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病例病案管理制度范文1
【关键词】医保制度；病案管理
病案作为最基本的医疗信息，一直担负着对内为医院的医、教、研和管理服务，对外为公安部门、司法部门作公伤事故鉴定、医疗纠纷处理的重要依据。近几年来，随着城镇职工医疗保障制度(简称医保)在我国的全面实施，病案的对外功能增加了。为了保证患者、医院和医保机构三方的利益，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期或不定期对医院进行检查、考核，检查医院是否按照医保协议执行。病案是其中检查的主要内容之一。检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，关系到医院的直接经济利益。因此，适应医保制度改革，有针对性地加强病案管理很有必要。现就如何在病案质量管理和病案信息管理过程中，适应医保制度改革谈谈本院的做法和体会。
1 病案质量管理
1．1 真实、完整填写患者的基本资料按照医保的有关规定，参保人员住院必须凭身份证，医保证及入院通知书办理入院手续。因此，主管医生在填写患者的基本资料时应核对医保证、身份证，准确填写患者的基本资料，如姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位等，特别是身份证号(医保号)不能空白甚至编造，以免因填写不清或错误引致不必要的纠纷。
1．2 正确选择主要诊断 在医保实施的初期，多数城市的医保机构以住院人次平均定额支付医保住院患者的费用，随着医保制度的规范化，按病种即以病案首页的主要诊断支付费用将会成为医保住院患者费用的主要支付方式。由于主要诊断选择所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的[1]。因此，正确选择主要诊断尤其重要。主要诊断选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。主要诊断选择错误会导致统计数据失实，医院可能要支付患者实际住费用与医保机构定额支付费用的差额，造成医院的经济损失。另一方面，随着病案透明度增加，患者的法律意识增强，主要诊断选择错误也可能导致医疗纠纷。主要诊断选择错误的主要原因是由于临床医生不熟悉国际疾病分类主要诊断的选择原则，或个别医生为了追求治疗效果的达标，有意将治疗效果好的非主要疾病选为主要诊断。因此，应通过讲座等形式，使临床医生了解主要诊断选择的意义和原则；其次，病案编码人员应翻阅病案，根据患者住院的诊治经过和主要诊断的选择原则，正确选择主要诊断并正确编码。
1．3 详细记述病程记录 医疗保障制度是保证参保人员的基本医疗需要，原则是因病施治，合理检查，合理治疗，合理收费。凡违反国家基本医疗保险用药检查治疗规范所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。根据医保的实施细则的有关条款，笔者认为，医保患者的病程记录应详细记述下列内容：
1．3．1 医保的实施细则规定 医保人员住院必须符合入院的条件。因此，医保患者的首次病程记录应记录患者本次住院的原因，并符合医保人员入院的条件。
1．3．2 医保机构支付医保患者的治疗、检查费用分为全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付诊疗项目，必须征得患者或家人同意，要在病程记录中记述其使用原因，签署使用同意书，以避免医疗纠纷的发生和医院不必要的经济损失。
1．3．3 对于某些特殊诊疗项目因病情需要作二次或多次检查时，应记录其原因及医保机构的审批意见。
1．3．4 医保的实施细则规定 医保患者根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知之日起的一切费用由个人自己承担；应当出院而定点医疗机构未通知的，从应当出院之日起所增加的医疗费用由该定点医疗机构负担。因此，凡符合出院条件的医保患者，主管医生应记录患者的出院条件及应出院时间，如患者不愿意出院，应将其可能需要承担的医疗费用告之患者，并签名以示负责。对因病情需要转送上级医院进一步诊治的，应记录转诊原因及医保机构的审批意见。
1．4 医嘱信息管理 医嘱除按规范书写外，根据医保的实施细则要求应标明属于自费、或部分自费的诊疗项目，出院带药符合医保要求。
2 病案信息管理
2．1 增设医保病案信息 随着社会经济的发展、科技的进步、疾病谱的改变，医保制度会不断完善和发展，其完善和发展的依据大多数来自病案资料，因此，要在原有病案首页资料计算机管理的基础上，有针对性增设医保相关信息的录入、检索，如术前住院日、医保费用的比例和构成，自付费用的构成等，为医保住院患者的信息分析做好准备工作。
2．2 及时进行病案信息的分析 为了提高医院的经济效益，医院应尽量缩短患者的平均住院天数，提高病床使用率和病床周转率。在医保机构以病种或住院人次定额支付医疗费用时，缩短住院患者的平均住院天数对提高医院的经济效益尤为重要；病案管理人员应定期对医保住院患者的三日确诊率、术前住院日、平均住院日、平均住院费用等进行统计、分析[2]，供领导参考，以达到降低医疗成本，提高医院的社会效益和经济效益的目的。本院病案室曾对医保住院患者平均住院日长、平均住院费用高等原因进行分析，写成统计分析报告供领导参考，为调整医保住院患者的管理提供了依据，受到领导的好评。
