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神经病学诊断思路范文1
1多学科、多中心神经科临床病例讨论会对神经病学专业继续教育的贡献
单中心、单学科的神经科临床病例讨论会可能会存在病种相对单一的缺陷，多中心、多学科的神经科临床病例讨论会可以极大地弥补这种缺憾，北京市神经科临床病理讨论会历史悠长，参与者众，对我国神经病学人才培养影响深远，是一个极好的神经病学继续教育范例。北京市神经科临床病理讨论会由我国著名神经病学及神经病理学家黄克维教授于60年代初亲自倡导创办，自1978年重新恢复。该临床病理讨论会的程序是：北京各大医院相继将自己宝贵的临床疑难病例及病理资料与大家分享，近年来这种病源已经扩展到上海、山东等外地省市；与会的各大医院均定期在与会前组织全科医生集体讨论，确定本科对该疾病临床特点、定位诊断、定性诊断的意见，由本科室的年轻医师进行汇总、查阅文献、现场宣读；临床病理讨论会会上各家医院相继各抒己见，畅所欲言；等待最后的病理结果报告；专家进一步分析病情、总结治疗中的经验教训。首都医科大学宣武医院病理科朴月善、卢德宏认为，北京市神经科临床病理讨论会对临床医学继续教育的贡献是通过以下几个方面实现的：充分的会前准备、热烈的与会讨论、高质量的病例提供、每年一期汇编，这也是这种高质量的临床病例讨论会的保证。
北京市神经科临床病理讨论会为北京市的临床医师尤其是年轻住院医师和研究生提供了非常直观的临床诊断思路和非常震撼的学习机会，是一种多学科、多中心联合的医学教育形式。几十年来，北京市神经科临床病理讨论会内容涉及广泛，囊括了神经病学几乎所有的病种，很多在国内第一次报告的病例首先出现在北京市神经科临床病理讨论会中，如Crow-Fukase综合征、成人型Leigh综合征、嗜酸性筋膜炎、艾滋病、CADASIL、血管内淋巴瘤病、正染性脑白质营养不良、中枢神经系统原发性淋巴瘤、阿米巴原虫感染及路易包涵体性痴呆等，《北京市神经科临床病理讨论汇编》也已发行至全国，成为深受神经病学专业医师喜爱的参考读物。可以说，北京市神经科临床病理讨论会为北京市乃至全国神经病学整体水平的提高起到了极大的推进作用，也见证了一代又一代神经病学专业学人的成长历练过程。类似的多中心、多学科临床病例讨论会在全国不同省市可能还有很多。这种多中心、多学科神经科临床病例讨论会还需要继续坚持下去。
2国际医学会议的神经科临床病例讨论会是神经病学继续教育的一个重要平台
现代医学科学要求医务工作者必须不断学习新知识、认识新理论、掌握新技术、开拓新视野，才能顺应时展的趋势，参加神经病学专业的国际会议是一个非常有效的继续教育途径。目前有越来越多的神经病学专业的双边、多边国际会议以各种形式的交流活动相继在中国举办，除了国外著名专家的特邀演讲、专题讨论会、专家峰会、自由投稿发言及壁报展示外，神经科临床病例讨论会也是其中一种形式。如第25届亚太眼科学会年会的神经眼科分会场就有“挑战性神经眼科病例（ChallengingcasesinNeuro-ophthalmology）”分享，神经眼科学是一门广泛涉及神经病学、眼科学、神经外科等的交叉学科，来自不同国家的一些神经眼科罕见病例或疑难病例，如散发性遗传性视神经病（sporadichereditaryopticneuropathy）、副肿瘤性视神经病（paraneoplasticopticneuropathy）、放射性视神经病（radiationopticneuropathy）、外伤性视神经病（traumaticopticneuropathy）、激素在非动脉炎性前部缺血性视神经病的应用（Steroidworkinnonarteriticanteriorischemicopticneuropathy）、眼肌型重症肌无力的激素早期应用（Earlyuseofsteroidforocularmyasthenicgravis）等，都在大会上作了病例报道与分析，引起了与会者极大的讨论热情，开阔了年轻医生的视野，与会者可以从中汲取许多有益的知识。
神经病学诊断思路范文2
1 前言
随着社会老龄化的到来，神经系统疾病已成为导致人类死亡和致残的主要原因之一。神经系统疾病具有症状的复杂性，疾病的难治性等特点。学生在神经病学临床实习中需结合神经系统主要解剖生理和病理知识，联系临床实际，逐步提高临床技能，提高对疾病的认识水平。如何培养正确的临床思维方法，提高分析问题、解决问题的能力，是我们临床教学中需解决的问题。
