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乡村医疗改革范文1
农村合作医疗制度不仅是推进我国农村卫生事业发展的重要内容，也是促进我国社会主义新农村建设的基本政策之一。面对农民医药费用得不断攀升,农村医疗机构服务质量低下,因病致贫现象的不断增加；面对全面建设小康社会、和谐社会得宏伟目标,如何建立起一个人人可及而又有效的农村医疗卫生体制,解决农民就医难、就医贵的问题已成为理论界和实践界的当务之急。
年两会上卫生部长陈竺对农村医疗和公立医院改革表示不满意。在农村医疗改革上政府的财政投入非常重要，我国医疗资源总体比较短缺，尤其是优质医疗资源，“十年树木，百年树人”，医务人员的培养也非常的不易。从去年到今年，农村医改的成就也是有目共睹的，尤其是总理提到保障制度的进步、基层服务能力也在逐步增强。60%基层目前正在推进基本药物制度，药价降低了30%，老百姓切实得到了实惠。但是还有很多地方做的不足，譬如农村欠账太多、公立医院改革是在太复杂。目前的医改工作路线不太清晰，在公立医院深层次问题上，比如四个“分开”等问题也并不十分简单。县级医院能力不够等等问题。
从开始的调查报告显示，随着社会老年化的加剧，人们对于切身医疗保障的意识的加强，人们开始普片关注医疗问题，但是政府对于医改的宣传方法不够合理并且宣传力度不够致使还有相当一部分的人不了解医改，尤其是农民这样文化层次相对较低的人群。从切身与医改有过接触的人来说，感到带来益处的人只占1/3，一半以上的人并没有感觉到医改给他们带来的好处。由此绝大部分的人都认为政府农村医疗改革是不力的。
从我了解我当地下塘镇的农村医疗改革情况如下：
一、长丰县医疗改革基本情况
有一次，我家人出了点车祸，由此便和医院有了深层次的接触。从中我了解到一些基本的情况。新医疗改革实行以后，说实在的看病也没少花多少钱。烧了的钱是乡村镇卫生所里的药变成最基本的了，说白了就是没有好药新药，只是由于现在药品分配都是县级及以上的医院分配的，为了降低药品价格，便只给下面的小卫生院分配低廉的基本药物。这本来是件好事，禁止医院私自购药，降低药品价格。却也带来个些负面的影响。比方说现在的流感在中国有60%的变异，这在欧洲些国家只有4%，这和我国消炎药乱用滥用所致，而现在乡村医院里的基本流感药物和消炎药却大部分都是无效的或者效果差。如果有个人出了车祸腿部大面积受伤，这种村镇的小医院根本没法医治，这种情况是综合所致的，医院里没有好的药物给予治疗，基础设备差，医疗改革后这种医院的医生工资低了很多，医院医生流失严重，已经形成了一个恶性循环。医院为了维持基本的运作，最终还是得向患者下手，不管什么病，进去就是三项检查，然后才给你看病。在大医院里在办理入院手续的时候，医院会问你有没有参加新农合，新农合是从2003年起逐步实行的，旨在减轻农民的负担，解决一定的农村看病难问题，但是一般农民都不愿意说自己参加了新农合，即使他已经参加过。这方面的原因很耐人寻味。这是我的亲身经历的事。
二、制约农村医疗改革的主要问题
全国绝大多数乡镇逐步把合作医疗补助经费纳入财政预算，许多干部在成绩面前没有抵住诱惑，开始侵吞医疗专款，更多的却是政府工作者的不作为。在医疗改革中牵涉到许多复杂的利益问题，政府不愿意彻头彻尾的来个“斩草除根”，当然这也有政府的难处。从上世纪六七十年代提出的“赤脚医生”大大降低了行医者的门槛，对当时的农村医疗情况有了一定的改观，但是这些医生的水平是没法和一个正规的医生相比的，现在中国有8亿的农民，这也为现在的遗留下了很大的隐患。中国医疗卫生发展是种畸形的成长，农村医疗在最初的联产承包责任制时期，由公共卫生所负责农村村民的基本医疗，这还是个社会服务型行业。之后，随着联产承包责任制的改变，公共卫生所基本上由乡村医生（赤脚医生）充当，此后，逐渐演变成私人诊所，医疗设备因为资金匮乏、医疗观念落伍等因素影响，未能形成一系列整体性的医疗器械和一套完整的医疗服务体系，农民的医疗再次出现“看病难、看病贵”的问题。这是种长期积累下来的沉疾，现近改革只是把这些“赤脚医生”聚集到村镇卫生站来，结果只是双败不是双赢，这些“赤脚医生”也因工资低而离去，最后卫生站只不过是个空壳而已。
三、对农村医疗改革的意见
政府在在医疗公共产品方面不应缺位，政府应主动承担的公共产品的服务。加强政府在医改方面的监管，防止某些官员在医改方面不作为或者挪用医改公款，让属于农民的每一分钱都落实到实处。加强农村医疗改革的资金投入，可以由政府投入和社会募集相结合，社会募集资金保守在每年3000亿左右，加强资金投入用以改善村镇医疗的基础医疗设备和医务人员的招募上。在全国建立全面的互联的医疗信息网，医院资金的流动和用途向社会公开，保证透明公正的原则。改革乡镇卫生院管理体制，转变乡镇卫生院服务模式。由上级直接领导，实现“四个分开”。
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wg市卫生局医政科、人事科：
乡村医生数十年来，在我国农村医疗、预防、保健起着极其重要的作用：乡村医生把自己的一生投身到了农村卫生工作中，乃至把整个生命奉献给了农村卫生事业：乡村医生全科临床医疗的水平有目共睹。为了进一步深化医疗改革，加强农村医疗队伍建设 ，体现党的一元化领导，根据现行《中华人民共和国执业医师法》(以下简称执业医师法)第四十五条第一款之规定：“在乡村医疗卫生机构中向村民提供预防、保健和一般医疗服务的乡村医生，符合本法有关规定的，可以依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格”。特提请上级卫生行政主管部门解决乡村医生资格认定执业医师资格。
