规定，对医院及责任人给予：全县通报批评，责令主要负责人作出深刻检讨；②责令某医院对相关责任人做出处理；③对某医院不良行为记 6 分。
其次，对于伪造、篡改病历赔偿责任如何确定的问题。一种观点认为，根据《侵权责任法》第五十八条的规定，伪造、篡改病历的，推定医疗机构有过错，因此，若认定病历资料确实存在伪造、篡改的情况，可以直接判决医方承担责任。另一种观点认为，医疗机构伪造、篡改病历的，仅是推定其医方有过错，至于其是否承担赔偿责任，还要看是否满足侵权责任其他构成要件，应继续委托鉴定。
笔者认为，伪造、篡改病历属于无须进行医疗损害鉴定之情形。其一，《侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构存在伪造、篡改病历行为的，应推定其存在过错。其二，医疗行为与患者损害之间是否存在因果关系虽然属于鉴定项目，但是《司法鉴定程序通则》第十二条、第十五条第二项明确规定，鉴定材料真伪由委托法院负责，鉴定材料不真实、不完整、不合法的，不予受理鉴定委托。《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条也规定，鉴定材料不真实的情况下，鉴定机构将中止组织医疗事故技术鉴定。因此，伪造、篡改病历，属于对司法鉴定有实质性影响之情形，必然造成鉴定客观无法进行。其三，根据《民事诉讼法》相关规定，审查证据系法院的法定职责。在病历证据不真实的情况下，人民法院若再委托鉴定，属于对民事案件的证据审理、裁判工作出让、异化。具体到本案，鉴定不予受理委托，也足以说明伪造、篡改病历对司法鉴定的受理具有实质性影响，因此，存在伪造、篡改病历之情形的，人民法院可直接审判，无须再委托司法鉴定。
最后，对于某医院应承担赔偿责任的范围问题。一种观点认为，医疗机构伪造、篡改病历都应承担完全责任，不属于法院自由裁量之情形。另一种观点认为，患者高空坠落致腰椎骨折，原发病极重，且呼吸系统感染等均与医疗行为无关，因此，与医疗行为无关的损害，医疗机构不应予以赔偿。
医疗机构病案管理条例范文3
(一)继续做好“贫困白内障患者复明工程”重大公共卫生服务项目。定点医院要认真检查、筛选，正确诊断，充分做好术前准备，严格按照操作规程完成手术，并及时准确将实施复明手术的患者信息录入“白内障复明手术信息报告系统”，妥善保存患者病案资料和相关证明，确保2013年任务目标保质保量地完成，切实减轻患者负担，使百姓受益。
(二)积极深入落实国家基本药物制度,配合相关部门做好13个政府举办城市社区卫生服务机构和15个镇卫生院基本药物制度的实施。各单位要制定绩效考核办法，以服务数量、服务质量和患者满意度作为考核内容，并紧密联系工作实际，及时调整考核办法，调动职工的积极性和创造性，确保改革取得实实在在的效果。
二、突出重点,进一步提高医疗质量，保障医疗安全
(一)加强领导，健全组织。2013年要在原有医疗质量管理组织的基础上，进一步完善医疗质量分级管理，建立医院、职能科室和临床科室医疗质量三级责任管理制度。医院主要负责人要高度重视医疗质量安全工作，定期召开医疗质量安全管理专题会议，研究制定完善质量安全制度办法。建立健全医疗质量管理体系，制定具体的管理目标和预防、处理医疗事故预案，各级管理组织责任明确，任务层层分解，细化到科室到个人。各级管理组织要按照规定要求，严格履行职责，做到“三个及时”，即及时发现问题、及时制定措施，及时督促整改，切实提高医疗质量。
(二)严格落实医疗核心制度。经常组织开展医疗核心制度的教育、培训活动，使每一个岗位的医务人员都能掌握核心制度的各项程序和内涵要求，积极认真落实医疗核心制度。科室负责同志要切实负起责任，定期不定期、分层分级组织对医疗核心制度的贯彻落实情况进行督导检查，重点关注急诊、会诊、交接班、病房值班、查对、重症和危重病人监护等医疗管理制度的贯彻落实情况，查找薄弱环节，采取有力措施，及时加以整改，确保核心制度真正落实到位。