案例教学法(case teaching methods)是实践活动的真实模拟，指在学生掌握了有关基本知识和分析技术的基础下，教师运用典型案例，将学生引入一个特定的真实情境，通过学生的独立思考或集体协作，让学生了解分析实际问题的思路，要解决什么问题、如何解决、应用什么理论和方法、并提出有针对性的对策和措施，提高分析、解决某一具体问题能力的一种教学方法[1]。我科自2009年开始把案例教学法用于神经病学临床实习教学中，较好地培养了学生独立分析、解决问题的能力，提高了学生的实践技能，提高了临床实习效果。现将体会报告如下。
2 研究过程
2.1 教学对象。自2009年以来在我院实习的长治医学院临床医学专业本科实习生为教学对象，教材采用人民军医出版社的《神经病学》。每组实习时间21天。
2.2 案例教学法的实施。①选择典型案例设置问题，鼓励学生独立思考。神经病学专科性强，学生常感到内容复杂，难记，难懂，难于掌握。我们在选择案例时应遵循针对性，典型性的原则，选择神经系统各疾病相关的典型案例，按照实纲要求，提出要求解决的问题，并提供所需的参考书，指导学生床边采集病史、体格检查，根据案例的描述明确疾病的病因、诱因、临床表现、诊断及治疗原则。要求学生在独立思考后，做好发言笔记。②小组讨论，培养学生创新意识。通过讨论，可以加深学生对基础理论知识的掌握，也可看促进学生自觉的去查阅资料，博览群书，同时可促进学生提高表达能力，增强自信心。学生通过发表意见，可以展示自己的思维方法和分析解决问题的能力，从而鼓励学生从“被动”转变为“主动”。在讨论过程中，教师可以更有针对性地结合教材进行理论讲授。并可以随时诱导学生进行思考，鼓励学生大胆提问，表达自己的观点，甚至是提出质疑。通过课堂讨论这种方式，师生之间建立起合作、开放、真诚、平等的密切关系。③讲评案例。在讨论结束后，教师要对案例进行小结，指出本次讨论中运用的理论知识、难点和重点，指明正确的分析方法及思路，引导学生对案例有全面深入的认识，使学生对某一疾病的诊治形成统一的认识。教师针对性的讲解，可拓宽学生解决问题的思路，起到指点迷津的作用。④课后复习。教师在案例讨论结束后提出讨论的优缺点，进行补充讲解和释疑，要求学生写出案例学习报告，对自己在案例阅读分析讨论过程中得到了哪些收获，解决了哪些问题，还有哪些问题没有解决等进行反思，总结在案例阅读、材料准备和讨论中存在的问题[2]。
2.3 案例教学法的应用效果。每组实习结束后，采用闭卷出科考试的形式进行理论考核，考核范围与授课所涉及的病例基本一致，试题偏重于检测学生的临床实践和应用能力，考试成绩作为出科成绩的一部分。并组织学生进行座谈，收集学生对这种教学方法的意见。学生普遍认为案例教学这种新的临床实习模式教学气氛活跃，增加了师生之间的交流，激发了学习兴趣，加深了对专科知识的理解和掌握，培养了科学的临床思维方式，提高了自学及分析问题、解决问题的能力。
3 应用案例教学法的体会
3.1 传统的教学模式主要是教师讲、学生听，信息由教师传向学生，学生只是单纯的接受信息。案例教学是以自学为主体的教学方法，具有较强的吸引力和感染力，激发了学习兴趣，调动了学习积极性。在案例教学中，教师把案例及问题交给学生，在分析案例和讨论环节中，让其独立学习，独立分析，充分发挥主体作用，个人创造能力，增强了学生的主动参与能力。在案例讨论中不存在唯一的正确答案，这有助于培养学生的独立思考能力及批判性思维能力，逐步提高沟通交流能力、独立获取信息和自学的能力以及分析和解决问题的能力[3]。而且通过典型案例的讨论，加深了学生对理论知识的理解，使学生了解患者发病、诊断、治疗的全过程，是学生学习诊断思路的重要途径。同时，案例教学法的考核方法使学生在学习中既有压力又有动力。
3.2 案例教学法增加了师生的互动。教师在整个过程中既是组织者、引导者，又是参与者，教师既要选择好的教学案例，又要在课堂讨论中审时度势、因势利导，让每一个学生得到充分的发挥。案例教学对教师提出了更高的要求，教师应当具备较强的应变和判断能力，既能及时分析和解决教学过程中发现的新问题，也能够对学生的分析方法和结论加以客观科学地评判和引导。案例教学法是一种民主式教学，它能充分显示教师的主导地位和学生的主体地位，两者在教学活动中的地位是平等的，双方可自由辩论，有利于建立师生间良好的互动交流平台，融洽了师生关系。
4 结束语
