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临床医学神经病学范文1
[关键词] 糖尿病周围神经病变；依达拉奉；血栓通注射液；临床研究
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0059-03
糖尿病周围神经病变（diabeitc peripheral neuropathy，DPN）发病率和致残率较高，是以神经远端病变、神经纤维丧失、阶段性脱髓鞘为主要改变的糖尿病慢性并发症[1]。临床症状以对称性肢体疼痛、电击样感、蚁行感、麻木和感觉减退为主要特征，可累及感觉、运动和自主神经，严重影响患者的生活质量[2]。DPN发病率高达60%～90%，是DN的代谢障碍导致的周围神经损害，然而其发生机制迄今尚未完全阐明[3]。临床上多采用活血化瘀及营养神经的方法治疗糖尿病周围神经病变引起的疼痛、麻木、感觉减退。本研究对DPN患者20例采用依达拉奉联合血栓通注射液治疗，获得较满意的效果，现总结分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2013年1月在本院住院的DPN患者60例，病例入选标准：（1）符合1999年WHO糖尿病诊断标准；（2）四肢末梢感觉异常或双下肢麻木、疼痛及感觉障碍，膝、跟腱反射减弱或消失等运动神经病变，并排除严重肝肾损害、高血压、脑出血等所致神经病变；（3）肌电图示神经传导障碍，运动神经传导速度（MCV）
1.2 方法
3组患者均给予健康宣教、饮食控制、适量运动治疗及胰岛素强化治疗（胰岛素泵或每日4次注射），保持血压稳定，依据血糖调整胰岛素用量至血糖尽量达标（空腹血糖≤6.1 mmol/L；餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L）。在血糖稳定7 d后3组进行治疗：观察组给予依达拉奉30 mg及血栓通5 mL分别加入0.9%氯化钠溶液250 mL中静滴，1次/d；对照A组用依达拉奉30 mg加入0.9%氯化钠溶液250 mL中静滴，1次/d。对照B组用血栓通注射液5 mL加入0.9%氯化钠溶液250 mL中静滴，1次/d。3组均连用2周。依达拉奉及血栓通初始剂量为目前临床常用剂量，研究过程中可根据情况经实验组成员讨论后在不影响可比性的情况下调整药物剂量。
1.3 观察指标
记录治疗前后糖化血红蛋白（HbA1c）、血常规、出凝血时间、血糖、血脂、肝肾功能、尿常规、心电图的变化；肌电图检查治疗前后腓总神经及尺神经的MCV、SCV及主观神经症状和体征的变化情况。症状主要包括四肢感觉异常、发凉、麻木、疼痛如刀割，分为正常（3分）、轻度（2分）、中度（1分）、重度（0分）；体征包括桡骨膜反射、膝踝反射、肱二头肌、肱三头肌腱反射，分为正常（3分）、减弱（2分）、消失（1分）。记录变态反应、出血、胸闷等不良反应及并发症的发生情况。
1.4 疗效判断标准
（1）显效：临床症状完全消失或显著好转，腱反射显著好转或恢复，MCV、SCV较前增加2 m/s以上或恢复正常；（2）有效：临床症状改善，深浅感觉、腱反射有好转，MCV、SCV 较前稍有增加；（3）无效：临床症状无改善甚至恶化，深浅感觉、腱反射无变化，MCV、SCV无改善。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0软件包进行数据统计分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者治疗后临床疗效的比较
观察组总有效率为95.00%，对照A组为70.00%，对照B组为70.00%，观察组与对照A组、对照B组相比较差异有统计学意义（P < 0.05），对照A组与对照B组相比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
2.2 3组患者治疗前后神经传导速度比较
3组患者运动神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，MCV）和感觉神经传导速度（motor nerve conduction velocity，SCV）均较治疗前有明显提高（P < 0.05），观察组治疗后MCV和SCV传导速度明显优于对照A、B组（均P < 0.05），见表2。
2.3 不良反应
3组患者在治疗期间心电图凝血时间、肝肾功能、血糖、血脂、HbA1c、血常规、尿常规等均未见异常改变。
3 讨论
DPN是糖尿病最常见的慢性并发症和主要致残因素之一，主要特征是肢体远端感觉、运动和营养障碍，发病率可达60%～90%[4]。DPN通常是一个隐匿、渐进的过程，出现血液黏稠度增高、微循环障碍，诱发血栓形成，直接导致周围神经低氧。以肢体疼痛麻木、感觉障碍为突出特点，最终导致足部溃疡、感染、坏疽、肌无力、截肢甚至瘫痪，患者将造成极大的痛苦，给社会和家庭带来沉重经济负担，严重影响患者生活和生存质量[5-6]。如果能早期发现 并能正确确诊DPN，进行科学合理治疗，就能够减慢或停止其病情进展甚至逆转，避免发生足部溃疡、感染、坏疽、肌无力、截肢甚至瘫痪等严重后果。所以，DPN 的早期正确诊断和积极科学合理的治疗显得尤为重要[7]。
