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退休职工医保改革方案范文1
一、水管体制改革总体进展情况
XX年月1月，省政府下发了《海南省水利工程管理和投融资体制改革实施方案》(琼府〔XX〕15号)，我省水管体制改革工作全面展开。省政府分别于XX年6月、XX年9月召开水管体制改革工作会议，布置和推动水管体制改革工作。三年多来，在各市县政府和有关部门的高度重视和大力支持下，在广大水利干部职工的共同努力下，我省水管体制改革工作稳步推进，取得了较好的成果。
目前，省松涛水利工程管理局(省属工程)和文昌等12个市县(占全省18个市县的2/3)已基本完成水管体制改革任务，其他6个市县已完成"两定"和"两费"测算工作，总体改革方案有待市县政府最后批复。
二、省属工程及市县工程改革进展情况
省松涛水利工程管理局是省水务局下属水利工程管理单位，经省编制委员会核定，该局定性为正处级准公益性水管单位。该局在职职工1657人(其中下属企业和派出所人员共237人)，占全省水管单位在职职工的26.3%。参与改革的职工共1430人，改革后定员1077人，需分流343人。松涛工管局的中层干部已通过竞争上岗，基层管区的人员已按编就位，166名职工已办理内部退休，177名分流人员已得到妥善安置，分流到下属施工企业参与工程维修养护或多种经营。经有关部门同意，按"以收代拨"方式解决公益性人员基本支出经费(其中年工资和各项社会保险金2375万元)。公益性维修养护经费605万元(省水利建设资金中每年安排300万元，"以收代拨"解决305万元)。
目前，文昌、琼海、定安、万宁、陵水、保亭、五指山、琼中、乐东、昌江、白沙、儋州等12个市县改革已取得阶段性重要成果。12 个市县政府已批复改革总体方案、"两定"和"两费"测算，并已逐步分解落实。12个市县纳入改革的水管单位共56个，在职职工2173人，定岗1990人，分流人员183人，财政补助公益性人员基本工资和社会保险金XX万元。
三、水管单位分类定性、定岗定员、经费测算
根据水管体制改革实施方案，各市县水务、财政、发展改革、编制、社保等部门通力合作，互相支持，通过大量细致工作，基本查清了全省18个市县国有水管单位和松涛工管局的基本情况，对全省水利工程规模、效益、资产价值以及水管单位的职工人数、财务收支、社会保障等有了全面了解。为各市县出台水管体制改革总体方案提供了最基本的依据。
全省102个国有水管单位，已全部定性完毕，其中10个定性为公益性事业单位，91个定性为准公益性事业单位，1个定性为企业单位。改革前，全省水管单位职工8446人，其中在职6311人，离退休2135人。根据《水利工程管理单位定岗标准》，改革后全省水管单位定员人数共4862人，比现有职工少1449人;参照现行事业单位工资和社会保障政策，改革后，每年公益性人员基本支出经费9096 万元;根据《水利工程维修养护定额标准》，全省水利工程公益性部分维修养护经费4632万元。
四、两项经费落实情况
松涛工管局年供水、发电和多种经营收入5500万元，根据省政府有关意见，全部由松涛工管局支配使用，主要用于公益性人员基本支出和工程维修养护，松涛工管局两项经费已落实。根据各市县水管体制改革总体方案，文昌、琼海、定安、万宁、陵水、保亭、五指山、琼中、乐东、昌江、白沙、儋州等12个市县的水管单位公益性人员基本工资和保险金由市县财政负责，其中工资属于补质。全省水利工程公益性部分维修养护经费到位1403万元，其中省水利建设基金900万元(占省级水利建设基金的30%)，松涛工管局305万元，市县财政198万元。
五、管养分离情况
松涛工管局工程维修养护工作，主要由其下属的水利建筑安装公司负责，基本上实行管养分离。各市县维修养护资金还没有到位，实行内部管养分离。
六、人员分流及社会保障情况
松涛工管局和文昌、琼海等12个市县，改革后共分流526人。有几种安置方式：对于3年内达到退休年龄的，实行内部退休;部分职工分流到下属施工企业(如松涛工管局)，从事工程维修养护等建设安装工作;分流到水管单位内部农场(如文昌市东路水库管理处)或承包水库周边土地、水面从事多种经营;不具备上述条件的水管单位分流人员，保留职工身份，由市县财政交纳社会保险金，自谋工作，本单位有人退休时，优先录用。
落实社会保障政策，是水管单位职工最为关心的问题。改革前，各水管单位缴交社会保障金的情况差别较大，松涛工管局、三亚市和琼海市等少数市县缴交较正常，大多数市县基本上没有缴交。改革前，全省水管单位累计拖欠社会保障金5056万元。通过与财政、社保等部门反复研究与协调，结合我省实际情况，区别不同情况落实社会保障政策：1995年前退休的职工，视为已交社会保险金;1995年至XX年退休的，由市县财政补交养老和医疗两项保险;在职和分流人员，从1995年起，补交养老、医疗、工伤、失业、生育等五项保险，其中1995年至XX年应缴交的保险金，待职工退休时，由市县财政负责逐个补交，XX年起，按年正常缴交;社会保险金中个人应缴交的部分，由个人负责补交。
七、水管单位职工工资拖欠情况
由于历史原因，改革前各市县每年拖欠水管单位职工工资3780万元(按近三年统计)。我省是经济欠发达省份，尤其是中部山区少数民族自治县，财政收入少，要补发以前拖欠的工资，难度实在很大。对此，多数水管单位职工比较理解，认为改革后财政负责社会保险金和保证一定的经济收入，解决了后顾之忧，已属不易，待今后经济发展了，希望能补发所欠工资。
八、存在的问题和对策
