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疾控局改革方案范文1
关键词：撤街并居；改革；反弹
伴随着中国经济体制改革的深入，传统行政管理体制与新形势下的社会管理之间的矛盾日益凸显，经济体制改革的成果不能让全体社会成员充分分享，这就为沿袭已久的行政管理模式提出了新的要求：如何积极适应不断出现的新形势和新问题，最大的程度上方便的满足人民群众的基本需求？作为最基层的政府派出机构，街道办事处在改革中首当其冲。从54年全国一大四次会议决定设立街道办事处这个设置至今已有近六十年时间，在这六十年里，街道发挥了沟通、协调、服务、管理等多项职能，也承担了诸如发展街道经济、市政管理、民政工作、人口管理、治安管理等多项任务。但随着人口流动的日趋频繁，人民需求的逐步增多，街道办事处不论是从人员上还是组织机构上都不堪重负，撤街并居成为改革的趋势。但新的制度在现实中无论从思想上或是行为上都很难让人在短期内适应，特别还存在着大量的历史遗留问题以及既得利益者的分流工作，这都使得原本已经成为大势所趋的改革遇到了强烈的反弹。当然，改革遇到阻力是不可避免的，但此时更应当积极的发现问题本质，寻求解决思路，让改革的成果与普通社会成员分享。
一、撤街并居的改革是大势所趋
街道办事处设立之初，其职能定位非常明确：一是办理市、市辖区的人民委员会有关居民工作的交办事项；二是指导居民委员会的工作；三是反映居民意见和要求。但随着时间的推移，街道的工作内容和重点都在不断变化，特别是到了上世纪九十年代初，我国城市管理体制改革的进程加快，逐步建立了在市、区、街道体制上的“两级政府、三级管理”的城市管理新机制，街道办事处在城市管理中的作用日趋明显。伴随着经济转轨和企业改制，原本大量的“单位人”又被推向社会，成为“社会人”，这也极大的增加了街道办事处的工作任务。加之工作受日益增多的政府基层工作量以及政府财政管理体制的制约，街道必须开始考虑维持自身的运转问题。在这多重压力之下，街道办事处原本就较为脆弱的适应能力变得更加岌岌可危，体制本身存在的弊端更是显现无疑。
（一）职能定位模糊
现阶段，街道办事处的职能尚未严格按照市场化的运作模式展开，职能繁多而相对混乱。首先，作为一级政府，需要处理一切辖区内的社会事务。面对繁杂的相关事务，街道机构设置不合理，容易出现权力集中，职能重叠等问题。其次，在经济转型期中，街道又承担了许多原本由单位承担的社会职能，如老年人服务，在就业培训等等，这使得街道的负担雪上加霜。再次，随着政府职能的转变，大量任务下移，街道不堪重负，错位，越位，缺位现象时有发生。
（二）职责不对等
虽然在现实当中，街道承担了大量繁重的工作，但由于区直部门与街道的职责不清、条块关系混乱，街道在管理权限以及资金支持上完全受限于上级部门，责大权小或是有责无权是对街道办事处的真实写照，这也阻碍了城市管理科学化的进程。
（三） 机构设置不合理
职能繁多直接致使街道办机构和人员膨胀，加之有些地区不重视街道工作，人员素质参差不齐，行政成本无形间增长迅速，并且人浮于事现象严重，部门间缺乏沟通，效率十分低下。
这一切都使得街道办事处的根本性改革势在必行，但更为重要的是为改革寻找到一条切实可行而又必须卓有成效的道路。
二、撤街并居的改革道路
面对外界环境的诸多变化，政府管理部门寄希望于改革去突破瓶颈，更好的为社会成员服务。但在现实条件下，如何选择改革的道路至关重要，选择出现问题，不仅会阻碍现实中的政策推进，更重要的是会动摇到人们改革的决心，让接下来的工作困难再次加大。其实从上世纪末开始，全国各地就已经开始了关于对于街道办事处重新定位的试点性改革，从深圳的盐田，到南京的锁四，再到北京的鲁谷。而这其中又以北京的鲁谷社区的改革最具代表性。
