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老年医学原则范文1
由这一研究，提出了“医老”问题，即老龄群体疾病的预防、医疗、护理及康复一体化的设计与服务。虽然老年人是最需要医疗健康机构的人群之一，但是专业化、专门化的老年医学机构在中国的城市中还鲜见身影。
按照居家养老的原则，与强调养老院数量相比，老年医学机构为代表的配套体系建设显然更具有现实性。
“健康老龄化发展的战略研究”总负责人，中国工程院院士、复旦大学上海医学院教授闻玉梅在接受《望东方周刊》专访时强调，老年医学问题既涉及老年人自身、家庭，也会影响整个社会和国家。
她还提醒，除了政府投入，企业也可以在老年医学产业的发展中占有一席之地。
老年患病人群将消耗改革红利
《望东方周刊》：你们为什么要开展“医老”的研究？
闻玉梅：我们国家的老龄化不可避免。长三角特别是上海进入老龄化最快，最近公布的数据显示，上海27%以上都是60岁以上的老人，社会未富先老。
为应对老龄化，国家采取了很多措施，如社会保障、补贴、投建老年护理院等方面，这些投入主要集中在养老。
我们认为，仅仅养老是不够的，还要重视“医老”。根据第四次国家卫生服务调查报告，我国老年人将近一半处在患病、带病的状态，近三分之一老人长期活动受限，14.1%的城市老年人生活起居需要照顾。这些耗费了社会、家庭大量的人力、物力、财力。
我个人的观点是，“医老”是基础，“医老”搞好了，养老问题将有所缓解。一些发达国家也有老龄化问题，但他们有较好的医疗保障体系。而我国医保制度还不成熟，提倡“医老”，就显得十分必要，这将大大减轻国家、社会、家庭的负担。
《望东方周刊》：老年医学问题如不及时解决，对社会有什么影响？
闻玉梅：老年群体多患慢性病，病程长、难以治愈，这占用了大多数的医疗资源。仅以2002年的数据，我国约10%的65岁以上老人耗费了近30%的医疗总费用。
我国60岁及以上人群高血压患病率为72.4%，明显高出其他年龄段人群的高血压患病水平；老年痴呆患者的增长速度也是发达国家的3倍，到2006年约有500万患者，每年新发病例30万。2010年全球用于痴呆的费用高达6010亿美元，占到全球GDP的1%。
所以，如不及早、全面地推进老年医学，进行有效的预防、诊治与转化型科研，大量患病老年人群的治疗费用将显著消耗我国改革的红利。这不仅是导致我国经济负增长的要素，还会给患者及家庭带来经济、精神的严重负担，最终不可避免会影响社会的稳定与和谐。
老年科迟早要单列出来
《望东方周刊》：老年医疗与其他传统医疗有什么不同？
闻玉梅：老年人常常同时患有多种疾病，而且比较虚弱，住院时特别容易感染医院的细菌和病毒。
我一个学医的好朋友，比我年纪还大，摔了一跤，家里要送他去医院检查。他扳住门死活也不愿意，后来勉强被送去了。几天后在医院细菌感染，医院内细菌多，且多数是耐药菌，老人抵抗力又低，没过几天肺部感染。感染后使用抗生素，因老人肾功能较差，导致肾功能衰竭，不久去世了。本来只是骨折，住院后急转而下，现在人也没了，钱也用了，家属还十分内疚。
其实医院细菌监测、消毒，对老年病房更严格一些，完全是可以做到的。
所以发展老年医学必须强调老年医学学科的发展。我常常这样比喻，以前儿科和内科在一起，后来发现儿科的生理、疾病的病理、儿童的代谢、采用的药物剂量和种类、治疗方法等等都与成人不同，所以把儿科分了出来。
要前瞻性地看老年科的设置与发展，这么多老年人不容忽视。现在没有重视起来，若干年后老年科迟早要单列出来的。
《望东方周刊》：我国的老年医疗处于什么样的水平？
闻玉梅：我国的老年医疗还处于起步阶段，缺乏一个完整的老年医学科。多数医院老年医学科基本上局限于干部保健，看病的人也比较少，无法实现群体性的预防及治疗功能。
我们希望更多的老年群体都能得到合理的预防、保健、治疗、康复。“医老”应该前移到预防，下移到基层。现在的社区卫生院、家庭医生，都应当进行老年医学的培训。所以在现有医疗体系下，要有老年医学的发展。
“医老”、养老应该有国家层面的统一领导或协调机构，钱、人、物应有综合管理。“养老”和“医老”的管理现在多元化，民政部门、人保部门、卫生部门、发改委等等都在管。培养护理人员、建床位，钱花了很多，却往往因各个部门之间缺少协调机制，出现了多头管理，有的越位，有的缺位。现在艾滋病还有一个统一的协调机构，养老、“医老”完全有必要统一领导，顶层设计、提高效率，以取得事半功倍的效果。
护士都不愿意做老年医学
《望东方周刊》：据你们调研，上海服务老年医疗的医院和科室有多少？老年科的医护人员多吗？
闻玉梅：上海的老年医疗机构资源少，需求太多，难以满足。到2012年底，上海有5家老年专科医院，当年住院的有16643人次，床位周转非常慢，远远无法满足需求。上海市43家三级医院，有22家设立了老年科。
现在很少人愿意在老年医学科工作，它没有独立的培养、晋升体系，大家都愿意去心脏科、肾脏科、血液科等等这些开刀的科室。
按现有的职称评价体系，老年医学科的医生因为看来工作比较普通，成果不突出，在现有的竞争体制中难以晋升。实际上，老年科观察老年人的疾病特点，更需要广博的医学基础知识、细致的观察与关心。也需要科研，国外像抗衰老、老年免疫，都是高层次的科研。
包括护士，手术室的护士钱最多，老年医学的护士谁也不愿意做。我们调查过，摔跤、走失，这些责任重大，是医护人员最怕的。
老龄化在中外都是普遍的问题，中国尤其严重，国家要让老年医疗的护士们看到今后的发展。老年护理工作十分辛苦，上海的护工都是江西、山东、安徽等地方招来的，招聘非常难。对于护工应当也有培训、也有资质。社会急需这样的人才，做得好的，解决户籍问题，哪怕逐步放宽，让他们看到有前途，得到尊重。
国家应该看到这些，需要出台政策，使老年医学成为独立学科。有与老年医学相适应的考核晋升体系，包括老年医学的临床、护理、预防、检验以及不同层次的科研。
《望东方周刊》：高校设置老年医学学科的多吗？老年医学科研能力如何？
闻玉梅：目前设置老年医学学科的高校很少，刚刚起步，很少受到重视。老年医学教育也相对滞后，我们自己有个博士点，但还没有真正根据需求建立起来。
老年医学的基础、临床研究，无论医院或社区，通常均以研究某一种、某一类疾病为目标，忽略了老年人同时患有多种疾病的本质。同时还存在抽样不适、样本量偏小、不同单位间重复进行等多种问题。
我国缺乏有价值的研究论文，至今尚未在国际权威杂志发表老年医学的重要论文。因此需要有关方面列为重大项目，提供必要的科研经费，改变目前“小打小闹”的分散型研究。
《望东方周刊》：我国老年医学科要有所作为，必须靠科学研究，老年科研该怎么做？
闻玉梅：老年医学具有综合性的特点，需要针对老年群体疾病在预防、诊断、治疗、护理、康复等方面设立不同层次的科研计划，既要有研究基因、分子等的高水平科研项目，也要有一般群体性的调查项目，并给予资金支持。