(三)加强医疗技术临床应用管理。贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格对第二类、第三类医疗技术的准入和临床应用管理。认真落实《市医院手术管理规定（试行）》，实行手术分级管理，要明确医院手术范围：二级综合医院可承担乙丙丁级手术，二级专科医院可承担相应科系的乙丙丁级手术，一级综合医院可承担丙丁级手术；要明确医师手术范围：二级医院的主任医师、副主任医师可承担乙丙丁级手术，主治医师可承担丙丁级手术，医师可承担丁级手术，医士不能独立进行手术；一级医院高级职称可承担丙丁级手术，主治医师可承担丁级手术，医师可在上级医师指导下承担手术。要努力实现病人安全目标，严格执行查对制度、医嘱制度、围手术期管理制度、手术确认制度与工作流程等，提高医务人员对患者身份识别的准确性，坚决杜绝因手术患者、手术部位及手术方式错误而引发医疗事故的现象发生。认真贯彻落实省、市科室建设与管理有关会议精神，积极开展“医疗质量示范科室”创建活动，提高临床科室自我管理能力，积极有效带动医院整体医疗服务水平的提升。
(四)推进临床路径管理工作。根据《市卫生局关于印发〈市临床路径管理试点工作方案〉的通知》的要求，我市确定市第一人民医院内科专业4个病种参加临床路径试点工作。要认真贯彻落实《省临床路径管理试点各种方案》，借鉴先进地区医院经验，积极主动地开展工作。第一人民医院要加大管理力度，及时对工作情况进行总结、评价、分析，采取强有力的措施加以整改提高。在降低单病种诊疗费用的同时，切实保证医疗质量。
(五)落实卫生部《病历书写基本规范》及省即将出台的《病历书写基本规范》。及时组织医务人员进行学习培训，医务人员要做到全面掌握并认真落实《病历书写基本规范》，切实提高病历书写质量。各医院要建立病案管理制度，规范病案管理，设立专门的病案室或病案柜，实行专（兼）职人员管理，各种登记、记录要齐全。要成立病案管理质控组织，开展病案质量管理控制工作，做到检查有记录、制度有落实、问题有整改。市卫生局将不定期开展病历质量和处方质量等专项督导评价活动，并纳入目标管理考核之中。
(六)建立医疗质量安全预警和责任追究制度。各医院要建立健全医疗质量安全预警制度，加强领导，明确分工，强化责任，严格落实，积极有效地防范、化解各种医疗事故、纠纷隐患。严格执行《重大医疗过失和医疗事故报告制度》，做好医疗事故、医疗安全(不良)事件、医疗器械临床使用安全、临床用药安全信息报告、收集和分析工作，以重大医疗安全事件为切入点，建立医疗质量安全告诫谈话制度，严肃查处由于核心制度不落实、责任心不强、三基三严不到位、知情同意缺陷(失)等造成的重大医疗事故责任人，并予以通报。各医院要认真汲取各种途径报道的医疗事故经验教训，举一反三，警钟长鸣，切实增强医务人员岗位意识、责任意识和法制意识，努力减少医疗纠纷和医疗事故的发生。
(七)继续深入开展“医院管理年”和“医疗质量万里行”活动。各医院要按照卫生部、省卫生厅要求，以“持续改进质量、保障医疗安全”为主题，强化医院院长医疗安全第一责任人的意识，强化科室建设和规范管理。通过强化落实核心制度、抗菌药物分级管理、手术分级管理等有效措施,采用不定期组织开展明察暗访和重点环节、重点部位医疗质量、医疗安全专项检查“回头看”等督导活动，重点对急诊急救、围手术期安全管理、手术分级管理等薄弱环节进行全面梳理和检查，加强对医疗服务过程中重点科室、重点区域、重点环节、重点人员的检查，进一步规范执业行为，提高医疗质量安全，确保“医院管理年”和“医疗质量万里行”活动取得实效。
三、改进服务,构建和谐医患关系
(一)推行预约诊疗服务。在全市二级医院推广开展预约诊疗服务，完善工作机制和工作流程，通过电话预约、网络预约、复诊预约和社区预约等多种方式，实现群众就医24小时预约，全市二级医院的预约诊疗方式不得少于2种，预约诊疗患者比例不低于10%。
(二)推进医患沟通和医疗工作首诉负责制。各医院要高度重视医患沟通的重要性，进一步建立和完善医患沟通的制度，探索制定人性化的医患沟通协议书，加强医患沟通，维护患者利益。医疗机构及医务人员要不断地改善服务态度，提高工作效率，增进医患感情，赢得社会的认同和信赖。要落实卫生部、国家中医药管理局《医院投诉管理办法(试行)》,建立患者投诉管理机制和流程，设立或指定专门部门接受、处理患者和医务人员投诉，及时有效化解矛盾纠纷，持续改进医疗服务质量和效果。
