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医疗责任险方案范文1
【中图分类号】R912.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0097-01
近年来由于医患矛盾的频发，国家在探索医疗责任保险时，不断下发解决医疗纠纷的相关政策性文件，为各地解决本地纠纷提供了保障。2007年6月卫生部、国家中医药管理局和中国保监会联合下发了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，为我国医疗责任保险在全国范围内全面展开提供了政策性的保障。2011年5月最高人民法院等16家单位联合印发的《关于深入推进矛盾纠纷大调解工作的指导意见》中提出：推进医疗责任保险，加强对医疗纠纷的化解和处理。
1 医疗责任险在国内外现状
医疗责任保险和医疗过失责任保险，是以医疗损害的经济赔偿责任为目标的保险，承保医疗服务提供者在提供专业技术服务时由于疏忽、过失造成病人人身损害的赔偿责任。医疗责任保险一般按照权利义务对等的原则，由保险公司向被保险人收取一定的保险费，同时承担对被保险人所发生的保险事故给付赔偿金的责任。根据保险合同的不同，可以是医生和医院共同投保，也可以是医生、医院分别为各自投保。
在国外，投保医疗责任险几乎高达100%，在发生医疗意外或医疗纠纷时，临床医生负担的数额几乎从他们缴纳的共同基金账户中支出，有效解决了由个人赔付的难题。例如，日本的（JMA）责任保险处理程序很有特色，新加坡因医疗纠纷产生赔偿的，都由保险公司支付，在美国几乎医护人员都投了医疗责任保险，有的医生甚至投了几份医疗责任保险，以解除其医疗行为中的后顾之忧。
近年来医疗责任险陆续展开，据统计显示，我国85%以上的医疗机构都没有购买医疗责任险，全国参加医疗保险的医疗机构和医务人员不足10%。
2 医院集团引入医疗责任险体制的现实意义
鉴于国内外各医疗机构成功运作的案例，从中汲取经验，规避可预知的风险因素，进而探索研究本医院集团内部在处理医疗纠纷中应用医疗责任险的现实意义。
3 医院集团的建立，为引入医疗责任险体制提供了契机
医院集团的建设与发展为集团内成员解决了很多现实医疗问题，特别是医疗责任险引入后为医院集团成员提供了契机。根据保险的大数原理，只有参加保险的人数和范围足够大，才能测得相对确定的保险事故的发生概率，降低医疗责任保险缴费和相应提高保单的责任限额。医院集团正式运作后，投保人数和医院增多后，抱怨保险费太高而产生的抵触心理自然会得到缓解，而保险公司医疗责任保险业务也会得到发展和提高。
4 集团医院内部引入医疗责任险，适应现代医院稳健经营的需要
2006年至2010年间，医院每年接待纠纷投诉均在100例以上，赔偿数额逐年上升。集团医院内其他医院在纠纷赔偿中或多或少也遇到了赔偿金额过高的风险。据统计北京的医疗纠纷赔偿总额最高达到130万元。医疗责任险做为分担各医院的纠纷赔偿风险的一种险种应运而生。集团医院内部引入医疗责任险，减轻了医疗机构压力，进一步缓和医患矛盾有效化解医疗风险，适应集团医院内各医院稳健发展的需要。
5 医院集团启动医疗责任险化解纠纷，得到了医务人员的拥护
在发生医疗纠纷赔偿时，医务人员个人一般要承担赔偿金额的10%--30%不等，这对医务人员来说可以说是一个沉重的负担，面对如此巨大的职业风险，医生采取防御性医疗成了其必然选择。这样有限医疗资源的浪费和增加患者的经济、精神负担，同时更为严重的是阻碍了医学科学的发展和创新，其结果是患者的生命和健康利益得不到有效的保障，极大的影响了医患和谐和医疗纠纷的解决。医疗责任险的启动无论是对医生来说，还是对病人来讲，都是惠民之举。
6 医院集团引入医疗责任险，是完善医疗纠纷解决机制一种形式
目前，我国现行的三种法定解纷途径均有重大缺陷，被称为是混乱的自行协商，失信的鉴定结论、偏向的行政调解、繁锁的司法裁判。医疗纠纷不能有效解决，给医院造成了较大的负面影响，同时也给患者造成了精神损害和生活质量的下降，对和谐社会的建设造成了一定的影响。因此，有必要寻找更好的纠纷解决机制，医疗责任险做为第三方解决医疗纠纷一种新型形式，对纠纷解决是很好的补充。
7 集团医院医疗责任保险体制的展望
7.1 逐步确立强制医疗责任保险制度
在医院集团内逐步确立医疗机构和医生强制投保义务,以分散医疗损害赔偿的风险。首先，在医院集团形成一个内部文件，将医疗责任险方方面面内容介绍给内部人员，尽量让部分人先接受，先在局部范围内运行。其次，将前期的运行效果评估，拟定草案提交卫生行政部门。最后，由卫生行政部门出台相应的规章进而强制实施。
7.2 探索多元化的责任保险融资渠道
由于医疗行为本身具有高风险性，即便是医疗技术日益发达，医疗意外和过失行为屡见不鲜，患者在看病就医时也应当承担一定的风险，因此本人认为应依托医院集团大而广的覆盖范围，拟定三方共同投保建立赔付基金账户，即医疗机构，医务人员和病人。首先，医疗机构根据本医疗机构的床位数和注册执业医生的数额购买保险；其次，医生可以按照规定参与投保之后，可另行购买适合自身的险种加以规避大的风险额度；最后是病人也应缴纳保险费用，病人来医院就医的行为是一种合同行为，医疗行业的风险的不可知性决定了订立合同的一方患方也有购买保险的义务。医疗机构自行购买的可以建立自己的单独账户，而医生和病人购买的可以建立集团医院的联动账户，互摊风险，更好的起到保险效果。
7.3 保险公司介入，分担医院处理纠纷业务负担
医院集团与保险公司可以共同商讨赔偿具体方案，达成一致意向后，签订医疗责任险保险合同，保险公司派遣出具有医学、法学、保险等知识的专门纠纷处理人员，与医院医务工作人员共同组成院内医疗纠纷处理办公室。另外，保险公司在医疗机构监督下，全面承担医疗机构的医疗纠纷协调、行政调解及诉讼工作，并结合赔偿典型案例对医务人员进行法律法规和规避风险的培训，对医院工作人员的行为提出改进意见。
参考文献：
[1] 郭齐祥.文日炫.发挥医疗责任保险功能 有效化解医疗纠纷—吉林省医疗纠纷协调处理工作调研报告[J].中国医院管理2008，28（3）；39-41.