(一)存在的主要问题
1、少数市县工作滞后
国务院批准《水利工程管理体制改革实施意见》已5年多，省政府批转《海南省水利工程管理和投融资体制改革实施方案》已3年多，但目前仍有少数市县尚未正式批复改革方案。有关市县政府及其水务部门对水管体制改革重要意义认识不到位，对国务院和省政府布置的水管体制改革工作没有紧迫感，是水管体制改革落后被动的重要原因。
2、"重建轻管"思想依然存在
有的市县热衷于上新项目、开新工程，重建设，轻管理;对推进水管体制改革，充分发挥现有工程的效益，促进水资源的可持续利用，保障经济社会的可持续发展认识不足、重视不够。
3、部分市县改革不够深入
部分市县改革缺乏后劲，在政府批准改革总体方案、"两定"和"两费"测算后，市县水务局没能及时将改革推向深入，少数市县停滞不前，水管单位内部改革缓慢，人事劳动工资改革不配套，岗位、工资没有全面落实到个人，管理制度不健全，责任制不明确，水管单位内部运行机制不活。有的水管单位仍然处于"吃大锅饭"状态，没有真正完成按编定岗和人员分流任务。4、两项经费到位率低
落实公益性人员基本经费和公益性工程维修养护经费是水管体制改革的基本任务之一。在市县政府批复的水管体制改革总体方案中，对两项经费已作明确安排。从今年的落实情况看，各市县已按改革方案下拨了公益性人员基本支出经费。但相对档案工资而言，多数水管单位职工收入偏低，一般每月为600～800元，相当于档案工资的40%～60%，甚至有的是按最低工资线标准发放。除松涛工管局外，多数市县水利工程维修养护经费不落实，尚未按改革方案筹措到位维修养护资金。
5、部分市县分流人员多
由于历史原因，部分市县水管单位严重超编，人浮于事，机构臃肿，管理成本高、效率低下。按照《水利工程管理单位定岗标准》，定编后，有的水管单位分流人数多，难度大。如临高县菠莲灌区管理处，设计灌溉面积18万亩，在编职工210人，月工资50～100元;改革后，应定编80人，分流130人。
(二)明确任务、强化措施
1、坚定改革目标不动摇。根据《水利工程管理体制改革实施意见》和《海南省水利工程管理和投融资体制改革实施方案》，并结合我省实际情况，我省水管体制改革任务要在今年底基本完成。全省18个市县和松涛工管局必须批复改革总体方案和"两定"、"两费"测算，各水管单位建立健全管理制度，明确岗位责任制。XX年足额落实"两费"的水管单位比例应达到1/2，其他暂时不能足额到位的，政府及相关部门要有分步到位的承诺文件和分年度到位的实施计划，其中XX年到位50%，XX年到位80%，XX年到位于100%。
2、强化水管体制改革责任制。水管体制改革是国务院和省政府确定的一项重要改革，也是综合改革的重要组成部分。省政府要求各市县政府切实将水管体制改革纳入重要议事日程，建立以地方政府行政首长负责制为核心的水管体制改革责任制，对于未能按时完成改革基本任务的，要实行责任追究。
3、做好进度计划安排。各市县政府应以XX年底基本完成改革任务为时间节点，结合本地实际情况，调整改革进度计划，明确各时间段要完成的工作任务，并逐步落实。尚未正式批复改革总体方案的市县，必于8月底之前批复改革总体方案、"两定"和"两费"测算，并抓紧分解落实，确保在XX年财政预算中安排"两项"。各市县于今年11月完成水管体制改革验收和总结工作。省水务局在12月完成全省水管体制改革验收和总结。
退休职工医保改革方案范文2
(一)改革个人账户的原则
一是“顶层设计”原则。2010年10月18日，十七届五中全会通过的《十二五规划建议》中提出要“更加重视改革顶层设计和总体规划，明确改革优先顺序和重点任务”。本文认为，顶层设计的内涵有两个:一是在时间上既向前看也往后看，改革方案要前瞻性和历史性并重;二是在空间上改革方案要有综合性、科学性，不仅考虑制度内变量，还要考虑外生变量，注意制度间的关系、影响。具体到个人账户出路上，既要注意个人账户改革与城镇居民医疗保险制度的关联性，又要考虑劳保医疗留下的制度遗产(如家属免费参保)，更要把握医疗保险制度城乡统筹发展的总体战略。二是“广覆盖、保基本、多层次、可持续”原则。《社会保险法》提出，“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应”。目前，城镇医疗保险仍未实现广覆盖，居民医疗保险的保障水平较低，且资金主要来源于财政补贴，可持续性和稳定性基础不牢。因此，讨论个人账户出路关键是要通过改革个人账户，提高城镇医疗保障制度的运行效率，实现不同制度的融合，缩小制度间差距，促进制度可持续发展，巩固城镇医疗保险的覆盖面。
(二)已有个人账户改革思路
关于个人账户的出路问题，有学者提出改良个人账户的多种措施，如提高个人账户互济性，扩大支付范围;建立家庭账户;实行名义账户制;提高个人账户积累等。但上述措施并不能从根本上解决个人账户存在的问题。为此，不少学者提出应取消个人账户，主要有三种思路:一是将划拨入个人账户的资金直接转化为工资，发给个人现金。二是把个人账户资金留给单位或个人去购买补充医疗保险。三是将个人账户并入社会统筹，实现“三步走”战略瑏瑠。取消个人账户发给个人现金的思路，仅能够提高健康参保者(主要是年轻职工)及其家庭的消费效用，提高职工医疗保险的运行效率。第二种思路，购买商业保险能够提高购买者的保障水平，但商业保险存在严重的逆向选择，老年退休者很容易被排除在外。并且，社会医疗保险的目标是“保基本”，购买商业保险应属个人自愿行为，如果强制购买则超出了政府干预的边界。在医疗保险城乡统筹的大背景下，当前主流是实施“三步走”战略:第一步，合并公费医疗与职工医疗保险形成职工基本医疗保险，取消个人账户并入社会统筹，合并城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗形成居民基本医疗保险;第二步，将职工基本医疗保险与居民基本医疗保险合并，形成区域性的国民健康保险;第三步，由区域性国民健康保险形成全国性国民健康保险。“三步走”战略将个人账户并入统筹基金，能够降低退休参保者、慢性病参保者的就医负担，且不需要设置过渡期即可实现调整。但这种方式的问题是:
(1)合并后的城乡居民基本医疗保险仍主要依赖于政府补贴，保障水平不会很高，难以实现“保基本”。
(2)合并后的城乡居民基本医疗保险长期的筹资瓶颈未能解决，财务可持续性面临困境。
(3)政府仍需不断增加对城镇居民(及农村居民)的补贴，财政负担将日渐增加。
(4)职工和职工家属“一家两制”(乃至一家人参加多个制度)问题仍然存在，未能解决城镇内部医疗保障制度的碎片化，且医疗保险待遇差距将进一步扩大，不利于未来进行制度融合。
(5)由于收入、疾病风险、医疗资源分布的城乡差距巨大，难以确定合并后的城乡居民基本医疗保险制度的缴费水平、报销比例、定点医院等以谁为标准。把两个收入水平不同、消费水平不同、医疗服务需求不同和医疗费用效用不同的人群捆绑在一个制度内，在筹资水平和保障水平上就高就低都不妥当。
(6)试点地区的情况表明，由于城镇居民对医疗服务需求的数量和质量高于农村居民，在统筹的制度内，存在农村居民补贴城镇居民的现象，这是一种逆向再分配，对农村和农民是不公平的瑏瑡。总的来说，已有文献局限于就事论事，对个人账户出路的讨论仅限于解决个人账户本身的问题，而缺乏全民医保的整体观，无法有效改善当前城镇医疗保障制度的运作效率。同时，上述方案，仅指出了改革的可能方向，缺少对方案本身的优势劣势、可行性、面临的挑战及应对措施的论证。
(三)“三网合一”改革思路及其必要性
基于本文前述的改革原则，我们提出城镇医疗保障的“三网合一”思路瑏瑢，其路径是:第一，保留企业职工基本医疗保险中社会统筹部分的所有制度安排，并修改“企业职工基本医疗保险”为“中国城镇基本医疗保险”;第二，取消公费医疗制度，其受益人参加城镇基本医疗保险(目前这一步已基本完成);第三，取消企业职工基本医疗保险中的个人账户制度，将这部分保费用于其被抚养人口，就业人口为主动参保人，被抚养人口为被动参保人，因为“一老一小”参加了城镇基本医疗保险，即可取消城镇居民医疗保险。《社会保险法》规定，“享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。”随着城镇化进程，农村居民数量减少，收入提高，新型农村合作医疗筹资水平提高，城乡差别逐渐缩小。当城市化率达到75%左右时，讨论城乡医疗保险制度是否合并的条件就成熟了。取消个人账户，用个人账户资金将职工家属纳入职工医疗保险的方式的特点在于:
(1)提高制度运行效率。将职工家属纳入职工医疗保险制度属于强制参保，强制参保效率上优于自愿参保。职工医疗保险与居民医疗保险分立，而前者缴费远高于后者，将诱导灵活就业人员加入居民医疗保险。将家属纳入职工医疗保险制度，可以极大降低这种扭曲效应导致的低效率。
(2)提高城镇居民医疗保障水平，实现“保基本”，缩小制度间待遇差距。2011年，城镇职工医疗保险人均支出1592．8元，而居民医疗保险人均支出186．8元，相差近8．5倍。将家属纳入职工医疗保险，即使保障水平与劳保医疗时一样为职工的一半，仍将大幅提高居民医疗保障水平，有利于实现“保基本”目标，缩小制度间待遇差距。
(3)巩固城镇医疗保险覆盖面。2011年，职工医疗保险和居民医疗保险参保总数4．73亿人，占城镇总人数6．91亿人的68．5%。其中，居民医疗保险实行自愿参保，而自愿参保无法解决逆向选择问题，难以巩固覆盖面。将家属纳入职工医疗保险制度，由自愿参保转为强制参保，能够确保覆盖面不下降。由于家属可以免费参保，也有利于刺激中小企业员工和灵活就业人员积极参加职工医疗保险，从而间接扩大覆盖面。
(4)降低政府财政负担，保障居民医疗保险制度可持续运行。根据历年中央和地方预算执行情况与中央和地方预算草案的报告，2008－2011年，中央财政收入增长率分别为17．5%、9．8%、18．3%与20．8%，中央财政用于教育、医疗卫生、社会保障和就业等方面的民生支出的增长率分别为29．2%、31．8%、19．9%和30．3%，民生支出增长率远高于财政收入增长率，不可能长期持续。居民医疗保险收入主要来自政府补贴。2011年，居民医疗保险总收入594．2亿元。根据《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》，2011年，政府对居民医疗保险补贴标准最低为人均200元，实际补贴额超过442亿元(2．21亿人乘以200元/人)，超过总收入的74%。
(5)未来，随着政府民生支出快速增加，财政压力日增，居民医疗保险长期运行面临筹资瓶颈。而2011年，个人账户当年结余就高达431．0亿元。将家属纳入职工医疗保险，化解了个人账户结余资金的贬值风险，政府也无需再为居民医疗保险提供巨额补贴。
(6)实现职工医疗保险和居民医疗保险制度自然融合。世界上大部分国家的医疗保障制度均实行家属联保制度，即就业者参保，家属免费享受医疗待遇。也有少数国家和地区，如法国和我国台湾地区实行家属缴费参保。可见，取消个人账户，用个人账户资金将家属纳入职工医疗保险，能够促进广覆盖、保基本和可持续目标的实现，能有效利用个人账户资金，既促进效率，又体现公平，同时可自然地解决城镇内部一家多制问题，缩小职工和家属之间的医疗待遇差距，并且不会增加政府、企业和个人负担。