(三)优化服务流程，缩短平均住院日。各医院要简化、优化门诊服务流程，增加便民服务措施；改善住院、转科、转院、出院服务流程，确保病人得到方便、快捷、连续和个性化的医疗服务；加强急诊绿色通道管理，及时救治急、危、重症患者；积极采取行之有效的措施缩短平均住院日及降低门诊、住院次均费用。
四、落实制度,推进药事管理工作
(一)加强合理用药管理，完善处方点评。落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》,在实行基本药物制度基础上，加强合理用药管理和监测,完善处方点评制度，重点规范以手术预防用药管理为代表的抗菌药物应用管理。落实药品不良反应监测和报告制度，建立药品安全预警和应急处置机制，确保药品安全。
(二)落实《品和管理条例》。加强品、第一类、放射性药品和医疗用毒性药品的管理，要严格执行品和第一类购用增补审批制度，进一步落实品、第一类专用病历的建立与管理及专用病历数据月报告等规定。
五、强化惠民措施，不断降低医药费用
(一)继续实行单病种质量费用控制。在已有的30个单病种诊疗费用控制的基础上，今年新增5个病种实行质量费用控制；
(二)加强临床检验室质量控制工作。提高质控水平，扩大辅助检查结果“一单通”的项目范围，认真落实检验结果互认；
(三)完善残疾人康复服务网络建设。二级以上的医院要加强康复科建设，镇卫生院和社区卫生服务中心设立规范地康复治疗室，组织康复质量骨干积极参加省、市医疗结果康复质量加速规范化培训，加强康复专业技术人员配备，提高康复服务能力；
(四)继续做好济困医疗服务工作。认真贯彻落实市卫生局《关于在全市卫生系统控制惠民医疗活动的通知》，落实惠民措施，创新惠民机制，开展形式多样的惠民、便民、利民医疗服务活动，减轻特困群体医疗负担；
(五)扎实开展卫生下乡和卫生强基工程。认真贯彻落实《城乡医疗结果对口支援管理办法》将卫生强基工程与卫生下乡等城乡对口支援工作紧密结合，不断丰富卫生支农工作内涵，采取对口支援、组派医疗队、举办培训班和接收人员进修相结合的形式，全市加强受援医院地医疗服务能力，减轻群众负担。
六、严格医疗服务要素准入管理，强化行业监管
坚持依法行政，提高管理水平，贯彻医政管理法律、法规、规章和各项规定，加强医疗服务要素准入和服务行为监管。
(一)加强医疗服务机构审批和日常监管。严格执行《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》和《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》（卫医发〔2008〕35号），规范医疗机构设置审批、校验、变更等程序，严格准入，加强医疗机构执业登记管理和校验的现场审核，探索建立医疗机构退出机制，坚决杜绝超范围执业、命名不规范等违法违规行为。
(二)切实把好人员准入关。认真贯彻实施《执业医师法》，把好执业医师的执业资格报考关和医师执业注册关，严格医学专业技术人才申报、审批管理，杜绝挂靠执业资格报考和医师执业注册现象发生。
七、加大力度,巩固无偿献血成果
(一)继续加强无偿献血志愿者队伍的建设，提高固定无偿献血者比例，保障临床血液供应。
(二)严格临床用血管理。大力推进医疗机构科学、合理、计划用血，强化输血安全风险意识教育和人员培训考核，规范临床用血行为，严格用血指征管理和输血风险控制，促进医院科学、合理、节约和有计划用血，确保血液质量和血液安全。
八、完善工作机制，不断提高突发公共卫生事件医疗救治能力。
认真总结2009年甲型H1N1流感、手足口病等重大传染病的医疗救治经验，着力解决前期工作中暴露出来的儿科、重症医学科建设相对薄弱、人才队伍不足等突出问题。建立对医护人员传染病防控知识全员培训、演练制度，做好应对重大传染病医疗救治的各项准备，提高重大传染病和突发事件医疗救治能力。认真贯彻落实省卫生厅《关于进一步加强甲型H1N1流感医院感染控制工作的通知》落实医疗机构的预检分诊、病例筛查、病人隔离、危重病人会诊和转诊等各项制度，切实做到对重点传染病的早发现、早诊断、早治疗。
九、加强中医工作，发展中医药事业。
(一)按省卫生厅要求在全卫生系统开展“解放思想，发展中医药”大讨论活动，通过开展广泛深入的大讨论活动，发现问题、研究措施、加强整改，促进中医药事业又好又快发展。
