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审核意见范文1
关键词：建设单位；内部；审核
中图分类号：[TU-9] 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）18-0082-02
0 引言
工程内部审核（简称：工程内审）工作是一项涉及面广、专业性强的系统工作，是建设单位创效节支的一个重要方面。通过实践、摸索与不断思考，笔者认为建设单位要做好工程内审工作应着重把握好以下几点：
1 领导高度重视
1.1 给予关注、支持 工程内审是受建设单位领导的委托，代表建设单位行使工程项目监督审核权，是建设单位领导介入工程建设管理的一项重要工具。工程内审是内部管理控制的一种重要方式，用以保持工程建设管理体系正常、有效地运行。
若建设单位设立了工程内审，则表明建设单位领导已经意识到加强内部控制的重要性。基建等被审部门对工程内审工作容易产生抵触情绪，只有领导给予高度的重视和有力的支持，工程内审工作才能得以顺利高效开展，进而才能达到设立工程内审的目的。
工程内审作为内部管理行为应当是一种自觉的、持续的活动，只有领导一贯的重视和支持，并把此项工作作为一项重要工作来抓，工程内审工作才有可能发挥出它应起的作用。
1.2 恰当设置机构及人员 工程内审机构应独立于其他部门设置，在建设单位内部处于较高的地位，直接受有权力的高级行政管理人员的领导，从而更加客观、公正、高效地行使审核监督权。
建设单位还需要强化工程内审机构的职权，赋予一定的工作权限。比如：工程内审机构有权参加各部门重要的工程会议、有权参与各项工程的全过程、有权对不合适的施工单位予以否决等；有权随时审查各项工程的进展情况、评阅记录资料等。
工程内审机构需要配备合适的内审人员，要保证专业齐全并且均具有相应的执业资格和较高的素质，比如：要有较强的人际交往技能，能恰当地处理在审核中发现的问题，通过与相关人员进行有效沟通，在避免产生矛盾冲突的情况下，促使相关部门改进自己的工作。
视情况需要，工程内审机构还可外请专家或引入工程管理咨询公司协助其进行内审，以促进提高工程内审工作质量。
2 加强内部管理
2.1 加强体系建设 为了达到公正、持久的工程内审效果和避免碍于情面造成工作中的漏洞，必须要有相应的体系，即工程内审的制度、流程和工作规范细则体系，来为工程内审人员履职提供保障。
建设单位需要在充分了解本单位运行模式和特点的基础上，建立健全工程内审制度，包括制定严谨的职责范围、工作程序等，以增强工程内审工作的科学性、严肃性。
在工程内审制度的制定中，让熟悉本单位情况的人员及工程内审人员参与其中尤其重要。在工程内审制度的落实与执行中，建设单位还需要根据实际情况适时对相关制度进行修订、充实和完善，增强制度的适用性和科学性，以提高工作效率。
工程内审机构应编制和公布简明的内审流程指南，使内审人员及被审部门清楚，在工程建设的哪些环节需要报审哪些文件及相应要求。比如：对于施工合同的审核，合同承办部门应在工程实施前，经本部门审核后将条款内容完整的合同报送工程内审机构审核。若合同条款在经审核后有删改，被审部门在签订合同前，还需将该合同报送工程内审机构复审。按照工程内审机构的最终审核意见签订合同后，以向工程内审机构报送合同备案件作为施工合同审核的结束。
工程内审机构还应制定工作规范手册，用以指导内审人员的工作。工作规范手册中涉及的所有文件，包括审核记录、报审的表格、出具的审核意见书等，应力求齐全、确保规范。工程内审机构还需不断提高其适用性并进行档案化管理。
