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病案管理标准范文1
[关键词] 精细化管理； 质控管理； 病案； 实施
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055
[中图分类号] R197.32； G271 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02
病案是医院医疗机构承载的信息资源，随着医院管理制度规范化的，病案管理已走向高质量精细化管理，由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统，并可产生、提炼出大量的有价值的信息[1]。为满足向医院与社会提供服务的优质病案管理，必须努力提高病案内容质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好地为医院、社会和患者服务。
1 医院病案精细化管理体系建立的迫切性
最近几年，根据分析病案质量检查的相关资料得知，医院病案具体面临的问题体现如下：出院记录、总结相对空洞简单，患者再一次到医院接受治疗时便可以从医院总结中发现信息有限的缺陷，对于医院的形象无法全面展示，无法满足充当医院名片的需求；没有详细的咨询患者电话、身份证号、家庭住址等方面的信息，通常是以“不详”或者“无”简单填写，导致在随访患者时有较大的难度；由于患者没有完整、准确、精炼的主诉，造成大部分有着诊断意义的症状会出现遗漏的情况；围绕病史对患者疾病进行诊断时没有明确的描述，对于患者病情出现的改变通常是简单的记录，没有清楚地注明诊断治疗过程中药物的使用情况；检查患者的特征时对于具有重要诊疗价值的阴性特征、阳性特征没有重视。病案质量检查过程中常会出现上述问题，通过分析医务人员记录内容、病历行为得知，医院没有充分重视病案质量。现今，我国临床医学病案质量检查工作中存在的弊端在很大程度上影响解决以及防范医疗纠纷的工作。所以，促进病案质量提高在医院管理工作中占据非常重要的位置，应该通过构建较强操作性、客观性、严格性的质量控制管理制度规范病案质量检查工作，使医院护理质量、医疗质量、医院病案质量得到明显提高，给医护人员、患者自身权益的合法性提供保障。
2 医院病案精细化管理体系的建立
2.1 制定适合医院特色的医院病案质量检查标准
根据卫生部2010年版病历书写规范及他院先进的管理经验，结合医院特点，制定了具有自身特色的住院病历质量检查标准。具体建立步骤为： ① 由医务部医疗质量控制科及病案管理委员会讨论制定医院病历质量检查试行标准； ② 各科室科主任、科室环节质控员组织各科医护人员对试行标准的分值及内容提出修订意见； ③ 对照修订后的试行标准，各科环节质控员及医院终末质控员对医院病案试行考核，对试行标准中存在的问题进一步调整修正； ④ 对照再次修订后的试行标准，对在架及出院病案医务部医疗质量控制科及病案管理委员会与临床科室就存在的问题进一步沟通、修订形成正式标准。
2.2 健全医院病案实施精细化管理的三级质量控制组织
要想病案实施精细化管理得到落实，则应该采取针对性的措施对医院病案三级质量控制体系进行完善。首先，管床医师为第一级，医师应该对检讨、评价、病历等给予重视，同时明确工作标准以及职责，禁止出现加压、拖拉的情况。科室相关流程质量控制小组为第二级，病例质量控制工作应该落实在护士长、专科主任中，建立控制病例质量的体系，确保病例质量得到严格监控。每个科室派出一名护士、医师，分别控制病案质量以及病案完成的情况。医院病案管理部分为第三级，分别通过科室主任、医院质量控制专员组成委员会，通过医务部、病案室负责医疗质量控制工作，分别控制病案终末质量、病案项目缺失情况、病案是否有效归档等方面的质量。
3 精细化管理体系实施在医院病案管理中的方式
医院病案质量管理工作具体包括书写缺陷、护理记录、知情同意书、辅助检查、医嘱单、感染控制、手术相关记录、病程记录、入院记录、死亡总结、出院总结、病案首页、基本原则等方面的内容进行检查。检查内容中设置26项重度缺陷，19项中度缺陷，对考核注意事项全面细化，如缺陷有着较大的影响或者相对重要，则给予单独列出，根据缺陷的区别，以轻度缺陷（1分级）、中度缺陷（2分级）、单项严重缺陷（3分级）、单项严重缺陷（4分级）、单项严重缺陷（5分级）等级别构建四级单项缺陷。医院病案质量管理中单项严重缺陷（3～5分级）是指基于考核医院病案标准的前提下将医师查房检查、患者疾病改变、手术、输血等扣分条目合理增加。病案是否有着准确的精度主要是通过病案质量检查中存在的缺陷全面体现，病案有着较少的缺陷，则表示有着较高的精度。应该根据缺陷的内容全面量化、细化缺陷扣分的级别。通常情况下，主要是通过科室直接复制病案项目的质量，如临床科室中存在单项缺陷的情况，则应该对非临床科室直接扣除，科室产生的病案中计入总缺陷。对于科室绩效工资、病案扣分值、各项缺陷、病案归档时间等给予明确，一旦病案中发生单项否定丙级病案、单项否定乙级等重大缺陷时，则应该通过管床医师、科室质量控制小组对缺陷进行分担。