参考文献
病例病案管理制度范文2
[关键词] 确认制度；围术期病人；安全管理；作用
手术室是为患者进行诊断、治疗或紧急抢救的重要场所。由于每天的手术量大，工作流程重复性强，工作人员极易产生疲劳感。仅靠强调责任心而不采取切实有效的方法，差错事故仍有可能在手术过程中产生［1］。手术病人的围术期安全管理是手术顺利完成的重要保证，严格遵守各项规章制度是提出高效护理质量的前提和基础。近年来患者安全问题越来越受到世界各国的重视，在我国关于双侧器官开错部位情况时有发生。为了确实保障患者安全，做到患者安全识别并且要严格防止手术患者部位及术式的错误的发生，为了做好护理安全，防止在执行护理操作技术过程中出现的缺陷、差错、事故等问题。结合我院手术室实际情况，我院于2009年12月1日起对于手术患者实施手术患者确认制度。该制度实施至今效果满意，取得了手术患者及家属的一致好评，现介绍如下：
1.实施方法
1.1制定手术病人的访视制度 术前一日由该手术巡回护士根据手术通知单认真填写术前访视单内容包括手术患者科室姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称等内容，携带该访视单到病房结合病历内容对患者进行术前访视。
1.2制定手术病人的交接制度 设立手术病人交接记录单术前由病区护士认真填术病人交接单内容，包括科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手术名称，手术前患者禁食及皮肤准备情况，手术患者术中所需物品（如x光片、术中用药）等，入手术室前，病房护士和手术室护士共同认真核对无误后由双方签字确认。
1.3制定手术病人的手术部位识别标识制度 手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。
1.4制定手术病人的查对制度 手术患者入手术室后巡回护士根据病历首页，患者腕带和询问患者再次进行核对科室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位、药物过敏史、血型等。
1.5制定手术病人的手术安全核查制度 由手术医生、麻醉医生、手术室护士三方严格按照《手术安全核查制度》，分别在麻醉实施前、手术开始前、手术结束后患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核查，确认无误后并认真完成《手术安全核查表》上的内容并签名。
2.效果
本院实施手术患者确认制度以来未发生1列患者差错部位差错、术式差错的发生确保了患者的安全。
3.讨论
安全管理的目标是杜绝事故减少差错，确保患者手术安全［2］。要保证护理质量就必须有护理安全管理制度的保障、完善系统的规章制度是建立质量管理体系的前提，是防止差错事故提高工作质量的保证，是消灭差错事故的重要措施。我院制定的手术患者确认制度由手术室访视制度，手术病人交接制度，手术病人的手术部位识别标识制度，手术病人的查对制度和手术病人的手术安全核查制度五部分组成，从手术相关科室通知手术室决定手术后，手术室通过以上制定的这些制度层层把关，并由病房护士、巡回护士、手术医生、麻醉医生、手术患者共同参与核对患者手术名称及手术部位无误后并签字确认，从根本杜绝了差错及事故的发生，［3］在实施本制度的过程中，该制度的优点在于有书面文字的记载，避免了以往只履行口头查对制度，防止病人在术前紧张或应用镇静剂后容易回答错误，避免此类情况的发生［4］。
随着我国新的《医疗事故处理条例》的出台，医疗纠纷、差错事故处理已进入到法律轨道，人们更多地运用法律武器保护自己正当权益［5］。加强围术期手术患者的安全管理，将安全护理运用于手术室工作中，我们在防范上，下功夫，减少和杜绝因护理工作缺陷而造成的医源性问题发生。要保证护理质量就必须有护理安全管理制度的保障，其次要注意护士专业技术素质的提高和新护士的岗位培训及带教工作。在治病救人的同时应最大限度地减少差错事故发生，使手术室护理工作更加完善，更好地为社会、为患者服务，最终得到患者的满意。
参考文献：
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病例病案管理制度范文3
原发性扩张型心肌病（DCM）是引起心力衰竭的一种常见病因，1995年世界卫生组织和国际心脏病学会更新了心肌病的定义和分类，认为DCM以左心室或双心室扩张为主，存在收缩功能障碍[1]。DCM患者心肌功能失调程度不能用异常负荷状况或者心肌缺血损伤程度来解释。现在我科联合使用环磷腺苷葡胺及参麦注射液治疗的DCM重度心力衰竭患者的临床资料作一回顾性分析，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取2005年12月至2011年12月我科收治的NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的62例患者，其中治疗组32例，男20例，女12例，年龄40～65岁；合并高血压3例，糖尿病2例。对照组30例，男19例，女11例，年龄38～67岁，合并高血压2例，糖尿病2例。两组患者性别、年龄及合并症的差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法 进入观察前两组患者均常规给予强心、利尿以及扩血管治疗。 治疗组在对照组的基础上加用环磷腺苷葡胺和参麦注射液，具体给药如下：90mg环磷腺苷葡胺冻干针与30ml参麦针分别加入5%葡萄糖注射液（或生理盐水）250ml中静滴，每日一次。两组患者治疗疗程均为2周。
