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医保管理范文1
总额控制基本原则是 ：一坚持以收定支、收支平衡、略有结余。确保基本医疗保险基金收支平衡，控制医疗费用过快增长。二坚持年中考核、激励约束、风险共担。建立合理适度的结余留用、超支分担的激励约束机制，超预算费用由定点医疗机构和医保基金合理分担。
总额预算是国际上非常成熟的付费方式。总额预算的环境门槛较低，宏观控制力强，可以较好改善微观管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA级医保定点肿瘤专科医院，从2013年实施医保总额付费控制以来，我院医保管理取得了一些成绩，也遇到了一些困难。现将我们医院医保付费总额控制之下的医院医保管理情况分析如下：
一、总额付费后我院的现状和取得的成效
1、我院的资金运行压力得到明显缓解
总额预算优化了结算方式，采取按月结算和年终清算相结合的方式，将总额控制指标按月分解，每月30 日前，中区直医保每月按定额、南市医保中心按上月参保人员实际发生费用的90% 拨付统筹基金支付的费用，切实做到结算及时，以缓解我院的资金运行压力，为我院进一步扩大医疗服务和引进先进的技术和设备提供资金支持。
2、医疗费用增长幅度逐步下降
2012中区直医保职工住院医疗费用同比增长10.25%，实施总额控制后，2013年中区直医保职工住院医疗费用同比增长9.36%，2014年中区直医保职工住院医疗费用同比增长2.29%。
2012南宁市医保职工住院医疗费用同比增长28.75%，实施总额控制后，2013年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长18.49%，2014年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长2.39%。
从以上数据可看出医疗费用的增长趋于合理，过快增长势头得到一定程度的遏制，统筹基金基本实现收支平衡。
3、我院的控费意识逐渐增强
实施总额控制后，我院积极实现了由要我控费到我要控费的转变，逐步建立健全控制医疗费用不合理增长的管理机制。我院医保部门根据中区直医保付费总额控制的指标和要求，对医疗费用进行动态监控，每月进行动态分析，指导临床使用进度，同时又保证了医疗工作的有序、高质推进。每月出版医保专栏。经努力，2014年度区直医保职工付费指标累计使用3830万元，比去年同期增加287万元，指标使用余额39万元。指标使用控制优秀，使用率为98.98%。2014年度南宁市医保付费指标累计使用7035万元，比去年同期增加381万元，指标使用余额276万。指标使用控制优秀，使用率为96.23%。
4、参保人员住院个人负担明显减轻
既往使用医保目录外药品及诊疗项目的做法得到有效控制，医保目录内药品及诊疗项目所占比例明显增加，职工个人支付费用更趋合理，报销比例稳步提高。截至到2015年上半年，我院与中区直医保、南宁市医保的系统全部完成了动态库的对接，实现了实时结账出院，参保人员不用再垫付30%的预付金，可享受直接结账出院。
二、在实行总额付费制度后，我们的医保管理也面临的挑战
医疗保险中心的结算方式，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，但也存在某些定额标准过低，超过定额部分费用往往需要医院承担的问题。某些情况下影响了新技术、新方法的开展，因为这些新技术方法的开展可能会导致费用的增加，而医院必须考虑在为患者治好病的同时不能超出定额标准，从而给医院的发展造成了巨大的压力。同时，医院要发展，必须在保证符合医保相关要求的前提下实现增加医院的收入，这在一定程度上为医院的医保管理工作带来了一定的难度。另外，临床医师逐年增加，新近医师对医保政策理解不到位，出现一些违规行为。
三、对以上的困难和问题，我们医院医保管理部门采取的对策
1、极转变医院管理经营理念
积极探索与医保总额付费制度相适应的的管理方式，充分利用医院信息化网络管理，协调医疗诊疗工作，用药、结算等关键环节，制作医保保健科简报，定期总结参保人员门诊就诊人数、住院人数、门诊次均医疗费用、住院次均统筹费用、病人满意率、日常监督检查情况等指标，加强对医院各临床医技部门服务质量和业务数量考核，及时发现、反馈、监督不合理、违反医保管理的医疗行为，努力提高医疗保险管理的规范化，标准化。
2、加强对医务工作人员的医保政策培训
通过定期举办医保相关知识、政策的培训学习班，编制各种医保政策手册、医保宣传栏等形式向全院职工宣传医保政策及规定，从而使医院职工在日常工作中更好的依照医保政策规定进行本职工作。
3、强化医保各环节的管理工作，健全医保管理制度
加大医务、财务、药剂等多个涉及医保工作部门的医保工作宣传力度，同时加大对这些部门的监督及审核力度，促使医院各个相关部门重视医保管理工作，使其相互协调，避免医院内出现多收费、漏收费及乱收费现象。加强监管医保目录以外的药品和诊疗项目的使用，检查确定这些项目使用后是否与患者签订了协议。
