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医院病案管理制度及流程范文1
【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。
我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:
1病案流程管理
1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。
1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。
1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性
病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。
2病案质量监控
2.1完善病案质量控制体系
2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。
2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。
2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。
2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。
医院病案管理制度及流程范文2
[关键词] 电子病历；病案管理；在线编码
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（b）-0180-03
[Abstract] With the development of modern information and medical situation，application of electronic medical record （EMR） system is an important measure in medical information construction.EMR changes the receipt，lending，positioning，copying，online coding and statistical work of medical record，and strengthens the statistical management work of medical record，changes the pattern and process of statistical management of medical record，improve the efficiency of statistical management of medical record.However，EMR system was not perfect，and there were problems of data connection and poor professional quality of medical record management personnel.Targeted on these problems，hospital related department puts forward to some improved the corresponding measures to better EMR system function，and enhance medical record management work quality.
[Key words] Electronic medical record；Medical record management；Online coding
传统的病案管理模式严重制约病案管理工作，随着医疗卫生事业的发展，对医院信息化的要求越来越高，传统的医院信息已经不能满足医院管理的需求，电子病历系统就随之出现，并且成为医院信息系统的核心，在优化工作流程、提高工作效率、提高医疗质量等方面都具有重要作用[1]。
我院是一家大型综合性三甲医院，近两年来年均出院人数七万多。本文以我院实施电子病历系统管理病案统计工作后，改变了病案统计管理模式为例，实施电子病历系统后使传统的病案管理中的病历回收、编码录入、归档上架、借阅等工作流程发生了改变，使病案室工作人员摆脱了繁重原始的手工操作模式，降低了人工成本，提高了病案管理和统计工作效率[2]。
1 电子病历系统对病案管理的积极作用
1.1 完善病历的签收管理流程
实施电子病历示踪系统前，回收出院病历首先要带上出院患者名单到病房逐份核对。目前我国电子病历与纸质病历并存，使用电子病历示踪系统后，回收出院病历，病案室工作人员直接用扫描枪扫描首页的条形码，扫描后病案首页信息被推送到病案系统。同时，电子病历系统实时记录了病历的签收时间，临床医护人员可以准确地查看自己哪些病历已经被签收、归档，哪些病历还未整理。电子病历的签收功能可更好地监督、管理临床医生及时书写病历，提高病历7 d归档率，加强了病案的管理工作，出院病历7 d归档率由原来的80.8%提高到99.4%，达到原卫生部等级评审出院病案7 d归档率≥90%的C级标准[3]。电子病历的签收系统能准确统计病历的签收、未签收及迟交病历，管理部门通过该功能掌握临床科室或医生完成病历的及时性，对于完成病历不及时的科室或医生，通过沟通了解，对无理由迟交病历的科室和医生给予一定的处罚[4]。
1.2 促进病案借阅管理程序
由于电子病历可直接在线浏览，通过授权即可登录电子病历系统方便地在线浏览病历内容，无需到病案室办理借阅病历手续借阅病历，这方便了院内需查看病历的工作人员，也减轻了病案室工作人员的工作负担。