医疗责任险方案范文2
①保持呼吸通畅；②轻拍患者肩部，呼叫“你怎么啦”(若病人昏迷)则高呼“来人啊!救人啊!”使病人整体转呈现侧卧位(昏迷有呼吸者)；或仰卧位头后仰(昏迷呼吸停止者)；③颈部上抬(无颈部损伤者)；④开放气道：病人呼吸心跳停止后，全身肌肉松弛，口腔内的舌肌也松弛下坠而阻塞呼吸道，应清理口腔异物，立即打开气道，方法如仰头举颌法、仰头抬颈法、双下颌上提法。⑤耳听病人口鼻呼吸声。
重建呼吸(无呼吸者)
①快速向病人口腔吹气2次，每次2秒钟，吹气量为800～1200ml；②口对口呼吸(观察病人仍未自主呼吸者，16～20次/分)，或气管切开行人工呼吸；或气囊-面罩人工呼吸。
重建循环(与重建呼吸同时进行)
①触摸颈动脉无搏动者；②心前区捶击(明确室颤后从20～30cm高度捶击1～2次；险颤器未备时)；③胸外心脏按压：胸骨下1/2位置，定位之手放在另一只手的手背上，两手掌根重叠，十指相扣，手心翘起，手指离开胸壁，救护人的上半身前倾，双肩位于双手的正上方，两臂伸直(肘关节伸直)垂直向下用力，借助自身上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行操作，胸骨下后深度4～5cm，下压与放松时间比为1∶1，放松后掌根不离开胸壁，按压速度每分钟100～120次，按压与吹气之比30∶2，直到心跳、呼吸恢复。
进一步生命支持(自主呼吸循环的恢复)
持续心肺复苏；开通静脉生命通道；肾上腺素0．5～1mg加0．9%氯化钠10ml静注(3～5分钟后重复)，连接心电图监测；利多卡因lmg/kg静注(用于室速、室颤者，每分钟后0．5mg/kg静注，直至总量达3mg/kg)；5%碳酸氢纳100ml静注(如心跳骤停超过2分钟，每10分钟后重复50ml，尤其适用于高钾血症)；电除颤：150～300J(电除颤是心室颤动复苏成功的关键，尽早从小量开始与利多卡因、溴苄铵、阿托品、5％碳酸氢钠交替使用至复律成功)；10%氯化钙2．5～5ml，缓慢静注(高钾血症或低血钙或机-电分离时)；气管插管：如有条件和需要时，应立即进行，其顺序为：①鼻导管持续吸氧(中流量)；②利多卡因lmg/kg静注(严重的高血压、颅内压增高、支气管痉挛时)；③阿托品0．02mg/kg静注(儿童＜5岁时)；④等待3分种；⑤琥珀胆碱1．5mg/kg静注；⑥硫喷妥钠3．5mg/kg静注(对颅内压增高者)；⑦等待30秒钟；待病人松弛时行气管插管术，或气管切开(需要长期进行气道管理时)；考虑起搏治疗(缓慢性心律失常和心搏停止引起者，如有条件应进行起搏治疗)。
复苏后生命支持(脑及重要脏器功能的维持)
自主循环、呼吸恢复后。
判断和治疗可能致死的原因：血容量减少、缺氧、张力性气胸、弥漫性肺栓塞、心脏填塞症、心肌梗死、高血钾、低血钾、酸中毒、药物中毒、低温等。
重症监护：生命体征、意识、瞳孔、尿量、心电监护、血气分析、电解质测定等，有条件者重症监护病房(ICU)监护。
高压氧吸入(高压氧舱治疗最佳)；呼吸支持；头部冷敷；人工冬眠合剂静滴(氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、哌替啶100 mg加5%葡萄糖250ml；降温32℃为宜)；或地西泮10mg静注(抽搐时)；20%甘露醇250ml，半小时内静滴，6～8小时后可重复；续呋塞米20～40mg，必要时可重复增加100～200mg静注(亦可防治急性肾功能衰竭)；多巴胺10～20mg/(kg•分)体重开始静滴(低血压或心功能不全时)；或多巴酚丁胺5～10mg/(kg•分)；异丙肾上腺素2～20μg/分静滴(严重房室传导阻滞及心动过缓且对阿托品治疗效果不佳，又无条件电起博时)；25%白蛋白20～40ml加5%葡萄糖125ml静滴；地塞米松5～10mg加入10%葡萄糖40ml静注，1次/6～12小时，连用3天；能量合剂等静滴(10%葡萄糖500ml加三磷酸腺苷20～40mg、辅酶A 50～100U、维生素C 1000～2000mg、维生素B6 100～200mg、细胞色素C 30mg，先皮试)；胞二磷胆碱0．25～0．5g加10%葡萄糖250ml静滴，连用5～10天；扩充血容量(低分子右旋糖酐、0．9%氯化钠)；进一步病因治疗及各系统治疗参见有关疾病。
政府推动第三方援助专业协助市场化运作
山西启动医疗责任险统保新模式
（实习记者韩璐）政府推动、第三方援助、专业协助、市场化运作“四位一体”的医疗责任险统保新模式，日前在山西省正式启动。山西省人民政府转发了该省卫生厅《山西省开展医疗责任保险工作方案》的通知，要求有关部门认真贯彻执行。
作为独立并具有法律效力的第三方援助力量，山西省医疗纠纷人民调解委员会将为医患双方提供调解援助和由医学专家、法学专家组成的专家团援助，并对申请调解的案件按照规程进行立案、调查、评估、定责、定损，督促医患双方达成并履行协议。同时，根据方案，医调委还将负责该省医责险工作的组织和实施。
山西省医疗责任险统保模式还引入了专业协助――保险经纪公司。保险经纪公司是具有保险专业优势，站在医疗机构和医务人员的立场上，与保险公司进行博弈的机构。据介绍，该公司为医疗卫生行业量身定做的保险方案，扩展了保险条款责任，将医疗事故、医疗纠纷等均列入保障范围，并为医疗机构理赔难的问题寻找出路。
医疗责任险方案范文3
在目前的法律和制度等保障机制不健全的情况下,取消或者减少有风险的社会实践教学活动，很多学校的实践教学带队教师普遍感觉压力山大，弄不好饭碗都难保，只好选择不带或者少带学生出去，但这毕竟不是解决问题的长久之计和有效之道。有学者提出了一种解决方案：“上级有关部门要明确规定，只要事先安全教育到位，组织实施得力，切实做到‘五不’(不乘‘黑车’，不在恶劣天气中出行，不前往危险区域，不参加高风险活动，不单独或几个同学结伙离开集体)，如仍遇灾祸，社会实践领队老师无须承担责任”。[2]这个建议不错，但不知哪个上级有关部门愿意或敢于作此规定。笔者对思政课社会实践教学安全问题有“三解”。
二、解决安全问题的“三解”
（一）购买意外伤害校方责任险和学生平安系列保险
解决思政课社会实践教学安全问题的最好方案是购买意外伤害校方责任险和学生平安系列保险。保险作为一种特殊的社会稳定器，能将学生在学校学习期间面临的各种不确定性风险通过市场分担，是市场经济条件下进行风险管理和控制的基本手段，是解决这一难题的有效对策。1.意外伤害校方责任险（以下简称校方责任险）意外伤害指意外来的突发的非本意的非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。意外伤害险可分为个人意外伤害保险和团体意外伤害保险两类：个人意外伤害保险，是指以被保险人在日常生活、工作中可能遇到的意外伤害为标的的保险。团体意外伤害保险，是指社会组织为了防止本组织内的成员因遭受意外伤害致残或致死而受到巨大的损失，以本社会组织为投保人，以该社会组织的全体成员为被保险人，以被保险人因意外事故造成的人身重大伤害、残废、死亡为保险事故的保险，具有短期性、灵活性、保费低廉，保障较高等特点，意外伤害校方责任险就是其中的一种。意外伤害校方责任险直接保障的是校方的利益，间接保障的是受害学生的利益。如果学校购买了意外伤害校方责任险，那么学生在思政课社会实践教学活动中遇到诸如车祸、被歹徒袭击、溺水、食物中毒、触电、车船着大火被迫跳出逃生、见义勇为与歹徒搏斗等事件而伤亡，就可以向保险公司主张赔偿，以弥补损失。校方责任险属于团体保险，由于“团体保险大批销售的方法减少了保险公司的营销费用和管理费用，所以团体保险的费率低于个人保险的费率。学校只需向保险公司支付数额较少的保险费，就可以分散赔付较大补偿费用的风险”。[3]另外，意外伤害校方责任险和学生平安保险是不同的，不能相互替代。校方责任险属于财产保险，其投保人是学校，保险标的是学校对学生人身受到伤害而依法应承担的侵权赔偿责任；学生平安保险属于人身保险，其投保人或被保险人是学生，保险标的是学生本人的身体和生命。[4]因此，学生和学生家长不能因为学校购买了校方责任险，就不再购买学生平安系列保险。2.