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医保培训方案范文1
为深化医保基金监管方式创新试点，加快提升基金监管效能，以政府购买服务的方式引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构(以下简称“第三方”)参与基本医疗保险(以下简称“基本医保”)业务经办和基金监管，推动XX县基本医疗保险“共管联办”工作，制定本实施方案。
一、运行模式
“共管联办”是通过建立健全由政府主导、医保部门牵头、相关部门共同参加的联席会议制度，构建多部门共同实施的联合监管协调机制;以政府购买服务的方式，引入符合资质要求的第三方参与基本医保业务经办和基金监管，确保医保基金平稳运行。
二、工作目标
根据《市医保基金监管方式创新试点工作领导小组关于印发淮安市基本医疗保险“共管联办”工作实施方案（试行）的通知》要求，2020年6月底前通过政府购买服务的方式，引入第三方参与基本医保经办监管工作。到2021年6月，形成第三方参与基本医保经办的长效机制，监管能力水平不断提升，基金安全高效运行，基金支出增幅不超过前三年平均水平，实现医保基金“收支平衡、略有节余”的总体目标。
三、进程安排
(一)启动阶段(2020年4月底前)
根据本地实际，制定政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管服务项目实施方案。
(二)实施阶段(2020年4 月-2020年6月)
根据实施方案启动招标工作，确定合作单位，签订合作协议，并出台对第三方的考核办法，完善工作制度，确保6月底前，政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管工作落地见成效。
(三)评估阶段(2020年7月-2021年6月)
对政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管实施情况进行调研，及时研究解决工作中存在的困难和问题。
四、部门职责
县医保联席会议和医保基金监管方式创新试点工作领导小组要发挥牵头抓总作用，县有关部门按照各自职责做好工作，及时协调解决工作中出现的问题，定期组织开展督查考核。
(一)政府联席职责。
建立医保联席会议制度，推进实施政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管;相关部门要通力协作，及时研究解决工作过程中出现的问题，共同做好政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管工作。
(二)医保部门职责。
医保部门根据相关采购需求，按照政府采购有关政策规定，自行组织采招标采购工作;开展业务培训，提高工作能力;优化服务流程，提高办事效率;建立与第三方定期会商制度，解决工作中出现的问题。原则上根据年终审计结果，并结合实际情况确定服务费用支付方式和比例。
(三)财政部门职责。
财政部门安排以政府购买服务方式引入商保机构的服务费以及医保基金监管方式创新试点工作专项经费。
(四)第三方职责。
第三方派驻综合素质高、业务能力强、相对固定的工作人员与医保经办机构合署办公，全程参与基本医疗保险日常经办、定点医药机构走访巡查、病案审核、外伤调查、智能监控、异地就医费用稽核、零星费用支付审核等工作。
(五)定点医药机构职责。
定点医药机构要严格执行医药服务协议规定，加强医药费用管理，主动接受社会各方监督，强化医保政策宣传和业务培训，落实药材阳光招采政策，加强医疗服务收费价格日常管理，规范医务人员合理用药和合理诊疗行为，全方位推动医保控费工作，维护参保人员的合法权益。
五、工作要求
(一)强化组织领导。
县医保基金监管方式创新试点工作领导小组要加强试点工作的统筹协调和督促指导，确保领导到位、责任到位、认识到位、投入到位、工作到位、措施到位。做好与第三方经办监管人员的衔接工作，全面提升规范化经办水平和服务能力。
医保培训方案范文2
调查对象涵盖卫生局、医院、大学、医疗IT解决方案供应商等业内人士,并最终形成了《卫生信息化人才培训教育需求调查报告》。这是医疗卫生行业内首个关于信息化人才的全方位的调查报告。
调查背景
1.卫生信息化人才短缺日益加剧。
当前,卫生信息化如火如荼。但是,与之相伴的另一个现象值得关注――就是“人才都到哪里去了?”因为无论是甲方、乙方还是资本方,都在感慨“人才难觅”。
卫生信息化呈现出从一线城市、中心城市向全国各级城市乃至乡镇普及的良好态势。但是,另一方面,也显现出不少地区信息化基础薄弱、尤其是卫生信息化人才匮乏的掣肘因素。信息化基础薄弱,并非是指信息基础设施的薄弱,而是卫生信息化观念、基本组织和方法的薄弱,归根结底是信息化人才基础的薄弱。
