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医保分析制度范文1
[关键词]新医改；大学生医保；全民参保
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.38.062
1 引 言
医保制度是关系到公民生命安全和国家经济稳定的民生大计，国家卫生医疗体系正式将大学生医保纳入城镇居民医保体系之中，不仅规范了大学生医保体系，而且也从根本上杜绝了各地区之间的大学生医疗乱象，保障了学生的生命健康权益。不过在实行新医改政策的过程中，仍然存在这样那样的问题需要相关机构协调配合解决。
2 我国大学生医保制度的政策背景分析
首先，在大学生医保建设阶段，国家卫生部于1953年颁布了《关于公费医疗的几项规定》。由于当时经济条件的限制，针对在校学生的医疗卫生体系建设处在萌芽阶段，还谈不上有健全的制度存在。从1989年开始，国家针对公办普通高校出台了《公费医疗管理办法》，明确规定：“国家正式核准设置的普通高等学校（不含军事院校）计划内招收的普通本专科在校学生、研究生（不含委托培养、自费、干部专修科学生）和经批准因病休学一年保留学籍的学生，以及高等学校应届毕业生因病不能分配工作在一年以内者纳入到公费医保中来。”
其次，从20世纪90年代初期开始，大学生医保制度进入探索阶段。在该阶段，随着在校生规模扩大，之前的公费医疗体系显现出不足。国家针对这一问题规定“学生缴存和国家缴存相结合的办法来解决当前公费医疗不足的问题”。各普通高校在国家医改政策的推动下，将商业保险与公费医保结合起来，大大减轻了公费医疗体系建设性不足的压力，在一定程度上解决了当时公费医疗资源匮乏、机制僵化的难题。
最后，从2008年至今，大学生医保制度进入改革阶段。在2008年10月，国家出台了《关于将大学生纳入城镇居民基本医保试点范围的指导意见》，正式“将大学生医保制度统一纳入到居民城镇医疗体系中。也就是说，普通高校要秉持自愿的原则，鼓励学生自愿加入到城镇医疗体系中来”。
大学生医保制度的建设是随着社会政治、经济制度的不断转型和发展而发展起来的。公费医疗体系的从无到有，从有到无的过程，一方面说明社会经济形势发展到了新的阶段，而且更为重要的是市场经济发展日益成熟，促使大学生医疗体系建设更趋合理。
3 当前我国大学生医保现状及问题
3.1 大学生参保理念有待改进
在国家制定新医改政策以来，在校大学生参保意识普遍不高。一方面，是因为政府及地方高校对学生的参保宣传力度不够，很多学生对参保的条件、程序了解不够，这阻碍了部分人自愿参保的意愿；另一方面，是因为很多学生认为参保的必要性不足。在新医改政策实施的几年中，大学生参保的比例逐年上升，但是高校与高校之间、地方与地方之间仍然存在着较大的差异。东部沿海地区高校的参保人数员高于西部内陆地区的学生的参保比例。从这个角度也可以看出，地区经济发展的水平，影响了学生的参保意识。
3.2 难以保障学生的医疗需求
从现实角度来讲，现在的城镇居民医疗体系缴存系数是100元起，往往针对住院费用或者一些花费较大数额的病症予以报销一定的比例。由于在校生正处在身体机能发展的高峰期，在这一时期，大部分学生平时仅仅患一些普通的疾病例如感冒，花费也大都在200元以下。而这种情形下，大学生很难在平时的“小病”治疗中得到真正的实惠。对于部分家庭困难的学生来讲，平时的医疗费用占到日常支出的一大部分，但是城镇医疗由于制度设计上的缺陷，很多学生得不到真正的实惠。难以保障学生的医疗需求，这也在一定程度上降低了学生的医保热情。
3.3 缺乏稳定的医保筹资机制
在新医改政策的运行中，稳定的、良好的筹资机制是医改政策健康运行的先决条件之一。由于受国家医保筹资机制缺乏的影响，很多地方没有稳定的经济来源来支持新医改政策的实施。从表象来看，这一机制的缺乏反映在医改政策中就是报销比例不高。在大学生中间，一旦出现重大疾病，往往个人负担较重。解决这一问题更为实际的做法就是学校或社会捐助。近些年来，出现重大疾病的比例呈现升高态势，进一步加重了资金短缺的现状。这在一定程度上对国家及地方的筹资机制来讲是种严峻的考验。
3.4 医保制度结构略单一
现阶段，我国城镇医疗体系的特点是覆盖广、水平低。大学生医保制度的发展是城镇医疗体系发展到现阶段的一个缩影。在大学生群体中，越来越多的学生受各种利好政策的影响，参保比例逐步提高，但是由于医保制度的不合理性，使得在校学生得到的实惠非常有限。比如说，城镇医疗体系主要针对住院治疗和特殊病种的救治，而在校学生处在生理机能的高峰期，较多的医疗费用是门诊费用，而这部分费用由于额度低，不在城镇医保的保费项目之列，自然很多学生不能完全享受大医疗带来的实惠。这种保险制度设计的单一性，使得在校学生对于城镇医保制度的参保热情大打折扣。
