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医院病案管理工作制度范文1
[关键词] 医院；档案管理；医疗纠纷
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.640 文章编号：1004-7484（2014）-03-1703-01
医院档案管理历来是医院管理工作中的一个重要组成部分，尤其是医院病历档案资料是提高医疗技术，开展科研教学的重要参考资料，是奠定医院长远发展的宝贵历史资料。随着新的医疗体制的改革不断深入，我国相关医疗纠纷法律的不断完善，人们的法律也意识也在提高。医院档案管理中的病历档案管理已成为处理医疗纠纷、鉴定医疗事故的重要证据和维权依据。如何在新形势下做好医药档案管理工作，既符合医院诊疗法规的要求、又为医疗纠纷提供客观的病案法律证据，同时为医院档案工作做到更加完善[1]。本文就医院医疗纠纷档案管理工作探讨分析如下。
1 医院医疗纠纷档案管理工作的重要性
随机选取本院自2005年2月至2011年10月发生的各类医疗纠纷事件15例，分析归来原因，以此探讨档案管理工作在应对医院医疗纠纷中的重要性。其中经鉴定为手术医疗事故隐患5例，包括骨科手术中应用钢板、固定螺丝断裂后查询医疗器械许可证、有效期及合格证等记录档案不全或缺失4例；手术后患者出现并发症死亡，但病历记录中抢救记录和死亡时间记录错误引发纠纷1例；另外10例医疗纠纷查看病历档案显示：病案管理中病历患者名字入院前后不一致，出现姓氏或名字错误及张冠李戴现象3例；医生病程记录与护理病历记录不一致，出现自相矛盾现象2例；病案中辅助检查单丢失或记录不全，给病案管理留下隐患2例；病案中出现病历记录不完整，包括临床上级医师查房记录、患者病情轻重记录出现前后不一，并且与上次病情记录相差巨大，埋下医疗纠纷隐患2例；病案内容中出现私自修改及涂改现象，引发医疗纠纷1例。由此，在病案管理中，任何一点差错记录、缺失均会引起医疗纠纷，并且不能提供合格地病案作为法律依据均会引起医疗纠纷，给医院造成不必要的损失。所以，在医改深化的新形势下广大医务人员及病案管理工作人员对做好病历档案管理工作起到关键，尤其在面临医疗纠纷时档案管理工作的重要性显得更为突出。
2 医院档案管理工作现状
2.1 法律意识淡薄，医院档案管理未得到重视 在当前医疗改革的深化新形势下，医务人员不再是单纯地诊疗、救死扶伤的工作，而是既要规范诊疗措施，同时还要符合相关法律规定。现行的我国法律规定中《关于民事诉讼法证据的若干规定》文件中提到的“医疗事故争议诉讼无过错的适用举证责任倒置”进行判决。明确表明所有医疗机构具有在相关医疗事故争议中提供自己的诊疗证据来证明自己在全部医疗活动中的合法化、合理化[2]。而现实具体临床工作中部分医护人员法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，不能为自己的治疗措施提供切实的证据，尤其是医院档案管理未得到重视，在病案记录及保存中缺乏相应的制度保障，没有按照医院档案管理相关法律去建立保存制度，不能为医疗纠纷提供法律依据，给医院或个人造成不可估量的损失。
2.2 档案管理工作人员素质有待提高 我国普遍存在档案管理工作人员不足，尤其在医院的病案管理人才更加匮乏。目前多数医院尤其基层医院的档案管理人员基本都是医护人员兼职或其他非医疗专业人员在进行病案管理工作。这些人员相对缺乏医疗专业的档案管理知识，对病历等档案管理的基本整理、录入及保存等工作专业素质欠缺，知识老化及学历层次普遍较低。同时在医院领导层在人才培养中忽视档案管理人才培养，导致档案管理审核、归档及保存缺失，在很大程度上制约和影响病案管理质量的提高和档案管理工作长远发展。在面临医疗纠纷时提供出不规范的病案档案，出现对医疗机构不利的法律证据。
2.3 档案管理制度缺失，病案质量偏低 由于缺乏相关的档案管理工作人员，缺乏相关病案管理经验，尤其是医师及护士忙于诊疗措施，缺乏对病案重要性的认识，法律意识淡薄，出现病案书写不规范、记录不完整、医嘱记录不详细等问题，同时档案管理者保密性不强，病案资料随意让患者复印使用，尤其目前还没统一的病案管理模式归属于统一、规范的档案管理模式，出现对病历档案管理缺乏必要的技术指导，容易给医院档案管理带来医疗纠纷法律依据。
3 做好医院医疗纠纷档案管理工作的措施
3.1 依法建立完善的档案管理工作制度 病案管理中的病历档案是医疗纠纷中唯一的提供真实、有效及合法的法律依据。随着我国法制健全，人们的法律意识及维权意识日益增强。因此必须建立完善地档案管理工作制度，并且依照相关法律及条例依法对病历等档案进行管理。其管理内容包括病历中各种医嘱、记录、辅助检查依据及患者病情分析等完整地病案。尤其卫生部、中医药管理局于2010年3月颁布了《病历书写基本规范》[3]，全面、系统、具体的就病历书写的基本要求、基本格式、基本内容；各级医师应记录的内容查房记录和责任；完成各项记录的时限规定等做了详细、明确的规定。临床医师及领导阶层应在档案管理部门制定详细规章制度并严格执行。否则在发生医疗纠纷时，就无法举证以证明自己有无过失。