4、加强与医保经办机构的联系，减少不合理医保拒付
医保管理范文2
关键词：规范医院医保；管理；合理控制；医疗费用
在社会保障制度中，医疗保险制度则是一个十分重要的组成部分，同时也是关系到人们切身利益的事情[1]。然而医院则是实施和落实医保制度的主要载体。医疗机构要实现收支平衡和略有结余以及有效的控制医疗费用支出，必须要对定点医院进行合理的规范，实施严格的医保管理，同时还需要提高医疗质量和降低成本以及缩短患者的住院时间等，进而获得最大化的社会效益和经济效益。但是对于怎么样去规范医保管理，做到有效而合理地控制医疗费用增长，则是目前医院医保管理所面临的问题，以下是详细报道。
1 医务人员要及时理解并掌握医保政策
在实施医疗保险制度之前，患者来院就医，其的费用到所在的单位进行报销，医生只负责看病，而不需要负责费用等问题。然而在医疗保险制度实施之后，患者来院就医，医疗费用中的个人承担部分则直接在医院进行结算，需要医保报销的则由定点医院每个月与医保机构进行结算。对于患者住院的费用，则是采取定额结算的方式。如果医疗出现管理不当使得患者出现重复检查或者滥用药物等情况，患者将会拒绝支付费用。对医务人员进行必要的培训，让其的观念进行转变，同时加深其对医保政策的理解和认识，同时要有新的费用观念等[2]。
2 建立和完善相关的医保管理制度
成立相关的部门来建立和完善以及落实医院以及相关的医保政策和制度。由院长担任组长，其亲自抓落实制度。根据我院的实际情况来制定相关的医保管理制度，在制度制定之后，要进行规范化的管理并落实到每个科室，同时要组织考核。
3 实现医院医保管理的信息化
随着社会的不断进步和发展，计算机技术得到了飞速的发展，同时计算机在各个领域也得到了广泛地应用。此外，随着医疗保险制度的不断更新和完善，其在运作模式和管理方式上也在不断地完善。为此，医院采用信息化管理的方式对医疗保险制度进行管理，同时也促进其的改革发展[3]。此外，建立和实施医院医保信息化管理，其能够有效地规范医保管理，实现资源共享，减少医疗费用的支出，做到合理地控制医疗费用增长情况。医疗信息化管理则主要是采用计算机和相关的通讯设备，为医院的各个部门和科室提供患者的相关诊断和治疗信息，同时还会对一些行政管理信息进行必要的收集和存储以及处理等，并将有效地数据进行提取，进而满足用户的需求。
4 加强医疗质量管理，保证医疗安全，合理控制医疗费用增长
对医疗质量要进行严格的管理，确保医疗的安全性，同时有效地控制医疗费用的不合理化增长，进而能够有效地保障医院医疗保险管理的健康成长[4]。医务人员要严格的执行相关的诊断和治疗规定，要不断地提高自身诊疗能力和医疗质量，保障患者的生命健康安全，进而做到医疗安全。对于住院患者，要减少患者发生感染等各种并发症的发生，促进患者的康复，缩短患者的住院时间，节约医疗等相关支出成本，并降低患者的住院和治疗费用。
建立起相关的反馈机制，医保办的工作人员要每个月向医院领导和各个科室的主任对医保结算信息进行及时的反馈[5]。同时还需要对医保结算的数据进行及时的分析，并对一些医疗费用和医保超标严重的科室进行处罚和警告，同时分析发生的原因，并制定相关的控制措施。制定相关的考评机制，根据医保管理部门制定的考评机制，然后结合我院的实际情况来制定相关的考评机制。每个月需要对各个科室的完成情况进行评分，并进行汇总和总结，并召开全院医保管理大会，对于一些做出突出贡献的科室要进行奖励和表彰，起到鞭策的效果。进而促进我院医保管理水平的不断提高。
目前，世界上使用十分普遍的卫生费用管理模式则是医疗保险制度。在我们国家，很多地区的医疗保险经办机构与相关的定点医疗费用结算都是采取"总量控制-定额结算-普通病种与单病种结算相结合"的结算模式[6]。也就是在患者住院和治疗的总费用中将患者自己需要支付的费用进行扣除，剩下的部分则由医保部门和定点的医院进行定额结算。在医院中，基本的医疗保险制度在运行过程中，由于患者疾病的类型和病情的严重程度存在异同，同时在实际的临床工作过程中，医生的技术水平以及护理的业务技能等都存在一定的差异性，使得医院往往会出现一定的经济风险，也就是医生出现滥用药物等情况，进而使得医保费用超支而由医院承担。然而目前则需解决的是让参保的人员的健康得到有效地保障，同时降低医院的经济风险，使得医疗保险基金得到合理的使用。
总之，对于医疗保险制度来说，定点医院则是其的主要实施载体。医院自身的发展情况和其的医疗技术水平以及服务水平与医院的规范、科学管理是存在十分紧密的关系。在医院的管理工作中，医保管理则是其中的一个十分重要的内容，因此需要引起重视。管理工作要从医务人员的行为等方面进行规范，降低相关的支出成本，有效地控制医疗费用的不合理现象。此外，要不断地增强医院的服务质量和医疗水平，同时还不断地总结经验，提高医院的管理水平，实现最大化的经济效益和社会效益。
参考文献：
[1]杨莉华，刘荣甫，贾海燕，等.深化医保管理的几点体会[J].实用医药杂志，2011，04：381-382.
