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电子病历检查报告范文1
随着信息科学的飞速发展，计算机技术在档案管理领域里的广泛应用，病案是与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息的记录。什么是真正意义的电子病案，如何实现电子病案，今后病案的发展方向应是无纸化的电子病历。电子病历是指数字化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。研究电子病历，不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。是整个医院以病人为中心的计算机信息化。怎样才能更好地在病案中反映医护人员的思路，并提供决策支持，电子病案的作用已不仅是传统的医疗作用，它的作用得到了扩展、延伸。原始病案资料在许多场合已不能满足各方面的要求，因此需要对信息的加工和管理。目前，我国医院的病案信息加工基本上限于病案首页，这还只是初步的、基本的信息管理。病案还存在丰富的信息，还有待开发。病案信息还可以与其他管理信息结合，发挥更大的信息作用。实施电子病案，建立和完善以电子病案为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对促进医疗服务均等化，推动医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展，改善医疗服务，保障医疗质量和医疗安全，完善医院管理具有重要意义和深远影响。实施电子病案，建立和完善以电子病案为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施。对促进医疗服务均等化，推动医疗服务管理向科学化，规范化，专业化，精细化，信息化发展，质量和安全是医院管理的核心，搭建医疗服务信息化精细化的管理平台，进一步与临床路径管理工作相结合，规范医疗服务，随时改进医疗质量，保障医疗安全。数据统一存储在医院的数据库中并有备份，病历浏览功能，方便医生查看同一患者多次入院的病历，并对病历多次进行对比，对不同的疾病可以直接调用知识库内容，这样减少医生大量录入文字，对检验、检查一些相关数据可以直接引用。医务科可以随时查看住院患者病历状态，对病历质量进行监控，及时提醒医生更正存在的病历质量问题，防止医疗纠纷的发生。对病历可以进行归档，借阅，并进行科研和教学的检索。医生在书写电子病历过程中，医生工作站界面上会对未按时完成病历内容及书写错误提供预警功能。电子病历的数据处理：数据的描述、数据的建模、数据的结构化、数据的录入、数据的显示。数据结构化可以看作是电子病历的第一要素。首先，只有是结构化数据，并且已被标准化地组织成预定义词汇表，并存放在电子病历系统中，才能被计算机所识别、理解和处理。其次，电子病历的主要目的是能对患者诊断治疗予以警示、提醒，提高医疗质量，实现临床决策支持功能，而这些都要依赖于计算机能“解读”病历数据的医学含义，再利用一些规则去分析、运算它们。结构化数据在标准化过程中已赋予它们医学原理和医学概念的内涵，并规范了各数据间相互的逻辑关系，所以能实现上述目标。结构化数据为电子病历的数据挖掘、循证医学、科学研究提供了基础。再次，电子病历的一个极大的优势是共享性。结构化数据，特别是在最大范围内公认且共用的结构化数据才能实现真正的共享，并为跨医院、跨地区的相互转诊、远程会诊提供基础。在数据的录入方面，开放式结构化录入是目前最广泛应用、并具有良好前景的录入方法。采用电子病历，可以进行医疗质量的跟踪，治疗与操作的监督，治疗效果的评价、流行病学的研究，人群的健康分析，公共卫生突发事件的处理；还可以支持政府部门制定卫生政策，如卫生统计分析、趋势分析，协助做好卫生服务管理如卫生资源的分配与管理、成本管理、战略规划，以及在医疗单位内部和医疗机构和保险机构之间进行财务结算、费用补偿，为保险机构、政府机构和基金组织提供信息。临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是以循证医学证据和指南来促进疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。从本质上讲，临床路径是一个原则性的，针对一般疾病的指导建议，不可能直接针对每一个具体病人，必须将临床路径嵌进电子病历中，才真正发挥作用。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间缩短，质量提高。
1电子病历的特点
1.1传送速度快医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。
1.2共享性好现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。
1.3存贮容量大由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。
1.4使用方便医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。
1.5成本低电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支。
2电子病案的意义