3.2 加强法律知识培训，提高档案馆者法律意识 档案管理着各种相关法律、法规学习与教育，档案管理人员应该认识到随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及相关配套文件的颁布，在我国医疗卫生行业形成健全地的法律、法规体系。依法约束广大医务人员及档案管理者，增强保密性[4]。所以在工作中应自觉遵守法律制度，健全档案管理制度体系，制定适合本单位的档案管理措施。
3.3 强化医务人员病案书写规范及防范医疗纠纷的法律意识 结合本院实际情况，采取不同的学习方式，提高医务人员法律意识，健全病案管理机构和三级质控体系，制定适合本单位的管理措施，对病历档案书写、保管及使用等各个环节都要严密监控，核查管理制度，并防患于未然。同时，充分发挥中、高级职称的档案管理人员的业务骨干作用，经常指导下级医师，不断提高病历书写质量和技术水平，使每位患者的病历书写更规范，记录更完整，能体现本单位的诊疗水平及档案管理水平[5]。杜绝因书写漏洞或管理不善导致医疗纠纷隐患。
4 小 结
医院档案管理工作在相关法律法规规定中依法保护就诊者的病历资料，并且具有长期保管的法律义务。因此，在医院医疗纠纷档案管理工作中具有双重性，即是一种科研资料，又是患者病情就诊的详细录的书面材料，尤其在发生医疗纠纷时，为法庭提供举证倒置的法律依据。而且这类法律文书不像普通文件一样，到期了就销毁。对医院档案管理类文件，也均应长期保存，以对医务人员提供学习资料及科研总结，也有利于医院医疗纠纷的解决。
参考文献
[1] 解俊霞.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].河北中医，2010，13（7）：1.
[2] 刘宇娟.病案管理如何适应医疗纠纷的新形势[J].中国病案，2005，6（12）：20.
[3] 揭敏娟，王兴娟.关于医院档案文化建设的若干思考[J].医院管理，2011，9（18）：150.
医院病案管理工作制度范文2
医院管理的病案是记录病人健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有参考、利用价值的各种诊疗资料，记录着医院的发展过程，是医院管理中最重要的信息资料，医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。
1 病案质量监控
部分青年住院医师基础训练较差，主要表现在病历书写质量上，如诊断名称术语不规范，字迹潦草无法辨认，病案首页中确诊日期、药物过敏、抢救情况、住院医师签名漏填，外部损伤和中毒原因不明，化验单不标记，病案内容记录不完整等，严重影响了病案信息的准确性和作为法律依据的可靠性，同时也会带来一些不必要的纠纷。
2 病案信息利用
从完整的病案信息取得统计原始数据，充分发挥统计信息的主渠道作用。保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。我院病案信息采用计算机录入，根据主要的统计报表：《医院住院病人疾病分类报表》、《医疗质量各项指标对比表》、《各科每月工作量统计表》、《每月医疗工作月报表》及21种监控指标等，可为医院的医疗管理及主管部门的决策提供前瞻性资料。目前病案除作为教学示范和科研的依据外，大部分用作医学论文撰写的参考资料，尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据，从而使论文数据的可靠性大大提高。
3 讨论
3.1 建立健全病案委员会组织和各项规章制度：结合我院实际情况，除常规完善病案管理委员会职责及制度、病案工作制度、病案归档制度、病案借阅制度外，还建立了病案质量定期检查制度和奖惩制度，这样才能有章可循，才能确保病案管理工作能够有条不紊地进行。
3.2 提高病案管理监控人员素质：病案室人员均参加ICD-9，ICD-10编码知识培训，提高编码工作的效率和准确性，减少误差率。组织相关人员学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准用药指南》与《医疗护理技术操作常规》，熟练掌握病案书写规则，才能对病案的内容进行检查和监控。
3.3 抓环节质量控制，严格把关：病案管理委员会专家每月定时检查环节及终末病案，出院病历在出科前要求科主任、副主任医师、主治医师、护士长要分别审阅、修改、签名、登记，然后再由质控办审阅后交病案室，病案室人员编目时再进行监控，这样层层把关，能够及时发现问题，及时更改，使甲级病历率达90％以上，杜绝了丙级病历。