2.2 加强内审队伍建设 建设单位的工程内审工作水平在很大程度上取决于内审人员的素质与专业水准。建设单位应高瞻远瞩、放眼长远，努力锻炼和培养出一支道德水平高、责任心强、业务素质强的内审队伍。
工程内审人员在审核过程中需要用到工程技术、财务、法律等相关专业知识及相关政策。工程内审机构应鼓励内审人员学习相关专业知识、熟知相关政策，以提高业务素质和执业水平。工程内审机构还应努力为内审人员提供条件给予业务工作上的指导，以促进提高审核成果的科学性，增强工程内审机构的权威性。
工程内审机构可以通过绩效考核对内审人员的工作进行监督、评价。对于敢于提出真知灼见、有效提高审核质量及服务质量的内审人员，工程内审机构要给予不同程度的奖励，以调动其工作积极性和主观能动性，进一步促进工程内审工作质量和成效的提高。
工程内审机构还需要加强对内审人员的思想道德建设，使其充分认识到工程内审的重要性以及自身在工程内审中均在起着不可或缺的、不同程度的作用。提高工程内审人员的思想认识水平和职业道德水准、增强其责任感，可以有效提升工程内审工作的水平。
3 与相关部门紧密配合
3.1 与财务部门进行协调配合 工程内审机构与财务部门在工程建设中的工作应有机结合起来。工程内审机构可以充分利用财务部门的基础数据资料等资源，在综合运用财务管理、工程经济和工程管理等相关知识的基础上，对工程项目决策、实施、后期评价和投资效益等方面进行多方位、深层次的审核，从而达到拓宽工程内审领域，提高工程内审效率的目的。
3.2 明确划分与被审部门的职能分工 工程内审机构与基建等被审部门的职能分工不同，不能相互替代，并且两者工作不能存在交叉。基建等被审部门作为工程技术专业部门，应当在工程内审机构的监督下，行使组织分管范围内的工程建设的统筹管理职能。
3.3 加强沟通交流 工程内审机构与相关部门之间需要建立常态沟通协调机制。工程内审机构通过电话、工作邮件等与管理层、财务部门、被审部门等保持良好互动，营造出良好的工作氛围，以利于工程内审工作的顺利开展。
工程内审机构在与相关部门的日常沟通交流中，既可以适时走访基建等部门，了解工程计划实施情况以及巡查工程施工现场等，还可以主动解读并宣传相关制度、工作规程等，并将其他部门的合理化建议带回来，融入到工程内审机构的日常管理工作中。
工程内审机构还可建立网络等交流平台，欢迎各部门对工程内审机构的工作提出意见和建议，以便不断完善工程内审工作。
工程内审机构在就具体工程项目与被审部门进行有效沟通的同时，还需要定期与被审部门召开沟通交流会，一方面可以促进感情的交流，另一方面可以对建设单位的工程建设相关问题进行探讨，加强工程管理经验的交流，以此来提高工程建设工作水平。
4 注重提高审核水平
4.1 明确工作内容 建设单位应对工程内审机构审核的内容提出要求，明确是否包括对年度工程计划的执行、施工单位及大宗材料采购等的选择、大项工程、计划外工程等内容的审核。
工程内审机构应根据程序规定和被审项目的重要性，制定内审年度计划和专项审核计划，并向相关部门下达重点审核确认书，并按此实施审核，以确保关键工程、关键环节处于受控状态。
针对年度工程计划的执行、施工单位及大宗材料采购等的选择、大项工程、计划外工程等如何进行审核，工程内审机构还应制定相应的具体审核方法。
4.2 采用不同方式方法分类审核 建设单位的工程项目可能是新建、改建、扩建、装饰装修、维修等工程。工程内审机构可以针对不同类别、不同规模的工程建设项目，有选择地采用不同的方式方法进行审核，对审核中发现的问题及时查纠。
对于规模较小的工程项目，工程内审机构可指派内审人员对材料、设备以及工程总体的质量、造价等进行不定期抽样审查并要求被审部门将相关资料报工程内审机构备案。