乡村医生绝大部份经过历次培训和长期的临床实践，其医学知识早在80_90年代就获得了卫生行政主管部门颁发的资格证书;医疗技术早以达到中专水平(如B省乡村医生中专水平培训合格证书、B省乡村医生逐项培训合格证书、B省中等专业学校毕业证书和B省乡村医生技术职务资格证等相关证件)，部份乡村医生通过自费进修、网络学习，已获得大专文凭(如)，充分说明乡村医生在学术上具有一定的理论知识、临床上具有一定的技术空间。特别是《执业医师法》和《乡村医生执业法》颁布以来，广大的乡村医生虽然年老了、记意力差了，但是他们钻研业务的精神越发高长了。
1999年卫生部、人事部为了贯彻实施《执业医师法》，下发了《具有医学专业技术职务任职资格人员认定医师资格及执业注册办法》的通知(卫医发[1999]第319号)以及《卫生部关于妥善解决医师资格认定工作有关问题的通知》(卫人发[2003]316号)等文件，各地区卫生行政主管部门开展医师资格认定工作。由于乡村医生特定的身份，认定工作止于乡镇卫生院，又由于乡村医生忘我的工作、全心于人类的卫生事业。当时尚未理解医师资格认定的实际意义等原因。乞今为止，乡村医生仍未获得国家颁发的医师执业证书。按照《执业医师法》第四十三条：“本法颁布之日前按照国家有关规定取得医学专业技术职称和医学专业技术职务的人员，由所在机构报请县级以上人民政府卫生行政部门认定，取得相应的医师资格。其中在医疗、预防、保健机构中从事医疗、预防、保健业务的医务人员，依照本法规定的条件，由所在机构集体核报县级以上人民政府卫生行政部门，予以注册并发给医师执业证书”。目前，在这一关键问题上，卫生部门虽然给了我们多劳少薪的工作，但没有认定我们称职的名份及应有的资格。
B省卫生厅2010.5.6了办理“老人老办法”的通知，其知内容是：“认定医师资格证信息更正遗失补办及网上信息录入等有关信息录入等有关事项的人员请到招代所二楼201室。B省卫生厅人事科教处2010.5.6”。根据《执业医生法》、《具有医学专业技术职务任职资格人员认定医师资格及执业注册办法》以及2010.5.6B省卫生厅办理老人老办法的通知精神，比照我们乡村医生资格完全可以认定执业医师资格。
为此我们全体乡村医生提请上级卫生行政主管部门研究批准补办乡村医生认定执业医师资格证!
申请人：
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摘 要：本文主要研究贵阳市的医疗改革历程，并在医疗改革的背景下，针对目前存在的公共医疗卫生服务存在的问题，针对性的提出提升贵阳市公共医疗卫生服务的供给能力的对策和方法。
关键词：医疗卫生；服务供给；垄断
1. 贵阳市公共医疗卫生服务供给存在的问题
1.1供需不均衡，资源浪费现象严重
贵阳目前的医疗资源配置极不合理，人们称其为倒三角配置，与居民需求的正三角相矛盾。三级大医院资源过剩，基层医疗资源短缺。由于我国长期实行“一国两策”和“城乡分治”的政策，造成现在占我市人口数量80%的农村人口却占有20%的卫生资源，而占20%的城镇人口占有的卫生资源高达80%，从而造成我国城市的卫生资源供给的不平衡。在时间和空间的分布上，经济发达的地区卫生医疗资源投入多，但是经济不发达地区则呈现出医疗资源短缺的状况。有关的研究资料表明，卫生资源一些农村地区的分布甚至呈现出现独特性，在经济发达的农村地区医疗资源的分布甚至超过内地不发达地区城市的医疗卫生水平。说明我市在一些医疗资源上存浪费和闲置的同时，某些医疗方面的资源又被过渡的使用，半数多的医疗方面的需求很难得到满足。
1.2公立医疗对供给资源的垄断
在传统体制下贵阳市的医疗卫生体制基本上是政府一手包办，按市一县一乡（镇）—村等行政区域设置医疗卫生机构，公立医院在医疗系统中处于垄断和主导地位，其它机构无法与其形成有效竞争。没有竞争就没有相互之间的比较，从而难以形成有效率的生产供应结构。虽然普遍存在公立医院对供给的医疗产品和服务垄断的现象，但是做为医疗服务和产品的消费者却别无选择，只能被动接受。另外一个情况就是在该地区参加医保的人群一直都被少数医院垄断着，也集中了一批优势资源，这样很多参与医保的居民开始朝这些医院就医，使得其他医院被忽视了。
1.3乡村基层医疗卫生机构受重创
乡村基层医疗卫生机构受到重创，一是由于对公共卫生产品供给的财政投入严重不足，加上国家又重点发展的是城市，对城市医疗卫生的投入较大，更加剧了乡村财政投入的匮乏。同时，随着行政体制和财政体制的改革，很多以前中央政府或省政府负责的农村公共的卫生产品供给责任会转给县、乡两级政府来承担。二是关系到农村的可持续发展的农村公共的卫生产品方面的供给出现短缺。这些方面的公共卫生产品包含妇幼保健、农村的疾病预防和健康方面的教育等等。不过，很多地方政府还把自身看做经济方面建设的主体，不重视作为公共服务和产品提供者的重要角色，还把发展经济建设作为政府执政的第一职责，只把公共服务看做第二方面的职责，造成政府职能上的“严重缺位”。
1.4医疗费用虚高、结构不合理与费用失控共存，看病贵问题依旧