电子病案作为医院信息化技术参与临床医疗工作的核心，替换了传统的纸质病历，即保留了传统病历的优点，又具备许多自身的特点：规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。分类提供各科规范化模板，实现可扩充化、结构化、框架化录入。书写修改方便，改善医务人员劳动强度。提供医学知识库，结合病人历史就诊记录，借助快捷输入方式和辅助书写工具提高医生书写速度。病历集中存储，易检索，信息传输快。电子病案集中存储在大型数据库中，利用高速网络传输，可按姓名、病种等多种关键字检索、分析整份资料及相关分类信息。占空间少，减少人工维护。采取电子记录形式，彻底改变以往管理人员繁杂的收集、整理、编目等环节。光、磁盘存储，减少日常开支，保证资料完整性，保存期限长。用光盘、磁盘等记录媒体取代原先纸张形式，即节省开支减少浪费，又使其能够长期保存。缩短患者就诊时间，减少不必要的检查，减轻病人负担。各科室信息共享，第一时间获得患者各种检查报告，缩短就诊等待时间，利用外部网络互联实现院级资料交换，避免重复检查。记录分类索引，促进临床、教学、科研等分析研究。多种媒体形式，有利于开展远程医疗。
3医疗保险的实施
建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开电子病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。民众渴望实现全民医保，实现医疗公平，提升医疗可及性的愿望，以及政府和保险公司希望在提供最广泛的医疗同时，有效控制医疗成本，消除浪费的愿望合在一起，构成了强有力的社会需求，推动电子病历的迅猛普及。
4法律监督与保障
电子病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。
5提高医疗和科研
电子病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的电子病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，电子病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。
7推动电子病历发展的关键因素是全民医保
推广电子病历，最终会使医院获益，使我们能够简化手续，防止医疗错误，我国政府的新医改中，也将医疗信息化作为医改的四梁八柱之一加以大力推动。真正推动医疗信息化，推动电子病历发展的关键因素，是市场需求，而这个市场需求最直接的就是全民医保。”因为维持和推进全民医保，首先就要大幅度降低医疗费用，要杜绝不必要的浪费，实施临床路径和单病种核算是控制医疗费用的有效手段，而这些一定要有电子病历的支持。电子病历使得其中的医疗信息能够准确地在医疗机构之间，在医院与保险公司之间交流和共享，从而减少重复检查、过度医疗消费、降低医疗成本。
电子病历检查报告范文2
一、病患隐私权
病患隐私权，又称为病历隐私权或医疗隐私权，是信息隐私权的一种，隐私权是患者享有的一项重要的人格权。病人的病情和健康状况被视作私人信息和秘密，因此受到隐私权的保障。医疗机构和从业人员有为其保密的义务。同时，隐私权的保护范围受公共利益的限制。因此，依法管理及使用病历档案显得尤为重要。
二、病历档案
病历档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程所记录的文件，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料。
病历档案的内容。大致可包括四个方面：门诊病历档案、住院病历档案、医疗事故档案、死亡档案。一般的病历档案多含门诊病历档案和住院病历档案。
1.门诊病历档案。医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。
2.住院病历档案。严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程中就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论；住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录；需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。
3.医疗事故档案。在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。
4.死亡档案。经过医院多方抢救无效而逝去的病人，必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。
三、如何做好病历档案的保密工作
1.明确电子病历共享中患者隐私权的法律地位
什么是电子病历呢？一般认为电子病历是指将传统的纸病历完全电子化，并超越纸病历的管理模式，提供电子储存、查询、统计、数据交换等。
电子病历档案联网共享的实现，将有效减少病人重复检查的现象，同时，医生在给病人诊断病情时，可以通过查询电子病历，全面了解病人的过往病史及各家医院、各种设备的检查结果，帮助医生准确诊断，提高医疗质量。但在带给人类福祉的同时也将人类的隐私置于极为尴尬的境地，隐私权保护正在经受前所未有的挑战。我们绝不能以牺牲自己的隐私权为代价换取社会的发展，否则后果可能是灾难性的。在医院对电子病历实行授权保密的同时，还要制定相关法规，规定病人病历一般不准随意提供给别人公开查阅、摘抄，如果确实需要，必须经医生和患者同时授权。医院如果擅自公布患者病历，要负相关法律责任。如今的电脑高手太多，篡改病历这样的事大概不会有多难。就算是自己改不了，花钱买通高手或网络管理人员来实现，同样也是一件非常可怕的事。？随着电子病历的应用和更大范围的信息交换，需要制定《电子病历管理法》或《电子病历共享（交换）办法》等专门的法律法规，以期对电子病历建设与共享中患者隐私权问题进行专门规定，界定患者隐私权保护的范围、内容、保护形式，以法律的形式确立医疗机构和医务人员在电子病历共享应用中保护患者隐私的义务。