(二)创建中医药特色乡镇卫生院、中医药特色社区卫生服务中心和站，促进中医药特色进农村、进社区，充分发挥中医药特色优势，努力满足人民群众对中医药医疗服务的需求。
(三)加强乡镇卫生院和社区卫生服务中心中医科、中药房建设，配备中医药专业技术人才和必备诊疗器具，完善基层中医药服务网络建设。加强村卫生室和社区卫生服务站中医适宜技术和中医药知识的推广应用工作，提高中医药应用率。
十、常抓不懈,做好其他各项工作
医疗机构病案管理条例范文4
进行分析，发现骨科医疗事故争议高发的原因主要是手术适应证、手术方式、操作方法不当、术后观察处理不当，固
定材料质量问题，用药不当及药物不良反应。同时作者也提出防范骨科医疗事故的对策。
【关键词】医疗事故；技术鉴定；事故防范
【中图分类号】d913
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)o1—0012—04
本文对我市医学会自20__年9月1日至20__
年8月期间受理的医疗事故鉴定中的骨科案例进行
分析，分析骨科医疗事故争议发生的原因，有针对性
的采取防范措施。对减少医疗纠纷、降低医疗事故发
生率具有特别重要的意义。
一
、受理鉴定的基本情况
(一)一般情况
20__年9月1日至20__年8月共受理医疗事
故争议220例，鉴定157例，定为事故59例。其中骨
科受理52例，占受理总数的23．6％ ，由于各种原因
撤回7例，中止(终止)鉴定9例，实际鉴定39例，占
鉴定数的24．8％ 。事故20例，占事故数的34％，鉴
定为事故的比例高于各科平均数(37．6％)。其受理
数、鉴定数及事故数均居各科首位。ll1
(二-．)病种分布情况
发生医疗事故争议的病种分布情况见表1，其中
股骨颈骨折、股骨头坏死为8例，胫腓骨骨折7例，椎
间盘突出、椎管狭窄5例；颈、椎、腰椎骨折5例。
(三)骨科医疗事故争议机构分布
52例骨科医疗事故争议在各级医疗机构的分
布情况见表2。
52例中发生在一级医院26例，通过鉴定的19
例，定为故事的13例，占事故总数的65％ ；其次为
二级医院占25％ ：三级医疗机构占l0％。
(四)骨科医疗事故等级情况
骨科发生医疗事故造成的损害结果主要表现为
功能障碍，引起死亡及残废的较少，其事故主要是三
级事故共17例，占85％；四级3例占15％ ，没有一、
二级事故。见表3。
[作者简介]余小滨，男，汉，江苏如皋人，大学本科， 主治医师，江苏省南通市医疗事故技术鉴定工作办公室副主任。
tlel：+86—513—85o53649：e—mail：yuxiaobin@163．oom
法律与医学杂志20__年第l4卷(第1期)
表1 医疗事故争议病种分布
二、发生医疗事故争议的原因分析
(一)骨科病人的特殊性
1．骨科病人绝大部分为创伤所致，治疗后往往
都留有不同程度的功能障碍，患者对治疗的期望值
较高，一般很难达到，容易引发医疗事故争议。
2．骨科病人诊断治疗专业性强，未经过专科系
统培训并具有一定临床经验的医生很难适应，在诊
治过程中容易发生偏差。
3．骨科病人在诊治前后都有影像资料可查，对
存在问题容易发现。
4．骨科病人中急诊病人多，对急诊病人的处理
容易发生疏漏。
5．基层卫生机构不按手术分级管理规定，为了
多收病人，增加收入，往往不按手术分级管理规定，
超范围手术容易发生诊治不当。
(二)漏诊、误诊，延误治疗
在鉴定的39例医疗事故中，因临床检查不仔
细、x线摄片质量不合格或读片水平限制造成误诊、
漏诊的共11例，占鉴定数28．2％ ；鉴定为事故9例，
占事故数45％。在鉴定的病例中，股骨颈骨折、漏
诊、误诊共8例，说明在临床上股骨颈骨折最容易造
成漏诊、误诊。如：患者花某因右下肢外伤致右侧胫
腓骨骨折住院，经行开放复位内固定术后住院2o
天．出院4个月后发现双下肢不等长，摄片证实为右
侧股骨颈骨折而行髋关节置换术，引发医疗事故争
议。其原因是：(1)股髋关节、股骨颈比较深在，骨折
早期功能障碍不明显，如果伴有股骨或胫腓骨骨折，
在检查时更容易被忽视；(2)股骨颈骨折早期没有移