从贵阳市医疗卫生的建设发展来看，疗费用支出仍然居高不下。从目前状况来看，医疗费用的不合理增长问题一直是社会各界关注的问题，也是影响医患关系和谐的焦点问题之一。医疗费用的不合理增长，既影响了正常的医疗秩序，又损害了病人享受医疗服务和保障的权利。概括目前贵阳市医疗费用问题，主要表现在以下两方面的问题：一方面是超标准的看病收费。医院处于自身经济方面的利益考虑，往往通过服务项目的增加或者直接向病人获取超过规定标准的医疗费用来实现。另一方面是过度的提供盈利方面的服务项目。高技术服务项目、新仪器和新价格的收费标准是可以高于成本的，这种不合理的收费标准能够为医院提供获利机会，造成此类不合理项目的增多，来补贴因为政府严格控制价格的项目。
2. 对策和建议
2.1合理配置卫生资源，提高基本医疗卫生服务的供给效率
贵阳市在一些政策制度保障的基础上，应进一步增加对社区卫生产品和服务的经费投入，完善补偿机制，通过对资源的不断整合改善分布不合理的局面，让之前没有享受地区充分得到保障，打破区域内分散的状况，减少因重复建设等造成的浪费。在实际工作中，地方各级政府要充分集中优势力量做强做大医疗机构，建立起一个有影响起标杆作用的单位，这样在地方的预防、保健、医疗等服务上有丰富的经验和实力，从而推广开来，培养一批思想过硬、业务熟练的医务人员，这样辐射周边地区，为农村地区的疾病预防控制、农民的保健和农村基础医疗服务创造良好的条件，实现公共医疗卫生服务的全面建设；另外就是针对偏远农村地区要解决好人们就医困难的情况，着实为农村处理好常见病、易发病的医治，并为农村地区的残疾人做好康复工作，考虑到这些地方条件困难，医疗设备跟不上等情况，可以建议在村级人口聚集地建立医疗卫生站，完善卫生站的配套设施，同时合理布局，完善整个农村医疗卫生站的服务网络，从而建立一个完整的服务体系。
2.2进一步完善基金筹集机制和费用补偿机制
改进政府卫生财政投入方式，提高资金使用效率，主要做好以下两方面的工作：1是财政对于医疗方面的服务补助要从主要的补助供给方转向需方补助的转变。补助不仅要确保社会各个的成员都享有最基本的医疗服务，避免穷困人口由于没有支付能力被剥夺最基本生活权利；2对公共医疗服务的投入要采取新的补助方式。根据卫生医疗方面机构提供服务的质量和数量以及相关的成本，采取购买服务的方式来核定财政方面的补助，引入新的竞争机制，不断降低提供公共卫生和基本医疗服务方面的成本，提高卫生投入的效率。
2.3完善新型农村合作医疗及城镇基本医疗保障制度
贵阳市政府要明确政府对卫生保健的支出责任，逐步提高政府对医疗卫生投入占财政总支出的比重和政府卫生支出占卫生总费用的比重，确保实现基本卫生医疗的公平普及。同时，坚持以大病住院保障为主、兼顾门诊医疗保障，扩大新农合受益面的医疗政策方针。贵阳市政府为了增加大病统筹力度，应该要逐步向取消家庭账户、实行大病统筹，实现门诊就医的统筹过渡。采取切实可行的措施，保障在一定的期限内，实现各地区尤其是农村和城镇的广大地各个门诊网点的均匀分布。
3. 结论
本文分析了贵阳市公共医疗卫生服务供给存在的问题，以及贵阳市医疗卫生服务供给问题产生的原因，并针对性的提出了提高地方政府基本医疗卫生服务有效供给的对策与建议。针对贵阳市存在医疗服务供给方面的问题还需要提供更多的服务和有前瞻性的政策，尤其加强制度方面的建设，这样才能防患于未然，为广大人民群众提供更好的医疗服务。
参考文献：
[1] 梁鸿，赵德余.中国贫困医疗救助模式的制度缺陷及其改进思路[J].健康保障，2008.
乡村医疗改革范文4
(财政部财政科学研究所，北京100142)
内容提要：随着我国近年来经济的快速增长和国民生活水平的显著提高，居民对医疗卫生的需求变得日益迫切。今年的政府工作报告再一次提到医疗改革要探索新的方式和新的思路。本文从公立医院的改革入手，分析了我国两类比较典型的公立医院改革模式，并提出在我国现阶段的经济社会背景下，公私合营的方式是比较适合的改革方向。
关键词 ：PPP模式公立医院改革私有化
中图分类号：R197.3
文献标识码：A文章编号：1672-9544( 2015 )08-0032-05
[收稿日期]2015-03-18
[作者简介]吴茜，博士，研究方向为财政理论与政策。
随着中国经济在过去十年的快速增长，中国国内生产总值和国民可支配收入大幅增加，中国消费者对优质医疗服务的需求亦显著上升。中国医疗服务开支已从2008年的9596亿元增加到2012年的19661亿元，复合年增长率为19.6%。除去经济增长的因素以外，人口老龄化和慢性病患病率的上升、城市化进程的加快也是推动医疗服务需求增长的主要因素。
然而，与日益增长的医疗消费需求相对应的医疗服务供给却呈现日益紧张的状态。目前，我国医疗服务的供应商主要由医院、初级保健诊所以及其他医疗机构组成，其中，医院发挥最重要的作用。2012年，中国大约有23170家医院，大多数位于大城市，根据卫生计生委建立的等级制度，大部分医院归类为一级、二级或三级医院：一级医院指的是社区或乡镇医院，病床数少于100张；二级医院的级别属于市县级，床位数少于500张；三级医院是规模最大的省级以上医院，拥有超过500张的病床，其中，各级医院经过技术力量、管理水平、科研能力等评分，又分为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等。三级特等和三级甲等是等级医院中最具权威的医院，拥有最好的医生和技术，可以实施复杂的医学实验，也支持教学和研究，而其他小型的乡村医院往往缺乏最基本的设备和人员。由于资源分配的不均，大部分的患者，即使是病情轻微，仍然愿意选择到大医院寻求治疗。
增长的需求和短缺的供给之间的矛盾造成了我国医疗服务行业“看病难”的现状。
一、我国公立医院的改革背景