依达拉奉是由3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮组成，第一个作用机制明确的脑保护新型自由基清除剂及抗氧化剂，可抑制梗塞周围局部脑血流量的减少，能抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性，减少炎症介质白细胞三烯的生成，可阻止脑水肿和脑梗塞的进展，并缓解所伴随的神经症状，抑制迟发性神经元死亡。降低羟自由基的浓度，对抗OFR与铁离子引起的脂质过氧化活性，抑制血管内皮细胞损害，减轻组织缺血及损伤，抑制脂质过氧化，从而延迟神经细胞死亡、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。改善神经缺氧，改善微循环尤改善神经传导，从而减轻神经功能障碍[8]。血栓通注射液主要从五加科植物三七中提取的三七总皂苷（PNS），实验及临床证实其有降低外周血管阻力、扩张血管、增加血流量、改善微循环、调节血糖、抑制炎症反应、清除氧自由基、抑制神经细胞凋亡和前炎因子增多、调脂、镇痛、增强机体的细胞免疫及体液免疫功能等多种药理作用[9-10]。
本研究结果表明，观察组总有效率为95.00%，对照A组为70.00%，对照B组为70.00%，观察组与对照A组、对照B组相比较差异有统计学意义（P < 0.05），对照A组与对照B组相比较差异无统计学意义（P > 0.05），3组患者MCV和SCV均较治疗前有明显提高（P < 0.05），观察组治疗后MCV和SCV传导速度明显优于对照A、B组（均P < 0.05）。所以，依达拉奉联合血栓通注射液不但能提高DPN的神经传导速度，且安全可靠，有效缓解其他症状，具有明显的疗效。
[参考文献]
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临床医学神经病学范文2
【关键词】 糖尿病周围神经病变；益气活血通痹汤；临床疗效
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.12.058
【Abstract】 Objective To analyze the clinical curative effect of Yiqi Huoxue Tongbi decoction in the treatment of diabetic peripheral neuropathy. Methods A total of 84 diabetic peripheral neuropathy patients were randomly divided into control group and observation group， with 42 cases in each group. The control group received conventional western medicine for treatment， and the observation group received Yiqi Huoxue Tongbi decoction for treatment. Clinical effect was observed in two groups. Results The observation group had 25 excellent cases， 15 effective cases and 2 ineffective cases， with total effective rate as 95.24% （40/42）， while the control group had 15 excellent cases， 17 effective cases and 10 ineffective cases， with total effective rate as 76.19% （32/42）. The observation group had obviously higher total effective rate than the control group， and the difference had statistical significance （χ2=6.2222， P
【Key words】 Diabetic peripheral neuropathy； Yiqi Huoxue Tongbi decoction； Clinical curative effect