鲁谷社区辖区面积7平方公里，地处城乡结合部，成立社区之前有20来个国家和北京市属单位，还有鲁谷、衙门口等自然村。随着北京市现代化建设的迅速发展和城市化进程的加快，鲁谷地区的人口急骤增加，2000年后常住人口达到6万余人，加上外地来京打工人员，总人口达10万。为此，2002年北京市确定石景山区增设鲁谷街道办事处。借此契机，石景山区委、区政府决定将鲁谷街道作为城市街道管理体制改革试点,突破街道原有管理体制,组建全新的鲁谷社区管理机构,力图通过体制创新,解决“目前行政管理中存在的层次过多、职能交叉、人员臃肿、权责脱节”等问题，提高行政效能、公共参与热情,发挥居民自治组织的作用。
鲁谷社区的改革在组织架构上有着明显的时代特征，被鲁谷人成为“三驾马车”,即社区党工委,处于组织核心领导地位,对辖区内部工作负总责;社区行政事务管理中心,对辖区有关社会事务进行管理、协调、指导、监督和服务;最有创新性的是就是选举产生的鲁谷社区代表会议委员会及其常设机构—社区委员会，负责民主自治工作,指导居民委员会和中介组织的工作。在“三驾马车”的组织架构下,又有具体的“三部一室”的职责划分。党群工作部代替了原先的街道党工委，负责辖区内的党建工作；社区事务部承担民政、计生、劳动、文教等社区行政职能；城市管理部则承担原先街道城建管理和综合治理的职能；综合办公室是原街道工委办、行政办、财政科与监察科的合体。（具体如下图所示）
鲁谷社区的改革在当时取得了巨大的反响。民政部门相关领导也都做了具体批示，一时间全国上下都在学习鲁谷模式，将“三驾马车”的组织架构向纵深推广。
三、改革遇到的反弹
在复杂的环境面前，改革的推进都会遇到来自不同方向的质疑和阻碍，鲁谷也不例外。据相关媒体的报道，在历经了“七年之痒”后，2011年8月，石景山区委办向辖区内除鲁谷外的8个街道下发了通知，就街道职责、内设机构和人员编制进行调整。这意味着，沿袭鲁谷模式而来的基层治理改革，遇到了麻烦。而鲁谷模式本身在运行中也出现了严重走样，几近搁浅。撤街并居的基层管理模式改革，前路变得扑朔迷离起来。根据对鲁谷模式实施以来的深入分析，发现了推进遇到的三大瓶颈。
（一） 减负后任务不降反增
曾经为减负而进行工作任务剥离，但鲁谷在八年间职能不降反增。业务工作被源源不断的分派下来，让鲁谷人只能“跟着任务跑，围着考核转”。2003年，鲁谷承担的行政职能约368个小项，但在鲁谷体制改革中最初只剥离、转出、整合了其中的28小项，仅占街道实际承担职能的极少数。即便是已调整的28项职能中仍有部分并未彻底剥离。转出的18项职能，只是从社区的行政机关转入了社区所属的事业单位，对外仍由鲁谷社区行政事务管理中心负全责，总体上的工作任务和上级考核并未实质减少，大部分的职能剥离只是“从左手换到右手”。即使在职能调整的项目中，很多在现实中根本无法达到预期效果。比如计划生育方面，改革时提出两项职能调整方案，要将“地区人口学校的指导工作由社区卫生服务中心负责”，“计划生育技术指导工作由区卫生局负责”，但实际上由于社区卫生服务中心没有相应机构，而区卫生局又没有计划生育技术指导职能，所以最后根本没有实现。如此，新体制运行以来，有的职能虽然按照改革方案进行了转出，但由于区有关职能部门现行体制并未相应与之衔接，导致部门职能翻番，使这些已经转出的职能又重新由社区事务部直接包揽承担。
（二） 机构设置瘦身后再反弹
除了转出职能复归、翻番，随着社会公共服务职能需求的增加，2008年奥运会开始后对城市管理标准的提高，安全生产监督管理、流动人口管理、应急指挥等许多新的职能陆续进入街道层面。实际运行过程中，这些职能又被转移到了社区。社区的工作人员常常一人兼数职，一人对数口。以文教体卫工作为例，最多的时候曾经2名工作人员对上文委、教委、科委、科协、卫生局、政府教育督导室、人大教科文办公室、农委、体育局、区文明办、区语委办、区校外办、区社区学院、区疾控中心、红十字会等15个局处单位。再加上鲁谷社区与小街道相比，辖区面积大、人口多，在这种情况下，实际上当初的瘦身出现了反弹。八年间，虽然鲁谷的行政编制增加不明显，但事业编制则出现猛增，从当初的十几个人，增加到四十多人。尽管如此，鲁谷社区同其他同等规模的街道相比，行政编制还是少的。这已经与改革的初衷大相径庭。