2.提高医务人员保护患者隐私权的法律意识
医患关系的协调发展需要医务人员树立高尚的职业道德，自觉尊重患者的人格和尊严，维护患者的隐私权。中国医师协会于2005年签属了《医学职业道德医师宣言》。宣言中规定的三项基本原则及十条职业责任明确规定了医师对患者诚实、为患者保密的职业责任法律的核心价值在于明确主体之间的权利义务，因此，在医护人员加强自律的同时，应加强民事法律、卫生法律法规的学习，逐步提高医务人员的法律意识，并转化为自觉的依法行使权利和履行义务的法律行为。只有这样才能在电子病历建设和共享中明确自己的义务和责任，主动采取保护登陆密码、规范使用电子签名，防止病人资料的不当扩散以保护患者的隐私。
3.建立信息化规范管理机制
电子病历检查报告范文3
自从有了电子病历，似乎一切都简单可靠。一次填写，随时携带，再也不用担心丢失，再也不用重复化验，再也不用担心判断病情无据可依。
从复杂难懂的病历本到简单明确的电子病历，我们因电子病历而变。
病人：一“历”通行
出租车司机小王师傅最近刚买了房子，于是把在湖南老家的母亲接到北京。老人家患心脏病多年了，提前退休在家。5年来，老母亲在老家的几家医院一直没治好。王师傅决定带她到北京的大医院作检查和治疗。
星期天，王师傅带着老人来到了市X医院，医生先询问了一些情况，比如病了多长时间、以前吃过什么药、在哪些医院进行治疗等，王师傅说得丢三落四，讲不清楚。“那把以前的病历拿来我看看吧。”医生这样说。“没有。因为在好几家医院看的，病历没留下。”这可让医生犯了难，没有前面的病历，只能一切从头开始了。先去拍个片子吧。
每到一家医院都要拍一次片子的老太太只好又去照了一回“相”。
每到这时候，王师傅心里就嘀咕，花多少钱吃药都好说，毕竟一种药治一种病，但是这片子一个月前在老家才拍过，为什么每次到医院都要新拍？还有就是，以前吃的什么药，怎么治的，现在手里连个病历都没有，啥都说不上来。这以前积累的经验和教训也没法跟新大夫说，难不成每次都当作从来没治疗过的新病看，这啥时候才是个头啊？
北京的大医院还就是不一样，医生虽然手里什么都没有，也强制老太太又去做了一番检查，但是很快就替老太太建立了一套电子病历系统，并给了小王一张识别卡。以后医生所进行的诊断，都会记录在系统中，就算是换了新医生，只要有这张卡一插，包括拍的片子、开的药、诊断的结论等老太太的历史治疗记录就都有了。
这种电子病历系统其实是改变了病人的就诊方式。以前厚纸堆一样的病历，现在变成了一个数据库。很多医院通过建立患者电子病历系统，将病人的相关信息都存储进来。以病历号或者身份证号为检索方式，就可以实现对病人相关就诊信息的检索。
当然，这些信息并不是孤立的，在医院后台，电子病历系统的数据其实来源于很多其他系统。比如里面存放的数字片子，就是来源于医院的数字影像系统（PACS）；而一些化验结果，则来自于实验室系统（LIS）。这对于王师傅来说有一个最大的好处─病历历史记录完整，不会有损失。医生的每次诊断，每次开药，每次化验结果，都一字不差地记录在案。而这些记录再也不是破纸片，或者那些用得多了就会卷页、破损的病历本。下次，去别的医院看病，只要拿着自己的电子病历就可以，真是方便了许多。
接下来就是漫长的治疗过程，毕竟是慢性病，一次也不可能治好，期间还有一些并发症，需要去其他专科医院做简短治疗。小王想，这下方便了，我拿着电子病历去就可以！
按照小王的设想，到了专科医院，片子不用拍了，化验不用做了，大夫只用看看以前的记录，再作一些专项检查，即可以开单拿药了，然后把这些诊断过程和诊断结果再往电子病历里一填，回到主治医院，医生还能做个下一步治疗方案的参考。
算盘打得不错，可是到了专科医院，小王傻了：各个医院电子病历格式不一样，自己拿来的电子病历人家专科医院读不了！
小王气不打一处来，经过打探、沟通甚至吵架之后，小王终于弄明白了，现在这电子病历啊，还是以医院为单位的系统，这家医院的东西，到了那家不一定认。所以呢，要想一个电子病历通行天下，还得假以时日啊！
医院说了，现在我们自己内部系统联通得不错，从门诊挂号、收费到住院治疗，整个医院的大系统中数据都是联通的，每个病人都有唯一的病历号，所有信息都在电子病历上有记录，任何信息只要一更改，整个医院的相关数据项都会发生更改。保证病人拿着电子病历，在医院内可以随意“游走”。但是这脚要是踏到了别的医院，对不起，系统不识别，不是我们的原因了！
理想生活：
1.病历历史记录完整，不会有损失。所有就诊情况都在电子病历中有详细记录，可为下一次诊断做参考依据。
2. 医院之间系统互联互通，病人换医院诊断方便快捷。有了电子病历，病人就可以拿着所有文件到其他医院就诊，不用再进行重复检查。
实习生：站在巨人肩膀上
刚刚上班的心脏外科医生小吴大大舒了一口气，回想起刚刚过去的一年实习医生的生活，有点像没头苍蝇乱撞，苦啊。