我们这次调研发现：20岁至40岁的人群，患糖尿病的比例较高，高血压的排名还比较靠后；40岁至60岁人群里，高血压跑到了第二位；60岁以上人群中，高血压排到第一位了。这些是怎么回事？该如何预防高血压？等等，都需要用科研去论证，进而向公众大力地宣传。这些科研可能无法发表于高端的医学杂志上，却是极有价值的。
“学区房”向“医区房”转化的新动向
《望东方周刊》：企业的力量可以推动老年医学的发展吗？
闻玉梅：企业都想赚大钱，对进入新兴行业比较谨慎，所以现在对健康老龄化产业的投入较少，还有一些是没有资质，却在忽悠老百姓的。但不可忽视的是，未来这会是一个经济增长点，企业可以将其列入战略考虑。
目前少数房产开发商已将老年公寓与老年保健相结合，在建造老年公寓时免费为社区卫生服务站建造房屋，支持他们与三级医院结盟，出现了“学区房”向“医区房”转化的新动向。
健康老龄化要发展相应的企业。保健品多，钱也花了不少，却鱼龙混杂。要有个评估，制定准入标准与资质认定，定期考核，给以税收减免的政策，这样愿意做的企业可以形成品牌效应。
老年人的药也没人做，现在好多药瓶上都写着“老年人慎用”。老年人肾脏功能较差，用药与年轻人不同。华东医院院长对我说，他们把一片药掰成8片给老年人用。
老年人的疫苗，效果到底怎样？进口的是不是我国老年人需要的？都需要研究。
这些都是些实在的问题，也是可以拉动内需的新兴产业。做好了，对养老医老是省钱的，企业是赚钱的，老百姓钱也花到刀刃上，不被蒙蔽。
老年医学原则范文2
【关键词】老年;单纯性收缩期高血压;治疗
【中图分类号】R544.1【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0048-01
高血压是老年常见的心血管病之一,可引起严重的心脑肾损害,也是老年人的直接死因。其中老年单纯性收缩期高血压占老年高血压相当大的比例,本文对100例老年单纯性收缩期高血压进行分析,并结合文献对其临床特点和治疗进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组100例60岁以上老年单纯性收缩期高血压患者,其中男69例,女31例;年龄61～82岁;本组有明确高血压病史者86例;病史最短8个月,最长21年,>10年者71例。
1.2 分析依据:本组病例血压测量方法,因老年人血压较不稳定易受情绪活动的影响,且24h血压变化大,受检者宜取不同反复测量血压,测量前须安静5min以上,测量右上臂血压3次,取后2次所测平均值,收缩压(SBP)≥140mmHg,舒张压(DBP)
1.3 诊断标准:全部病例符合WHO/ISH的1999年的高血压治疗指南,将单纯性收缩期高血压(ISH)定义为收缩压(SBP)≥140mmHg,舒张压(DBP)
1.4 合并症及伴发症:本组有并发症66例,其中高血压心脏病27例,冠心病16例,心力衰竭3例,心律失常7例,脑出血2例,脑梗死11例;有伴发病63例,其中慢性支气管炎10例,肺气肿、肺心病6例,糖尿病18例,高脂血症29例。
1.5 治疗与转归:本组患者采用抗高血压常规治疗,以限钠、降体重为基础,针对高血压不同级别及危险层次,选用不同降压药。经2～4周治疗,91例血压不同程度下降,血压控制在130～139/85～89mmHg之间,未达基本正常者9例,死亡2例,均为脑出血。
2 讨论
2.1 老年高血压的特点根据大量文献记载与本组观察结果显示老年单纯性收缩期高血压的特点:①发病率高,危害性大[1];②血压波动大;③易产生性低血压(尤其在降压治疗和加用利尿剂时),恢复慢;④合并症和并发症多,同时存在多种心脑血管病危险因子机会大[2];⑤并发脑卒中多;⑥ISH伴脉压增大为特征[3]。
2.2 老年单纯性收缩期高血压的治疗
2.2.1 非药物治疗:是指改变生活方式,消除高血压及其他心血管病的危险因素如:肥胖、吸烟、糖尿病、高脂血症、胰岛素抵抗、左心室肥厚以及精神过度紧张等。此外应限盐、限酒、减轻超重,适当的运动,非药物措施作为基本的保健措施能够提高降压药的疗效,减少合并症的发生[4]。
2.2.2 药物治疗治疗原则:①有效降压,且全面兼顾心、脑、肾及血管保护等问题。②对老年高血压病人,个体化原则尤其重要。③起始量要小,降压速度要慢。避免影响生命器官的血流灌注而产生不良后果。④应用新药或增加剂量前后,均应测量坐位和立位血压以警惕直立性低血压的发生。⑤老年人易健忘,选择药物品种不宜过多,用药宜少而精。
2.2.3 降压药物的选择:选用降压药物治疗时,根据病人的具体情况个体化选择用药[5];老年单纯收缩期高血压选用利尿剂、长效CCB;合并房性心动过速和房颤选用β受体阻断剂、CCB;合并糖尿病选用ACEI、CCB;合并脂质代谢障碍选用β受体阻断剂;合并甲亢选用β受体阻断剂;合并原发性震颤选用非心脏选择性β受体阻断剂;合并前列腺增生选用α1受体阻断剂。值得注意的是,开始降压治疗,应以基本药物的最低剂量开始,个体化调整剂量,尽可能选用长效制剂为宜。
2.2.4 联合用药问题:依据临床实践经验,大多数高血压患者需联合用药才能取得满意的临床效果。但联合用药方案的选择,应根据血压形成的机理和降压药物作用机理进行选择合适的搭配。联合用药治疗的优点是:减少各自药物的用量,从而减少毒副作用的发生,再者,联合用药具有协同作用,故可以提高治疗效果。
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老年医学原则范文3
根据我国2008年老年人高血压诊断治疗专家共识［1］，老年高血压指年龄≥60岁,血压持续或3次非同日血压测量收缩压（SBP）≥140 mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg。老年高血压患者,一部分在老年期患病,另一部分在老年前期获病,究其病因与超重（体重指数≥25.0 kg/m2）、高盐饮食（＞6 g/d）、中度以上饮酒、高血脂、缺少体力活动以及经济文化发展水平、精神压力、遗传、地理分布等因素有关。当今中国高血压患者已超过8 000万例,居全球首位［2］,而高血压作为脑卒中、冠心病的独立危险因素,如何预防、及早发现治疗,已成为我国非常重要的一项工作,提高全民素质，提高全民对高血压的知晓率、控制率已迫在眉睫。
1 老年高血压特点
血压波动大，随着年龄增大，老年患者压力感受器敏感性降低，动脉僵硬度增加，顺应性降低，血压波动大，表现日内波动、日差波动、季节波动。老年高血压患者收缩压、舒张压、脉压均比中青年人大，尤其收缩压。收缩压增高明显，脉压增大:老年人主动脉及分支明显硬化，僵硬度增加，在舒张期血管弹性回缩力降低，使SBP升高而DBP不升或降低，导致脉压增大。易发生性低血压：在老年降压治疗中发生率可达30%［3］，与老年人主动脉弓、颈动脉体和心肺压力感受器敏感性降低，脑血流降低，肾脏排钠增加，窦房结功能降低，肾素-血管紧张素-醛固酮系统对生理刺激的反应性降低，口渴机制损害导致血容量降低有关，老年人对血容量不足的耐受性差，药物引起的性低血压也常见［2］。患者平卧10 min血压和站立后血压，站立后血压低于平卧位，收缩压相差>20 mmHg和（或）舒张压相差>10 mmHg,诊断为性低血压。晨峰高血压：血压从深夜低谷水平逐渐上升，在清晨清醒后逐渐到较高水平［4］。