3.5 与其他医疗险种衔接不当
很多学生由于已经参保新农合或者别的商业保险，与城镇居民医保有所重叠。从另一个角度来讲，学生在学校参保的险种往往在走出校门后便不在保险的保护范围之内。如何将居民保险与其他商业险、新农合等进行合理的衔接，这也是国家及地方医疗机构面临的一大难题。
4 促进大学生医保险制度建设的有效对策
4.1 多渠道宣传，提高在校学生参保意识
在我国，由于新的医改政策还处于适应性阶段，学生对于参保的意义了解程度不够，致使很多学生对于参保缺乏必要的积极性。学校和政府之间应该加强互动协作，在一些定点医院、网站、户外展示栏等张贴城镇医疗体系的宣传页，提高学生的参保意识。在这一过程中，要对于学生的参保流程、注意事项、报销流程、定点医院等进行详细的讲解，并且还要针对经济困难学生的特殊政策也要提高宣传力度，提高这部分学生的参保积极性。
4.2 完善医保层次，提高报销比例
目前，城镇医保体系只是针对特定病种及住院费用进行一定比例的报销。由于在校学生多数情形是在门诊治疗，费用一般来讲不足几百元，往往达不到医保的额度要求。国家卫生机构要针对在校学生的消费特点做出自己的改变，可以适当降低报销门槛，完善医保层次。学校可以加强与慈善基金、公益基金的合作，对一些困难学生实施经济资助，这不仅解决了城镇医疗资源有限的难题，而且也解决了部分学生的后顾之忧。再就是可以在学校专门成立医保基金管理机构，由学生自愿参加，目的是给予部分有经济困难的学生以资助。总之，将目前的大学生医保制度向着多层次性方向发展，能部分解决城镇医保所不能解决的现实问题。
4.3 明确政府责任，完善筹资机制
在现有的医保体系中，政府承担着制度设立、资金管理及效果监督的作用。第一，政府要认识到高校发展对于社会经济发展的重要意义，为在校学生提供医保存在着积极的社会意义。这样不仅能够解决学生的后顾之忧，而且也在一定程度上保障了学校的稳定发展。第二，城镇医疗体系的建设、运行都需要大量的资金，这就需要政府进一步完善筹资机制，为医疗体系的稳定发展提供后续保障。第三，政府要对资金使用情况进行监管，也就是进行绩效管理。医疗体系的运行放在整个社会范围中，资金流动量非常大，加强资金监管可以有效提高资金使用的针对性，减少浪费。
4.4 鼓励社会参与，加强商业机构之间合作
现阶段，我国的城镇医疗体系还停留在“宽覆盖、低水平”的时期。由于城镇医疗体系的种种不适应性，降低了参保意愿，也为今后的学生学习及社会发展带来隐患。如何解决当前的这一现状，提高在校学生的生命安全保障，是现阶段需要各方考虑的问题。商业保险近些年来变得越发成熟，学校可以加强与社会商业保险公司的合作，使商业保险公司开发一些适合当下学生投保的险种，并加强商业保险的宣传力度。这些商业保险和城镇医保之间做到优势互补，共同发挥各自的优势，进一步完善在校学生的医保体系。
4.5 加大资金投入，提高定点医院数量
目前，各地区高校之间的定点医院数量及质量参差不齐，阻碍了在校学生的医疗体系的良性发展。由于新医改还处于建设初期，对于在校学生的报销险种及比例还没有针对性的参考。笔者认为，可以有意识地在学校周围增加定点医疗单位，增设准入门槛和准出门槛，提高学生就医选择的多样性。在这一过程中，学校还可以增设可以报销的定点药店，进一步降低学生平时的治疗费用，减轻学生的经济负担。国家还有针对性地提高各地区医院之间的统筹性，因为学生不仅活动在校园内，比如学生在寻找工作、考研的过程中，可能去往其他城市，这阶段发生的医疗费用应该如何报销，这需要各地区医院的统筹协作。
5 结 论
现阶段，大学生医保制度处在转型阶段，如何完善和解决当前医保制度设计上的缺陷和问题，是有效提高大学生医保水平的关键。虽然在大学生医保制度的建设中存在着诸多问题，但我们不能全盘否认这种医疗体系的社会价值。在改善的过程中，可以采取创新医保机制、促进商业合作、加强定点医院之间的统筹协作等方式来解决当前存在的问题。
参考文献：
[1]主桂莲，吴小翎.大学生纳入城镇居民基本医保存在问题与对策――以重庆某大学为例[J].中国卫生事业管理，2012（8）.
[2]陈善喜.全民医保制度下高校医院（所）面临的机遇与挑战[J].海南医学，2013（12）.
[3]李三梅.论大学生医保制度的完善[J].现代商贸工业，2012（20）.
[4]赵雪.大学生医保制度改革与完善研究 ――以辽宁省为例[D].沈阳：辽宁大学，2014.
[5]王莹，张小勇.北京市大学生医保参保现状及影响因素分析[J].中国公共卫生，2015（9）.
[6]张航，王虹.在校大学生医保现状调查[J].中国公共卫生，2014（2）.
[7]李菲菲，梁艳华.“新医改”背景下的大学生医保问题研究及建议[J].劳动保障世界，2014（3）.
[8]徐倩，赵文龙.我国大学生医保制度的现状及完善探讨[J].现代医药卫生，2013（13）.