卫生行业信息化是迄今为止最复杂的社会信息化领域之一。一方面,卫生信息化所需的知识结构涉及临床、生物医药、公共卫生、卫生经济与医院管理、健康管理、信息技术、公共管理、社会学等广泛而非常专业的学科领域;另一方面,卫生信息化本身还伴随着艰巨而复杂的医改进程,各级卫生部门和卫生机构的业务和管理需求,势必处于不断的变化之中。各种因素的叠加,使得卫生信息化人才严重短缺的局面,将在短期内难以缓解。
从营造健康的信息化生态环境看,卫生信息化人才涵盖作为甲方用户的各级卫生部门的行政主管、业务主管和信息主管、技术人员;也包括作为乙方的工程技术人员、实施服务人员,以及第三方的咨询、信息服务专家等。目前,无论是甲方、乙方还是第三方,卫生信息化人才队伍都极其短缺。
在卫生信息化面临巨大不确定性、许多问题的突破需要摸着石头过河的情势下,卫生信息化人才的不足问题仍将日益凸显。
2.卫生信息化人才是推进新医改方案的重要保障。
在新医改方案的“四梁八柱”中,信息、人才保障,均为新医改方案的战略性支柱。
新医改方案第十三条明确要求,“建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制。”新医改方案第十四条则明确了卫生信息化的任务和目标:“建立实用共享的医药卫生信息系统。大力推进医药卫生信息化建设。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点,整合资源,加强信息标准化和公共服务信息平台建设,逐步实现统一高效、互联互通。”
尽管新医改方案并没有直接指出卫生信息化人才问题,但是,从新医改方案的思路和信息化的战略地位来看,培养卫生信息化人才,确实不容忽视、时不我待。培养一支强大的卫生信息化人才队伍,是实施新医改方案的重要保障。原因如下:
(1)卫生信息化是最复杂的行业信息化领域。
(2)医改进程本身是一个不断探索完善的过程,意味着信息化需求面临着诸多不确定性。
(3)卫生信息标准和医疗卫生业务信息系统功能规范任务繁重,推广完善有待时日。
(4)电子病历、临床路径、居民健康档案、区域平台建设,卫生监督、医保结算、医药采购等医改各项任务,对于信息化人才的能力和教育培训提出了更高要求。
3.卫生信息化人才的培养,国内普遍不受重视。
长期以来,中国卫生信息化投入严重不足。相应地,各级医疗卫生机构对于作为辅助、保障部门的信息部门建设、信息化人才、信息化组织领导能力的建设,普遍缺乏应有的重视和支持。卫生信息化人员普遍缺乏继续教育和交流机会、缺少科研课题经费支持;信息部门的价值,较难获得认同。
4.卫生信息化人才培训和学科体系建设,中国尚处于探索阶段。
目前,卫生信息化作为一门新兴交叉应用型学科,国内缺少系统的学科建设。一些有医学背景的大学开始开设相关复合型专业,开展学位及非学位教育;如北京大学医学部、浙江大学、首都医科大学、复旦大学、四川大学、南通大学等。部分地区卫生主管部门开始重视学科建设和卫生信息化人才培养。
在美国,1986年,美国医学院协会(AAMC)提出:医学信息学应当成为医学课程中的有机部分。经过随后十几年的努力,在上世纪末,美国近20 多所一流的医学院校的信息研究中心相继成立医学信息系,或跨地域的医学信息研究和教学中心,并开始了正式的医学信息学硕士和博士学位的教育。譬如:哥伦比亚大学医学院生物医学信息学系、斯坦福大学的医学系、犹他州立医学院医学信息系、加利福尼亚大学信息和计算机科学系生物医学信息学系、伊利诺斯州大学应用健康科学学院、哈佛-麻省波士顿地区医学信息中心、华盛顿大学、Pittsburgh Pitt大学等。
调查数据
针对日益紧迫的人才问题,《计算机世界》报及《新卫生》专刊联合北京工业大学软件学院、中国医药信息学会(CMIA)电子病历专业委员会举办了首次问卷调查。调查对象涵盖卫生局、医院、大学、医疗IT解决方案供应商等业内人士。被调查者主要来自东部卫生信息化相对领先的地区。调查过程前后历时近两个月。
1.被调查者的职务分布(图1)。
(1)参与调查的主体还是甲、乙方的信息技术人员和信息主管。
(2)行政主管、科研人员参与度低。
2.被调查者的专业教育背景(图2)。
(1)学科背景跨度较大,有计算机、临床、公共卫生、管理,还有生物医学工程等。
(2)计算机科学及信息管理占据绝对比重。
3.您的最高学历或最后学位。
(1)学士、大专占据主导(学士46%,大专30%),主要是信息主管、技术开发人员。
(2)硕士、博士占比较低(硕士15%,博士9%),主要是科研人员和部分信息主管。
4.您的职称评定状况已经达到?
(1)初级、中级职称拥有者占据主导(初级35%,中级37%),主要为部分信息主管、技术人员。
(2)高级、正高级职称拥有者分别占17%和9%,主要为院领导、信息主管、科研人员。
5.您对于本单位信息化工作或信息化市场的推进和开展状况的评价(图3)?