3.4 制定有效可行的奖惩制度：制定实施病案质量的奖惩办法，把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升均挂钩起来。
3.5 及时反馈信息，更改错误：每月病案质量检查情况及各项指标完成情况及时在医院简报上通报，公布奖惩结果，并将问题反馈各科室整改，各科室分析原因，提出改进措施并实施，最后将整改情况上报医教部备案。在每季度的委员会工作总结会上，表扬病案完成质量好的科室及个人，批评差的科室及个人，从而使病案质量不断提高。
医院病案管理工作制度范文3
[关键词]病案统计；医院管理；价值
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.135
[中图分类号]R197.3 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）18-0-02
1 病案、统计的概念和相互关系
通过分析医院统计和病案管理了解到，二者的概念体现出独立性，但是也不能忽略其中存在的联系性，可以将二者的关系总结为说明、应用和监督，它们都是医院管理不可缺少的重要内容。
病案具体是指医务人员对诊疗疾病过程进行记录产生的医疗性文件，同时不间断、客观地描述了病情产生、发展、诊疗过程及结果和最终的转归情况，其为医疗、教学、教研工作的开展奠定了基础，属于医学科学原始性资料。医院统计则是指收集、整理、加工与记录原始病案相关数据，从而形成各类统计报表。统计是全面表述病案的措施，其通过科学整理病案提供的没有任何规律、分散的原始数据，使其成为有用的信息，在医院的运营过程中体现出了监督和咨询功能。对医院住院、疾病分类管理工作来讲统计报表所提供的规范、详细的病案记录起到了巨大的作用，亦会直接影响统计报表的质量。
2 病案统计在医院管理中的作用
2.1 病案统计为医院经营管理服务
病案统计信息直接体现出了医院经营管理的情况。病案信息经过计算机的输入与整理，形成了医疗卫生统计报表，通过综合对比信息分析以及病人来源等，使医院体现出数字化管理特点，更加准确了解医疗市场中医院的整体竞争能力以及综合经营状况、医疗服务具体涵盖范围和病种收治效率等。借此科学调节经营管理策略，提升医院工作水平。
2.2 病案统计信息反馈为临床管理、科研教学服务
形成病案统计信息的重要媒介是临床，通过计算、加工与整理这些信息使其更好地为临床服务，当前的医疗制度需要医院采取目标责任制管理，与此同时医院还必须向各个临床科室下达责任量化指标。这样临床科室便成为医院的基本组成单位和参加医疗活动的直接主体，在医院经营过程中其发挥了极大的作用。为了获得更大的医疗市场，必须对临床科室采取成本核算，需要临床科室根据相关规定，在合理范围内安排病患，确保住院天数、医疗救治和收费。最后向临床科室及时呈报各个科室指标完成的相关情况。
病案记录人员对疾病科学分析、准确判断与深入研究。伴随着医院的迅速发展，医院开始大规模推广采用新的设施、药品与技术，这样也无形之中增加了病案的内容，极大扩充了其信息量。此外，病案资料还需要为医院文献报道和有关的学术交流提供大量数据。
2.3 病案统计为医疗治疗的监督评估提供了根据
病案准确记录了疾病的转归和诊治过程，较大程度上彰显了医院职工的工作能力、医疗制度和贯彻落实相关政策的状况。我国的医院管理主要是从检查病案着手，将病案作为监督和评估医疗质量的主要根据，通过对病案内容检查，编制相应的措施，充分保证医疗安全，降低医疗纠纷出现的概率。
2.4 通过网络系统传输病案统计信息
在医院现代化管理中互联网已经成为重要发展趋势，各个部门可以借助网络共享病案统计资源；临床医师采用计算机实现了迅速检索病种，促使科研论文完成了相关的统计工作；功能医技检查科室能够检查相关设施以及检索临床与诊治疾病的符合状况，进一步认真分析设备应用成本、效果等。
2.5 转变服务理念、扩展信息资源
由于信息技术的不断发展，在信息需求与传递方式上也产生了较高的要求，传统工作方法逐步被高科技取代。因此，病案统计人员应当培养管理意识，不断提高自身的服务质量，优化知识结构，掌握信息加工技术，全面展开社会调查。医疗市场对病案信息的要求，迫切需要对病案资源开发应用，实施更加深入的病案统计分析工作。比如当前医疗投诉最多的便是医疗费用问题，社会对其的关注也很多，通过分类整理病案资料构建关于医疗费用的各类参数，编制科学的医疗收费方案，同时结合政策调控，使医疗市场竞争健康化。
2.6 为医院考核提供核算根据
一是对医院的成本核算管理带来了一定的影响。病案统计报表中相应的指标分别代表了科室成本核算、医疗服务项目成本核算。单病种成本核算等，其有效节省了医疗成本，增加了经济收益。二是对医院人员采取绩效考核发挥了决定作用。利用病案信息系统可以了解各个科室各项指标的完成情况以及每位医生在工作过程中管理患者与实施手术的情况，综合这些条件制定分配绩效工资、年终考核评比以及医务人员晋升的具体标准。