4 医院病案全面实施精细化管理体系的措施
4.1 病案精细化管理培训工作的持续开展
运行精细化管理体系是基于管理培训的基础下运行，对医院工作人员规范意识、标准进行强化，确保能够实现零投诉、精细化等需求。护士、实习医师、进修人员、医院人员在上岗之前均要参加培训教育，使医院医护人员在职记录中有培训学习这一项，并且与医院质量控制委员会抽查标准互相符合。要求医院的主任医师、副主任医师均在科室质量控制委员会任职过。
4.2 对第二级病案质量控制管理给予强化
通过分析目前医院质量控制检查相关资料得知，精细化管理体系要想获得全面运行，第二级质量控制组织占据非常重要的位置。通常情况下，实施精细化管理具体体现如下：① 根据医院病案评价方法、医疗质量管理技术的要求培训科室质量控制人员以及新入职的科室主任。② 对学科带头人、科室主任在职期间的表现进行考核时主要是以评价科室病案质量的结果作为标准，确保能够在诊断患者、治疗患者的过程中全面体现医务工作者的学术水平。③ 医疗质量控制部门不仅要根据相关规定检查病案的临床治疗，同时对科室病例质量控制情况进行不定期的检查，抽查并且核实记录在病案中的问题，并分析整改的具体情况。④ 对奖赏惩罚的制度严格落实，分别评比妇产科、外科、内科等科室的病案质量。医院优秀病历库中纳入优秀病历，不仅要作为个人职称评审、经济奖励的依据，如科室有着较多的缺陷且长时间排名在后，则应该在每周医院会议中给予通报批评，并落实到个人给予经济处罚。
4.3 终末质控以及病案环节PDCA循环的全面落实
医院病案管理质量主要是根据PDCA循环的标准实施精细化质量管理，分别对病案终末质量、环节质量等实施计划、执行、检查、行动等操作。循环主要是为了使预期的目标得到实现，对活动实施处置、检查、实施、计划等操作。通常是以院级质控、科室自查等方式检查病案环节质量，科室的奖罚以及惩罚在很大程度上受到院级质量控制结果的影响。通过院级质量控制人员抽查归档病案，根据相关要求严格惩罚不符合要求的病案。对循环出现的问题进行分析，制定针对性的措施进行应对。
5 医院病案质量管理实施精细化管理的效果
根据相关标准严格执行实施精细化管理体系，有着分明的奖赏以及惩罚，使医院病案质量管理工作得到明显的推动，从根本上提高临床科室重视病案质量管理的程度。通过分析2011年以及2012年的病案抽查结果得知，实施精细化管理体系后，病案中出现差欠数、严重缺陷的情况逐渐降低（详见表1）。采取x2检验资料，数据对比差异明显，具有统计学意义（P < 0.01）。
6 讨 论
精细化管理在医院管理方式、管理文化中具有先进性，使医院管理工作的执行力得到强化，对护理人员自身工作的潜力有激活的作用。病历不仅能够全面地体现医疗质量，同时对医疗风险还能启到防范的目的，医患纠纷处理、等级审评、检查医疗质量等工作与病案的质量有着较大的关系。医院经费、患者生命安全等方面在很大程度上受到医疗质量的影响，对医院发展的声誉也会产生影响。因此，医院应该在质量检查传统制度的基础上全方面应用精细化质量管理措施，确保医疗质量管理工作得到推动，从根本上促进医疗管理水平提高，与医疗事业发展的需求互相适应。医院病案管理应该基于严格奖罚、重视改进、重视细节的基础上实施精细化管理。确保精细化管理制度的建立与医院发展实际情况互相符合，有着较强的操作性，有针对性的细则被全方位地贯彻到相关管理环节。通过分析相关数据统计结果得知，逐渐降低病案中出现差欠数、严重缺陷的情况，不但提高病案的质量，同时消除医疗隐患的作用明显提高。
7 结 论
综上所述，在病案管理中运用精细化管理理念，能对医院病区档案管理过程进行质控和主动管理，病案管理严格依照规范标准，各环节互相制约，互相协调，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破损率、不良事端检出率明显减少[2]。这充分说明应用精细化管理能有效提高病案管理的质量，增强医务人员的法律意识，降低不良事端的发生率，大大提高了病案监管的成效，真正起到终末管理和源头控制的作用。
主要参考文献
病案管理标准范文2
[关键词]医院；病案管理；信息化；建设
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.18.130
[中图分类号]R197.324 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2015）18-0-01
1 加快医院病案管理信息化建设的重要性