神经病学是一门实践性、操作性很强的学科，医学教学不能只着眼于知识的积累，还必须注重能力的开发。案例是现实问题的缩影，它让学生进入案例情景，分析、处理各式各样的问题；让学生加深了对理论知识的理解和掌握，它缩短了理论与实践之间的距离；培养了正确的临床思维方法，提高了学生处理、解决临床问题的能力。在神经病学临床教学中运用案例教学法是提高实习效果的一项有益尝试，但在实践中还存在一些问题。部分学生局限于教学书，查阅资料不够广泛，暴露出自学能力方面的问题；部分学生仍习惯于传统教学法，不会去主动学习；少数学生理论知识掌握不扎实，很难将理论与实践相结合。因此，在今后的实习教学中，还要不断对案例教学法加以改进和完善。
参考文献
[1] 杜鹃，陈玲，徐爱荣．在案例教学法中要重视案例库的建设[J]．上海金融学院学报，2005，(3)：61-63，71
神经病学诊断思路范文3
【关键词】 周围性面神经麻痹；热敏灸；临床疗效
【中图分类号】R245.81 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517{2013）18-0044-02
周围性面神经麻痹俗称“面瘫”，是茎乳突孔内急性非化脓性面神经炎引起的周围性面神经瘫痪，以口眼歪斜为主要症状。此病在急性期以控制炎症性水肿，改善局部血循环，减少神经受压为主；在恢复期主要以尽快恢复神经传导功能和加强肌收缩为主。为研究治疗周围性面神经临床治疗方案，选择我院自2011年1月至2012年10月收治的60例周围性面神经麻痹患者为研究对象，对比观察针刺加热敏灸法临床治疗效果，现将结果报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般材料选择我院2011年1月至2012年10月收治的60例周围性面神经麻痹患患者为研究对象，随机平均分为两组。观察组患者30例，其中男17例，女13例，平均年龄（39.52±9.16）岁，病程2天至2个月；对照组患者30例，其中男19例，女11例，平均年龄（41.18±10.69）岁，病程2天至2个月。两组患者在性别比例、年龄、病程、病情等方面无统计学差异，两组患者具有可比性（P>0.05）。
1.2 纳入标准①西医诊断标准：参照人民卫生出版社2003年6月第4版《神经病学》诊断标准；②中医诊断标准：参照人民卫生出版社2003年9月第1版《现代中医神经病学》诊断标准；③所有患者在治疗中未接受其他、治疗方法；④所有患者诊断均不为外伤性面神经损伤、耳源性面神经麻痹或者糖尿病、带状疱疹、腮腺炎等疾病所致面神经麻痹；⑤所有患者均无心、肺、肝、肾等严重疾病。
1.3 方法①观察组：针刺取穴：合谷、下关、颊车、地仓、阳白、四白、颧、攒竹、风池、太冲，鼻唇沟浅加迎香，人中沟歪斜加水沟。操作：面部穴位选用直径0.28mm、长度25mm银针，其他部位选用直径0.30mm、长度40mm银针。面部腧穴采用平刺、斜刺或透刺法，要求持续施术捻转行平补平泻1min。常用的透刺为颊车透地仓、下关透颊车等，以浅刺为主。患者选择合适，用纯艾条，在下关、颊车、翳风、翳明、神阙附近用回悬灸探查热敏点，选定热敏点后在该点距离皮肤表面3cm左右高度施以温和灸，灸到扩热、透热、传热现象消散为止。每次灸1个热敏点，时间约20～60min，每天1次，10次为一疗程，共治疗2疗程。②对照组：单纯采用针刺方法，取穴、操作、疗程均同观察组。
1.4 疗效判定 根据1997年日本面神经研究会制定的“面神经功能评价标准”及“症状积分表”，接受治疗的患者在治疗前后分别测定症状积分。①显效：临床症状消失，症状积分≥36分；②有效：临床症状显著改善，症状积分≥22分且≤34分；③无效：临床症状无改善，症状积分≤20分。
1.5 统计学方法采用SPSS11.5进行数据统计，两组间总有效率比较采用X2检验，两组治疗前后症状评分采用配对t检验，P
神经病学诊断思路范文4
[关键词] 阿尔茨海默病；发病机制；诊断；治疗
[中图分类号] R749.1+6 [文献标识码] A [文章编号] 1673—9701（2012）26—0016—03
Research progress of Alzheimer disease
GAO Lixia1 LU Liping1 TANG Yanan1 CHENG Junying2
1.Department of Neurology， Lishui People’s Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Department of Neurology， Ningbo Sixth People’s Hospital in Zhejiang Province， Ningbo 315000， China