实施电子病历示踪系统前借阅病案采用的是手工登记，不仅繁琐而且凌乱，有时因借阅量大而出现病案量与登记数量不符，对未按时归还的病案不能自动预警，查找也极不方便。实施电子病历示踪系统后，病案工作人员登录病案借阅系统用扫描枪扫描首页条形码，系统就生成了借阅信息。归还借阅病案时，病案工作人员也是登录病案借阅系统用扫描枪扫描首页条形码，系统自动找到相应的信息作出归还确认[5]。同时，电子病历的借阅系统可以方便查阅被借阅病历的详细信息，如借阅时间、借阅人等，方便了病案室工作人员催还病历。
1.3 准确定位病案
电子病历的示踪系统能随时查询病历所在位置。完全纸质病历时代查询某份病历所在位置，需要知道病历的出院时间，再推测病历是否在编码员手上，如果不在编码员手上，再进一步查找病历是否还在病房，还是归档上架，但是电子病历的示踪系统能准确定位病历所在位置，进入示踪系统，通过病案号查询即可定位病案所在位置，可提高查找病案的效率，节省盲目查找病历所浪费的人力及时间，避免盲目查找病历的烦躁情绪，大大提高病案管理工作效率。示踪系统的应用极大地提高了病案科的管理水平和管理质量，由于各个流程环节目标明确，工作重点清晰，也极大地提高了工作人员的作用质量和作用效率。传统的病案复印和出库需要花大量的时间来进行病案定位，现在通过电子病历示踪系统的流程管理，能迅速定位病案的状态和位置，有效解决了病案分散、遗失等问题[6]。
1.4 提高病案的归档上架和复印效率
传统的病案管理模式，病案在归档上架前，病案室工作人员先将一份病案的住院号、出院时间、科别、患者姓名、住院次数等信息抄写在病案袋封面，再将该病案装入病案袋，最后上架[7]。电子病历系统已改变了该繁琐的手工抄写程序，登录电子病历的病案管理模块，通过扫描枪扫描病案首页条形码或输入住院号等方式，即可打印原抄写内容的条码，将条码粘贴在病案袋即可。由原来专门1～2个工作人员抄写病案袋，转变为1个工作人员打印和粘贴条码，并可兼其他工作内容。
传统的病案管理模式，当患者、保险公司、公检法等部门需要复印病历时，出院病历必须在病案室才能复印，而且复印过程繁琐，需针对复印者所需找出病历内容一张张复印。实施电子病历系统，复印病历不需要纸质病历，登陆电子病历系统通过住院号查询，按复印者需求直接打印各种套餐，或选择性打印。与原始的病案复印模式相比，电子病历系统打印病历免去查找病历的时间，节省复印病历时间，原来需要2～4台复印机、4～6个工作人员负责复印工作，实施电子病历系统后，只需1～2个工作人员、2台电脑和打印机即可。患者等待复印时间从原来的1～2 h，缩短到0.5 h内，降低了人工成本、提高了工作效率、缩短了复印者的等候时间。
1.5 实现在线编码
国家原卫生部颁布的《病历书写基本规范》中，要求出院记录应于患者出院24 h内完成，包括病案首页书写也应于出院24 h内完成，所以按照传统的病案管理模式，病历交至病案室至少在出院2 d后，而实施电子病历在线编码，即不需要等收回纸质病历才编码，编码人员能直接在线浏览病历，进行质控和编码，保证了病案的时效性，能更及时完成住院报表[8]，即由原来传统的完成出院病历疾病和手术编码时间自出院后2～10 d，缩短至2 d内即可完成，从而每月报表完成时间从每月的15日提前至10日，病案统计人员有更多的时间核对报表数据，完善统计工作，更及时地为上级部门、医院各部门提供更准确的报表数据，加强了病案统计管理工作。
在线编码确保了电子病历的完整性，传统的病案管理模式下，编码工作是在病案归档后进行的，实现在线编码，编码信息能在电子病历体系中体现，保证了电子病历的全面性。在线编码提高了信息共享程度和病案质量，通过设置病案首页信息审核验证规则以及在线病案首页填写反馈系统，加强了病案信息的在线监控，保证了病案质量[9]。
1.6 充分利用医疗信息数据服务医院的统计分析
传统的医院统计需要将门急诊数据收集，然后手工录入系统，将出院病案首页数据录入系统，平衡数据，反复核对、修改，直至数据正确再汇总门急诊和住院报表。手工录入门诊和住院数据对于大型的综合医院是一项繁重而不可执行的工作。
相对传统的医院统计方法，电子病历建立了病案管理的信息网络，并提供相关数据挖掘与分析功能，根据客户的需求，制定不同的统计分析报表，满足管理需要。电子病历为医疗卫生细心的分析统计提供了实时、准确、全面的第一手数据，使医疗卫生数据分析从终末统计转为过程统计，可及时预测疾病的发展情况，为医院各部门和公共卫生应急指挥系统提供实时、准确的决策依据[2]。
2 存在问题
2.1 电子病历系统数据衔接问题
电子病历存在多个信息系统，不同系统由不同的软件开发商负责，各系统之间数据不能完全对接[10]，各类信息系统建设规范和标准的缺乏已严重制约了我国电子病历系统的发展和应用[11]。国家并没有统一的规范电子病历的框架结构、技术标准等，造成开发商各行其是，设备之间和系统之间存在集成障碍，形成信息孤岛[12]，不能完全实现全部信息共享，从而影响电子病历的浏览、复印、编码、病案统计功能。
2.2 病案管理人员业务素质和系统开发团队的水平问题
由于长期以来多数医院对病案统计工作的重视度不高，很多病案管理人员学历较低，而且并非病案专业人员或临床医学专业，缺乏病案管理专业知识，不具备相关专业知识，无法与电子病历系统开发程序员沟通工作需求，影响病案管理各环节的质量。另外，电子病历系统的开发团队技术水平也相当重要，一些医院的电子病历系统由于开发团队水平欠缺、缺乏经验，导致无法理解使用者所提的需求，以至于只能部分实现系统功能。
2.3 临床医务人员配合问题
少部分临床医生意识上不够重视病历质量的重要性，没有规范填写病案首页内容，不够认真书写病历内容，缺乏计算机知识，从而导致无法配合完善电子病历，病案首页和病历内容质量大大降低，间接影响了病案管理工作和统计工作。
3 改进措施
3.1 建立专业的电子病历系统开发团队
由于电子病历系统贯穿医院所有医疗信息，对数据信息的准确性、专业性、安全性等要求非常高，必须有专业的、高水平的系统开发团队才能完成电子病历系统，才能更好地理解使用者的需求，通过系统的功能实现并提供更完善的功能。