学生平安系列保险大学生平安系列保险（简称“学平险”）含大学生平安保险、大学生住院医疗保险、大学生住院补贴保险等。“学平险”下至刚出生28天的孩子、上至大学生，只要缴费即可参保，无须像成人购买重大疾病险一样进行各种体检。“学平险”便宜，但保障却不少，仅数十元就涵盖了意外伤害、意外门诊、住院医疗等保障，是孩子和学生投保的第一选择。一般报销比例也比较高，基本上都可以达到70％以上的报销幅度。如果大学生购买了“学平险”，学校又购买了校方责任险，在思政课社会实践教学过程中发生意外，学生就有了双重保障。3.意外伤害校方责任险和学生平安系列保险需强制推行《中华人民共和国保险法》第四条规定从事保险活动必须遵循自愿的原则，学生及学生家长有权自主选择是否购买学生平安保险以及在哪一家保险公司购买平安保险，任何单位和个人均无权强制学生购买。对于校方责任险也是规定学校的举办方应该购买，没有强制规定。与此同时，我国的《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》都排除在校大学生作为适用对象，如果学校没有购买校方责任险，学生本人也没有购买平安系列保险，大学生一旦在实践教学单位发生意外事故或合法权益受到损害，学生和学校就得不到有关劳动法律、法规的保障，得不到足够的经济补偿。而在国外，学校的责任保险大多以强制的方式推行。综合考量，笔者认为，我国有必要强制推行校方责任险和“学平险”，以保障大学生这一弱势群体，同时将校方的办学风险市场化，让校方责任险和“学平险”像工伤保险一样普及，成为学校和学生的“救生圈”。当然，强制推行遇到的最大的难题是资金问题。“学平险”的费用很低，每个大学生都能负担得起。对于贫困生，“中国人民大学每学年会有专门的负责人与贫困生联系，对于参与了保险的贫困生，学校会将保费全额打入学生的银行卡内，对贫困生给予补贴”[5]。关键是校方责任险的费用问题。法律规定校方责任险保险费为每人每年人民币5元；保险金额为每人每年人身伤害赔偿限额人民币30万元；每所学校每次事故赔偿限额人民币150万元；每所学校每年累计赔偿限额450万元。按照谁办学，谁支付的原则承担。公办学校可由学校预算内外资金统筹解决，也可由教育行政部门向政府申请专项资金解决，也可以采取学校挤一点，社会各界捐助一点，从勤工俭学收入中拿一点的办法，多渠道、多方面予以解决。民办学校自筹解决。无论何种形式绝不允许向学生收取费用。2004年12月深圳市明确规定校方责任险的费用由市、区财政负担，并且包括了民办学校和合作办学的学校。中国人民大学和深圳市的做法值得借鉴和推广。校方责任险和“学平险”不但适合大学生假期和平时的社会实践教学，也适合毕业实习；不但适合理工科学生，也适合文科类学生；不但适合分散自主实践，也适合集体实践。“尽管生命不会重来，伤痛无法消失，但保险金的理赔至少能为家人送上直接的、实际的经济支持，而这也正是保险的意义所在”。[6]当意外发生时由保险公司赔付，避免伤亡的一方一家三代齐上阵一哭二闹三上吊，影响学校正常的教学持续，让学校背上沉重的风险负担，也让实践教学接收单位、学校及其带队教师免除了后顾之忧，从而将精力集中于如何组织实施好社会实践教学上。
（二）安全总动员，签订安全责任合同
如果学校和学生分别购买了校方责任险和学生系列平安保险，就不用签订安全责任合同了，但是在目前，具有这张“保险网”的学校和学生总体比例很小。所以就有必要在实践教学开展前进行安全总动员，签订安全责任合同。学校在每次社会实践教学前都必须召开安全动员大会，动员大会拒绝形式主义和空洞说教。安全动员大会的主要内容应该是生动的能吸引学生注意力并且能引起学生足够重视的安全教育课。在全校进行实践教学安全教育课评比和筛选，并对听课的学生进行问卷调查，将学生反响好的一个或几个安全教育课件及其制作人确定为安全教育课的示范课件和主讲人。当然学校需付主讲人一定的酬劳。安全动员大会的最后一项是签订安全责任合同。责任人包括组织实施社会实践教学的校方、带队教师和参与此次实践教学的每个学生。安全责任合同需请专业人员设计，最好由中央相关部门给出一个责任合同范本。笔者草拟了一份（不够成熟，待完善）如下：根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲、乙、丙三方在平等、自愿、互利的基础上协商一致，订立本合同，承诺共同遵守，合同如下：一、本次思政课社会实践的时间、地点、出行方式：二、各方的责任和义务：1.甲方遵守校规校纪和实践教学单位的规章制度，按照学校和实践教学单位的要求进行实践学习活动，以安全为重，以大局为重。按照学校指定的日期、时间及方式出行。甲方保证“不乘‘黑车’，不在恶劣天气中出行，不前往危险区域，不参加高风险活动，不单独或几个同学结伴离开集体”???。学生如有特殊疾病必须事先告知带队教师，在社会实践教学过程中如遇特殊情况立即向带队教师汇报。对于因学生自己的过错给实践教学单位造成的损失，学生应当承担相应责任。2.乙方按照学校规定的要求带队外出进行社会实践教学，应认真负责，恪尽职守，如遇特殊情况应立即组织施救或报警求助，并立即向学校汇报。因特殊原因或者紧急事故不能带学生外出实践教学的，必须提前申请并经教务部门领导批准。3.丙方应提供必要经费和其它保障，给予实践教学以全力支持，在乙方认真负责、恪尽职守、组织得力、无故意或严重疏忽的情况下，不得将安全事故责任归结在带队教师身上。三、合同终止：到本次社会实践教学完成时间本合同终止。四、违约处理：1.甲方违约处理：如甲方违背上述规定，因个人原因或故意隐瞒所导致的意外伤害应当承担相应责任。2.乙方违约处理：因、故意或严重疏忽造成的损失由乙方承担。3.丙方违约处理：因丙方原因导致的意外损失由丙方承担。五、免责条款：因不可抗力、学生及其带队教师犯罪、吸毒、斗殴、醉酒、自杀以及故意自伤身体造成的损失和伤亡，甲乙丙三方互不承担责任。六、争议的解决：因执行本合同而发生的或与本合同有关的一切争议，双方均以友好协商的方式解决，如协商未果，则任何一方有权提起所在地人民法院进行诉讼。七、紧急联络人的姓名和联系方式：本来对思政课社会实践教学负有安全责任的还有实践教学单位，但是基于目前社会实践教学资源的匮乏，高校能联系到接收单位已属不易，学校和学生处于明显的弱势地位，更不会向实践教学单位提出签订安全责任协议，实践教学单位也不会签订这样的合同。另外，该合同绝不是为了免除学校和带队教师的责任，而是要引起各方足够的重视，尽最大努力减少或避免意外的发生，顺利完成社会实践教学。
（三）分散自主实践
医疗责任险方案范文4
与其他行业相比，建筑业往往面临着更大的风险，很多时候承包商是风险的主要承担者。对于他们而言，工程保险是转移部分项目风险、保证工程建设目标实现的一个重要手段。首先，保险公司为了降低风险，会派出自己的监督管理人员监督工程的实施，以最大限度降低事故发生概率，或在事故发生后降低损失。这在客观上提高了施工安全和工程质量。其次，通过投保工程保险使各建设主体成为被保险人，这样只要是保险责任范围内的损失，均可由保险人负责赔偿，从而减少了项目有关各方之间的纠纷和争端。另外，在各项规范日趋完善的国际工程市场中，如果承包商没有购买相应的保险，几乎无法取得国际工程的施工权，于是一些中国对外承包公司涉足国际工程时常常会感到保险经验不足，从而竞争力较低。
目前，一些国际组织在援助发展中国家兴建水利、公路、桥梁以及工业与民间建筑的过程中，都要求通过工程保险提供风险保障。目前在国际工程保险市场上的险种主要包括以下几种：一是工程一切险，分为建筑工程一切险和安装工程一切险；二是施工机具和设备险，该险种可以是一切险的附加险，它对承包商施工用的工程机械进行承保；三是第三者责任险，该险种也可以是一切险的附加险，对所承保工程直接相关的意外事故引起工地内及邻近区域的第三者人身伤亡、疾病或财产损失进行承保；四是远洋运输险，即对所有通过国际远洋运输的设备和材料的海上运输风险进行保险；五是雇主责任险，对雇员在受雇期间因工作遭受意外而致受伤、死亡或患有与业务有关的职业性疾病情况下获取医疗费、工伤休假期间的工资及必要的诉讼费用等承保（近年来我国公民在国外工程上屡遭袭击，风险增大，在这里建议我国的对外工程承包公司投保该险种）；六是机动车辆险，即为具有公共牌照的机动车辆进行投保，包括办公用车、运输车辆和拖车等，标的包括机动车本身和第三者责任险（国外承包工程的项目组或经理部应投保该险种）；七是十年专业责任险，一般在法语区国家要求有该险种，要求承包商在工程竣工验收前向业主指定的保险公司投保，否则不予临时验收，该险种针对工程临时验收后10年内的主体工程质量责任承保，特别是对坍塌、下沉、裂缝等重大质量责任承保。