其实小吴的学习机会还是不少的，几乎每周有三天时间和心脏外科医生一起上手术，不过由于心脏科的手术需要格外严谨，很少有“练手”的机会。心脏科可不比别的科室，手术关系到患者的生死，看着守在手术室外望眼欲穿的患者家属，知道自己的技术还不过关，尽管非常想尝试做做，让自己尽快掌握手术要领，但有时还真是不太忍心，设身处地想想，如果自己是患者，能让个实习医生拿别人的生命练手吗？另外，心脏外科的医生们也很少给实习医生尝试机会，毕竟手术如果失败，负责人是主刀医生。手术中，更多的时间是看，而不太可能去问什么，医生也不会分心详细讲。唯一可能学习的机会，恐怕是手术前后的例会，还有研究主治医生为患者开的手术日志、处方等。小吴也经常想查看以前医院做过的类似手术日志，但病人的病历一般保存在病案室，借阅非常麻烦，而且病历按照日期排序，没有任何病情规律性可循。小吴记得有一次做过一个心脏搭桥手术，根据引起的病因不同，可能搭桥的方法略有差别，小吴于是想总结不同病因心脏搭桥手术的技术要领，但寻找类似手术资料无异于大海捞针。小吴真希望所有的病历资料全部电子化，就像在互联网上查找什么东西，只要输入关键字，所有自己想要查找的信息全部出现。
2005年年初，小吴所在的医院在全市范围率先实施电子病历系统，真让小吴兴奋不已。近半年的实习期过去了，小吴深切体会到电子病历不仅仅是对病人医疗信息综合性的集成，更重要的是其具有可再利用性，可成为教学、科学研究的资料。也就是说，电子病历不只让病人转诊方便，让医生远程医疗成为可能，也让实习医生能对知识的掌握更全面，更有针对性，以便更快成长起来。
经过近半年的实施，小吴所在医院的电子病历系统有了雏形，近几年的病人病历基本可以查到。半年里，小吴感觉自己的医术在电子病历系统的帮助下得到很大提高，对不同病症的掌握从零散逐步系统化。心脏外科主任直夸小吴近半年的进步大，在其他医院一起实习的同学面前有时也可以炫耀一下，经常有同学请教小吴手术中的问题呢。一年过去了，小吴以优秀成绩留在这家医院。不过，小吴希望医院的电子病历系统更快完善，最好和国内其他省市医院联网，甚至和世界名牌医院联网，这样就会分享到更多治疗经验。
全国有综合性医院上万家，还有数不清大大小小不同等级的专科医院、中医医院等，他们都积累了大量不同病源、疾病种类的患者信息。悲哀的是，不同患者信息是一个个的信息孤岛，经常有医院在处理疑难病症时积累了好的经验，但如果以后其他城市发生类似疾病，由于没有共享的医疗平台，还要走弯路，耽误治疗的最佳时间。从更大的范围来看，如果世界范围电子病历的标准和代码能得到统一，实现全世界范围的经验共享，对全世界人们来说是一个福音。
理想生活：
1．病历可以检索，为学习和工作所用；
2.除了简单病历，最好还有一整套的知识库，说明为什么这种病况用那种诊断方式。站在前人的肩膀上，总是容易获得成功。
医生：远离书法家
老王是市医院皮肤科的主治医生，每天看的病人上百，从手里过的各种病历单、检验单、注射单更是上千。天长日久，老王越来越行笔如飞，笔迹越来越龙飞凤舞，难以辨认。
这不，上个月就已经有好几次病人拿着开好的病历单回来问他：“医生，拿药的大夫说不知道您写的是什么药。”每当这种时候，老王除了内疚以外，心里也有一阵后怕，假如药房的药剂师不是看不出来而是看错了，给病人拿错了药，自己可就罪过大了。
自从这个月医院上了电子病历系统以后，情况才发生了变化。医院的电子病历系统，就是将病人的病历都进行了电子化。电子病历以病历号为单位，记录着病人的基本信息以及诊断记录等。看似简单的操作，其实为医生减少了不少麻烦―再也不用担心自己的狂草病历让病人拿错药了。
类似的好处还有很多。首先，他给病人看病的第一句话不再是：“带病历了吗？”而是“你的病历号是什么？”病人提供姓名、病历号，老王就可以通过计算机查到这个病人的所有信息。
第二，老王还能使用功能强大的查询方法─模糊查询，比如通过姓名、性别、年龄、病历号、病历纸编号等组合来查询病人的病历，便于自己随时使用，免得找不到一个数据就抓瞎。
第三，他的机算机里还能看到系统自动记录的病人每次的病情自诉、检查报告、X光片等等。这样老王要看其他的相关资料就不用再一个科室一个科室地乱串门子了。
第四，老王以前一直头疼的病人以往病史的问题迎刃而解。以前因为有时候病历不完整，比如药物过敏没有写在病历上，导致用药失误，事后后悔莫及。但是现在老王就能够在计算机上查阅病人各个时期的病情、在各个科室的诊断、用药历史等各种医疗数据或专项检查报告了，这让他大大松了一口气。
第五，不仅仅是老王，多个医生、在不同的科室都可以对同一个病人的同一份病历进行同时浏览。
第六，病历的电子化使得医生也有了SOHO的可能，因为可以实现病人信息随时随地可得，医生不仅在病房，可以在家里，甚至在医院外的任何地方，通过网络访问病人信息。
最后就是老王一开始遇到的问题―辅助医生的病历书写。电子病历系统可以通过方便的编辑工具，典型病历模板，提高病历书写效率，将老王他们从繁重的医疗文书工作中解放出来，再也不用每天写个不停。
其实，自从用上这个电子病历，老王好久没有的成就感现在又出来了。自己所在医院与某偏远县是兄弟医院，由于那家医院的医疗条件和医生水平有限，经常有一些解决不了的病历需要邮寄过来，让老王他们做诊断，或者干脆请老王他们去会诊。这让老王也头疼，看那些寄来的纸病历吧，经常残缺不整，去做现场治疗吧，看一次病还不够路上的时间。
后来市医院给了偏远县医院一个远程账号，可以将疑难病人的病历以及诊断方法输入到市医院的系统中，由市医院医生进行判断。这样，不仅方便快捷，交互性好，方便医生诊断，更能提高县医院的医生水平，一举两得。
归根到底，电子病历提高了医生的工作效率，为他们的日常工作提供了有力支持。医生对病人进行诊断并做出治疗决定的过程，实质上是判断过程。由此而来的数据积累，也成了提高医疗质量的工具。
理想生活
1.病历一次填写，终身可做参考。
