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商业保险政策范文1
[关键词]保险税收，商业健康保险，医疗保险
我国商业健康保险经过20多年的发展，虽已取得一些成绩，但仍远远不能满足广大人民群众日益增长的健康保障需求。而缺乏相应的鼓励性保险税收优惠政策是制约我国商业健康保险发展的原因之一。
一、我国现行的健康保险税收政策
我国的保险税制是于1983年国家实行利改税后逐步建立起来的。根据现行税法，国家对保险业主要征收营业税和企业所得税两种主体税种，此外，还征收城建税、印花税、房产税、土地占用税等小税种。
(一)对保险公司的征税
从2001年起，我国对保险公司的营业税率进行了调整，分3年将营业税率由原来的8%下调至5%，另按营业税实纳税额征收7%的城市维护建设税和3%的教育费附加。但是对保险公司开办的一年期以上到期返还本利的普通人寿保险、养老年金保险、健康医疗保险等业务取得的保费收入和个人投资分红保险业务取得的保费收入；中国境内的保险机构和中国进出口银行为出口货物提供出口信用保险取得的收入；保险业实行分保的分保人所取得的保费收入；财产保险业务中的农业保险的保费收入，免征营业税。企业所得税按33%的比例税率征收(外国保险公司则适用《外商投资企业和外国企业所得税税法》征税)。国债利息收入免征所得税；出口信用保险业务实行先征后返；寿险公司免征企业所得税。印花税方面，财产保险按保险费收入的0.1%贴花，农作物、牧业畜类保险公司合同，免征印花税。
(二)对投保者的征税
投保者。分为企业投保者和个人投保者。从企业方面来说，企业购买财产保险和运输保险的各项费用可在税前扣除，作为成本列支，企业按国家规定缴付的各类保险基金和统筹基金，包括职工基本养老保险基金、医疗保险基金、失业保险基金、经税务机关审核后，在规定的比例内扣除，企业按国家规定为特殊工种职工支付的法定人身安全保险费，可在计算应税所得额时如实扣除，企业为职工举办的补充养老保险缴费在工资总额的4%以内部分可以从成本中列支，进行税前扣除，保险公司给予投保企业的无赔款优待应计人企业当年应税所得额征税。对于投保职工补充医疗保险的企业，国务院出台《完善城镇社会保障体系的试点方案》(2000年)申明确规定了要建立多层次社会医疗保险体系的政策，规定“有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，提取额在工资总额4%以内的，从成本中列支”；财政部在《关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》(2003年)中明确企业投保补充医疗保险的资金来源在福利费中列支，不足部分可直接计人成本。
对个人投保者，包括保费和保险赔款两个方面，我国现行的个人所得税税法中没有明确个人缴纳的保险费用可以从应税所得中扣除，财政部和国家税务局于1997年颁发的财税字[1997]144号文件规定，企业和个人按照国家或地方政府规定的比例提取并向指定的金融机构缴付的医疗保险金不计个人当期的工资、薪金收入，免予征收个人所得税。超过国家或地方政府规定的比例缴付的医疗保险金，应将其超过部分并人个人当月的工资、薪金收入，计征个人所得税。个人所获得保险赔款可以在计算应纳税所得额前扣除，即对保险赔款免征个人所得税。
二、美国的健康保险税收政策
保险业在美国经济中占有重要的地位，它不仅为团体和个人提供规避风险的担保，还可融通大笔投资资金。下面分别对寿险公司、寿险公司所得以及个人购买健康保险的税收政策进行讨论。
美国的州保费实行属地主义原则，寿险公司必须向其展业所在的州政府纳税，各州有不同的税种税率，且相差较大。大多数州都要征收保费税，保费税的计税基础一般是保险公司在该州所获得的保费，年金业务可以免税。少数州虽然对在本州注册的保险公司征收的保费税是以其全部保费为计征对象，但往往是代其他州征税。对于在本州注册的保险公司在本州境内取得的保费收入征税税率一般在1%—3%之间，对在外州注册的保险公司在本州取得的保费收入征税税率一般在0.75%-4.28%之间。联邦政府对保险公司在境外取得的保费收入征收特种消费税(即消费税)，对在美国境外保险保费收入按4%征收，对在美国境外再保险保费收入按照1%征收。
对于寿险公司所得税，在一般情况下，美国国内收入署在计算其应纳税所得额时，允许应纳税年度的人寿保险和年金保险合同发生的所有死亡索赔和抚恤金及保险公司为此遭受的所有损失(无论是否确定)，符合规定条件的留存保险准备储蓄银行，当它在各州法规授权许可下兼营人寿保险业务时，如果该人寿保险业务部门能与银行的其他部门分开，独立进行核算的话，则该银行除了可以选用一般性规定外，还可以选按(a)不管总所得或费用是否适当地分配到保险业务部门，按照规定税率征收的所得税；及(b)对该独立的寿险业务部门按i.r.c§801规定的税率计征的所得税之和缴纳代用税。当然，如果该寿险部门为一独立法人，则不适用上述规定，而按寿险业的规定进行征收。这种细化的税收规定兼顾了不同组织形式间的税收公平，也使税法上“实质重于形式”的原则得到体现，防止利用公司的组织形式作为避税手段。对于保险公司的持续性发展，投资性活动收益的税收减免起到了一定支持作用。由于美国保险市场的竞争非常激烈，导致保险费用下降、边际利润降低，所以为了维持保险公司的生存发展，从业者不仅通过降低成本，提供特色服务等手段来保持市场份额，也要想尽办法获得持续稳定的投资收益。在税收政策上，美国由此也规定了保险公司在投资性活动中产生的一些费用可以在计算应纳税投资所得额中扣除，从而有利于保险业的风险保障功能的发挥。