医保分析制度范文2
关键词：现代医院;管理制度;保障机制
党的十八届三中全会提出:“要推进国家治理体系和治理现代化”，在社会主义市场经济条件下，公立医院改革如何遵循现代化理念，与时俱进，趟过“深水区”，走向成熟和成功，关键在于建立和完善具有中国特色的社会主义现代医院管理制度。现代医院管理制度是指适应社会发展需求和公立医院改革要求，能够有效改进医院管理，提高医院运行效率，保障医院公益性质的符合行业发展规律的一系列医院制度的总和［1］。迄今为止，现代医院管理制度的保障机制仍是需要不断探索和完善的重要环节，其设计重点在于保证医院现代化管理功能的实现，但是现代医院管理制度仍面临不少问题，只有针对这些问题建立和完善科学长效的保障机制，才能更好的发挥现代医院管理制度的作用，切实推进健康中国建设。
1现代医院管理制度建立和完善面临的问题
1.1政府监管失灵
在计划经济时代，医院产权大多隶属于行政主管部门，医院因自身不具有法人产权和自，经营管理缺乏灵活性。目前，虽然计划经济已向市场经济转变，但这种行政管理的模式并没有发生根本变化，政府对医院监管权力过大，医院领导班子全部由上级组织部门任命，院长负责医院的全面工作，却无法选择副职，管理权力和能力多受限制;政府对医院事务直接干预的随意性过大，卫生资源的合理配置难以实现，势必影响卫生服务的公平性，造成工作效率低下。在调整权责的时候，基于权、利、责一致性的要求，在扩大权力的过程中，应同时强化责任，而实际操作中却往往只对卫生行政部门权力集中巩固较为重视，而相应的责任，却缺乏有效的强化［2］。医疗卫生领域各行为主体没有统一集成的法律规范约束，甚至一些基本的责任问题没有用法律予以明确，规制机构间存在冲突或协调机制缺乏，相互推诿的现象履见不鲜，规制体系运行效率无法让人满意。另外，医院的财产所有权不属于卫生行政部门，其作为医院的监督管理者，与医院的经营者之间信息不对称，且医院的经营绩效无法实际及时地测量，在监管过程中，卫生行政部门缺乏收集信息的主动性和积极性，也缺乏效率和责任心。政府缺乏对医院相应的监管控制和责任介入，对医疗市场管理力度较弱，对医疗服务市场的失灵治理不到位，政府定价与价格管制，非但没能产生明显正面效应，反而抑制了价格的合理竞争，医疗服务价格混乱导致医疗费用持续上涨。
1.2补偿机制不健全
现行的财政补助模式对提升医院管理水平来说较为不利，基于差额补助模式，医院在越少的收入下，将会付出越高的成本，从而能够得到越高的补助，这样会极大的损害医院增收节支动力。在不同级别、情形和地区的医院中，补助也缺乏灵活和差异性。另外，政府融资渠道过于单一，对医院投入比例过低，物价部门严格管制基本医疗服务费用标准，医务人员的技术劳务所得跟不上市场经济发展的步伐，并长期维持在低于成本的水平，正常劳务收入相对偏低，只好依靠“以药补医”补偿，医疗费用飞速上涨，人民群众医疗经济负担日益加重。在当前医院总收入中，占据主导位置的大多是药品加成收入，依靠医疗收入医院的收支平衡难以维持。现行公立医院改革计划推进医药分开，破除“以药补医”，取消原有的药品加成，补偿途径缩减为财政补助和服务收费两个渠道。但是国家财力有限，政府短时间内难以明显的加大对公立医院的投入，医务人员医疗技术服务的定价机制仍未完善，补偿机制与保障机制改革没有同步进行，将严重制约现代医院管理制度的建立和完善。
1.3职能部门协作不良
现代医院管理制度的保障机制具有较高的复杂性，在实施当中，需要多方的共同支持和积极参与。在卫生服务体系当中，行政管理体制应当实现多部门协作，但在我国医院监管过程中，多个部门分担职能，职能定位不清楚、交叉管理内容较多、责权不明确、工作制度欠规范及随意性过大，不同部门具有不同的政策目标和工作重心，办事规程过于繁琐等，相互之间难以形成有效的部门协作［3］。另外，由于复杂的行政隶属关系，在实际管理中容易发生管理调控的越位、错位，难以形成高效率的监管，因而提升了医院的成本，同时降低了约束力和执行力。甚至在某些利益驱使下，行政管理，破坏了行业秩序，对公益性及服务性管理则相互推诿，管理严重滞后。
1.4法人治理机制不明确
在当前诸多医院当中，法人治理机制主要包括产权所有者变更型、管办分开型、政事分开型、内部管理机制变革型等，由于我国过去长期实行计划经济体制，医院管理制度在当前市场经济体制下并没有发生根本上的改变，医疗体制改革仍存在不少“短板”，如政府支持投入不到位、监管不善，医院产权不明确、内部管理落后，制约了医疗保障、药物供应保障和公共卫生三大体系的建设和完善。在医院管理实施方面，流程设计欠合理，管理模式生搬硬套，过程管理不到位，关键环节无法有效控制，致使管理成本高，效果差［4］。同时，由于政府部门大包大揽的管理，直接干预医院的运行，使得医院经营自受到制约，法人主体地位无法真正实现，功能无法充分发挥，对于现代医院管理制度保障机制的建立，也是非常不利的。
2建立和完善长效科学的现代医院管理制度保障机制
2.1完善外部监管体系