3 病案统计工作存在的问题
3.1 病案统计人员队伍建设落后
部分医院认为病案统计工作并不重要，不肯投入较多的人、财、物，简单的理解病案统计只是普通报表以及统计病人出入医院的情况。病案统计科室缺少系统化、专业化的管理手段和人才。
3.2 统计方法程式化
医院病案管理工作过程通常都是由各个科室把报表传送到病案室，再通过病案室人员实施统计与分类。资料录入与报表人员没有及时核对信息，病案统计人员没有及时认真检查病案统计出现的问题，也没有及时反馈主要信息，从而阻碍了医疗工作的发展。
3.3 病案统计部门形同虚设
一些单位不够重视统计工作，病案统计部门如同虚设，只是简单归类了报表与各种医疗信息，没有深入开发与应用病案信息，导致病案统计工作丧失了本身的作用。
4 病案统计工作问题的解决对策
4.1 建立专业化团队
病案统计并非是简单的记录与统计病案首页信息，还需要利用统计分析方法监督、掌握医院的医疗、教学、科研等活动，整体评价全院工作，为医院科学管理提供主要根据。因此，需要培养与训练对统计专业知识与医学知识非常精通且熟练利用计算的人才。鼓励病案信息统计人员积极更新自身的知识结构，进一步构建一支知识全面、技术较强的专业团队。
4.2 加强业务学习与培训
统计人员自身的业务水平与统计工作质量高低关系密切，统计人员在统计所有信息的过程中，应当对这些信息科学评价与应用，同时通过这些信息及时掌握医疗服务的质量，从而有效提升医院管理水平。此外，还可以定期组织病案统计学习活动，通过开展业务培训，强化统计人员的工作能力。
4.3 完善统计规章制度
为了保证数据的精准度和及时完成统计报表，应制定病案统计工作制度，对统计管理工作给予极高的重视，定期进行检查、评估数据质量，找出并解决问题。认真遵守有关统计的法律规定，确保获得完整、精准的统计数据。对反复产生问题的人员给予一定的惩戒。
5 结 语
伴随着社会的进步和发展，医院也初步完成了现代化管理，在这样的背景下，病案统计工作体现出较大的价值，病案统计在临床、科研以及教学管理过程中体现出了巨大的作用，其也被认为是医院现代化管理的重要内容。为了很好地适应时代的发展需求，需要准确理解病案统计工作的巨大意义，积极解决存在的问题，推动医院信息化建设。
主要参考文献
医院病案管理工作制度范文4
关键词:卫计系统；档案管理；成绩问题；策略建议
档案工作是一项服务性的工作，通过提供档案信息为社会实践服务，更好地适应社会的利用需要。档案工作也是一项政治性的工作，为一定阶级的经济、政治和文化服务，且具有保密性。近年来，基层档案工作虽取得显著成绩，基本实现制度化、规范化，但就卫生和计划生育专业的档案管理在实际工作中存在的问题有如下思考：
一、档案管理工作具有深远的历史意义和现实意义
（一）档案鉴证的是历史，反应的是事实，对社会具有不可替代的作用。大到国家《档案》节目播出，和部分解密内容的公布与世，无不具有深远的历史意义。小到社会组成部分的各单位各部门也对档案工作有不同的要求和制度，根据行业不同，档案发挥着举足轻重的作用。公检法司系统档案的规范管理，是为了维护社会安定，对社会负责。医疗卫生系统病案的规范管理，是为了维护医患关系，对病人、医生和医院负责。人事部门档案的规范管理，是为了维护各部门公务人员的考核、晋升、提拔，是对公务人员负责，对社会人才的利用负责，更具有现实意义。
（二）档案工作对卫生和计划生育事业意义重大。计划生育文书档案、声像档案均详细记录了我国计划生育事业从早期的法制不健全、群众生育观念陈旧落后、依靠行政干预、实行强制手段，到现如今的夫妻自主选择避孕方法、全面二孩政策的实施、各项奖励扶助政策的贯彻落实，处处彰显新时期计划生育以人为本、优质服务理念的发展过程，见证了计划生育发展史。计划生育电子信息档案通过全面使用《奖励扶助信息平台》《人口信息核查系统》《人口宏观管理与决策信息系统》，《MIS人口信息系统》《出生人口信息综合服务平台》和《计划生育技术服务病案管理数据库》等各种数据系统，得以彰显计划生育工作的科学化和现代化管理水平。计划生育科学技术服务的各种病历档案，详细记录了宫内节育器由惰性发展到活性，品种由单一发展到多元；详细记录了各种剂型的避孕药由第一展到第三代，由功效简单的避孕，发展到寓防病与治病于一体，大大降低各种不良反应；详细记录了规范的手术流程和无菌控感操作过程；免费孕前优生健康检查档案针对每一对拟孕参检夫妻实行一人一档，详细记录了服务内容、检查结果、风险评估、和优生指导，全面展示了计划生育科学技术发展的新风貌!
二、目前计划生育档案管理受大局影响，工作有待加强