长期以来，在医院的病案管理工作中，由于历史、思想认识等因素影响，人们并不重视病案管理工作，同时，由于医院预算投入有限，各级医疗机构的病案管理信息化建设水平相对滞后。无论是病案管理的设施设备、场所，还是管理人员的专业技能、业务培训等与西方发达国家相比差距都十分明显。在西方发达国家，各级医疗机构的病案管理信息化建设已达到较高水平，医疗资料信息化管理以病人为中心，病案资料全部实现电子化操作管理，患者病理信息全部实现无纸化存储，患者仅凭借电子信息卡就可实现一站式就医诊疗，医生诊断和填写病历也实现了无纸化办公操作。医院病案管理信息化的实现标志着医院病案管理实现了质的飞跃，在大大方便患者诊疗就医的同时，显著提高了医院的服务效率，提升了医院形象。这种由病案管理信息化建设带来的优势具体体现在以下几个方面：一是将电子病历引入病案信息化管理中，实现由查找病情、做出诊断，到开药、复查等全流程的电子化、规范化，切实做到有据可依、有迹可循，显著提高医院的管理服务水平；二是借助计算机互联网将患者的详细信息存储到网络实现了数据共享，提高了诊疗效率和水平；三是以电子病历替代手写病历，可避免人为操作失误带来的误会和医患纠纷，为构建和谐医患关系提供条件；四是病案管理信息化的实现，大大减少了病案管理工作人员的工作量，减轻其工作负担，提高管理服务水平。
2 当前我国医院病案管理信息化建设中存在的主要问题
2.1 病案管理信息化建设系统的规范性有待提高
从当前我国医院病案管理信息化建设运转的情况看，由于病案信息化管理系统建设的标准不统一，从而难以科学、准确评估已建立的病案管理信息化系统的规范性。各医院病案管理信息化系统各有特点，优劣难分，由于没有统一的科学标准作指导，各医院的病案管理信息化工作陷入一个低水平重复建设的怪圈。此外，由于多数医院对病案管理信息化的内容、源头、模式操作等不清楚，使得建立在这一基础上的代码调配、流程管理等工作难以规范，对医院病案管理信息化系统建设造成不利影响。
2.2 病案管理信息化系统研发水平有待提高
目前，很多医院由于资金投入等因素制约，病案管理信息化系统建设相对落后，有的医院病案管理系统年久老化，反应迟钝，不能很好地适应当前我国医疗卫生事业信息化、网络化快速发展的硬件需求。同时，随着医院的发展和医疗服务管理水平的提高，一些根据医疗和科教方面的要求而提出的检索条件无法查询。由于病案管理系统的功能限制和管理模块固定化，随着医院事业的发展已不能满足临床更新的要求。
2.3 病案信息化管理数据信息的开放度有待提高
目前我国医院的病案管理信息化系统只对医院内部开放，病案管理数据信息很少与外部医院共享共建，这在客观上制约了各级医疗机构的病案管理信息化系统建设。当前，多数医院的病案管理只是在住院患者层面实现了信息化管理，而在门诊、医技检查等方面还没有实现联网建设。
2.4 病案管理信息化系统建设的安全问题不容小觑
医院病案管理工作是一项系统性工作，牵涉患者的个人隐私，在医院病案信息化系统建设过程中，可开设专线，建立单独防护网络，由专人维护管理。病案管理中的电子信息病历，虽然是医生对患者正常诊疗活动的记录，但因涉及患者的个人隐私，可根据实际情况，对每位患者的电子病历设立不同的保密层级，充分体现医院对患者的尊重。
3 加快医院病案管理信息化建设的对策及建议
3.1 加大对核心部件系统的研发设计
随着我国医疗事业的发展和办院规模的不断扩大，传统手工病案管理模式已不能很好地适应当前医院发展管理的要求，也不能满足现代大型医院医疗、科研、教学三位一体对医院病案资料管理的需求。因此，创新病案管理模式，建立现代化的医院病案管理信息化系统成为亟待解决的重大课题。病案管理信息体系建设的核心是病案管理信息化系统，研发技术先进、管理科学、服务高效的病案管理信息化系统成为加快医院病案信息化体系建设的核心和关键。通过医院病案管理信息化建设，可抛弃繁琐复杂的手工病案管理模式，大大提高病案管理人员的工作效率。
3.2 加快对优秀管理系统的研发力度
建立医院病案管理信息化系统的根本目的是不断健全完善各类医疗体系，为患者提供更加科学、规范、高效的医疗服务。同时，对病案管理中可能涉及的报表统计、分析、归类整理等工作，要加强与有经验的软件公司的联系与合作，通过建立长期稳定的合作关系，为医院病案管理信息化系统建设创造条件。
3.3 进一步规范和完善病案管理的标准化建设
由于病案管理不属于医院业务科室范围，很难得到人们的高度重视，导致病案信息管理的标准化建设受到一定制约，在很大程度上影响整个病案管理信息化系统建设的推进发展。因此，医院管理部门要在推进病案信息管理系统标准化建设的过程中，注重利用信息化技术实现病案资料管理流程的规范化、标准化，实现信息数据资源的有效整合与利用，为患者病案管理的安全性、有效性提供切实保障。
主要参考文献
病案管理标准范文3
关键词：医院病案信息管理；医疗保障体系；录入信息；诊疗手段
医院病案信息管理技术的广泛运用，但我国的医院病案信息管理技术因为起步晚，还未制定规范化的使用标准，所以我国的医院病案信息管理中存在着许多问题。本文将针对这些问题提出具体的解决方法来进行分析与综述。
1 医院病案信息管理中所存在的问题