1.3 疗效评定标准 显效：心功能改善2级，主要症状及体症明显好转；有效：心功能改善1级，主要症状及体症有所好转；无效：心功能无改善，加重或死亡。显效和有效均计为有效。
1.4 观察指标 观察治疗后心功能改善情况，应用彩色多普勒超声心动仪测定患者治疗前后的左室舒张末期内径（LVEDd）、心排血量以及左室射血分数（LVEF）。
1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，治疗前后及组间比较采用t检验，计数资料的比较采用X2检验。
2 结果
2.1 两组患者疗效比较 治疗组显效 7例，有效19 例 ，无效6例，总有效率81.25% ；对照组显效 2例，有效11例 ，无效17 例，总有效率43.33%。治疗组总有效率明显高于对照组（P
2.2 两组患者治疗前后超声心动图指标比较 见表1。
由表1可见，两组患者治疗后各指标均明显改善（均P
2.3 不良反应 两组中各有1例因参脉滴注偏快出现面部潮红、胸闷症状，调整滴速后缓解。
3 讨论
参脉注射液由红参和麦冬组成。红参所含的人参皂甙不仅具有抗休克、抗疲劳、降血糖、促进蛋白质合成、调节胆固醇代谢以及增强机体免疫功能等作用，而且还具有较好的强心作用，能避免血液凝固，促进纤维蛋白溶解，抑制血小板聚集，改善微循环，降低心肌耗氧量。麦冬具有抗心律失常和扩张外周血管作用，能加强垂体肾上腺皮质系统作用，提高机体的适应性及免疫功能，而且还具有稳定心肌细胞膜及正性肌力作用。参麦注射液用于心力衰竭的治疗，其作用机制与改善心肌舒缩功能[2-4]、、血流动力学[5-6]心肌复极[7]、心率变异性[8]以及调控神经内分泌和细胞因子[9-12]、等有关，表现出多层次、多部位、多靶点的作用特点，有利于改善心力衰竭患者的临床症状和预后。环磷腺苷葡胺葡胺为非洋地黄类 强心剂，具有正性肌力作用，能增强心肌收缩力，改善心肌泵血功能，有扩张血管作用，可降低心肌耗氧量，还能改善窦房结P细胞功能，防止心律失常[13]。
本研究结果显示，治疗组疗效明显优于对照组，提示联合使用环磷腺苷葡胺及参麦注射液能够有效改善心力衰竭患者心肌能量代谢状况，而且应用过程中并未出现明显的毒副作用，值得临床上推广应用。
参考文献：
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病例病案管理制度范文4
关键词 病案 管理 应用
中图分类号：R197 文献标识码：A
病案管理是对病案资料收集、整理、装订、编码、归档和提供服务等一系列工作程序。病案档案不仅记载病人就诊、住院期间病情的变化，包括病史，实验室检查结果、影像资料、诊断、治疗用药、病人治疗转归等就医过程，是医护人员诊疗过程中所形成的全部医疗原始记录。随着国家法制的逐步完善，病案资料将成为一种法律依据。已逐步用于科研、教学、卫生、医疗管理、咨询并对处理医疗纠纷、评定伤残、保险赔偿等的依据。因此做好病案管理不但可提高医疗技术水平还可提高社会效益和经济效益。
一、逐步健全病案管理
清远市妇幼保健院（下称本院）是集妇女儿童保健、医疗、教学科研三位一体的一所市级妇女儿童综合医院。本院坚持“以保健为中心、保健与临床相结合、面向群体、面向基层、预防为主、的医疗方针，优质高效低耗管理模式，积极发展重点学科，形成院有特色，科有重点的技术优势，现今开设妇科、产科、儿科、新生儿科等30多个。病案管理逐步做强，在医院领导重视及临床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向规范化管理。2011年起，病案室专业技术人员充实，办公面积扩大，设备完善。2013年医院全面铺开计算机网络信息化管理，向程序化、规范化和信息化发展，以快、准、方便的检索途径为医疗、社会、提供服务。
二、求严求实 完善管理制度
1、健全制度，设立病案管理委员会，病案管理能逐渐走向规范化除了领导因素外，很重要的一方面经验是健全了病案管理制度，医院设立病案管理委员会，由业务院长任主任，具体工作由医务科负责，层层有人抓，事事有人管，切实把各项管理制度落实到位，定期组织，定期检查考核病案，每月质量管理部门检查、科室之间交叉检查等；病案室及时将全院病案收集、整理、索引编目、编码、归档等工作；住院病案资料不得交给病人或家属传递和阅读，以免丢失和发生其他问题；一名住院病人只有一份病案和一个住院号，病人出院（或死亡）时由医师按格式填写病案的全部内容及首页，经审核，符合要求方予回收，否则退回该科室重新整理，定期召开会议，通报病案管理中存在问题，开展病案管理的学术讨论；主管领导每年组织对病案的总结、评比、表彰活动。