我国的公立医院为非全额补贴的非营利性单位，实行自负盈亏的自主管理模式。公立医院的资金来源包括：政府财政预算、病患服务费和药品销售收入。财政预算包括经常项目和投资或资金预算拨备：经常项目用于人员开支、投资和资金预算拨备用于补贴大型设备购置、基础设施建设、研究项目、部分公共卫生服务和医疗债务。经常项目预算根据人员和病床数计算（不考虑服务量和病床使用水平），而资金预算则根据需要考虑地区和市场规模等因素。20多年来，政府补贴占总收入的比例不断下降，医疗服务收入和药品收入之和占总收入的90%以上，由于政府的投入有限，公立医院必须依赖增加医疗收入和药品收入而生存。但是，由于我国政府在药品销售上规定，医疗机构销售药品的利润率不得超过15%，医院无法根据实际成本定价，这种定价机制造成市场扭曲，导致医院并不重视低利润、低技术含量的服务，而是着重增加对高利润药品和高技术服务的需求，从而导致医疗服务总成本的增长。这也是导致我国目前“看病难、看病贵”的原因之一。
公立医院改革是医疗卫生制度改革中的一项重要内容。医疗服务的公共物品属性决定了公立医院必须要有政府的参与，而不断增长的财政压力和缺乏市场竞争带来的低效率又使引入社会私人资本参与其中成为必然。2009年公布的医疗改革方案提出，要将公立医院的资金赞助和业务营运分离，要降低医院收益对医药销售的依赖，并且鼓励私人资本投资医疗服务行业，北京市政府于2012年公布的“北京18条政策”也提出鼓励私人资本通过合作、收购或其他方式参与北京的公立医院改革，并提供相关指导。在民营资本参与公立医院改革方面，我国一些地区的医疗改革中已经有一些大胆的尝试，比较突出的尝试是江苏宿迁市采用的“宿迁模式”和刚刚在香港上市的国内最大的私人医疗集团凤凰医疗选择的“IOT模式”。
二、公立医院的私有化改革——以宿迁医疗改革为例
由于地方财政资金无法支撑公立医院的运行和支付医务人员的工资，2000年，宿迁市决定出售公立医院，进行医疗卫生改革。改革的总思路是理顺政府和市场的关系，将医疗领域和卫生领域的职能分开：医疗领域交给私人部门，即私人负责办医院，生产和提供医疗服务；而政府则将精力和财力集中在卫生领域上，负责疾病预防、公共卫生等工作，同时对于医疗领域进行监督和引导。
2000年3月，宿迁医改正式启动，改制的形式分为拍卖、协议转让、股份合作、兼并托管等方式。2001年3月，作为宿迁市先行试点的沭阳县的38个乡镇医院全部完成改制，其中，拍卖23家、协议转让13家、兼并托管2家。2003年7月10日，宿迁市最大的人民医院以7013万元的价格向金陵药业股份有限公司转让了63%的股权，其余的股份由南京鼓楼医院(10%)和宿迁市人民政府(27%)持有。这是我国上市公司收购公立医院的第一例。宿迁市人民医院私有化的完成标志着宿迁市正式成为全国仅有的全是民营医疗机构的地级市，全市134家公立医院通过产权置换，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体，政府完全从办医中退出。2006年，宿迁市政府出台《关于进一步加快民营医院发展的意见》，提出为进一步激励民营医院的发展，规定对于在宿迁兴办民营医院投资额达到一定规模的，将获得公共财政专项经费奖励。具体数额为，对在市区固定资产投资3000万元以上，县级城市固定资产投资1000万元以上，乡镇固定资产投资300万元以上的民营医院，各级政府根据财力状况，按投资额的l%e-5‰进行奖励。另外，民营医院可以申请卫生科研项目、课题，获取政府财政统一安排的经费资助，对民营医院救助无主病人、特困病人的，一律由政府予以补偿。
关于宿迁的医疗改革，自起初就一直争议不断：支持的人认为宿迁的医疗改革有效地盘活了社会资本，提高了医务人员的流动性，减轻了政府的财政负担；而质疑的人则认为，宿迁的医疗改革并没有解决“看病贵”的问题，高频率的人才流失使得医院没有动力培训医务人员，购买或投资医院的民营企业家大多数并不了解医疗行业的运行规律等等。2006年前后，北京大学和清华大学的课题组曾先后对宿迁医改进行了调研，但得出的结论却截然相反——前者认为“糟得很”，后者却认为“好得很”。
自2000年宿迁开始医改以来，截至到2013年，医院的床位数从5406张增长到19085张，增长了2.53倍；机构数从525个增长到2345个，增长了3.5倍；每千人床位数从1.07张增长到3.96张；技术人员从9639人增加到21080人；门急诊人数从89万人增加到2400多万人，医院业务收入从6000多万元增加到5亿多元。
由于民营医院不受政府招标采购药品的约束，可以自主采购药品和器材，因此民营医院的采购价比公立医院的价格低。成本降低带来的竞争优势表现为就诊费用的降低。据江苏省的统计资料显示，与省内其他城市相比，宿迁的医疗费用最低，见下表：
然而，医疗费用的降低却没有带来医疗服务质量的提高。民营医院的发展从数据上来看非常快，每年都以20%，甚至是30%的增长率在发展，但增长的只是一些常见病和多发病，而作为医疗质量高低水平评判标准的重要指标之一的复杂手术开展情况，比如胸科的食道癌手术，却不断在萎缩。在几乎全部是民营医疗机构的宿迁，医疗技术水平的提升相对缓慢。宿迁市至今仍只有一所三乙医院，其他医院均在二级或以下水平，且实力良莠不齐，而周边同属于地级市级别的淮安市，却拥有3家三级医院。优质医疗资源的缺乏使得对于高水平手术有需求的患者，只能到周边城市，甚至是南京、上海的大医院就医。除了最大的市人民医院由南京鼓楼医院和金陵药业以股份制的方式进行了改造，其他医院的管理者多数没有医院管理经验，其管理理念和竞争手法也多处于民营经济发展的初期，医院管理者往往不愿意投资于长期才能见效的研发活动，结果是民营医院为了追求盈利，仍然采取和大环境一样的“以药养医”的方式。而且，在周围均是公立医院的现实环境下，公立医院独有的编制和业界认可，也使得优秀的人才不愿意跳槽到民营医院。