3.2 实现各系统间数据对接，完善电子病历功能
在医院内规范并整合各管理系统，建立一个公共平台，实现电子病历与各医疗信息共享[13]，不断开发和完善电子病历功能，从而为归档后的电子病历各功能提供应用基础，继续完善电子病历首页条码功能与病案统计管理系统的数据对接工作，提高病案管理各环节的工作效率与质量[14]。
3.3 严格执行病案管理制度
病案科室应有一套病案管理及统计管理制度，病案科人员自身首先应严格执行病案管理和统计管理制度，并利用院内信息平台向全院宣传病案管理和统计管理制度，多与临床科室沟通，严格执行出院电子病历的归档、回收、修改等制度[15-17]。
3.4 加强各级业务培训
提高医务人员病案首页书写及病历内容书写质量，从而提高出院病历的7 d归档率；加强病案统计工作人员技能培训及业务学习，尤其是计算机技能和临床相关知识，注入新生力量，病案统计室是一个专业程度相对较高的业务科室，对于新招聘人员需要严格把关，符合病案统计工作条件。
总之，电子病历的应用促进了病案统计管理工作，改变了整个病案统计管理的模式和流程，提高病案统计管理效率，7 d及时回收率由原来89.8%提高到99.4%，由原来的4台复印机减少至1台，患者等待复印时间缩减到0.5 h内，实现在线即时编码，每月报表由原来的次月15日提前至次月10日前。同时当前电子病历系统并不够完善，存在各系统间数据对接问题，需要完善数据对接，完善各功能；提高医务人员的计算机技能和病案管理人员的专业知识。
电子病历系统改变了原来的全手工、低效率的病案管理模式，可更好地为医院管理和卫生事业发展服务，为查阅病历者实现在线阅览，无需到病案室借阅病历，既方便了借阅者，也减轻了病案管理工作人员的工作负担。月报表完成时效提高，可及时地为医院管理层提供决策依据，为上级部门提供本院的卫生统计数据。电子病历系统可更好地为患者、为社会服务，大大缩短患者、公检法部门和保险公司等待复印病历的时间。
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医院病案管理制度及流程范文3
[关键词] 精细化管理； 质控管理； 病案； 实施
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055
[中图分类号] R197.32； G271 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02
病案是医院医疗机构承载的信息资源，随着医院管理制度规范化的，病案管理已走向高质量精细化管理，由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统，并可产生、提炼出大量的有价值的信息[1]。为满足向医院与社会提供服务的优质病案管理，必须努力提高病案内容质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好地为医院、社会和患者服务。
1 医院病案精细化管理体系建立的迫切性
最近几年，根据分析病案质量检查的相关资料得知，医院病案具体面临的问题体现如下：出院记录、总结相对空洞简单，患者再一次到医院接受治疗时便可以从医院总结中发现信息有限的缺陷，对于医院的形象无法全面展示，无法满足充当医院名片的需求；没有详细的咨询患者电话、身份证号、家庭住址等方面的信息，通常是以“不详”或者“无”简单填写，导致在随访患者时有较大的难度；由于患者没有完整、准确、精炼的主诉，造成大部分有着诊断意义的症状会出现遗漏的情况；围绕病史对患者疾病进行诊断时没有明确的描述，对于患者病情出现的改变通常是简单的记录，没有清楚地注明诊断治疗过程中药物的使用情况；检查患者的特征时对于具有重要诊疗价值的阴性特征、阳性特征没有重视。病案质量检查过程中常会出现上述问题，通过分析医务人员记录内容、病历行为得知，医院没有充分重视病案质量。现今，我国临床医学病案质量检查工作中存在的弊端在很大程度上影响解决以及防范医疗纠纷的工作。所以，促进病案质量提高在医院管理工作中占据非常重要的位置，应该通过构建较强操作性、客观性、严格性的质量控制管理制度规范病案质量检查工作，使医院护理质量、医疗质量、医院病案质量得到明显提高，给医护人员、患者自身权益的合法性提供保障。
2 医院病案精细化管理体系的建立
2.1 制定适合医院特色的医院病案质量检查标准
根据卫生部2010年版病历书写规范及他院先进的管理经验，结合医院特点，制定了具有自身特色的住院病历质量检查标准。具体建立步骤为： ① 由医务部医疗质量控制科及病案管理委员会讨论制定医院病历质量检查试行标准； ② 各科室科主任、科室环节质控员组织各科医护人员对试行标准的分值及内容提出修订意见； ③ 对照修订后的试行标准，各科环节质控员及医院终末质控员对医院病案试行考核，对试行标准中存在的问题进一步调整修正； ④ 对照再次修订后的试行标准，对在架及出院病案医务部医疗质量控制科及病案管理委员会与临床科室就存在的问题进一步沟通、修订形成正式标准。
2.2 健全医院病案实施精细化管理的三级质量控制组织
要想病案实施精细化管理得到落实，则应该采取针对性的措施对医院病案三级质量控制体系进行完善。首先，管床医师为第一级，医师应该对检讨、评价、病历等给予重视，同时明确工作标准以及职责，禁止出现加压、拖拉的情况。科室相关流程质量控制小组为第二级，病例质量控制工作应该落实在护士长、专科主任中，建立控制病例质量的体系，确保病例质量得到严格监控。每个科室派出一名护士、医师，分别控制病案质量以及病案完成的情况。医院病案管理部分为第三级，分别通过科室主任、医院质量控制专员组成委员会，通过医务部、病案室负责医疗质量控制工作，分别控制病案终末质量、病案项目缺失情况、病案是否有效归档等方面的质量。
3 精细化管理体系实施在医院病案管理中的方式