(1)甲方、乙方对信息化难易程度的选择没有明显区别。
(2)甲方选择呈现鲜明的地区分布:省会优于地级,东部优于西部。
(3)没有人选择“非常难”。
6.为了应对医疗卫生行业信息化工作的挑战,您期望在自己比较欠缺的领域获得相关专业的培训教育吗?
(1)高达87%的被调查者希望接受培训。
(2)选择“不是”的,主要是博士学历拥有者、在公司的实习生。
7.您希望所获得的培训有国家认可的学位吗?
(1)有超过58%的被调查者希望通过培训获得国家认可的学位。
(2)高学历拥有者、大型三甲医院信息主管,有培训需求但无学位需求。
8.您希望获得的是哪类教育(图4)?
(1)有学位需求者,希望获得学位教育及短期培训方式。
(2)无学位需求者,希望获得短期或长期培训班。
9.如果您希望接受专业培训,期待哪些专业培训内容(图5)?
(1)希望获得的培训内容跨度较大,充分体现了卫生信息化知识构成复杂,急需大批不同层次的人才。
(2)计算机学科背景的人才,渴望学习卫生行业信息化政策、标准、管理、医学信息学、生物信息学,累积比例高达77%。
(3)临床、生物医学背景的人才,希望学习医学信息技术及医用、计算机基础知识与最新技术趋势。
10.您希望培训教育的方式?
(1)82.6%的被调查者希望采取在职教育方式(2〜3年)。
(2)少量技术人员希望脱产学习1〜2年。
11.如果是在职教育,您能够接受的培训方式(图6)?
(1)在职教育要充采取更灵活的培训方式。
(2)用业余(周末、假日)时间学习。
(3)地区性巡回培训更受信息主管青睐。
12.您期望的培训费用(图7)?
(1)绝大部分被调查者希望培训费用低于5000元。
(2)少数信息主管选择接受5000元〜10000元的费用。
13.省略,电话:010-68130909-1038,13601203147)
每周卫事
北京:
社保卡功能拓展 医保蓝本将“退休”
明年1月1日起,北京医保蓝本将正式退出历史舞台。明年社保卡二期工程将启动前期调研,社保卡将向养老、就业、社会救济和社区服务等领域拓展。
目前,北京1757家定点医疗机构实现了医疗费用即时结算,参保人员门诊医疗报销周期由过去的几个月缩短为几十秒,门诊费用实现了“零垫付”,减轻个人垫付款负担20.5亿元。明年1月1日,社保卡应用范围将从门诊拓展至住院,住院即时结算实现由社保卡替代医保手册。届时,本市所有医保参保者都会拿到社保卡,所有医院将开放持卡就医,全市也就会真正实现持卡就医,医保蓝本将彻底退出历史舞台。(来源:《北京晚报》)
省内异地就医即时结算明年启动
明年,我国将全面启动各省省内异地就医的即时结算工作,以逐步解决群众反映突出的报销医疗保险费用“跑腿”和“垫支”问题。在“全国医保即时结算和社保卡应用经验交流会”上,人力资源和社会保障部副部长胡晓义说:“首先解决住院费用结算问题,有条件时再推广到门诊;首先解决参保人员到省会、大城市就医结算问题,有条件时再解决全省各地市之间互联互通问题;初期可以采取指定部分医疗机构的方式,条件具备再逐步放开。”
根据人力资源和社会保障部的工作安排,今年底前,各省区内80%以上统筹地区要在医保定点医疗机构范围内实现住院、大病和门诊费用的即时结算;明年全面启动各省省内异地就医的即时结算工作;“十二五”期间逐步解决跨省就医费用即时结算问题。(来源:新华网)
江西:
9月1日起医院上网采购药品
医保培训方案范文3
关键词:医保 管理 经验
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.269
医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分,保证医保工作有条不紊地进行,是构建和谐社会的重要基础之一[1]。如何做好医保定点医院管理工作,关系到医院、患者的切身利益,是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。
管理实践
健全组织机构,人员落实到位:2008年在我院原有医保办公室的基础上成立了医保科,增加了人员配备,2009年医院又成立了医院医保管理领导小组,由医教部、院务部等相关职能科室负责人组成,分管副院长任领导小组组长,并赋予相应职能。医院医保领导小组办公室成员由医教部、院务部等人员组成。由医教部主管,各个部门人员明确分工,相互配合,密切协同。
加强政策学习,提高全员素质:加强医保政策的宣传力度,深入临床科室具体检查指导,每年组织科室医保知识讲座5～8次,到课1500余人次。定期为进修生进行岗前培训,讲授医保政策注意事项。定期住院总会上讲评收集临床科室医保管理方面存在的问题。每月到全院各科室对医保政策执行情况进行抽查,发现问题,现场及时纠正处理。周会讲评医保管理中的共性问题,实行重点科室重点跟进,重点讲评。