宿迁医疗改革的预期目标是政府由办医院变为管医院，从提供者变为监管者，市场发挥“看不见的手”的作用，政府发挥“看得见的手”的作用。然而实际情况却是，宿迁政府对于医院的准入门槛是“向钱看”，有钱的就能办医院。对于医院管理和运营经验的不重视造成了民营医院水平参差不齐，而且在监管能力和法律框架缺乏的情况下，单纯的奖罚措施对于约束民营医院行为的效果上显得苍白无力。
2011年，宿迁政府宣布，投资10亿元新建一所三级甲等的公立医院一宿迁第一人民医院，此消息一出，立刻引起了很多对于宿迁医改是否在走回头路的讨论。政府当年“不会再建公立医院”的承诺也让已经市场化的民营医院管理者们觉得受到了背叛，他们担心公立医院的虹吸效应会使民营医院的经营更加艰难。2015年春天，宿迁第一人民医院正式动工，预期投资已经增加到18亿元，全部由政府财政出资。为了招到优秀医生，政府批准了2000多个编制，并且找到江苏省人民医院与其合作，对于已经招聘到的人才，宿迁政府还提供财政拨款让他们到北京、上海的大医院进行学习培训。宿迁卫生局的发言人称，这家拥有2000张床位的三级甲等医院正在加紧施工，预计2015年9月实现对外营业。
宿迁政府重建公立医院的行为证明，完全的市场化并不适合中国医疗服务行业。由于医疗服务的公共物品特性，以及我国的政治、社会、文化和法律背景，笔者认为，我国公立医院的改革不能脱离政府的管控，现阶段还是应该首先考虑采用公私合作伙伴关系(PPP)的管理和经营模式。
三、PPP模式的探索——以凤凰医疗集团为例
由于公立医院的非营利性质，以及国有企业资产保值增值的要求，公私合营具有很大的吸引力。采用公私合作伙伴关系(PPP)管理模式，政府通过引入社会资本，既能解决财政资金的紧张问题，又能利用现代企业制度有效地提高公立医院的经营管理效率，同时并未改变医院资产的所有权性质及非营利性质。
PPP是英文Public-Private Partnerships的缩写，通常翻译为公私合作伙伴关系。所谓PPP的管理模式，是指政府公共部门与民营部门合作过程中，让私人部门参与提供公共产品和服务从而实现政府公共部门职能的管理模式。通过这种合作和管理过程，可以在不排除、并适当满足私人部门的投资营利目标的同时，为社会更有效率地提供公共产品和服务。
在我国PPP管理模式的实践中，已经开始被广泛地应用到基础设施和公用事业的各个方面，如BOT(Build-Operate-Transfer)形式，就被用在各地的高速公路建设中，许多高等院校也用BOT的形式建设和管理学生宿舍。国内已有的PPP模式的运作经验和国家政策的陆续出台都为在公立医院的改革中采用PPP管理模式创造了有利的条件和环境。2013年在香港上市的凤凰医疗集团是采用公私合营的模式参与公立医院改革的典型，并且，通过它的集团化优势和对PPP的进一步探索，在改善公立医院运营效率的同时为企业自身获得了利润，可以说，实现了公、私部门的共赢。
（一）凤凰医疗集团
凤凰区域医疗的建立主要通过参与北京地区的公立医院改革实现，基本模式有二类：一类是营利性医疗机构的股权投资，即公立医院改制并购，比如国内首个私有化的国有医院北京健宫医院；一类是非营利性医疗机构的经营权投资，即与政府合作的PPP模式，比如北京第一家公私合营的国有医院北京门头沟区医院。凤凰医疗所采用的PPP模式为“投资一运营一移交(Invest-Operate-Transfer，IOT)模式”。凤凰医疗首先与地方政府签订IOT投资协议，在协议中凤凰医疗承诺对协议医院做出固定投资，以改善医院的医疗设施和诊疗服务水平，以换取在19年至48年的期限内管理和运营相关医院、收取基于表现的管理费的权利以及向协议医院供应药品、医疗器械和医用耗材的权利。如果协议期满并未续期，管理权将转回给医院所有者。而且，对于某些医院，IOT协议还规定如果在协议管理期内医院出现亏损，凤凰医疗必须做出补偿以保证医院的收支平衡，确保国有资产保值。
然而，我国政府规定，公立医院实现的利润不得用于股东分配，只能用于医院的建设再投资，这就与私人资本的逐利特性相违背。与公私合作建设公路等其他PPP项目的投资者不同，公立医院的投资者不能通过直接收费等方式收回投资，无利可图是很多私人投资者在面对公立医院改革时望而却步的原因。这样来看，凤凰医疗似乎在做一笔赔钱的买卖，其实不然，它获利的真正秘诀就隐藏在IOT协}义条款中的供应权利中。
（二）供应链服务带来利润
凤凰医疗在于政府签订IOT协议时，保留了向这些公立医院供应药品、设备和医院耗材的权利。基于此，凤凰医疗通过自身的供应链业务就形成了独立于经营医院以外的业务利润（见图1）。
凤凰的供应链业务由集团下属的供应服务公司专门负责，他们的核心职能是集中集团旗下的10多家医院的采购需求，统一与供应商谈判确定折扣价格，在此基础上，根据政策规定，对执行集中招标采购政策的药品和耗材仍按照国家规定的中标价销售给医院，节省下的成本直接体现为供应链的利润；对不执行集中招标采购的设备、非医用物资，凤凰的供应链则组织医院以谈判最低价直接采购，节省下的成本直接体现为医院的利润。这种盈利模式让凤凰即使在不能从托管的医院处分红的情形下，依然可以巧妙地收回投资成本并获得投资回报。