医院病案质量管理工作具体包括书写缺陷、护理记录、知情同意书、辅助检查、医嘱单、感染控制、手术相关记录、病程记录、入院记录、死亡总结、出院总结、病案首页、基本原则等方面的内容进行检查。检查内容中设置26项重度缺陷，19项中度缺陷，对考核注意事项全面细化，如缺陷有着较大的影响或者相对重要，则给予单独列出，根据缺陷的区别，以轻度缺陷（1分级）、中度缺陷（2分级）、单项严重缺陷（3分级）、单项严重缺陷（4分级）、单项严重缺陷（5分级）等级别构建四级单项缺陷。医院病案质量管理中单项严重缺陷（3～5分级）是指基于考核医院病案标准的前提下将医师查房检查、患者疾病改变、手术、输血等扣分条目合理增加。病案是否有着准确的精度主要是通过病案质量检查中存在的缺陷全面体现，病案有着较少的缺陷，则表示有着较高的精度。应该根据缺陷的内容全面量化、细化缺陷扣分的级别。通常情况下，主要是通过科室直接复制病案项目的质量，如临床科室中存在单项缺陷的情况，则应该对非临床科室直接扣除，科室产生的病案中计入总缺陷。对于科室绩效工资、病案扣分值、各项缺陷、病案归档时间等给予明确，一旦病案中发生单项否定丙级病案、单项否定乙级等重大缺陷时，则应该通过管床医师、科室质量控制小组对缺陷进行分担。
4 医院病案全面实施精细化管理体系的措施
4.1 病案精细化管理培训工作的持续开展
运行精细化管理体系是基于管理培训的基础下运行，对医院工作人员规范意识、标准进行强化，确保能够实现零投诉、精细化等需求。护士、实习医师、进修人员、医院人员在上岗之前均要参加培训教育，使医院医护人员在职记录中有培训学习这一项，并且与医院质量控制委员会抽查标准互相符合。要求医院的主任医师、副主任医师均在科室质量控制委员会任职过。
4.2 对第二级病案质量控制管理给予强化
通过分析目前医院质量控制检查相关资料得知，精细化管理体系要想获得全面运行，第二级质量控制组织占据非常重要的位置。通常情况下，实施精细化管理具体体现如下：① 根据医院病案评价方法、医疗质量管理技术的要求培训科室质量控制人员以及新入职的科室主任。② 对学科带头人、科室主任在职期间的表现进行考核时主要是以评价科室病案质量的结果作为标准，确保能够在诊断患者、治疗患者的过程中全面体现医务工作者的学术水平。③ 医疗质量控制部门不仅要根据相关规定检查病案的临床治疗，同时对科室病例质量控制情况进行不定期的检查，抽查并且核实记录在病案中的问题，并分析整改的具体情况。④ 对奖赏惩罚的制度严格落实，分别评比妇产科、外科、内科等科室的病案质量。医院优秀病历库中纳入优秀病历，不仅要作为个人职称评审、经济奖励的依据，如科室有着较多的缺陷且长时间排名在后，则应该在每周医院会议中给予通报批评，并落实到个人给予经济处罚。
4.3 终末质控以及病案环节PDCA循环的全面落实
医院病案管理质量主要是根据PDCA循环的标准实施精细化质量管理，分别对病案终末质量、环节质量等实施计划、执行、检查、行动等操作。循环主要是为了使预期的目标得到实现，对活动实施处置、检查、实施、计划等操作。通常是以院级质控、科室自查等方式检查病案环节质量，科室的奖罚以及惩罚在很大程度上受到院级质量控制结果的影响。通过院级质量控制人员抽查归档病案，根据相关要求严格惩罚不符合要求的病案。对循环出现的问题进行分析，制定针对性的措施进行应对。
5 医院病案质量管理实施精细化管理的效果
根据相关标准严格执行实施精细化管理体系，有着分明的奖赏以及惩罚，使医院病案质量管理工作得到明显的推动，从根本上提高临床科室重视病案质量管理的程度。通过分析2011年以及2012年的病案抽查结果得知，实施精细化管理体系后，病案中出现差欠数、严重缺陷的情况逐渐降低（详见表1）。采取x2检验资料，数据对比差异明显，具有统计学意义（P < 0.01）。
6 讨 论
精细化管理在医院管理方式、管理文化中具有先进性，使医院管理工作的执行力得到强化，对护理人员自身工作的潜力有激活的作用。病历不仅能够全面地体现医疗质量，同时对医疗风险还能启到防范的目的，医患纠纷处理、等级审评、检查医疗质量等工作与病案的质量有着较大的关系。医院经费、患者生命安全等方面在很大程度上受到医疗质量的影响，对医院发展的声誉也会产生影响。因此，医院应该在质量检查传统制度的基础上全方面应用精细化质量管理措施，确保医疗质量管理工作得到推动，从根本上促进医疗管理水平提高，与医疗事业发展的需求互相适应。医院病案管理应该基于严格奖罚、重视改进、重视细节的基础上实施精细化管理。确保精细化管理制度的建立与医院发展实际情况互相符合，有着较强的操作性，有针对性的细则被全方位地贯彻到相关管理环节。通过分析相关数据统计结果得知，逐渐降低病案中出现差欠数、严重缺陷的情况，不但提高病案的质量，同时消除医疗隐患的作用明显提高。
7 结 论
综上所述，在病案管理中运用精细化管理理念，能对医院病区档案管理过程进行质控和主动管理，病案管理严格依照规范标准，各环节互相制约，互相协调，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破损率、不良事端检出率明显减少[2]。这充分说明应用精细化管理能有效提高病案管理的质量，增强医务人员的法律意识，降低不良事端的发生率，大大提高了病案监管的成效，真正起到终末管理和源头控制的作用。
主要参考文献
医院病案管理制度及流程范文4
【关键词】 病案回收； 管理流程； 归档率
中图分类号 R19 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）21-0157-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.086
病案归档在病案管理工作中存在两层定义，其一是指将医师书写完成的病历由病房归至病案室；其二指回收后的病历通过病案室工作人员的整理装订、质控、录入等环节后形成一份完整的病案上架储存。本文旨在浅谈前期的回收工作。病历回收工作作为整个病案管理流程的基础环节，关系到病历的整理、质控、扫描、编码、归档等后续工作的及时性，同时影响到病案复印、医保调取、卫生部信息上报等病案的再利用，而归档工作一直是病案室管理难点[1]。自2013年至今，笔者所在医院针对病历回收工作中存在的问题进行分析，采取了一些行之有效的改进措施，现与大家共同探讨。