首先应明确政府定位，对监管制度、监管法律法规进行建立和完善，通过立法的方式，对部门职责、职权、义务和权力等加以明确，从而对监管主体的行为进行规范。在外部监管体系当中，除了监管医院外部运行机制以外，还应当有效的监管医院外部管理制度的管理者［5］。对于卫生行政部门的监管职能，应当不断强化，确保能够有效的行使监管职权。对于医疗服务的监管人员，应不断提升综合管理素养，着重培养其技术、政策、法律等方面的知识与能力。对外部管理制度的执行者和管理者，应进行有效考核，从而确保现代医院管理制度保障机制的有效建立。上级卫生行政主管部门作为外部监管体系的核心，其保障措施是否得力和到位是医院做好各项工作，全心全意为人民服务的根本，通过开展多元模式的监督与管理，每年就1～2个监管专项内容进行督查，强化医院“姓公为民”的意识，提高运转和管理能力［6］。
2.2加大财政扶持力度，健全补偿机制
现代医院的补偿机制，政府应承担主要的责任。补偿机制的建立健全应全方位考虑政府、医院、患者、社会等各方利益，以全民医保为支撑，加大资金投入，既充分调动医务人员的积极性，又保持医院的公益性，形成降低成本、价格调控、财政补助、医保基金支持的组合驱动模式，对财政补助的方向、额度等，进行合理的规划。有效保证医院人员的保险经费和政策性亏损补助等，进一步规范医保结算方式，努力解决欠费问题，国家出资、多渠道筹资共同承担应对自然灾害、重大意外事故、特困病人、“三无人员”实施医疗救助造成的欠费问题。在地方医疗事业发展中，应形成良好的社会融资机制，大力吸收社会、企业的捐助。针对医院成本核算，应建立相应的补偿机制，继续实施积极的财政政策并适当加大力度。对医疗服务价格，也应相应的进行调整，对医疗服务成本及医务人员技术价值加以体现。对于现代医院建设的历史债务，应通过医院收支结余和财政补助的方式共同解决，逐步消化，使医院的收益得到优化和提升，从而更好地保障现代医院管理制度［7］。
2.3完善内部经营机制保障措施
在现代医院管理制度保障机制的建立中，应当对内部经营机制保障措施加以完善。其中，人事管理和财务管理是最为重要的两个保障部分。对医院薪酬制度进行科学化的设计，使其能够充分反映出医务人员的劳动价值，职称制度应逐步取消，建立专科医师、住院医师等制度。对人才考评体系应进行完善，逐步建立责任明确、充满竞争活力、激励与约束并重的运行机制，全面推行岗位设置管理，坚持因事设岗、按岗聘用，公开竞聘、考核上岗、能上能下、评聘分开、双向选择、优胜劣汰、择优聘用、减员增效等方式方法，不断地丰富和优化医院的人才储备，结合人才的专业分工，依据保障机制正常快速运转需求的性质和特点，对所有人才进行分类和编组，合理调配资源，实施专业保障，充分做到人尽其才，物尽其用［8］，有效的提高医院的整体水平和社会竞争力。对于财务管理制度，也应向现代化迈进，不断的优化、改进和完善，建立医院总会计师制度，对财务分析、预算管理等进行强化，建立以诊疗成本、人力资源管理费用、行政管理费用、预算管理等为主要抓手的全成本核算体系，从而更大的节省医院成本，促使现代医院管理制度保障机制的有效建立。
2.4明确法人治理机制，理顺法人治理结构
医院管理的好坏，院长既无明确的政治责任又无严格的经济责任，上级部门对国有资产保值增值的监管存在缺陷，院长缺乏风险意识和危机意识，对医院的事业发展必然产生严重影响［9］。在现代医院管理中，法人治理是最为核心的问题，而其中的关键问题则在于医院法人治理机制的建立及治理结构的明确。管理过程中，防治结合、急慢分治、上下联动、分级诊疗、双向转诊、基层首诊等都具有十分重要的意义［10］，通过对医院法人治理的施行，针对信息、技术、人财物的管理，对管理体系与管理架构进行完善，解决好监督权、所有权、决策权和经营权间的关系，建立起权责体系，将各自的责任和利益关系进行明确划分，更好地实现管办分开和政事分开，让医院拥有更大的经营自，才能更好地发挥现代医院管理制度保障机制的作用和效果，有利于保证医疗质量，优化医疗服务，提高医院活力和市场竞争力。在现代医院管理当中，通过建立和运行科学长效的保障机制，通过各个保障环节间的互联与融合，实现各保障体系高效运转［11］，采取有效措施解决不足和困难，提高医院管理水平和管理质量，才能有效发挥现代医院管理制度的作用，更好地推动我国医疗卫生事业的进一步发展。
作者:赵莹莹 单位:防城港市第一人民医院科教科
参考文献:
［1］朱夫，万祥波，杨扬．建立现代医院管理制度的目标与关键问题和路径［J］．中华医院管理杂志，2013，29(4):250－252．
［2］闵锐，汪琼，张霄艳，等．我国现代医院管理制度的保障机制研究［J］．中国医院管理，2014，34(10):10－12．
［3］方鹏骞，张霄艳，张凤帆，等．对我国现代医院管理制度中公益性与生产性的分析［J］．中国医院管理，2014，34(12):1－3．
［4］姜振家，杨武，张岩，等．医院管理培训机制的探讨［J］．现代医院管理，2012，10(3):23－25．
［5］吴婉云，李娜玲，杜仕林，等．广东省试点县级公立医院改革现状及对策探讨［J］．中国医院管理，2015，35(9):5－8．
［6］陈丽丽，严艳清，曾叉霞，等．完善为部队服务的护理训练保障机制探讨［J］．医院管理，2012，19(6):547－549．
［7］王飞，邱海鸥，王乐民．深化公立医院改革形势下我国公立医院法人治理结构改革的现状与发展［J］．外科研究与新技术，2013，2(2):128－132．