对个人购买保险的税收政策，有雇主缴费团体医疗费用保险计划、个人健康保险、自由职业者的健康保险。对于雇主缴费团体医疗费用保险计划，雇主为雇员缴付的健康保险费可作为税前业务费用列支。对雇员而言，雇主缴付的保费也不看作是他(她)的应纳税收入。这就说明，雇员必须用多于雇主缴付的保费数额的余额，才能够购买到相同福利待遇的保险。当医疗费用保险支付给雇员医疗费用保险金时，雇员获得的这部分给付额是不作为他(她)的应税收入的。对于个人健康保险费用，个人医疗保险的保费开支没有特殊待遇。这部分开支只是另一种形式的医疗费用。它同其他医疗费用相加，如果总金额超过个人调整的收入额的7.5%，超额部分就可免税。
对于自由职业者的健康保险，1986年税收改革法案对自由职业者医疗费用开支制定了一条新的征税条款。如果这些人用自己的总收入购买健康保险，那么其中25%的保费可以免税，该比例随着之后不断颁布的法规而不断提高到30%，直到40%，1997年税收改革法案决定对自由职业者缴付的健康保险保费逐步提高免税比例，并最终实现全额免税。1998年和1999年所采用的免税比例是45%，2000年和2001年的免费比例为50%，2002年为60%，2003年至2005的免税比例为80%，2006年的免税比例将为90%，2007年之后将实现100%免税。一般而言，单一所有者企业、合伙制企业以及持有小企业2%股份以上的股东等均可以从中获益。尽管自由职业者有资格加入健康福利计划，但是如果该福利计划由该职业者的配偶的雇主提供，那么对该自由职业者就不适用保费的免税待遇。
自由职业者医疗费用开支的免税并不仅仅限于其超过调整总收入7.5%那部分余额，在2007年之前，健康保险费用的非免税与其他医疗费用的总开支超过调整总收入的7.5%部分也是免税的。
三、美国健康保险税收政策对我国的借鉴意义
从实践看，美国商业健康保险税收政策所取得的绩效及目前改革的动向，给我国商业健康保险税收政策提供了一些可以借鉴的经验及启示。而我国的商业健康保险税收政策在一些方面确实存在着不足的地方，可以借鉴美国的经验改进我国的商业健康保险税收政策。
(一)在税率、税基设计上将健康保险险种区别于其他险种
由于健康保险的经营风险和其他的险种不一样，健康保险涉及保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，其风险不仅包括投保过程中可能产生的逆选择、道德风险等，也包括难以对医疗行为进行有效控制而引发的财务风险。所以世界各国一般在财政政策上都给予健康保险业比较宽松的税收政策，营业税的税率都比较低，并且许多国家对健康险给予减免优惠政策，大力支持健康保险业的发展。我国现行的对保险公司征收的营业税税率高，且税基大。在连续3年下调保险业营业税税率的情况下，可以针对健康险的特殊性，相应的要求进一步降低税率，直至免征营业税。
在所得税税基方面，虽然我国在确定公司所得税税基时，将公司收到的股利和再保险分出业务获得的股利等从中扣除，其实可以借鉴美国的做法，在对各种准备金制定合理的提取标准的前提下，允许应纳税年度的合同项下的赔款支出(包括已决未付款项)、符合规定条件的留存保险准备金、营业损失、其他赔偿责任人支付的赔偿金等项目据实予以扣除。这样从根本上有利于税源的培育，有利于保险业的持续发展。
(二)对小规模保险公司予以税收优惠
我国目前对外资的优惠办法及全国性的大公司所具有的先天优势，都对中小保险公司的发展构成了极大的冲击。对于小规模保险公司予以一定的税收优惠，可以说是国际上通行的做法。借鉴美国的做法，对于小规模保险公司在计征所得税时，可以考虑以一定总应纳税所得额为界限区分是否为小规模纳税人，再对其按所得额的一定百分比作为费用列支，来提高征管效率。
(三)对健康保险购买者实行税收扣减政策
美国对购买某些指定的健康险保单支付的保费，实行税收扣减，从而鼓励健康险的购买。只是对国民购买无本地执照的保险公司或外国保险公司的保单，不予减税。如雇主缴费团体医疗费用保险计划中雇主为雇员缴付的健康保险费可作为税前业务费用列支。而我国的补充医疗保险仅笼统的规定企业为职工交纳的各种保险费用在规定的比例内扣除，具体限额是多少，没有明确规定，虽然国务院出台《完善城镇社会保障体系的试点方案》(2000年)中明确规定，“有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，提取额在工资总额4%以内的，从成本中列支”；但是目前能享受这一待遇的企业只是少数，而且，在具体计算上是按计税工资总额还是按企业实际工资总额计算扣除也不明确。
(四)建立减免个人购买商业健康保险所得税的积极有效机制
商业保险政策范文2
摘 要：在我国社会结构当中，商业健康保险和社会医疗保险共同构成了我国的医疗保险体系。本文将对商保介入社保的可行性进行分析，并进一步探讨在实践中出现的三种介入方式，并提出了完善商业保险介入社会保险的几点建议，以期能够为我国医疗保险发展做出贡献。
关键词：社会医疗保险；商业健康保险；建议
随着我国经济的增长和人民生活水平的提高，医疗保险事业也得到了迅猛的发展，为了满足人们日益增长的健康需求，并进一步促进国民经济的发展，将商业健康保险引进社会医疗保险已经成为当今时代的必然选择，现如今，已经有许多领域都将商业健康保险与社会医疗保险相融合，并取得了可喜的成绩，本文就将对此问题做简要阐述。
一、商业保险介入社会医疗保险的可行性分析
（一）商业保险的特点