2 老年高血压降压目标
过去认为可以放宽松一些,但美国评估与治疗高血压全国委员会第7次报告（JNC7）［5］和2007年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH）联合颁布的欧洲高血压指南（ESC/ESH 2007指南）［6］明确指出,无论收缩期和舒张期高血压还是单纯收缩期高血压,降压治疗对老年高血压病减少心脑血管疾病的发病和死亡都是有益的。据SHEP、Syst-Eur、Syst-China等临床试验综合分析,降压治疗可使脑卒中事件下降33%、冠心病事件减少23%。2008年4月ACC第57届学术会议上,HYLET试验公布了其重要结果:即使80岁以上老年高血压患者降压治疗仍可以显著降低心脑血管疾病发生的危险,减少死亡,进一步延长寿命。JNC7、ESC/ESH 2007指南和中国老年高血压治疗专家共识建议应将目标血压控制在
3 老年高血压治疗原则
对老年高血压患者，在药物治疗前或治疗同时即应进行非药物治疗，因生活方式改变有利于控制血压及心血管危险因素。对于可逆性的危险因素如吸烟、糖尿病、高胆固醇血症均应干预治疗，使中危患者LDL-C
4 老年高血压治疗中的几种特殊情况
老年ISH指SBP≥140 mmHg,而DBP在正常范围,这是老年人最常见类型,我国≥60岁人群中，ISH患病率达21.5%，占高血压总人数的53.21%［7］，多数学者认为与老年人动脉硬化有关,也有学者认为ISH具有家族聚集性,符合多基因遗传病特点。老年收缩期高血压研究（SHEP）［8］表明,老年人收缩压升高是单项最强的心血管疾病危险因素。Framingham地区研究资料表明,ISH患者年龄标化后心血管病发病率与病死率是血压正常者的3倍,脑卒中发病率也明显增高,而且与早期肾功能损害有密切关系［9］。ISH是有低肾素、低交感神经治性、高容量、高搏出量特点,容易引起性低血压。治疗上长效二氢吡啶类（CCB）与噻嗪类利尿剂单用或联用效果较好,要优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与β受体阻滞剂。但降压同时往往使DBP降得很低，目前理想的 DBP还不明确，HOT［10］研究结果显示，入选患者DBP降到≤70 mmHg，尤其≤60 mmHg时心血管病死率明显增高，舒张压与心血管疾病呈非线性二次关系（舒张压升高与降低都增加心血管疾病）。
对于单纯收缩期高血压而舒张压过低（舒张压
老年晨峰高血压已越来越受到关注，晨起后数小时是心脑血管事件高发时段，其中心肌梗死和心脏猝死事件分别占40%和25%，卒中发生率也为其他时段的3倍～4倍。治疗晨峰高血压已成为一个新的目标，可防止靶器官和心脑血管事件。清晨08：00或睡前22：00口服降压效果略有不同，两种给药方法在白天效果相似，但睡前给药更能有效降低晨峰高血压，因此建议对老年高血压用药宜选择长效制剂，选择晚上睡前用药。
老年单纯夜间高血压，中国、日本、南非黑人中患病率约为10%，而欧洲人群中约7%。目前机制还不十分清楚，但该类患者动脉硬化指数明显高于正常者，表明单纯夜间高血压患者已表现出一定程度血管功能损伤，可能是高血压的较早表现，老年人中比例较高，所以对老年人应进行24 h动态血压监测，对于诊室血压正常，但存在难以解释的心、脑、肾等靶器官损害者均应进行动态血压监测，尤其应密切关注夜间睡眠期间的血压状态。
临床中有少部分老年患者，血压≤120/80 mmHg，但心脏超声已有高心病表现，部分有头晕、头昏、头痛症状，甚至有气短、呼吸困难表现，提示老年前基础血压偏低，所以提倡全民都要学会自测血压，并有血压档案，如发现有增高趋势，立即开始非药物治疗。但该种类型目前尚缺乏足够临床资料,仅供参考。
5 高血压治疗常用药物
5.1 利尿剂 降压效果明确，但对电解质及代谢有影响。降压和调脂治疗预防心脏事件研究（ALLHAT）试验虽然发现利尿剂和ACEI防止心血管事件（CVD）相仿，但终点时利尿剂的糖尿病发病率增多［12］，大剂量利尿剂尚有升高血清TG、TC、LDL-C作用，所以对于老年高血压患者，利尿剂可作为二线用药，但对于伴有慢性心功能不全的患者，小剂量利尿剂可联合使用，除降压作用外，可有效改善临床症状。新一类利尿剂吲哒帕胺通过类似于噻嗪类的排钠作用和调节钙离子内流及前列素E2（PGE2）、前列腺环素I2（PGI2）的合成等作用降低血压，对代谢影响较小，缓释片不良反应小。
5.2 ACEI/ARB 国际大型临床研究LIFE和RENAAL分别证实了药物对高血压左室肥厚具有明显的消退作用，可以显著减少α型糖尿病肾病发展为终末期肾病的危险性28%［13］，对于心衰患者可以减少病死率和因心衰住院率。卡托普利预防计划研究（CAPPP）表明，ACEI具有与利尿剂、β受体阻滞剂类似的降低SBP作用，但较对照组能明显降低心血管事件发生和总率死亡率［14］，该类药物较β受体阻滞剂和CCB更能有效缓解利尿剂所引起的糖代谢异常［15］。所以对于伴有糖尿病、冠心病、慢性心功能不全者均可选用。ACEI不能耐受者可换用ARB,临床中未发现ARB降压作用优于ACEI。
5.3 钙拮抗剂 二氢吡啶类CCB对我国高血压疗效确切，在国内用量排在第一位，对胰岛素抵抗、糖脂钾代谢影响为“中性”，许多大型临床研究STONE、Syst-Eur、Syst-China、STOP-Ⅱ、NICH-EH、ALLHAT、VA、UE、NORDIL等均证实了CCB的降压疗效和卒中预防作用，其他研究PREVENT、ELSA、INSIGHT也显示了CCB能延缓颈动脉内膜增厚的进展。高血压最佳治疗HOT-CHINA研究［16］中80岁～90岁亚组分析显示，老年高血压患者应用长效CCB降压效果显著，达标率高，且降低了心血管终点事件发生率。因此二氢吡啶类CCB已广泛应用于临床治疗，包括单纯收缩期高血压，老年高血压伴左室肥厚、颈动脉硬化及冠心病、肾功能不全者，但需注意该类药物对心衰无益，如作为降压治疗，必须选用长效制剂。此外，当患者存在心动过缓、传导阻滞时也不宜用。
5.4 β受体阻滞剂 对高血压疗效差，因老年人交感神经活性不强，对合并糖尿病者容易增加胰岛素抵抗,掩盖低血糖症状［17］，但老年高血压病合并冠心病，舒张功能不全时可选用β阻滞剂，大型临床试验已证明该药能降低心衰的病死率和心血管事件发生率，对于窦性心动过缓、慢性支气管炎者不宜用,对于血脂异常者也不宜用，因大剂量可以影响低密度脂蛋白、三酰甘油代谢。
5.5 α受体阻滞剂 主要优点为可以使血脂降低，对胰岛素抵抗也有良好的作用，临床剂量的哌唑嗪治疗8周可使血清TC下降，但由于容易引起性低血压，老年高血压患者使用较少，除非合并有前列腺增生。