[Abstract] Alzheimer disease （AD） is the most common type of dementia， a serious threat to the health of the elderly. In recent years， there is rapid progress of AD. Recognized the pathogenesis of AD in addition to three kinds： microtubule associated protein tau abnormal neurofibrillary tangles； β amyloid （Aβ） toxicity； gene mutation theory， the present studies suggest that the pathogenesis of many neurodegenerative diseases may have the class of prion protein mechanisms involved. The new diagnostic criteria， further affirms the value of biological markers in the diagnosis of AD， and stresses the importance of the distinction between research purposes and clinical use， has good clinical utility. The breakthrough in further understanding of the pathogenesis and diagnosis of AD provides a new approach of prevention and treatment； anti—amyloid peptide strategy， the mediate inhibitor of secretion of enzymes and vaccine immunotherapy are expected to become the new ways of AD treatment.
[Key words] Alzheimer disease； Pathogenesis； Diagnosis； Therapy
阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD），又称老年性痴呆，是最常见的痴呆类型。AD是一种具有年龄相关性的以进行性认知障碍和记忆力损害为主的中枢神经系统退行性变的疾病[1，2]。2010年世界阿尔茨海默病学会（ADI）报告统计，全世界约有3 560万人患痴呆，约占全球总人口的0.5%，痴呆人数占60岁以上人数的5%～7%。预计2050年痴呆患者数将达到11 540万人。2010年全球因痴呆的经济付出为6 040亿美元，这个数字超过了癌症和心脏病。因此，AD正成为一个重大的健康和社会经济问题，引起越来越多的医学界和全社会的关注。本文对AD的研究进展作一简要综述，以提高对该病的认识。
1 发病机制
AD有以下三种公认的发病机制：微管相关蛋白tau异常神经原纤维缠结；β淀粉样蛋白（Aβ）毒性；基因突变学说。
1.1 微管相关蛋白tau异常神经原纤维缠结
神经病学诊断思路范文5
【摘要】
目的 观察注射用血栓通冻干粉治疗急性缺血性脑梗死的临床疗效。方法 210 例急性脑梗死患者按数字随机法分为注射用血栓通加基础治疗组（n=110）和基础治疗对照组（n=100），治疗前和治疗两周后分别检测血浆HCY、VitB12、THF水平，并进行对照观察。结果 治疗后注射用血栓通加基础治疗组血浆HCY水平显著降低、血清THF和VitB12水平均升高明显（P
【关键词】 注射用血栓通 急性脑梗死
近年来，随着我国人口的老龄化，脑血管疾病的发病率呈逐渐上升的趋势，最新的流行病学资料显示，我国的脑血管疾病在人口死因中居第二位［1］。研究发现高同型半胱氨酸（HCY）血症可能是造成及加速动脉粥样硬化新的独立危险因素，且与脑梗死的发病有着密切的关系。但目前尚无明确的治疗方法能降低血浆中同型半胱氨酸水平。我们采用血栓通冻干粉针治疗急性缺血性脑梗死，临床疗效较好，报告如下。