位，仅摄正位片往往不能发现；(3)基层医疗机构x
线摄片条件较差，影像科医生读片水平不能适应。
以上原因造成股骨颈骨折、漏诊、误诊的比例高，
· 13 ·
表2 52例骨科医疗事故在各级医疗机构的分布情况
引发的医疗事故争议多。踝关节、腕关节脱位伴有骨
折，也常有漏诊发生。胭窝部、锁骨下肿块(神经鞘肿
瘤)诊断不明，手术过程中损伤神经引发事故2例。
(三)手术适应证、手术方式、手术操作不当引发
的争议
此种情况共23例，占鉴定数59％ ；鉴定为事故
9例，占事故数的45％。发生率最高的为脊柱手术。
椎问盘突出、脊椎骨折等，术前病人往往有不同程度
的下肢麻木等症状，手术后症状加重，甚至出现截
瘫。如患者陈某，术前右下肢麻木，诊断腰椎间盘突
出症，在某乡卫生院行椎核摘除术，术后即出现截
瘫。由于该院不具备手术资格，属超范围手术，术前
又未认真履行告知义务。经鉴定认为，该院不具备手
术资格，操作中损伤脊髓，定为事故。再如患者沙某，
在某医院诊断“颈椎间盘突出、椎管狭窄”行 “胶原
酶溶解术”，术后发生高位截瘫，鉴定认为，患者颈椎
间盘突出伴有椎管狭窄，同时合并重症肺结核，一侧
肺损，医疗机构对该例的手术适应证掌握不当，鉴定
为事故。患者任某股骨颈骨折，在某医院行闭合复位
内固定手术，由于内固定不当，股骨头移位，二次手
术行髋关节置换，鉴定认为固定位置不当导致移位，
定为事故。
(四)钢板、螺钉断裂
由于固定物的质量或固定方法不当，术后固定物
断裂引起的事故争议也时有发生。如患者曹某外伤致
腰椎椎体骨折，行开放复位内固定术。术后内固定棒
及螺钉断裂，二次手术又未能完全取出内固定螺钉造
成胸腰椎畸形及功能障碍，引发医疗事故争议。
(五)术后观察不仔细，并发症处理不当
患者朱某，因右小腿外伤致胫骨平台骨折。术后
发生胭动脉栓塞，右足坏死、截肢。鉴定认为对患者
观察不仔细，对胴动脉栓塞未及时发现，处理不及
· 14 ·
时 另有两侧胫腓骨骨折，闭合复位外固定，发生骨
筋膜室 综合征，未能及时发现和处理，导致截肢。本
例定为事故。
(六)用药不当
骨科因用药不当引发的医疗纠纷并不多，但也
时有发生。如患者梅某因踝关节酸痛至某村医处诊
治．疑“风湿性关节炎”给予强的松片两次约200余
片口服。半年后发生双侧股骨头坏死，鉴定认为风湿
性关节炎诊断不明确，激素使用不当，排除患者引起
股骨头坏死的其他原因，颈骨头坏死与使用激素有
因果关系，定为事故。另有两例腰痛病人，行骶管药
物注射引起下肢功能障碍，有一例分析为马尾综合
征。鉴定为三级丁等医疗事故，医方承担次要责任。
一例背部恶性纤维组织细胞肉瘤脊椎骨转移，采用
氯化锶注射治疗引起“截瘫”，鉴定认为药物使用的
适应证掌握不当。
三、防范对策
(一)加强骨科医师的培训，提高业务素质
骨科的专业性强，一般外科医生不能胜任。从事
骨科手术的医师必须经过专科系统培训和临床实
践．经过考核，取得专业资格证书方能上岗。建议医
师注册管理中应改变目前医师注册专业过于笼统的
做法，在执业范围中明确专科。
(二)严格执行手术分级管理规定，严禁超范围
手术[21
江苏省卫生厅于20__年制定下发了《江苏省医
院手术分级管理规范》，该文件根据手术的复杂程度
及技术难度将手术分为5个等级。确定了不同等级
医院及不同职称医师从事手术的范围，这对提高手
术质量、确保手术安全起到了积极作用。但部分医疗
机构及其医务人员为了多收病人，多做手术，特别是
少数改制后的民营医院，为增加经济收人，往往不按
规定执行，截留病人，私自扩大手术范围，由于不具
备手术条件，往往酿成医疗事故。为此市级卫生行政
部门结合开展医院管理年活动，召开专门会议，要求
各县(市)卫生局加强各医疗机构手术范围的审批管
理。要求市医疗事故技术鉴定办公室对因超范围手
术酿成事故的及时通报各县(市)卫生行政部门，严
格进行查处；市卫生局将研究制定一级医院管理评
价办法；举办一级医院院长培训班，提高管理水平。
(三)认真进行病史询问及体格检查，不能过分
依赖影像检查
骨科外伤急诊病人较多，有的临床医师往往忽
视必要的病史调查及体格检查，过分依赖x线片，
法律与医学杂志20__年第14卷(第1期)
特别是对复合伤病人，如不全面体检，容易造成漏
诊、误诊。