针对重点大型建设项目，工程内审机构需要深入地进行审核，可派专人进行全过程跟踪审核，即对可行性研究及决策、勘察设计、施工准备、招投标、施工过程、竣工验收、项目维保等各阶段工程管理活动进行监督和检查。工程内审机构还需要编制一套完整的格式化的报审样表等，以供被审部门按此填写报送相关情况。
对于超出预算金额一定比例的工程（具体比例可以针对不同情况加以限定）以及计划外工程，工程内审机构要加大审核力度，针对实施原因、实施情况等进行严格细致审核。
4.3 加强内审力度 工程内审机构在加强工程内审力度上，关键要重视制度建设和制度执行力监督。以内部控制制度为基础的工程内审，可以大大提高审核效率，降低审核成本，强化审核力度。
建设单位应要求被审部门结合自身工作情况，建立健全本部门的工程建设管理方面的内部控制制度，并报工程内审机构备案。被审部门的工程建设管理制度与工程内审机构的规章制度应统一起来，避免工程建设工作中的漏洞。
工程内审机构对被审部门制度的执行力监督，即对执行情况、执行效果等进行监督、检查，有助于工程内审力度的加强。针对发现的制度不完善或执行不到位等问题，工程内审机构可以督促被审部门采取合理、有效的纠正措施，从根本上消除工作中的不合理因素，有效促进工程建设工作规范协调有序运转。
与此同时，建设单位还应充分认识到工程内审机构制度的执行力同样彰显工程内审力度。比如：内审人员是否廉洁自律、是否认真履行职责、是否严谨细致地复核把关；审核意见是否客观公正等，这些对工程内审机构打牢内审力度的基础均具有重要作用。
建设单位还需要出台相关绩效考核制度，设置明确清晰的考核指标，将被审部门对审核意见的落实情况、工程计划执行情况等内容与绩效考核挂钩，使压力与动力并存，以此强化内审力度；同时还需要严格履行备案制度，比如：合同经审核签署后，要报工程内审机构备案，用以查验审改意见是否得到了有效执行。
工程内审机构应不断探索和总结提高，在工作的全方位、全过程持续不断加强内审力度。
5 发挥优势与特色
5.1 高效性 工程内审人员比较熟悉本单位的情况，因此在履行必要手续的前提下，可简化工作程序，提高工作效率，节约成本。
工程内审机构若能借助建设单位内部联网信息系统共享平台，对被审部门的工程进展及投资等情况进行监督、检查，则可减少相关文件资料的报送环节，做到及时、准确、高效审核。
5.2 及时性 工程内审机构在跟踪审核中可以随时了解情况、发现问题，有针对性地及时提出改进、纠正意见，并对审核发现的问题进行跟踪整改，促使被审部门适时采取切实措施落实执行，使问题及时得到纠正，不断改进建设单位的工程建设工作。
5.3 服务性 工程内审机构提出针对性强的审核意见和建议，能对领导的决策和被审部门工作的改进起到帮助作用。工程内审机构还可采取一系列有效措施，充分发挥其服务职能，比如：编发工程内审通讯简报，指出审核过程中发现的共性问题、典型问题，供管理层及相关部门参阅；在建设单位内网开辟专栏，对社会上或各部门成功的工程管理经验和做法予以宣传，供各部门借鉴学习，促进建设单位提高工程管理水平。
6 结论
在建设单位领导高度重视的前提下，工程内审机构在重视加强内部管理的同时与相关部门紧密配合，并注重提高审核水平、不断发挥内审的优势与特色，必将有助于建设单位做好工程内部审核工作。
做好工程内部审核工作对于提升建设单位的自查自纠能力；完善建设工程管理；提高建设资金使用效益；维护建设单位的合法权益；促进廉政建设等都将起到积极的作用。
参考文献：
[1]陈汉文.内部控制强制性披露与审计势在必行[J].会计之友，2005，（3）.