在生活质量持续提升的情况下， 糖尿病在中老年人群中的发病率也存在明显增长， 已发展成为影响中老年群体健康的主要因素。而糖尿病周围神经病变为糖尿病主要并发症， 存在一定致残率， 其发病因素较为复杂。患者多表现为肢体麻木、乏力等症状， 对日常生活造成严重影响[1]。在临床治疗中， 药物治疗为主要疗法。但结合实际可以发现， 其疗效偏低。而从中医角度出发， 使用益气活血通痹汤对糖尿病周围神经病变已在临床得到推广， 本次本院就对该疗法的实际效果进行分析。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2016年1～12月收治的糖尿病周围神经病变患者84例， 随机分为对照组及观察组， 各42例。对照组中男20例， 女22例， 年龄35～78岁， 平均年龄（52.48±8.58）岁， 糖尿病病程2～6年， 平均糖尿病病程（3.45±1.09）年；观察组中男22例， 女20例， 年龄32～76岁， 平均年龄（53.88±7.71）岁， 糖尿病病程1～6年， 平均糖尿病病程（3.84±1.23）年。本M患者中不存在心力衰竭、感染、足部溃疡等症， 均符合《现代中医神经病学》中对糖尿病周围神经病变的诊断标准。两组患者年龄、性别等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组 患者治疗中使用常规西药治疗， 即使用甲钴胺500 μg肌内注射， 1次/d。同时， 服用维生素E1， 25 mg/次， 3次/d。
1. 2. 2 观察组 患者治疗中使用益气活血通痹汤治疗， 其配方包括有赤芍10 g、桃仁15 g、黄芪20 g、桂枝10 g、桑葚15 g、全蝎10 g、红花20 g、鸡血藤15 g、钩藤10 g、早莲草10 g， 取500 ml饮用水煎至200 ml后服用， 100 ml/次， 2次/d。治疗期间， 指导患者严禁使用其他药物治疗， 并对日常饮食等进行指导， 鼓励患者多参与运动。
1. 3 观察指标 对两组患者综合治疗效果以及不良反应情况进行比较。
1. 4 疗效评定标准[2] 结合两组患者恢复情况对治疗效果进行综合评定。若无自发性疼痛、麻木等临床表征， 且经检测发现， 运动、感觉神经传导速度与治疗前相比， 加快>3 m/s， 则视为显效；若各项临床表征得到缓解， 不影响患者日常生活， 运动、感觉神经传导速度增加量在0～3 m/s， 则视为有效；若各临床表征加剧， 且运动、感觉神经传导速度持续降低， 则视为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者治疗效果比较 观察组患者治疗显效25例、有效15例、无效2例， 总有效率为95.24%（40/42）；对照组患者治疗显效15例、有效17例、无效10例， 总有效率为76.19%（32/42）；观察组总有效率明显高于对照组， 差异具有统计学意义（χ2=6.2222， P
2. 2 两组患者不良反应发生情况比较 观察组治疗中无患者l生不良反应， 对照组5例（11.90%）患者出现不良反应， 观察组不良反应发生率低于对照组， 差异具有统计学意义（χ2=5.3165， P
3 讨论
糖尿病周围神经病变为糖尿病常见并发症， 其致病因素临床尚未形成较为统一定论。但结合临床实际可以发现， 该并发症与炎症反应、代谢、自身免疫等因素有关。当代医学研究表明， 糖尿病周围神经病变是建立在糖代谢紊乱， 受到多种因素相互影响而导致。血糖过高将使得微血管出现不同程度损伤。在血管内膜受损的情况下， 微血管基底膜将表现出异常增厚的情况， 管腔将持续变窄， 最终导致神经组织供血异常， 对神经脱髓鞘造成损伤[3， 4]。
临床对于该症的治疗主要为药物治疗， 包括维生素、钙拮抗剂、神经营养因子等， 但在长期治疗中， 患者易出现各类不良反应， 包括腹泻、胃部不适等[5， 6]。因该病症将对患者心理、身体健康等多方面造成影响， 使得糖尿病患者生活质量持续降低， 如何提升该类患者临床疗效一直是临床研究的重点。在中医理论中， 糖尿病应属于“消渴”的范围内[7， 8]。而糖尿病周围神经病变则归属于“血痹”、“痹征”的范围内， 患者因长时间受病症影响， 气虚而导致血液循环受阻， 气血津液损耗， 最终导致周围神经发生病变。在治疗中， 需要从活血益气、疏通经络以及通痹止痛等角度进行治疗。益气活血通痹汤中黄芪在益气方面的功效已被临床公认。红花具备通经活血的功效， 而桃仁则能对血管扩张性能进行改善， 钩藤在清热解毒、平肝等层面具有显著作用。而鸡血藤则存在有活血、行血的作用。桑葚、早莲草以及女贞子对患者肝脏功能改善具备显著作用。桂枝药用价值主要表现在助阳化气的层面上[9-12]。各类药物配合使用则能发挥对糖尿病周围神经病变治疗的效果。
在本次治疗中， 本院将益气活血通痹汤运用于42例患者治疗过程中， 结果显示， 观察组患者治疗显效25例、有效15例、无效2例， 总有效率为95.24%（40/42）；对照组患者治疗显效15例、有效17例、无效10例， 总有效率为76.19%（32/42）；观察组总有效率明显高于对照组， 差异具有统计学意义（χ2=6.2222， P
综上所述， 使用益气活血通痹汤对糖尿病周围神经病变进行治疗， 可起到增加临床疗效的作用， 并实现对不良反应的控制， 效果显著， 可在各级医疗单位推广使用。
参考文献
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临床医学神经病学范文3