商业保险是在自愿的基础上，投保方和保险方通过签订合同而建立的保险，当投保方出现合同中的事故时，保险方报销相应的费用。与社会医疗保险相比，商业保险更具灵活性和方便性，因此，它在保险范围、实施方式、投保费用等方面都可以根据个人意愿来进行选择[1]。就我国目前形势而言，人均收入差距明显，在这种情况下，商业保险既能满足高层次客户需要，同时也能够为普通大众提供基本的医疗保险服务，因此得到了人们的广泛信任。
（二）相关政策支持
近年来，新医改已经明确提出了商业保险介入医疗保险的政策，这为商业保险提供了较大的发展空间。这些措施不仅鼓励了商业保险机构积极开发新产品、精简办理手续，同时也为人民群众提供了更多的方便和实惠。在新环境下，政府应该鼓励企业和个人积极参加到商业保险中来，并在确保基金安全和有效的前提下，提倡政府购买商业保险，并委托商业保险公司办理基本医疗保障业务。有了国家政策的支持，商业保险就能够获得相应的发展空间。
（三）商业健康保险的潜力
随着社会经济的发展，医疗市场的需求正在不断增大，现如今，人们的生活水平得到了迅速提高，在这种情况下，人们更加追求健康而有保障的生活，这就为商业医疗保险提供了发展契机。此外，社会医疗保险存在一定的局限性，例如，国家规定，社会医疗保险统筹基金的最高支付额度是当地平均工资的6倍[2]，这就无法满足大病患者的需求，社会医疗保险的这些局限性为商业保险提供了发展的可能性。同时，人口老龄化速度加快促使保险需求大增。按照国际标准，我国已进入老龄化社会，加之我国人群大部分处于亚健康状态，这就致使许多疾病出现，因此，人们对于保险的需求在不断增加。
二、商业保险介入社保领域的三种模式
（一）基金型保险模式
在基金型保险模式中，商业保险公司充当的是第三方管理者角色，其主要业务是接受政府委托并提供相应的服务，以此收取一定的费用。在这种模式下，保险公司不从社会保险基金中收取费用，只是按照政府的要求提供相应的报销、结算服务。
该种模式有效实现了新农合“管与办”的有效分离，因而能够保证医疗保险的基金安全[3]，此外，在这种模式下，商业保险公司不承担管理和运作基金的风险，这就有助于企业有效规避政策风险。目前，该种保险模式是商业保险参与社会医疗的主要模式。但是，该种保险模式也存在一些弊端，例如：保险费由政府掌控，不利于商业公司发展；政府直接认定定点医疗机构；理赔程序受政府控制等。
（二）契约型保险模式
契约型保险模式主要指的是政府筹集基金为百姓投保的一种模式，在此种模式下，保险公司与政府属于合同关系，保险公司依据合同条款向参保者提供保险服务，基金风险由保险公司承担。该种保险模式有助于保险公司发挥其抵抗风险的能力，但这也为保险公司带来一定的弊端，例如：（1）政策风险。如果政府的政策倾向发生转变，就会直接影响到商业保险公司的正常经营；（2）定价风险。地区不同，保险公司所作出的基本医疗给付标准也不同，如果商业保险公司不能依据具体情况合理定价，就会带来一定的风险；（3）管理风险。我国目前的商业保险公司仍然缺乏相应的道德风险管理机制，因此会出现一些问题。
（三）混合型保险模式
混合型保险模式主要是一种介于基金方式和合同方式之间的保险模式，在这种模式下，商业保险公司承担管理社会医疗保险基金的责任，以此来收取一定的费用，对于出现的基金运作和管理问题，则由政府和商业保险公司共同承担。
三、保险公司在介入社会医疗保险模式中的完善方法
（一）切实提高经办管理能力
商业保险公司应该准确把握国家的相关政策措施，积极提高经办管理能力以及公司的核心竞争力，同时，应继续推广委托管理模式，以此来提高公司的服务水平。此外，商业保险公司还应该制定高效、合理的业务流程，并简化相应的赔付程序，以此为百姓提供更加优质的服务。
（二）完善管理费用机制
目前，我国商业保险公司获得的管理费用相对较低，成本管理也不够透明，此外，一些地区的地方政府在支付管理费用时也不够及时和足额，因此致使保险公司出现管理费用问题[4]。针对这种情况，保险公司应该构建管理费用机制，杜绝不合理支付等问题，以此来确保保险公司的顺利发展。
（三）加强监管力度
商业保险公司总部应该加大对分支机构的监察力度，并给予分支机构相应的财务、技术和法律支持[5]。此外，商业保险公司还应该注意规范基本医疗保险的办理秩序，对违规操作予以及时处理，以此保护投保人的权利。
（四）积极开发补充保险
为了保证保险公司的数据资源和客户资源，相关部门应该积极开发基本医疗以外的补充保险，以此满足投保人的多样化需求。
结束语
综上所述，在我国现存的基本医疗体系中，社会医疗保险仍然处于基础性的地位，商业健康保险起到了一定的辅作用，二者相互结合，为我国人民提供了更加多样性的保险模式。
（作者单位：兰州财经大学金融学院）
参考文献：
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商业保险政策范文3
关键词:商业保险;社会保障体系;政府及商业保险公司
一、商业保险和社会保障的关系
商业保险是指合同的主体双方通过订立保险合同，即保险人和投保人缔结形成投保和承保的合同关系，保险公司作为活动主体通过向投保人征收保费的方式建立起保险基金，对资金进行相关管理活动，以获取盈利。同时利用保险基金履行其风险分散补偿损失的职能。社会保障字面意思可理解为维护社会安全，世界各国对社会保障的定义不尽相同且处于随时变化的状态，但对其基本功能的定义都有共同的认知。在国际上，社会保障主要被定义为一系列措施，以减轻人们在面临失业、疾病、老年、工伤和分娩时所面临的经济损失。在承受损失的情况下，提供最大程度的补助，社会保障是社会的安全网，国家是提供主体，由政府提供社会服务和社会救助，在一定程度上维护社会公正和社会保障。中国的社会保障体系包括社会救济、社会保险、社会福利、特殊照顾和安置，社会互助和个人储蓄积累，后来提出商业保险应作为社会保障补充。在商业保险和社会保障之间的关系方面，社会上存在着许多种不同的看法。第一种观点是将商业保险视为社会保险的一部分，并支持商业保险来管理社会保险。第二种观点认为，商业保险是社会保险的补充，商业社会保险和商业保险的差异很大，强调二者的区别。还有人建议，如果我们只依靠基本的社会保障措施，如社会救助、社会福利、社会保险，忽视商业保险，有效的社会保障制度就无法建立。