二、可行性分析及面临的挑战
(一)可行性分析
(1)制度基础取消个人账户，将职工家属纳入职工医疗保险有三方面的制度基础:一是，个人账户本属于个人，取消之后用之于家庭成员，理属当然。对职工而言，个人账户资金只能用于个人医疗消费，效用低下。取消个人账户，将家属纳入职工医疗保险制度中，将大幅提高职工家属医疗保障水平，且不需额外缴费，职工反对的意愿较低。二是，过去劳保医疗的制度基础，人们对家属免费参保的观念尚未完全消失，有一定的心理基础。三是，职工医疗保险和居民医疗保险同属于一个部门管理，容易实现制度融合。
(2)筹资问题个人账户的资金能否保障职工家属享受半费待遇?我们首先区分城镇的三种家庭:有就业者家庭、失业者家庭和三无家庭。在上述制度设计下，根据《劳动合同法》和《社会保险法》规定，凡就业者必须参加“中国城镇基本医疗保险”，其家属免费参保。根据《社会保险法》规定，“失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。”“享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。”这样，失业人员由失业保险基金为其支付医疗保险费，三无家庭(含无收入或低收入家庭)由医疗救助制度帮助其参保。我们先考察有就业者家庭和失业者家庭的职工家属免费参保所需财力。根据现行规定，职工医疗保险缴费率为8%，其中，4．2%划入社会统筹基金，占医疗保险基金收入的52．5%，3．8%划入个人账户，占47．5%。2011年，4．2%的社会统筹基金(每年均有大量结余)保障人群为在职职工与退休职工，人数为2．52亿人。假定家属保障水平与职工相同，3．8%的缴费率能够保障的家属总人数为2．28亿人;如果家属保障水平为职工的一半，3．8%的缴费率能够保障的家属总人数为4．56亿人。而2011年，居民医疗保险参保人数为2．21亿人。因此，职工和居民医疗保险合并，从总体上资金是充足的。根据贾洪波的测算，2007－2050年，如果居民与职工医疗保障水平相同，居民医疗保险缴费率在1．92%－2．33%之间，远小于3．8%。由于福利刚性，建议家属(诊疗目录与职工完全相同)保障水平为职工的一半。就每个家庭而言，我们可以从就业者负担人数角度来看。近10年来，参保在职职工与退休职工之比保持在3:1。据调查，退休职工与在职职工人均社会统筹基金的支出之比，远大于3:1。这表明，4．2%的缴费率下，1个就业者能够负担起2人的医疗费用。而2000－2011年，我国城镇居民家庭每一就业者负担人数(指平均每户家庭人口/平均每户就业人口)均低于2．0。因此，3．8%的缴费率只需要保障不到1．0个职工家属，完全负担得起。因此，只要家庭中有就业者或失业者，家属均免费参保，在财力上不存在问题。最后，考察三无家庭及低收入家庭的参保缴费问题，即医疗救助所需代缴的资金。根据民政部《2011年社会服务发展统计报告》，2011年底，全国共有城市低保对象2276．8万人。根据国务院《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，2012年，“政府对新农合和城镇居民医疗保险补助标准提高到每人每年240元”。按照这一标准，在本文的制度设计下，政府需要补助的参保费用为54．6亿元，相当于对居民医疗保险的补贴额的10%。即使未来补助标准提高，也完全在政府承受范围之内。2011年，职工医疗保险社会统筹基金收入为2596．1亿元(4945．0乘以52．5%)，而2010－2011年，社会统筹基金年度结余为511．0亿元(3518．2减去3007．2)，则2011年社会统筹基金支出为2085．1亿元(2596．1减去511．0)。2011年，职工医疗保险参保人数为25227．1万人，人均社会统筹基金支出为826．5元。按照家属待遇为职工一半，家属待遇为413．3元。2011年，居民医疗保险参保人数为22116．1万人，需资金量为914．0亿元，远高于2011年居民医疗保险实际总支出(413．1亿元)，远低于2011年个人账户收入(2348．9亿元)。取消个人账户用于提高职工家属保障水平后，个人账户仍能结余1434．9亿元。
(二)挑战及其应对
将家属纳入职工医疗保险制度也存在一些挑战:
(1)取消个人账户后，由于不再向老年人、慢性病患者划拨资金，他们的医疗负担可能加重。为解决这一问题，取消个人账户之前可以先着手修订“三个目录”，推行门诊统筹，向这类人群倾斜，保证其待遇不下降，并做好宣传教育工作。
(2)2011年，城镇就业总人数为35914万人，职工医疗保险参保职工18948万人，参保率为52．8%，如果包含退休人员6279万人，参保率则为70．2%，参保率有待提高。因此，即使当下把已参保者的家属全部纳入进来，仍有相当部分的城镇人口不能纳入，仍需要为他们提供保护。不过，城镇就业人员统计中包含了农民工，而农民工参保率很低。2011年，全国外出农民工15863万人，年末参加职工医疗保险的农民工为4641万人，占外出农民工的29．2%。无论如何，有城镇户籍的就业人员参保率目前可能低于100%。这样，在我们的制度设计下，就有部分城镇就业人员及其家属没有参保。但这并非是制度设计的问题，而是《劳动合同法》和《社会保险法》执行的问题。因此，未来必须逐步规范、严格执行《劳动合同法》和《社会保险法》，尽早实现职工应保尽保，并按照职工实际工资缴费。