1 临床资料
数据来源于某院HIS系统，通过HIS系统中“病历归档汇总表”设定每季度出院病历的起止日期，及时归档天数分别设4日和8日为条件，此天数需扣除国定假日及双休日，查询得出2013年和2014年每季度各科3日归档率和7日归档率，运用Excel表格通过对2013年每季度和2014年同期的各科出院病历回收归档情况进行统计分析。对实施改进措施前后的归档情况进行对比分析，了解措施改进后的效果[2]。
2 结果
2013年全年出院病案共119 669份，每季度3日归档率平均85.51%，7日归档率平均98.96%，归档率均偏低，但总体呈上升趋势；2014年全年出院病案总数增至133 260份，每季度三日归档率平均98.48%，7日归档率平均100%。可见，在2014年比2013年出院总数增加13 591份的情况下，归档率却有了明显的提高，达到三级综合医院三级评审标准的要求，见表1。
3 讨论
3.1 问题分析
3.1.1 病历回收流程墨守陈规 近年病案出院数量逐年递增，而病案回收工作长期以来采用不变的管理模式，由病案室工作人员下科室回收，而整个回收过程常常因为与临床工作衔接不畅而费时费力，又难以保证病历归档的及时性及准确性，同时影响回收人员后续的整理，装订工作。由表1可以看出，2013年全院共回收病历119 669份，月均9972份，全院科室共
74个，分布于综合楼、外科楼、儿科楼及脑科院区四处，科室分散，同时手术科室医师不定时上手术，为病历回收工作增加了难度，而病案室仅3名工作人员进行回收、整理工作，工作量与工作人员数量不能成正比趋势发展，严重影响了病案管理流程的正常运行。
3.1.2 临床医师重技术轻记录 医师是客观记录病历的主体，对病历书写的态度很大程度上影响了病历的完成质量。部分医师重医疗技术、轻病历书写，法律意识差，未认识到病案作为法律文书的重要性，以担负着繁忙的诊疗和手术工作为客观因素，而将病历记录作为附加工作，时常拖延[3]。
3.1.3 病案监管制度落实不到位 长期以来由于临床工作繁忙，科主任的袒护不重视，实施扣罚的相关机构碍于面子及人情未予以执行，而形成了病案室空喊扣罚口号，临床医师也习惯了听而未动，使病案归档管理有制度而得不到有效实施。
3.2 改进措施
3.2.1 革新病历回收方式优化管理流程 自2013年开始，为了保证病案归档的及时性、准确性和三甲评审能够达标，通过多方努力，病历回收工作由外包公司工作人员进行回收。外包人员回收病历的过程笔者通过反复思考及实践，病历的安全问题是重点。外包人员与临床医师每天要有回收病历的交接签字，每个科室要有单独的工作包分装归档病历，回收的病历交接装包后用磁扣封存运回病案室，再由病案管理室工作人员与之进行开锁交接，病案管理室工作人员将收回的各科病历通过条码扫描枪存入HIS系统，打印当日归档病历名细单双方核对签字。整个过程中，外包人员每天按规定转完所有临床科室，归档病历当天全部录入HIS系统，为病案监督制度的落实提供准确的数据支持。病历回收组的工作人员也能全身心的着手于病历的整理、装订等工作中。病历回收方式的改变，提升了病案管理水平。
3.2.2 病历回收电子化管理为病历监管提供准确数据信息 条形码、扫描枪及HIS系统的使用，为病历的督促和制度的落实提供客观真实的数据。住院处建每份病历时在首页左上角顺序编排条形码，病历回收至病案管理室后通过条形码扫描枪对条形码进行扫描存入HIS系统，通过HIS系统可随时查询病案的归档情况，同时HIS系统与医生工作站对接，每天定时在医生工作站中弹出相关科室三日未及时归档病历信息，以警示其尽快完成及时归档，直至此病历归档后提示信息会自动消失。条形码技术的应用避免了错误信息的录入，同时将病案归档及时率纳入全院综合质量考评系统。
3.2.3 实行“承包责任制”督促跟进 对少数未建病历而因电子病历误操作，致使病历出院信息长期显示未归状态的；对科主任外出不能及时签字影响归档等特殊情况，为了加强沟通，避免影响归档率的准确性，在不影响病案管理室各组工作的前提下，将全院74个临床科室交工作人员分别“承包”管理，负责每月病历归档率的统计、病历的督促，追踪、沟通等相关工作，加大病历回收监管力度，时时掌握病历归档动态，步步跟进。
3.2.4 严格落实病案归档监管制度 根据相关法律法规的规定和医院管理的需要，重新制定符合本院实际情况的病案管理制度，建立完善的病历回收监管机制，加强监管[4]。每月通过HIS系统对病历3日及7日归档率进行统计，统计结果排名汇总后经内网通报，考虑到临床工作中的实际情况，扣罚以7日归档率为基准，扣罚与个人奖金、职称晋升挂勾，并纳入科室年终考核。扣罚只是达到目的的经济手段，为了让医师认识到此点，改变观念，将病历书写变被动为主动并形成习惯，以季度为时间段汇总各临床科室的归档情况，将扣罚所得金额奖励归档情况优秀的科室。同时病案管理室每月对归档不达标的科室下发“未及时归档病历情况反馈单”告知科主任，反馈单中标注科室、过期归档病历的住院号、出院日期、归档日期、主管医师、未及时归档原因及整改意见、签字等项，反馈单由科主任查明过期原因后注明，并提出整改方案。反馈单作为考核资料进行保存并重点追踪这些科室后期的归档情况。对于归档率过低或屡次不见成效的科室，由主管院领导进行诫勉谈话直接沟通，找出问题所在以便及时解决。
科学的回收管理流程、合理的人员配备、信息系统模块的建立、监管制度的严格落实为病历的及时回收提供了保障，保证了病案的有效利用，提升了临床对病历书写的积极性，杜绝归档病案不及时带来的不良后果，使病案管理日趋规范化、科学化，优化了病案归档流程，提升病案管理水平[5]。
参考文献
[1]王淑平.病历回收管理系统的研发及应用[J].中国数字医学，2009，4（7）：38-39.