二、商业保险参与保障体系过程中存在的问题
(一)对多层次社会保障体系的理解存在误区1．视角过于单一目前有些观点认为，多层次的社会保障体系的运行依然是单纯以政府为主体进行主导。但实际上，建立多层次的社会保障体系应该是对整个社会的合理资源配置。不同的保护水平应由不同的实体主导。通过调整社会结构，社会保障共享机制更加合理，提高资源配置效率，满足不同学科的社会保障需求，满足不同层次的福利诉求，满足经济社会发展的需要。实现这一效果的前提是要调动整个市场的积极性，让各个部门及主体全都参与到社会体系建设的过程中，而在不同领域应遵守不同的规则，单靠政府的一手掌控，不合理也不现实。2．过分夸大市场的作用追逐利润是市场的本性，有些人赞成将基本的社会保障交由市场调节，这样做反而本末倒置，阻碍了商业健康保险的发展。为了获利，保险公司将重点维护重大疾病保险。忽视商业医疗保险市场的发展不能满足基本的健康保障需求。再比如公立医院的改制在一定程度上使其公益性逐渐降低，从而影响到法定医疗保障制度的健康发展。如今的许多社会现象都说明了社会保障机制虽然离不开市场的参与，但不得完全依赖于市场，在调动各个市场主体的积极性的前提下，同时也要注意加以正确引导，制定规则加以约束。这样才能充分发挥市场的积极作用。
(二)双方合作存在困难1．主体的根本目标存在差异商业保险的经营主体根本目的是盈利，而社会保障体系的建立是公益性的体现，二者的根本目标的不一致，在某些方面会造成合作的阻碍。社会保险的低费率会降低保险公司的盈利能力。而保险公司为了开拓市场以及积累经营经验参与社会保障体系建设当中，长期入不敷出会降低其积极性，很难持续合作。2．合作执行存在困难商业保险公司目前没有明确的政策来规范自己的地位，在社会保障体系中发挥管理职能是不方便的，不利于进一步深化双方的合作。进一步的合作政策计划难以制定，在提高双方合作水平方面存在一定的困难。而且在法律制度方面也不够完善，对于第三支柱社会保障事业的发展缺少良好的推动力，比如税收优惠等方面。3．市场竞争日益复杂商业保险公司面临着巨大的市场外部竞争，政府在引入市场机制参与社会保障体系的过程中，越来越多的金融机构都在抓住机遇，希望以此促进自身发展。面对复杂的金融市场，商业保险管公司经营相对单一，商业银行和信托公司等都是商业保险公司开拓市场的阻碍因素。其他金融机构的繁荣发展将导致人才流动不平衡，高素质人才将转向繁荣的产业，这将导致资金管理水平的不平衡。且其他金融机构可以凭借其丰富的客户资源以及投资管理水平，研发出更具竞争力的产品，在某些程度上削弱了商业保险公司的竞争力。随着受托人数量的增加和范围的扩大，商业保险公司应善于抓住市场合作的机会。在经营不同业务的过程中，应扩大业务范围，增强自身市场竞争力，提高资金使用效率。
三、商业保险参与过程中产生问题的原因
(一)发展理念不清晰我国多层次社会保障体系的发展建立尚处于初步阶段，并没有一个确定的长久发展理论体系作为支撑。对于理论方面，缺少对各层次的结构以及各自的定位的详细阐述，大多数研究只是片面表明某一部分的重要性，未能从整体上把握社会保障体系多层次的发展要求，往往过于强调法定的基本保障以外的其他因素的重要性，这样容易造成过度追求市场效用的发挥的现象。不仅理论层面有待完善，在政策的实施上的定位也不够清晰。虽然商业保险参与了多层次社会保障体系的建设，但在重大灾害发生时，还是由政府承担主要赔偿责任。许多权责划分表明当下政策体系的发展并不清晰。理论和政策实践的定位模糊，必然影响多层次保障体系的高效健康发展，削弱保障的实际效果，在实际生活中，也往往出现体系紊乱的局面。
(二)主体参与程度不够中国的商业保险参与多层次社会保障体系的建设在政策方面得到了很大程度的支持，但相关政策的实施并未取得预期的效果。市场机制和社会机制并不能充分发挥其职能，使每个社会主体都参与到体系之中，满足其个体的不同需求。这也限制了社会保障制度的进一步发展，也阻碍了社会经济的发展，不利于扩大保险需求的良性循环。
(三)社会主体组织欠缺长远规划在实践中，各种市场主体都表现出积极参与社会保障体系的思想，但却没有达到预期的效果，甚至偏离了原有的轨迹。在商业保险参与社会保障体系的过程中，许多寿险保险公司为了一时的盈利目的，开发出很多偏向于理财的产品，满足其投资融资需求，而忽略长期寿险业务的开发。而财产保险公司则以车险作为其主要业务来源，缺少开发新产品新业务的动力。整体保险市场有效服务能力呈现出供给不足的局面，多层次社会保障体系建设仍然面临很大困难。
四、解决对策及发展方向
(一)对多层次社会保障体系统筹规划协同推进现代社会保障体系是一个有着自身运行规律的独立系统，内部复杂但也明确，不同的层级有着不同的作用，不同的内容对应不同的责任，统筹规划有助于权责分明，保障各部分都履行好自己的职能，使整体效率最大化。多层次社会保障体系的建设首先要明确其中的各个层次，划清分类界限，才能为商业保险的参与扫清障碍。将传统的家庭保障视作基础层级，法定保障为第一层次，法定保障由政府主导或负责，以政策支持并集市场、社会各方之力的政策性或公益性保障为第二层次，以市场主导并由市场主体提供的商业性保障为第三层次。这样明确划分，规定了市场和政府等不同主体各自的责任内容，在确定的发展空间内，各司其职，推动整体的协调发展。