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（一）落实承办责任。按照《河北省实施〈监督法〉办法》之规定，对于经人大常委会主管副主任审定的审议意见，“一府两院”办公厅（室）应送政府负责人和“两长”阅批，明确主办和协办单位（庭、处），按照审义意见做好整改及相关后续工作。对于人大常委会主任会议通过的“一府两院”专项工作报告的审议意见，“一府两院”办公厅（室）注意提请领导按照法定要求，分别列入政府常务会议或政府办公会议、审委会或院长办公会、检委会或检察长办公会议事日程，研究整改措施和处理意见，提出明确具体要求，责成有关部门抓好承办工作。要确保做到领导责任、工作措施、完成时限“三落实”。
（二）注重办理效果。主办和协办部门要把阅研审议意见和配合人大开展的相关视察、调研、执法检查活动结合起来，和阅研专项工作报告、执法检查报告结合起来，进一步自查和认真整改结合起来，按照审议意见逐项内容，围绕问题找原因，有的放矢定措施，形成合力抓落实。主办部门既要带头落实整改措施，又要注意发挥综合、协调、联系作用，采取会签、专题会、情况交流等形式，及时全面掌握纵（本部门、本系统）横（协办部门）整改工作进展总体情况，并保持与人大对口工作机构密切联系，主动汇报情况，虚心接受指导，不断改进工作，加大整改力度。协办部门要积极主动配合，依照职责分工狠抓整改措施的落实，按时反馈情况，并为建立健全各尽其职、各负其责、互相支持、主动配合的长效机制夯实基础。“一府两院”办公厅（室）及督查室要为主管领导当好参谋助手，加强催办、督导、检查，做到催中有办，督中有导，督导结合，以督提效，做好重要事项的综合、协调工作，促进审议意见整改措施落到实处。
（三）及时反馈办理情况。主办部门要在综合办理结果情况基础上，拟出关于落实审议意见整改情况的报告稿，按有关规定和要求送人大相关专门委员会或人大常委会工作机构征求意见后，经“一府两院”负责同志审定，正式书面报告人大常委会。整改报告开头应简述研究处理审议意见的主要经过，正文一般应按照审议意见内容，逐项分层次作出认真负责、实事求是的回应，做到有观点、有事实、有措施、有效果。对于尚未落实的内容，应给予合理的解释和必要的说明。注意将已经做的和将要做的相区别，避免把报告前的情况与研究处理相混淆，把整改落实情况和需要说明的情况相混淆。“一府两院”办公厅（室）要从文字表述、印制格式等方面把好关，保持形式和内容的严肃性、规范性，力求做到位、效果佳、文风好、报告实，给广大人民群众一个满意的答卷。
审核意见范文3
第二条从事动物饲养、经营和动物产品生产、经营以及与动物防疫有关的活动应当符合本办法规定的动物防疫条件并接受监督。
第三条国家对动物防疫条件的审核管理，实行《动物防疫合格证》制度。
第四条各级人民政府畜牧兽医行政管理部门负责本行政区域内的动物防疫条件审核的管理工作。各级人民政府所属的动物防疫监督机构实施本行政区域内动物防疫条件的审核、监督。
第五条动物饲养场应当符合下列动物防疫条件，但农民家庭散养的除外：
（一）选址、布局符合动物防疫要求，生产区与生活区分开；
（二）畜（禽）舍的设计、建筑符合动物防疫要求，采光、通风和污物、污水排放设施齐全，生产区清洁道和污染道分设；
（三）有患病动物隔离圈舍和病死动物、污水、污物无害化处理设施、设备；
（四）有专职防治人员；
（五）出入口设有隔离和消毒设施、设备；
（六）饲养、防疫、诊疗等人员无人畜共患病；
（七）防疫制度健全。
第六条种公畜站和胚胎生产场所应当符合下列动物防疫条件：
（一）选址、布局、设计、建筑、设施、设备、用具符合动物防疫要求；
（二）种用动物饲养区、采精区或者采胚区与生活区分开，有引进动物、病畜隔离场所；
（三）有专职防治人员；
（四）种用动物应当取得健康证明；