中国承包商面临的问题
首先是意识上缺乏对风险的重视，对风险存在着侥幸心理。相当多的承包商认为投保仅仅增加了工程的执行成本，得不偿失，能少投则少投，能不投则不投，这对管理项目风险是非常不利的。
其次是对外工程承包风险基金尚未建立。鉴于越来越多的承包商受到不可预见的不利事件（尤其是政治方面的风险，如暴乱、战争等）影响而遭受损失，有些国家设立了政治风险担保基金。一旦发生政治风险，企业将得到最高超过20%的赔偿。我国的工程承包市场大多集中在发展中国家，那里政治经济不稳定，各种不可预见的风险更为突出，亟需尽快建立相应的工程承包政治风险保障制度。
第三是缺乏对工程所在国法律和保险市场的了解。据有关统计资料表明，有将近60个国家，尤其是很多不发达国家，不同程度的在本国的法律中对保险有着限定性的规定。中国的承包商往往缺乏对当地国家保险方面法律的了解，于是给合同的执行带来了很多法律困难。同时，当被要求在项目所在国投保时，如何选择有实力的保险公司，如何及时地得到赔付也是中国承包商在执行项目过程中面临的困境。
第四是缺乏对风险管理和保险行业的了解。对于管理水平和知识层次比较落后的中国建筑业而言，风险管理的概念和技术尚处于概念普及和推广的阶段；同时由于缺乏对风险管理知识系统性的认识，以及对于保险行业的了解，使得我国对外工程承包公司在国际工程的投保中显得经验不足。
第五是缺乏国际工程保险的专门人才。国际工程管理中的复合型、外向型和开拓型人才是构筑中国承包商海外事业竞争力的核心要素。对于中国的国际工程承包商而言，风险和保险专家更是不可或缺的人才，他们可以帮助承包商从项目建设的初始就系统地识别、分析和处理风险，承担合理的风险、回避和分散风险、防范发生新的风险，甚至利用风险赢利，审核投保合同的条款以及处理保险合同的理赔等等。
第六是吸收当地适当专业人才的困难。因为中国的人员费率在国际市场上较有竞争力，主要的工程管理人员往往直接从国内派遣。中国的项目领导班子也由于语言障碍常常更倾向于国内的人员，并没有充分利用当地的中高档人力资源，同时这也体现在项目合同管理和商务的主要人员上（工程保险通常是项目合同或商务人员的管理范畴）。这进一步加大了中国工程公司和当地保险市场以及保险环境的距离。
承包商工程保险的解决方案
在此，主要讨论承包商投保阶段应注意的事项及解决方案。
1.明确合同条款中对保险的要求
承包商安排工程保险首先需要对项目结构、风险特点、风险转移等情况有非常深入的了解，同时确定合同条件中对风险和保险的要求。如FIDIC《施工合同条件》（新红皮书）规定：承包商应以合同工程、雇主材料及设备、承包商自身设备为标的，将自然风险及其行为风险向保险公司转移。其合同条件中第17条款―“风险与职责”和第18条款―“保险”明确了承包商的风险和保险责任。其中保险条款规定了1) 有关保险的一般要求 (General Requirements for insurances )；2) 工程和承包商设备的保险 (Insurance for Works and Contractor's equipment )；3) 人身伤害和财产损害险(Insurance against Injury to Persons and Damage under to Property )；和4) 承包商人员的保险 (Insurance for Contractor's Personnel )。保险标的为工程、生产设备、材料和承包商文件。工程保险的保险金额应不低于全部复原费用，包括拆除、运走废弃物的费用以及专业费用和利润。施工机具保险的保险金额应不低于全部重置价值，包括运至现场的费用。承包商为投保人，有义务负责办理工程保险，并承担维持保险有效的责任。
2.选择保险公司或保险经纪公司
在选择保险公司时，一般包括对技术标和商务标两部分的评估，除此之外还应考虑以往的合作关系和长远的发展关系。
技术标主要评估：（1） 保险条件与条款（整体条款和扩展条款）是否符合惯例，更重要的是体现项目自身的风险特点；（2）承保责任范围，同样要考虑项目的特定风险，而不仅仅是越宽越好，因为这样会带来保险费率的上升；（3） 保险理赔流程的合理性和简便性及出险后理赔期限；（4）保险公司的资质、特色优势、服务质量，尤其是在工程所在国保险和理赔的项目经验和声誉，而这个因素又往往是被忽略的。目前我国中保财产保险公司、中国平安保险公司和中国太平洋保险公司等已经积极参与到了国际工程保险的领域中，并积累了相当多的经验。不难看出，承保能力强，服务质量高，理赔及时高效，尊重客户，有丰富国际工程保险经验，和有较强的保险经纪人渠道的保险公司将是被建议选择的对象。
表1为某国际工程项目所采用的工程保险招标技术标评估表，评审分数分为：极好，100分；非常满意，75分；满意，50分；差；25分；很差，0分。
商务标一般要考虑：（1）保险费率，一般包括建筑/安装一切险、雇主责任险、施工机具险、运输险和人身意外险、一般综合责任险等；（2）免赔额，指事先由双方约定，被保险人自行承担部分损失的一定比例的金额；（3）保险费的支付计划；（4）有的保险公司甚至会承诺不出险时给与保险费部分的返还。
对于一般工程，计分权重商务分应占70-80%，技术分占20-30%。对建设规模比较大、风险比较复杂的建设工程，商务标和技术标的分值权重一般设定为 6:4。对于工程风险特别复杂的大型建设工程，商务标和技术标的分值权重可设定至5:5。由评委对投标人方案进行密封式综合评定打分，最后综合得分最高者为建议中标单位。
评标之后，承包商通常要求中标的保险公司制定完整的实施方案，包括项目保险各方组织机构、工作职责、协调程序、事故反映程序、事故确定程序、理赔程序等。
3.对特殊风险或保险的处理
在大部分工程保险市场中通常不包括战争保险，这不仅仅是在亚洲、在欧洲和美洲的保险市场也是如此。大多数中国保险公司也不承保战争险。通常工程合同中会规定“只要在项目所在国有战争险种存在，就要对其投保”，以避免因客观上没有战争险可投保而违约。战争风险的保险通常不适用于陆上财产，而是针对离岸财产的（包括海运）。同时一些国家的政府为了吸引投资，可能会鼓励当地的保险公司提供战争险。一般而言，当地保险公司的承保能力通常比较低。对于一个大的工程项目，他们通常会在国际市场上购买再保险。但是国际市场上没有战争的再保险，这意味着项目战争险的全部风险将限制于当地保险商的承保能力。当合同要求全额保险时，这将意味着违约。
4.保险方案的确定（包括保险金额、保险费率和免赔额）
在每个工程开工前，承包商要进行项目的风险评估，设计保险方案。投保人不仅要力争降低保险费率，同时要考虑确定合理的免赔额。因为最经常发生的还是小事故，免赔额太大会让被保险人权益受损。但是，免赔额过低，会大幅增加保险公司的赔偿金及处理索赔的相关费用，从而不得不要求更高的保险费率。因此，承包商和保险公司均应该权衡保险费率和免赔额之间的关系。为了便于比较各保险公司的报价，投保人可以基于同一标准（比如确定的保险金额、第三方责任险、工期和保证期）让保险公司进行初步报价。通常保险公司根据投保人提供的下列资料进行初步报价，包括项目的风险评测报告 、现场初步考察报告、现场报告、工程项目概况、和项目进度计划。
5.遵守当地法律规定
医疗责任险方案范文5
地铁建设过程中精心的施工和全面的管理是为了一项质量合格甚至优秀的工程，然而建设过程中存在的不可预见因素一旦发生会给工程建设单位和施工单位带来巨大的损失，地铁建设单位需要工程保险，承保在整个施工期间，因自然灾害和意外事故造成的物质损失以及第三者的人身伤亡或财产损失。虽然投保了工程保险难以避免不可抗力因素导致的事故，但是意外发生后可以得到一定的补偿，从而减少事故带来的财产损失，使工程的损失降低到最小，保证地铁建设进度。