2、病案室工作人员主动下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10编码、整理、装订、三天内上架存档，对不符合要求的及时提出意见，及时修改，发现问题及时解决，并做好登记，确保质量；因特殊医师不能及时整理时，病案室则先将病案收集，事后请有关医师再到病案室整理，使病案一目了然，做到专人专责，正确编码，不断提高病案管理水平，更好地为医疗、为社会服务。
三、病案资料的应用
1、为医院临床服务。近年来临床科室利用病案资料撰写：（1）《子宫腔填塞纱条治疗前置胎盘剖宫产术中大出血》、该方法简便、快速、安全、有效，不会增加患者产后感染机率及出血率，有效地保留产妇的生育能力。（2）撰写《妊娠期糖尿病结局的分析》指导妊妇在妊娠期合理控制饮食，通过运动治疗，必要时药物治疗，从而减少妊娠期并发症发生，降低糖尿病围生儿发病率及新生儿死亡。
2、为卫生防病工作服务。本人撰写《67例婴幼儿腹泻病例分析》分析婴幼儿腹泻与环境卫生、卫生知识、喂养方法、气温季节密切关系，提出要认真贯彻《母婴保健法》做好预防措施，从而有效地降低了婴幼儿腹泻发病率。本人又将2012年在我院住院分娩出生的新生儿4600例进行分析，活产4620人，出生缺陷59例，出生缺陷发生率为127/万分，出生缺陷类型依次为先天性心脏病、多指（趾）、隐睾、唐氏综合症、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、闭锁、脑积水等，并对先天性畸形缺陷病资料进行分析，提出引起出生缺陷的相关因素，为制订优生优育，提高人口素质提供了依据，政府已实行对孕前、产前免费、体检一次，减少出生缺陷病。
3、为社会服务。1996年我院协助执法部门利用病案资料控告XX市XX单位XXX人犯重婚罪事实，使其绳之以法，有力地保障妇女儿童的健康。2013清远市社会保险基金管理局为规范基本医疗保险管理，确保医保基金平稳运行，病案室能及时提供各项相关数据，为制定新管理规范提供有力的依据。
病案管理是一门新的学科，要严格按照ICD-10编码及《病历书写与管理规范》进行管理，树立和强化法制观念，全面落实《中华人民共和国母婴保健法》《行政诉讼法》《医疗事故处理办法》等法规。正确处理好各医疗业务与病案管理工作的关系，增加投入，更新设施，要不断提高管理人员素质、管理水平；落实岗位责任制，增强自我约束能力，使病案管理工作更好为临床、科研、社会服务。
（作者单位：广东省清远市妇幼保健院）
参考文献：
病例病案管理制度范文5
【关键词】 PDCA； 输血记录； 合格
The Use of PDCA to Improve the Qualification Rate of Blood Transfusion Records/LIN Yan.//Medical Innovation of China，2015，12（34）：129-130
【Abstract】 Objective： To investigate the use of PDCA to improve the qualified rate of the role of blood transfusion records. Method： 1585 cases with blood transfusion records in our hospital were selected from 2011 October to 2012 October， including 634 cases with blood transfusion records of unqualified， the unqualified reason was analyzed and resolved. 1585 cases with blood transfusion records from 2013 October to 2014 October were implemented by PDCA， to observe qualified rate. Result： Percent of pass of non-implement PDCA transfusion record was 60.0%， the main reason for substandard blood transfusion records record was not perfect， with repeated transfusion records， as early as the time of infusion， no evaluation or evaluation was not accurate， and nursed records. After the implementation of PDCA， the rate of blood transfusion record significantly increased to 90.0%. Conclusion： PDCA can make the blood transfusion records qualify rate increase significantly， enhance the quality of hospital management.