（五）有污水、污物无害化处理和清洗消毒设施、设备；
（六）直接接触繁育动物、或者胚胎生产的工作人员无人畜共患病；
（七）防疫制度健全。
第七条孵化厂应当符合下列动物防疫条件：
（一）选址、布局、设计、建筑符合动物防疫要求，孵化车间的流程应当单向，不可交叉或回流；
（二）孵化厂与和外界有隔离屏障，并保持一定距离；
（三）孵化设施、设备和专用工具、用具等符合动物防疫要求；
（四）有种蛋熏蒸消毒设施；
（五）有病雏、死雏、蛋壳、废弃蛋等无害化处理设施、设备；
（六）有清洗消毒设施、设备；
（七）防疫制度健全。
第八条屠宰场（厂、点）、肉类联合加工厂应当符合下列动物防疫条件：
（一）选址、布局符合动物防疫要求，生产区与生活区分开；
（二）设计、建筑符合动物防疫要求，采光、通风和污物、污水排放设施齐全；
（三）设有检疫室；
（四）有与屠宰规模相适应的待宰间、急宰间和患病动物隔离间；
（五）有病死动物、染疫动物产品和污水、污物、粪便无害化处理设施、设备；
（六）动物、动物产品运载工具和容器符合动物防疫要求并有清洗消毒设备；
（七）有符合防疫要求的屠宰设备和屠宰工具、用具；
（八）屠宰技术工人和肉品检验人员无人畜共患病和其他可能污染动物产品的化脓性或渗出性皮肤病；
（九）防疫制度健全。
第九条动物储运、中转、交易场所应当符合下列动物防疫条件：
（一）选址、布局、设计、建筑、设施、设备符合动物防疫要求；
（二）有患病动物隔离间和污水、污物、粪便处理设施；
（三）有无害化处理和清洗消毒设施、设备；
（四）防疫制度健全。
第十条动物产品经营加工储藏场所应当符合下列动物防疫条件：
（一）选址、布局、设计、建筑、设施、设备、工具、用具符合动物防疫要求；
（二）有清洗消毒设施、设备；
（三）有病死动物、染疫动物产品和污水、污物无害化处理设施、设备；
（四）有采购动物产品检疫情况登记等健全的动物防疫制度；
（五）直接从事经营加工销售人员无人畜共患病和其他可能污染动物产品的化脓性或渗出性皮肤病。
第十一条原毛、生皮、骨、角加工场所应当符合下列动物防疫条件：
（一）选址、布局、设计、建筑、设施、设备、用具符合动物防疫要求；
（二）有固定的原料贮存场地；
（三）有污水、污物处理设施；
（四）有消毒设施、设备；
（五）防疫制度健全。
第十二条各类动物隔离饲养场所应当符合下列动物防疫条件：
（一）选址、布局、设计、建筑、设施、设备、用具符合动物防疫要求；
（二）必须远离动物生产、屠宰、经营，动物产品加工、经营场所；
（三）隔离场的出入口有消毒设施、设备；
（四）有隔离动物的排泄物等污水、污物、病死动物无害化处理和清洗消毒设施、设备；
（五）饲养、诊疗人员无人畜共患病；
（六）防疫制度健全。
第十三条动物诊疗场所应当符合下列动物防疫条件：
（一）选址、布局、设计、建筑、设施、设备、用具符合动物防疫要求；
（二）必须远离动物生产、屠宰、经营，动物产品加工、经营场所；
（三）有污水、污物、病死动物无害化处理和清洗消毒设施、设备；
（四）诊疗人员无人畜共患病；
（五）防疫制度健全。
第十四条动物源性致病微生物保存使用场所应当符合下列动物防疫条件：
（一）选址、布局、设计、建筑、设施、设备、用具符合动物防疫要求；
（二）具有实验动物、病料、废弃的产品、污水、污物、污染的空气处理设施，符合特殊要求；
（三）有动物源性致病微生物保存使用专业知识的人员；
（四）有动物源性致病微生物保存使用管理制度；
（五）实验室污染区和清洁区严格分开；
（六）有无菌操作设备，并符合动物防疫要求；
（七）对操作人员等有严格的消毒制度；
（八）有独立设置的实验动物强毒接种饲养场所；
（九）防疫制度健全。
第十五条本办法所列场所，符合上述条件的，可以向所在地县级动物防疫监督机构呈交书面报告，填写《动物防疫合格证申请表》，申请《动物防疫合格证》。动物防疫监督机构在收到申请报告和《动物防疫合格证申请表》后，应当在30个工作日内对动物防疫条件进行现场审核审查，审核合格的发放《动物防疫合格证》。