关键词：消化道神经内分泌肿瘤；中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识；免疫组织化学染色
神经内分泌肿瘤（Neuroendocrine neoplasm，NEN）是一组起源于具有胺前体摄取和脱羧能力的神经内分泌细胞的具有显著异质性的肿瘤。美国国家癌症研究所建立的肿瘤流行病学监测及最终结果数据库、西班牙国家癌症登记中心、挪威和瑞典的国家癌症登记中心最新数据表明欧美人群的NETs发病率大约在2.5～5人/10万人[1-2]。过去30年，NEN的患病率从1.09/10万人上升到5.25人/10万人。相比其他肿瘤，NEN的增加更为迅速，这可能与诊断技术的改善、疾病意识的增强、肿瘤筛查更加频繁以及环境因素有关。我国尚没有NEN发病率的相关数据。胃肠胰神经内分泌肿瘤（Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Neoplasm，GEP-NEN）是最常见的NEN类型，约占所有NEN的65%～75%[3-4]。
长期以来，神经内分泌肿瘤在命名和分类上存在不少混乱，为了达到规范的诊断，2011年4月我国病理学家了中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识[5]。本文的所有命名均采取了这一最新命名方式。神经内分泌肿瘤诊断步骤包括：首先通过对神经内分泌标记物的免疫染色确定肿瘤具有神经内分泌性质，在标记物的选择上将通用标记物突触素 （Synaptophysin，Syn）和铬粒素A推荐为必需选项；对于肠和胰腺的一些细胞所分泌的特异性激素如胰岛素、胰高血糖素、胃泌素等可作为备选，以明确某些特殊的肿瘤类型。其次必须按组织学和增殖活性明确肿瘤的分级。肿瘤的增殖活性通过核分裂象数或Ki-67阳性指数进行评估。本文对47例消化道神经内分泌肿瘤进行回顾，并使用中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识进行分类，并结合免疫组织化学表达特点进行分析，以期加深对此类肿瘤诊断的规范和准确把握。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我中心2011～2013年确诊的47例消化道神经内分泌肿瘤，发病年龄12～79岁，发病部位依次为直肠17例，食道12例，阑尾10例，十二指肠4例，胃3例，结肠1例，暂无胰腺病例。
1.2方法 所有标本均常规4%甲醛固定、脱水机脱水、石蜡包埋，4靘厚切片，行常规HE染色、SP法免疫组织化学染色，抗原修复采用高压蒸汽修复，福州迈新生物技术开发公司产品，单克隆抗体工作液CgA、Syn、CD56、Ki67，DAB显色。并设立阳性对照。光镜观察。
1.3结果判定 运用2011年4月我国病理学家了中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识对肿瘤进行分类。免疫组织化学染色CgA、Syn、CD56胞浆呈棕黄，背景不着色为阳性， Ki67核着色为阳性。评分标准50%（+++）。
2 结果
2.1临床资料 47例GEP-NEN中，发病年龄12～79岁，发病部位依次为直肠17例，食道12例，阑尾10例，十二指肠4例，胃3例，结肠1例。临床表现根据肿瘤是否具有激素分泌功能和有无出现激素引起临床症状可将GEP-NEN分为非功能性和功能性。非功能性多表现为发病部位肿物可能引起的占位症状。功能性则由于分泌不同激素引起相应的内分泌症状。内镜下多表现为光滑园形的隆起。
2.2病理观察
2.2.1巨检 肿瘤大小直径1cm～8cm，一般呈结节状，多位于粘膜下表面粘膜常完整，经福尔马林固定后多呈淡黄色。
2.2.2光镜
2.2.2.1神经内分泌瘤（Neuroendocrine Tumour，NET）多为小而一致的肿瘤细胞，核较规则，个别情况下胞浆透亮。排列多呈彩带状、小梁状、微腺体、岛屿状等排列方式，血管丰富。
2.2.2.2神经内分泌癌（Neuroendocrine Carcinoma，NEC）：多由小细胞或大细胞组成，有时具有类似神经内分泌瘤的器官样结构，有显著核异型性
2.2.2.3混合性腺神经内分泌癌（Mixed gonadal neuroendocrine carcinoma， MANEC）：见腺上皮和神经内分泌细胞两种成分的恶性肿瘤，两种成分的任何一种至少占30%。
2.2.3免疫组化免疫组织化学染色CgA、Syn、CD56胞浆呈棕黄，背景不着色为阳性， Ki67核着色为阳性。评分标准50%（+++）。
2.2.4分类运用"中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识"分类后，NET35例（G1级22例＼G2级13例）、NEC 7例（G3级）、 MANEC 5例。
3 讨论
3.1病理诊断