2.病历数据完备，可以用作远程医疗的资料。
管理者：成竹在胸
今天早晨，赵院长与往日不一样了，没到上班时间呢，就风风火火地开着车，一路烟尘地到了医院。
今天下午市卫生局要召开一个医疗新技术研讨会，作为本市医疗界响当当的人物，赵院长当然不能错过，并且还有重要发言。时间紧张，赵院长要在上午把今天所有的工作全部做完。
自从医院上了信息系统后，属于“大拿”型的赵院长，明显感觉到了变化，每天来到办公室后，第一件事就是打开了电脑登录该院的医院信息系统，了解医院的全面情况。
其实，赵院长这几年除了主抓业务外，还认真将医院的信息系统进行了整合。以前医院多种系统并存，有最早的门诊挂号系统，后来又有了收费系统，总算是将门诊看病理出了思路。之后，针对住院病人，医院又陆续上了住院管理系统。这些日常系统都结束后，数字影像系统和实验室系统又成为接下来的重点。大约在一年前，医院的单项系统都已经基本建设完成，一个个独立的系统用得也不错。
可是赵院长知道，这还差得远。简单来说，一个病人到门诊看了病以后决定住院，那他又得去填一次姓名、年龄等相关信息，要是做化验，化验师还得给他个病人识别条形码，而病人还得跑一趟拿给医生做病情判断的依据。唉，说了半天，这些系统都是一个个信息孤岛，互相之间没联通。
今年开始，赵院长主抓了各系统的联通工作，一改以前以看病流程为核心的管理模式为以病人为核心，每个病人一进医院就有唯一的病历号，之后所有与此病人相关的信息，都在病历上有体现，这样，以病历号为检索，医院的相关信息都可以一览无余。
今天赵院长也不例外，进入办公室后，马上打开电脑。他首先查看了电子病历，了解到近来天气忽冷忽热，上呼吸道的病人明显增多，药库的治疗上呼吸道病的药物需求大量增加，而库存明显不足。9点半，赵院长召集相关科室负责人在会议室开会，通报药物储存量的弹性调整问题，并让药品采购负责人完成药品储备。
类似这样的医院管理，赵院长每天都会碰到，正是因为有了以病人为核心，以电子病历为索引的信息系统，整个医院管理才这样透明化。
下午的会议是一个医疗系统的新技术研讨会，会议室里赵院长碰到了市卫生局李副局长，两人探讨起了整个市里的卫生疾病监控体系。
赵院长认为，医院信息系统的上线，与卫生疾病监控体系密切相关。首先，可以实现对区域集中病情的监控。某一种病情的集中出现，如果有电子病历的互联互通，卫生医疗机构就会迅速发现，医院的高层领导能在最短的时间内得到这样的信息，且能与更高一级的卫生主管部门进行直接汇报，及时采取有效措施。其次，对疾病的整体控制。某一区域出现高发性病情，那么集中治疗就显得非常重要。电子病历分析出的数据，能够形成一定的规律，对以后的疾病控制甚至免疫的研究，都将起到至关重要的作用。
理想生活：
1．医院的所有信息都一目了然，信息系统能做管理决策的好支撑；
2.收集整理类似病历，为整个城市甚至国家的疾病监控提供枪支弹药。
链接 莫以不变应万变
病人、医生、管理者，都因为电子病历的存在而改变。但是他们都会遭遇一个难题，就是电子病历的合法性问题。在医患纠纷面前，电子病历到底能不能成为证据，这将直接影响到电子病历的发展，否则电子病历永远只是纸病历的一个备份。
当出现医患纠纷时，很多医院都会说病历只是医院内部诊断的一个记录，不能外传，病人更不能拿到。就这个问题，几年前已经风风雨雨嚷了好久，直到今天仍没有完全解决。可想而知，不管是医生“龙飞凤舞”的字，还是错开的药，错做的诊断，连病历都不能公布给患者，那电子病历怎么能公布出来呢？而如果不能公布，岂不是患者那些转院方便、远程医疗等等梦想都只会成幻想。
当然，这还只是医院的顾虑，而患者所面临的顾虑更大。
一旦出了纠纷，以前的纸质病历起码还可以作为一个证据，而现在的电子病历，到底是谁经手，是否有签名，是否可作为证据更无法律依据。到最后，病历倒是电子化了，可打起官司来，法官说这些病历都不算数，还是得拿手写的来，岂不是冤枉？其实，电子病历的法律化问题远不是立法那么简单。首先，如果规定了电子病历可以作为呈堂正供，那么比起白纸黑字的纸病历来，谁来保证电子病历的正确性和完整性？划掉点字会有痕迹，偷偷进系统改个数据好像并不难。而一旦数据没有了一致性，医患双方提供的证据不一样，问题就更大了。所幸国家的立法在不断完善，今年实施的电子签名法如果能引入到电子病历中，每次医生开过处方、做过诊断后必须签名画押，而之后就不能再做修改，或许就可以从某种程度上解决这些问题。其次，目前国家并没有对电子病历的格式、内容作硬性规定，各个医院采用的系统也不一致，这才会有了同是电子病历，病人从这个医院拿到另外一个医院根本没法识别的情况。而这些不标准的文章，让法官识别起来也有不小的难度。
从这个意义上说，电子病历固然给老百姓带来了莫大的好处，给医院也带来了管理上的变革，但是如果相关的配套设施仍然保持老调不变的话，电子病历的推广早晚会遭遇瓶颈。
记者手记
借电子病历之手 成以人为本之事
电子病历当然给我们带来的是改变，比如看病方式的改变，看病手段的改变，医生观念的改变。不过，这些改变目前也只是医疗大海中的浪花。有了想法，但想法正在摸索；有了应用，但应用范围比较窄。
如果说电子病历目前还面临着众多困难的话，不如说因为它触及了医院改革的最根本问题―到底是以临床为中心还是以患者为中心。
与包括挂号系统、门诊收费系统等很多以临床为中心的信息系统不同，电子病历强调的是以患者为中心，将患者作为所有医院活动的切入点，医院的所有决策、变动都要第一手体现在患者的病历上。以前可以龙飞凤舞的字现在得一个个敲进去、因为这样病人才方便看；以前化验需要病人跑三趟现在一次就可以、因为通过后台系统就可以传递到病历中；而以前赖以生存的招牌，现在必须和优良的服务、出色的诊断水平相匹配，甚至随着电子病历的普及，简单的开药看病已经容易被其他医院学习和模仿，由此有可能丧失患者，丧失上帝。