【Key words】 PDCA； Blood transfusion records； Qualified
First-author’s address： The People’s Hospital of Ganzhou City， Ganzhou 341000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.34.042
PDCA内容为Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（处理），也就是将质量计划进行制订及组织实施一个过程，而且此过程依据PDCA循环进行运转[1-3]。本文选取634例输血记录不合格病例的实验资料，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2011年10月-2012年10月1585例输血记录，其中634例输血记录不合格，并选取2013年10月-2014年10月实施PDCA的1585例输血记录。
1.2 方法 按照卫生部颁布《三级综合医院评审标准实施细则》[4]、《江西省医疗机构临床用血管理评估标准》的要求[5]，分析输血病历是否合乎规范要求，并分析其不合格原因。
2 结果
未采取PDCA在所选取的1585例输血记录中，634例输血记录不合格，合格率为60.0%，不合格率为40.0%，主要缺陷原因包括输血记录不完善431例（67.98%），多次输血合并记录31例（4.89%），记录早于输注时间32例（5.05%），无疗效评价或评价不准确70例（11.04%），与护理记录不符70例（11.04%），最主要缺陷为输血记录不完善。在采取PDCA循环后，在所选取的1585例输血记录中，158例输血记录不合格，合格率为90.0%，不合格率为10.0%。
3 讨论
导致输血记录出现不合格的主要原因及对策，第一，工作人员工作过于忙碌，没有足够时间进行认真填写，出现漏项、错项情况，有的医师直接出现填写错误现象，医护记录并无一致性等。对策：规范输血记录模板，制定合适的《输血病例记录管理制度》，每月抽查输血病例，并对输血记录合格率进行统计分析；应用电子病历使得输血记录得到规范化；将输血记录缺陷情况汇总上报医院质量质量管理办公室全院通报。第二，质控不到位，未安排输血质控员。对策；各个科室需设立本科室的医疗、护理输血质控员，对本科室相关输血工作进行严格管理，每月依据《输血质量管理自查表》开展自查并发现问题及时进行整改；输血科将各科自查情况汇总上报医院质量质量管理办公室。第三，监管不力，由于并未安排人员到临床科室实施督导检查，与工作人员进行访谈，使得监管处于不力状态。对策：针对医疗护理输血管理要点制定督导检查表；输血科每个季度对科室输血管理工作实施督导；加强输血病历检查、评价与分析，每个月将质量检查情况录入至综合目标考核项目中，通过医院质量通讯对输血病历不合格项科室及个人给予通报，分析其原因，并提出整改意见，且在例会上对质量情况进行点评分析。第四，输血制度培训、落实不到位。对策：加强输血制度及相关知识的培训力度；根据临床实际情况制定《临床用血手册》；增强输血制度培训力度；临床科室开展科级培训项目，输血科组织院级培训项目，提高输血制度知晓率，且对考核结果予以全院通报。
PDCA循环运用到医院临床输血标准化管理，使得输血制度得到明显改善[6]，临床输血相关制度经输血管理委员会进行统一制定，统一实施，当输血制度刚制定后难免存在一定的不完善性、不详实性、不健全性，但伴随时间变迁，输血的科学化及合理化内容及目标会逐渐变化，新型制度会得到制定，将旧的不符合的制度进行合理修改，使得项目越来越完善，越来越符合实际需要[7]。通过此次PDCA循环，笔者修订了《临床用血医学文书管理制度》、《输血病程管理制度》，使输血病程管理更加规范化[8]。