[2]王魁，尤健，张春阳.军队医院适应国家医改加强医保管理的思考[J].东南国防医药，2011，03：273-274.
[3]傅全威，车兆畅.医院医保管理部门如何有效发挥监管作用[J].航空航天医学杂志，2011，09：1107-1108.
[4]李万华，张艳芳.在新形势下医疗机构如何做好内部医保管理工作[J].中华全科医学，2012，11：1800-1802.
医保管理范文3
关键词：医保管理；医疗保险；问题；对策
中图分类号：F840.684 文献标志码：A文章编号：1673-291X（2010）25-0071-02
由于医疗保险与广大患者密切相关，所以，近几年来，医疗保险和减轻患者就医负担的问题一直是人们十分关注的热点问题，医疗改革频频更新，社会各界密切关注，引起了全国人民的高度重视。医保管理的改革势在必行。
一、医保管理存在的不足
1.硬件设施配备问题。医保办主要负责各类医保的审核以及结算工作，在医院中处于中间人的位置，既要和科室联络患者病情，也要向病人解释医保报销内容及比例，还要和财务科及时对照结算数据。每一个步骤都离不开网络和电脑，所以电脑设备老化、网络速度缓慢、医保管理系统不完善、打印机速度滞后等问题的存在都会降低工作效率，引起病人不满，损坏医院形象。
2.医保管理信息录入不完全。自从国家倡导全民医保以来，参保人数越来越多，医保种类越来越丰富。有许多患者盲目参保，对自己是自费、医保、商保不明确，就造成了患者入院医保信息录入不全，这不仅影响了科室医疗指标的准确性，病案的内涵质量，同时也影响了病人的医保报销，甚至埋下了医疗纠纷的隐患。
3.治疗期间医保政策没有贯彻到底。针对每一个医保病人，医生应该知晓与其相关的医保政策，不熟悉的也应该及时和医保办联系、咨询，医保办也应该派相关工作人员到各科室抽查贯彻医保政策的情况，以保证病人能真正享受到医保政策的好处。
4.医保政策的属性、地域性及其他的种种不同造成管理不便。职工医保、居民医保、农村合作医疗等各种不同的医保种类由于国家补贴比例不一、患者缴费的不一，造成了门槛费以及报销比例的不一，而各地的经济发展水平的不一，又造成了不同地区的门槛费以及报销比例的不一，这就给医保的结算工作带来了许多的不便。
5.医保专业人才的稀少。以前医保概念在大家心目中没有什么具体印象，而医保专业的人才就更加稀少，随着中国经济发展水平的提高，医保概念应运而生，意味着新型专业的产生。
二、解决医保管理不足的对策研究
1.加强硬件设施的改善，硬件设施是优质服务的保证，是提高医院档次和服务质量的重要指标，硬件设施改善后将有利于更好的和患者交流，保证患者信息的准确性，提高患者的满意度，也是提高医院声誉和自身建设的需要。对于患者和病区医生的疑问，可以专门设置医保政策咨询台以便解答，还可制作医保政策标牌以作指引；对于医保审核和结算网络可以设置专业人才负责网络的建立及维护；同时还要加大硬件设施的资金投入，重视计算机系统的日常维护，完善医保管理信息系统，切实消除医保工作流程中的瓶颈，提高工作效率，增加患者满意度，提高医院形象。
2.加强住院登记处的医保管理，确保患者入院及时读卡，录入完整、准确的医保信息，制作医保病人入院流程确保患者人手一份，还有各类医保的报销比例以及注意事项的醒目标牌，配置电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群众监督，让病人能够一目了然；推行住院病人“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，对医保账目实行公开公示制度，自觉接受监督；加强医保人员的业务培训，熟知各类医保的政策，以及不同的结算比例，还要及时跟科室医生沟通，确保患者的用药规范，减少不必要的重复检查，以保证患者的报销达到最高，清楚的就医，明白的消费，安心的住院。