1.1医务工作者缺乏意识并且操作能力较弱 医院病案信息管理可以将相关的病案资料进行有效的分类汇总，省去了例如分类收集、编码、汇总的繁琐步骤，极大地节省了医务工作人员的工作时间。但是由于一些医务工作者缺乏创新理念，还将病案工作停留在手写录入患者信息的层面上，没有完全掌握电子病历以及相关的疾病编码。一些医院虽为医务工作者安排相关的病案信息管理培训课程，但往往这些培训课程却没有达到预期的效果，这就使得培训过程往往流于形式化、流程化和表面化。另外，医务工作者未能从根本上将培训课程重视起来，医务工作人员觉得只需要通过考试就万事大吉了，没有从根本上认识到医院病案信息管理的重要性。病案信息是医院管理患者信息的重要手段[1]，往往一份完整的病历档案可以成为具有法律效力的有效凭证，也可以成为医生对疾病正确诊断的基础[2]。所以作为基层的医务工作者来说，更应该树立信息化意识，努力学习医院病案信息管理技术。但现实是大多数的县级及县以上医院都开始使用医院病案信息管理的系统软件，可是能够熟练使用医院病案信息管理软件的人却很少，往往大多数的医务工作者对计算机的使用水平较低，难以掌握相关的疾病编码技术，更难以掌握相关的电子病历技术[3]。
1.2医院病案管理系统软件还不够完善 目前我国的医院病案管理系统软件还不够完善，这也跟我们国家的医院病案管理系统软件研究开发起步较晚有关系。所以，我国的病案信息管理软件不能广泛深入地进行普及。最常见的关于医院病案管理软件不够完善的问题就是，有时医务工作人员录入的患者信息及相关的医疗资料并不能很好的呈现出来，并且存在着一些偏差，还会出现例如客户端无法正常使用或是权限较低等问题。有一些新型的疾病名词难以在资料库中找到，一些相关的诊疗手段也无法找到并且顺利地进行录入。这不仅仅反映医院病案管理系统软件存在问题，最根本的原因还是医院病案管理系统软件不能够及时更新，维护与升级。相关医疗卫生部门没有形成规范化的条例或标准，软件公司未能从根本上对医院病案管理系统软件负责，医院病案管理系统软件缺少安全性与稳定性。各大医院对于病案管理系统的资金投入也不够，也就是说资金投入尤其是二次资金投入未能完全到位，系统缺少维护资金，这也是医院病案管理系统软件不够完善的重要原因。
2 针对医院病案信息管理中存在的问题所提出的解决方法
2.1加强对医院病案信息管理系统软件的资金投入 医院病案信息管理对于医院的发展和医疗技术水平的不断提高来说是十分重要的，所以适当的提供资金，用来对医院病案信息管理的系统维护是十分必要的。因为医院病案信息管理系统的最大便捷之处就在于大量的医疗信息需要分门别类地进行汇总，能为医务工作者省去收集、整理、分类和编码等时间，最大程度上提高了工作效率，但也恰恰是因为医院病案信息软件要处理大批量的信息[4]，更需要进行定时定期的系统维护，才能确保医院病案管理系统软件的正常运作。加强对医院病案信息管理系统的资金投入，也可以促使软件公司提高相关的软件能力，对软件进行更新与升级，弥补软件中所存在的"信息不能正常录入""新型疾病名称不能被找到""疾病编码出现错误"等多种漏洞，解决相关的问题，不断对医院病案管理系统软件进行完善，提高医院病案管理系统软件的稳定性与安全性，促进医务工作者对于医院病案管理系统软件的使用，增强他们的医院病案管理信息化意识，提高医务工作者的实际操作能力。
2.2加强医院病案信息管理的规范性 我国的医院病案信息管理已经被广泛应用，但在应用过程中也存在了一些问题。归根到底还是因为医院病案信息管理缺少严格的执行标准与规范。想要促进医院病案信息管理的发展，政府部门的作用不容小觑[5]。国家医疗卫生部门应该对全国的医院病案信息管理加以明确规范，并且以《档案法》等相关法律条文为基础，出台相关的法规来对医院的病案信息管理进行规范和约束。这样不仅能够大大提高医院病案信息管理系统软件的质量，也给予了医院病案信息管理的技术支持。有了一定的指标与标准，医院病案信息管理也会逐渐规范化、流程化。
2.3提高硬件方面的管理 不仅仅是系统软件上需要更新与升级，在医院病案信息管理的实际操作过程中也要注重硬件方面的管理与维护。可以专门建立相关档案室，安装监视器等多种工具加强档案资料的安全性，硬件方面的提高也能在一定程度上加强病案信息管理的安全性。
3 结论
我国的医院病案信息管理缺失规范化的管理模式，不仅仅是医务工作者不能熟练对信息管理软件进行操作，更多的是不能从根本上重视病案管理的重要性，只有在根本上树立重视病案管理的意识，医务工作者的实际操作能力才能够提高，相对的病案管理系统软件才能得到完善，医院病案信息管理不仅仅需要加大资金投入，更重要的是相关医疗安全卫生部门要对此重视并且出台相关的法律法规和流程标准，在医院病案信息管理的发展道路上我们还有好长一段路要走，但是随着医院病案信息管理的广泛应用，医院病案信息管理也在不断地发展与提升。
参考文献：
[1]明星辰，方孝梅，沈大燕，等.提升病案信息服务效能的管理实践[C].//中国医院协会病案管理专业委员会第二十三届学术会议论文集.2014：8-10.