在临床中对输血知识进行合理培训，对于提高临床输血质量具有重要作用。输血在临床中是较为常用的方法，对于疾病治疗作用明显，可以及时挽救患者生命[9]。但输血往往存在一定风险性，有可以导致不良反应及并发症发生，而且，血液较为宝贵，降低非必要性输血率，加强科学、合理用血对提高临床用血质量具有重要作用[10]。临床输血记录内容主要为输血目的、输血指征、输血方式、输血品种及数量、输血起止时间、输血过程观察、输血后效果评价，在本研究中，无疗效评价或评价不准确则为11.04%，说明临床医师对于输血知识并无较高掌握度，而且也显示医师对于输血治疗效果并无足够重视[11]。医疗机构管理部门需根据临床用血过程中出现的问题予以总结分析，定期组织人员培训，增强临床输血水平，使得工作人员了解输血相关知识，掌握输血指征，节约血液资源，降低输血所引发的不良反应发生率[12-15]。
在本研究中，未实施PDCA的1585例输血记录，其中634例输血记录不合格，合格率仅为60.0%。而实施PDCA后的1585输血记录中，158例输血记录不合格，合格率90.0%，合格率提高。运用PDCA提高输血记录合格率，具有较高应用价值。
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[11]庄玉琳.有关PDCA循环管理方法在急诊护理中的运用研究[J].大家健康（学术版），2013，7（3）：54-55.
[12]赵体玉，曾莉莉，罗艳霞.PDCA循环法在手术室外来器械追溯系统管理中的应用[J].护理学杂志，2013，28（10）：47-48.
[13]白召婵，王卫华.PDCA循环管理模式在急诊护理管理中的应用[J].全科护理，2013，11（34）：46-47.
[14]徐慧.PDCA循环管理法在医院药事与药物使用管理工作中的应用[J].中国卫生产业，2015，10（10）：365-368.
病例病案管理制度范文6
【关键词】书写性;医疗事故; 预防
随着医疗模式转变和人们法律意识的提高，医生既要“懂医”又要“懂法”，提高法律意识有助于我们正确处理医疗纠纷，更好的保护自己和医院的权利。[1]医生在处理病人的病情上有一定的自主权，有根据病情作出医学决定的权力，只要这种决定是对病人有利、符合医疗常规就可以，无须病人同意。但是证明医生决定是恰当的以及医生作出有利于病情好转的处置，必须记录。临床医生应重视病历的书写，自己的思想和医疗行为记录在病历上。所有记录的内容必须正确，不得有疏漏，更不得有违反医疗常规的记录。笔误在法庭上是得不到承认的。医疗文书中的问题是本文的关键，笔者据自己体会并借鉴他人经验总结如下：
1规范病案书写，提高病案质量
1.1病历要规范书写，严禁涂改、伪造、隐匿、丢失。写错了千万不要用刀片刮、粘贴去粘，用红笔在上面一划后面接着写，一定要露出原书写的内容。包括医嘱单、护理记录等，还要注意病例记录中医嘱上有的病程上必须有，叫复式病历记录法。
1.2在书写方面一定要注意字迹清晰，勿写错字、漏字、简化字，有时可能因一字之差，“阴”“阳”不分，给患者和家属造成巨大的精神损害，从而产生医疗纠纷。比如：“癌”和“疝”，“阑尾”和“兰尾”等，我们每一个医生只要做到书写字迹清晰易辨，避免错字、漏字、简化字。另外对一些习惯性的漏项一定要写上，比如：“急性阑尾炎”写成“急阑”，一下就省了三个字，一忙就写成“急炎”，到底是啥急炎啊？
1.3书写要有预见性。注意对疾病预见性的记载，比如一个“中风”患者，在急性期我们就要告诉患者家属病情有加重的可能，并在病程中记录，如此可以避免因治疗效果不好而状告医院。过于自信也潜在着不可避免的医疗纠纷。如：有些医生满怀信心的对患者保证三副药解决患者的“结石”问题、一周内解决患者的“浮肿”问题等，结果三副药下肚结石纹丝未动，一周后浮肿原因还未明确诊断。为了避免医疗纠纷我们不可随意夸大，但也不可不说，关键是要有远见卓识，运筹于帷幄之中。