对于整个集团来说，IOT协议下的供应链业务使得凤凰在内含式增长的同时拥有了外延式扩张的经济力量，即只要有一家医院纳入它的集团管理范围，凤凰获得的不仅仅是更多的管理费收入，而是滚雪球般成倍增长的供应链收入。从整体来看（见表2），2013年供应链服务的收入占总收入的比重为48.5%，然而对于利润的贡献却达到了69.3%。可见，供应链业务带来的经济价值已经成为整个凤凰价值增长的支柱。
截至目前为止，凤凰通过IOT模式一共管理了10家综合医院、1家中医院和28家社区诊所，全部为非营利性的医保定点医疗机构，并且每年均保持盈利，而这几家医院在凤凰管理前全部处于亏损状态。
在服务质量方面，通过凤凰带来的私人资本投资对医院设备的更新和升级，健宫医院、燕化医院等旗下医院分别通过了美国国际联合委员会的医院认证；通过公司治理，医院的运营效率也得到了提升，旗下医院的平均住院日相比同类医院有所降低。
四、PPP模式：撬动私人资本
由于医疗资源分配的不均衡现状，我国私立医院规模小数量少，而且以专科医院为主：床位在百张以上的综合医院很少，超过400张以上的中大型综合医院全国不超过30家，达到500张床位的三级综合医院全国不超过10家。而且，由于医院规模的限制，人才通常是私立医院发展的硬伤，多数私立医院呈现人才梯队的哑铃状结构，很多医疗机构复制的速度远远大于人才的增长速度。由于在医生的职称评审中，私立医院医生的能力素质会被轻视，通过高级职称评审的概率比公立医院小的多，一些专家担心离开公立医院可能会面临失去学术地位和业界声誉的风险。
造成私立医院难以融入医疗服务市场主流的另一个重要原因正是医疗保险制度。中国的主流医疗服务市场是指国家医疗保险体系支付的医疗服务，相应服务提供机构必须是医保定点医疗机构。所谓定点医疗机构，是指通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参加医疗保险的人员提供医疗服务的医疗机构。定点医疗机构有资格接受使用医保卡支付相关费用的病人，并以按项目付费(fee-for-service)的方式与医疗保险经办机构（医疗保险局）进行结算。目前，定点医疗机构包括公立医疗机构和具有一定资质的私营医疗机构，大多数的私营医疗机构没有医保资质，只能为自费患者提供服务。因此，不管是从供给端（医务人才）还是需求端（病患），完全市场化的私立医院都面临着先天的困难。
凤凰医疗所采用的IOT模式克服了私立医院先天不足的问题：一方面它利用集团网络内医院间的会诊等制度使医生在未改变“姓公”的同时在一定程度上实现了医生的多点执业；另一方面，它承继原有公立医院的医保资格，保证了就医患者的数量不会因此下降。
这种对PPP模式的新探索和新实践给未来的公立医院改革提供了一种新的路径，可以说，这种模式是一种双赢的模式：政府可以通过引入私人资本在缓解财政压力的同时利用具有奖惩性质的“管理费”有效地提高了公立医院的运营效率，并且没有改变公立医院的公共、非营利性质，避免了医院完全市场化带来的负面影响，实现了“管办分离”；从企业的角度上讲，企业可以以较少的投资金额扩展医院网络，而且通过集团的供应链服务，企业可以以最低的折扣集中购买药品、医疗器械等，同时又在国家的最高价格限制范围内向集团内的各大医院销售，以获得最大利润。
另外，在医疗人才的问题上，笔者认为，这种模式在未改变医生“姓公”的前提下，通过集团内资源共享和医生的多点执业也为解决“看病难”问题提供了一种新的思路，值得地方财政部门和卫生部门借鉴。
五、PPP不是万能的良药
上文提到的IOT模式属于PPP类型中的经营权转移模式，广义的医疗行业PPP还包含附属服务外包(化验、餐饮、盥洗、保洁、IT服务等）、租赁、新建医疗机构、共享场地等多种具体形式。
虽然PPP具有很多的优点，但却不是政府解决公立医院改革问题的万能良药，它需要针对具体问题进行具体分析。由于医疗服务具有政治高度敏感的特性，政府在对PPP项目进行可行性和风险水平分析时，必须要考虑社会文化背景、法律监管环境、地区风土人情等因素，选择适合的PPP合同类型。同时，从财政资金的角度来看，政府在决策是否进行PPP项目时，必须要进行项目的成本一收益分析，判断与政府直接提供相比，采用PPP模式提供医疗服务是否更加划算。
乡村医疗改革范文5
关键词： 赣南农村 卫生人才 培养方式
目前我国正处于构建社会主义和谐社会、加快社会主义新农村建设的新阶段，医疗改革是备受关注的问题之一。我国城市医疗改革未能很好地解决以药养医、看病难、看病贵及医患关系紧张等问题，改革未取得实质性进展。然而自新型农村合作医疗试点以来，农村医疗卫生改革取得较明显的效果。新型农村合作医疗推行以来，在政府的主导下筹集了基金，为农民看病提供了资金支持。同时新农合带动了农村基层卫生机构的硬件建设，农村的就医环境有所改善。然而，农村卫生人才的发展明显滞后，农村缺少医生且现有医生素质普遍不高，随着农民收入的提高，农民的医疗需求随之提高，农村卫生人力现状难以满足需求。本文以赣南地区为例，进行农村卫生人才吸引和培养的研究。
一、赣南农村卫生人才现状的原因分析
赣南农村卫生人才现状是人才素质偏低、职称结构失衡、年龄普遍偏大、缺乏新的农村卫生人才补充，医学教育不能满足农村卫生发展改革的需求。赣南农村卫生人才现状产生的原因有：一是赣南医疗卫生技术人员在待遇、职称、教育上的问题没有很好地解决，而解决这些问题对卫生人员有激励作用：二是赣南农村地区经济发展滞后，福利待遇较低，工作环境差，改善卫生人员的待遇及农村卫生机构的硬件是农村卫生人才吸引的必由之路；三是针对赣南农村的实际情况，医学院校为农村培养的医学人才不足，这是农村卫生可持续发展的制约因素；四是缺乏有效的补充与稳定机制，普遍存在“岗位缺人员缺编制，人员缺保障缺技术”的问题。目前赣南农村卫生人才状况难以满足农民的就医需求。