[2]欧国秦.基层医院如何通过加强病案信息利用提升病案科地位[J].医学信息，2015（2）：282-282.
[3]张细兰.试论医院病案信息管理中存在的问题及解决方法[J].当代医学，2012，18（20）：20-21.
病案管理标准范文4
[关键词] 病案质量；病案资料；病案管理；质量
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（b）-0187-02
随着社会文化和精神文明的进步，人们的思想观念和健康意识也有了很大程度的提高。在病人和医疗机构频繁接触的现状下，病人给医疗机构提出了更多、更高的要求。作为医疗机构我们也要尽可能的提高医疗技术水平和服务质量，满足病人的就医需求，合理处理医患关系。病人作为患方是医院服务的主体，从病人入院登记到出院的全部医疗过程是院内所有医务人员为病人服务的过程，是所有医务人员相互协作的结果，这个过程产生了大量有价值的病案资料。这些医疗信息作为原始资料可以满足病人的一些特殊需要，例如：“新农合”、医保、医疗社会保险、司法部门工作、各类鉴定（司法、伤残等）、健康管理、医疗护理质量、院内感染、处方抽查等病案的使用[1]。由此可见，病案能够为很多部门提供服务，随着使用频率的增加，病案的内在质量受到了广泛的关注。所以，我们要通过现代化的方法来实现病案质量的监控，让病案管理的每个环节更加的合理化、专业化。促使高质、高效的病案形成。通常情况下我们通过对病案资料管理质量的控制和对病案书写质量的控制来实施的。下面综述这两种质量管理的现状和具体方法。
1 制定病案管理质量的任务，保证监控的重要性
1.1 存在的问题
1.1.1 对病案质量管理的经验不足 由于病案管理工作在我国起步较晚，所以现在很多单位的病案质量控制工作还处于初级阶段，没有明确的标准和规章制度。
1.1.2 对病案质量控制工作的认识不强 对每个环节控制的不严谨，工作岗位的不明确，实施质量标准的不科学等，导致了病案质量参差不齐，有些管理态度不端正的甚至导致了病案的丢失，严重影响了病案的使用价值，也使病案失去了实际存在的价值。
1.2 改进措施
随着近年来我国病案资料服务于医教研、社会保障体系、法律案件、各种鉴定等频繁使用。对于建立健全病案管理质量的措施，具体分为以下5点。
1.2.1 制定病案质量目标和质量标准 根据病案工作的性质和规律，制定病案质量管理的总体目标，结合每个工作岗位的实际情况，制定岗位目标，加强管理质量的意识，充分调动各级医务人员的积极性，建立健全病案管理质量体系和安全有效的医疗管理机制，保证质量目标的实现。
1.2.2 加强医务人员对病案管理质量的意识 为了提高医务人员的质量意识，加强医务人员质量管理相关理论和专业知识的教育和培训，明确管理人员对病案质量的责任和义务，注重病案形成全过程的环节质量，自觉遵守职业道德，各尽其责，使病案整体质量不断提高。
1.2.3 完善各项规章制度 以国家卫生法律法规为依据，结合病案工作的实际，制定和完善一系列病案管理质量和各级人员岗位责任制，把各项工作规范到位，按规章制度，把质量管理落到实处。
1.2.4 建立指标体系和评估体系 检查是否达到设定的标准，不断地发现问题，按照质量控制的目标，标准和制度进行修改，使质量体系更加完善。
1.2.5 定期总结，反馈 对质量实施过程中的成绩和问题，进行总结、反馈、评价和分析，找出差距，奖励鼓励先进，对存在的问题进行客观分析，总结提高，促进病案管理质量的良性循环，保证病案质量控制的效果[2]。
2 如何加强病案管理书写质量的控制方法
2.1 存在的问题
2.1.1 医生的责任心不强 由于临床医生工作繁忙，有些医生缺乏责任心或基础不扎实，致使病案记录不能及时的完成，按照科学化病案管理的规定，医师在通知病人出院后的24 h内，要将病人出院病案统一送到病案室。由于医生对病案质量的意识很淡薄，认为病人病治好了，痊愈出院就可以了，自己的也就完成任务了，把写病案当成了负担，从而导致了病历迟迟不归的现象。
2.1.2 医生书写病历不规范不认真 医生没能认真学习《病案书写基本规范》，没有按照基本要求的内容逐步逐项纪录[3]，对病案首页的填写不准确，包括整个病案中病人的姓名、年龄、性别、病案号等等，可能一本病案当中的姓名或性别不一致，造成张冠李戴的现象。在诊断的选择方面，医生可能没选对主要诊断，错将其他诊断误认为主要诊断，对病历的统计工作和对DRGS的研究造成了不良的影响，干扰了医保部门对医院的付费，严重的可能造成医疗机构的经济损失。对病案内容书写的不规范、不真实、不准确，甚至缺少医生签字，逻辑不符等这些现象都是医生应该重视的。