（三）居民自治难以落到实处
鲁谷模式创立之初，社区代表会议是一个突出创新，这是一个自我管理、自我教育、自我服务、自我监督的自治组织。但一旦落实到实践中，其实困难重重。突出体现在资源配置上，虽然与人大相比，权力的来源是一致的，但社区本身没有财政审批权，甚至社区工作人员的工资都来源于政府，这使得自治明显底气不足，这与国外自治组织的资金独立有根本的不同。在参政议政方面，来自不同小区的代表都为各自的利益发表见解，矛盾和意见不可避免。由于缺乏必要的决策手段，问题常常拖而未决，这也影响了代表们对未来的信心。
遇到以上问题，根本性的原因在于改革的配套措施还没有准备好，“下变上不变”的现实情况决定了改革必将遇到阻碍，这要求政府决策部门在将来必须要将相关配套资金和决策的权限彻底下放，只有这样，让社区本身能够做到职权责利相统一，改革预期的结果才会顺利到来。同时，模式创新本身也为基层管理制度创新和民主制度改革提供了必要的经验，为相关人员提供了必要的积累，而这些都是未来改革成功的必要因素。
参考文献：
[1]戚学森，城市社区建设思路与方法[M],北京：中国社会出版社，2009.
[2]张兴杰，社区管理[M],广州：华南理工大学出版社，2007.
[3]陈雪莲，从街居制到社区制:城市基层治理模式的转变[J]，华东经济管理，2009（9）
疾控局改革方案范文2
一、强化领导，深入开展党风政风巡查工作
（一）加强党风政风巡查工作。固化“两个责任”， 落实“一岗双责”，严格执党风廉政建设和行风建设责任制；出台了《党风行风巡查工作实施意见》，把发现问题、及时惩处、形成震慑、督促整改和建立长效防范机制有机结合，进一步强化党风政风巡查工作。成立党风政风巡查工作领导小组，制定党风政风巡查工作方案，抽调相关科室人员，组成了相对稳定的巡查工作组。坚持问题导向，抓早抓小，有效防止和切实纠正侵害群众利益的不正之风。目前，已完成了对3家卫生院的巡查工作，发现和整改问题20余条，同时细化整改工作措施，明确责任领导、责任科室，制定任务书、时间表，建章立制，逐条整改，逐项落实。
（二）加强执法案件回访工作。按季度对系统内具有行政执法职能的科室或单位的服务对象进行回访，对执法人员在执法过程中可能存在的执法程序是否规范合理、有无利用职务之便“吃、拿、卡、要”的现象、承办人员是否称职以及执法总体评价等方面，并征求听取被处罚对象好的建议和意见。前三季度涉及执法案件行政处罚的89家单位或个体的电话和实地回访，回访中未发现有违规或“吃、拿、卡、要”等现象，征集好的意见3条。
二、积极探索，稳步推进卫生计生各项改革
（一）深化镇级卫生计生机构改革。年初以来，县卫计委严格按照县委县政府有关指示精神，深化镇级卫生计生机构改革，从第一季度开始进行深入细致地调查研究，多次征求各方面的意见和建议，与相关职能部门和各镇党委政府进行多次沟通协调，形成了较为可行的工作方案。在实施过程中，县卫计委积极协调配合，妥善安置相关人员，勇于担当，化解矛盾，取得了阶段性成果。目前，镇级卫生计生机构改革已经全面启动，人员分流和各项保障机制基本形成。
（二）加快建立基层医疗机构运行新机制。根据省编办、卫生厅等6部门《关于进一步深化城乡基层医疗卫生机构运行机制改革的实施意见》（____卫基层[2015]13号）等文件精神，结合我县基层医疗卫生机构实际情况，县卫计委配合县其他部门研究制定了基层医疗卫生机构新一轮改革方案。强化基层医疗卫生机构法人主体地位，赋予法人充分的用人自，建立按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理的新机制，努力实现固定用人向合同用人、身份管理向岗位管理的转变。同时按照“以岗定薪、以绩定奖优绩优酬，重点向临床一线和技术骨干倾斜”的原则，科学构建绩效工资考核指标，充分调动干部职工的积极性。