3.1.1免疫抗体选择 突触素和嗜铬粒素A（chromogranin A，CgA）为必须进行的选项。突触素是一种直径40～80nm透明小泡的整合膜蛋白， CgA是一种直径大于80nm的大分泌颗粒基质中的蛋白，突触素的特异性不如CgA高，因此，在用于神经内分泌肿瘤诊断时，需同时检测突触素和CgA。突触素和CgA在神经内分泌肿瘤诊断中是用来证实瘤细胞是否具有神经内分泌性质，所以只要有定位准确的阳性反应，不需要半定量评价阳性强度和阳性细胞数。
3.1.2分类及分级标准； 2011年4月我国病理学家的中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识主要内容如下：
3.1.2.1分类 A，神经内分泌瘤（neuroendocrine tumour，NET）包括NET1级（类癌，carcinoid）和NET2级；B，神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）包括大细胞NEC和小细胞NEC；C，混合性腺神经内分泌癌（Mixed gonadal neuroendocrine carcinoma，MANEC）。
3.1.2.2分级 胃肠胰神经内分泌肿瘤应按组织学和增殖活性分级，增殖活性分级推荐采用核分裂象数和（或）Ki-67阳性指数两项指标，分级标准见表1。
3.1.3病理诊断结果 NET35例（G1级22例＼G2级13例）、NEC 7例（G3级）、 MANEC 5例。长期以来长期以来，神经内分泌肿瘤在命名和分类上存在不少混乱，使用中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识对胃肠神经内分泌肿瘤进行分类及分级，在临床诊断中便于掌握。同时使用标准规范的诊断语言便于交流，更能规范地指导临床治疗方案的选择。
3.2治疗与预后 目前，GEP-NEN 的治疗是在个体化基础上的多学科综合治疗，其治疗手段包括手术治疗、放射介入治疗、肽受体介导的放射性核素治疗化学治疗、生物治疗、分子靶向治疗等。
3.2.1细胞毒药物可用于一线治疗分化差（Ki-67指数>2O ）、进展快速的GEP-NEC。
3.2.2分化良好的GEP-NET对传统的细胞毒化学治疗药物总体不敏感。生物治疗和分子靶向治疗是近年GEP-NET治疗的研究热点。GEP-NET 的生物治疗主要包括干扰素和SST类似物治疗。
3.2.3预后 与其他恶性肿瘤相比，GEP-NEN通常进展较缓慢，预后较好，5年存活率为50.4。约半数GEP-NEN患者在确诊时已出现局部进展或远处转移，但即使发生转移，5年存活率仍可达21。影响肿瘤预后的因素包括肿瘤大小、发病部位、病理类型、分化程度、转移情况等。
4 展望
目前，我国还没有较为权威的中国GEP-NEN 的发病率数据，首先，在病理诊断的规范分类和分级上先实现规范、统一。便于统计和交流，希望在不久的将来，在全国多中心、多学科合作下，能获得中国GEP-NEN 的发病率数据、建立中国GEP-NEN 随访数据库，开展高水平的治疗临床试验，制定符合中国国情的诊治指南，以此提高我国GEP-NEN 的诊治水平。
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临床医学神经病学范文4
神经病学是临床医学的重要分支，是专门研究人类神经系统疾病诊断和防治的一门学科，是医学生培养过程中一门重要的临床课程[1]。由于神经系统结构复杂，病因不一，临床表现多样，导致对神经疾病的诊断较难，尤其是精准的定位诊断对临床医生有着很高的要求[2]。这些特点也对神经病学教学提出了更高的要求。近年来，随着多媒体、网络等教学手段的运用和推广，随着教学方法的探索不断深入，神经病学课堂教学水平有了显著提高[3，4]。然而，随着医疗卫生事业的发展和人们健康意识的加强，社会对医学教育中人才培养质量有了更高的期望。医学人才培养不仅需要有扎实的理论基础，更要有较好的临床诊治能力，还要对疾病的认识有更深、更新的认识。仅仅依靠课堂教学难以达到这一要求，开展神经病学第二课堂能够弥补课堂教学的不足，推进医学人才的培养进度，提高医学人才的培养质量。本文对如何开展神经病学第二课堂，提出了设想。
1 对象选择
开展第二课堂的目的是让学有余力的同学，在已对课堂教学知识消化吸收的前提下得以提高。所以，第二课堂的授课对象应选择学有余力的学生。对于学习已经比较吃力的同学，建议不参加第二课堂的学习。
2 开展内容和方法
2.1 进行临床技能的强化：首先，让学生进行病例的学习和认识。组织学生在课余时间到病房学习典型疾病的临床病历，并对病人进行询诊和查体，然后进行病例讨论和分析。开展这一内容，要注意与临床见习内容的区别。二者的侧重点不同，第二课堂中的学习，要求学生在掌握课本基本知识的基础上，对疾病的临床诊治掌握得更加全面和深入，培养学生对病例的分析和判断能力，尤其要注意不同疾病间的鉴别诊断。其次，可开展神经系统查体、阅片（CT、MRI等）等基本技能的竞赛，以活跃学习氛围，强化临床技能。