1.4书写内容真实。虚假的病例会使医疗机构陷入被动、在法律面前难于举证，在诉讼中处于被动地位。当患者苦苦相求时要冷静，事后反目成仇的例子很多，不能因此埋下医疗纠纷的隐患。及时记载病案就是为了不漏记，确保病案的真实性。也是为了预防事后封存病案不致病案不完整，让我们在法律面前陷于被动。[2]
1.5措辞准确，避免引起歧义、异议、混淆的陈述。此种问题在我们日常工作中常常发生。比如：我们在书写现病史一般情况中对大、小便的描述常常是：“大、小便正常”，而在我国一般将“血、尿、便”定为住院病人的常规检查。当患者问你，既然大小便正常为什么还要查大、小便呢？这不是乱开检查吗？所以我们在陈述清楚地同时措辞一定要严谨。
2报告单要及时准确
常听到患者因报告结果不及时而抱怨医院工作效率低。的确，有时一张小便分析急查结果单两个多小时才出结果，如果这期间患者病情没有加重是万幸，否则因此将带来的就不仅仅是医疗纠纷这么简单了。及时的同时一定要保证报告的准确性。
为了减少报告单所带来的医疗纠纷，我们应从以下几个方面做起：
2.1及时将报告单交给主管医生；
2.2注意校对，把错误、漏字和易混淆的陈述减到最小；
2.3报告单应交予医务人员；
2.4遇到紧急或重要的意外发现应直接与负责医生联系，或亲自交给医生；
2.5定期检查设备的性能，保证报告的质量。
3处方医嘱的书写
行医过程中医生对患者的客观检查和治疗，是通过开医嘱、处方后由护理、检验人员实施的。科学的医嘱能取得好的疗效，达到“事半功倍”的效果；不合理的医嘱可能造成不必要的人力、物力、及财力的浪费，甚至造成患者躯体、生命的丧失，给家庭、社会带来难于估量的损失。
4医学及诊断证明的出具
医生常会遇到一些“患者”为换工种、请假、医疗保险的报销、病退等要求开具医学证明及诊断证明。在法制逐步健全的今天，为避免“书写性”医疗纠纷发生，我们要慎开医学及诊断证明。开具医学证明时要注意以下几点：（1）仔细询问病情、周密查体、充分取证，合理分析客观证据，以取得疾病的正确判断，给出合理的结论；（2）对一些暂时不能给出判断的病情，在开具医学证明和诊断证明时要以客观描述为主，避免在根据不充分的情况下随意分析、妄下结论，以确保医学证明及诊断证明的真实性。
5认真履行告知义务，正确执行“知情同意权”
知情是同意的前提和基础。病人是否充分知情是其有效同意不可缺少的构成要件，不要认为患者在已认定的同意书上签字就行了，事实没有这么简单。告知包括三项内容：①病情；②治疗措施；③风险。为此要做到1.住院期间病情及其变化的知情同意；2.特殊检查及特殊治疗的知情同意；3.手术等有创检查的知情同意；4.特殊情况的知情同意。如：病人在出院不利于疾病治疗或经济上原因不能继续治疗的，应说明这样做的后果并要求患者和家属签字以示认知。我们要尊重患者的权利，意识不清的要尊重家属的权利。注意取得患者“同意”和“不同意”的书面依据。[3]
6健全病案管理制度
如果一份书写真实、规范而又慎密的病案因保管不善而丢失或随意修改，在举证时其可信度有多大？若病历丢失又如何举证？为此，我们要利用电子病案规范全面、标准、更改权利受限等优点更好的服务临床。建立各种规章制度及科学严谨的病案管理体系，强化安全防范意识及医疗安全管理制度，加强医务人员的培训管理提高整体业务素质，定期或不定期的检查和抽查，确保制度落实有效。[4]
总之，为预防“书写性”医疗事故的发生，我们要审慎、敬业、好学，提高法律意识，同时要有一个与之相适应的质量控制体系。
参考文献
[1]龙福德.浅述医疗行为中的法律意识.《中国医院统计》，2004，01（044）
[2]罗振美.强化病案质量管理 防范医疗纠纷.《中国医院统计》，2006，04（040）
[3]苏银利、周婵等.患者知情同意权落实现状调查 期刊论文.《中国医院管理杂志》.