［8］王光华，郭雪清，肖飞，等．医院信息中心三级运维保障机制的设计与实现［J］．医院管理杂志，2013，20(7):642－644．
［9］张平，吕春梅，董碧莎．在落实院长负责制中发挥医院党委政治核心作用的探讨［J］．中华医院管理杂志，2012，28(6):477－478．
医保分析制度范文3
[关键词]医疗保险；转院就诊；审批
[DOI]1013939/jcnkizgsc201552082
为了规范参保者的转院就诊行为，堵塞转院就诊方面的制度漏洞，制止通过虚假转院就诊套取医保资金，延安市政府于2001年制定了《延安市城镇职工基本医疗保险转院就诊管理办法》（以下简称管理办法）。随后的新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险的就医就诊制度都规定转院就诊参照城镇职工医疗保险的转院就诊制度执行。转院就诊制度对于维护参保者的就医就诊权利，规范转院就诊相关者的行为都具有十分重要的意义。
1延安市社会医疗保险转院就诊制度基本规定
11转院就诊的条件
管理办法第四条规定，向外地转院就诊必须要同时符合三个条件。①限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；②经本市三级医院多次检查，专家会诊仍未确诊的疑难病症；③接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市水平。
12转院就诊的审批程序
管理办法第五条规定，需向外地转院就诊治疗的参保患者，由本市就诊的三级医院主治医师以上医生填写《延安市城镇职工基本医疗保险患者转院就诊申请表》，经主治科室主任、主管院长审查同意，院医保经办机构审核登记，患者所在单位同意后，报医疗保险经办机构审批。转往省外医院必须有省上定点医院转院证明或市医疗保险经办机构的审批手续。从审批之日到就医一般不得超过七天，超过者应重新办理审批手续。住院时间超过一个月者，要告知医保经办机构。
13转院就诊的报销规定
管理办法第九条规定，转往省内医院就诊就医的参保人员，个人先自付医疗费用总额的10%后，再按市内三级医院住院结算标准予以结算；转往省外就诊、就医的，个人先自付医疗费用总额的15%后，再按市内三级医院住院结算标准予以结算。
管理办法第七条规定，向外地转诊转院的医疗费用，先由参保人员或其所在单位垫付，出院后凭外地转院就诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历复印件、住院费用一日清单等资料，到医疗保险经办机构进行结算报销。以上资料未提供者或提供不全者，医保经办机构不予报销其医疗费用。
2延安市社会医疗保险转院就诊制度存在问题
21转院就诊制度的设计违反了不相容职务分离原则
延安市转院就诊制度设计的初衷是让患者就近医疗，不要小病大治，从而节省医疗资源。但制度的实际运行情况与制度制定的初衷大相径庭。其主要原因是制度设计违反了不相容职务分离原则，市内三级医院既是医疗救治主体，又是转院审批主体。市内三级医院为了自身利益，有的在审批患者转院申请时就是不同意患者的转院就诊申请，这时患者除非自费医疗费用，否则不能转往异地治疗。不管市内医院的服务水平和治疗水平如何，患者只能选择在市内就医治疗，同样不管市内医院的医疗服务水平多差，也不管市内医院的收费有多高，重复检查有多严重，市内的患者都跑不了。市内医院为了证明它有较高的医疗水平，具有诊治各种疾病的能力，不断购买先进的医疗设备，患者的医疗检查越来越多，检查费用越来越高，患者得到的服务越来越差、患者所承担的医疗费用越来越多。医院没有提高服务、降低收费的压力，参保患者没有选择就医和监督医院的权利。
22转院就诊的审批流程设计不合理
转院就诊的审批流程太复杂、环节多、效率低，不利于参保患者就医权利的保护。转院就诊要经过主治医师、主治科室主任、医院的主管院长、医院的医保经办机构、患者的单位和延安市医疗保险经办机构等6个环节的审查、审核和审批。设置这些审核、审批环节的目的是加强对转院就诊的监督检查，避免患者与个别审核、审批环节人员相互勾结，随意转院就诊。但监督人员多并不等于监督效果好，表面上由6个监督人员对这一行为进行监督，实际上这些监督人员只是履行签字程序，并不真正履行监督职责。如果真的转院就诊出现问题，到时候6个监督人员谁都不承担责任，这就是我们现实生活中的法不责众。
患者在申请转院就诊时首先通过主治医师的签字审核，然后逐级签字审核，前面层级没有签字审核时，后面层级的审核人员是不予审核的。患者为了拿到转院就诊审批表，需要不断地找相关人员签字。在签字过程中往往是今天主管院长在办公室，但主治科室主任找不到人，科室主任没签字同意之前，主管院长是不会给患者签字的；明天好不容易主治科室主任找到了，但主管院长又不在。等患者把全部签字手续办齐，至少需要花上几天的时间，而且要跑很多腿，不仅办事的效率低，而且会耽误患者的治疗。
转院就诊制度审批流程设计的理论依据是医生比患者更清楚患者的情况是否需要转院就诊，所以赋予医生和医院的审核、审批权力。这样设计的目的是限制不合理的转院就诊行为，但不合理的转院就诊行为并不会带来不良的后果，它不会导致医保资金的损失浪费，相反它会加强患者对医院的监督，促使医院提高服务水平，降低收费水平，更好地吸引和留住患者就医。所以设置6个环节的审核、审批并没有必要，它只会增加患者的负担，降低转院就诊工作的效率。