2.2 了解疾病相关知识的最新进展，进行总结和分析，撰写综述类论文：一个好的临床医生，不仅要有扎实的理论和实践基础，还要对疾病的病因、诊治等相关知识的最新进展和发展趋势有所了解。因此，培养医学生检索文献、阅读文献和分析文献的能力是有必要的。通过对疾病相关文献的检阅，能够及时了解相关知识的最新进展和发展动态，也就能够对疾病的认识提高一个层次。撰写综述类论文，是对阅读文献消化吸收的过程，也是学生知识结构和内容升华的过程。此外，组织学生参加相关的学术专题讲座和报告会，也可拓宽学生知识面，了解学科动态。这一内容的开展，目的是培养优秀的医务工作者。
2.3 参与相关的科研工作，培养创新意识和技能：无论是现代高速发展的医疗卫生事业，还是人才竞争的压力，都对临床医生提出了提高科研能力的要求。一个高水平的临床医生，不仅能够利用已有的疾病相关理论，对病人进行诊断和治疗，还应该能够将疾病相关理论进行完善。这就要求临床医生能够完成一般临床工作的基础上，开展疾病相关的科研工作，从而为生物医学的发展添砖加瓦。此外，我国目前的人才竞争机制也要求临床医生有着较高的科研水平。现代医疗卫生单位衡量人才成败的标准，除了临床工作水平之外，更多的是科研水平。为了让我们培养的医学生将来能够立于不败之地，在大学期间就进行其科研能力的培养是非常有必要的。通过这一内容的开展，有利于培养高水平的临床医生，也为我国生物医学的科学发展提供人才储备。
3 存在的问题和困难
在神经病学教学中开展第二课堂将有利于提高临床教学水平和效果，有利于医学生整体素质的提高，也必将有利于医疗卫生事业的发展。然而，目前在神经病学教学中开展第二课堂还面临着一项问题和困难。首先，临床教学师资力量不足是当前面临的最主要的问题。目前各大医院的临床医生主要忙于繁琐的临床工作，能够参与临床教学的老师为数不多，能够有余力且有能力开展第二课堂教学的老师，更是明显不足。其次，临床教学医院的带教老师的水平参差不齐。而开展上述第二课堂中第二和第三项内容，对带教老师的科研水平有一定要求，这对临床带教老师提出了新的挑战。最后，经费问题也是开展神经病学第二课堂教学必须面对的问题。进行疾病相关科研工作和，必须有科研经费的支持。带教老师或单位，如果有相关科研课题则这一问题可迎刃而解，否则，经费的来源也是难以回避的问题。
第二课堂教学是高等教育中的一个重要内容，是第一课堂教学的必要补充[5]。通过第二课堂的教学，学生在动手能力、逻辑思维和创造力、团队协作精神以及解决实际问题能力等方面均能够得到提高[6]。神经病学作为一门重要的临床课程，其第二课堂教学的实施将有利于高素质医学人才的培养。目前在基础医学课程教育中，开展第二课堂已较为普遍。形形的第二课堂，充分体现了素质教育的理念，也使基础医学教育水平得到了显著提高。然而，在临床医学教学中开展第二课堂，尚为数不多。已有的研究显示，当前的临床医学生素质欠佳，临床医学第二课堂教学具有丰富性、趣味性、知识性、自主性和创造性等特点，是进行医学生素质教育的有效途径[7]。在神经病学教学中，目前尚未见到开展第二课堂的报道。因此，可借鉴的方法不多，在神经病学教学中开展第二课堂目前也尚处于探索阶段，需要不断完善和发展。随着大家对临床教学重视程度的不断提高和教学改革的不断深入，相信神经病学第二课堂教学模式也会逐渐成熟，临床教学水平也将得到显著提高。
参考文献：
[1] 罗海彦，胡长林. 高等医学教育中神经病学教学改革的探讨[J].现代医药卫生，2004，20（5）：382.
[2] 黄河清，李露斯. 让神经病学课堂教学成为享受的几点体会[J].局解手术学杂志，2006，15（3）：194.
[3] 肖 波，杨晓苏，杨期动，等.多媒体技术在神经病学课堂教学中的应用[J]. 医学临床研究，2006，23（1）：109.
[4] 许志强，蒋晓江. 多媒体技术在神经病学教学中的应用[J]. 中国临床康复，2004，8（1）：160.
[5] 黄海霞，钮伟真，付小锁，等.在医学生中开展第二课堂活动的实践与思考[J].医学教育探索，2007，6（4）：306.
[6] 林 丽，任安经，袁文俊.充分利用第二课堂，提高医学生素质与能力[J]. 医学教育探索，2007，6（5）：420.
临床医学神经病学范文5
关键词：体验式教学;神经病学;临床实践教学;应用
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）47-0125-02
20世纪70年代，体验式教学理论作为一种新型教学思路逐渐兴起，其是在交际性教学理论和任务型教学理论的影响下形成的，注重学习者的实践性和参与性，学习者在真实环境中，亲身对事物进行观察和研究，并与他人分享，积极反思、感悟，以构建知识、技能和态度的一种教学方法[1]。神经病学因神经系统的复杂结构而表现出多样化的临床症状，且与临床其他学科联系紧密，是一门参与性和实践性极强的学科。临床实习教学学生需要学习的内容较多，但概念抽象、学习课时少，有一定的难度。因此，如何在有限的实习授课学时内完成神经病学的教学目的和要求，是医学教育工作者需要解决的重要问题。本研究将体验式教学引入我校临床医学本科生神经病学临床实践教学中，以探索体验式教学在神经病学的教学实效性，为改革神经病学教学方法提供有力借鉴。
一、对象与方法