电子病历检查报告范文4
一、创建护理效能质控信息化平台。
建立护理质量管理、护理敏感指标监测系统和护理信息不良事件管理、排班等护理管理系统。减轻护士工作量、提高护士工作效率及“三贴近”为原则，前馈控制电子护理文书，引入屏障分析、目视管理科学工具，使护理管理数据化、信息化、精细化。
现在和护理部寻找比较适合医院的护理管理专业管理系统，确定后提交院务会决策实施。
二、完善信息运维保障与安全防护体系。
建立门诊管理、住院管理、医辅部门管理、医保服务、人力资源管理、财务管理、物资管理、医院管理及公众服务等九大应用和对外数据交换集成平台，完成数据挖掘建设。进一步拓展移动医疗业务，实现外联数据与医院内部运营数据的分离，保证医院HIS系统的安全性，提高工作效能。
主要是完成国家安全等级保护2.0评审，今年年初国家对十多年前安全等保评审标准进行了新版修订，咋们医院现在安全设备的基础已经具备，后期根据评审专家初审意见需要进行部分增加，比如像日志审计是新增标准要求必须要的有内容，次工作计划年内完成。
三、实现医疗卫生服务县域“1131”建设框架。
完成一个管理中心，一个网络平台，三大应用体系建设，全面推广使用居民电子健康卡。逐步建立以县卫健局为中心，覆盖县乡村三级卫生机构的一体化局域医疗服务框架。紧紧围绕“智慧医院创建”以及区域医学中心，建设医疗管理、疾病监测、疫情报告、应急指挥、远程会诊、网络教育等卫生服务网络体系，实现全县范围内卫生信息互联互通和资源共享。
全民电子健康卡我院2019年5月17日正式上线，省上要求是二级医院2019年底完成，咋们门诊的全民电子健康卡健卡是98%以上，除特殊如新生儿、身份信息不全的急诊患者外其余全是电子健康卡。乡镇卫生院的今年在统一实施，也是全省现在大数据，全民健康平台的基础。
四、实现智慧导诊服务体系。
建立院内导航系统，提供挂号、缴费、药房、诊室、检验、病区等地实景指引，规划最佳就诊流程与路线、分享实时位置，让患者“少等、少问、少跑、少绕”，提高患者就诊体验。
去年列在重点工作里面，也做过这个费用预算规划，当时具体方案和演示效果也让相关部门进行了测试，这个成本较大，实施也比较费劲，需要在所有区域布放蓝牙点才能实现立体精准定位和导航， 这个后面根据智慧医院建设政府政策层面的统一要求评估逐步实现。
五、完善急救共享系统建设。
应急值班人员通过短信、APP提醒等方式从系统中获得患者基本信息，实现与院前急救系统的数据对接，支持救护车与医院的远程交流，根据患者病情动态，实时给出急救治疗措施、提前做好院内急救安排。
目前市急救中心的方案已经出来了，我们需要和市中心打通急救调度系统，咋们医院为县级分中心，同时给全县所有急救车辆更新车载设备。根据市上推进工作进展情况，预计年内完成。
六、完善双向转诊信息化服务工作。
支持获取患者医学数字成像和通信（DICOM）影像、基本信息、病案首页、诊断证明、检验结果、检查报告等院外转诊信息，接收医联体内的电子转诊申请单，直接生成电子住院单，同时实现为基层医疗机构提供在线医疗咨询、高危情况即时通知基层医师处理等服务。
现在全省的双向转诊系统（系统办公客户端）我院上下所有转诊单都在系统中全部完成。
七、完成省级电子病历评级认定。
建立全院多维度医疗知识库体系，涵盖症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的医疗各阶段知识内容，提供高级别医疗决策支持，充分发挥临床诊疗决策支持功能，实现诊疗服务环节全覆盖，年内医院信息化建设达到结构化电子病历国家测评4级水平。
咋们去年在国家自评系统中填报评测为4级，省卫健委也统一发文进行了公布，今年的主要任务细节完善。
八、坚持完善五个区域医技中心建设。
医学影像中心和医学检验中心实现乡镇全覆盖，远程心电中心完成县乡村一体化服务，消毒供应中心实现县直医疗卫生单位和条件许可乡镇卫生的有效服务。病理中心达到县内直通车，让群众能够就近就医，员工线上能够线下工作，医院能够多渠道低成本营销。
影像、心电、检验、会诊、病理5个医技远程中心建设完成，下一步需要在全县范围内进行业务推广。
九、二期实施智慧病房建设。
优化院内网络综合布线。全面推行移动查房，使用移动终端联接医院信息系统，实现电子病历的实时输入、查询或修改，以及患者检查报告快速调阅。实施患者安全管理，通过腕带、摄像头建设电子围栏，及时对患者动态进行处置。
主要任务：
1、综合布线，基本完成。
2、交换机、无线AP、光纤主干、备份机房设备上线。
3、两级导诊分诊（老年病科、呼吸与危重医学科、体检中心）。
3、智慧病房、职能输液、24间单间病房装修。医用其他和空气负压。
电子病历检查报告范文5
关键词：病案管理医院管理
Abstract:Thequalityofmedicalrecordmanagementandtherelationshipbetweenhospitalmanagementanalysisofcasesfromthegraspofallaspectsofqualitymanagementasastartingpoint,andcontinuouslyenhanceandimprovethequalityofcasemanagementinordertoachievethepurposeofthemanagementofthehospitalfinishing.