[2]杨梅.住院病案归档现状分析与持续改进[J].中国病案，2014，15（3）：5-7.
[3]王秀莲.病案延期归档的原因对策[J].中国病案，2013，13（5）：6-7.
[4]伍平.住院病案回收现状分析与对策[J].中国病案，2013，13（7）：4-5.
医院病案管理制度及流程范文5
关键词：医院档案 医疗档案 档案体制 档案制度
1.医院档案管理
医院档案管理是用科学的方法管理医院档案，同时为医疗机构和患者提供服务的工作。作为医疗机构中的一个重要部分，发挥着无法代替的作用。所以，明确医院档案管理工作相关问题就显得尤为重要。
传统的医院档案管理工作主要有：医院档案的收集和整理工作；医院档案的保管工作；医院档案的质控工作；医院档案的统计分析工作；建立规章制度、集中管理的工作。随着医疗工作的进步，传统的医院档案管理原则、理念、方法等都需要适应新时展的要求，树立新的管理意识，变革陈旧的管理理念，采取先进的管理技术和方法，为医疗事业进步和谐发展提供有效的服务已经成为必须。
1.1医院档案的前端控制
医院档案管理的前端控制即在医院档案形成之前采取有效行动，控制与医院档案形成密切相关的各种要素，为医院档案形成的标准化、规范化作准备，是确保医院档案真实、完整的有效策略。把医院档案文件可靠、安全、完整的措施附加于文件形成过程中，可以有效防止其他环节对医院档案的破坏。医院档案的前端控制是文档全程管理和一体化控制思想的具体体现，能够以更科学、有效、合理的原则对以往的档案进行流程重铸，前端控制的有效开展是医院档案实体管理和信息开发利用的基础。
1.2医院档案的实体和信息管理
医院档案的实体管理要求管理人员在做好前端控制的前提下，开展医院档案的接收、整理、统计、保管、检索等工作。实体管理是整个医院档案管理的基础性工作。其管理质量将直接影响到医院档案信息服务工作的质量。
医院档案的信息管理工作要求管理人员以信息管理思想为指导，用现代信息技术开展有效的组织和利用服务工作。在信息管理工作的开展过程中，医院档案管理机构及其人员必须按照医院档案信息发挥作用的特点和规律行事。
2.现状和问题
我国的医院档案管理机构是上世纪八十年才逐渐建立起来的。管理制度和档案室的建立、档案管理人员的出现均是近些年逐渐形成的，医院档案管理体制和流程仍然不够科学和完善。但随着医疗体制改革以及对医院档案利用范围的扩大，医院档案管理中存在的弊病日渐突出。目前管理部门无法对医院档案产生的过程实行全流程监控，医院档案管理中的监管和专业指导工作力度不够。
2.1人员配置方面
到目前为止，在我国只有二十几所有医院档案管理专业的中专，管理人员的学历层次、专业素质普遍有待提高。“在办好中等专业教育基础上创办了高等专业教育及继续教育”，但这仍远无法满足新时代医院档案管理的需求，管理人员的素质不高对医院档案的发展和转型是一大障碍。同时，在医院档案管理人员的编制方面，人员编配普遍不足。按《全国医院管理学会病案统计专题学术会议》中的规定：一般300床配4位档案人员，每超过100床位递增一人的编制，已经大大低于国外的发展水平。我国医院档案管理人员的编制少，工作任务重，职称无法晋升，很难调动管理人员的积极性，也难以保持管理人员的相对稳定。
2.2管理体制方面
首先，医院档案管理的体制已经无法适应医疗机构体制的变化。随着我国市场经济的发展，全国范围内医疗体制开始市场化改革，医疗机构管理体制的变化给医院档案管理工作带来新的要求。
其次，医院档案管理的体制已经难以应对新型医疗机构的出现。伴随着医疗机构体制的改革，医疗卫生事业发展得到长足发展，多种新型医疗机构的出现，民营医疗机构、农村合作医疗机构和合资医院等的出现，也给医疗档案管理提出了新的挑战。
①新型农村合作医疗(简称“合作医疗”)是近些年来国家为改善农村就医条件，让农民看得上病，看得好病，看得起病的一项重要的工程。同样，随着农村合作医疗工作的逐步开展，参保人数的增加，档案的数量也会快速增长。农村合作医疗档案工作是农村合作医疗工作规范化建设的基础工作，加强农村合作医疗档案的管理科学化，尽快步入管理高效的良性发展轨道，将成为合作医疗制度稳步发展的必要条件。
②民营医院作为市场经济的必然产物是公立医院的有效补充。然而由于资本的逐利性，民营医院与公立医院的档案工作相比仍滞后太多。许多民营医院管理的随意性过大，医院档案的管理工作相对来说更加薄弱。民营医院的医院档案也是经营过程中形成的重要信息资源，是维护民营医院合法权益的重要凭证。因此，加强对民营医院的档案规范管理力度成为迫切需要解决的问题。