本办法所列场所中和动物传染病控制关系密切的特殊场所，可由省级动物防疫监督机构进行动物防疫条件审核，具体办法由各省、自治区、直辖市人民政府畜牧兽医行政管理部门制定。
第十六条《动物防疫合格证》有效期一年，需要延长的应于期满30日前申请延长。领取《动物防疫合格证》的单位和个人变更发证审查时有关项目的，应当进行变更申请，重新申领《动物防疫合格证》。
第十七条动物防疫监督机构对取得《动物防疫合格证》的单位应定期进行动物防疫质量技术监测。
第十八条本办法所列场所，不符本办法规定条件，未取得《动物防疫合格证》的，不得开业或投产使用。违者由动物防疫监督机构依照《中华人民共和国动物防疫法》第五十二条规定予以处罚。
审核意见范文4
不可以，健身后不要马上喝咖啡。运动后是身体恢复的最佳时机，而咖啡因有一定的利尿作用，排尿会加速体内水分的流失，因此不建议运动健身后1小时内饮用咖啡。
虽然，健身后不能喝咖啡，但是健身前喝咖啡有助燃脂。研究显示，健身前喝点咖啡有助提高运动成绩、增加热量消耗、促进脂肪燃烧。研究人员让志愿者健身前一小时服用400毫克咖啡因胶囊，然后骑自行车。结果显示，平均成绩比未提前服用咖啡因胶囊直接运动提高百分之三点三。
英国《每日邮报》援引研究人员的话报道，无论这些志愿者是否经常饮用咖啡、红牛、茶等含咖啡因的饮料，咖啡因胶囊都让他们表现更佳。研究人员认为，咖啡因有助肌肉更轻松地燃烧脂肪，增加热量消耗，从而帮助瘦身。专家提醒，摄入咖啡因的安全上限是一天400毫克，相当于4杯咖啡。
（来源：文章屋网 ）
审核意见范文5
黑木耳内含的成分有很强的吸附能力，可排除体内的毒素及脂肪，从内到外的起到清肠排毒的效果。红枣则是女人最好的滋补品，富含很高的维生素，不仅可以燃脂减肥，还能滋养身体，使肌肤呈现自然好气色。另外，冬季喝红枣汤还能很好暖胃暖身。
2、冬天喝山楂玉米须汤减肥：
补益脾胃，利尿消肿，降脂减肥。
3、冬天喝冬瓜肉粒汤减肥：
冬季养生的精髓在于“养藏”“温补”,同时清淡的饮食有助于降低血压和血脂,因此,一道清淡的冬瓜汤是不二之选。而且，冬瓜纤维丰富，能够帮助畅通胃肠，排便排毒的同时帮助减肥瘦身。
4、冬天喝冬菇菠菜汤减肥：
审核意见范文6
病史简介：赵咏梅，女，40岁，已婚。因"清宫术后13天，血β-HCG升高"入院，该妇平素月经规则，7/30天，量中色红，无痛经，LMP2010-08-26，2010-09-09无诱因出现下腹隐痛，为持续性坠痛伴阴道流血，色暗红，量多于月经量，彩超提示：子宫5.9*5.0*4.3cm前位，表面光，肌层回声欠均，宫腔内见0.7无回声区及杂乱回声4.1*2.4，宫腔内未见明显孕囊，子宫后方探及5.6*2.4cm，前方见6.9*3.7不规则液性暗区。尿HCG阳性。血β-HCG2226mIu/ml，入院行诊刮术，术后病理检查提示胎盘绒毛组织。清宫术后10天门诊复查（09-20日）清宫术后13天，血β-HCG升高，阴道流血1天"入院，该患因"阴道流血待查"09月09日收住入我院。入院时彩超示宫内杂乱回声，血β-HCG2226mIu/ml，行清宫术，术后予出院，嘱定期随访查β-HCG及彩超。前天患者至我院就诊，门诊查β-HCG22260mIu/ml，彩超提示宫腔异常回声，滋养细胞疾病不排除，子宫小肌瘤，右附件区囊性包块，诊断侵蚀性葡萄胎收住入院，该子宫宫体大小为5.4cm*5.0cm*4.0cm，边界清，轮廓规则，肌层回声不均匀，子宫肌层回声不均，子宫左侧壁探及3.6*2.3cm不均质回声，似位于肌层内，子宫后壁探及0.6*0.5cm低回声团，右附件区探及4.1*3.2cm无回声区子宫后壁探及0.6*0.5cm低回声团，右附件区探及4.1*3.2cm无回声区。