3.由医保管理办公室组织，举办医保培训班，让每一个医生都认真学习医保政策，知晓医保的重要性、长远性，不能抱打球的侥幸心理，要以患者为根本，认真贯彻执行各类医保政策，切实减轻患者的负担；成立医院医保管理委员会，制定医保管理处罚条理，把各项政策措施落到实处，进一步强化责任，规范医疗服务行为；医保办则可安排审核人员不定时去病区抽查病案，检查医生的治疗是否规范，定期考评医疗保险服务，加强病房管理，进行身份识别查有无挂床现象，进行病床边政策宣传，征求患者意见，及时解决问题；结算人员定时报表，并以每月报表为蓝本，核算出各项指标，对于超标项目要严格实行责任追究，从严处理有关责任人。
4.规范出院结算这一环节的服务行为，针对不同的医保种类，实行专人负责，以免出现政策混淆，补偿错误的现象，本着以广大参保患者的利益为中心的宗旨，审核人员严格把关，结算人员友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，认真解答参保患者提出的各种问题，努力做到不让一位患者或家属带着不满和疑问离开。
5.新的医疗保险制度给医院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，医院应该培养医保管理专业人才，抓住这个契机，把医保工作推向一个新的高度。
综上所述，随着新医改的实行，医保管理将成为医院发展的重中之重，随着参保人员的日益增多，医保病人收入将是医院赖以生存和发展的重要经济来源，所以加强医保的管理，提高医保人员的素质，不断完善医保的各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，努力为医保患者服务，将成为医院发展的首要任务。
参考文献：
医保管理范文4
关键词：医院信息化；医保管理
医疗保险制度（简称：医保），是我国当前最主要的的社会保障体系，它为我国解决社会医疗问题，起到了重要的作用。在当前信息化大规模应用的形势下，医院为为提升自身的业务及及服务水平，正在逐步构建起全方位的医院信息系统，信息化的应用使医院的运行流程与环节都发生了根本性的改变。当医院的医保管理面对信息化带来的大数据时，利用传统的手工抽查处方和病历等方式，不仅覆盖面严重不足，而且效率低下。因此，基于信息技术的医院医保管理，对于提高效率和控制医疗费用，成为当前重要的思考方向。
1 医保制度对医院管理产生的相关影响
1.1医保制度给目前公立医院的医疗支付方式带来了变化?
医保费用的支付与结算，是目前众多公立医院运营的关键。目前医疗费用的支付主体，也由患者变为医保机构、医院和患者三方。因此，构建与该方法相适应的医疗收费保障系统是落实各种医保政策的关键。随着我国现阶段医保参保人数的不断扩大，对医保信息管理系统的需求也在不断的扩大。
1.2医保制度使得医院竞争加剧、经营难度增大?
医保支付制度涉及到卫生系统的多个层面，由于患者能自行选择医院，因此就医环境、医疗水平以及医疗质量等，自然成为患者的重要考虑因素，这就无形中加大了医院相互之间的竞争。这必然使医院管理者想方设法提高医院服务效率和服务质量，减少不必要的医疗浪费。另一方面，医保制度设置了众多的控制指标，使得就医过程中，医生很容易得罪患者而引起纠纷，进一步加大了医院的经营难度。
1.3目前总额控制的医保方式给公立医院管理带来的问题?
总额控制，顾名思义就是对公立医院的医保总量进行控制的一种方式，通常还采取"结余奖励"以及"超支不补"的相关政策。这就使得医疗机构在实际诊疗时，往往以医保的经济考虑为医疗导向，从而采取缩减各类成本和服务等手段，达到缩紧医疗费用开支的目的，从而损害了患者的权益。反之，若医院的实际医保费用尚未达到医保的预算标准，则医院会放松对医保费用的监控，但同时会造成大处方以及均次费用超标等多重问题。因此，如何在医疗服务过程中贯彻落实相关医保政策、减少违规行为，均需要信息化的支撑。
1.4医保制度对医院管理提出了更高的要求?