股骨颈骨折及踝关节外伤最容易漏诊，因此对
外伤病人要特别注意认真检查，在作影像检查时要
注意方位，摄片效果不满意的要重新摄片，对阳性体
征不明显的要嘱经治医师结合临床考虑并适时进行
复查．以防漏诊．延误治疗。
(四)手术病人严格把好术前、术中、术后3关[31
术前关，要求做到：(1)对重症疑难病人，坚持术
前讨论制度；(2)严格手术审批制度，诊治医师要认
真写好术前小结，填好手术审批表，审批者对手术适
应证、禁忌证、术前相关检查、手术方式、麻醉方法、
术前告知及协议书等逐项进行审查方可签字，切忌
术前准备不充分，仓促进行手术。
术中关，要求做到：严格执行操作规程，发现新
情况要及时请示，改变手术方式，要向患者(家属)交
待，并签字。
术后关，要求做到：严密观察全身情况，密切注
意血压变化，有无出血、感染等，对于骨科要特别注
意观察肢体感觉、温度及血供情况，及时发现其并发
症．及时正确处理。
(五)认真履行告知义务
《医疗事故处理条例》第11条规定，“在医疗活
动中医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医
疗措施、医疗风险等如实告知患者，⋯⋯”。《医疗机
构管理条例实施细则》第62条规定，“在实行手术、
特殊检查、特殊治疗时，应向患者作必要的解释”。按
规定有的需签字，有的要有书面记录。这些规定对骨
科尤为重要。骨刨伤治疗后往都留有不同程度的功
能障碍．影响脊髓的创伤治疗，无论是手术或药物注
射都有引起症状加重的风险，治疗前一定要向患方
交待清楚，并在协议上签字。
因此．对脊柱疾病，无论是手术或药物注射治
疗，由于治疗效果不佳或引起症状加重，甚至瘫痪，
往往造成医疗纠纷(事故)。对脊柱方面的疾病要严
格掌握手术适应证，严格执行操作规范、常规。对于
规范无规定的治疗方法要经过审批，并向患者充分
交待．签定协议方能进行。
(六)规范病案文书记录，收集管理治疗物证
病案记录及影像资料是最重要的证据。《医疗事
故处理条例》第9条规定，“严禁涂改、伪造、隐匿、销
毁或者抢夺病史资料”。对骨科而言影像资料特别重
要，如果丢失或不符合影像资料的收集、保存规定，
往往因无法鉴定而导致败诉。[41
法律与医学杂志20__年第l4卷(第1期)
参考文献
【1】 李贤仁．88例医疗事故鉴定案例分析[j]．中华医院管理杂志，
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【2】 叶葵．医院防范医疗事故的主要对策[j]．江苏卫生事业管理，
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【3】庄勤．南通市100例医疗事故争议原因分析及防范对策[j]．中华
医院管理杂志，20__，8，205
【4] 潘文波．医疗事故技术鉴定与举证责任倒置【j]．中华医院管理杂
医疗机构病案管理条例范文5
关键词：纸质病历扫描系统；现代化医院管理；应用
病案，顾名思义，是指医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。由此可见，病案是将整个动态的诊疗过程永久固定保存的唯一途径！一所医院病案管理的水平可以直接体现出该医院总体的医疗水平。
1病案使用状况
随着医疗制度的不断完善与发展，人们法律意识的增强，以及社会信息化的发展，病案资料更广泛的应用于社会的方方面面。它不仅为医院临床教学、科研提供原始数据，还在理赔、单位报销、病退、伤残鉴定、公检法机关办案以及医疗纠纷等方面起着举足轻重的作用。正是由于病案资料的利用率空前高涨，借阅、复印量日益增多，有限的库房空间与无限增长的病案数量就成为一个各级医院亟待解决的课题。
2病案存放现状
2.1我国《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，医疗机构的门诊病历保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。以一个三线城市的三级甲等医院为例，年出院患者数在30000左右，30年就是30万份病历，这其中还不包括门诊病历。如此庞大的存储量，为医院存放设置了一个难题。