二、工程保险管理部门
因不可抗力因素可以通过工程保险来得到一定的补偿。所以地铁建设单位都很重视工程保险工作，但是不同的建设单位划分工程保险管理的职能部门不同。
1、计划部门管理
由于工程保险应在地铁建设线路工程前期开始准备，并最迟在地铁建设实质性开工前予以投保，以保证工程建设过程中规避风险的发生，减少承担损失。部分地铁建设单位把工程保险管理职能划分给类似计划部门作为工程项目开工前计划进行管理，此种管理方式着重前期管理，而忽略了建设过程中及后期管理的过程。
2、工程部门管理
部分地铁建设单位因为施工过程中容易发生出险案件，而予以工程部门来管理工程保险，工程部门容易与施工单位进行沟通，便于处理出险案件，具有一定事故处理的掌握性及便利性。但是工程部门对于工程保险前期准备方案及数据控制管理还是存在不完整性。
3、财务部门管理
很多地铁建设单位将工程保险的工作分派到财务部门管理，因为工程保险本身需要从数据和专业等多方面角度进行管理控制，财务人员前期了解地铁项目的建设信息，如概算、进度等，可以合理安排工程保险金额。在出险事故处理过程中，结合事故实际情况，可以审核报险及理赔数据，增加出险理赔的合理性，以减少事故带来的损失。财务部门本身肩负着对地铁工程项目的财务数据的计量与核算职能，在保险合同支付等环节可以更好的控制保险合同管理。
三、工程保险管理的现状
1、确定工程保险承保金额的依据不一致
工程保险应在地铁项目建设前期准备保险方案，尤其是需要确定合理的承保金额，目前由于地铁建设的实际情况，工程保险承保金额多数是以建设项目概算为基础进行项目选取来计算的，但还存在以建设项目投资估算或者是由于零散建设工程而直接选取合同价款作为承保金额的。工程保险承保金额的确定依据不一致，体现了各城市地铁工程保险管理主观性大、不具规范性，尤其是地铁建设单位对不同的线路工程确定承保金额依据变更，会给工程保险后期管理带来不便。
2、工程保险支付方式的不确定性
由于地铁建设而签订的工程保险合同不断增多，在工程保险采购合同中，工程保险的支付方式也在不断变化和完善。由于本身工程保险合同规定的保费是暂定金额，根据工程建设最终情况需要调整。正常保险合同是按照固定时期和固定比例进行支付，而工程保险的特殊性决定了存在类似工程进度款的支付形式。不同种类付款形式的存在也不利于工程保险合同的管理。
3、工程保险承保期限存在矛盾性
现有工程保险合同期限通常以地铁工程项目竣工验收或试运营先发生的时间为准，一般来说地铁项目争取提早通车，在工程基本完工验收后就进入试运营阶段，工程保险合同结束，接下来进入试运营期的财产保险安排。但是试运营期间财产保险承担现有形成财产的风险，而试运营期间会不断发生零星建筑、安装工程，无法包含在财产险中，所以工程保险合同期限的矛盾性需要亟待解决。
四、从财务角度安排工程保险
鉴于地铁建设单位多数把工程保险的职能安排在财务部门，从财务角度能更多提供地铁建设项目的相关数据，便于工程保险更好的管理，下面主要对工程保险的筹备、实施等阶段从财务角度进行安排思考。
(一)工程保险方案的准备
在地铁建设项目正式进入实质性开工前，应着手准备工程保险方案，包括确定承保的项目范围、保险金额及条款等。
1、保险金额的确定
保险金额是对地铁建设项目已确定承保项目的金额合计，根据地铁建设实际情况，根据初步设计中的概算项目进行选取，确定承保的概算项目，然后汇总承保项目的概算金额，来确定暂定的保险金额。地铁建设项目概算中通常包括四个大项：工程费用、工程建设其他费用、预备费、专项费用。这几大类项目并不是都需要投入保险，应扣除管理费、监理费等不构成资产的成本项目。
(1)工程费用是构成地铁建设成本直接项目，其中包括车站工程、区间工程、轨道、供电、通信、信号、采暖通风、给排水、车辆段等，工程费用正常全部纳入保险范围。
(2)工程建设其他费用是指地铁建设过程中与建设发生的相关费用，包括土地征用、拆迁补偿、三通一平、管理费、监理费、招标费等，工程建设其他费用中仅部分项目根据实际需要纳入保险范围，如管线改移、临时设施费、工器具购置费。
(3)预备费包括基本预备费及价差预备费，不纳入保险范围。
(4)专项费用，包括车辆购置费、贷款利息、铺底流动资金。其中仅仅车辆购置费纳入保险范围。但车辆保险具体保险时间视具体情况而定，可与工程一起进行安排，也可以节省资金时间价值而在车辆进场前单独进行安排。
2、付款方式的确定
在地铁建设项目中，工程保险合同普遍存在的付款支付方案是根据暂定的保险金额与招标确定费率的乘积确定暂定的保费，然后在地铁工程建设期内较为平均确定支付比例来支付保险费。这种方式的弊端是工程保险不能与工程完工进度有效的结合起来，因为保险费确定的基础是两个因素，其中保险费率是确定的，而保险金额是根据工程概算暂定的，在地铁建设过程中由于各种不确定因素导致地铁建设成本投入与概算不一致，同时地铁建设工程进度与初始确定的固定支付保费比率不一致，差据过大甚至达到10%。从财务角度安排工程保险费的支付，需要考虑比例确定的合理性和建设资金的时间价值。因此，从财务角度更合理的安排保险合同的支付方案，应在保险合同生效之时起30天内支付总保费的不高于一定比例的预付保费，保险合同生效后第二年起，于每年定期按照上一年实际工程进度支付，若达到总保费的90%时不再支付。在累计进度保费金额达到总保费的一定比例时，开始将预付款从当次支付中扣回，应在支付的累计进度保费金额达到总保费的不高于80%时扣完。待工程完工后，根据工程最终结算金额调整保险金额及保险费。调整的保费＝费率×预计总保险金额－最终结算金额。
3、合理安排雇主责任险
地铁建设工程保险涉及的险种是建筑安装工程一切险和第三者责任险，通常还会附加雇主责任险，雇主责任险是为保障地铁建设单位的员工而安排的。通常雇主责任险由于是附加的，条款中的保险人数及保险金额等数据都很低，不能切实地为地铁员工提供保障。财务人员应该根据对工程信息掌握情况，从财务角度利用财务预测手段确定保险人数，查询有关社会保障规定，确定保险金额及分项保险金额，来发挥出雇主责任险对地铁建设人员的最大保障作用。如保险金额中医疗保险金额分项应适当提高，以提供更好的保障效果。
（二）工程保险方案的管理实施
1、工程保险合同付款
在安排工程保险方案时，已经确定了工程保险费支付的方式是按照工程建设成本投入进度支付保费的方式，在工程保险合同的履行过程中，财务人员应利用财务核算软件系统进行数据统计，汇总归纳地铁建设项目投入成本，并计算出建设成本与概算完成百分比，进而得出工程完工进度，根据这个进度比例来支付保费。
2、理赔环节
当在地铁工程建设过程中出现事故后，通常保险公司人员或保险公估人员根据报损项目进行核定损失，作出理赔方案。财务部门本身需要针对不同地铁建设线路的合同进行记录、管理。这时财务人员可以翻阅合同文本或财务合同软件来查找合同相关信息，进而核查理赔方案在单价及项目上的合理性，监督理赔方案的有理有据。
3、赔款的处理
医疗责任险方案范文6
内容提要: 目前，全国的医疗损害纠纷继续呈上升态势，而纠纷处理的法律依据要么欠缺，要么存在冲突，为此，《侵权责任法》设立了“医疗损害责任”专章予以统筹解决。对于救济的渠道，《侵权责任法》应当新设医疗损害纠纷仲裁制度。对于救济的法律依据，《侵权责任法》应当在过错的认定、因果关系的证明及司法鉴定与医学会鉴定之间的法律效力协调等方面作出权威性的规定。《侵权责任法》生效后，可以修订《医疗事故处理条例》，使《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》中的鉴定方式、赔偿标准等规定相协调。也可以将《医疗事故处理条例》修改为《医疗损害处理条例》。对于举证责任，《侵权责任法》生效后，需要具体规范来细化“不必要的检查”的认定标准。对于赔偿资金的来源，可借鉴北京等地的医疗责任保险经验，建立赔偿责任的社会化机制，提高单个医疗机构和单个医务人员的抗风险能力。