(二)保险公司应加快创新把握机遇我国商业保险产品服务创新能力有待加强，现存的各类产品多样化程度低，无法满足不同类型的消费者的不同需求。促进商业保险的发展可以从不同方面进行着手。各类保险产品的设计取决于不同地区人们的需求。例如，在经济较发达的地区，可以引入高端保险产品，这可以满足高收入人群的保险需求，更好地弥补基本需求，将更好地整合商业保险和多层次的社会保障体系。
(三)政府要不断加强和完善行业监管商业保险对社会保障体系的补充作用要想得到有效发挥，良好的法律体系和良好的经营环境，是保险业健康发展的有效保障。中国保险监督管理委员会必须严格规范市场准入机制，从根本上减少保险市场中道德风险的发生。对新产品的开发要加大监管力度，在提倡创新研发的同时，政府也要对新产品的的上市资格进行严格审查，全面规范把控商品定价，让群众可以安心享受选择保险产品，在自身经济承受能力范围之内，自由选择需要的风险保障。对于保险公司的资金使用，政府还应发挥监管作用，实时监控资金使用情况，根据不同类型项目的内容制定不同的规定，规范投资行为，确保保险安全资金，并确保保险公司的还款能力。稳健地实施严格监督和管理资金的收集和运作能力。使保险基金的运用不会威胁社会总体稳定，保证资金安全以及商业保险补充作用的发挥。
商业保险政策范文4
关键词：大病保险；“合署办工”；功能探析
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）21-0112-02
中国大病保险采取政府委托商业保险机构自主经营模式，这是中国医改制度创新，其目标是将医疗费用控制和医疗服务质量提高结合起来，抑制过度医疗，提高群众健康水平。为实现这个目标，大病保险实践中出现“合署办工”制度。本文对“合署办工”制度功能作一探讨分析。
一、中国大病保险“合署办工”基本做法
中国大病保险“合署办工”是商业保险机构在相关政府部门内设立联合办公室，派遣联合办公人员，依靠政府从事大病保险业务运作。日常工作主要有：医保中心、医院医保经办、参保病人的关系维护；住院病历、门诊急诊、两特病、药店刷卡的病历审核；异地报销、手工结算、特殊补助异地零星费用审核；现场核查、不定期巡查、医疗稽核实地审查；参与政策制定；医保辅助工作；区县医保审核人员审核知识培训工作。岗位包括医疗审核岗、医疗监督岗和综合支持岗，医疗审核岗职能为：核对参保人身份、诊疗、费用等信息；根据医保目录以及其他相关规定（临床诊疗常规）进行审核，剔出不合理的医疗费用；定期到定点医院抽取病案进行核查（稽核），提出扣款意见；将医疗审核和扣款意见反馈定点医院；根据定点医院对反馈意见综合分析，确定出最终扣款，生成结算数据。医疗巡查岗职能为：医疗费用发生预警；医院巡查工作安排、监督和结果汇总反馈；驻院代表（医保专员）招聘、培训、考核以及日常管理工作；协助医保进行医保政策宣传；协助参保人员办理入出院、转院手续（异地就诊），告知医保结算报销政策和办理手续；协助参保人员索取、提交有关医保申请材料，并进行初审；负责定点医疗机构巡查和参保人员住院情况核实与随访；参保人档案管理。综合支持岗职能为：业务档案归档、保管工作；电话咨询及问题整理反馈；医保大厅窗口服务；收集社会保险政策法规文件和业务实务问题，建立完善政策法规资料库和知识库；零星手工报销申请登记、材料收取、移交；数据统计分析；核心系统理赔案件受理和结案后给付确认；定点医院结算与对账管理。
政府医疗保险中心负责向商业保险机构通报基本医疗保险的相关政策规定；负责对商业保险机构经办人员和审核人员进行医保政策、计算机信息系统操作等业务方面的直接指导和培训；按照合同约定向商业保险机构进行投保；协助商业保险机构对大病医疗费用进行数据采集；通过信息系统协助其采集理赔案件明细清单、就诊医院的医疗费用结算清单，授权可巡查定点医疗机构和药店，同时协助完成调查工作；督促商业保险机构建立内部考评制度；通过对商业保险机构的诚信、服务、管理水平进行日常及年终考评，并根据考评结果，确定下一个年度商业保险公司承保资格。
商业保险公司负责承办投保工作（医保中心按被保险人缴纳的保费向商业保险公司进行投保）；负责承办理赔工作（在一个保险年度内，被保险人在医保中心认可的医疗机构和零售药店累计发生的超过本年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，并符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的医疗费）；对在定点医疗机构出院的参保病人的住院病历、门诊医疗费用进行抽审；对确认的不合理医疗收费提出处罚意见；完成医保中心交给的现场核查、医疗保险事件调查等工作；建立保险公司间的共保内部考评制度，每季度进行日常考评，年底进行年终考核；针对审核人员拟定管理制度及考核办法，对相关工作进行管理和量化考核。
二、中国大病保险“合署办工”功能分析