医保机构对医院进行支付是建立在患者的信息数据基础之上的，尤其体现在患者的病案上。对于不规范的医疗行为，医保机构可以对医院进行拒付甚至罚款。这就要求医院对病案加强管理，提高病案质量。由于医保人群逐步开始全覆盖，定点医院对医保信息的管理量也越来越大，并且随着电子病历系统（EMR）的逐步应用，这就要求医院建立起有效的信息化手段，对患者的相关医保信息进行优化管理。
2 信息技术在医院医保管理中的措施与方式
2.1强化对信息基础数据的管理与维护?
医保采取信息化监管的基础，是对医保诊疗项目、医保材料和医保药品这三大基础数据的维护与管理。根据医保的要求，定点医院必须全面并且及时地维护好这三大基础数据，而这些通常需要涉及信息、财务、设备等多个方面。在此基础之上，才能在门诊各类系统中设置符合标准的收费套餐，从而使得医技项目收费更加规范合理，实现各类门诊处方与系统的自动匹配，减少差错率，为临床医生开医嘱，提供信息化支撑。而在住院收费系统上，对于医保政策中有限制性或者禁止类的项目，最大限度地利用信息系统，在数据库中加以设置与限定。从源头上解决住院医保患者收错费的问题，并且避免医生在临床诊疗过程中，因执行医保政策不准确而造成违规。
2.2加强医保处方管理，利用信息化手段实现实时限制?
对于各类定点医院来说，都存在这样一个突出问题，那就是门诊医保患者往往以各种理由要求超量开药、超病种用药。而有的医生为避免与患者发生纠纷，同时化解医保指标监控，采取了让患者挂多号、分解大处方以及重复开药的方式。为了避免此类现象发生，必须在医院信息系统中设置保挂号控制，使得同一医保患者在一天内，同一科室不能同时挂两个同一级别的医师号；同时，设置区域智能提示，自动提醒医生该患者近期是否在本区域其他医院已经开过了同类型的药品；此外，设置重点药品的限制输入，超量处方将无法在信息系统中保存。这些措施的采用，将很好地控制医保药品的大处方，对于防范医保违规行为可以取得良好的效果。
2.3建立信息化的医保质控系统，实施对医保的宏观管理?
目前，各医院均建立了医院信息化系统，并且还在不断发展壮大。利用现有的医院信息系统，研发医保管理的模块，将医保系统与政策紧密结合，从而满足将医保的财务管理信息化，通过系统可获取不同的统计数据，将原本的业务管理提升到了决策的阶段，为宏观的管理提供了大量的信息。可对各种不同数据、指标的查询，包括费用清单、费用对比、大病报销，同时还可对出院人次、人均费用、自付率、药费比等进行统计。在这些数据的基础之上，构建医院内部的医保主控的体系，并将医保经办机构对医院考核的指标进行归纳分析，从而更好的制定医院对医保的管理目标和具体的措施，将各个不同的措施细化到具体的科室，形成通过指标考核，通过指标进行奖惩的整体规范化的管理。
2.4利用信息化技术，进行数据挖掘，实现对医保的动态监控。
传统手工抽查处方和病历的监控方式，即使发现了一些疑点，但是因为受到信息量的制约而只能被理解为是小问题，但从整个医院系统来说，这就可能是一个很大的问题。以数据化的缴费处方和电子病历为依据，对临床诊疗情况进行动态的把控，从而对医疗行为实行全方位的动态的监控。通过系统可对不同的患者的费用清单进行汇总，并可总结出患者在什么时候用过什么药，做过什么检查等；同时审核人员可对患者进行检查对照，并检查患者是否符合出院的的标准；检查用药是否符合相关的要求，并对病历当中存在的缺陷及时与临床方面进行沟通，从而在保证医疗质量的基础上控制相关的医疗费用；通过对入院方面的诊断、费用的组成等信息的跟踪，从而为新的临床路径实施优化，并为不同的科室提供相关的建议和意见。同时采用数据挖掘技术，通过制定多重数据统计与分析模型，对医疗费用、医疗服务人次、患者就医购药人次等宏观趋势及分布情况进行分析，确定违规倾向和问题趋势，提供监管重点。对有违规记录，药品数量、费用不符合常规的医生进行重点跟踪，实现对医生行为的监管。
2.5医保报表是全面反映医院医保情况的重要依据。
通过信息化手段，可以做到时时准确地统计医保费用情况、合理用药情况，对这些数据进行信息化监管、定期统计与分析，为医院管理层的决策提供重要的数据依据。