发挥科室积极性,主动参与医保管理:为确保医保各种政策能及时培训、落实到位,我院在临床及医保相关科室建立了医保联络员队伍,各临床科室选派1名责任心强的医生和1名护士作为本科的医保联络员。制定了医保联络员的职责、权利和义务。医保联络员的主要职责为向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训,处理日常医疗工作中出现的有关医保问题,监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况,并重点分析医保费用超定额原因并提出改进方案。医保工作中碰到问题直接与医保科沟通联系,渠道畅通,使医院医保工作协调运转。
强化信息手段,加大技术监管力度:为了更好的控制医保病人医疗费用的不良增长,促进临床医师掌握医保政策,医保科与信息资料科从2007年12月开始联合研制医保监控管理软件,2008年5月开始试运行,7月底在全院各临床科室开始大规模应用,对医保病人的药品、诊疗项目、自费签字手续及高值耗材使用审批手续实现电脑监控管理,避免了管理中人为因素带来的随意性。医保监控软件整合医生工作站,实时监控,提示药品使用比例,提醒医师统筹支付比例,及统筹报销金额,通过技术手段使主任和医师了解整个病区医保病人的费用情况,及时有效控制费用。
讨 论
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。
重庆新桥医院是第三军医大学第二临床医学院,始建于1944年,现已发展成为一所设备先进、学科齐全、技术力量雄厚,集医疗、教学、科研、预防保健等于一体的大型综合性现代化教学医院。作为国家首批三级甲等医院,也是重庆市最早成为医保定点的医疗机构之一,经过多年医保管理的实践,积累了一定的管理经验,取得了一定成绩,多次受到市级表彰。
医保管理是政策性很强的一项工作:在医保管理工作中我们体会到医保管理是政策性很强的一项工作,必须实时不断地向受保群众与定点医疗机构进行政策宣传。而且医保工作涉及到医院工作的诸多部门和环节,因此医院必须转变观念,正确定位,从外延扩张到内涵发展,狠抓制度落实、组织健全,医院形成了健全的内部管理体系,必然会最大限度减少违规现象的发生,使医保管理部门管理难度降低,节约人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到医保扩面、完善政策中去[2]。全院上下合力形成“全民医保,全员全院参与”的局面,为患者提供“优质、高效、低耗、舒适”的医疗服务,只有这样,才能使医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。
医保费用管控是医保管理的中心工作:医疗保险的最终目的是通过降低个人难以承担的医疗费用的风险来提高参保人员的健康水平,坚守医疗保险基金的安全底线,是一个从上到下、从“收”到“管”到“支”的系统工程,是一个医保中心、定点医院、患者三方的一个“博弈游戏”,是医保管理的中心工作,也是医院医保管理工作的关键[3]。由于各个地区的经济水平不同,各种结算管理办法又各有优缺点,想做到保医患三方都满意是很难的,特别是作为医疗服务提供主体的医院必须做好的医保费用管控是任重而道远的。
充分发挥医保联络员作用是搞好医保管理的重要举措:构建一支高效的医保管理团队对于加强医院的医保管理大有裨益。由于医保科专职的人员有限,定期组织科室医保联络员学习医保的相关政策,分析医保管理中存在的问题,有助于提高整个团队的医保政策水平和执行力。我院医保联络员制度的实施与不断完善,通畅医院内部环节管控,对保障医保政策的落实发挥了积极的作用。
全方位多环节的质控体系是深化医保管理的必由之路:在医保管理方面,要加强医保患者合理检查、合理用药的环节质控和出院病人的病历质量终末质控相结合,加上完善的信息化管理手段,形成全方位多环节的质控体系是深化医保管理的必由之路。
实践证明,我们通过优质服务赢得了参保患者,随着参保住院患者量的递增,医院未来的发展是美好的。但是,应该看到医疗保险制度改革虽已运行多年,但一个令多方满意的方案还远未达到,医保管理工作任重而道远,须全社会的参与和支持,积极探索研究一条适合国情,既节约医疗费用,又能提高服务效益的运行模式,将是今后医保管理者共同努力的方向。
参考文献
1 刑建丽,姚仲玲,孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策.中华医院管理杂志,2001,17(12):754.