2009年年底颁布的《侵权责任法》设立了第七章“医疗损害责任”，对医疗纠纷的处理予以规制。针对条文设计的科学性，本文从以下方面予以研究。
一、《侵权责任法》调整的可行性
《侵权责任法》一颁布，便引起卫生法学界的广泛讨论。有的学者提出，医疗行为本身属于对人体的干预行为，其产生的损害和传统的侵权损害是不同的，主要的表现是：第一，医疗干预行为是为保障公共的福利和患者的健康而进行的，具有合理性与合法性；而传统的侵权行为一般是以非法的方式侵犯法律所保护的私法权益， 大多不具有合法性。第二，医疗行为本身是一种对人体有伤害或者副作用风险的干预方式，[1]其目的是保护、改善人体健康；传统的侵权行为，除了不当的紧急 避险和不当防卫等少数情况之外，目的就是损害。第三，医疗行为大多是因患方的请求而启示，即患方的请求导致医疗伤害风险的发生，这与传统侵权损害的“不请 自来”的特点不符合。[2]本文认为，用《侵权责任法》解决医疗伤害纠纷既可以满足现实的需要，也可以从法理上找到一些根据或者启示。
从现实需要看，全国医疗纠纷目前继续呈上升态势，平均每家医疗机构每年发生的医疗纠纷的数量在40起左右。仅2008年一年，全国的医疗纠纷数量达到 100万起以上。[3]以上海为例，每年发生的医疗纠纷多达6000-7000起，86.5％的医院经常发生各类医疗纠纷，70％以上的医院遭到过聚众围 攻，医务人员中有62％被骂过、17％被打过。2007年以前，上海每年发生的冲击卫生行政机关、滞留过夜、群访群闹的事件多达100余次。之所以发生上 述现象，主要的原因在于救济的渠道、法律条款的适用、举证责任的分配和救济资金的来源等方面出现了一些问题，使处理过程和处理结果都无法令双方当事人满意。医疗纠纷作为已演变为影响社会稳定的一个重要问题，需要新的法律规则予以协调解决。而《侵权责任法》专设第七章“医疗损害责任”，正好为这一立法需求 提供了契机。
从发展的角度看，需要制定专门的法律解决医疗伤害纠纷。还必须等到卫生法学发达到一定阶段，特殊的医疗纠纷处理法律机制得到传统法学界的普遍认可时才可实现。就医疗伤害纠纷处理法律规则发展的阶段性看，目前，需要《侵权责任法》设立基本的私法规则，对医疗伤害纠纷的解决予以规范和阐释。
从立法借鉴的角度看，中国环境侵权责任法律规则经过30年的发展，可以为医疗伤害纠纷处理法律规则的发展提供一些启示：第一，污染排放和生态开发行为一般是为了满足国家和社会的需要而进行的，具有社会正当性的特点，这与医疗行为开展的目的正当性类似。第二，在现代科技条件下，环境污染和生态破坏具有发生的 高风险性，与现代医疗伤害的高风险性具有一定的类似性。第三，环境侵权纠纷处理所依据的法律规则，如无过错责任原则、因果关系间接反证原则、举证责任倒置原则等，都是在传统部门法律的框架内创新民事法律规范实现的。为了体现这些创新性，各国现代民法都把环境侵权规则体系纳入特殊侵权法予以对待。基于此，医 疗伤害纠纷处理法律规则的发展也可以采取这种模式，把医疗伤害作为《侵权责任法》所认可的一种特殊损害对待，把医疗损害责任作为《侵权责任法》所认可的一种特殊侵权责任予以调整。这种模式，是有利于医疗伤害纠纷处理法律理论和法律体系的发展的。
实际上，《侵权责任法》已经考虑了上述要求或者期望。例如，在过错方面，《侵权责任法》尽管沿袭了传统侵权法的过错原则，却为医务人员设立了系列注意义务，采取了客观过错的归责方法。例如，《侵权责任法》第58条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错……”在推定过错的立法确认方 面，《侵权责任法》第6条规定：“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”把推定过错和过错损害的间接反证原则结合起来了。这些创新，和环境污染侵权责任的规则创新一样，都是在现代民法框架内进行的。基于此，可以认为，《侵权责任法》把医疗伤害纠纷纳入调整范 围，是符合现代法治科学性、发展性和阶段性要求的。《侵权责任法》在有机会修订时，如果把第一章至第四章纳入第一编“总则”中，把“产品责任”、“机动车 交通事故责任”、“医疗损害责任”、“环境污染责任”、“高度危险责任”、“饲养动物损害责任”、“物件损害责任”七章纳入第二编“特殊侵权责任”中，则有利于对医疗损害侵权责任特殊性的理解，消除部分分歧。
二、救济渠道的拓展问题
目前，我国解决医疗纠纷主要有当事人直接和解、行政调解和司法诉讼三种方式。[4]其中，以当事人之间直接自行和解纠纷的案件数量最大。好处是当事人能够 直接地表达观点和意见，局限在于：第一，和解的双方在协商过程中直接接触，医患之间缺乏隔离带，患方在谈判中容易出现情绪不稳的现象，容易引发冲突，或者使冲突升级。第二，和解的目的是平息纷争，具有“和稀泥”的色彩，因此，一般在事实不清、责任不明的情况下达成，无须也无法坚持法律规则。第三，部分和解是在患方面对巨大的经济压力及医院面对巨大的社会压力下进行的，存在很多当事方被迫接受和解协议的情况，容易为其他医疗纠纷的和解所仿效。
行政调解属于形式上的公力救济，医疗卫生行政主管部门在调解中担任主持人。但成功率一般比较低，主要的原因在于患方容易产生医疗卫生行政管理机构偏袒其管辖的医疗机构的印象，容易怀疑医疗卫生行政管理机构的中立性。相对而言，患方如果选择公力救济，他们倾向于到法院起诉。但是要提起司法诉讼，患方要支付相 应的案件受理费，需要聘请律师，另外，面对通晓法律知识的法官，谈判要价的回旋余地较小。因此，一部分患方虽然倾向于信任司法救济，但出于利益博弈的考量，一般也不轻易地提起民事诉讼。医疗纠纷的司法诉讼目前存在两个方面的不足：一是法官一般不具备医疗方面的专业知识，缺乏审判公正性的专业基础；二是医 疗纠纷的司法鉴定和医学会的医疗鉴定关系目前还没有理顺，两者存在法律依据上的矛盾和鉴定结果的可能不一致性，使得重新鉴定经常进行，既浪费司法资源，又增加诉讼当事人的诉讼成本，延长诉讼时间。另外，对一审判决不服的上诉率也较高。基于这两项不足，一些学者建议，一是中级以上人民法院可以设立专门审理医 疗损害案件的医疗纠纷处理法庭，该法庭的法官或者人民陪审员应熟悉医学知识。[5]如果存在法官编制、案源不足等条件的限制，中级以上人民法院也可以成立 专门的合议庭。二是把医学会的鉴定纳入司法鉴定的序列之中，并排除卫生行政部门对医学会鉴定的干预，维护医疗事故鉴定的独立性。在双方协商一致的前提下，也可以选择异地鉴定。
相对司法诉讼而言，医疗纠纷仲裁不必委托另外的机构做医疗事故鉴定，即可迅速作出裁决，节约了医患双方的时间成本和经济成本。加上医患双方可以挑选自己信得过的仲裁员，一些担任仲裁员的医学专家比较重视自己的名声，社会信用比较高，因此仲裁结果比较容易为医患双方所接受。例如，按照1975年加利福尼亚州《医疗损害赔偿改革法》(MICRA）的规定，医疗损害纠纷仲裁委员会由有处理医疗过失损害赔偿案件的丰富经验的律师和退休法官组成。[6]但是，我国目 前的法律、法规对这一方式却缺乏规定。目前，许多国家把仲裁作为与诉讼制度并行不悖、相互补充的重要纠纷解决渠道，例如，1960年日本东京医师会设立的 医疗纠纷处理委员会就是专门处理医疗事故的医事仲裁组织，1975年加利福尼亚州《医疗损害赔偿改革法》(MICRA）特别强调仲裁在医疗纠纷处理机制中 的重要性。[7]
我国的《侵权责任法》属于实体法，不可能对程序性的责任追究渠道作出专门规定。但从性质上看，既然《侵权责任法》把医疗纠纷作为民事性质的侵权责任来规定，说明该类案件是可以通过仲裁解决的。因此，建议修改《仲裁法》或者制定专门的《医疗纠纷仲裁条例》，明确医事仲裁的法律地位，在卫生行政部门内或者专 门的仲裁机构内设立医事仲裁庭。仲裁员可以由知名医学专家、法学专家等公信度高的专业人士组成。[8]
三、法律条款的适用问题