3 结论
总之，在医疗保险制度不断改革的新形势下，医院医保管理面临着大数据的挑战。利用信息化的技术手段，必将是未来医院管理的趋势，为在医疗服务过程中贯彻医保政策、减少违规行为提供了有力支撑。
医保管理范文5
【关键词】信息技术；医保管理；数据挖掘
医疗保险制度作为当前我国基本的社会保障体系，将传统的医院与患者的服务模式，转变为医院-患者-保险经办-政府的复杂多元模式，通过财政补贴、医保投资等方式来实现对我国基本医疗保障体系的构建，以此达到解决我国社会医疗问题的目的。同时，信息化条件下，我国的市场竞争变得更加激烈，为提升自身的服务水平，构建信息化的医疗服务成为当前医院发展的必然趋势。因此，如何构建信息化条件下的医院医保管理，降低医院成本，提高效率和控制医疗费用成为当前医院医保部门思考的重点。
1 医保制度对医院管理产生的影响分析
1.1 给现代医院的医疗支付方式带来了变化
费用结算在现代医保管理中具有杠杆与主导的作用，其费用的支付则是关键。而我国在尝试采用不同的方法来对医疗费用进行控制，如按照项目进行付费、病种付费或者是定额付费的方式。付费单位也由患者变为医保经办机构、医院和患者三方。因此，构建与该方法相适应的医疗收费保障系统是落实各种医保政策的关键。在医保构建的初期，相关的信息系统则主要是针对基本的业务流程，也就是满足对基本的数据交换和结算的需求。而随着我国现阶段医保参保人数的扩大，对医保信息管理系统的需求也在不断的扩大。
1.2 对医保的病历质量和收费等有更高的要求
病历作为患者在就医的过程中病史、诊断等重要的记录，在一定的程度上可反映医院的服务水平和服务的质量，而这也是医保经办机构执行费用偿付的主要依据之一。因此，病历必须保证其真实性、准确性和全面性。
1.3 医院成为当前各种社会矛盾的聚焦点
作为对现代医疗服务的主要载体，医保管理聚焦着现代社会的主要的矛盾。在这个过程中，不同的需求面临着不同的冲突，如医务工作者强调临床的需要，而患者则强调医疗的需求，医保部门则强调费用的控制。如何解决其中的冲突，做好对不同资源的协调，成为在新时期的医保部门面临的工作的重点。
2 现阶段利用信息技术的主要措施
2.1 医保质控系统，实施对医保的宏观管理
利用现有的计算机技术，研发医保管理的模块，将医保系统与政策紧密结合，从而满足将医保的财务管理信息化，通过系统可获取不同的统计数据，将原本的业务管理提升到了决策的阶段，为宏观的管理提供了大量的信息。可对各种不同数据、指标的查询，包括费用清单、费用对比、大病报销，同时还可对出院人次、人均费用、自付率、药费比等进行统计。在这些数据的基础之上，构建医院内部的医保主控的体系，并将医保经办机构对医院考核的指标进行归纳分析，从而更好的制定医院对医保的管理目标和具体的措施，将各个不同的措施细化到具体的科室，形成通过指标考核，通过指标进行奖惩的整体规范化的管理。
2.2利用信息化技术实现对医保住院的动态监控
以病历和缴费作为依据，对参保人员的报销、病历情况等进行动态的把控，从而医院的医疗行为实行全方位的动态的监控。通过系统可对不同的患者的费用清单进行汇总，并可总结出患者在什么时候用过什么药，做过什么检查等；同时审核人员可对患者进行检查对照，并检查患者是否符合出院的的标准；检查用药是否符合相关的要求，并对病历当中存在的缺陷及时与临床方面进行沟通，从而在保证医疗质量的基础上控制相关的医疗费用；通过对入院方面的诊断、费用的组成等信息的跟踪，从而为新的临床路径实施优化，并为不同的科室提供相关的建议和意见。总之，通过动态的监控，发现其中的问题，由医保管理科室给各个部门提供相关的建议，从而使得医院的管理有着质的提升。
2.3 利用信息技术实现丢医保政策的多方位的宣传
构建良好的医疗环境，是当前维护社会和谐的关键。而导致现阶段医院与患者存在诸多问题的原因，是因为患者缺乏对相关政策的了解，从而在两者中国形成误解。针对上述的问题，医保工作者在在门诊部门设置医保触摸系统，方便参保人员通过系统进行信息从查询，包括余额查询、医院医保目录的查询等，并在护理站中增加医保清单，从而方便对个人医保信息的查询。通过设立不同的医保信息网络，对国家政策、医保信息等进行宣传。