6 结 语
老年高血压是最常见疾病，血压控制不佳可并发充血肾衰等，治疗要稳妥、及时。老年高血压有其特有的特点，综合考虑，是否存在靶器官损害及其程度，是否合并其他慢性顽固性高血压，是否为单纯收缩期高血压，是否存在晨峰现象等提醒临床用药时应慎重选择。
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老年医学原则范文4
关键词 老龄化;健康不安全;老年健康友好型;政策研究
中图分类号 C924.24 文献标识码 A 文章编号 1002-2104(2010)03-0073-06 doi:10.3969/j.issn.1002-2104.2010.03.014
人口老龄化已成为世界性的重大社会问题,一些经济发达国家早在上世纪中叶就进入老龄化 社会,发展中国家也将在本世纪中后期迎来老龄化的高峰。中国从2000年之后,正式跨入老 龄化社会,不仅是老龄人口数量最多的国家,更是世界上老龄人口增加最快的国家。这一基 本国情将对21世纪上半叶中国的经济发展、社会转型、国际竞争力乃至国家和社会安全产生 深刻影响。如何应对21世纪这一最紧迫、最严峻的挑战,如何构建一个老年健康友好型的社 会,已不仅仅是为老年人群谋福求利的问题,更成为攸关当代社会全体人群未来切身利益、 进而如何营造一个和谐、公平、可持续发展的重大社会问题和国家发展战略问题。本文就进 入老年社会所面临的老年健康不安全的严峻问题进行逐一分析,提出构建老年健康友好型社 会的基本政策框架和优先发展的政策体系。
1 问题的提出
传统意义上的健康主要强调生理功能的健全和生理机能的正常发展。而现代意义上的健康则 从生理、心理和社会多角度、综合性地探讨健康的机制。根据世界卫生组织(WH O)的定义,“健康 是一种生理、心理和社会的完全的安宁状态”,并以此作为衡量健康状态的一般标准。
人类的健康发展随疾病模式的转变经历了三个发展阶段(见图1):
第一阶段属于典型传统社会,表现为“三高一低”:高婴儿死亡率、高老年人死亡率、高人 口死亡率、很低的人均预期寿命。根据安格斯•麦迪森[1]估计,1870年时全世界 人口预期寿命只有26岁,1950年时达到 49岁(见表1);而在1949年之前中国人口预期寿命不足35岁(国家统计局,1999)。
第二阶段进入现代经济增长阶段,人类卫生条件改善,围产期疾病、营养不良、传染病 等疾 病得到有效控制,婴儿死亡率明显下降,老年死亡率在下降,人口死亡率不断下降,人口预 期寿命明显提高。
郝晓宁等:中国人口老龄化:健康不安全及应对政策中国人口•资源与环境 2010年 第3期第三阶段进入现展社会和老龄化社会,人类医疗水平提高,老年人的寿命延长,老年死 亡率大幅度下降,成为提高人类预期寿命的主要贡献因素。在这个阶段,由于生命周期的增 长,慢性非传染性疾病和老年健康成为主要关注的健康问题。
健康意味着人力资源系统在全社会范围内的合理布局与有效调控,只有人群在心理、社 会健康的同时达到了躯体健康,才可能有效地进行经济建设。但是人类并不是 自 然而然或自动地实现健康进步及其福利最大化的,却无时不刻、无所不在地面临健康不安全 的挑战和威胁。
所谓健康不安全,就是指健康处于危险状态、健康相关危险因素得不到有效控制,或者健康 权利受到剥夺的情况,人群不能同时满足心理、社会与躯体的完美健康状态。对健康安全的 挑战主要来自于社会变革与经济转型期生理、心理、环境与社会保障之间各种矛盾的冲突。 进入21世纪健康不安全正在成为人类不安全重大的挑战,也是社会发展最突出的挑战之一。 健康不安全表现为重叠的、多维的不安全现象(见图2)。
2 我国老年健康不安全的表现与特征
根据健康及健康不安全的定义,可发现老年人由于身体机能等退化,大部分处于相对弱势的 健康状态,面临健康不安全的风险最大。其特征表征如下:
2.1 生理功能与躯体健康维度
概括起来讲,老年人生理健康状况呈现出明显的“一降三多”现象,即生活自理能力下降, 健康疾患增多,慢性病增多,残疾或因病致残增多。
老年人生活自理能力下降。目前有8.9%的老年人生活不能自理,而且,老年 人生活不能自理比例增加速 度明 显:城市老年人不能自理 比例从1994年的5.3%增至2004年的6.9%,农村老年人从8.7%增至10.8%。[2]健康疾患增多,65岁以上老年人两周患病率为338.3‰,两周就诊率为280.6‰,住院率为84 .1‰,均高于其他 年龄组别。医院出院病人中60岁以上老人占27.1%,各种疾病等患病率均远高于其他年 龄组人群。慢性疾病高发,已成为影响 老年人健康的主要因素。60%～70%的老年人有 慢性病史, 其中约50%的患者同时患有2种以上慢性疾病[4],慢性病患病率为538.8 ‰[3],是全人口的3.2倍,平均住院时间为非老年人的1.5倍。残疾或因病致残率高,2006年全国60岁及以上的残疾人约有4 416万人 ,占到了全部调查残疾人总数的53%。[5] 60-64岁年龄组中,男性久病卧床患病 率为3.6%,女性为5.8%,而80岁以上年龄组更高达35.0%和50.8%。
2.2 精神需求与心理状态维度
老年人在生理改变的同时,心理也发生着变化,如认知功能障碍、出现失落感、孤独感、衰 老感、对疾病的担忧、对死亡的恐惧、对儿女的期望,对应激事件的反应和处理改变以及自 评健康状况差等现象。
老年人自评健康情况差,27.9%的城市老人认为自己健康状况好;而在农村老年人仅 占 23.1%[6]。认知功能下降,调查显示,我国65岁以上老人认知不健全的占38.9% [7]。大部分老年人有负性情绪[8],57%的老人对生活失去兴趣,有 孤独感 占50%,有抑郁感占45%,有衰老感占40%,55%有性格上的改变[9]。家庭“空巢化 ”也是影响老年人心理状态的一个重要因素[10]。空巢老人普 遍 都有孤独感,同时又伴有思念、自怜和无助等复杂的情感体验[11]。
2.3 社会功能与社会适应维度
社会功能对老年人的生活质量会产生重要影响[12]。一般来讲,老年人社会参与机会少、活动场所少,兴趣爱好少,参与率低。[13]20 00年,城市和农村老年人生活的社区内没有老年人活动室的分别占63.2%和59.2%,没有运 动场所的分别占67.4%和80.5%,没有老年大学的分别占74.7%和82.3%。城乡老年人参与 太极拳、书画、旅游、学电脑等活动的比例均不足10.0%。仅有3.3%的城市老人和0.4%的农 村老人参加老年大学,仅有5.7%的农村老人读书看报。部分老年人精神需求难以得到充分满 足,在宗教活动中寻求精神依托。老年人缺乏精神慰藉。城市老年人对自己生活满意的仅占 56.8%,在农村仅占42.0%[6]。
2.4 老年人社会保障情况