从“合署办工”做法中我们看到，“合署办工”主要涉及四方当事人：一是医疗服务的提供者，如医院、医生和护士；二是要求并消费医疗服务的个人；三是政府医疗保险机构和商业保险机构，他们提供保险以支付未预期的个人医疗成本。医疗服务的提供者天生具有技术的垄断地位，一般比消费者更多了解所需的服务，医生推荐某种检查或治疗程序，绝大多数消费者并没有资格去质疑医生的决定，而且许多消费者不愿意（或者认为这样做成本太高）征询医生的第二次意见。结果，医疗服务提供者对其服务需求具有重要影响，在极端情况下，提供者会创造对其服务的需求。而医疗服务的消费者由于人的本性，会产生两方面道德风险：一是由于个人缴纳的大病医疗保险费与个人期望索赔成本没有很大关系，在个人生病之前，他们可能以一种更为危险的方式生活；二是人们犯小病时，会不计成本接受医疗专家等服务，医疗服务出现过度利用。在目前中国医保支付制度下，医疗服务的提供和保险的提供是分开的，这种分离使患者在不需要特别关注成本的情况下，倾向要求过多医疗服务，或者愿意接受提供者提供的过度医疗，加大了消费者的道德风险。由于提供者的收入会随所提供服务的增加而增加，既然提供者大部分成本由保险人而非病人自己负担，提供者就有动机提供任何服务，包括额外服务、不必要的服务，以减少出现误诊诉讼可能性。当绝大部分成本最终由保险人承担时，被保险人和医疗服务提供者就都缺乏动机来经济地利用费用高昂的医疗服务。随着服务数量不断增加，病人边际收益减少，而提供成本逐渐提高，当边际成本超过边际收益时，过度医疗就出现了。
在现实中，人们愿意到专家那里就诊，愿意在医院停留过长时间，医疗机构也愿意过度投资医疗检查设备和其他医疗技术，这样的好处是人们活得更踏实，坏处是医疗资源浪费，医保系统出现亏损。如何减少过度医疗，减少资源浪费，提高医疗服务质量，这是世界医疗保险的难题。在理想的情况下，保险机构在合同中将会载明，医疗服务成本超过期望收益的医疗服务将得不到保险费补偿，但这个医疗服务最佳数量是无法预测的。“合署办公”在一定程度上解决了这个问题。通过“合署办公”机制，商业保险公司及时得到第一手的理赔资料，防止可能出现的过度赔付。有利于发挥商业保险公司风险管控专业优势，尤其在对医院的审核力度上，通过商业保险公司专业审核人员对住院、门诊病历的抽审，现场核查、专项审核，对定点医疗机构的医疗服务进行有效监管，防止医疗费用虚高，促进医疗机构的医疗收费合理化。
三、中国大病保险“合署办工”制度实施建议
“合署办工”将保险费用与医疗服务结合起来，以最少医疗成本达到最高医疗服务质量，对中国大病保险可持续发展起到积极作用。我们应围绕“合署办工”功能，完善机制，有效促进中国大病保险可持续发展。
（一）不断提高医保局和商业保险机构之间的合作水平
医保局是大病保险政策制定者、管理者，是大病保险经营委托人，具有政策、信息等优势。商业保险机构通过“合署办工”机制，在医保局指导下开展大病保险业务，两者在业已形成的一整套行之有效的管理监控制度基础上，还要不断提高合作水平。政府部门根据需要，可以委托商业保险机构对医疗服务机构服务监督和调节权利。商业保险机构依据政府委托权、调节权，对医疗服务的质量进行监督，对评价好的医院进行奖励，对评价差的医院进行罚款。监管方式由事后监管逐步向事前管理控制迈进，向合理检查、合理治疗、合理用药相结合的综合管理迈进。医保局应科学确定大病保险的价格，使大病医疗统筹基金能达到以收定支、收支平衡或略有微利，使商业保险公司有持续经营的能力，为共同推动大病保险事业做出贡献。
（二）不断提升商业保险机构“合署办工”专业化服务能力
大病保险是一种服务，只有保证了服务的质量，才物有所值。政府部门要规范商业保险机构服务行为，不断提升其专业化服务能力。首先，建立大病保险管理信息平台。大病保险是公共产品，一方面和基本医疗保险相连接，另一方面和商业保险机构相连接。有些信息政府不能提供给商业保险机构，但没有疾病发生率等信息，商业保险机构不能对大病保险精细化经营，因此，政府应将两方面结合起来，建立信息管理平台，纠正信息偏差，加强实时监控，规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为，使市场成为有效市场；其次，保监会应对承保大病保险的商业保险机构实行动态监控，对服务质量、队伍建设方面作出要求，建立大病医保的准入和退出机制。对经营大病保险商业保险机构给予减免保险监管费等政策的支持，对恶性竞争等行为进行处罚。再次，要建立部门联动机制，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系，建立以保障水平和参保人满意度为核心的商业保险机构考核办法，加大对违约、违规行为的查处力度，不断提高商业保险机构的服务质量。
（三）有效促进医保局、商业保险机构、医疗服务提供者和投保人之间结合
在中国目前医疗体制中，医保局、商业保险机构一般只关心为承保服务收取多少费用，而对提供服务质量不甚关心。医疗服务提供者最关心的是提供最好的服务，而对所提供服务成本考虑很少。投保人所希望的是用最少的保费来获得最高质量医疗服务，而不去考虑所投保险在此项服务开支多少。这些想法相互冲突，若四者没有协作机制，不将筹资和医疗服务有机结合起来，不将费用控制和服务质量提高结合起来，大病保险将不能达到其应有功能，与制度设计初衷不符。通过“合署办工”平台，在利益面前各有退让，四方利益有机统一，将形成一个廉价、高效、高质量的医疗管理体系。因此，要建立医疗服务提供者网络，各种服务通过预先选定的医疗服务提供者网络来提供；要实行包干制支付方式，按照预定的、按月预付的保险金提供所需要服务；要建立监督机制，对所接受的医疗和医疗成本进行监督，对定点医疗机构实地审核，对门诊抢救费用进行实地核查。
参考文献：
[1] 陈文辉，梁涛.中国寿险业经营规律研究[M].北京：中国财政经济出版社，2008.
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[3] 裴光，徐文虎.中国健康保险统计制度研究[M].北京：中国财政经济出版社，2009.
[4] 赵立新.德国日本社会保障法研究[M].北京：知识产权出版社，2008.