医保培训方案范文4
近日，山东、青海两省率先公布了各自“地方版本”的大病医保相关细则文件，与此同时，由于全国各地的大病保险都遵循向商业机构“团购”保险的模式，因此两地的招标工作正在紧张进行中。
此外，安徽、广东、广西等地也在积极紧张筹划各自的“大病保险”方案。
青海版：自负5000元后可纳入大病保险
10月22日，青海省人民政府印发了《青海省扩大城乡居民大病医疗保险实施方案（暂行）》，决定自2012年12月1日起，在全省全面铺开大病医疗保险工作。
该《方案》明确，政府相关部门将在2012年11月底前完成大病医疗保险招投标、合同协议签订、考核评估制度制订等相关工作；同时，商业保险机构要完成信息网络、人员培训、承办服务能力建设等工作，为全面开展大病医疗保险做好前期准备。根据青海此前的大病保险的招标文件显示，预计参保人数为419万人。
“青海版”大病保险实施方案规定，以城镇居民医保、新农合参保参合人员为保障对象，保险资金从城乡居民医保基金中划转，筹集标准为年人均50元，个人不需要再缴费。
报销模式上，青海的参保人员的住院医疗费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到5000元以上时，统一纳入到大病医疗保险保障范畴，按实际发生的医疗费用进行全额报销。按照“基本医保+大病医疗保险+医疗救助”的方式，将使城乡居民住院费用实际支付比例达到80%，民政救助对象住院费用实际支付比例达到90%。
山东版：先对20种大病进行二次补偿
10月中旬，山东版的大病保险细则率先亮相。根据《山东省人民政府办公厅关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见（试行）》规定，2013年1月1日起山东省将启动新农合大病保险。
“山东版”的大病保险针对山东省的新农合参合对象，在新农合的基础上建立“二次补偿”机制。据了解，山东省新农合大病保险人均筹资15元，对先期确定的20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担超过上年度山东省农村居民人均纯收入8000元以上的合理医疗费用进行二次补偿，其补偿比例不低于50%，个人最高补偿限额20万元。
据试行意见规定，山东省先期确定的这20种疾病具体包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等。
报销两模式：按费用OR按病种？
从目前山东、青海公布的文件情况来看，大病保险基本上出现了两种保障模式，即按实际发生医疗费用进行报销的模式和按病种进行报销的模式。
据悉，广西也将选择按费用的操作模式，据透露，“广西版”的大病保险也将会选择按费用的模式，其将覆盖城镇居民医保和新农合的参保对像，而且也会设定起付线标准，但具体的起付线标准尚在确定中。
而据广东方面透露，广东的大病医保究竟是从大病病种层面上予以支持，还是从费率方面考虑对患者予以支持？广东也有了初步设想。目前的方案是考虑对医疗费用高昂的患者给予第一医疗保障后的费用给予二次报销，以进一步减轻患者尤其是大病患者的医疗负担。至于在操作模式上，广东也将考虑引入商业保险机制。
医保培训方案范文5
一、宣传时间
重点宣传时段为：2017年6月至12月。
二、宣传内容
1．宣传政策。重点宣传《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（xx政〔2017〕68号）、《xx市人民政府办公室关于印发xx市健康脱贫工程实施方案的通知》（六政办〔2017〕67号）、《xx市2017年健康脱贫工程实施方案》(六人社秘〔2017〕156号)、《关于农村建档立卡贫困人口普通门诊和常见慢性病门诊限额标准等有关问题的通知》(六人社秘〔2017〕60号)、《xx县人民政府办公室关于印发xx县健康脱贫工程实施方案的通知》（舒政办〔2017〕32号）、《关于印发xx县2017年健康脱贫兜底“351”工程实施方案的通知》（舒人社秘〔2017〕399号）、《关于印发xx县2017年贫困患者慢性病费用补充医疗保障“180”工程实施方案的通知》（舒人社秘〔2017〕398号）等文件精神。
2．宣传惠民成效。积极宣传健康脱贫工程实施动态、阶段性脱贫成果和惠民成效。深入挖掘健康脱贫工程给农村贫困人口带来实惠的典型案例，以数据说话，把健康脱贫效果展现给社会，不断增强健康脱贫工程透明度、知晓率和满意度。
三、宣传形式
各地各单位要因地制宜，充分利用会议、广播、电视、刊物、宣传单、手机短信、标语、横幅、专栏、图卡资料、一封信、明白纸和车载喇叭等多种形式广泛开展宣传。有电子屏的单位，须登载健康脱贫宣传工作内容。
四、职责分工
1．县广电台。跟踪报道健康脱贫工程实施进度和成效，定期在黄金时段播放健康脱贫政策及健康脱贫公益广告、开设健康脱贫工程系列“政风行风热线”专题节目，宣传健康脱贫政策，解答听众提问，收集群众意见和建议。