近年来，随着我国人口的老龄化，脑血管疾病的发病率呈逐渐上升的趋势，最新的流行病学资料显示，我国的脑血管疾病在人口死因中居第二位［1］。研究发现高同型半胱氨酸（HCY）血症可能是造成及加速动脉粥样硬化新的独立危险因素，且与脑梗死的发病有着密切的关系。但目前尚无明确的治疗方法能降低血浆中同型半胱氨酸水平。我们采用血栓通冻干粉针治疗急性缺血性脑梗死，临床疗效较好，报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 共选择作者所在的三家医院210例住院病人，具体病例采集及分组见表1。
表1 两组病例基本情况（略）
上述病例随机分为预防组和对照组，经统计学处理，两组患者在性别、年龄、病程、病情轻重及既往史和伴发病方面无显著性差异（P>0.05），具有可比性。诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，均经头颅CT或MRI证实，并排除血液疾病、肝肾功能不全及甲状腺疾病者。
1.2 病情分级 按1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准评定：轻型0～15分，中型16～30分，重型31～41分。
1.3 治疗方案 三家医院的210例急性脑梗死患者采用数字随机法分为注射用血栓通+基础治疗组与对照组。对照组只给予基础治疗，其治疗方案为：拜阿司匹林100mg口服，1次/日（德国拜尔公司提供）；胞二磷胆碱0.75g静滴，1次/日。治疗组在基础治疗之上加用注射用血栓通（广西梧州制药（集团）股份有限公司提供），0.3g静滴，1次/日，疗程为14天。两组均需根据患者病情变化适当使用脱水剂、抗生素等药物，观察期间禁止使用其他脑保护剂及改善微循环的药物。治疗期间，对两组患者均给予以下措施进行护理及康复训练，采取良肢位摆放，卧位时应下半身扭转向健侧，尽量减少仰卧位与颈前屈位时间，维持关节活动度，定时变换，训练翻身起坐。当肢体肌力1～2级应以主动加被动为主，肌力3～4级时取坐位或站位，双手扶床踩地踏步进行重新转移，患侧腹中训练。当肌力达4级以上时方能练习行走，遵循床上翻身坐位站位行走的顺序进行康复，并对并发吞咽、语言障碍者，尽早开始个体化吞咽训练，语言障碍者，尽早开始个体化语言训练，以上康复训练均在医师指导下进行，并要循序渐进，每次30～45分，1～2次/天。
1.4 检测指标 血浆高同型半胱氨酸（HCY） 采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒由美国雅培公司提供。血清维生素B12和叶酸（THF）采用化学发光法测定，试剂盒由美国DPC公司提供。以上项目在治疗前后各检测1次。
1.5 疗效判断标准 显效：症状基本消失，肌力提高（3级以上）；有效：症状缓解，肌力提高（1～2级）；无效：症状及体征无明显变化。
2 结果
2.1 血浆HCY水平 两组患者治疗后较治疗前血浆HCY水平显著降低（P
表2 两组患者治疗前后血浆HCY水平比较（略）
2.2 血清VitB12及THF水平 两组患者治疗后较治疗前血清VitB12及THF水平显著升高（P
表3 两组患者治疗后较治疗前血清VitB12及THF水平比较（略）
2.3 两组疗效比较 见表4。
表4 两组疗效比较（略）
3 讨论
近年脑血管疾病的发病率呈上升趋势，引起了许多学者的关注。随着研究的深入，大量动物实验、临床研究及流行病学调查显示，除了高血压、高血脂、高血糖、吸烟等危险因素，高同型半胱氨酸（HCY）血症可能是造成及加速动脉粥样硬化的新的独立危险因素，与脑血管疾病的发病有着密切关系［2］。
HCY是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢中间产物。叶酸、维生素B6、维生素B12参与了HCY的代谢，当血浆中叶酸、维生素B12浓度下降，可引起HCY蓄积，导致高HCY［3］。它可以通过引起内皮细胞受损、血管平滑肌细胞增殖、脂质过氧化和血液凝固性增高等机制，诱发心脑血管疾病。一项前瞻性研究发现血浆HCY浓度升高患者，脑卒中的相对危险度较无血浆HCY升高者明显增高，且增高幅度与血浆HCY水平相关［4］。Boushey等通过Meta分析证明，血浆HCY浓度升高是脑卒中的独立危险因素，且血浆HCY浓度与发生脑卒中的危险度呈量效关系，血浆HCY浓度每升高5umol/L，发生脑卒中的比值比OR（oddsratio）为1.9(95%CI，1.62.3)［5］。说明了血浆高同型半胱氨酸（HCY）血症与脑梗死关系密切。
一些学者近年尝试应用叶酸、钴氨素、毗多醇降低患者HCY水平，恢复血管内皮功能，使颈动脉斑块退缩，但是否能减少脑缺血意外的发生尚无明确证据，但这为我们积极寻找新的、理想的降低患者HCY水平，减少脑血管意外发生的治疗途径提供了新的思路。