3 信息技术在医保管理中的实证分析
数据挖掘作为计算机技术的代表，被广泛的应用在各个不同行业。而数据挖掘技术在医保管理中的应用，其不仅可有效的对医保费用进行挖掘，同时通过对数据的挖掘，检测出医保骗保等违法的行为，以此加强对医保的管理。
在医保管理中，存在着某人持多张不同的医保卡，同时同地在医院消费，从而达到骗取医保的目的。而这种行为则属于医保支付欺骗行为。针对这样的问题，其具体的挖掘则结合医保卡的特点，针对其中的就诊医院、就诊时间和就诊的卡号作为基本的要素，通过在Apriori算法的基础上延伸出来的CBM算法，结合其中的水平数据和垂直数据格式的优点，首先对数据进行扫描，并预先删除在数据中的不可能存在的相关数据模式对象，由此生成新的垂直数据和一维的频繁模式。再通过其中的一维频繁模式间相互交运算生成二维频繁模式，之后由k维频繁模式与一维频繁模式的交生成k+1维频繁模式，直至无更高维频繁模式出现。通过上述的挖掘，从而得出频率比较高的数据，在对其进行具体的分析，得到其中存在的骗保的行为。
4 结语
总之，信息技术的发展在不断的改变着对医保的管理，同时也在提升这医院的服务的水平。本文对现阶段的信息技术应用的措施的总结，并通过数据挖掘技术在医保管理中的应用，从而证明了信息技术对医保管理的促进的作用，而这也必将是未来医院管理的趋势。
参考文献：
[1]池永华.信息化在医保管理中的应用[J]. 硅谷，2013（01）.
[2]谢宇光.数据挖掘技术在医疗保险行业的应用研究[D].厦门大学，2013.
[3]孙伟.基于数据仓库的医保决策支持系统[D].南京航空航天大学，2004.
医保管理范文6
关键词：医疗保险；管理 ；对策；体系建设；医院
随着医疗保险政策的不断普及，几乎覆盖我国所有的大中小医院，医保管理工作成为各个医院共同面临的难题。医保管理就是对在院患者的病况及住院，手术等花销进行记录和管理，并根据国家政策规定的限额对患者进行费用报销，回馈百姓。医院作为医疗保险实施的关键，必须保证医保管理工作的公平，规范，系统，真实地实施，建立完善的医保管理体系。然而，目前，我国的很多医院的医保管理工作却存在诸多问题，体系也不健全，不完善。只有各个医院及医疗机构共同努力，完善医保管理制度，健全医保管理体系，才能确保医疗保险政策落到实处。
1 我国医保管理工作的现状及原因
1.1医保信息记录不清晰现如今，我国医疗保险政策的普及率极高，而且随着政策实施的不断深入，医疗保险的内容也日益丰富起来，一般可分为农村合作医疗，商业医疗等多种医保险种，患者不同的医保险种可以重复使用，这样一来就会给医保管理和记录带来难度。很多医院的医保管理存在这一状况，各个险种所需的信息记录不全，尤其是一些较大型的手术报销问题，会因为信息的不完全而导致患者在报销限额上出现疑问，使医保管理工作很难进行。这一问题的出现主要是医务人员的配合不积极，信息流通不畅以及医院收费标准不规范等因素导致的。
1.2 患者就医期间医保贯彻不彻底，医保管理机构不健全医保管理机构的完善对于医保管理工作的重要性不言而喻。但是很多医院忽视了这一点，造成了医保管理机构零散不系统，没有完善的管理制度和规定。使医保管理工作不能清晰而规范的进行。此外，在患者进行救治期间，很多医院的医保管理人员工作不到位，不能和医生和患者进行有效的沟通交流，不能很好的了解患者所参保的险种及所需信息范围。还有许多偏远地区，医保政策贯彻不彻底，不完善。仍有很多区域性医院无法实行医保政策，不能保证患者的合法权益。这一问题主要因为医保管理及相关政策执行机构工作不到位，没能建立覆盖全国的完善的医保管理机制，造成部分地区医保政策的缺失。
1.3医院及医保管理机构对入院及收费标准监管不到位由于医院及医保管理机构的监管不到位，导致患者出现医疗费用的虚报，多报等问题。①只挂名，不住院。有些医生为了保证本医院的效益，不论患者病情轻重都会开药，住院。使部分轻症患者假借住院之名，获得更多的报销限额。②冒名顶替。有些患者因为某些原因没有参保医疗保险，为了享受到国家的福利，制造假医保证明和合同或者转借他人的医保证等获得报销限额。③分批次报销。这一情况主要发生在实施大手术的患者中，为了获取更多的报销限额，分批去上报医疗费用，钻医保规定的空子，导致国家医保基金的损失。上述各现象都是因为医院及医保管理机构对于入院和费用的收取没有统一而清晰的标准，没有健全的医保管理体系，导致乱收费，乱住院等问题。