2.1.3 医师法律意识不强 目前随着医疗服务水平的提高，医疗事故也层出不穷，而病案的价值往往被医生所忽视，忽视了它能够作为有力证据由院方向法院提供，而给医院带来不必要的经济和名誉的损失。
2.1.4 医院领导对病案质量控制不够重视 大多数院领导只重视临床科室的扩建和改进，只看到了医疗技术水平能给院里带来实际的经济效益，很少有领导重视病案质量的建设。如果没有病案质量的控制将会使病案资料的质量严重下降。
2.2 改进的措施
2.2.1 对医师、相关医务人员进行岗前培训 学习法律法规严格要求按照《病历书写基本规范》的要求，认真仔细，规范书写病历，要求各项记录的及时准确，字迹工整清晰，内容真实可靠。
2.2.2 加强对病案管理专业知识的培训 目前该单位对主要疾病的诊断格外重视，通知医院医师定期培训ICD-10疾病分类和ICD9-CM-3手术分类及病案质量控制的相关知识，让每个科室都拿到最新版本的专业教科书，在医师没有把握选择疾病主要诊断的同时，能自己查阅书籍，每本书籍上都留有本院病案管理人员的联系方式，有问题随时解决，逐步提高病案编码的准确率。
2.2.3 成立病案管理委员会 由院长为监管的最高领导，使医院的病案质量控制工作受到医院领导的高度重视，加强病案管理工作的现代化建设，为病案管理提供必备的基本设施建设，配备现代化的管理设备，引进专业化的卫生管理人才。
2.2.4 制定奖惩制度 将病案质量控制的成绩与每个科室完成病案的优劣情况及时报告给病案委员会，有此部门进行监督管理，鼓励病历写的优秀医师，惩罚书写不合格病案的医师，让晋升职称和病案书写相挂钩。
2.2.5 建立四级病案质量控制制度 病案委员会作为病案质量管理的最高权力组织，主任委员和副主任委员定期或不定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。从中吸取经验教训，总结经验，提高内涵质量。对不合格的病案和反复书写病案不合格医师，应采取措施。发挥病案质量管理委员会的指导作用，不断提高病案的内涵质量和管理质量[4]。
3 结论
病案质量控制是医院管理的基础，也是医疗水平和医疗服务的保证，高质量的病案不仅能够反映一个医疗机构的治疗水平、管理水平，体现全院医务人员的工作能力和配合的默契程度，还能作为原始资料为医疗保险报销以及医疗纠纷等提供有力的证据。诸多领域对病案的频繁使用，足以体现病案资料珍贵的使用价值。我们应当加强病案管理质量的监督和管理，对质量管理出现的实际问题，做出合理的反馈，不断改进创新，逐步增强病案质量，进一步挖掘病案资料的潜在价值。努力缩小我国和国外发达国家病案管理水平的距离，根据我国病案专业的实际情况，取他人之长补己之短，不断提高自身的病案质量控制水平，力争把我国病案质量提升到一个更高的层面。
[参考文献]
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病案管理标准范文5
关键词：病案信息管理；病案信息；循证分析
随着现代医疗与科学管理等理念、计算机与云存储等信息技术的发展，信息管理理念被广泛应用于医疗机构管理之中。病案是以患者为单位，以诊疗相关信息为主要内容的一种信息存储单元，是医院重要的信息资源[1]。医院加强对病案信息管理，有助于提高病案信息收集、整理、储存、提取、分析效率，进而提升病案信息利用效率，为医疗机构履行医疗、科研、教学、社会保障等职能打下良好的基础[2]。本文从本院病案信息管理与病案信息的利用现状出发，探讨其存在的问题、缺陷与不足，总结医护人员意见和建议，提出解决问题的对策。
1 资料与方法
1.1一般资料 从病案形成管理、归档管理、开发利用管理三个角度，探讨本院2011年～2013年内病案管理与利用状况；调取相关资料，病案管理相关制度文件，如《病案管理办法》、《病案质量控制办法》、《病案利用调查报告》等。
调取病案100份，据病案质量控制办法，对病案质量进行重新测评。
选取医院医护人员50例，其中医师25例、护士25例，就《病案质量控制办法》中关于病案质控的目的、要求、实现方法的内容进行考核，测评医护人员对病案质控认知水平。
1.2方法 采用回顾性分析方法与文献综合分析法，对本院相关资料、其它渠道获取相关文献，进行回顾分析。
1.3判断标准
1.3.1病案质控标准 据《病案质量控制办法》规定，责任医师对病案进行质量控制，以单项否决方式评分，存在1项否决，评为乙等，不存在1项否决对每个项目采取累计扣分制，扣满为止，总分100分，≥90分为甲等，≥70分为乙等，