(3)不论哪种取消个人账户的思路下，当前个人账户资金大量闲置的人群，也即健康人群受损都最大。对这部分人群，一方面要允许个人账户已积累资金全部归己，但仍限于医疗消费支出;另一方面，要通过宣传教育，使其理解其直系亲属可免费参保所获得的利益。但仍有小部分(单身或已婚的)没有被抚养的子女或父母的健康参保者受损。应该指出，尚无解决这一问题的对策。为提高新制度的接受度，政府应继续保持对职工家属的财政补贴，但将人均补贴标准固定下来，之后不再提高。随着职工家属参保人数逐渐稳定，政府财政补贴占财政支出的比重将不断下降。
三、评估及结论
退休职工医保改革方案范文3
【关键词】小康社会；医疗需求的新矛盾；对策
【中图分类号】R-1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）11-0044-03
医疗需求是人们在一定价格水平下对医疗服务的需要。它包括人们有需要的欲望同时具有支付的能力。国内外许多研究人员对消费者的医疗服务的需求量与价格变化的反应均做过研究。英国政府凭借其强大的财力提供了著名的全民健康保险制度， 英国国民直接为他们自己消费的保健服务所付的费用很少或不用付款， 税收为97%的国民健康服务付费。即使这样， 英国国民对这项制度也是不满意。例如， 在1991年上半年， 英国有70多万人需要排队等待外科手术治疗， 而在这些人中， 大约有20多万人需要等待一年以上， 很多英国国民对排队等待以获得医疗服务已经失去了信心。为此， 英国政府在医疗领域也进行了大量改革， 主要是导入了市场竞争机制。美国兰德（ Land） 公司， 在20世纪70年代在美国进行了一个大型社会试验， 得出了一个大约为-0.2的医疗服务价格弹性， 即医疗服务价格上升10%会导致医疗服务的需求量下降2%[1]。波利（ Pauly，1986） 考察了许多实证研究后得出的结论是， 当医疗服务的价格下降时， 需求量将增加[2]。在现实社会中，对于医疗服务的需求和供给，各国都在寻求积极、有效的办法；没有一个绝对合理的，所有的办法均需要符合本国国情。
目前，我国已步入小康社会，且进行了一系列医改措施，力求解决医疗服务的供需矛盾，然而在不同的形式下有不同的矛盾出现，需要及时发现并寻求解决方案。国内有一些关于医疗需求的经济学分析、老年人医疗需求调查、我国医疗救助存在的问题与对策研究、农村卫生建设与发展中的瓶颈问题及对策研究、残疾病人矫形治疗的现状分析等研究；目前关于新形式下关于医疗需求的新矛盾的研究尚无，更无对策研究。理性分析造成医疗需求不足的原因，积极探索扩大医疗需求的对策，对21世纪我国卫生事业的发展和卫生改革的深化无疑具有极其重要的意义。
1 医疗需求的新矛盾
本研究通过调查法、访谈法、数据分析法、讨论法、文献法等了解到，目前医疗需求的矛盾主要集中在以下几个方面：
1.1 医护人员明显不足、医护比例倒置。当前我国存在医护比例倒置现象，全国现有注册护士224.4万，1.63人/千；医护比例仅为1：0.75。四川省注册护士9.93万，1.17人/千，床护比例为1：0.29；医生多、护士少，医护比例仅为1：0.73低于全国水平。而合理的医护比应达到12，一些发达国家甚至超过了16。由于护士数量少，护士仅注重执行医嘱，完成打针、发药等治疗性工作，忽视了对患者的生活照顾、心理护理和康复指导等工作。同时，由于基础护理工作不到位，一些医院让病人聘护工，虽然满足了患者的生活照顾需要，但也给危重病人的护理带来了安全隐患。
通过对乐山市中心城区的医疗市场调查得知，乐山市直属医疗机构：直属国立医疗机构5个（其中三级甲等医院1个、三级乙等医院1个、二级乙等医院1个、口防所1个、市疾病预防控制中心1个）；床位数1378 张；部队办的医疗机构个数2个（其中1个三级甲等医院），床位数800张；民营医疗医院7个（二级甲等医院1个、专科医院6个），开放床位数590 张。市中区医疗机构：中区直属国立医疗机构5个（其中2个二级甲等医院、2个二级乙等医院、1个疾病预防控制中心）、乡镇卫生院25个（中心卫生院4个、乡镇卫生院21个；其中二级乙等医院1个，一级乡镇卫生院6个）；社区医疗卫生机构21个（社区卫生服务中心6个，社区卫生服务站15个）；共计开放床位数1100 张；民营医院6个，其床位数130 张；门诊部 2个；医务室 35所；个体诊所145个；村卫生室247个。
其中以乐山市市中区统计为例：辖区内共计医护人员3892名（不含乡村医生、个体医师），平均每千人拥有卫生技术人员6.01人；其中市中区属医疗机构共计医护人员1882名（不含乡村医生、个体医师），执业医师899人，执业助理医师299人，注册护士684人，平均每千人拥有卫生技术人员2.91人，平均每千人拥有执业（助理）医师1.85人，平均每千人拥有注册护士1.06人；医生多、护士少，医护比例仅为10.57；明显低于全国及四川省的比例。