2.3实体管理方面
首先，医院档案实体管理规范化程度低。医院档案的形成涉及医院业务的任何一个环节，目前造成档案规范化程度低的表现要有涂改现象严重、丢失和损缺现象频繁发生等。按照规定，上级医师可以修改下级医师记录的内容，医师因笔误或上级医师审查需对内容做出修改时应保持原记录清楚可辨认。但当前医疗档案被任意涂改的现象时有发生。一是为了经济利益私自改动欺骗患者；二是发生医疗纠纷或事故时，为逃避责任而要求档案管理人员涂改、伪造医疗档案。同时，医疗档案的丢失和损缺现象亦很严重，医疗档案的缺损是造成目前医院在纠纷中败诉的重要原因之一。由于医疗档案管理部门权限限制，医师重医疗、轻档案的意识一直存在，医务人员通常会因为各种原因而来不及写病历，或者因医生或者患者外借而致使有些医疗档案被丢失。这些行为对医患双方来说都是很大的损失。
其次，医院档案实体管理制度建设不健全。虽然《医疗事故处理条例》对医院医疗档案的书写、保管等作了具体规定，但一此具体问题的处理无据可查。特别是保管期限问题，保管期限及分类鉴定规定模糊。比如，卫生部规定住院病历保管期限是30年，但对于30年以上病历如何管理并没有规定。事实上全国各家医院，各地政策规定的标准均不统一，有的保管期限甚至低于30年，有的地方保管期限可能是永久保存。这样使得医疗档案实体数量繁重，具有科研教学价值和反映不同时期医疗业务、医疗管理水平的原始文本的医疗档案得不到有效保存，医院成为堆积医疗档案的仓库。
2.4电子医疗档案管理方面
随着医院档案管理的现代化，电子医疗档案出现在医院档案管理的领域，成为医院档案管理发展的必然趋势。电子档案以其网络传输、信息共享、资料完整、快捷方便等特点，实现患者信息的采集、加工、存储、传输和服务。它包括患者的个人一般信息、医生对患者下的医嘱、患者的检查结果以及医疗过程的全面信息。同时，需要解决的问题也随之增多。比如电子档案中的身份识别问题，影像资料如何处理的问题，网络现代化中的档案保管安全隐私问题等，最突出的问题就是电子档案的信息如何保障其法律效力。我国目前对于电子档案的数据文件尚未纳入民法和刑法的法定证据形式范畴，也就是说电子医疗档案不能作为独立的证据，其效力值得怀疑。
电子医疗档案是医院档案发展的一种全新模式，但是真正做到完全的电子医疗档案应用和管理，其管理体系亟待完善。如何建设电子档案是一个问题，同时还要求在立法上有所配合从而使得电子医疗档案的拥有合法化的途径，提高其证据效力。
3.加强医院档案管理的思考
在医疗机构管理体制改革的新形势下，医院档案管理面临着越来越多的挑战。如何从管理体制和模式上对医疗档案管理进行改革和突破，意义重大。
首先，要从理顺管理体制入手，实现医院档案的集中管理。在医院档案质量控制上，应对档案的形成者提出具体性要求的同时运用科学的管理方法，将医院工作中的大量信息进行全面系统收集和整理，从源头控制医院档案质量从而达到标准化和规范化的要求。在医院档案真实性控制上，通过制定相应的质量检查制度等方式保证其证据价值的存在，保证医院档案的客观性，不能有捏造和虚构。在档案全程控制上，将文件的形成、整理、归档等各个业务工作内容进行统一设计，合理地进行资源配置，医院档案管理人员对档案的形成和归档过程进行监控，以便达到医院档案整体优化的目标。在人员培训上，医院档案管理人员不仅需要具有档案管理的专业知识，也需要医疗方面的相关知识，因此，建立医院档案管理人员培训体系，提高医院档案管理人员素质，从多方面发展各种形式的医院档案管理教育成为必需；同时加强医务人员对医院档案内容规范化重要性的认识，完善医院档案文件的内在质量。
其次，要从完善管理制度入手。近年来，我国医疗档案管理制度也在不断的完善过程中，相关的法律法规也陆续出台。但这些法规中除了一些医疗档案管理方面的基础内容外，均没有相关医疗电子档案等专章专节论述。医疗档案的法制化管理，就是在现有法律的基础上，制定新的制度以规范医疗档案管理的机构建设，建立有效的医疗档案管理质量监督、检查体系和约束机制，保证医疗档案内容真实有效，保证医疗档案得以妥善保存和充分利用。制定医院档案管理制度，是医疗机构和档案部门的重要职责。医院档案制度的设计，应充分考虑彼此之间的衔接，完善管理制度就是要使医院档案的管理能够相互协调从而提高整体的管理成效。在人们法律意识不断增强的今天，医院也越来越认识到患者权利的重要性。所以，医院档案管理工作必须纳入到法治的轨道上来，制定相应的法律来依法管理，做到医院档案管理工作可以“有法可依”，逐步达到医院档案管理法制化的要求。