1.3.2病案质控认知水平 分为三个维度，包括质控目的、要求、实现方法，由5位年资在10年以上的主治医师共同制定。目的20分、要求40分、实现方法40分，总分100分。
1.4统计学处理 数据应用SPSS18.0软件处理，以均数±标准差（x±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P
2 结果
2.1病案质控
2.1.1病案质量评价结果 原评价均分（92.3±2.3）分高于重新测评（89.4±3.1）分，原评价甲等率高于重新测评，乙等率低于重新测评，差异具有统计学意义（P
2.1.2病案失分比重分布 原评价共失分770分，重新测评共失分1060分。原评价书写问题失分比重高于重新测评，差异具有统计学意义（P
2.2医护关于病案质控认知水平 护士关于病案质控认知中内容维度评分、总分高于医师，差异具有统计学意义（P
2.3病案资源利用情况 医疗、商业保险利用率年度变化不显著，科研、公检法利用率呈下降趋势，医保利用率呈逐年上升趋势（见表4）。
3 讨论
3.1病案信息管理概述 卫生部明确规定，医院应据自身条件，制定、落实病案信息管理制度，具有病案信息收集、存储、统计、分析、加工、开发等职能[3]。执行病案信息管理，旨在为临床医学、科研、教学提供依据，为司法、公共卫生事业、相关商业行为提供证据支持。本院也建立了一整套病案信息管理制度，主要管理流程为：以科室为单位，对病案书写、收集、整理、保管、统计、鉴定、检索、提取、编研、反馈等环节进行管理；病案利用范围包括医保、科研、教学、医疗纠纷处理，质控是管理的核心[4]。
3.2病案信息管理与利用存在问题
3.2.1质控环节落实不到位 本文从质控角度，对病案书写、收集、整理、保管环节质控进行评价，通过调取存储病案，重新测评，对比前后测评分值，结果显示两者存在较大差异。原评价均分高于重新测评分，重新测评后，各方面扣分计数均有所上升，其中书写问题失分显著上升，上升幅度达到53.03%，这固然与重新计分标准较严格有关，但更关键的原因是，原测评未能严格落实质控标准，许多书写问题被人为的放过。
部分主治医师认为书写无明显错误即可，对书写格式、语句使用、字迹等要求不高，使质控流于形式，质控的目标集中大项目上，对于细节把握不够。医师本着不得罪人的想法，普遍存在“留人一线，以后好相见”的思想，并以此作为质控的指导思想，质控水平可想而知。
3.2.2医护人员质控能力有待提高 本次研究中，医护人员关于病案质控的内容、方法评分不足70分，而总分为80分，病案质控是一个追求细节的过程，病案的管理是非常严谨的，一项内容的缺失便可能埋下纠纷的隐患，因病案信息统计不全而产生的医患纠纷不胜枚举。
3.2.3病案信息利用率低 病案信息的利用应坚持全面性、时效性、有针对性、及时性原则，从本次调查结果来看，本院病案基数虽显著增长，但其利用率较低，其中应用科研、医疗比率不足10%，科研利用率呈下降趋势、医疗利用率年增长仅为0.31%，几无增长[4]。病案资源在社会方面利用率增幅也较低，医保与保险利用率增幅率不足10%，在医疗保险与商业保险覆盖率迅速提高的今天，显然不合常理。
3.3解决对策
3.3.1落实质控环节 质控环节的落实需要制度保障，而不是仅依靠医护个人职业道德素养，制度保障应最大程度激发医护质控意识。以监督制度为保障，以奖惩制度为动力源泉，打造良好的质控工作文化氛围。
3.3.2强化医护人员病案质控意识与能力 意识指导行为，医院普遍存在的人情观念、中庸观念，并不适用于质控管理，质控是一项标准化工作，医院应积极转变医护人员观念，将质控纳入至今后工作的重点，反复强调病案质控的重要性，强调病案信息的准确性直接关系今后自身权益，是避免纠纷的基础。
3.3.3拓展利用渠道，提升信息利用效用 病案信息利用渠道的扩展并非一朝一夕之事，其扩展水平体现医院整体管理水平。从现状来看，病案利用多为“事后利用”，调用病案的主要目标是为了解决司法、经济问题。医院应建立主动服务思想，为患者、相关机构主动提供病案信息服务，既可深化服务内涵，又能提升自身影响力，与相关机构建立良好的合作关系。
参考文献：
[1]黄美莲.浅谈病案信息管理与病案信息的利用[J].中国伤残医学，2010，18（3）：157-158.
[2]刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009，18（6）：157-158.