目前，通过行政调解的途径处理医疗纠纷的常用法律依据，主要有《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》及《医疗事故分级标准》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录》等配套的文件。通过司法诉讼的途径处理医疗纠纷的常用法律依据，主要有 《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、《最高人民法院关于参照（医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通 知》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等。由于《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于参照＜医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》没有协调好，现实中出现了赔偿依据二元化的局面。按照《医疗事故处理条例》第2条的规定： “本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”也就是说，过失是构成医疗事故的前提条件，无过失则不构成医疗事故。构成医疗事故的，患方按照该条例第49条的规定向医疗机构索赔。但是，《最高 人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》第1条规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院 的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”也就是说，医疗机构非过失造成医疗损害事故，损害患者 的人身的，如果患方提出诉讼，法院不应当按照《医疗事故处理条例》来处理，而应按照《中华人民共和国民法通则》来处理。由于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的制定以《中华人民共和国民法通则》为依据，且其第1条规定的“因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿 义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理”并没有把有无过错作为人民法院是否受理的前提条件，加上《中华人民共和国民法通则》的法律效力高于 《医疗事故处理条例》，因此，在审理医疗纠纷案件时，只要当事人以“人身损害”为由提起诉讼，不管医疗机构有无过错，损害是否构成医疗事故，人民法院便可以按照《中华人民共和国民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定审理案件。由于《中华人民共和国民法通则》和 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿标准远高于《医疗事故处理条例》第49条规定的赔偿标准，因此，在医疗纠纷审 判活动中，一些法院在社会压力之下，往往倾向于适用《中华人民共和国民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，给经济上处于弱势的患方在法律适用上的倾斜。这就导致二元化赔偿的局面出现。[9]另外，“二元化”赔偿机制还存在一个问题，即按照《最高人民法院关 于参照＜医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知》的规定，人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定；而因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。也就 是说，同一起医疗纠纷案件，以医疗事故为由提起诉讼的，医疗事故司法鉴定交由条例所规定的医学会组织进行；以侵犯人身权为由提起诉讼的，则按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。该规定既导致了究竟是适用医学会鉴定还是适用司法鉴定的混乱，也导致了对鉴定报告采信的混乱。[10]现行两套鉴定体制和赔偿标准，是导致目前医疗赔偿案件难以处理的核心问题。
虽然《侵权责任法》第7条规定：“行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。”但是该法对于医疗损害的处理，却明确设置了医务人员或者医疗机构有过错的前提条件。也就是说，医务人员或者医疗机构因过错造成患者损害的，医务人员或者其所属的医疗机构须承担赔偿 责任。耐人寻味的是，医务人员或者医疗机构无过错却造成患者损害的，《侵权责任法》既没有规定损害赔偿责任，也没有否定其他责任的发生。也就是说，如果《中华人民共和国民法通则》在《侵权责任法》生效时失效，那么，医务人员或者医疗机构无过错造成患者损害的，患方将难以获得损害赔偿。[11]
如果《侵权责任法》在有机会修订时，能够针对无过错医疗损害设立相应的法律后果，则可弥补现有的立法不足。当然，《侵权责任法》由于太原则，还需要发挥条例的实施协助作用。《侵权责任法》生效后，建议进一步修改和完善《医疗事故处理条例》，使《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》中的鉴定、赔偿标准等规定 相协调。如果可能，可将《医疗事故处理条例》修改为《医疗损害处理条例》。
四、举证责任的分配问题
举证责任的科学分配与否，直接影响医疗损害案件审理的公平性。2001年的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”一些学者称之为“举证责任倒置”。由于媒体对“举证责任倒置”采 取了片面宣传的方式，医疗机构不能正确理解医疗侵权的举证责任分配，给广大医务人员造成了极大的心理压力。90％的医疗机构和医务人员认为，在“举证责任 倒置”的压力下，为了免责，有必要加强医生的自我保护，把本来无须做的检查全部做完，把没有必要做的手术做了。[12]这种“辩护性医疗手段”会增加患者的负担。[13]前几年一些医院发生的天价医疗事件，有的甚至达到550万元，就是典型的例子。[14]
对于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》有关医疗侵权案件的举证责任分配规定，一般的理解是：患方在向人民法院提起诉讼时，应当承担表面举证责任，即应当对其与医疗机构或者行医人员之间存在事实上的医疗服务关系、其受到人身损害、损害的金额等承担举证责任。如果患方不能提出这些证明，其请求权是 不能得到人民法院支持的。如果患方对损害救济请求权达到了表见真实的程度，得到法院的初步认可，医疗机构或者行医人员就负有下一步的举证责任。也就是说，举证责任发生转移了。按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，医疗机构或者行医人员应当提供证据，证明其医疗行为与患者所受损害之间不存 在因果关系，且其医疗行为没有过错。如果医疗机构拿不出具有合理说服力的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。这一组规则具有合理性，因为举证责任应当由距离证据最近或者控制证据源的一方当事人负担。诊疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握，医疗机构是控制证据源、距离证据最近的一方， 由其承担举证责任，符合举证责任分配的实质标准。[15]对于这一套逻辑规则，《侵权责任法》正式公布时，只继承了草案设立的主观过错、过错推定和过错损 害举证责任倒置相结合的过错认定模式，却摈弃草案设立的过错责任因果关系推定制度，即“患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供相反 证据外，推定该诊疗行为与患者损害之间存在因果关系”，显然是一种立法倒退。为了防止医疗机构和医疗人员过分害怕承担责任，采取过分检查和医疗的行为， 《侵权责任法》第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范，实施不必要的检查。”什么是“不必要的检查”、什么是合理的检查，还需要卫生部颁布有关规范予以细化。
