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药企采购管理制度范文1
关键词：市级公立医院 改革 问题 对策
2015年5月，国务院正式了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（[2015]38号）（以下简称《指导意见》），城市公立医院改革成为当前深化医药卫生体制改革的一项重要任务。H市作为国家第三批公立医院综合改革的试点城市之一，早在2014年4月就启动市级公立医院改革。两年来，通过实行药品零差率销售、调整医疗服务价格等措施，医疗费用的不合理增长得到一定控制，医务人员的技术劳务价值得到部分体现，但同时也出现了一些新问题，给市级公立医院的经营管理带来挑战。
一、存在的主要问题
（一）医疗收入增幅趋缓，医疗收支结余水平大幅下降
医改后，大部分市级公立医院的医疗收支结余普遍下降，从H市四家主要医院的结余情况看，医改后四家医院的医疗结余合计减少了1.8亿元，其中有三家医院出现医疗亏损，较医改前增加了两家；其中两家以内科为主的中医类医院，医疗结余分别较上年减少了0.46亿元、0.47亿元。可见，医疗服务价格的上涨并不能弥补药品结余消除造成的缺口，特别是对药品比例较大的中医类医院来说，手术等涨幅较大的技术性劳务项目在其业务结构中的比例较小，预计医疗收支结余在未来一段时期内都可能处于亏损或临界亏损的状态。
（二）财政补偿的范围不广、力度不足、方式不佳
第一，本次医改虽然强调增加政府补贴，但对不同性质医疗机构的影响程度并不相同。在财政补贴的方向、数量上，国务院在相关改革文件中明确规定“新增政府卫生补贴重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障”。因此，政府对公立医院的财政补贴并没有明显增加。
第二，《指导意见》中指出：政府对于公立医院的补贴主要用于“基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入”。虽然提到政策性亏损补贴，但以H市为例，医疗服务价格调整后，财政只对综合弥补率未达92%的部分予以支持，剩余8%仍需要医院自我消化；另外，由于综合弥补率在测算上存在一定缺陷，在严格控制用药、药品比例大幅下降的背景下，当前大多数市级公立医院的综合弥补率早已超过92%，但医疗结余仍然低下。
第三，当前政府对市级公立医院的财政补贴多以专项经费形式拨付，未真正把卫生补贴与财政经常性支出挂钩，财政补助收入占医院总收入的比重也就一成多，不可能对市级公立医院的收入结构产生实质性的影响。公立医院在经营上依赖医疗业务收入的状况不会有根本性的改变，很可能造成医院资金运转困难。
第四，政府补贴应遵循的依据，测算标准等要求不够完善。如果政府只单一地追加补贴，而不注重补贴机制的改良，那么很可能在发展方向上偏离公益性。比如公立医院会盲目进行基础建设和设备购置，诱导不必要的医疗需求，引起医疗费用不合理增长。
（三）医疗服务价格调整仍未到位，按项目付费仍是主要的医疗付费形式
本轮价格调整，以药补医问题在很大程度上得到扭转，但由于医疗服务的价格调整种类、幅度有限，与医护人员的技术劳务价值相比仍存在很大差距，医疗服务价格仍然扭曲。在人力成本不断增长的趋势下，医疗服务价格上调若不能形成合理的机制，或者调整不到位，仍然会增加部分医院的投机风险，发生不合理的医疗行为。
此外，当前医保的付费方式虽有所改进，但由于大部分公立医院成本核算基础薄弱、医疗服务又存在多样性、特殊性、专业性等特点，对病种等进行成本测算的难度较大，因此目前医疗付费的形式仍以按服务项目付费为主，医保经办机构审查工作量大，管理成本较高，导致对医疗机构的约束力不足。
（四）药品、卫生材料的成本效益低下，价格虚高
当前，医改的焦点主要集中在药品零差价销售上，部分省份还同步实施了卫生材料的零差价销售。然而，取消药品材料的差价只取消了医院销售环节的“明扣”，能在一定程度上矫正扭曲的补偿机制、减轻病人负担，但是“暗扣”仍然存在，过度医疗行为的空间并未完全消除。
同时，对公立医院来说，只要采购价格依然高企，就不能减轻成本负担，反而因为药品、卫生材料收益的大幅度减少，给公立医院的日常运营和成本管理带来很大压力。一直以来，政府试图通过增加国家药品价格谈判的药品品种和数量、网上集中采购管理、政策倾斜等手段力压高价药品、高值医用耗材的采购成本，但由于真实成本信息难以取得，商业竞争不充分，国产药品、医用耗材质量欠佳，以及医疗成本补偿机制扭曲等原因，管控的效果不尽如人意。