23转院就诊制度的权责设计不对等
医保分析制度范文4
支付制度本质上是一个“合同”，所以医疗保险支付制度首先是一种法律契约关系，涉及到支付方、服务供给方、服务需求方三方当事人，是三方当事人签订的医疗合同买卖条约，并按照合同约定的条款履行各自的权利和义务。医疗保险支付制度作为“契约”不是只有支付方法的简单描述，而是包括诸多约束交易当事人的条款，比如医疗服务需求方先支付什么、医疗服务供给方提供什么、医疗保险支付方的支付条件有哪些、支付报酬的时间、违反约定的处罚措施等。同时，支付制度又是一种经济补偿机制，医疗服务的需求方通过向支付方交纳保费形成医疗保险基金，当因病获得符合该契约的相应医疗服务时，支付方将按照支付合同向患者进行部分或全部的经济补偿［2］。支付制度牵扯到三方当事人的共同利益，并且医疗保险支付制度不是社会救助，所以医疗保险支付制度必须符合保险合同条款和规范，坚持以收定支、量入为出的原则，坚持有限支付的原则，坚持权利和义务对等的原则。
2支付制度的“控制理论”分析
目前，我国多种医疗支付制度并存。传统的分析方法是从“保障”的视角，用控制理论对医疗保险支付制度展开分析，即认为医疗保险支付制度的关键是有效控制医疗服务供给方和医疗服务需求方的投机行为，从而有效控制医疗成本［3］。但是我们对按实际成本支付和按人头支付的医疗保险支付制度进行剖析，会发现不同支付制度对医疗服务供给方的策略引导不同。若支付方式倾向于按实际成本支付，那么医疗服务供给方提供高质量的医疗服务不会降低其收入，所以该支付制度条件下服务质量比较有保证，通常不会拒收病情严重患者，但弊端就是医疗供给方就没有动力去控制成本，并且医疗服务需求方选择过度医疗的概率也比较高。若是按照人头收费，优势是服务供给方控制成本的动力较大，但其服务质量则不好控制，供给方是在保证利润的前提下进行服务供给，病情严重的患者被拒绝治疗的概率就变大。所以，就控制效果而言，不同种类的医疗保险支付制度常常是顾此失彼的，很难取得全面较好的效果。可见我们用以往的控制理论来分析制度的选择问题是牵强的。目前，世界各国的医疗机构根据自身特点选择适合的医疗保险支付制度，情况不尽相同，但多种支付制度并存是一个普遍现象。比如在德国，对医院和门诊实行总额预算，实际支付时是在总额预算的限度下实行按服务项目付费；在加拿大对医院的支付是总额预算，对初级社区全科医生和保健医生是按照人头付费；在匈牙利，对医院的支付是按病种，对初级社区全科医生和保健医生是按照服务项目付费［4］。
3支付制度的“契约理论”分析
纵观支付制度的发展历史，很多支付制度是医疗供给方首先提议并逐步发展成熟的，比如美国MHO就提出按人头付费。按照控制理论如果支付制度是以控制为目的，是以控制医疗供给方投机行为为初衷的话，医疗供给方对支付制度应该是避之而无不及，而不是这种积极的态度。所以，支付制度的选择其控制意义应该只是其中一个方面，除此之外还应该有更加重要的因素影响着支付制度的选择［5］。综上所述并通过对不同支付制度的比较，总额预算和按相对价值标准付费总体上来讲在服务质量、费用控制具有一定优势，但问题是为什么这几项支付制度没有成功替代其他支付制度，而是和其他支付制度并存呢？事实上，虽然按相对价值标准付费总体上取得了显著的成果，但引入该种医疗保险支付制度的国家至今未超过半数，且运行成熟的国家并不多。可见我们用以往的控制理论来分析制度的选择问题是乏力的，制度的选择并非只是一个技术层面的问题，而是技术外的某些因素更深刻地影响着制度的选择。变换角度来理解支付制度，退出保障视角的支付制度选择分析，重新审视制度的选择过程就显得尤为必要。本文试图从制度经济学的角度来分析医疗支付制度的选择问题。契约，亦被称为合约，是新制度经济学的核心概念之一。契约理论的一个定律的核心思想是：产权制度一旦界定，我们面临多个可以选择的契约，最终获胜的一定是交易费用最小的契约安排或契约安排之和。交易费用也是制度经济学的核心概念，交易费用分为两个部分，一是事先的交易费用，即为签订契约、规定交易双方责任和双方的权利所花费的费用；二是事后的交易费用，即签订契约后，为解决契约本身所存在的问题，包括从改变契约、监督企业执行到退出契约等所花费的费用［6］。威廉姆斯对交易费用所涵盖的范围进行了研究，并尝试对交易费用进行计量。他认为“更为具体地讲，交易费用包括度量、界定和保证产权（即提供交易条件）的费用，发现交易对象和交易价格的费用，讨价还价的费用，订立交易合约的费用，执行交易合约的费用，监督违约行为并对之制裁的费用，维护交易秩序的费用，等等。”简而言之，一种医疗保险支付制度所对应的交易费用就是除了支付方直接对医疗服务的报酬之外而发生的其他一切费用。医疗保险支付制度作为一种契约，受到产权和交易费用的双重制约，该制约条件若发生变化，则制度选择就会发生变化。如果产权界定不清晰，那么交易双方的收益就不明确，权利义务就变得模糊，这样必然导致该制度的低效率，这就要求合同当事人重新界定受益范围，达到产权清晰。