注射用血栓通是以三七主根为原料提取，临床用于治疗心脑血管多种疾病，并取得较好疗效，其机制主要有：（1）抗血栓形成：抗血小板聚集，改善微循环，提高机体纤维活性，保护血管内皮细胞；（2）抗神经细胞凋亡，抗氧化，抗自由基，对脑神经细胞缺氧性损伤有保护作用，改善神经细胞膜流动性，抗脑水肿；（3）改善心脑血管：如心律失常、降血压、抑制心脏收缩力降低心脏后符合，减少心肌耗氧量，扩张脑血管，增加脑血管流量。通过本试验，我们发现了注射用血栓通新的作用机制，为高HCY血症患者的治疗、急性脑梗死患者的治疗和二级预防提供了新的选择。
参考文献
［1］ 杨期东，邬英全，张苏明等．神经病学［M］．北京：人民卫生出版社，2002．118．
［2］ 王 荔，薛国芳等．同型半胱氨酸对颈动脉粥样硬化的影响及其干预研究［J］．中国现代内科学杂志，2006，3（8）：849～850．
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［4］ Perry IJ，Refsum H，Morris RW，et al． Prospective study of serum total homocysteine concentration and Risk of stroke in middleaged British men．Lancet，1995，346:1395．
［5］ Boushey CJ，Beresford SAA，Omenn GS， et al． A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular diaease，Probable benefits of increasing folc acid intakes．JAMA，1995，274:1049．
神经病学诊断思路范文6
关键词：糖尿病；面神经炎；中西医结合；对策
中图分类号：R587 R745.1 R255.4 文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.09.055 文章编号：1672-1349（2014）09-1143-02
Investigation on Integrated Chinese and Western Medicine for Treatment of Diabetic Neuritis
Chen Jianfei //Zhuhai City Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine （Zhuhai 519020）
Abstract： Etiology of diabetic neuritis is complex.Because of its own characteristics，the condition is changeable，severity varies，so treatment of facial neuritisit is more difficulties.Especially complicated with herpes simplex virus facial neuritis，effect of a single method of treatment is limited，treatment period will be prolonged with multiple complications and poor sequelae.This paper suggests that this disease should be treated with integrated Chinese and Western medicine.
Key words： diabetes mellitus；facial neuritis；integrated Chinese and western medicine
糖尿病面神经炎的病因复杂，较一般面神经炎治疗较棘手，所采取的治疗方法也不尽相同。若能及早诊断治疗，中医、西医同样可获较好的疗效。但糖尿病临床有其自身特点，病情多变，严重程度各异，部分患者由于个体化等诸因，实践表明若仅用单一方法治疗，效果有限，疗程延长或发生并发症和后遗症。因此，必须发挥中西医结合之所长，除早期进行系统检查，包括电生理相关测定，判断神经受损程度之外，还要同时发挥西医学和中医学优势，进行中西医结合治疗，以尽快消除病因，防止病情发展，促进病损神经修复，避免面神经不可逆的轴突变性或纤维化发生。