商业保险政策范文5
［关键词］渔业；商业保险；机制；融资
目前国内渔业保险主要包括商业保险、互助保险以及政策保险，而实践中仅互助保险与政策保险能发挥灾害保障。但面对突发性强、破坏力和经济损失巨大的自然灾害而言，互助保险与政策保险已无法满足渔业领域保险需求。现行互助保险与政策保险尚处于基础的风险救助阶段，而真正能对渔民提供有效赔付的商业保险却未能发挥效力。因此为实现我国渔业保险长远发展，必需从渔业商业保险出发，并结合我国渔业现状，构建出切实有效的渔业商业保险机制。考虑到现有渔业商业保险适用的局限性，我国亟待构建出一套完善的商业保险机制，通过多元化融资模式，实现渔业经营风险的碎片化。
1中国渔业商业保险发展瓶颈
由于渔业保险具有高投入、高风险性和高赔付率的特点，使诸多保险公司选择放弃渔业保险市场，造成中国渔业保险市场不断萎缩，渔业风险无法得到有效控制。结合渔业保险特点，现对制约中国渔业商业保险发展因素进行总结，主要表现在以下三方面。首先是渔业保险特性因素。渔业生产易受到自然灾害（暴雨、台风等）影响，致使渔业风险表现出多样性及复杂性特点，管理难度和实际经济损失巨大，据国家海洋局统计数据，近十几年来我国渔业由于自然灾害影响，每年带来经济损失高达百亿元。而自然灾害随机性、多发性特点，随之带来严峻的赔付问题，包括较高的赔付率以及赔付金额，使很多保险公司望而却步。同时，灾后赔付率一定会受查险定损等技术条件制约，导致灾害认定以及损失评估很难达到合理化，再加之渔业保险领域长期存在的道德制约，共同导致了渔业保险高度的经营风险。其次是渔业商业保险需求因素。我国渔业商业保险表现出低需求特征，究其原因，主要由两方面引起。一是生产成本不断提升，利润空间有限，使大量渔民在主观上拒绝接受渔业商业保险，渔业经营风险缺乏必要保障，使得灾害发生以后，因缺乏重建资金致使重建工作受阻。二是赔付程序复杂，效率低下，容易使渔民产生抵触心理，特别是一些拒赔现象的发生，更是打消了渔民从保的积极性，而且，部分保险公司往往通过增加保险费率来优化盈利，从而实现对高赔付率现状的有效控制，从而产生了渔业商业保险需求表现出两极分化的特点，即受灾率低渔民拒绝接受商业保险，而参加商业保险的基本上是受灾率高的渔民。最后是渔业商业保险法律因素。我国渔业商业保险大多依照相关法律（保险法、农业保险条例等）而立，缺乏针对性于渔业领域的保险法律。考虑到渔业保险高投入、高风险性和高赔付率的特征，渔业保险法律的设立不能仅仅是《保险法》等现有法律的组合，而应该以渔业保险特征为基本出发点，构建出一套以渔业市场为主导，以渔民和保险组织为核心，综合引入政府政策、互保协会经营以及相关社会资源共同参与的法律制度，从而使我国渔业商业保险能够在法律支持下，实现经营管理的可持续发展。
2中国渔业商业保险机制分析
我国渔民因自然灾害因素影响，需承担经济损失巨大，同时也带来严峻的人员安全问题。虽然我国渔业商业保险表现出低需求特征，但面对突发性与随机性强、破坏性大的自然灾害，同样表现出强大的需求潜力。渔民潜在保险需求需要一套完善的商业保险机制进行挖掘，而商业保险机制要实现合理化设计，必须兼顾渔业保险领域中各方利益，包括机制收益群体（渔民）、机制监管及施行主体（保险公司）。由于渔业商业保险高投入和高风险的特征，考虑到增加保险费率和财政支持等现有手段，无法从源头上解决我国当下的渔业商业保险问题，可以从融资渠道着手，进行深入研究。而构建渔业商业保险合理机制的首要问题是融资渠道开发，通过多元化融资方式实现对渔业风险控制，从而设计出一套合理化的渔业保险产品。
3中国渔业商业保险制度设计
通过以上对中国渔业商业保险发展瓶颈分析可知，渔业保险高投入、高风险性和高赔付率特征是制约我国渔业保险的主要因素。而这些不确定性因素的存在导致了保险公司无法实现盈利目标，对此可以采取多元化融资方式和渠道将经营风险进行碎片化，从而将组织或者个人承担风险降到最低。渔业风险管理是设计渔业商业保险制度的关键，由于政府在市场管理中具有显著优势，包括银行借贷优势、法律管控优势等，因此可以引入政府管理，通过财政补贴等形式成为风险融资方之一，并充分利用自身优势积极扩展融资渠道，吸收更多的社会资源参与到融资中来，实现真正意义上的风险碎片化。同时，互保协会要承担起灾后赔付费用的补助工作，而非把赔付责任全部加之于保险公司。设计渔业商业保险制度关键是风险管理，而做好风险管理关键在于融资模式，因此渔业商业保险机制构建可以借鉴美国对渔业风险控制的融资方案（政府借款、保险公司经营+财政补贴等共7种），通过多元化的融资模式实现对不同灾害的自由应对。结合我国渔业生产实际，可以考虑采取“互助协会+财政补贴+政府再保险”的融资模式，构建出一套以渔业市场为主导，以渔民和保险组织为核心，综合引入政府政策、互保协会经营以及相关社会资源共同参与的法律制度。其中渔民和保险组织为风险当事方，政府政策、互保协会经营以及相关社会资源为风险投资方，在保险费率精确一定基础上，政府通过财政补贴等方式对风险保费进行补助，互保协会通过组建渔业商业保险专项补助金来实现对风险保费的有效补充。而在社会资源融资时，可以采取发行债券形式，或者是把渔业风险证券化，通过不断开发不同的融资手段进行全方位融资，从而将灾害风险控制在可接受的范围以内。
4中国渔业商业保险机制实现要求“互助协会+财政补贴+政府再保险”的融资模式可有效完善
我国现行渔业保险，其构建过程中需要重点解决几个关键问题（融资、法制、监管等）。一是融资问题。融资是新机制实现关键，一般意义上的再保险虽然能碎片化灾害风险，降低经营难度，但从成本总核算层面上看，仍然难以解决渔业领域风险突发性强、赔付率高的难题。二是法制问题。可以借鉴日本等渔业发达国家保险制度，结合我国渔业发展与管理现状，以战略性视角不断对现有法制进行完善，逐步探索出覆盖各类灾害的渔业综合赔付制度。三是监管问题。重点是渔业保险核保核赔监管，仔细审核保险标的和风险责任，从初始承保核保，都后期的赔付阶段，均要执行严格监管程序。承保环节，在制定合理保险费率前提下，做到业务质量与渔民承保能力的平衡，为保证业务质量，必需强化核保环节，而在终期的赔付阶段，由于同时涉及渔民与保险公司利益，要严格执行约定保单合同，并在灾害发生后，及时到达现场进行损失评定，处理好高赔付率与合理赔偿经济损失的关系，同时要兼顾个人利益与全局利益的轻重。
5总结
渔业保险风险大、随机性强，再加之高额赔付费用，使诸多保险公司选择放弃渔业生产领域，不利于我国渔业保险的可持续发展。为解决我国渔业商业保险逐渐萎缩问题，可以通过开发多元化的融资方式，将渔业经营风险分散至更多的参与方身上。结合我国渔业生产实际，可以考虑采取“互助协会+财政补贴+政府再保险”的融资模式，构建出一套以渔业市场为主导，以渔民和保险组织为核心，综合引入政府政策、互保协会经营以及相关社会资源共同参与的法律制度。
[参考文献]
[1]曹倩.海洋渔业灾害保险运营及融资模式研究[D].山东青岛:中国海洋大学,2013.