老年人享受退休金比例低。其中,78%的城市老年人享受退休金,年平均收入 为11 963 元;享受退休金的农村老年人占4.8%,享有集体养老补贴的仅 有0.4%,年平均 收入仅为2 722 元。[14]90%的老年人无法通过社会养老渠道获得基本生活保障 。高达45.3%的 农村老人认为自己经济没有保障[15]。而且,由于商业养老保险近几年才刚刚发展 起来,有商业养老保险收入的老年人还很少,[6]其对老年人经济生活的作用微乎 其微。
老年人医疗保障覆盖程度不高,并且存在明显的城乡差距。城市不能享受任何医 疗保障的老人为25.9%,而农村高达为55.3%。[14]医疗费用在消费支 出中比重高,20 06年城市老年人医疗费支出在消费结构中占8.8%,农村更占到10.7%;农村老年人中 非常担心生病时没钱医治的比例为20%。
2.5 老年人贫困情况
老年人贫困状况不容忽视,反贫困任重而道远。老年贫困人口中的 85%分布在农村 ,城镇老年人贫困发生率为2.5%,农村为8.5%,农村是城镇的 3.4 倍。而且低保线附 近积聚了数量不少的城市老年人,他们虽然没有生活在低保线以下,但是很容易由于突发的 事件陷入贫困 。[16]
贫困老年人的健康状况令人担忧,他们对于生活状况的自我评价也很低。关注贫困老年人, 特别是关注那些不享受离退休保障的老年人以及那些家中有病、残而负担很重的老年人家庭 ,应当是当前救助贫困工作当中的重点。
2.6 老年健康不安全的经济负担分析
老年健康不安全造成的身体疾患所带来的经济损失主要包括直接经济损失和间接损失两大类 。
根据2003年中国卫生服务调查所得的数据,[3]我们可以估算出老年人因疾病带来 的经济损失。疾病的直接经济损失部分分为门诊和住院费用两大部分。对于65岁以上老年人 ,平均每人两周门诊次数为0.281次,次均总费用(包括医疗费用和其他费用)127元,据此 估计,每年因门诊形成的总费用为874.6亿元;平均每人住院次数0.084次,次均住院总 费用 (包括医疗费用和其他费用)为3904元,估计每年因住院导致的总费用为308.3亿元。65岁 以上老年人因疾病导致的直接经济损失占全部疾病损失的19.17%,占整个GDP的0.98%。这 还不包括未就诊而采取自我医疗发生的费用。
老年健康不安全已成为当前突出的社会问题,不仅造成老年人身体痛苦、形成心理疾患、经 济上遭受损失,而且,也带来巨大的社会痛苦。因此,如何应对21世纪所面临的老年人 口健康不安全的挑战,构建老年健康友好型社会,成为当前迫切需要解决的问题。
3 老年健康不安全的对策研究与制度设计
老年人具有重要的社会价值,是有限的人力资源中重要的组成部分之一。他们不是 远离社 会人群的孤立群体,同样也是构建和谐社会的主要力量。老年人不仅是消费者和“老有所养 ”的受养者,在一定程度上仍然是生产者,是社会生产力中不可忽视的一部分,他们丰富的 阅历,长期生产、工作中积累起来的经验,成了社会的共同财富。因此,构建老年 健康友好 型社会,充分发挥老年人在构建健康友好型社会中的积极作用,使之成为社会物质和精神财 富的再生点、增长点,这也是进一步实现个人的价值,提升老年人口的健康水平和 生活质量状况一个非常实用非常有效的途径。
有效的公共政策功能定位是改善公平、提高效率、促进发展。老年健康友好型社会政策体系 实质是公共政策的一部分,在有限的资源条件下,公共政策的 趋向和政府作用是什么呢?我们认为必须要明确新的发展战略,旨在促进老年人口乃至全社 会的健康发展,保障人类安全,缩小健康差距,消除健康贫困。也就是通过制定和发展一系列有利于消除老年健康不安全的政策及体系目标,使有限的卫生资源得到充分 利用,极大程度地改善基本公共卫生服务的在欠发达地区和低收入人群之间的可及性,缩小 因贫富不均形成的健康差距和享受基本公共卫生服务水平的差距,进而提高全体人民的健康 水平与社会整体发展水平。 具体讲,包括如下几个方面内容:
(1)投资老年公共健康,建立服务均等化的公共卫生体系。第一,控制重大传染性疾病。老年人由于其生理机体功能的下降,健康脆弱性增 强,相对 更容易成为传染病的攻击靶目标人群。政府应该加大对重大传染病的控制,加强传 染源、传播途径、易感人群的全面控制,保护人群的整体健康。
第二,提供公共卫生服务。涉及老年人的公共卫生服务工作主要包括以下内容:预防保健工 作、社区老年人健康档案的建立、慢性非传染性疾病的防治及管理工作以及对老年人健康进 行风险评估等等。
第三,开展老年健康教育及健康促进。健康促进被认为是老年性疾病的重要防治措施和手段 。[17]是投资少、收益大、实现“健康的老年,提高其生活质量”的有效途径。主要包括饮食、运动、心理和慢性病管理,以及有关健康观 念 的内容。
(2)建立“广覆盖、高效率、适度水平”的老年疾病医疗救治救助体系。老 年疾病治疗服务产业主要包括老年门诊、老年医院以及提供老年疾病治疗药品与器材等等。在宏观卫生区 域规划的基础上,依托现有地域布局和设置老年医院,或是在医院里建设特色的老年专科门 诊,设立就诊绿色通道,实现老年人就诊优先制度。
同时,大力发展以社区医疗为依托的综合老年医疗服务网络体系,使其有能力向老 年人提供 慢性病与常见病的诊治等服务,并逐步形成以社区为依托、不同等级医疗服务机构 相结合的 老年医疗服务体系。不断完善老年患者在医院和社区卫生服务机构、健康照顾机构之间的双 向转诊机制。
(3)提高科技创新能力,大力发展适宜推广的老年健康技术体系。科学技术的发展能够提 供更为先进的工具与手段,高新技术的发展及在医学上的应用为疑难杂症的解决提供了可能 ,能够帮人们解除或缓解病痛,提高生命生活质量。以科技计划为依 托,以科技成果的 集成创新、推广应用为重点,加速健康科技工作重心前移、重点下移。紧紧围绕人民健康对 科技的需求,集成、调动国内外一切可以应用的科技要素,为人民健康服务,逐步形成“学 健康知识、用健康技术、促健康快乐”的良好氛围。
(4)开拓老年医学科学研究与开发体系。①要加强老年医学教 育学科建设:在高等医学院校开设老年医学课程,对医学生和进修生开展老年医学教育。在 中等医学教育层面上,应坚持面向农村、面向基层的办学方针,大力培养老年医学方面的中 级卫生技术人员。同时,要加大在职教育及岗位教育,大力提倡对在职医学人员的再培训与 教育,提高其技术水平和服务质量。②大力开发老年卫生领域人力资源:积极扩大老 年卫生领域的国际合作与人才交流,有计划、有步骤地引进有利于老年卫生事业发展的技术 、人才、资金、信息和现代化经营管理经验,不断开展新技术研究,促进老年卫生专业技术 骨干的培养。重视卫生技术劳务价值,提高老年卫生人力资源的利用效益。通过扩大社会服 务、有偿服务、挂牌服务、业余服务和兼职服务,把高技术引向基层、农村,更好地满足不 同层次的医疗保健需求。
(5)建立市场调节的老年健康服务产业体系。老年健康服务产业体系的发展主要包括如下几个方面:促进老年保健产品器械等服务提 业的发展,促进老年健康体育产业的发展,以及加快老年疾病护理与康复产业的发展。这方 面的服务主要包括:家庭病床和护理、健康咨询、康复中心和临终关怀以及提供医疗护理和 保健器材等等。政府可开办福利性老年公寓、托老机构作为家庭养老及独居养老的补充。同 时,大力鼓励社会力量承办或举办养老机构,补充并完善老年健康养老服务市场。