Keywords:CasemanagementInhospitalmanagement
病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体管理水平有着举足轻重的作用。
1.病案质量的含义
病案质量通常是指病案书写质量,包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。其具体含义是:前者（病案外在质量）属于医疗文书,应有特定的格式和相应的内容。病案格式的规范性、内容的真实性以及医疗文件的完整性等都是病案质量的相关内容。后者（病案内涵质量）体现在一份完整的病案,不仅可以真实地体现病人疾病的发展、转归过程以及伴随病人的一系列身心健康状况,而且还可以反映出医务人员的业务素质和理论水平,能有效地评定医疗质量的优劣。
2.病案质量管理的重要作用和病案书写规范
2.1正确认识病案质量管理的重要作用。病案的形成是病人从入院到出院全过程的各种文字和图像的记录，是治疗疾病过程的真实记录。它全面反映了医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料之一，具有重要的科学价值。同时也是医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料。
2.2病案书写规范性管理。
2.2.1病案中病人的基本资料要真实完整。主管医生在填写患者的基本资料时，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标识病人特征的资料，特别是身份证号不能空白更不能编造，以免填写不清或填写错误引致不必要的纠纷。例如，有的医生填写病人姓名时，没有认真核对其身份证、凭借主观臆断，用同音字替代，或者是患者用别人的身份证冒名顶替等，结果造成保险公司拒赔等一系列恶性后果。
2.2.2病案中的个人史、既往史、现病史及相关检查项目和治疗记录书写要准确。病案中相关资料的书写准确无误是病案管理中最基本的要求之一，无论从患者、医务人员、还是医院的角度出发，它都为三者提供了最真实的信息，同时维护了三者的权益。另一方面，随着近几年来城镇职工医疗保障制度在我国的实施，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期不定期对医院进行检查和考核，对病案相关资料的检查是他们检查的重点内容之一，检查的结果直接关系到医保机构支付给医院医保患者的费用，从而直接影响到医院的经济收益。
2.2.3关于病案的签名和涂擦。医生必须对患者做的所有检查和治疗进行签名，护士或者任何被授权对病人治疗的人也必须签名。医务人员在各种医疗护理记录上签名时，应承担所有资料的正确书写责任。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心，任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都会损害病案在法侓上的价值。所以当需要做改正时,必须严格按照病案书写的规范进行，如在错误上划线，紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的；没有签名和日期的“改正”将令人产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。而病案记录中的涂擦则是根本不允许的
3.病案归档过程的管理
病案归档的资料内容包括五大部分：病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括几方面内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完整、规范，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误，要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基本规范》要求书写，并使用规范性书面语言，医疗信息资料记录要准确、清晰、完整，以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏，并且要求粘贴规范。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。
4.病案的信息化管理
病案信息化的网络管理是病案现代化管理的发展方向。当前，档案信息化的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征，而电子病案的产生，突破了单纯性的计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化，以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。电子病案的特点是：一是实现高速、高效、高可信度的全球性医疗信息资源的共享。电子病案可以作为媒介通过Internet为偏远地区的患者实现异地远程国内外专家会诊的愿望。二是避免医务人员的重复工作，大大提高了工作效率，并减少了差错。从使用纸张书写病案到使用计算机输入电子病案，大大减少了医护人员手工书写病案的时间，提高了工作效率，同时还让全院各部门在几分钟甚至几秒钟内就能调用患者相关资料。三是在急、危重大突发事件中，只要确认对方的身份，电子病案可帮助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗和检查的确切资料，缩短了医生确诊的时间，也为抢救生命赢得了宝贵的时间；同时，电子病案也避免了不必要的重复性医疗检查，节约了医疗费用，减轻了患者和政府的负担。四是计算机存储量大，有利于保持病案完整。电子病案除了纸张病案的全面内容外，还可以记录CT、MRI、核医学、超声波等影像图片和声像动态，心电图、脑电图等电生理检查图形，检查数据、其他检验治疗资料以及数据处理、网络传输、统计分析均是纸张病案和微缩病案无法比拟的。