（三）积极推进绩效工资和法人治理结构改革。通过多次召开座谈会和反复调研，制度下发了《____基层医疗机构绩效工资考核及分配指导意见》等配套文件，对医务人员延时加班、值班、夜班等正常工作时间之外劳动的报酬，可适当增加绩效工资总量，提高奖励性绩效工资在绩效工资结构中的占比。在____、____、____、____和____5家单位试点的基础上，新的绩效工资制度已经在全县各卫生院实施。同时，以人民医院、____卫生院、____卫生院等医院作为事业单位法人治理结构试点，强化了基层基层卫生机构法人主体地位，赋予法人充分的用人自。
（四）大力推进县级公立医院改革。围绕“保基本，强基层，建机制”的要求，严格落实上级医改工作总体部署，统筹安排，精心组织，积极运作，全面推进各项改革任务。继续严格执行药品零差价销售政策，解决群众“看病贵”问题。适时调整医疗服务项目收费，真正让利于民。加大基础设施建设，改善患者就医需求。加快医疗服务能力提升，满足患者“大病不出县”就医需求。积极改革人事和收入分配制度，激发员工工作热情。以强化医联体建设为抓手，建立健全县级医院与三级医院深度合作新机制。目前，县人民医院与徐医附院合作框架协议已经形成，深度合作项目逐步实施，聘请徐医附院副院长____同志任县人民医院院长，调整医院发展战略、提升医院整体服务水平、科室对接、精准帮扶、专家座诊、人员技术交流等一系列工作取得初步成效。
三、创新思路，大力提升医疗服务能力
（一）与二院框架合作协议已经形成。用3-5年的时间，将____人民医
院建设成为三级综合医院，并创造条件建成____医科大学附属医院，建成1-2个省市级临床重点专科；年底前，将6个镇级中心卫生院和二院共同组建紧密型医疗联合体，并在此基础上积极推动县镇村三级医联体建设；2017年底前，在____区人民医院建成全县医疗影像中心、临床检验中心、消毒供应中心和远程会诊中心。（二）县人民医院与徐医附院建立深度合作机制。实现了科室对接，县人民医院派医护人员到徐医附院学习，徐医附院派医护人员到县人民医院现场教学指导，并通过办理医师多点执业在县人民医院轮流坐诊，提高了县人民医院的服务水平，老百姓在家门口即可享受到三级甲等医院专家的服务。
（三）中心镇卫生院与二三级医院建立多形式医联体。____市中心医院与____卫生院共建以腔镜为中心的专科医联体、____人民医院与____卫生院多科室合作对口帮扶、徐医附院与____卫生院儿科以网络会诊为特色的重点科室扶植医联体等。到目前，全县已构建各种形式的医联体9个。通过上级专家下沉基层和精准帮扶，双向转诊初见成效。
（四）着力创建重点特色科室。充分发挥各自重点科室优势，拓展纵向合作空间，建设区域内较有影响力的特色科室。县中医院中医脑病科已通过省级重点专科评审，填补了我县没有省级重点专科的空白；与此同时，以点带面，全力创建省市级重点特色科室和中医馆建设。____内镜中心、____产后康复、____中医康复、____中医妇科、____、____眼科会诊中心、____神经内科、____泌尿外科、____精神专科建设各有特色，异彩纷呈。____、____、____、____、____、____6家卫生院的中医馆全部通过市级初验，正在迎接省级验收。
四、规范运作，开展家庭医生签约服务
（一）坚持“四个先行”规范签约服务。一是坚持宣传先行，采取多种方式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，努力营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围；二是坚持重点人群先行，主要对健康需求十分具体、明显的重点人群开展签约，然后以点带面；三是实施坚持收费包型先行，有效把控了签约数量和质量；四是坚持示范先行。通过示范签约、履约，给签约者以不同的服务体验，给周围的群众以积极的示范引导。