1.2 医院对医护的分配方案同看病治疗费用挂钩。这一为缓解医护的不足，鼓励医护工作干劲的政策，导致医护的工资收入同看病治疗费用成正相关关系。因而， 医护从自己利益最大化角度出发就可能促使费用的上升。同时，医疗服务是一种专家服务，在医疗服务中存在着严重的信息不对称，医生、护士具有天生的非同质性和供给方信息垄断性， 尤其是医生对疾病严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息更为了解。相比之下， 患者及其家属由于缺乏医学知识以及对疾病的恐惧心理， 对医护往往抱服从态度。在这种情况下，兼具服务建议者和服务提供者双重身份的医生就可以很方便地实现达到自己需求的目标。这种情况在西方国家也是屡见不鲜。罗森指出： “更为复杂的情况是， 可能你言听计从的人， 即你的医生， 恰恰是要向你出售这种商品的人。”[ 3] 在现实中常常表现为；一是医生让患者多做检查、小病大治，护士协从；结果是过度医疗，造成医疗资源的浪费；二是使拥有经济主动权的人占据大量的甚至是不必要的医疗资源和服务，没有经济主动权的人连正常的医疗资源和服务都无法使用。医疗领域的服务同普通商品最大的差异就是普遍存在着政府干预的广泛性、信息不对称、道德风险和逆向选择。[4]
1.3 老年人医疗需求不能满足。目前我国有1.85亿人已步入60岁以上，老年化进程加快；已经进入老龄化社会的行列。与发达国家渐进式的老龄化相比，我国在较短的时期内就出现了一个巨大的老年医疗保障需求群体。在此背景下对我国城镇老年人医疗需求进行研究与分析，积极探索缓解老龄化带来的医疗资源压力的对策是非常明智和必要的。我国城镇老年人口绝对数量大，相对比重高，老龄化程度严重。城镇老年人两周患病率与慢性病患病率高，并且大多同时患有两到三种疾病，健康状况不容乐观。城镇老年人庞大的医疗需求，迅速增长的医疗费给我国医疗保险基金带来巨大压力，并向城镇医疗保障制度提出严峻挑战，医疗资源供需矛盾严重。
1.4 农村医疗市场的供需矛盾。1998 年政府投入的卫生费用为58712 亿元， 其中用于农村的卫生费用为92.5 亿元， 仅占政府投入的15.9%， 当年城镇人口约为3.79 亿， 平均每人享受相当于130 元的政府医疗卫生服务， 乡村人口为8.66 亿， 平均每人享受仅相当于10.7 元的政府医疗卫生服务， 前者是后者的13 倍[5] 。正是由于农村地区卫生资源投入不足， 导致农村卫生基础设施落后， 医疗设备简陋， 在城市大型医疗机构飞速发展的同时， 农村地区的医疗机构面临瘫痪或解体的威胁， 特别是作为农村合作医疗运作中枢机构―乡镇卫生院， 运行更为艰难， 严重制约了新型农村合作医疗制度工作的顺利开展。[6]
此外，农村医疗卫生从业人员的技术水平低下或者全科医生的缺乏， 降低了农村居民的医疗保障水平。这些都影响到新型农村合作医疗制度的运行， 农村居民最基本的医疗难以得到有效保障。
1.5 我国社会保障还处在很低的层次上。医疗救助还处在刚刚起步阶段，我国医疗救助目前存在的问题是：医疗救助资金投入不足；贫困人口医疗需求下降；医疗救助款项流失严重。
2 对策
2.1 加大对医护人员的培训。卫生部日前公布的《中国护理事业发展规划纲要（2011―2015年）》提出，到2015年，全国注册护士总数将达到286万，每千人口注册护士数为2.07，全国执业（助理）医师与注册护士比达到1比1至1比1.2，届时医护比例倒置问题将得到彻底解决。
2.1.1加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。积极推进全科医生制度建设，开展全科医生规范化培养，实现城市每万名居民有1～2名全科医生，农村每个乡镇卫生院有1名全科医生。按要求组织实施全科医生特设岗位项目，完善落实鼓励全科医生长期在基层服务的政策，力争实现每个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院都有合格的全科医生。继续加强全科医生临床培训基地建设，开展全科医师规范化培训。继续加强基层医疗卫生人员在岗培训，重点开展具有全科医学特点、促进基本药物使用等针对性和实用性强的培训项目。
2.1.2 推进医师多点执业。可部分解决医师人才的缺乏。积极探索医师多点执业工作，有条件的地区要尽快出台符合当地实际情况的实施方案，鼓励具备行医资格的人员申请多个地点执业，完善执业医师注册、备案、考核、评价、监管政策，建立医师管理档案。建立健全医疗责任保险和医疗纠纷处理机制。
2.1.3全面开展便民惠民服务。简化挂号、就诊、检查、收费、取药等医疗服务流程，积极推进区域网络统一预约挂号平台建设，普遍实行预约诊疗，开展“先诊疗、后结算”，改善就医环境，明显缩短病人等候时间，方便群众就医。推广优质护理，倡导志愿者服务。推行临床路径，加强质量控制。开展单病种质量控制，规范医疗行为。继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动。以电子病历和医院管理为核心，推进公立医院信息化建设。医疗机构检验对社会开放，检查设备和技术人员应当符合法定要求或具备法定资格，实现检查结果互认。
2.1.4 加强落实城乡医疗卫生对口支援工作，将对口支援工作作为职称晋升或医院医院等级评审资格的必备条件。其中支援医院选派以高年资主治医师（护师、技师）和副主任医师（护师、技师）为主的，业务能力强、素质高、品德好的医务人员参加对口支援工作，重点是帮助受援医院独立开展适宜新技术、新业务，建设一批特色专科、重点专科，培养一批骨干人才和科室带头人，帮助受援医院选拔医务人员到本院或其他机构接受培训，强化理论基础，掌握适宜技术，提高管理水平。
2.2 医院分配制度改革，确保医护正当收益。