5.合理利用病案提高医院管理水平
电子病历检查报告范文6
1中医特色电子病历
1.1病历系统
病历系统能够全面满足这些中医特色的病历输入及该输出样式要求。通过计算机的文档保存方式，提供入院记录（住院病历）的录入和编辑功能，提供结构化和文本化的录入方式，由用户选择使用。
1.2中医特色的病历模板
在电子病历系统中，预先定义多个病历模板，涵盖各个中医专科，能够满足临床的需要。同时，电子病历系统具有灵活的模板定义功能，可以根据医院不同科室、不同医生的要求，很容易地对模板内容进行修改。
1.3中医疾病和证候诊断
设计广泛适用于各位老中医的临床专业病种数据采集系统[1]，采纳 “十一五”国家科技重大项目“中医名词术语标准化研究”相关成果，规范了临床术语，建立了相应的中医临床术语编码字典。中医诊断名称按照中华人民共和国《中医病症分类与代码》为标准进行定义，包括中医病名分类（科别类目、专科系统分类目）；中医征候分类（征候分类目、征候细类目）。西医诊断名称按照ICD-9、ICD-10进行定义，可以根据医院要求选择使用。医生能够规范使用，便于日后的统计。同时，提供层次结构的子诊断。本系统挂接多种诊断名称字典，医生通过拼音首字母检索方式，快速找到字典中的诊断名称进行录入，从而规范了诊断名称。
1.4辨证论治
辨证论治是中医学说的核心思想。在中医电子病历系统中，必定要能够体现出这部分内容。病历书写中就要求临床医生能够应用中医的辨证论治理论来记录和分析病人的病情，而且，要贯穿于病人的整个诊疗过程。
系统中以辨证论治的思想为基础，预先设计大量的辨证论治模板（特别是一些老专家的辨证论治思路进行传承整理），可供临床医生使用。这样，可以减少医生查阅文献的时间、加快病历书写速度，进而提高其辨证论治水平。特别对于低年资，经验还不丰富的医生来说，将起到很大的帮助作用。
系统中增加标识功能，即由名老中医治疗的病人，要在数据库中单独标识，以示区别。名老中医的治疗数据包括病人的病情信息如舌诊、脉诊、诊断及辨证分型、中药处方等内容。系统能够针对这些数据查找出规律性的信息，如哪种辨证分型就使用何种方药；出现何种症状即使用何种药物等。
2系统就诊信息采集范围及方法
2.1范围
系统就诊信息采集范围包括：名老中医临证过程中涉及的病人信息及辨证施治信息；名老中医发表过的临床经验总结方面的文献；名老中医著作出版的临床病案；名老中医临证辨治相关记录及病例文献；现今及以后所有临证辨治病例以及口述讲解；其他反映名医经验所有文献和临床记录。
2.2方法
由跟师学习的研究生和徒弟负责收集整理名老中医以前临证时各类笔记、病案记录等，负责以后跟师学习随时整理的辩证方法、治疗特色，并在临证过程中进行各类信息录入；跟师学习的研究生和徒弟在随时录入老师经验信息的同时，对录入内容、录入方法提出意见和建议，以便对平台程序进一步修改和完善。
3信息采集内容
病人基本信息：姓名、性别、年龄、职业、住址、文化程度、过敏史、家族史、既往史、诊疗年月、嗜好、性格、体质和发病节气等。辨证信息：症状、症候、实验室检查、诊断室检查、病因、病史和诱因等。诊治信息：疾病、辨证分型、治则、治法、方剂、中药、西药、中药加减和鉴别等。检查信息：血、尿、便、X线、B超、CT和MRI等各种理化检查。口述信息：辨证思路、辨治要点、辨治机理和用药机理等。其他信息。
4就诊信息存储方式
系统将老中医诊疗的过程通过如下几种方式进行存储：1）以电子文档形式存储。对于门诊病历、电子处方等内容采用文档存储。2）疾病症状数据库整理。可以在就诊时进一步记录对应症状名称。3）音频文件。可以将老中医问诊的内容通过录音录制下来并上传，下次可以调阅。4）图片文件。舌诊过程中可以将病人的舌苔通过相机拍下来并上传，下次可以调阅。同时，对于外院就诊时的检验检查报告、病历等数据，也可以通过扫描后上传图片进行存储。
5信息采集应注意的问题
我们在调研及研究中发现，就诊信息采集应注意如下问题：1）病人的信息采集要符合中医病历书写常规，并遵循中医诊治过程。2）诊疗信息的采集遵循中医辨证施治常规，并照顾到治疗的特殊性。3）信息采集要全面，要针对研究的目的性，如地域、年龄差异等。4）有统计学意义的字段要规范。如发病时间、体质、辨证分型、中药、方剂、症状、体征、检查、治则、治法和对药等，都需要制定标准词表，用中医学标准语言按一定格式录入。5）症状信息采集要准确无误。以病人主诉为主，次要症状得到确认。6）暂时无法统计的信息不能丢弃。有些临床经验、辨证要点、用药特点和特色等虽不能用统计学角度统计和分析，但也不能遗漏，也要将这些经验真实记录下来，以便以后有条件时总结规律。7）诊疗信息采集要充分体现中医特色。有些语言描述较为困难而又不直观的信息，应用声像技术加以记录。8）实验室检查也要作为重要诊断信息采集。除记录典型的阳性体征信息外，还要记录规范的数值信息。该系统就诊信息的采集将在临床中得到广泛应用，并进一步反馈意见，以期修改和完善该系统，推进名老中医经验继承工作进一步开展。
参考文献