二、对策及建议
（一）市级公立医院应完善内部运行机制，实施精细化管理，提高医疗结余水平
在财政补贴不能完全弥补取消药品差价产生的缺口的现实情况下，完善内部运行机制，实施精细化管理，是市级公立医院充分发掘内部潜力，提高医疗结余水平的必要措施。一方面市级公立医院要转变原有的发展模式，实施精细化管理，特别是要重视全成本核算、单病种核算等成本管理工作；对医用设备的购置、使用做好可行性分析和成本效益分析；对高值耗材和高价药品实施闭环管理，严格管控招标采购、库存、领用和使用等各个环节，合理降低成本消耗。另一方面，医院需要转变以账务处理为主的传统财务理念，实施“大财务”战略，进一步加快信息化建设，建立一支高素质的财务管理人才队伍，完成从“账房先生”向经营管理专家的角色转变，为公立医院的经营出谋划策。
（二）政府应加大财政投入，完善财政补偿机制，充分体现市级公立医院的公益属性
政府应对公立医院财政补偿予以充分重视，构建科学合理、切实高效的政府财政补贴机制，对补偿的范围、力度、测算依据进行规范，保障公立医院回归公益性，让医改的成果能实实在在地造福百姓。
首先，对不同业务特点的市级公立医院予以不同的政策倾斜，避免“一刀切”的做法，鼓励公立医院进行结构调整的同时，也要保护传统特色医药事业的传承和发展，减少改革“阵痛”。
其次，传统的按人头财政补助政策，极可能导致公立医院盲目扩大规模，不利于其有序健康发展。因此，需要建立一套有效的绩效考评机制，如根据公立医院完成的业务数量（如门急诊人次、住院床日、出院床日等）、服务质量（如患者满意度）、医疗资源利用效率（如床位使用率、资产周转率）进行监督考核，增强财政资金使用的透明度，缩减考核不合格单位的财政补偿，提高财政资金利用效率。
再次，对公立医院执行药品零差价销售、承担公共卫生任务而产生的政策性亏损，应予以充分补偿，补偿的时间和力度要视因改革产生的医疗结余缺口而定；对承担公共卫生任务的公立医院要给予全额补偿，对其中任务完成较好的还要给予合理奖励；对公立医院的基建项目和专项设备，政府应更有计划性地、更科学地投资，加强财政补偿的预算管理，注重成本效益。
（三）医保机构应发挥调节、约束作用，完善医疗服务价格体系
一方面，在社会平均成本不断增长的趋势下，医疗服务价格的调整应能充分体现医护人员劳务的价值，形成合理的调价机制，保障公立医院的正常运营、维护医护人员工作的积极性。例如对某些既有疗效，又能减少病人手术风险、减轻医疗费用负担的中医特色治疗项目，在定价时除了以实际成本为标准外，还应考虑运用该治疗手段可能节约的机会成本。
另一方面，无论是完善服务价格体系，还是建立新支付方式，都需要通过详细的调研和大数据测算，而这些基础工作也是当前改革中相对薄弱的关键环节。其中，政府或医保机构需要综合考量公立医院和社会接受程度，并能形成有效监管，确保医疗服务质量；而公立医院需具备较高的成本管理能力，提供精确的成本核算数据。在此基础上，医保机构应利用自身的价格谈判实力和对公立医院医疗行为的约束力，改革医保支付方式，逐步建立起按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费、按疾病诊断相关组（DRGs）等复合付费方式，进一步抑制高价检查和高价药品的滥用，控制医疗费用的不合理增长。
（四）深化医疗综合改革，采取有效措施降低药品、材料的购入成本，进一步减轻公立医院和群众的负担
政府控制、招标采购、医保议价是当前药品、材料采购价格管理所采取的主要措施，但因多方面的原因，仍然不能完全解决价格虚高问题。在这一特定背景下，相关政策制定部门除了进一步完善管理制度，提高国产药品、卫生材料质量，还应该充分发挥市场这“看不见的手”的调节作用，促进医药市场良性竞争，让作为药品采购主体的医院也能够参与到议价谈判过程中，例如放开“二次议价”。笔者认为，作为当前政策没有达到预期效果前的权宜之计，应该肯定“二次议价”对于降低医疗成本的积极作用。相关部门应该加快制定详细的议价和风险管理制度，并给参与议价的公立医院适当的鼓励政策，提高其议价的积极性，有效减轻群众的就医负担。
参考文献：
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