卫生部于2012.08.07 “ 关于做好2012年公立医院改革工作的通知”提出：试点城市以破除以药补医机制为重点，进一步推进“四个分开”等体制机制综合改革，破除以药补医，完善公立医院补偿机制。2012年所有公立医院改革国家联系试点城市（以下简称国家联系试点城市）均要探索采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除以药补医机制。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。根据卫生部的相关政策，具体改革方案可从如下几个方面进行。
2.2.1大力发展非公立医疗机构。各地政府应出台鼓励社会资本举办发展医疗机构的实施细则，细化并落实鼓励社会办医的各项政策，支持举办发展一批非公立医疗机构。卫生等有关部门要限期清理修改相关政策文件。进一步开放医疗服务市场，放宽社会资本举办医疗机构的准入范围，积极引进有实力的企业、境外优质医疗资源、社会慈善力量、基金会、商业保险机构等举办医疗机构，对举办发展非营利性医疗机构给予优先支持。鼓励具有资质的人员（包括港、澳、台地区）依法开办诊所。进一步改善执业环境，落实价格、税收、医保定点、土地、重点学科建设、职称评定等方面政策，有条件的地方可以对社会资本举办非营利性医疗机构予以补助。积极发展医疗服务业，鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团和康复医疗机构发展。鼓励公立医院资源丰富的地区引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。鼓励社会资本对部分公立医院进行多种形式的公益性支持，鼓励公立医院与非公立医院开展多种形式的合作。
2.2.2 改革考核制度。医疗管理部门和医院对医生的考核指标不能同医生的看病治疗费用建立关联；而应建立在多元考核的基础上。统筹推进公立医院管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等综合改革，因地制宜探索具体模式。完善医院内部分配激励机制，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，体现多劳多得、优绩优酬。提高人员经费支出占业务支出的比例，提高医务人员待遇。院长及医院管理层薪酬由政府办医主体或授权理事会确定。严禁将医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。
2.2.3 改革补偿机制。采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除“以药补医”机制。将试点县（市、区）公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。调整后的医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。
2.2.4 调整医药价格。取消药品加成政策。按照“总量控制、结构调整”和“省调增量、市调结构”的原则，提高诊疗费、手术费、护理费等体现技术和劳务价值的医疗技术服务价格。降低大型设备检查价格。进一步完善公立医院药品网上集中采购，积极推进药品带量采购和高值医用耗材集中采购，压缩中间环节和费用，着力降低虚高价格，保证质量，确保供应。
2.2.5 发挥医保的补偿和监管作用。同步推进总额预付、按人头付费、按床/日付费、按病种付费等复合支付方式，通过购买服务对医疗机构给予及时合理补偿，引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为、提高服务质量。政府应严格考核基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标，控制或降低群众个人负担。
2.2.6 落实政府办医责任。落实政府对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入政策。合理确定公立医院数量和布局，严格控制建设标准、规模和设备配备。应禁止公立医院举债建设。
2.2.7 加强医疗费用监管控制。将次均费用和总费用增长率、住院床/日以及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核范围，加强对费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控。及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为。加强医疗服务收费和药品价格监督检查。杜绝不合理收费。
2.2.8 加强卫生全行业监管。研究建立科学的医疗机构分类评价体系。加强医疗服务安全质量监管，加强处方点评和药品使用管理，规范医疗器械临床使用和安全管理。依法严厉打击非法行医，严肃查处药品招标采购、医保报销等关键环节和医疗服务过程中的违法违规行为。建立信息公开、社会多方参与的监管制度，鼓励行业协会等社会组织和个人对医疗机构进行独立评价和监督。加强行业自律和医德医风建设。
2.2.9 大力推进基本公共卫生服务的均等化。实施国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是深化医药卫生体制改革的重点任务。为城乡居民免费提供基本公共卫生服务，是我国政府坚持以人为本、落实预防为主卫生工作方针的具体体现，也是我国公共卫生领域的一项长期的、基础性的制度安排。通过对城乡居民健康问题进行干预，减少主要健康危险因素，有利于预防和控制传染病及慢性病的蔓延，有利于提高居民对公共卫生服务的可及性，逐步缩小城乡、地区和人群之间的差距，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。