（二）注重“四个关键”丰富履约内容。一是服务方式从医院和疾病的零散供给的模式，转变到以健康为目的的全面综合的签约服务供给模式，提供高质量履约服务；二是充分调动工作积极性。突出村医作为网底、兜底的特殊位置，激发村医的内生动力；突出绩效管理，建立费随事走，优绩优酬的绩效激励办法；突破原绩效工资的瓶颈制约，最大程度的调动团队成员的积极性。9月底累计完成签约16万人次，重点人群12万人次，收费包型3.2万人次，基本完成年度工作。
五、以人为本，认真落实好便民利民工程
一是做好为65岁以上老年人体检工作。目前，全县共体检87663人；二是认真落实农村孕产妇住院分娩补助。向所有符合政策的住院农村孕产妇每人发放补助500元，1-9月补助产妇8665人，补助资金433.25万元；三是坚持推进孕妇免费补服叶酸工程。1-9月共为10087名育龄妇女免费发放叶酸；四是开展婚前、孕前优生健康检查。1-9月免费婚前检查人数为19242人，为7194人开展了孕前优生健康检查；五是为农村妇女进行“两癌”免费筛查。1-9月份为全县35-64岁农村妇女“两癌”免费检查26515人。
六、完善机制，大力提升基本公卫均等化水平
（一）基本公共卫生服务提质增效。切实抓好居民健康档案和健康教育，继续加强高血压、糖尿病、结核病、重性精神病等疾病患者规范化管理。大力推进数字化门诊建设。____、____、____、____、____、____等8家卫生院成功创建市级数字化门诊。疾病监测、预防、控制能力和突发公共卫生事件应急处置能力有效提高，组织人员参加____鲁豫皖四省合练，提高应急处置能力。健康档案规范有序建立，2016年新建居民健康档案42910份，截至目前累计建档926483份，建档率达82.11%。如期完成省市下达的工作要求。老年人健康管理工作统筹安排，截至目前累计建立老年人专案卡118383份，建档率为 91.94%，年度共体检88653人，体检率为 68.85%。全面提升慢病规范化管理工作质量。2016年新发现建档管理2679例，目前共累计管理高血压病人127609例，管理率56.85%；糖尿病新发现建档管理1238例，累计管理41790例，管理率48.31%，管理率均超过国家与省基本公共卫生服务项目的考核标准。加强严重精神障碍患者管理工作，2016年新发现患者195例，目前在管严重精神障碍患者4180人，检出患者管理率99.62%。5月制定慢病现患调查工作实施方案，在全县范围内抽取10个乡镇的10个村开展入户调查，共调查11600人，目前现场调查数据录入已完成，数据分析处理工作正在市疾控中心的支持下紧张进行中。恶性肿瘤五年回顾性调查工作已完成，目前数据处于分析阶段，2016年的监测数据需明年初进行汇总分析。健康教育工作有序开展。宣传资料发放一季度覆盖一次，宣传栏更换卫生院和卫生室一月一次，健康讲座卫生院一月一次卫生室两月一次。推荐转诊疑似结核病人第一季度68人，第二季度138人，第三季度237人，第四季度249人(截至到10月20日)。累计管理第一季度102人，第二季度198人，第三季度292人，第四季度310人(截止到10月20日)。新建预防接种证第一季度4333人， 1类疫苗接种91387人，第二季度8393人，1类疫苗接种178750人第三季度12495，1类疫苗接种267008人。
（二）妇幼健康服务水平显著提升。县级妇保所、计生宣传指导站合属办公，实现“人员统一管理、工作统一安排，资金统一使用”。镇级服务方案拟定完毕。1-9月份，全县孕产妇死亡率为0，住院分娩率为99.98%，5岁以下儿童死亡率为1.81‰，婴儿死亡率为1.45‰。孕前优生健康检查完成全年目标任务数的82.07%。
（三）项目绩效考核更加完善。建立完善基本公卫绩效考核办法。对基本公卫补助经费实施分项测算、分层拆分，合理界定、科学做好资金预拨。上半年根据核实镇、村常住人口，