2．县人社局。负责开展健康脱贫工程综合医保业务培训，编印健康脱贫工程宣传材料，定期印发健康脱贫工作简报，认真组织健康脱贫工程新闻会等工作。
3．县卫计委。负责开展家庭医生签约，重大疾病救治，重点慢性病、传染病防治等业务培训；督促检查各定点医疗机构在室内、外醒目位置设置健康脱贫政策宣传栏（横幅或电子屏）等宣传工作，认真履行社会责任，为贫困人口提供优质服务。
4．县民政局。负责开展贫困人口大病慈善救助平台宣传，引导社会组织、企事业单位和爱心人士参与开展贫困人口慈善救助。
5．县财政局（民生办）：负责结合民生工程，印制健康脱贫工程明白纸、公开信，各乡镇民生办负责张贴；利用民生工程信息管理平台网站，做好健康脱贫政策落实、进展成效的宣传工作。
6．各乡镇（开发区）。制定本乡镇（开发区）健康脱贫工程宣传实施方案，确定牵头领导、责任部门和具体责任人，把健康脱贫政策传递给千家万户；在每个村部、村民组、社区、城乡居民公共活动场所、村宣传栏及其它显要位置张贴（喷绘）健康脱贫政策宣传材料。
7．各行政村。村干部、扶贫工作队员对农村贫困人口开展“一对一”、“面对面”宣传，让健康脱贫政策进门入户，做到每个贫困人口的扶贫资料袋中都有健康脱贫政策宣传品，户户知晓健康脱贫政策。
8．各定点医疗机构。（1）县级医院、乡镇卫生院：开展健康脱贫政策宣传工作，在院内、外醒目位置设置健康脱贫政策宣传栏，悬挂（电子屏播放）健康脱贫工程宣传标语，张贴贫困人口综合医保就医流程图，方便群众就医；开展院内健康脱贫政策培训。（2）村卫生室：开展健康脱贫政策宣传工作，在卫生室内、外醒目位置设置健康脱贫政策宣传栏，悬挂健康脱贫工程宣传标语，张贴贫困人口综合医保就医报销简易流程图。
五、有关要求
（一）提高认识。各地各单位要高度重视健康脱贫宣传工作，坚持用群众喜闻乐见的宣传方式，提高贫困人口对健康脱贫工程的知晓率和满意度，营造全社会共同支持健康脱贫的良好氛围。
医保培训方案范文6
【摘要】目的:分析我院医保患者拒付原因及相应应对措施。方法:分析我院2006～2008年医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。结果:2006～2008年拒付费用分别为208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付费用呈明显下降趋势(P
【关键词】医保拒付;原因分析;措施;对策
长期以来医保拒付一直是医院管理中的难题,解决医保拒付的相关问题是目前亟待解决的重点。本文对我院2006～2008年医保基金拒付的医疗费用进行分析,旨在找出近年来我院医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因,为减少医院经济损失提供相应的医保管理对策。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 拒付人次及拒付金额对比:我院自2006～2008年共收治北京医保患者40016人次,医疗保险拒付情况,见表1。
表1 2006~2008年拒付人次及费用对比
年度(年)申报人次基金申报(万元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申报(%)拒付人次占申报人次(%)与上一年同期对比拒付金额增减绝对值(元)
200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63
2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03
2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47
1.2 方法
1.2.1 拒付构成分析:通过对比2006～2008年我院医保拒付费用及人次,分析我院三年来医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。
1.2.2 统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件进行相关统计学处理,计数资料的组建比较采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。
2 结果分析
2.1 拒付费用变化:自2006～2008年,申报医保基金人次平均每年递增18.30%,但发生医疗费用拒付人次平均每年递减40.79%(P
2.2 拒付费用构成:2006～2008年我院医保拒付构成比例见表2。由表2可见,在拒付费用中60%以上是药品费用,合理治疗、合理用药为重中之重。针对此种情况我院制定一系列措施严格把关,与2006年比较,2007年药品费用拒付金额下降52.72%(P