二、赣南农村卫生人才吸引的研究
1.创造参与农村医疗卫生实践的机会
让医学生了解农村卫生机构管理及服务模式、明晰农村常见病多发病、坚定服务农民等想法，当前医学院校可以为医学生提供平台，让医学生毕业前期先到县级卫生医疗机构实习一段时间，再到乡镇卫生院参与农村基层卫生服务一段时间。这样既能培养大学生的农村医疗卫生实践能力，又能很好地发挥他们的作用。
2.解决医学毕业生的后顾之忧
医学生在选择服务农村时间方面大多倾向于短期服务，解决毕业生户口、住房及代偿国家助学贷款等相关政策对其具有较大的吸引力，应考虑对愿意延长服务时间并在服务期间表现优秀的大学生给予以上政策支持。
3.改善农村工作条件及待遇
医学毕业生会担心农村的工作条件差，硬件条件落后不利于其技能的提高，因此对服务农村卫生的大学生要考虑其继续教育深造学习的机会，更好地发挥其价值。
三、赣南农村卫生人才吸引的研究
1.农村卫生资源整合利用
赣南农村的三级医疗卫生服务是以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生所为基础的，三者之间进行卫生资源的整合利用，发挥农村卫生服务网络的整体功能。在赣南，县级医院卫生技术人员学历、职称相对较高，乡镇卫生院和村卫生所高学历、高职称、业务骨干型的卫生技术人员奇缺。区县-乡镇-村级纵向一体化管理模式可以有效整合赣南农村卫生服务的卫生资源。“纵向一体化”管理运行模式以卫生区域规划为依据，由区县综合医院对区域内乡镇卫生院的业务管理、技术支持和人才培养进行对口帮扶，由乡镇卫生院对辖区内村卫生所进行技术指导和相关业务管理，实现卫生资源的合理整合利用。
2.城市卫生资源支援
城市卫生医疗机构的人力资源可以对农村卫生在技术支援和人才培养方面给予指导，促进赣南农村卫生人才技术水平的提高。一方面实行城市医院下派人员支援县乡医疗机构，由县乡医疗机构提出对所需人员的要求，城市医院单位提出下乡人员的拟定人选，双方自愿选择以保证县乡医疗机构选到真正需要的人才，下乡人员发挥自己的一技之长。另一方面有计划地安排县乡医疗机构技术人员到城市医院短期进修学习以提高业务素质。
3.医学院校培养农村医学人才
医学院校培养适应农村卫生医疗需求的人才是在短期内解决农村医疗卫生人才匮乏问题的有效途径。我国医学教育应针对农民健康的需求、农村医疗的特点、农村医疗工作的现状等进行改革，增设具有农村医疗特点的全科医学、健康管理、农村常见病多发病的诊断治疗及中医学等专业知识，强调动手操作能力。医学教育应向农村倾斜，鼓励本科医学院校建立面向农村的定向招生、定向培养，政府出台定向就业政策，提高赣南农村卫生人员的素质，提高农村卫生人员的学历层次[1]。
四、结语
赣南农村卫生人才吸引和培养的研究主要集中在两个方面。一方面医学生对农村卫生服务的传统观念较难改变，鉴于就业的压力，医学生会考虑作为志愿者到农村基层服务，但短期内返城再就业问题突出。我们要加强对这部分医学生的培养，以工作为激励因素留住卫生人才。另一方面是农村卫生现有人员的稳定问题，改善其福利待遇，使农村卫生人员在职称晋升、继续教育、养老保险、退休待遇等方面真正享受优惠。此外，针对赣南农村实际提出以全科医学为重点领域，短期的在岗培训、乡村一体化培养模式与中长期继续教育、定向培养模式相结合的人才培养模式[2]。
参考文献：
[1]钱福华，吕兆丰.以创新农村卫生人才培养模式为基础促进农村卫生人才队伍的整体提升.医学教育探索，2008，4：11-13.
乡村医疗改革范文6
一、现行医疗机制存在的主要问题
（一）“看病贵”问题
1、医学发展日新月异。新技术、新设备、新药品甚至新疾病的不断出现，客观上使医疗费用不断上涨。这是不同国家、不同模式都必须面对的共同问题，经济发达的国家也日益感到吃力。
2、医疗投入不足。由于财政投入不足，医院自负盈亏，财政补偿不能维持医疗开支，医院要生存和发展,就必须依靠医疗服务收入和销售药品的加成收入。市场化只能通过竞争降低利润，并不能从根本上解决这一问题。
3、药品的生产管理体制不健全
合理的药品供应管理可以有效的降低医疗费用。某些药品生产企业为追逐利润的最大化，会停产一些廉价有效无利润的基本药品，或改头换面为新药，价格上涨十多倍甚至几十倍，直接损害公众的利益。资金是趋利的，市场化不能解决这一问题。
4、现行的医疗法规和医学模式的影响。医疗事故举证责任倒置和循证医学模式的实施，“医闹”的盛行，导致看感冒也要进行全身检查，也给患者造成“看病贵”、乱检查的印象。
（二）“看病难”问题
1、经济发达，人口密集地区的“看病难”。公立、私立、社区医院到处可见，本不应该“看病难”，但大医院由于设备好，医生技术高，人满为患，排不上队，看不上病司空见惯；而社区医疗机构却少人问津。资金是趋利的，市场化运作的目的就是追求利润，它总是流向有利可图的地区和科目。故私立医疗机构多选择在相对中心区域，并且多是主要开展一些特色专科（利润较高）医院，不做或少做基本医疗（私立医疗机构尤为明显），不用或少用一些基本药品（公立、私立医疗机构都存在这种情况），由于吸引大量资金进来参与竞争，竞争的结果自然是价格趋于合理，市场化在这里是可行的。
2、在经济欠发达，人口分散边远地区的“看病难”。在一些山区、半山区等交通不便地区，乡村医生水平低、卫生院面临倒闭、私立医疗机构由于无利可图不愿选择建立，更谈不上竞争，病人没有地方看病。由于形不成市场，医疗、教育在这些地方都无法进行市场化改革，非法行医、封建迷信、异己势力有了可乘之机。