1.研究对象。选择第三军医大学临床医学专业进入第三军医大学第三附属医院神经内科临床实习本科学生，将纳入计划的学员随机分为两组：实验组和对照组，每组各40人。实验组采用体验式教学方法，对照组采用传统模式教学。两组性别、平均年龄等比较差异无统计学意义，且理论课授课教师、授课教材及授课时间均相同。
2.研究方法。实验组采用体验式教学法。学生作为模拟床位医生，每人负责一名新入院病人，进行病史询问和体格检查，带教教师和其余学生参观，体检结束后全体讨论并提出改进措施。模拟床位医生通过查阅或检索相关文献和书籍，获取相关疾病知识及最新研究进展。制作PPT介绍病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗方案。带教教师和其余学生提出质疑及改进意见。临床随访观察该患者，在病情变化时及时分析原因与处理措施，由带教教师和其余学生提出质疑及改进意见。患者出院后，模拟床位医生制作PPT，总结该患者疾病的演化过程、诊断及治疗合理性、经验和教训。带教教师和其余学生提出质疑及改进意见。对照组采用传统病例讨论法，带教教师就典型病例进行讲述，介绍患者病史、阳性体征及辅助检查结果，采用“教师提问、学生回答”、“学生相互讨论、补充”，最后由教师总结。
3.考核与评价指标。参考标准模式对两组医学生进行病案质量、专业理论、临床思维及操作技能考核（满分均为100分）。其中，病案质量按照《第三军医大学第三附属医院病案书写质量评定标准》进行环节评分，其余考核项目均安排时间进行相应考核。另外，采用匿名问卷调查方式进行教学效果评价，分满意、较满意、不满意，以满意百分率体现最终结果。
4.统计学分析。采用SPSS 17.0软件进行数据分析，所有数据均以平均值±标准差表示，进行配对t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
对比两组医学生的出科考核情况，结果显示：在病案质量指标上，两组比较，差异无统计学意义;在专业理论、临床思维、操作技能和教学满意率四个指标上，体验式教学均明显优于常规教学法，差异有统计学意义。具体见下页表1。
三、讨论
“填鸭式”灌输和“注入式”教学是我国教育教学采用的主要方法，且大多重视理论知识的教学，忽视实践教学，不利于学生实践能力的培养。神经病学是研究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的一门临床医学学科，其主要是对疾病病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防等方面进行研究。诊治范围包括血管性疾病、感染性疾病、肿瘤、外伤、变性疾病、自身免疫性疾病、遗传性疾病、中毒性疾病、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍性疾病及各种神经病学疑难杂症。神经系统解剖结构复杂，与全身各系统联系紧密，临床症状复杂多变，是一门实践性、操作性极强的学科。临床带教工作中，发现学生的理论考试往往建立在机械记忆的基础上，所学知识既不知道“是什么”，也不知道“为什么”。表面上看成绩不错，但往往伴随着快速遗忘和不能应用于临床工作两个问题。很显然，传统的“注入式”、“填鸭式”教学方式不能满足现阶段神经病学的教学需要，有必要探讨一种新型的教学模式。
体验式教学法又称反思学习法。体验学习的本质特征可归纳为以下六点：体验学习是一种过程，而不是结果;体验学习是以体验为基础的持续过程;体验学习是运用辩证方法不断解决冲突的过程;体验学习是一个适应世界的完整过程;体验学习是个人与环境之间连续不断的交互作用过程;体验学习是一个创造知识的过程。
体验式学习是一种以学习者为中心和从体验和反思中获得知识、态度和技能的学习方式，强调培养学习者运用理论指导实践的能力，应用知识分析问题和解决问题，这与西方传统教学哲学一致。例如，莱考夫（Lakoff）和约翰逊（Johnson）明确提出体验哲学的三项基本原则：“心智的体验性”、“认知的无意识性”和“思维的隐喻性”。杜威认为教育即生活，教育就是经验连续和改变的历程。在教育经历中，个体存在于环境中，环境会对人产生影响，而人对遇到环境的刺激发生反应，再反映到环境中去。这种交互作用不断发生，改变着人的经验。我国教育工作者在实际教学工作中引进体验学习，进行大胆的尝试。例如，盛冬梅提出在大学英语口语教学中实施体验式教学，以提高学生的英语交际能力，设计问答式、卡片式、分组讨论式的教学活动，取得良好的效果[2]。