2.2病案库房应符合防火、防潮、防尘、防虫、防霉变、通风良好等要求，并且应具备足够的存储空间来应对病案的持续化发展。但实际情况是，由于病案管理需要投入大量的人力、物力、财力和用房面积，并且不能直接产生经济效益，因而难于引起领导的重视，忽视了病案在医疗、教学、科研、医患纠纷、法律、医疗保险等诸方面所起的作用，使病案科的发展和库房建设远远滞后其他科室的发展。许多医院库房面积小，本院内只能存放5～10年的病案。有些甚至没有设立专门的病案库房，导致病历存放零散，年久病历打捆堆放，查找困难，根本无法满足住院病历存放30年的要求。
3简陋的存储条件衍生出一系列问题
3.1以我院为例，病案库房共6个，面积约400 m2，遍及院内院外不同地点。调取病历往往要上下往返于各个病案库房之间，费时费力，工作效率难以提高。
3.2临床科研往往需要查阅大量的病历资料，如神经系统疾病，心脑血管疾病至少要借阅近10年间的病历来作为某项课题研究的辅助数据。病案室受到空间的限制，无法及时有效的提供相应数量的病历，①不利于科学发展研究，造成珍贵的医学资料流失；②临床科室对行政科室的满意度也直线下降，发挥不了病案为医教研服务的作用。
3.3医患矛盾增加 有些患者因办理病退、大病救助等事由，需要复印10年前甚至更久以前的老病历。医院无法为患者提供查询服务，即使能够查阅到，大多也已是字迹模糊，无法使用。这种状况必然导致患者不满意，甚至诉诸法律，无形之中就增加了不必要的医患矛盾。
4现代化存储方式--纸质病历扫描系统
4.1随着时展，一些先进的高科技存储病案方式浮出水面。病案扫描系统就是其中的佼佼者。扫描是将医院门诊、住院患者的病案资料，经过数字成像转变为数字化图像，存放在服务器和磁盘柜中，再备份刻录到光盘或者保存到移动硬盘，制作成"数字化病案"并提供联机检索功能的一个系统。
4.2纸质病历扫描系统优点
4.2.1病案保管安全 病案数字化管理应用后，原始的病案原件一旦入库上架后将几乎不会被再次借出使用，这样可大大降低病案原件因使用而引起的丢失或损毁的风险。同时，也大大降低了医院因为病案丢失损毁可能遭受巨额索赔的风险。
4.2.2节省库房空间 病案原件采用排架式管理会占用大量的库房空间，并且随着出院患者人数的逐年增加，库房资源的消耗势必很大。如果采用病案电子化应用管理，电子化后的病案利用可基本脱离原件，因此原件可以打包堆放。据测算，病案打包存放后占用的库房空间仅为原来的1/3左右，可以大大的节省房屋资源。
4.2.3提高工作效率 就二次入院患者而言，医生需要了解患者上次诊疗的详细过程，那么，他就必须从繁忙的临床工作中抽出时间来病案室借阅患者的病案资料。而病案管理人员再根据医生提供的信息从病案架上找出所需的病案并送给医生，最快速度也得15 min左右。如果这份病案正被科研借用，则等待的时间还要更长时间。而采用电子病案管理的话，可以在病区设立医生工作站，医护人员无需再到病案室借阅原始纸质病案，医生在自己的电脑上通过网络就可以调阅这份病历，随时随地了解到患者的既往医疗情况，2～3 min内即可完成病案的电子调阅，极大的缩短了问诊时间，尤其是对于急重症患者而言，意义非同一般！如果考虑到一个医院的全年因临床、科研、教学等借阅病历的总和，采用病案电子化管理利用后，将会为医生和病案工作人员节省大量时间，从而可以投入更多的时间到更有价值的工作中。
4.2.4提高服务效率和质量 病历复印占据病案室日常工作相当大一部分时间和人员，原始的工作流程从查找到复印、盖章、收费，每人次至少需要20～30 min，若患者需要复印历史悠久的老病历等候时间会更长。而采用扫描系统后，能够非常有效的缓解病历复印窗口拥挤排队、等候时间长的问题，省略掉耗时最长的查找过程，大大提高服务满意度。
病案扫描系统，使病案从手工管理提升到计算机管理，极大的提高了病案管理的科学性和工作效率，使得病案资源得到更好的利用。随着现代化医院建设的推进，老式的病历存放模式必将会淘汰，取而代之的必将是新型的科技化存储方式。这也是向现代化医院管理迈进的重要步伐！
参考文献：
[1]钟海燕.重视基层医院病案库房的建设[J].医院管理，2007，7（2）.