[2]殷越.中国渔业保险研究[D].青岛:中国海洋大学,2015.
商业保险政策范文6
[关键字]商业保险公司 社会保险 人口老龄化 养老保障 定位 途径
现阶段中国在社会保险制度建设的过程中，存在着商业保险保障作用的缺位，或者弱化，使得中国的保险事业出现了阻碍。为了解决这些问题，应当探索中国社会保险制度的特色化改革与商业保险有效定位发展的实现途径。
社保和商业保险是两类在性质、目的、运作方式等方面都存在很大差异的社会安全保障方式。由它们的异同可以看出，社保和商业保险并不是是两种截然分开(甚至存在某种程度对立)的保障方式。相反，社保和商业保险总是紧密的联系在一起。目前在部分领域，社保与商业保险的边界日渐模糊，商业保险正在更大的程度上发挥社会保障的作用。所以现阶段的中国，商业保险公司的定位应为：
补充作用――补充性的为不同层次的人提供不同的服务，满足了富裕层次的人高要求的风险服务和对于不同风险的服务需要，并且能够提高我国社会保障服务的效率与盈利，降低国家财政的压力，使社会保险的职能得到全面的发挥；
组成功能――商业保险公司可以介于其个人养老账户的基金管理，有效弥补行政安全管理体制的缺陷，减轻政府负担，提高账户资金的运作效率，也可以有效地分散风险和强化风险的事先管理。
但是想要在中国实现商业保险公司的合理定位，仍需要采取一些方法：
一 完善商业保险公司的补充作用
1 对于政府机构来说，应该通过政策支持商业保险公司更好地为社会保障体制服务
(1)对商业保险的养老保险和医疗保险实行税收优惠政策，制定全国统一完整的体系。中国目前由于保险行业起步晚，相应配套的税收政策标准不一，过于随意且缺乏权威性，为了改善这种局面，我们不仅要制定合理体系，也要对其优惠程度给予相应的提高。
(2)改善保险市场的管理和监管，使得商业保险公司在良好的市场氛围下健康发展。现在的中国保险市场是一个不完整的市场，中国人民的保险意识还不强烈，再加上行业的监管不到位，使得商业保险未能在中国的金融市场上占据重要的地位。不完整的市场导致国内保险公司发展的广度与深度都不足以起到补充社会保险制度的作用。所以发展保险市场、改善其管理与监管、增强商业保险公司运营能力是商业保险公司更好为社会保障体制服务的前提。
(3)坚持社会保险制度的改革方向，实现基本保障的覆盖。坚持社会保险制度的改革方向就是从改进保险服务、提高资金效率、促进有效竞争的角度出发，而不让公办社保体系无限制地扩张。如果一味地想要夸大社会保障的能力，则会使得社会保险与商业保险都得不到应有的发展，造成保险市场的萎缩。为此，应继续将“广覆盖、低水平”作为社会保障制度的改革方向进行到底。
(4)完善法律基础，为商业保险公司的补充机制提供可以遵循的规范与标准。中国的社会保险发展异于其他福利国家。中国的社会保险制度先于社会保险法律产生，《中华人民共和国社会保险法》推出后仍需时间的检验与修改。
2 对于商业保险公司来说，应当加强自身发展，不断寻找与追求准确的定位
(1)注重市场调研，加强市场细分，针对不同人群的多层次保障需求，不断完善保险产品体系，深度开发与基本社会保险衔接的社保补充业务系列产品。
我国现阶段相关数据匮乏，精算力量薄弱，导致有效补充产品供给不足，产品结构单一、同质化严重，创新不足，遏制了整个养老保障体系的结构发展。想要发挥更有利的补充能力，商业保险公司必须开拓新的市场，增补性发展其他保险产品。
(2)注重公司保险的专业化，形成产业链发展，追求高层次人群高等服务的定位。
目前国内许多保险公司往往注重产品推广而轻试管理，经营的专业化水平较低，产品低价销售。这样的产业量的扩大不仅没有很好的补充社会保险在养老保障领域的风险转移，甚至还因为低费用多服务侵占了社会保险的市场，使得许多人采取不同的方式避免加入社会保障体系，导致我国的社会保障的全民性发展受到了阻碍。
二 加强商业保险公司的组成功能
商业保险公司的组成功能是建立在其补充功能的基础之上的，此外还要采取一系列措施：
(1)允许商业保险公司的加入，引入社会保险和商业保险在养老保障领域的竞争机制，以促进整个社会保险系统效率的提升。
如今的中国的社会保险缺乏统一的管理制度，导致效率低下。在法律基础与规章制度不健全的现状下，只有通过引入竞争机制，利用市场的力量来实现其效率。因此，国家有关制度应该鼓励甚至引导商业保险公司进驻养老保障领域，而商业保险公司也不应畏惧社会保险的社会化与强制性，积极投身养老保险领域，开拓创新，提升自我竞争力，开发研究新兴产品。
(2)吸纳商业保险公司作为基金管理人，并且合理采用商业保险公司的管理机制、风险理论与定价原则。
基于中国现阶段的发展状况，国家有关负责机构可以吸纳值得信赖的商业保险公司作为合法的基金管理人，或者组合不同的商业养老公司的技术人员成了基金管理委员会来分析市场，这样不仅能够保证基金的稳定性，而且能够使保险公司明晰社会保障制度改革方向，已做出互相裨益的决策。此外，商业保险公司在中国市场上多年的经验都是值得社会保障制度借鉴的，将其经过一定的修改，便可形成一套适用于养老领域的社会保障机制。
随着我国保险市场的不断发展和完善，以及社会保险制度的建设和商业保险公司的参与，越来越多的人将会受益其中。尤其在商业保险公司认清自身定位，不断自我实现，认清发展、开拓市场的情况下，我国将能够有效地应对人口老龄化的危机，实现社会的稳定，保障人民的基本利益。
参考文献