1 中西医结合治疗的必要性
既往有人认为面神经炎自愈率高，不治也可恢复。然就近年临床大量观察来看，这种观点有偏颇之处，原因是不少糖尿病患者由于不能把握最佳治疗时机或医者未能选择较好治疗方法，结果出现面肌瘫痪恢复不全，甚至像面肌痉挛等并发症也不少见[1，2]。面神经炎的急性期肾上腺皮质激素和抗病毒等治疗对于消除病因，减轻面神经水肿发挥了重要的作用，但糖尿病患者由于激素的不良反应常受到严格限制。中医药经过千年临床经验摸索对面神经麻痹已有成熟辨证论治原则，即急性期以祛风为主，恢复期以养血为重，活血化瘀通络贯通于全过程的始终。因此如何将两者之长有机融合以提高疗效，实乃有利于糖尿病并发面神经炎的转归。文献报道从外治疗法在面瘫中的重要价值来看，在其中药穴位贴敷治疗面瘫的16篇随机对照试验，共2 157例中Meta分析结果表明，治疗面瘫有效，安全性较高，与单纯针刺或西药比较有统计学意义。患者依从性好，如能与其他疗法联合使用，不失为优势的选择[3]。糖尿病面神经炎缘由多种病因所致，中医认为属本虚标实、正气不足，脉络空虚、卫外不固、风邪入中经络，与风寒、风热、风痰、气滞、血瘀、经脉痹阻密切相关，这与西医外感风寒、病毒感染、风湿、自身免疫能力下降等诱因或病因，导致面神经水肿、受压、血液循环不良有许多相似之处，如能应用到糖尿病并发面神经炎的治疗中，不仅可显著提高疗效，尚能为中西医结合创新治疗开拓更佳思路。
2 糖尿病面神经炎中西医结合治疗特点
对面神经炎的治疗，由于西医学具有较多的现代诊断技术和手段，能够达到病理生理的微观水平，因此在判断本病的发生发展、预后及采取处理措施选择方面，有其优势之处。治疗方面，通常认为面神经炎在常规西药的治疗中，肾上腺皮质激素为主要药物，虽然国内外至今对是否使用激素有激烈的争论，但多数学者认为疗效是肯定的[4，5]。然对糖尿病患者，由于皮质激素不良反应，常使应用受到一个限制。缺失激素治疗的面神经炎，常规药物治疗效果有限，尤其是对病情中重度患者，恢复较慢，或发生并发症及后遗症。故而及时采用中医中药、针灸治疗提高疗效是必要的。中医学能准确把握病机、进行辨证分型论治，长处独特。如将其分为风寒袭络证、风热灼络证、风痰阻络证、气虚血瘀证等，并用祛风、散寒、清热、涤痰、化瘀、通络不同之法，以达到整体调理阴阳、气血平衡作用。在历代治疗面瘫有效方中，宋代杨炎的牵正散《杨氏家藏方》备受推崇，由白附子、僵蚕、全蝎组成，此方药精力宏，具有较强的祛风化痰通络之功。后世诸多经验效方，大都在此方基础上变通而来，以提高疗效。如近年报道用芪防牵正散，方由黄芪、防风、白附子、僵蚕、全蝎、丹参组成，因证加减，治疗急性面神经炎42例，结果治愈率为71%，有效率为95%[6]。大量文献报道针灸在治疗面神经炎方面，更为独特，不仅可调节机体整体功能，更重要的是能直接到达“病所”，对病变神经进行调治。有学者观察管灸加针刺与悬灸加针刺治疗疱疹病毒性面神经炎，采用多中心、随机对照、评价者盲法的临床设计，以House-Bracmann分级量表和FDI量表综合评价疗效，结果显示前者的有效率为91%，后者为72%。两组157例总有效率82%（128例），其中愈显率为55%（86例）、无效率18%（29例）。其作用机制被认为是：管灸的效应可通过鼓膜、鼓室及薄骨板而直接到达面神经管，消除其内局部炎症水肿，解除受损神经的挤压，调节神经机能失调，驱邪外出，使肌肉活动自如，达到临床治疗的目的[7]。
随着糖尿病日益增多，既往认为少见合并的带状疱疹性面神经炎者也在增加。带状疱疹病毒感染引起的面神经炎，病因病机复杂，至今尚未明了。糖尿病病人多属年老体弱、自身抵抗力下降及机体免疫力降低者，不仅易激活自身潜在的带状疱疹病毒自发性再活化，而发生性面神经炎；而且它的各种并发症等也可促使或诱发本病的出现，进而导致水肿压迫面神经管中的面神经，产生绞窄性缺血引致恶性循环，继发缺血性面神经麻痹所致[8]。通常认为带状疱疹性面神经炎由于受损的神经节段较高，或于膝状神经节内，在常规西药治疗中疗效不高，并发症及后遗症多[9]。但在临床治疗观察中，中西医结合治疗本病面肌神经功能评分量值较治前明显减少，愈显率高，可明显提高疗效[10]。