拟"恶性滋养叶细胞肿瘤"收住入院，查体：T37.1℃，P65次/分，R20次/分，BP110/70mmHg（kPa），神清，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢活动自如。妇检：外阴已婚式，阴道通畅，见少量淡红色血迹，宫颈肥大，无举痛，子宫常大，无压痛，活动好，右附件区增厚，无压痛，左附件未及明显异常。辅助检查：彩超（2010年09月20日，本院）：子宫宫体大小为5.4cm*5.0cm*4.0cm，边界清，轮廓规则，肌层回声不均匀，子宫肌层回声不均，子宫左侧壁探及3.6*2.3cm不均质回声，似位于肌层内，与宫腔不相连。子宫后壁探及0.6*0.5cm低回声团，右附件区探及4.1*3.2cm无回声区。入院胸部CT检查示右上肺叶尖段小结节灶。采取EMA-CO方案化疗。两个疗程后复查血β-HCG833.17miu/ml，阴道仍有不规则流血，彩超提示子宫宫体大小为5.7cm*4.8cm*4.1cm，边界清，轮廓不规则，子宫肌层回声不均，内膜厚0.6cm，子宫左侧宫底部可见4.0*4.0cm不均质回声，CDFI探及周边半环状彩色血流信号，子宫后壁探及0.6*0.5cm低回声团，双侧附件未及异常，超声提示：1.子宫异常回声，结合临床考虑侵蚀性葡萄胎，2.子宫小肌瘤。患者及家属要求行子宫切除。考虑其病灶化疗后未见明显缩小，结合其年龄生育情况及患者意见，经科内讨论后，予腰硬联麻下行全子宫切除术。手术顺利，术后剖视子宫见宫角部包块内有血块及病灶，与宫腔不相通，并见小肌瘤结节。术后复查β-HCG17.68miu/ml。术后七天腹部拆线，切口愈合Ⅱ/甲。病理回馈术后病理提示：子宫肌壁间妊娠，子宫浆膜下平滑肌瘤，子宫颈未见明显病变。
讨论
子宫肌壁间妊娠是一种十分罕见的异位妊娠，宫内妊娠合并肌壁间妊娠更少。其孕囊与子宫腔及输卵管腔不相连，子宫上无小囊，也无憩室及先天畸形。其发生原因目前仍未十分明确。可能与子宫内膜损伤或盆腔手术有关。根据有关文献总结病因可能有以下几个方面：①子宫内膜缺陷，患者有多次宫腔操作史，或曾行剖宫产，发生剖宫产瘢痕种植。②子宫浆膜层缺损：如盆腔手术后受精卵由输卵管伞端游走种植在子宫浆膜的缺陷处而植入子宫肌层。③子宫肌腺病：考虑胚胎可能随子宫内膜植入肌层内。④继发于体外受精－胚胎移植（IVF－ET）后，困难的ET可能在子宫肌层形成"假道"，从而使受精卵植入肌层。⑤滋养细胞的活性增强而蜕膜的防御能力减弱。临床表现为停经，尿妊娠试验阳性，有多次妊娠史，人流或药流不成功。如果流产或清宫过程中未见绒毛，应及时复查B超。MRI可作为子宫肌壁间妊娠诊断的金标准，但限于MRI普及率不高，临床常考虑B超检查结果及血hCG值。如果子宫肌壁间妊娠在子宫破裂前得以诊断，结合患者的年龄及生育要求，可考虑保留生育功能的治疗：①对于血β-HCG水平较低，病灶包块小，采用全身用药很有效。②对于血β-HCG水平较高者，可采用妊娠物局部注射。可在超声引导下经阴道局部注射MTX保守治疗肌壁间妊娠。③子宫动脉灌注MTX并行明胶海绵颗粒栓塞也可治疗肌壁间妊娠，④对于血β-HCG水平过高或药物保守治疗失败者可开腹或在腹腔镜下手术清除妊娠组织，修补子宫尚可保留生育功能。而子宫肌壁间妊娠发生子宫破裂出血难以控制或病灶较大者无生育要求，则可行子宫切除术。本例患者特殊点在于首次诊刮后病理见胎盘绒毛组织，宫内妊娠诊断明确.故临床初步排除异位妊娠可能，造成误诊为恶性滋养叶细胞肿瘤，进行不必要的EMA-CO方案化疗。但该患者化疗后病灶增大，手术指征明确，患者无生育要求，故可行全子宫切除术，手术方式及范围无误，对于子宫肌壁间妊娠患者全子宫切除术后，无需再进行化疗。该患者术后定期随访，HCG均在正常范围内。