医疗机构病案管理条例范文6
【关键词】病案首页 缺陷 质量控制
中图分类号：R197.3文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-329-01
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
1 病案首页的功能和作用
1.1 为重要的医疗统计信息来源 病案首页是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据，其信息统计数据分析，可为医院的管理和决策提供依据。病案首页的信息资料也是国家卫生统计信息的主要来源，集中反映了我国卫生状况，为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。
1.2 为医疗费用支付提供诊疗依据 包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、疾病商业保险以及职业病工伤理赔等在内的医疗保险费用偿付，都需要严格、准确的病案首页信息，例如患者的姓名（现在要求实名制）、就诊时间、疾病诊断、住院费用及特殊检查治疗项目（如手术、输血、特殊检查及治疗）等信息都必须准确无误的填写，因为这些信息即是医疗付费的依据。
1.3 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件 病案是医务人员执行医疗行为的客观记录，能如实地反映患者病情的全部过程――病情轻重、伤残程度及丧失劳动能力程度等客观事实；病案首页是病案记录的缩影，是伤残鉴定、法律诉讼、医患纠纷等重要的证据性文件。故凡是涉及疾病伤害与医疗、健康等有关的司法案件，都需要确凿的就诊医疗事实为依据，这是判定法律责任必不可少的重要构成要件。
1.4 为临床实践、教学及科研积累提供临床实践的第一手资料
住院病案作为临床实践的工作记录，病案首页内容则是这个实践工作记录的综合反映。正确的病案首页填写，才能准确地反映临床实践的客观过程，为临床科研研究提供客观的资料。
2 常见缺陷
2.1 患者基本信息填写不准确或错误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等患者个人基本信息的漏填或填写错误，不仅会影响病人信息的查询，也给病人出院后的社会基本医疗保险、商业保险及工伤理赔等带来不必要的麻烦。
2.2 主要诊断的选择不规范、不正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解，导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来医院治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心脏病心功能失代偿期。另由于医师对ICD-10编码及合并编码原则（当两个疾病或一个疾病有相关的并发症，而此时有合并类目的编码就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码）及复杂诊断的主要诊断选择原则等专业知识的缺乏，致使主要编码选择错误，如：上消化道出血、十二指肠溃疡，应选择合并编码，即十二指肠溃疡并出血为主要诊断。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常规表现，而是疾病的一种严重后果，是疾病发展的一个阶段，故其主要诊断应为慢性呼衰，矽肺为次要诊断。
2.3 出院转归填写不正确 由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能准确领会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。
2.4 手术操作名称填写不完整 主要表现为未注明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素。如：经腹胆囊切除术，编码51.22；腹腔镜胆囊切除术，编码51.23。又如低位子宫下段剖宫产，编码是74 .1，腹膜外剖宫产，编码74.2，古典式剖宫产，编码74.0。若编码员未能在病案中找到准确的描述，将导致手术编码错误。
2.5 损伤和中毒的外部原因填写不准确 有的医师把损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而未详细记录药物名称。有的甚至漏填，影响医疗信息统计的准确性。
2.6 其他医疗信息漏填 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、传染病、血型及输血情况等项目的漏填。
3 缺陷控制措施
3.1 强化质量意识、法律意识和责任心，发放病案首页填写说明到各科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》等法律法规和医疗规章制度，增强法规意识，从而在填写病案首页时更加仔细、认真和全面，减少缺陷的发生，提高病案数据质量。
3.2 组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学习，使临床医师掌握ICD-10编码的基本原则，提高主要诊断选择准确性和手术操作书写规范性。
3.3 严格落实病案四级质量控制管理制度：住院医师自查，科室质控员把关，科主任审查，做到不合格病案不出科；医务科定期或不定期对运行病历进行抽查，病案室对终末质量进行检查。一旦发现问题病案及时通知相关责任人及科主任，并定期向病案管理委员会报告检查情况。
3.4 严格落实奖罚制度，对每月病案质量控制管理中出现的问题病案通报分析，并向医务科报告检查结果，对存在严重缺陷和缺陷较多的科室和相关责任人进行全院通报，并给予经济处罚，促进病案首页质量的提高。
参考文献
[1] 沈娟.病案首页填写质量缺陷的现状及对策[J].中国病案,2003,4(6):35-36.
[2] 李锦红.病案首页填写缺陷及对策[J].中国病案,2010,11(9):17-18.