病案管理标准范文6
【关键词】 基层医院；病案库房；建设
病案是病人在诊疗过程中的原始资料，在医疗、教学、科研、保险、伤残鉴定以及医疗纠纷等方面发挥着重要的作用，具有严肃的法律性。保存病案不仅是供院内医教研使用，更是广泛的用于社会。随着科学的发展和人们法律意识的增强，病案更应长期保存下去。在2002年颁发的《医疗事故处理条例》及配套文件汇编中，对病案保存时间作了规定，规定了门（急）诊病案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病案不少于30年［1］。这对于基层医院原始的所谓的“病案库房”是难以实现的。可见做好病案库房的建设是基层医院迫在眉睫的任务。
1 现状分析
由于病案管理需要投入大量的人力、物力、财力和用房面积，并且不能直接产生经济效益，因而难于引起领导的重视，忽视了病案在医疗、教学、科研、医患纠纷、法律、医疗保险等诸方面所起的作用，使病案科的发展和库房建设远远滞后其他科室的发展。笔者深入基层医院调查，发现主要存在以下问题。
1.1 库房建筑面积不足 基层医院的病案库房大多只能存放近5年内的病案，最多的能存放10年内的病案，但也有不少基层医院根本没有设专门的病案库房，病案只得打捆堆放在一起或与医院其他东西堆放在一起，有的甚至堆放在医院顶层的转角走廊。如冯湘棣、丁慧玲所写的《无锡地区医院病案室现状与思考》一文中提到：病案库面积小或库房分散，病案捆扎堆放现象不止一家，致使病案提供不及时，保管不得力［2］。
1.2 病案架不标准 有的基层医院领导为了减少经济开支，随便拿几副破架子让病案室的人员堆放病案，不利于病案的保存和查找原始资料。
1.3 达不到防水、防潮、防尘的标准 由于病案不能直接产生经济效益，于是得不到领导重视，认为有一个破房子给予堆放病案就算不错了，于是下雨的时候漏雨，刮风的时候灰尘进入库房，滋生损毁病案的微生物，屋顶漏水，造成库房潮湿。夏天，又经受太强的阳光照射，病案字迹容易退化。
1.4 对科学的管理病案认识不足 导致病案库成安排老弱病残的照顾性岗位，工作人员缺乏病案管理专业知识和相关医学知识，阻碍了病案管理质量的发展和提高。
1.5 病案库的职能简单划一 由于人员少管理不到位，病案库只实现了存储病案的职能，停留在资料保管等待索取的状态，缺乏主动和服务意识，没有充分利用病案资源，发挥病案为医教研服务的作用，创造病案的利用价值。
2 建议
2.1 领导加强重视 病案是医院不断提高医疗质量的重要凭据，是医疗教学的活教材，是医学科研的重要资料，是衡量医院管理水平和医务人员专业水平的标准。病案还具有严肃的法律性，具有重要的法律作用。要搞好病案管理工作，发展和建设病案库房，医院领导一定要重视把病案管理工作落实到实处，投入更多的人力、物力、财力，才能充分发挥病案在医院管理中的重要作用。
2.2 重视发展病案库房建设 医院在不断的发展和建设，病案库房建设也应紧跟形势，应根据国家有关部门颁布的病案库房和建筑设计规范进行改造，精心设计，精心施工，使之达到防火、防水、防潮、防尘、防虫、防光等高标准的防护要求，使其符合病案管理工作流程和应用现代管理技术。凌玲、宋文燕的《医院病案管理的规范化建设》一文中也提到：有足够的病案存储空间才能将所有病案集中放置，以便查阅［3］。病案库房要符合通风、防潮等要求。预备足够的病案库房是病案的档案化管理可持续发展的重要物质保障。必须坚持科学发展观，使医院的病案管理与其他部门各项工作全面、协调发展。
2.3 健全合理的病案管理机构 根据床位、年出院人数、在职职工数合理配备病案管理人员，完善病案库的隶属关系，使人人在其位谋其职，充分调动工作人员的积极性，促进病案管理的发展。
2.4 提高病案管理人员的整体素质 按国家规定的病案管理规定管理病案及病案库，于主人翁精神切实做好病案管理。同时病案管理是一门综合性较强的学科，要求病案管理人员不断学习各方面的知识，不断提高相关知识水平、管理能力及服务意识，变照顾性岗位为竞争性岗位。
2.5 充分利用科学技术，适当添置设备，缩小病案存储空间 如于金华《病案保管方式的探讨》一文中提出了如何利用计算机及扫描技术，把所有出院病案定期扫描，制成光盘贮存［4］；利用缩微技术把所有若干年前的老病案制作成缩微胶片保存等先进技术，来解决有限的库房空间与无限增长的病案贮存的矛盾。
总之，做好基层医院病案库房的建设是一项迫在眉睫的任务。
【参考文献】
1 《医疗事故处理条例》及配套文件汇编.广东省卫生厅医政处.广东省医院管理学会翻印，2002，8：54.
2 冯湘棣，丁慧玲.无锡地区医院病案室现状与思考.中国病案，2005，6(4)：6.