2 健全医保管理体系的对策
从上述的情况可以得出，医院的医保管理工作还不是很到位，医保管理根本没有一个完善的体系。针对这一问题，提出以下几点建议。
2.1完善医保监管制度要想建立一个适合医保政策发展的管理体系，监管制度的完善程度就很重要。因为这样可以让工作人员依照制度的规定，保证录入的信息和管理可以遵守相关制度，更加正式化。还会医保管理工作人员和医务人员进行行为上的管理。形成全国通用的医保管理制度，有利于克服地域性局限而带来的医保管理工作质量低下，政策实施不到位等问题，以及医院内部的收费入院等标准的不统一。
2.2建立完善机构，提高执行能力当有一个执行能力较强的医保管理机构时，这样才能给使医保管理体系更加的完善。当一个机构有良好的执行能力时，就能够使医保制度和政策更加容易实施。所以，建立完善机构，就能够使医保管理分工更加明确，人物分配更加合理，管理制度更加严格。管理人员要各司其职，做好自己的本职工作，严格按照制度的要求保证工作效率，提高机构的执行能力。各个医院需要对医疗机构进行完善和管理，制定相关制度，制约医务人员的不合理行为，确保医保限额可以按照规定进行发送，保证老百姓切实得到福利。
2.3加强医务人员的相关培训医务人员作为医疗保险实施的重要部分，对于建立完善的医保管理制度发挥巨大作用。因此，加强对医务人员的培训尤为重要。一方面，要重视医务人员对医保知识的理解和掌握。在为患者医治的过程中，要求医务人员要关注患者的参保险种及相关费用花销，方便帮助患者讲解医保的相关政策和规定，避免一系列的误解和不必要的医患纠纷。另一方面要培养医务人员的综合素质。杜绝只顾自己利益，而教唆患者乱吃药，乱手术，乱住院等增加医疗开销的行为。
2.4提高医保管理的科学性加强医保管理的科学性也是建立医保管理体系的必要条件。医院需要建立完整的机构和完善的制度。在此基础上，重视管理方式的科学性，利用先进的管理系统对每位患者的医保信息进行记录和管理，必要的情况下对医保患者的花销，病况等进行实时监控，避免信息的缺失和造假。还要建立科学的检查制度，实时对医保工作的落实状况进行检测和监管，形成一个科学的医保管理体系。例如，为1例做手术的患者进行医保限额报销程序时，首先根据先进的监管和记录设备查找数据，其次，检测患者医保相关材料的真实性，并根据具体的规定对患者费用进行报销，之后做好记录和对患者进行讲解。经过这一系列的科学程序，医保管理工作的质量和效率就会达到要求，有利于完善的医保管理体系的建 立。
2.5 加强医保的宣传医保管理工作进行中存在问题的一个重要原因就是患者对医保的性质，作用等问题不清楚，盲目的进行参保，所以在医保报销额度上就会出现疑问。因此为了医保管理工作的顺利进行，以及医保管理体系的建立，就要加强医疗保险的宣传工作，普及医保政策的相关知识，让老百姓了解医保的作用及规定，为医保管理工作减轻阻碍。
综上所述，健全的医保管理体系对于医疗保险政策的切实落实来说，发挥着巨大作用。在医保管理体系的建设中，就需要在医院不断加强，运用科学的方法进行医院的医保管理，切实保障对患者的信息及病情状况的记录，与此同时，各个医务工作人员还需要积极的配合管理，使整个医保管理机构得到完善。只有把医疗保障管理体系建设起来，并且做到真正的完善，这样才能使医院工作效率提高，百姓的生活才会更加有保障。
参考文献：
[1]李冬梅.浅淡我院医保管理工作中经验及体会[J].医疗装备杂志,2012.25 (2) :46-47.
[2]邹俐爱,李卫宁.提升医院医保管理绩效水平的思考[J].中国卫生经济杂志，2009.28 (3) :61-62.
[3]邹树荣,王亦农.全民医保-县级医院管理而临的挑战与对策[J].中医药管理杂志，2011.19 (8) :725-726.