五、赔偿资金的来源问题
医疗损害区别于其他侵权行为主要在于以下三个方面：一是医疗人人都需要，是公益性的事业，具有活动的社会正当性特点。二是医疗具有高风险，这种风险既来自病人的特殊体质，也来源于自然环境条件和医疗方式的固有风险。而且这种风险演变为现实，一般不需要有大的过错。三是医疗服务不同于其他民事服务，它一般不 是等价服务，往往建立在政府的补贴之上。基于此，一些学者目前反对将医疗损害纳入《侵权责任法》之中。本文认为，《侵权责任法》关于医疗侵权的规定是以过失的存在为前提条件的，而过失的行为肯定是侵权行为。尽管这种侵权行为属于特殊的侵权行为，但它毕竟属于侵权行为，仍然可以作为侵权行为的一个特殊现象予 以规范。
无论古今中外，医疗机构和医务人员从事的都是一项高风险的工作。一方面，社会要求每位医务人员在业务上精益求精、优质高效。另一方面，也要关心和爱护这支队伍，减轻他们的心理压力和后顾之忧，鼓励他们进行医学创新，减轻国家和社会的医疗负担。但是，现在的立法，包括《侵权责任法》的制定，都给医疗机构施加 严格的注意义务，施加很大的举证负担和经济上的赔偿责任。而医疗机构的经营具有社会正当性的特点，我们不能因为医疗机构具有一两次重大过失而使其陷入运转困难的境地。医疗机构一旦陷入困境，最后受损的还是广大的就医人员。最好的分散赔偿责任风险的办法是实现责任的社会化，集万家之财，保一家之难，提高单个 医疗机构和单个医务人员的抗风险能力。社会化的手段包括建立赔偿基金和医疗事故责任险两种方式。如果建立赔偿基金，医疗机构必然根据一定的标准向基金管理机构缴纳费用。这需要额外成立一个管理机构，在市场经济社会里，难以得到国家、社会和市场的有效响应。另外，赔偿基金的保障力度和范围都太小，在针对重大 医疗事故赔付上相对捉襟见肘。[16]基于此，全面推广医疗事故责任险成为社会的必然要求。一旦建立医疗事故责任险，保险公司作为责任承担方，不仅参与医 疗机构平时的运转监管，也参与医疗纠纷的处理，这会有利于医疗机构运转的规范化。另外，由于有赔偿实力雄厚的保险公司的参与，使得患方获得的赔偿额度有了充分的保障。规范地解决了问题，患方也不会到医院闹事，也保证了医院的正常工作。
但是，一些条件好的大医院和医患关系较好的基层卫生院，因为很少发生医疗纠纷，普遍抱有“赔付成本有可能低于保险成本”的侥幸心理，不愿意参加医疗事故责 任保险。而这类医疗机构又是保险机构竭力争取的对象。另外，一些条件差的小医院和医患关系较差的基层卫生院，因为经常发生医疗纠纷，有的已经难以继续有效运转，普遍希望加入医疗事故责任保险来分担自己的医疗损害赔偿负担。可是，这类医疗机构又是保险机构竭力远离的对象。面对大医院和好医院对医疗责任险的冷 淡，因这项保险业务没有保险规模效应的保障，保险公司也就渐渐失去了兴趣。[17]但在政府的协调下，一些地方已经制定了相关的措施，例如，2004年 11月4日，北京市卫生局了《关于北京市实施医疗责任保险的意见》，规定从2005年1月1日起北京市所有国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任险。[18]
只有科学地设计理赔制度，才能有效地克服上述矛盾。由于医疗事故责任保险涉及保险公司、医疗机构、医务人员和患方等各方利益，必须对保险方案的可操作性和各方的接受度进行充分的调研和评估。科学预测保险限额和费率，制定一项稳妥的、社会各方均能接受的方案。[19]在保险政策的基本框架初步确定后，选择一个或者几个管理规范的保险公司[20]制定初步的实施方案。方案运作之前，卫生行政管理部门和保险监督管理部门联合组织力量，对初选方案进行综合评估，从保费计算合理、保障程度高、具有前期运作经验等方面综合评估。例如，《关于北京市实施医疗责任保险的意见》要求医疗责任保险费率要按照医疗风险的大小、保 险经营的大数法则和微利原则进行设计和调整。
医疗事故处理是一项专业技术性很强的工作，为提高处理的效率、水平和公正性，承担医疗损害责任保险业务的保险公司应成立一个专门的医疗责任保险处理部门，聘请一些相关的专业人员，承担定损、定责等处理和索赔工作。此外，医疗事故责任险是一个特殊的险种，外国的长期实践表明，其运转需要政府的协调、监管、适 当干预和补贴，因此，为了确保我国医疗机构的参保率和保险的良性运行，有必要建立政府推动、政府补贴和市场运作的良性机制。这些措施需要《侵权责任法》在有机会修订时予以采纳。
注释:
[1]如为病人开刀、为病人开含重金属的中药、药对人体的副作用等。
[2]少数情况是依医生的职责而启始。
[3]《全国医疗纠纷年逾百万卫生部拟重点推行调解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/content_58073.htm，最后访问时间：2009年10月21日。
[4]一些人也指出，医疗纠纷的人民调解制度也具有可供推广的价值。参见《全国医疗纠纷年逾百万卫生部拟重点推行调解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/Content_58073.htm，最后访问时间：2009年10月21日。
[5]《建立我国医事仲裁机制的再思考》， fl168.com/Lawyer 12759/ V iew/ 187379/，最后访问时间：2009年10月21日。
[6]杨立新、袁雪石：《美国医疗损害赔偿制度改革及其借鉴意义—以1975年加利福尼亚州医疗损害赔偿改革法为核心》，yanglx.com，最后访问时间：2009年11月1日。
[7]杨立新、袁雪石：《美国医疗损害赔偿制度改革及其借鉴意义——以1975年加利福尼亚州医疗损害赔偿改革法为核心》，yanglx.com，最后访问时间：2009年11月1日。
[8]《医疗纠纷仲裁制度的建立与仲裁程序》，148com.com/htmY2378/440545.html，最后访问时间：2009年10月25日。
[9]如梁慧星教授在《中国大陆侵权责任立法》一文中指出，二元化赔偿机制的出现和人民法院的内部认识不统一有关。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后访问时间：2009年11月5日。
[10]《论处理医疗纠纷适用法律“二元化”体制的弊端及解决途径》， tongjilawyer.com/content.asp?id＝1253，最后访问时间：2009年11月2日。
[11]如梁慧星教授在《中国大陆侵权责任立法》一文中指出，《侵权责任法》生效后，《医疗事故处理条例》第五章“医疗事故赔偿”将同时废止。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后访问时间：2009年11月5日。
[12]《“过度手术”当止》，载《医师报》2009年10月29日。
[13]刘以宾：《分析：医生过度治疗已成全社会风气》，载《中国青年报》2005年12月9日。
[14] 《550万天价医药费》，news.sina.com.cn/z/550wtjylf/index.shtml，最后访问时间：2009年11月2日。
[15]《最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》，fsou.com/html/text/bnew/6039821/603982189_4.html，最后访问时间：2009年11月4日。
[16]黄蕾：《强制医责险对决“医院风险基金”》，载《国际金融报》2004年11月12日。
[17]黄蕾：《强制医责险对决“医院风险基金”》，载《国际金融报》2004年11月12日。
[18]黄蕾：《强制医责险对决“医院风险基金”》，载《国际金融报》2004年11月12日。