（一）近年来，基层档案部门在机构改革中享受到了集体参照公务员管理办法的福利待遇。安逸的生活和工作条件一定程度上影响了人们积极进取的热情，努力晋升职称追求上进的人员少了，业务人员积极探索专业技能的工作热情也不比当年，对各部门的业务培训也有所减少，精益求精的工作态度有所欠缺，专业知识的传播不太广泛，档案收集、整理、鉴定、保管的专业技术水平提升幅度不大，一定程度上影响了档案事业的发展。
（二）基层各单位各部门的档案管理工作受单位领导重视程度不一。档案工作人员待遇低，没有参公政策；地位低，比不得各部门的重要业务科室；机会少，档案工作者的作用只有在特殊情况下才能得以体现。单位对档案工作重视不够，人员岗位调整频繁，档案主管部门业务知识培训少，基层工作人员业务不熟，理论和实践知识更新慢，工作态度应付了事，没有成就感，缺乏责任心。
（三）基层计划生育档案工作受机构改革影响，与卫生系统合并后，新的卫生和计划生育委员会对社会的服务面更广，服务人群更多，服务水平要求也更高，各块工作不容滞后。人事档案关系到全系统医疗专业技术人员的进修学习、业务考核、职称晋升、人才选拔等，事关重大，得以继续实行专人专管，及时归档、规范查阅和借用，管理的非常科学规范。但文书档案由于种种原因未能及时指定专人负责，未能及时进行业务培训，受专业影响各块资料暂时保管在各业务科室，综合档案室未能及时进行收集整理。短期内卫计系统的文书、科技、会计、影像四大门类档案的完整性和延续性受到了一定的影响。
三、应对基层卫生计生系统档案工作现状的策略和建议
（一）领导要加强档案保护意识。充分认识到档案资料的完整性、真实性、历史性、现实性和延续性。重视档案管理工作，给予人力、物力等大力支持，建立领导小组，明确分管领导和责任人，并将档案管理工作纳入年终对各科室的业务考核范围，创造一个良好的内部环境，解决好档案工作人员的实际问题，为他们提供良好的发展平台，使他们能安心本职工作，从而促进档案工作的持续稳定发展。
（二）建立健全档案管理机制。建立健全《档案管理员的职责》《保密工作制度》《档案查阅利用制度》《档案接收制度》《档案保管制度》《档案整理制度》《档案登记制度》《档案资料征集制度》《档案鉴定工作制度》《档案检查工作制度》《档案管理工作程序》《档案管理目标任务奖惩办法》等一系列制度，确保档案管理工作向法制化、制度化、规范化方向推进。
医院病案管理工作制度范文5
关键词：基层医院 病案收集 病案管理
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0430-02
我院是一所拥有556张床位的县市级综合医院，每年出院病案近21000份，并呈逐年增长，由此而产生的归档病案材料也是大量的，随着国家法律制度的不断完善，病案资料作为一种法律依据的机会越来越多，它被大量地不断应用于科学、教学、卫生管理、医疗管理、社会咨询等方面，因而病案资料收集的完整性、管理的规范性就越来越重要。
1 病案收集
病历档案是病人在就医过程中有关病人健康情况的文件资料，是由医务人员对其疾病诊疗情况的系统记载，它是病人在医院就医期间所形成的全部医疗档案，包括各种诊治文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等资料。病历档案不仅是记载病人就诊、住院期间病情变化及诊断过程的原始资料，也是评价和衡量医院管理、医疗文书和技术水平的重要依据。
1.1 加强病房工作人员的责任心，强化病案回收的重要性。完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格查阅审核病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。保证每一份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。
1.2 每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前3天出院的病案，设立《病案回收登记本》，与科室责任护士做好签收交接制度，确保每出院1例患者就要有一份出院病案。
1.3 病案资料回收后，由病案室工作人员按照整理要求排列顺序，在整理过程中发现有缺陷的病案资料，及时通知临床医生护士补漏改正，从而提高病案质量的管理。并按规定做好国家ICD-10编码、编序、装订工作。
1.4 病历首页是一份病案最集中、最重要、最核心的部分，无论是统计报表、医院管理、病案检索等到都离不开病案首页提供的信息。首页反映的病人基本情况，在实际工作中经常会遇到查找、询问等情况，因此由病案工作人员将已回收整理、编序的病案首页录入计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案。