现在方方面面都抱怨“看病难”，其实是医疗资源不足和过剩并存，问题出在机制和结构。
（三）医生拿“红包”问题
这些现象主要出现在一些重点医院、重点科室、重点人员之间。医疗服务是特殊商品，不象买东西到任何1个商店都一样，看病就不同，医院的设备、医生的水平高低是不一样，所含的技术附加植不一样，结果就不一样，而且病人存在个体差异性，不可能按标准化工序治疗。所以，大家都希望到大医院排队找名医看病，加之偿付机制不合理，拿红包就有了滋生的土壤；多数社区医疗机构、卫生院、卫生所收费低廉、就诊方便却少人问津，连医生基本工资都不能保证，更谈不上红包。市场化能够部分解决“红包”问题，大型私立医院照样存在药品开单提成问题。
（四）疾病预防控制问题
逐利的市场化运作是没有兴趣真正做疾病预防的，偶尔作秀一下，权当广告（类似所谓的“义诊”）。何况发病率越高，利润越多。疾病预防控制体系和突发公共卫生事件应急体系不够健全，尤其是在农村和基层，卫生所、卫生院的逐步削弱，基层医务人员的逐步流失，加之私立医疗机构也不愿进入，疫情监测报告网络漏洞逐步扩大，形势严峻。
二、对医疗改革的建议
改革的目标应为：建立惠及全体国民的卫生体系，降低医疗成本，提高医疗服务质量，建立多支柱医疗保险体系。要从根本上解决我国医疗问题，既要学习借鉴一些国家的成功经验，更重要的是立足国情，要具有可行性、可操作性、可持续性。有可行性，就是要符合中国国情，美国人均年医疗费用为5000美元左右，而我国许多农村的人均年纯收入不到500美元，所以美国式的市场化医疗模式在中国是行不通的，新方案必须考虑到老百姓的承受能力；有可操作性，方案越复杂，涉及的环节越多，手续越繁琐，可操作性难度越大，就会牺牲效率，形成新的“看病难”；有可持续性，新方案对医疗费用增长幅度的控制，要低于或等于经济增长的幅度，否则，以后又会形成新的“看病贵”。
综上所述，可以看出，医疗改革市场化运作不能解决整个中国的医疗问题，必须坚持政府主导。建议采取以下一些措施：
（一）基本医疗免费提供
1、政府按服务范围需要，规划配置举办公立医疗机构、利用适宜医疗技术和基本药品、免费向全体国民提供，解决公共卫生服务和基本医疗服务公平问题。
2、公立医疗机构实行收支两条线。收入全部上缴财政，支出由财政全额拨付。
3、制定基本药品目录。基本药品由国家免费提供医院，医院不得自行购入药品及设备。基本医疗范围内用药，由医院按病情需要免费提供给患者。自费药品可由医院报计划后政府采购，用于非基本医疗范围外的治疗，必须由患者主动申请，自费使用，收入全部上缴财政。
上述措施使医院和医生没有了逐利的动机和机会，回扣、药品开单提成等现象自动消失，医疗成本得到有效控制。
（二）建立全民强制医疗保障制度
1、国民每人每年强制缴纳医疗保障金120元，弱势群体可适当减免，不足部分由政府补助、社会捐助。以13亿人计算，为1560亿元/年，财政专户统一管理，专款专用；建立个人医保卡，与身份证对应，全国通用，还有利于流动人口的管理。
2、患者凭个人医保卡到公立医疗机构就诊，每次交10元门诊费，检查、治疗、药品（每次不超过3天的治疗用药）不再收取任何费用；住院每天交100元，同样不再收取任何费用，贫困落后地区可适当减少。真正做到按病情需要治疗及住院，避免医患双方的过度治疗动机，有效降低了医疗成本。保守估计，以每人每年看门诊2次，13亿*2次*10元=260亿；以5%的住院率、每次住院5天计算，13亿*5%*5天*100元=325亿。
上述1、2相加，每年医疗保障金为2145亿元。个人每年基本医疗支出，不住院为140元/年，考虑到费用降低后，就诊次数会大幅上升，以200元/年计算可能较适合；部分需入院治疗的再加上住院1次为700元/年左右，彻底解决“看病贵”难题。
（三）改革完善配套措施
加强城市社区卫生机构、农村卫生院卫生所的建设，提供基本医疗服务，完善药品供给体系。主要包括以下几方面：
1、按服务范围需要，合理规划配置基层医疗网点。
2、大型公立医疗机构不再设立普通门诊，只设急诊、专家门诊、专科门诊及住院部，医务人员定期轮换到基层医疗网点工作，带动并逐步提高基层诊疗水平。普通门诊全部设在基层医疗网点，未经基层转诊，直接到大型公立医疗机构就诊的一律按急诊处理，费用为每次50-100元，同样只提供基本的治疗及药品。确保危急重症能够得到及时治疗，保证了效率，又减少了资源被不必要的浪费。
3、改善基层医疗网点基础设施，标准化配备必要的设备、药品、人员，解决与现行卫生法规不相适应的一系列问题（例如：全科医生认定、执业范围、执业地点、上级医师支援基层、检查结果通用、举证责任倒置、循证医学等。这些问题如果不得到解决，基层医疗网点就在非法行医，基本医疗的成本就不可能降低），建立医疗不良反应赔付保险（医学是一门充满探索和未知数的科学。医生不是万能的，有很多疑难杂症都在研究之中，所以不是到了医院就可以解决所有的问题，而且，医疗行为中存在一定的风险，所以，正确面对医疗不良反应是必要的）。
4、为避免一些著名大型公立医疗机构人满为患，资源被不必要的占用，可规定未经转诊就跨省市就医的人员，门诊及住院费用加倍的办法。
5、做好与农村新型合作医疗的衔接统一工作。由于本方案与新型合作医疗有许多相似之处，衔接统一并不复杂。
6、完善药品供给体系。每个药品生产企业都必须按政府指定的计划生产一些的廉价有效的基本药品，以满足基本药品的供给，政府可适当给予一些补贴。
7、在公立医疗机构内部建立量化考评制度，奖勤罚懒，并引入人员退出机制。避免低效率及新的“大锅饭”的出现。