医疗支付制度首先要做到确保医疗服务需求方的健康权和医疗服务供给方的剩余索取权，但是人事限制、准入控制、价格管制等都会模糊产权的边界，于是就会存在理论上很好的一种支付制度而现实中难以取得较好效果。这也给出了政府规制的方向，清晰产权的政府规制才是市场需要的，有利于支付制度的优化。如果产权的界定是清晰的，那么影响支付制度选择的就是交易费用了。在完全信息下交易费用不存在，如果医疗服务供需双方对患者身体情况了如指掌，医疗费用支付方对医疗服务过程一清二楚，医疗服务的收益状况清晰可见，那么支付制度的变化不会影响经济效率，按照科斯定理就是在交易费用为零的情况下只要产权是清晰的，任何制度安排都会实现同样的经济效率。但是在现实的世界中信息是不对称的，交易费用并不为零，道德风险、机会主义行为和逆向选择普遍存在。这些因素又导致医疗活动中的利益归属不够明了，比如投保人到底能够获得什么样子的医疗服务；医疗供给方对于同样病症的两个病人提供了同样质量的医疗服务而病人康复状况并不相同或者治愈相同的疾病医疗供给方的成本核算差异极大；医疗费用支付方支付同样的费用不代表就能对应一样的医疗服务。医疗服务的需求方和供给方之间存在着委托—关系，医疗服务需求方无法自行消费，必须通过医生获得医疗服务，一般患者并不具备足够的知识和能力来选择、辨别符合需求的医疗服务［7］。医疗服务供给方既不能完全获知病人身体状况也不可能完全忽视自身利益，所以注定不会是一个好的人。这就需要对支付制度这一契约进行精细化的特征规定和测量，于是就产生了按项目付费、按人头付费、按服务人次付费等带有计量单位的支付方式。一个合同中可以测量的要素仅仅是一部分，合同中的相当一部分是无法被测量的。准确测量需要成本，我们称之为测量费用，那些不能被测量的部分依然需要成本即监督费用，测量成本和监督成本之和就是我们讲的交易费用。那么很简单，一项支付制度对应的合同产生的权利义务易于计算并且便于监督，那么该项支付制度对应的交易费用就低，长远来看就是一项好的制度。
4医疗保险支付制度的发展趋势
医保分析制度范文5
调动数据语言，展示“分析”含量
例1：
有研究表明，跨国公司、企业总部的进驻，是世界城市的重要标志之一，特别是“世界500强”企业总部的进驻数量。城市发展新区在北京打造世界城市过程中，擦亮环境名片，营建“总部新居”，应该是首当其选的作为。请您参看如下数据：
上面两组数据显示：“世界500强”企业总部和跨国公司总部，目前还没有进驻到城市发展新区。未来数年，总部、“大户”拥有数量，将是观测城市发展新区作为的重要参照，总部、“大户”数量越多，证明该区域的发展环境越优，产业层级越高、经济质量越好。我们依据第二次全国经济普查法人单位记录和2009年GDP总量数据，试作如下观察（数据表格略）。
上表传递出来的信息是：大型企业、总部数量多，经济总量必然就多。当然，总部、“大户”的数量仅是一个直观的参照值，同为“大型企业”，但规模程度不同，对经济总量的贡献必然不同。第二次全国经济普查时，昌平尽管拥有“总部”属性标识的企业92家，但达到“大户”规模的却不多：大型企业仅一家占1%；中型企业16家，占17%。
欲营建“总部新居”，就要擦亮环境名片，也就是“美化”投资环境，建议采取如下措施：
优化基础设施（略）。
提高服务质量（略）。
发展“配套”行业（略）。
例2：
要充分利用本地悠久的历史文化遗产，丰富的自然生态资源，通过宣传旅游资源和发展优势，结合区政府开展的一系列活动，如温泉节、苹果节等，促进招商引资及现代服务业的发展，从而带动消费品市场快速、稳定、健康发展。
本地区长期以来呈现低价位、低成本的竞争模式。随着全区经济的不断发展，人口的不断增长，住宿餐饮业的竞争愈发激烈。这需要企业必须加快住宿餐饮经营模式和管理水平的提升，要围绕企业品牌做大做强，发展连锁经营；要充分发展特色餐饮，做精做优，培育特色企业文化。要不断创新，针对不同的消费群体，挖掘不同的消费热点，实现差异化经营。
技法提示：引证量化统计图像，数据支撑建议观点。从“技法”的角度把握，在组织“建议”文字的时候，既要思路清晰、观点明确、措施具体、指向精准，还要有理有据、根牢基实。欲做到这一点，就要如前边所叙，把“说理寓于建议当中”，而量化的分析语言和直观的数据图像，则是最好的“建议”依据。
例1的分析主题是“北京打造世界城市，昌平应该有何作为”。建议指向是：擦亮环境名片，营建“总部新居”。在这部分建议文字中，作者引证了“世界500强”企业总部和跨国公司总部在北京区县的落户数据、城市发展新区范围的第二次全国经济普查法人单位记录和2009年GDP总量数据，作为“大型企业、总部数量多，经济总量必然就多”的说理依据，和擦亮环境名片，营建“总部新居”的建议支撑。使“建议”有理可信、有据可依。
例2的建议指向为扩大商业销售成果，第一部分提出要挖掘本地资源、依托相关活动。第二部分提出要改变低价位、低成本的竞争模式，挖掘消费热点。说理思路较明确，但没有数据分析来支撑建议观点，就显得立论根基不实了。如：本地资源和相关活动可提供多少“卖点”？若开发得当可收获多少销售成果？有什么数据证明本地“长期以来呈现低价位、低成本的竞争模式”？“不同的消费群体”分组数据是多少？“不同的消费热点”如何用数据描述？
设问细节内容，浸透思考含量
例3：