1.5 病案资料经整理、输入计算机、装订后就要上架归档。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。我院建立完善的病案库房制度，用九种颜色（白、红、黄、蓝、黑、粉、浅蓝、粉、棕、橙、绿）色卡显示病案号百位数的0～9号，按颜色分类收藏，由专人通过计算机的检索，能快速地提取病案原始资料提供给所需人员阅读。
2 病案管理
病案工作的价值，是通过服务来实现的。近年来，病案利用范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用对象除本医院医护人员及医疗服务质量临控人员外，更是扩大到公安、检察等司法领域。由于病案在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据。因此，完善病案管理在现今社会新形势下更显重要。
2.1 加强病案管理人员的素质培养。病案管理工作者必须更新传统的病案管理理念和原则，不再是一个单纯的保管员，而应该是随着科学技术的发展来研究病案管理新技术，不断提高管理水平的病案管理研究员。因此，病案管理人员不仅要有一定的工作能力和文化水平，还要掌握比较全面的医学科学知识，管理科学知识，电子计算机等；此外还要加强法律法规的学习，严格遵守政府制定的安全和保密制度，不断增强自我保护意识，提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。
2.2 加强病案资料管理。病案资料一旦入库保存，无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。以确保归档病案的真实性、完整性、科学性、时效性。我院制定了一系列适合本院的借阅制度：本院相关临床医护人员如教学、科研、了解患者病史等需要阅该患者的病案时，必须在病案阅览室查阅，查阅时可以摘抄，但不得拍照、复印，借阅必须以胸牌为标识，其他本院非临床医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。如因对患者实施医疗活动而需要病案外借时，必须凭由本科主任签名同意的《借阅申请单》外借，并由病案工作人员做好外借登记等工作，并叮嘱其妥善保管，病案资料借阅时间一般为7天，如需要可重新办理手续续借。在外借的过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
2.3 病案既是医疗教学、科研的基础资料，亦是确定医疗保险报销及保险索赔的基本凭证，更是司法部门和解决医疗事故的重要依据。随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。复印病案资料的申请人必须经过医务科严格的审核，复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明（身份证或居民户籍证明等）。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、手术及麻醉记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，再由医务科对复印件加盖证明印章。
3 结束语
病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，我院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。
参考文献
[1] 郭慧波，王秀兰.浅谈医院病历档案的管理[J].档案管理，2010（05）
医院病案管理工作制度范文6
通过科学的质量管理，通过院方正确的工作体系,保证医护品质与安全,杜绝医疗意外的出现,促使医院医疗技术水平,管理水平,不断进步。
二、目标：
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织
医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶三级医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度等。
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行"三基"、"三严"强化培训，达到人人参与，人人过关。要把"三基"、"三严"的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师"三基"能力和"三严"作风。
（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）、各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