基于以上认识，我们将体验式教学应用于神经病学的临床教学中，并与传统教学方式相比较。研究发现，体验式教学可显著提高学生的学习积极性以及对临床教学的满意度。并且，无论是理论学习，还是临床操作技能以及临床思维能力方面，体验式教学法相较传统教学方法均体现出明显的优势。体验式教学有以下特点：（1）参与性。学生作为模拟床位医生，模拟处理患者的诊断及治疗，可变以教师为中心为以学生为中心，变为考试而学为以解除患者疾病而学，提高学生主动学习的积极性。（2）实践性。实践是检验真理的唯一标准。理论来源于实践活动，且要为实践服务。理论学习只是掌握工具，而并非最终目的。学生通过实践，既可验证书本理论，又会发现基础理论与临床实践中的差距，从而加深对知识的掌握。（3）分享性。学生在临床实践中，可及时将经验教训与其他学生和带教教师分享，由后者提出质疑以促进改进。别人的意见正确与否并不重要，他山之石，可以攻玉，重要是拓宽思路及认识不足。（4）反思性。模拟床位医生在处理患者的过程中及该患者整个临床处理完成后，及时反思患者疾病演化过程、诊断及治疗合理性、经验和教训。不断地实践、反思、再实践，才能提高发现问题及解决问题的能力。同时，我们也发现，体验学习应用于神经病学实践教学尚存在以下问题：（1）模拟床位医生工作与日常实习工作的时间冲突。实习学生参与模拟床位医生工作，需要一定时间查阅文献，观察病人，制作PPT。与此同时，实习学生还须承担10到20位患者的日常医疗工作，如病历书写、血压测定、血糖测定、日常查房、填写各种申请单等。如何合理安排时间须进一步探讨。（2）考核时理论考试和操作考试之间的矛盾。传统教学方式在理论考试方面有一定的优势，但体验学习的优势更体现在解决临床问题上。另外，操作考试因监考教师不同存在一定的主观性。理论试卷如何贴近临床，以及如何最大限度地减少操作考试评判的主观性，尚须进一步探讨。
体验式教学具有参与性、实践性、分享性和反思性的特点。通过“观察―思维―体验―反思”，在引导学生自主获取知识与技能的同时，使学生认识到：知识在学习者的体验中不断地被认识并被检验，让学生懂得如何在个体与环境的交互影响中完成社会知识与个人知识的转换。这呈现出学习是一种主动体验，在分享和反思中提高。体验学习的这些特点可以很好地解决神经病学教学中存在的解剖复杂、概念模糊、症状多变等传统教学方式难以解决的问题。因此，体验式教学在神经病学教学中具有广阔的前景。
参考文献：
临床医学神经病学范文6
临床见习是医学生在完成理论课程学习后衔接基础理论与临床实习的桥梁，对培养医学生临床思维能力、医患交流能力、临床技能、临床意识等具有重要的作用［1］。神经内科临床见习在神经内科教学中起着承前启后的作用，是临床医学专业本科生向医生角色转变的必经历程。
我围绕临床见习教学课程体系的构建和教学模式的改革，结合近几年神经内科临床见习教学实践，谈谈自己的思考和体会。临床见习教学是医学教育的重要环节，是综合培养医学生临床实践技能与创新能力的一个重要阶段。
传统的临床技能培养模式以带教老师为中心，在查房时带教老师针对患者进行讲解，一般多无精心准备，讲解不系统；学生一味接受，不懂得融会贯通，传统的填鸭式教学模式使其学习热情削弱。
1.理论联系实际，注重培养临床思维能力
学生经过课堂学习，可能对神经病学理论知识了解清晰，但面对具体病人时，由于缺乏临床经验，不能全面系统地收集病史材料，遇到病情复杂的病人更无所适从。
因此，培养医学生的临床思维能力应当注意引导学生实现从课堂思维方法向临床思维方法的转变，完成一个科学的临床思维过程。
我主要采取以下方法：（1）注重教学查房。
在教学中，以患者主诉作为临床思维的切入点，教会他们如何分析，如何鉴别。不能只停留在检查患者和更改医嘱的层面上，而应针对具体病人，从主诉、现病史讲起，结合专科检查结果综合分析，最后给出合理的诊断及治疗意见；（2）积极参与病例讨论。鼓励学生参与病例讨论，引导学生运用神经病学理论知识解释并解决临床问题，这样有助于训练学生的临床思维能力、表达能力和综合分析能力［3］。
2.改革教学模式，更新教学手段
临床医学是一门实践性很强的学科，脱离医院、脱离病人，则很难掌握诊断、治疗与预防的知识和技能。神经内科临床见习与其他课程相比，最大特点是直观性与复杂性并存。
现代临床实践教学需要运用多样的教学形式和手段来丰富教学内容，活跃课堂气氛，调动学生学习的积极性。先复习该堂临床见习课中要求的理论知识，带着理论知识观察相关疾病的临床表现，做到有放矢。围绕常见病的典型病例，从问诊开始，由教师指导书写病例，组织讨论，启发学生进行诊断和鉴别诊断，提出教学意见［2］。
在实习教学中采用以提问题为主的教学方法，提高学生分析问题及解决问题的能力，既调动了学生学习的积极性，又增强了对疾病的感性认识，在感性认识中加强了对该疾病相关知识的理解和记忆。
还要充分利用现有的直观教具、电化教学和模拟临床实践教学手段，增强教学效果，培养和发展了自我学习的意识及能力，使学生的知识横向、纵向地联系起来［4］。
3.突出临床基本功训练
3.1神经系统查体。
神经系统查体是神经内科临床见习的较重要内容之一，内容较为复杂繁多。实习生需要严格训练，使医学生熟练掌握临床各项基本技能神经系统疾病总是先定位后定性，而定位的第一步就是规范正确的神经系统查体，这有时甚至能直接帮助医生确定诊断。教师手把手纠正误，使实习生完全掌握后再独立操作，使学生树立信心，防止因过于紧张而造成操作失误。
3.2增强病历书写能力。
病历书写是临床医师必须掌握的基本功，病例书写过程是以往所学疾病理论知识的回放，也是临床搜集资料的归纳。每个患者都有特殊性，病例分析就是一份病例的精华，是病历书写的重中之重，是一个优秀医师的基本功，在对医学生临床思维培养中应加以重视。
4.教学总结和评估