商务花园城市，目标非常清晰；七项支撑工程，措施非常明确。只要全区上下抓住重点把握节奏，打造商务花园城市的工程一定会有序推进。如何加快打造速度？本文试提如下浅见：
1.提高规划精度，统筹“花园”布局
商务花园群落，是形成商务花园城市的刚性标志。若加快打造速度，就需提高规划精度，统筹花园布局。在昌平辖区范围，可以形成花园群落的面积有多少？在哪个地域确定什么形态的花园群落？具体的地域标识（范围）、发展领域、空间布局、建筑风格、绿化方案、土地利用、招商进度、建设节奏等均应有一个图像清晰、落点准确、节奏鲜明、操作性强的规划方案。任何一个责任部门和操作主体，均可在各个花园群落的规划方案上，找到自己的工作位置，看到自己的“工程项目”，从而提高实施质量，加快实施进度。
2.细化相关措施，明确实施步骤
打造商务花园城市，是一个系统工作，是一项长期任务，越是这样一个目标特征，越需要细化相关措施，明确实施步骤。以“七项支撑工程”为例，每一项工程的具体工作内容是什么？任务标准是什么？任务时段有多长？责任头绪有多少？哪个部门来承担？具体措施是什么？不同时段的进度标准是什么？唯如此，才能使目标实施头绪明确，责任线条清晰、实施节奏鲜明。试举两例（略）。
3.加大研究力度，讲求工作实效
商务花园城市，是一个全新的目标，是一个发展的体系，若加快打造速度，就必须概念清晰、形态具体，量值准确，“抓手”到位。从这个意义上说，围绕商务花园城市的核心要素和相关领域，还须加大研究力度，力避重概念表述，轻操作环节的现象，使任何一个目标环节都有实实在在的落脚点。试举一例：
构筑首都人才新高地
人才的范围如何界定？人才的标准如何量化？高端人才的特征和标识怎样明确？人才的底数如何采集？人才的分布如何摸清？高端人才达到什么数量可称之为形成了“高地”？只有上述信息准确清晰地掌握了，才有可能实施引进、培养人才的相关措施。
除上例之外，“打造‘金十字’高科技产业走廊”、“构建产学研一体化区域创新体系”、“营造高尚城市文化”等均须加大研究力度，力求把研究成果转化为打造商务花园城市的决策成果和建设成果。
技法提示：深剖细问相关细节，“建议”显示思考含量。“建议”贵在具体、贵在操作、贵在针对。在筹划“对策建议”思路、组织“对策建议”语言的时候，一定要体现深思细虑的思考含量，思考得越深越细，“建议”越具操作效果和参考价值。有的时候，针对建议细节设计问句，是体现思考含量的最好载体。请您注意，设问不是拼凑文字，更不是故弄玄虚，而是“建议”的另外一种形式，设问虽不是答案，但却是“建议”的具体落点。
医保分析制度范文6
关键词：动物疫情；报告制度；建设
1现有重大动物疫情反应机制及存在问题
1.1动物疫情反应机制迟钝
我国现行法定的动物疫情报告程序是县级兽医主管部门、动物卫生监督机构或者动物疫病预防控制机构接到疫情报告并核实情况后逐级上报，重大动物疫情由省、自治区、直辖市人民政府兽医主管部门认定，必要时报国务院兽医主管部门认定。方式单一、反应迟钝、疫情报告快速机制不健全。
1.2地方政府认识不足，重视不够
近年来，我国动物疫情时有发生，非洲猪瘟、高致病性禽流感、猪繁殖与呼吸道综合征、口蹄疫、布鲁氏菌病等疫情持续不断，特别是2018年暴发的非洲猪瘟疫情，充分暴露了地方政府认识不足、重视不够和措施不力的软肋。
1.2.1担心疫情的公布打击养殖户的养殖积极性，影响当地畜牧业发展，当地政府不愿主动认定或及时上报。
1.2.2地方财政投入不足，扑杀染疫动物经费不足，导致疫情处理不及时，有意让养殖户自行处理息事。
1.2.3担心疫情发生公布后影响仕途，存在“报喜不报忧”思想作崇，遮遮掩掩，不愿、不肯主动上报。
1.3隐瞒动物疫情
企业、养殖户（场）受经济利益驱使，隐瞒动物疫情，延误疫情报告时间。
1.4疫情信息不透明
一是动物疫情发生后，系统内部、部门层级不主动报告；二是持观望态度，迟报晚报甚至瞒报；三是数据不真实，有意漏报、少报和谎报的现象。疫情报告和公布隐瞒、迟缓，不能及时处置，造成疫情扩散和蔓延，误导疫情溯源方向，往往动物疫情发生后，首发地不及时报告，疫情一度扩散，在各方压力之下，最终首先报告的却不一定是疫情首发地，这给疫源追溯和扑灭带来很大困难，导致高层不能正确判断和决策，给疫情控制和净化造成人力、物力和财产损失，甚至危及公众健康、社会稳定和国家安全。
2强化疫情报告监管的对策和措施
2.1增补重大动物疫情报告渠道
在目前层层上报、层层下达的垂直体制下，增补一种扁平化的快速决策体制，使疫情发生之初得以预警和封锁。
2.2起用动物防疫专家报告快速通道
对疑似病例或疫点有两名及以上的专家调查诊断，无需动物防疫部门层层认定即可通过内网通报预警至高层，高层级部门第一时间了解疫情动向，由上而下对疫情进行核查。同时设立并公布举报电话，强化疫情举报和防疫不到位举报，接受社会对重大动物疫情应急处置等防控工作的监督。
2.3健全动物疫情报告网络制度
充分利用直连直报系统，完善疫情报告审批权限，应用大数据平台，及时准确的疫情信息。
2.4加大国家专项经费投入，缓解基层政府财政压力
一是提高被扑杀动物补助标准，增加无害化处理经费预算；二是发生一类动物疫病或二、三类动物疫病呈暴发性流行时，处置疫情所需经费全部由国家承担，减少地方政府压力。