通过发展老年健康服务产业,可以提高老年人的生活质量,增进晚年生活的幸福; 有助于促进保障的社会化,解除老人的后顾之忧;能够有效地缓解因家庭结构 功能的变化而出现的老年人生活照料问题,使老年人在难以得到家庭照料的情况下,能够得 到社会的帮助,从而使他们能够安度晚年。发展老龄产业,不仅能为老年人服务,更好地满 足老年人日益增长的消费需求,提高其生活质量,还能扩大就业机会,体现国家的文明和进 步,促进社会共融[18]。
(6)建立注重公平的社会保障体系。完善的社会保障体系要在公平与效率,积累与储蓄, 发 展与稳定之间做出恰当的权衡。根据这个原则,结合我们目前的国情,通过社会救济、优抚 安置、社会服务、社会保险与商业保险来转移,借助国家、社会、集体、个人和家庭四种力 量,达到构建多层次、分阶段与经济发展水平相适应,农村与城市有机衔接的三维社会保障 体系的目的。
保障体系由最低保障、基本保障与补充保障三部分构成。在保障最低生活保障的基础上,完 善基本养老保障,并实行由家庭或个人购买补充保险作为保障体系有益而必要的补充,以完 善整个保障体系的构建。
在城镇加快建立统一、规范、完善的养老保险体系的步伐,完善基本养老金的正常 调整机制 ,多渠道聚集社会保障基金,应对人口老龄化高峰。在农村,要逐步建立和完善家 庭赡养、 土地保障和社会扶持相结合的“三位一体”农民养老保障体系,有条件的地方可实行对老年 人的集体福利制度。
按照政府救济和社会互助相结合的原则,构建多层次、多元化、多项目的贫困老人救助体系 。通过政府救济和社会互助 ,多渠道筹集资金,对特殊困难的老人实行临时性救助,大力倡导多种形式的扶老助困送温 暖活动,确实解决“老有所养”这一老年人最基本的问题。
要加快医疗保险制度改革,改善医疗条件,完善并加强贫困老年人医疗救助制度。满足老年 人最基本的医疗需求,使老年人及其家庭不致因为疾病导致个人及家庭经济“因病返贫”。
(7)加强与经济发展匹配的社会支持体系建设。改善并加强健康环境设施:首先要为居民提供安全用水设施和基本卫生设施。国家要继续缩小城乡在基础卫生设施上的差别,给予政策和财力支 持,以加快城市基础设施建设,赢得抗击疾病的胜利。其次,要为改善老年居民健康创造一些必要的外部环境和条件。各级政府应加大对老年人体 育场所及设施建设的投入,将其作为构建群众性、多元化体育服务体系的重中之重,政府支持与社会兴办相结合,合理整合社会资源,突破资金和场地的“瓶颈”。
加强信息、文化、法律、政策等方面的建设,构建健康友好型老年社会。充分利用 现代科技 的力量,发挥信息传递在老年健康友好社会中的重要性,尝试建立健康管理信息平台,便于 居民特别是老年人获得各种健康相关信息,实现自我健康管理。大力弘扬尊老敬老的优良文 化传统,创造有利于老年人继续接受教育文化环境,促进整个社会健康向上发展。完善老年 人相关权益的法律体系建设,用法律的手段保护老年人的合法权益。加强相关政策法规体系 的制定,不断完善老年政策的配套与衔接政策,并努力将其落实到实处,在全社会创造一个 尊老、敬老、助老的良好氛围。
4 结 论
我国老龄化的速度、规模、表现和特征,是我国基本国情的重要方面之一。应对老 年健康不 安全、建设老年健康友好型社会是构建和谐社会、维护社会经济又好又快和可持续发展的发 展战略问题。受经济发展和社会保障等因素影响,我国老年健康不安全在生理功能与躯体健 康、精神需求与心理状态、社会功能与社会适应、老年人社会保障、老年人贫困等维度都存 在一些突出的问题。65岁以上老年人的疾病负担分析,老年人因病直接经济损失占全部疾病 损失的1/5,约占整个GDP的1%。应对老年健康不安全的挑战,应从以下七个方面构建和设计 我国的积极老龄化政策体系:第一,投资老年公共健康,建立服务均等化的公共卫生体系, 如提供公共卫生服务,防控重大传染性疾病和健康教育及健康促进等;第二,建立“广覆盖 、高效率、适度水平”的老年疾病医疗救治救助体系,特别是要加强以社区医疗为依托的综 合老年医疗服务网络体系;第三,提高科技创新能力,大力发展适宜推广的老年健康技术体 系;第四,开拓老年医学科学研究与开发体系,如加大投入推动老年医学学科建设、人力资 源培养等;第五,建立市场调节的老年健康服务产业体系,包括各种为老服务和产品;第六 ,建立注重公平的社会保障体系,提高老年医保和救助的覆盖面和受益面;第七,加强与经 济发展匹配的社会支持体系建设,营造全社会敬老、为老的环境、文化和社会支持网络。(编辑:于 杰)
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China Ageing Population: Health Insecurity and Policy Research
HAO Xiaoning HU Angang
(Center for China Study, Tsinghua University, Beijing100084,China )
老年医学原则范文5
【关键词】 老年慢性心力衰竭；舒适护理干预；临床效果
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.06.072
【Abstract】 Objective To analyze the clinical effect of elderly patients with chronic heart failure treated with comfort nursing intervention. Methods A total of 40 elderly chronic heart failure patients were divided by admission order into control group and experimental group， with 20 cases in each group. The control group received basic nursing mode， and the experimental group received comfort nursing intervention mode. Nursing effect was compared in two groups. Results The experimental group had higher physical function score， psychological function score and social function score than the control group， and the difference had statistical significance （t=16.3548， 11.1843， 29.2506， P