2.3 老年医疗保障。 应该摆正医疗保障理念，增加面向老年人的医疗卫生资金投入，尽快落实城镇退休职工的医疗账户，不断扩大医疗保险覆盖面，把体制外的老年人纳入医疗保障体系，普遍建立医疗补充保险制度，满足不同层次老年人需求，使老有所医由理想走向现实。落实多渠道补偿和养老政策。
2.4 新型农村合作医疗。 推进新型农村合作医疗制度可持续发展的相关思考在全面建设小康社会和社会主义新农村的关键时期， 积极寻求有效措施， 推进新型农村合作医疗制度的持续有效运作成为解决“三农”问题的重要突破口， 成为社会经济健康发展的要求。
2.4.1完善制度设计， 规避逆向选择。完善制度设计， 推动农民积极参保是推进新型农村合作医疗制度持续发展的重要保障。为此， 首先应合理确定新型农村合作医疗制度的功能定位。当前的新型农村合作医疗制度功能定位于解决农民患大病而导致的因病致贫、因病返贫问题，而对农村居民基本的医疗需求缺乏应有的保障， 因而降低了农民参保积极性。为此，应改进新型农村合作医疗制度的功能定位， 实行“既保大又保小”的风险福利型，增加农民参保的预期收益，提高农民参保的积极性。其次，逐步改新型农村合作医疗制度实施的自愿性原则为强制性或半强制性原则等， 增进制度的有效性和稳定性， 逐步解决农民参保的“逆向选择”问题。再次， 加大政策宣传力度， 增进农民对新型农村合作医疗制度的信任度， 提高农民参保积极性。[6]
2.4.2 改进新型农村合作医疗制度的筹资机制。 社会保障事业的运行和发展离不开一定的物质基础做支撑。因而， 在发展新型农村合作医疗制度的过程中， 应继续坚持个人缴费为主， 集体扶持为辅， 政府资助相结合的筹资机制， 并不断提高筹资标准。首先， 农村经济的发展和农民收入的增加是实现新型农村合作医疗制度可持续发展的关键因素。为此， 应继续深化农村经济体制改革， 发展现代农业和推进农业的产业化经营， 壮大农村集体经济规模， 努力增加农民收入， 不断增大农村集体经济对新型农村合作医疗制度的扶持力度， 解决农民个体缴费难的问题。其次， 增加各级政府对新型农村合作医疗制度的财政支持力度， 逐步改变农村卫生经费投入不足和城乡医疗卫生资源分布不合理的现状， 推进新型农村合作医疗制度有效运行。这样， 通过政府、农村集体和农民个体等多方努力， 建立稳定的筹资机制是实现新型农村合作医疗制度持续发展的关键。
2.4.3 强化政府的重要作用。 医疗保健的市场失灵和医疗保障的准公共物品性质成为政府介入的重要依据， 因此， 在推进新型农村合作医疗制度建设过程中应充分发挥政府的重要作用。首先， 政府应加大对新型农村合作医疗制度的财政支持力度。随国民经济的持续发展， 逐步提高对新型农村合作医疗制度的补助标准； 其次， 发挥政府的政策导向作用， 加大全科医生的培养， 并通过多种政策的引导， 鼓励更多的医务工作者和医学专业的学生深入基层， 壮大农村卫生工作从业人员，提高农村医疗卫生从业人员的专业知识和医疗技术水平； 再次， 加大立法工作力度， 特别是加强有关新型农村合作医疗制度立法工作， 以规范农村医疗保障事业的健康发展， 推进新型农村合作医疗制度的有序运行；最后， 做好农村贫困人员的医疗救助工作， 建立医疗救助制度， 为其提供基本医疗保障， 防止其因病返贫、因病致贫。总之， 农村医疗保障制度发展离不开政府的组织、支持和引导， 需要发挥政府的重要作用。
2.4.4 开展乡村卫生服务一体化管理，加强乡村医生培训和后备力量建设。 对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于2次，累计培训时间不低于2周。采取本地人员定向培养等多种方式充实乡村医生队伍，确保每个村卫生室都有乡村医生。
总而言之， 在当前农村收入增长缓慢和医疗费用迅速增长的情况下， 农民的医疗保障问题较为突出， 而经过多年探索的有中国特色的新型农村合作医疗制度不失为一种有效的制度安排， 在满足农民的医疗保障需求、提高农村地区的卫生防疫能力等方面发挥着重要的作用。新形势下， 在构建和谐社会以及全面建设小康社会的战略过程中， 继续推进新型农村合作医疗制度的完善和发展具有重大的理论价值和现实意义， 它是我国医疗保障事业乃至社会保障事业发展的要求， 是解决“三农”问题的重要之举， 更是我国国民经济持续、健康发展的迫切需要。
2.4.5 建立符合我国国情的医疗救助体系。应采取动员社会公众参与、开征社会保险工薪税、出台医疗救助法、医疗救助款项单列等相应的对策。
面对我国现阶段医疗体制改革的困境， 一些人寄希望于由政府统一规划、统一组织、统一管理和主要由政府财政集中投入的医疗保障体制， 以解决目前的问题， 这是不现实的。在市场经济条件下， 由政府统一组织和普遍推广单一的医疗保障组织模式， 效果可能是适得其反。因为完全由政府包办代替的医疗保障制度是没有竞争、缺乏效率且耗资巨大， 在资源稀缺的条件下， 不可能长期维持下去。
总之，那里没有竞争，那里就没有足够的激励来刺激节俭和效率。在强化政府责任、加大政府干预的广泛性、加强政府监管和加大政府投入前提下，也要遵循竞争规律和完善市场竞争机制。进一步开放医疗服务市场，大力发展非公立医疗机构，加快形成多元办医格局已势在必行。
参考文献：
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