多年来，面神经炎的研究成果显示，中西医结合治疗对本病早日康复有重要价值。中西医结合治疗的优势，在于两者能充分发挥各自所长，弥补其不足。如皮质激素作用时效快，能在较短的治疗期中，进行抗炎、减轻神经水肿、促进病损神经的恢复。2001年美国神经病学会质量标准小组对1966年―2000年相关文献进行了系统回顾和分析，认为类固醇激素是安全的，并且在改善面神经功能方面可能是有效的，2004年再次肯定了该临床指南[11]。对于激素的使用，通常糖尿病患者不宜给药，因为其可升高血糖，加重糖尿病病情。但是糖尿病合并带状疱疹病毒性面神经炎或遗留后遗症时，皮质激素为目前最有效的药物之一，因此在治疗过程中，务必加强血糖的控制，甚至采取胰岛素强化疗法，尽快使之回复到正常范围；同时剂量不能太大，尚要注意其禁忌证和不良反应的防治。
中药在辨证分型论治下，以驱机体虚、风、痰、瘀等之邪，增强效果。如报道用“中西医结合治疗面神经炎30例”中有效方法，重复验证治疗20例，结果表明2周、3周、4周后痊愈者分别为17例、2例和1例。方法为：强的松80 mg/d，逐渐减量停药；同时肌注维生素B1100 mg、B12500 μg，服中药（由生地、当归、独活、防风、珍珠母、钩藤、白附子、全蝎组成），疗程4周；与仅用上述西药及1周后加用电针和理疗比较，此法更佳。又如西黄丸（又名犀黄丸）用醋调匀涂患处，同时合用疏血通注射液静脉输注，阿昔洛韦、阿糖腺苷、强的松、布洛芬、卡马西平等口服，治疗糖尿病合并带状疱疹31例，并与单用上述西药30例本病患者进行随机对照观察。中西医结合治疗组止痛、止泡、结痂时间分别为3.36 d、1.03 d、3.1 d；对照组则为5.46 d、1.73 d、5.3 d；两组痊愈率各为83.9%和60%，差异非常显著，但要注意防范药物不良反应[12]。又如用地塞米松、中药注射剂分别静滴，同时服用阿昔洛韦及中药治疗带状疱疹面神经炎，疗程2周。结果治愈16例（疱疹消退，面瘫及耳鸣、听力减退、眩晕等症状和体征消失），总有效率为76.7%。与常规西药治疗比较，能较快地显著改善临床表现[12，13]。分析其因，主要为皮质类固醇可消除面神经水肿，促进功能恢复，防止失神经支配；阿昔洛韦为治疗带状疱疹病毒强有效的药物，及早使用能令皮疹干燥结痂时间与止痛时间明显缩短；银翘散合牵正散加减可疏风清热，解毒止痉，两者尽发其长，优势互补，故能提高疗效。管灸加针刺在治疗疱疹病毒性面神经炎方面前有所述，疗效独特，如能将其与西药等疗法进一步结合，充分发挥两者对面神经炎的治疗机制作用，可能疗效提升会更高。带状疱疹病毒性面神经炎大多病情较为严重，病毒等对面神经的损伤程度也大，治疗棘手，遗留面肌功能不全者较一般贝尔面瘫为多，中西医结合治疗之法，可为本病提供一条新的探索路径。诚然，在使用以上疗法的过程中，应重视防范药物的不良反应。为了加强和巩固疗效，防止复发，还需避免再度感染，注意局部保暖，预防风寒及其他诱因发生。
3 面神经炎治疗的难点及中西医结合对策思考
面神经炎的病源经过多年研究与争论，但确切病因仍未明了。近年大多数学者虽赞同HSV-1病毒为其重要感染之因，可还有许多病因有待查明，这就为中西医结合治疗本病带来了一定的困难。因此，要取得或提高疗效，必须首先明确病因所在。同时要针对已知病因和诱因进行早期诊断、早期中西医结合治疗。即使对多种检查尚不能明确病因者，其在发病或检查之时，就可结合中医中药理论进行辨证论治及针灸治疗，实践表明，一些患者可获得良好疗效。本病预后有许多不稳定因素，如与面神经损害部位及程度、病因及诱因、病情程度、治疗措施、时间及辩证分型取穴、针刺手法关系密切。损害在镫骨肌与岩浅大神经之间段或岩浅大神经及其以上者，重度病情或发病即为面神经完全麻痹者，治疗不及时或早期使用电针加强刺激治疗，均是影响疗效重要因素[14]。
Bell’s面瘫目前在治疗上无论是中医、西医均存在较多的争论。Salinas等在系统评价3个研究共计117例本病患者临床资料后认为，其证据尚不足以证实强的松的有效性。Allen等对阿昔络韦治疗本病评价认为，尚无足够证据证实抗病毒药物治疗本病具有好的结果。美国神经病学会质量标准小组对本病治疗系统回顾和分析认为，阿昔络韦与类固醇激素联用在改善面神经功能方面有效。我国学者同年发表的两组大样本的临床随机对照研究初步证实针灸与（和）西药（强的松）对照治疗本病具有较单纯西药更好的有效性。又如疱疹性病毒面神经炎其受损的面神经节段较高，临床症状较重，用常规疗法效果差，有效率约70%，并发症及后遗症多，现有报道用中西医结合方法治疗带状疱疹病毒性面神经炎，总有效率为76.7%。与常规西药治疗比较，能较快地显著改善临床表现。若能与针灸，特别是管灸相配合，可能疗效会更高。因此，对面神经炎患者，如能一开始就注重西医辨病治疗与中医辨证论治相结合，并据个体化特点，将此法贯穿于本病治疗的全过程中，其转归和预后将会更好。
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