【Key words】 Elderly congestive heart failure； Comfort nursing intervention； Clinical effect
慢性心力衰竭在临床中较为常见， 引发因素与心脏排血量无法满足机体代谢需求存在相关性[1-3]。与此同时， 该疾病在老年人群中有较高的发生率， 如果不能及时治疗会对患者的生活质量造成严重影响。由于老年患者缺乏对疾病的认知， 加之治疗周期较长， 在治疗期间较易产生不良情绪， 因此， 配合有效的护理措施尤为重要。本次实验为寻求有效的护理方法， 选择本院收治的老年慢性心力衰竭患者40例进行对比分析， 现将研究结果和护理过程报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 抽取本院2013年3月～2016年3月收治的老年慢性心力衰竭患者40例， 依来院先后顺序分为参照组及实验组， 各20例。实验组中， 男12例、女8例， 年龄最大82岁， 最小60岁， 平均年龄（70.1±4.0）岁。参照组中， 男15例、女5例， 年龄最大80岁， 最小61岁， 平均年龄（72.3±3.8）岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 参照组患者接受基础护理。实验组患者接受舒适护理干预， 主要护理内容如下。
1. 2. 1 心理疏通 多数老年患者缺乏对自身疾病的认知， 加之治疗时间较长， 容易产生一系列不良情绪（如沮丧和焦虑等）， 因此护理人员需对患者的心理变化进行充分掌握， 并加强与患者之间的沟通， 结合实际情况对其实施心理指导， 必要时予以安慰和鼓励， 让其树立治疗疾病的自信心， 以乐观的心态面对疾病[2， 4]。除此之外， 告知患者家属需给予更多的关心和陪伴， 从而减少患者不必要的担心。
1. 2. 2 和环境护理 患者在治疗期间， 需选取患者舒适的， 并适当将床头进行抬高， 从而使患者的舒适度进行提升。与此同时， 为患者提供干净整洁的病房， 调节适宜的温度和湿度， 就患者的喜好合理布置房间， 从而使患者的陌生感得以消除。除此之外， 勤通风， 并告知患者病房需保持安静， 适当的休息[5]， 从而使舒适度得以提升。
1. 2. 3 吸氧护理 患者在吸氧期间， 需对氧流量进行适当调整[6]， 并将吸氧期间需要注意的事宜进行告知， 这样可以使患者在治疗期间的舒适度进行有效提升。与此同时， 患者在输液期间， 需严格控制输液速度， 这样可以使患者的痛苦得以减轻。
1. 2. 4 饮食护理 结合患者的实际情况为其安排合理的饮食习惯， 在治疗期间， 需禁忌食用辛辣刺激性食物， 日常饮食需遵循少食多餐的原则， 指导患者尽早下床活动， 从而促进患者早日康复[3， 7]。
1. 3 指标观察及评定标准 依据生活质量评分量表对患者的生活质量进行评估， 主要内容为：躯体功能、心理功能以及社会功能。对两组患者的护理满意度进行调查， 调查内容包括[8]：沟通情况、护理服务以及操作技能等， 结果包含非常满意、满意和不满意。护理满意度=非常满意率+满意率。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者生活质量评分比较 实验组患者躯体功能评分为（90.69±2.46）分， 心理功能评分为（91.38±3.16）分， 社会功能评分为（92.19±1.28）分；参照组患者躯体功能评分为（76.16±3.12）分， 心理功能评分为（79.55±3.52）分， 社会功能评分为（77.26±1.89）分；实验组患者的躯体功能评分、心理功能评分以及社会功能评分均高于参照组， 差异均具有统计学意义 （t=16.3548、11.1843、29.2506， P
2. 2 两组患者护理满意度比较 实验组患者非常满意患者10例、占比为50%， 满意患者9例、占比为45%， 不满意患者1例、占比为5%， 护理满意度为95%；参照组患者非常满意患者6例、占比为30%， 满意患者7例、占比为35%， 不满意患者7例、占比为35%， 护理满意度为65%；实验组护理满意度高于参照组， 差异具有统计学意义 （χ2=5.6250， P
3 讨论
有学者研究后指出[9， 10]， 老年慢性心力衰竭患者实施护理干预， 其临床症状可以有效改善， 缩短住院时间， 也有学者研究后表明， 实施护理干预后可以使患者舒适度进行有效提升。医疗体系的不断完善和发展， 在临床中以人为本的护理理念被广泛应用， 其中舒适护理作为新型护理模式备受患者青睐。该护理模式的护理理念以患者为核心， 满足患者需求的同时可以树立患者治疗疾病的自信心， 从而使治疗配合度得以提升[11-13]。
结合本次研究结果可以看出， 实验组患者予以舒适护理干预， 参照组患者予以基础护理模式， 实验M患者躯体功能评分为（90.69±2.46）分， 心理功能评分为（91.38±3.16）分， 社会功能评分为（92.19±1.28）分；参照组患者躯体功能评分为（76.16±3.12）分， 心理功能评分为（79.55±3.52）分， 社会功能评分为（77.26±1.89）分；实验组患者的躯体功能评分、心理功能评分以及社会功能评分均高于参照组， 差异均具有统计学意义 （t=16.3548、11.1843、29.2506， P
综上所述， 老年慢性心力衰竭患者予以舒适护理干预可以使生活质量得以提升， 整体护理质量也会有所提升， 因此该护理方法值得在临床上进一步推广。
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老年医学原则范文6
老年肺炎是老年人常见疾病，占老年感染性疾病的54%。随着社会人口的老龄化，老年肺炎在住院患者中占的比例越来越大，在内、外科中普遍存在。医院内肺炎(Nosocomial pneumonia，NP)是我国最常见的医院内感染，老年人NP的发生率要高于其他成人10倍，其病死率可高达50%，肺炎在65岁以上的老年人死亡原因中居首位。本文就老年肺炎的易感因素、临床特点及防治要点做一综述。
1易感因素
1.1高龄老年人由于上呼吸道粘膜和腺体萎缩，粘液、唾液分泌减少，粘膜-粘液系统的防御功能下降，病原体易在上呼吸道定植，并且繁殖，成为老年肺炎发生的病原学条件［1］。吞咽反射是防止异物进入下呼吸道的重要防御机制。老年人由于脑活动性的衰退，遇有异物时出现吞咽运动的时间比年轻人明显延长。因此，上呼吸道病原体吸入的发生率明显高于年轻人［2，3］。目前认为，所有健康成人在睡眠中均会发生吸入，但正常的咳嗽反射和粘液-纤毛运输功能可迅速排出吸入的异物，保持下呼吸道的清洁。老年人的这两种功能明显减弱。随着年龄的增长，胸廓向桶状转化，致使通气不足；小气道周围弹力纤维减少，管壁弹性牵引力减弱，致使小气道变窄、塌陷，气道阻力增加。这些结构和功能的改变均影响异物和分泌物的排出，易导致感染［1］。老年人机体的免疫力随着年龄的增长逐渐降低。胸腺退化、胸腺激素减少；有丝分裂原介导的T淋巴细胞繁殖减少，成熟的T淋巴细胞减少， T淋巴细胞对IL2 的反应性降低；迟发型变态反应减弱；中性粒细胞趋化性降低；吞噬细胞的吞噬及杀灭病原体的能力下降；对异体抗原的抗体减少；IgM减少；呼吸道粘膜表面的分泌型IgA减少。上述各种全身或局部的免疫功能障碍均可使老年肺炎的发病率进一步增高［1-3］。