表2 2006~2008年拒付费用构成对比
年度(年)基金拒付(元)
合计药费检查及治疗费人工器官材料费其他
2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)
2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)
2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0
总计 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)
3 拒付原因分析
3.1 药品费用拒付原因
3.1.1 超药品说明书用药问题:随着医学科学的不断进步,医生在临床工作实践中不断摸索创新,发现很多临床医学专业共识的有效用药方法,其中不乏有已经成为世界公认的经典治疗方案,而药品说明书的变更往往滞后,仅按照说明书用药不能满足临床需要。但是对于超出药品说明书规定使用药品的费用,医疗保险基金是不予支付的,因而发生医保拒付情况比较普遍。超药品说明书用药主要表现在以下几个方面:超药品说明书剂量用药、超药品说明书适应症用药、超药品说明书用药途径、超药品说明书用药方法问题等方面。
3.1.2 抗生素使用问题:无菌手术操作提前预防性使用抗生素,违反抗生素阶梯使用原则大量使用三代头孢类抗生素,或多种抗生素同时使用,医保基金均不予支付。另外说明书内注明适用于严重感染的抗生素,病程记录无详细病情分析并且病历中无相应阳性实验室检查指标支持,也是医保拒付的原因。
3.1.3 疾病诊断及病程记录缺欠:未明确诊断前即开始用药,或对疾病诊断遗漏,以及病程记录书写不全面、重要检查报告结果缺失等,使得临床用药在病历中找不到依据。医生在填写出院诊断时注意力只集中在主要疾病的诊断上,忽略或遗漏了伴随症、并发症及其他躯体疾病的诊断,造成住院期间用药无依据,没有相应诊断及病情描述,会被视为不合理用药及不合理治疗而遭到医保拒付。
3.1.4 目录内适应症药品把握有误:部分药品虽然在《基本医疗保险药品目录》内,但属于限定适应症药品或《药品说明书》另有较严格适应症规定,此类药品应严格按照《药品目录》和《药品说明书》共同要求使用,超出两者任何规定均被视为超适应证用药医保基金不予支付。
3.1.5 应自费药品向医保基金错误申报:医保患者自费药品费用中,不仅包括医保《药品目录》外药品费用,还包括《目录内》非适应症药品费用,及超《药品说明书》规定剂量、适应症、用药途径及给药方法的药品费用。如果没有将这部分药品费用纳入自费范畴,而是错误地向医保基金申报费用,医保基金是不予支付的。
3.2 检查及治疗项目拒付原因
3.2.1 超物价规定范围收费:目前北京市基本医疗保险主要的付费方式是按项目付费,而在住院医疗费用中大约40%为检查及治疗项目费用,因此准确理解物价收费政策,按照收费标准规范检查治疗项目收费是医保拒付管理又一重要工作。应避免出现超物价规定范围多收费、重复收费、分解收费、挂靠收费、捆绑收费、打包收费以及细目不明确、选择收费项目不准确等发生医保拒付。
3.2.2 检查报告单缺失或监护检测记录资料不全:住院期间各类检查报告单未能及时归入病历,造成住院结算单中有检查项目收费而病历中报告单缺失,此类情况按多计费处理医保基金不予支付。另外在病房进行的各种监护或监测项目,应有单独记录单并及时归入病历,此类项目收费没有相应病案资料支持造成拒付。
3.2.3 治疗项目无相应记录:临床治疗项目应设有专用治疗记录单。不单独设有治疗记录单的应在病程记录中对所做操作有详细记录,如支气管镜下吸痰。另外由于操作人员为非患者所在科室工作人员,两科人员均没有在病程记录详细描述,如B超引导下胸腔穿刺引流。
3.2.4 手术及麻醉操作记录不完全:手术记录对手术操作全部过程描述不够详细全面,特殊肺部手术麻醉前使用纤维支气管镜检查无相应文字记录,造成手术操作及特殊检查项目收费没有依据也是拒付的常见原因。
4 整改措施
针对以上情况,我院进行认真整改,具体措施如下:
4.1 医院加强对医保整体管理重视程度:医院设有一名副院长主管医保工作,成立医疗保险管理委员会,定期召开会议听取医保办医疗保险管理工作情况汇报,针对最新医保政策制定医院内部行之有效的系列文件。每月在医院早会上传达医保精神通报医保日常考核情况。医院为医保办配备医疗、护理、管理、医疗保险、医学信息多专业高学历人员,强化医疗保险专业知识及医保时事政策培训,加强医保管理队伍自身建设,不断提高业务素质及政策水平;
4.2 各相关管理部门协调默契合作缜密:医保管理是一个医院综合管理实力的体现,涉及医院多部门业务范畴,各部门需密切配合鼎立合作,共同完成医保管理工作。医保办会定期向医务处反馈医保拒付涉及到的合理用药、病案书写等方面的问题;在护理部每月召开的护理护士长例会上通报医保拒付涉及护理工作内容;与物价办联合进行医保物价政策专题培训及现场指导;与多个涉及招标采购医用耗材部门进行审批及管理;与信息中心密切合充分抓住医院HIS系统改造这一契机,在医生工作站内增加医保管理功能;与收费科通力合作密切监控每一笔拒付信息并联合追查;及时向绩效工资管理科报告拒付费用信息并上报处理意见;