统计村卫生室人员情况，将基本公卫补助资金按常住人口人均50元的51.6231%预拨到镇、村（60%、40%），另外10元全部用于家庭医生签约，直接预拨到镇卫生院专向账号，年终均根据考核结果结算；补助经费实行打卡发放，直接拨付到村卫生室。（四）夯实村级卫生网底。以省示范卫生室创建和省对基础设施建设补贴政策为抓手，综合推进卫生室的创建工作。切实化解村级卫生室房屋和土地产权私有的问题，逐步减少私有的份额。今年创建省示范卫生室的8家单位，建成并投入使用4家（____、____、____、____）；正在装修近期投入使用3家（____，____，____）；正在建设1家（五段七段）。依托县扶贫项目支持，按照省示范卫生室标准在扶贫村新建的综合服务中心建设卫生室。其次，加大对村医的培养力度。完成了市下达村医定单定向培养任务，制定了村医培训意见，村医服务能力不断提升。
七、多元并进，积极鼓励医院转型专科发展
（一）促进基层医院转型发展。城镇卫生院审时度势，正在按照二级康复医院标准积极创建康复专科医院。该院对照二级康复医院的评审标准，对床位、科室设置、人员、场地、设备逐步落实。同时采用机动灵活的用人方式，切实解决专业人才问题。目前该院有4名医生、2名康复治疗师正在南京和____参加康复治疗规范化培训班进修培训。争取2017年上半年挂牌，三年内把____康复医院建成全县较有特色的康复专科医院。
（二）促进医养结合专科医院发展。重点推进各类养老机构与各级医疗机构建立协议合作关系，形成医疗养老联合体。同时为养老机构开通预约就诊绿色通道，确保老年人能够得到及时有效的医疗救治。____卫生院以新建高标准新院区为契机，加快推进医养结合发展。新医院将内设老年护理病区，为入住老人提供医疗巡诊、健康管理、保健咨询、预约就诊、急诊急救、中医养生保健等服务，确保老年人能够得到及时有效的医疗救治。鼓励其他非驻地卫生院向医养结合专科医院发展。
疾控局改革方案范文3
关键词：政策执行；效果评估模型；长宁社区；医疗卫生综合改革
中图分类号：D60：R197
一、引言
本文以上海市长宁社区医疗卫生服务综合改革政策评估为案例进行研究，提出了政府公共政策实施后，对其进行评价的指标体系内容，评价的主体、评价的主要对象、评价的方式和途径等。本文主要内容包括：(1)建立公共政策评估的逻辑模型；(2)设计政策评估的指标体系；(3)对上海市社区卫生服务综合改革政策评估的案例研究。
为了更好地发挥社区卫生服务“预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导”六位一体功能，创新社区卫生服务模式和运行管理机制，提高服务质量和效率，上海市长宁区人民政府根据区域实际情况，于2005年9月开始正式实施了“三医联动”、社区卫生服务模式和运行机制的综合改革试点。经过一年多的试点工作与运行，长宁改革已经积累了初步的经验与成效，本课题组在过去已有的调研和跟踪观察的基础上，对本次改革的试点情况作一个相对全面的政策评估。
二、政策目标与政策实施：一个效果评价模型设计
(一)改革的政策目标
长宁区的医疗卫生改革从构建和谐社会的要求出发，坚持以人为本，切实加强公共卫生、疾病预防和基本医疗工作，有效利用卫生资源，坚持为民、便民、利民的宗旨，切实解决人民群众“看病贵”和“看病难”等问题，推进社区卫生服务的综合改革和全面发展。具体来说，改革的目标可以分解为以下三个方面：(1)保障群众基本医疗，减少医药费用浪费，杜绝不合理检查，切实减轻病人的经济负担；(2)完善医疗保险基金管理和支付办法，年度医疗保险基金费用发生数控制在核定的预算经费内；(3)促进社区卫生服务中心的可持续发展，充分发挥“六位一体”功能，凸现社区卫生服务的公益性，使社区居民得到综合、连续、价廉、便捷、优质的社区卫生服务。
综观长宁区“三医联动”与社区卫生服务的综合改革模式，其改革目标具有几个基本的特征。