1.2基础疾病多老年肺炎患者70%～90%有一种或多种基础疾病存在［1-5］。①脑卒中：脑卒中后部分患者出现意识障碍，咳嗽反射消失或减弱。患者咳嗽、咳痰无力或痰液粘稠不易咳出；部分患者出现球麻痹，吞咽障碍，经常发生误吸。②糖尿病：血糖过高使血浆渗透压升高，可抑制白细胞的吞噬功能，影响抗体的形成，导致呼吸道局限性免疫功能缺陷，不利于细菌的杀灭清除，且长期糖尿病引起血管病变，导致肺内血管壁增厚，管腔狭窄血流减少，肺内营养状况降低。③慢性支气管炎：慢性支气管炎患者纤毛柱状上皮鳞状化生，粘液腺体增多，炎症破坏管壁的平滑肌和软骨，造成管壁塌陷，使分泌物增多且不易排出，细菌易于繁殖。
1.3医源性因素影响医源性因素包括：①气管插管、切开［6］：人工气道的建立使呼吸道防御屏障消失，失去了上呼吸道对吸入空气湿化及过滤作用，气管粘膜干燥，影响了纤毛运动，阻碍分泌物排出，易发生肺部感染。②呼吸机应用［7］：通气管路中污染凝集物，可在不经意的情况下返流至患者的呼吸道，种植在支气管树内。吸痰操作时损伤呼吸道粘膜或直接污染，均增加了感染的机会。③鼻饲管和H2受体阻滞剂应用［7］：H2受体阻滞剂应用使胃液pH值升高，大量革兰阴性菌生长繁殖，胃液含菌量增加。胃管插入阻止了食管下段括约肌的收缩与关闭，患者常有胃内容物返流和误吸现象，继发肺部感染。④抗生素、激素不合理应用［9］：长期大量应用抗生素诱发耐药菌感染，形成二重感染。激素的不合理应用，削弱抗体免疫力，导致条件致病菌感染。
2临床特点
2.1临床表现不典型起病隐匿，可以无发热、咳嗽、咯痰、白细胞升高等肺炎的特征性表现，出现食欲不振，意识状态改变、心悸、气促、虚弱、乏力、休克、水电解质紊乱等非特异性肺外症状，或者原有基础疾病不明原因加重［9］。
2.2病原学特点［10］院外感染以革兰阳性球菌为主，以肺炎球菌为主要致病菌；院内感染以革兰阴性杆菌为主（74.4%～95.3%）。如有结构性肺病（如支气管扩张）发生，铜绿假单胞菌感染的机会增多。支原体和衣原体肺炎在老年患者与年轻患者间无明显区别，军团菌感染者多为重症肺炎，更易发生在免疫力显著低下者，尤其入住ICU者。同时，老年结核的发病呈现上升趋势，因此，老年肺炎的病原体呈现多元化、复杂化。
2.3吸入性肺炎多见45%的正常人在睡眠中可发生口咽分泌物的微量吸入，显性吸入仅占10%，绝大多数为非显性吸入。有报道［2，3］一般人群的肺炎5%～15%是由吸入引起的。71%老年肺炎有隐性吸入。
2.4混合感染多见混合感染在医院获得性肺炎中占30%以上［10］，也可能有结核杆菌感染，或一开始就是结核感染；也可能是反复细菌感染，治疗过程中，机体抵抗力下降，而致结核复燃，同时也需注意二重感染的可能。
2.5病程长，机化性肺炎多见老年人免疫力低下，肺内纤维化病灶多，血运差，急性感染时炎性渗出物吸收消散速度慢，病原菌不易彻底消灭，疾病不易迅速治愈，且隐藏在肺内的细菌容易重新活动感染，对肺组织造成伤害［11］。许多原因造成的肺炎最后都可能形成机化性肺炎。
2.6病情重，并发症多，病死率高高龄、存在基础疾病、医源性因素影响、感染病原体的复杂性使老年肺炎危险性大大增加，易加重基础疾病，形成恶性循环，引发多脏器功能衰竭，使老年肺炎的病死率显著增加。
3防治要点
3.1确定诊断详细询问病史及查体，进行辅助检查，及时拍胸片，结合痰培养和药敏试验，综合分析，早期诊断。为提高诊断率，必须掌握老年肺炎的临床特点。临床上遇到老年人出现不能解释的功能状态降低，尤其是出现精神、神经系统功能紊乱或原有基础疾病不明原因恶化时，应考虑老年肺炎。胸部X片检查被认为是肺炎诊断的金标准，但出现实变影者须注意与肺肿瘤、肺栓塞、肺水肿、结缔组织病肺浸润等非感染性疾患鉴别，必要时行胸部CT检查［1-7］。
3.2抗生素选择首先确定肺炎严重程度，确定患者发生感染的时间和地点。老年肺炎以抗感染治疗为主，抗生素的使用原则是早期、足量、针对致病菌选药。尽量选用作用快、排泄快、毒性小的药物。重症肺炎联合用药以期获得协同的杀菌作用和扩大抗菌谱的覆盖。降阶梯疗法是目前推荐的方法［9，12］，第一阶段使用广谱抗菌药进行经验性治疗，必要时联合用药，要考虑混合感染、二重感染的可能，第二阶段降级使用相对窄谱的抗菌药。
3.3病原学检查包括流行病学调查、痰涂片检查、细菌培养和药敏、血清学检查。痰涂片、痰培养和药敏试验操作简单、无创，易于随访和指导临床用药。对难治性肺炎提倡应用轻度有创检查，如经纤支镜防污染标本毛刷采样或支气管肺泡灌洗液，进行细菌、抗酸杆菌检查［7］。
3.4加强气道保护鼓励患者咳嗽，如无力咳嗽或痰液粘稠，应定时翻身拍背、吸痰、应用祛痰剂、呼吸道湿化，雾化吸入，必要时进行纤支镜吸痰；对有明显球麻痹、意识障碍者，留胃管予以鼻饲，少量多次。鼻饲后采取半卧位，减少吸入性肺炎的发生；对人工气道者，严格执行无菌操作技术，加强病室环境卫生，减少探视，避免交叉感染。
3.5防治并发症严密监测血气、水电解质、酸碱平衡情况，监测肝、肾功能，防止药物毒性反应出现，警惕多脏器功能衰竭的发生。
3.6积极治疗基础疾病老年肺炎合并基础疾病多，治疗以综合治疗为主，双管齐下，切断恶性循环链条。如糖尿病者不有效治疗高血糖，心衰者不改善心功能，肺炎也难治愈。
3.7加强营养支持在感染状态下，由于应激、高分解状态以及广谱抗生素对胃肠道粘膜、菌群的影响，患者容易出现营养不良。营养不良可严重损害肺的防御和免疫功能，影响治疗与预后。老年肺炎患者存在着不同程度的营养状态差的情况，这可能与下列因素有关:①机体蛋白合成功能减退。②体内的激素合成和细胞因子分泌发生不同程度的紊乱，表现在甲状腺素水平低下;皮质醇由于炎症和营养状况的影响，在老年肺炎患者中急剧升高；IL1β、IGFⅡ分泌水平随老化而降低，由于炎症的存在出现分泌功能紊乱。纠正贫血、低蛋白血症，满足机体感染时所需能量的需求，可增强患者自身抵抗力，提高治愈率，此对老年肺炎至关重要［13，14］。应注意全身状况和各脏器功能的调整，维持出入量平衡，防止水电解质、酸碱平衡失调及重要脏器的功能衰竭;加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并酌情静脉补充氨基酸、白蛋白、新鲜血浆等。鉴于老年人免疫功能减退，可给予免疫增强药物，以加强对病原体的杀灭作用。
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