参考文献：
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医院病案管理制度及流程范文6
关键词：医院 电子病案 管理系统
目前随着医疗纠纷，保险纠纷，交通事故纠纷的日益增多，人们对病案的需求量与日俱增，利用率的增高，以及医院规模的不断扩大，电子病案越来越彰显出其重要的地位，它是随着医院计算机管理网络化，信息储存介质――光盘、IC卡等的应用及Internet的全球化而产生的。在不久的将来，纸质病史必然会失去其存在的意义。病案管理正朝着病案文献缩微化，病案储存与检索磁性化和电子化方向发展。
1.医院病案发展趋势
据历史记载，病案形成已有两千多年的历史，病史管理作为一门学科出现是在本世纪20年代，目前我国采用的是纸质病案，部分有条件的医院从20世纪80年代进行了病案的胶片缩微。采用胶片来代替案架。其工作流程为 病案整理――拍照――胶片冲洗――每份病案分装封套――保存――在阅读机上阅读。我院也是少数几家病案缩微单位之一，但费用高，又未购阅读机，无法对所有病史都缩微。20世纪90年代各家医院开始对病案首页实行计算机管理，病案首页记载了病人的基本星系和简单的记录信息，可以通过计算机进行检索，统计，分析。
2.何谓电子病案
电子病案的概念也叫计算机病案，是应用计算机储存管理，传输和重现病人的医疗记录，是对个人医疗信息及相应处理过程综合化的体现其资料完整，数据处理，网络传输，诊疗支援，统计分析等。是纸张病案无法比拟的，该系统提供用户访问完整准确的数据技术和临床决策支持的能力，电子病案是21世纪医院信息系统的核心。
3.电子病案与传统病案的优劣
3.1电子病案的优势
3.1.1易储存，方便管理，电子病案储存于光盘，硬盘和网络中，节省人 ，物资源，占用空间小，保存容量大，时间储存久
3.1.2易检索，实现共享，打破了时空的阻隔，避免了重复检查，有利于远程会诊，为病人得到及时诊治取得了时间。
3.1.3更安全，提高质量。增强了病案的安全性，杜绝了丢失。规范化的模板提供了规范化的病历书写，从而实现了病案的标准化。
3.1.4资源消耗小，仅需要硬盘和服务器的支持便可存储相当可观的病史数量，占用空间小
3.2传统病案所缺乏的
3.2.1存放空间大，时间一久，纸质病案会虫蛀，霉变等其他原因损坏，难以长期保存。
3.2.2检索难，翻阅慢，利用费时费力，不易进行分析对比。
3.2.3普通信息和医疗信息填写不完整，字迹潦草，格式不规范。
3.2.4能源消耗大，纸张在管理上造成其原料的消耗和浪费，不利于环保
4.电子病历的瓶颈
4.1电子病案的法律认定不明确。
病案是法律性文书，涉及到法律方向的问题，纸张病案是有形的，电子病案是由计算机处理生成的，是无形的，阅读时必须依赖计算机设备。其储存信息有虚拟性，活动性及载体与信息相分离的特点。电子病案具有许多的纸张病案不具备的优越性，但目前并未被国家相关法律认可。
4.2电子病案管理的真实性难以确认
在医疗纠纷过程中，医方所提供的证据就是病历，患方经常因为病历的真实性提出质疑，电子病案有易复制，修改，删除等特点，它的原始记录难以确认。修改病史已成为激化医患纠纷的重要因素。
4.3电子病历的安全性得不到保障
电子病案是患者就诊过程中的完整记录，所有病人信息都存放在电脑系统中，涉及患者的隐私，其保密性要求高，是否有完善的系统安全措施，是否有高可靠的软件系统及硬件设备来保证系统无故障运行至关重要。计算机病毒，硬件故障也是令病案管理人员较为头疼的问题之一更容易引起电子病案系统瘫痪，程序和数据遭到严重破坏。
5.实现电子病案的最终解决方案
5.1制定相关的法律来适应病案电子化的发展，是目前急需要解决的问题，电子病案从技术上说：存在着修改容易的优点，但这也是它最致命的缺陷 电子病案不同于纸张病案，容易给人便于造假的印象，这可能会直接影响到患者的根本利益。实际上，纸质病案也存在这造假的可能性，只不过人们从心理的角度更能接受纸张这个看得见的东西而已，从政策和法律上来制定相关的电子病案发展规划和技术要求，规范电子病案的管理制度，打消人们对电子病案的疑惑和不信任是电子病案发展的根本基础和条件。