4.3 医保管理方式及工作流程有效改进:制定《北京医保住院病历审核结算管理办法》,由医保办病案审核人员及病案室编码、质控人员共同组成医保病历审核小组,从不同角度全方位进行病案质量管理;制定《北京医保门诊处方检查管理办法》及《北京医保门诊特殊病审核管理(试行)办法》,加大对门诊处方及门诊特殊病种的管理;每一笔拒付会向科室下发《医保患者住院(门诊)费用拒付及存在问题反馈表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;为每个专业科室设计《北京医疗保险特殊检查/治疗/一次性耗材自费协议书》,并制定《北京医保住院病人自费药品/项目结算流程》;与药剂科、物价办、信息中心等部门联合核对医保三大目录,对新增药品、诊疗项目及耗材同步维护,并向临床医生通告;对住院/门诊病历审核、门诊处方检查出的问题每月发书面通知;
4.4 医保拒付费用与科室绩效工资挂钩:我院下发《临床科室医疗保险管理绩效考核实施细则(试行)》,对各科室费用指标管理情况、住院病历审核情况、门诊特病病历及门诊处方检查结果、医生参加医保培训情况以及医保拒付情况进行通报,并将这些考核指标纳入科室绩效工资考评。针对医保拒付医院下发专门文件《北京医保及公费医疗拒付医疗费用暂行管理规定》,详细阐述由医疗保险管理委员会进行医保拒付责任认定及绩效工资科具体实施的拒付管理方案;
4.5 对临床医生进行医保知识培训及医保管理百分考核:医保办每年举办两次全院行培训活动,并针医保文件涉及到不同专业科室及每个专业的特点进行专题研讨及实地指导,并将《临床医师医保知识培训及医保学分管理办法》作为医院正式文件下发,没有达到医保学分的年度继教一票否决。同时医保管理最终细化到每一位临床医生,下发《临床医师医疗保险管理百分考核实施细则(试行)》,针对住院病例审核、门诊特病病历及处方检查、参加医保培训情况等都在考核范围内,其中拒付费用占有相当的比重,对考评不合格的医生脱产到医保办轮转学习。
5 讨论
5.1 严格把握和执行医保政策:北京市基本医疗保险自2001年启动以来已经运行了8年的时间,随着医疗体制改革的不断深入和医疗保障体系的逐步完善,医疗保险政策也日趋成熟,医疗机构应深入学习正确理解医保精神,及时把握最新医保动态,制定行之有效的管理措施,全面准确执行医保政策,最终保证参保人员、医疗机构及医保基金三方利益不受到侵害,使医疗保险管理工作健康有序运行[1]。
5.2 与医保及相关部门建立良好的沟通渠道:随着医保审核工作人员政策水平及业务素质的不断提高,医保部门与医疗机构间能够建立良好的沟通机制,定期向医疗机构进行业务反馈及问题交流,使得医保拒付逐渐规范透明。但是,还应该有更加完善的沟通机制,建立有效的复议协商制度,尤其涉及到医政、医疗、物价等方面问题时,应该有一个多方人员参与的更加公正科学的评议办法[2,3]。
5.3 加强医疗机构内部协调和整体管理:从表面上看医保拒付是一个经济问题,但是实质上涉及到医院医疗、信息、财务、物价、药品、病案等多方面综合管理问题,各部门应不断完善内部机制以适应医疗保险管理的需要,这不但要在思想上协调统一,更重要的是要在各项工作中真正执行落实医保政策,各部门齐抓共管才能变被动为主动,使医院的经济损失减少到最小[4]。
5.4 为医保管理准确定位寻找可持续发展管理模式:随着我国医疗保障体系的日益完善,医保覆盖人群逐渐扩大,医疗机构医保病人就诊比例加大,以及医保结算方式的改变,势必造成医疗机构先垫付后向医保基金申报的医疗费用数额增加,这样将给医疗机构带来更大的压力和挑战。因此,医疗机构医保管理必须向难度、深度、广度发展,现有的由医保办一个部门进行医保全盘管理模式势必打破,应建立科学合理的长效管理机制,将医疗保险的事务性工作与业务工作分开,把各种相关业务回归各主管部门专门管理,将医疗保险管理理念贯穿于医院各项工作,提升医院医疗保险整体管理水平,尽最大可能降低医保拒付医疗费用,最终减少医院的经济损失[5,6]。
参考文献
[1] 文光慧.对医保“拒付”问题的分析与思考[J].中国卫生事业管理, 2003,19(10):603-604
[2] 党丽华,张,胡燕平,等.医疗保险拒付情况分析及改进措施[J].中日友好医院学报,2008,22(5):306
[3] 张,党丽华,胡燕平,等.付费属性选择方式的变更对医保拒付的影响[J].中日友好医院学报,2008,22(4):249
[4] 胡燕平,党丽华.医疗保险住院费用拒付原因分析与对策[J].中日友好医院学报,2007,21(1):53-54
[5] 杨雅秋.五千元以上医保病例医疗费用拒付原因分析[J].中国病案,2008,9(3):17