首先，改革的政策目标方向性明确。长宁区“三医联动”改革凸现了社区卫生服务的公益性与综合性，以达到减轻群众“看病难”和“看病贵”的问题；无论是改革政策的方案设计，还是政策执行效果的评价，都要以是否有助于顺应和实现这一目标为准则。
其次，改革的政策目标具有一定可度量性，即改革目标是否具有可行性，能否实现以及能够在多大程度上实现都可以一系列的可操作化指标来加以度量，如表示机构服务质量与效率评价指标的“次均费用”，以及公众满意度测评指标。改革目标的可测量性决定了长宁医疗卫生改革目标是否可以实现相应的绩效管理的程度。只有通过这样的长期绩效目标管理，才能稳定地提升和改进卫生服务机构的效率以及服务的公平性。
最后，改革目标既具有现实性，又具有挑战性。长宁医疗卫生改革的现实性在于：一方面，社会群众由于“看病难”和“看病贵”问题对医疗卫生体系的改革呼声以及压力日益强烈；另一方面，无论是中央还是地方政府都对推进医疗卫生改革具有坚定的决心和信念，因此，顺应民意的改革势在必行，这就为长宁区的改革目标提供了可靠的现实性基础。但是，长宁的医疗卫生改革也具有极大的挑战性与风险性，因为这次改革不仅涉及政府、医疗机构、公众乃至医保机构和药品流通部门等多方关系的重构，而且受到传统医疗卫生体系的历史惯性、民众期望模式的改变以及改革配套性的制约。改革的成败在很大程度上有赖于提供基本医疗卫生服务的社区卫生服务机构的观念与组织行为方式的转变，以及社会公众对此服务模式转变的态度评价和可接受性。无论哪一环节出现问题，如社区卫生服务机构“六位一体”服务的综合性与公益性难以得到有效保障，或者公众对此不理解或难以接受，都有可能致使改革失败。
(二)政策实施效果评估模型
一般而言，对社区医疗卫生改革进行全面而细致的评估，是需要付出大量智力与体力的努力。我们需要检查每一个细节部分或相关环节的关键行为，但并不是一次或几次就能够准确捕捉到卫生改革对社区卫生和居民健康可能产生的实际影响及其程度。考虑到政策和社会经济环境的变化，政策实施的策略与方式都会对本研究评估工作提出巨大的方法上的挑战。为此，必须对本次评估研究的逻辑结构与组织工作做进一步的说明。
为了对社区卫生服务“三医联动”综合改革评估研究提供一个清晰的框架基础，我们将其中的研究逻辑进一步简化为表1所示。从政策过程来看，本研究的评估对象是涉及卫生改革的政策目标、政策设计与实施及政策效果等三个最基本的环节。而从政策改革的方向性来看，改革的最终政策目标是加强公共卫生、疾病预防和基本医疗工作，有效利用卫生资源，解决人民群众“看病贵”和“看病难”等问题，与之相对应的政策设计与实施的方向性就是要通过“六位一体”的模式来改进社区卫生服务供给能力，其方向性的效果最终是要改善社区居民的健康状况。但具体来看，改革的直接政策目标是要提高社区卫生服务体系的制度能力，与之相对应的政策设计与实施是重新构造相应的卫生体制与组织架构、团队与服务模式、质量控制与管理、收入补偿机制以及权力与责任分配等；其实际追求的政策效果则可以通过以下指标加以度量，如病人流向；居民的认知、利用与满意度；费用控制；配置效率；社会公平；常见病、慢性病发病率等。
由于改革的政策过程与衡量政策效果的指标之间存在十分复杂的关系，有必要对评估的体系进行分解以便更清楚地展现出社区卫生服务改革评估研究的逻辑结构。为此，我们将评估的体系大致分为政策目标过程评估、组织机构与公众满意度评估、改革政策实施的成效评估三个部分。其中，政策目标过程评估更多地从政府的视角观察政策的目标与政策设计以及实施之间的逻辑关系；而组织机构与公众满意度评估则分别从社区卫生服务的供给方和需求方两个不同的角度评价社区卫生服务供给能力的改进(“六位一体”)状况、团队与服务模式和员工激励程度以及公众对社区卫生服务的满意度水平。最后，直接从改革的成效角度进行综合评价，如病人流向；居民满意的社会效益；费用控制；配置效率；社会公平；常见病、慢性病发病率等。限于篇幅，本文以下经检验部分则仅仅以政策效果评价为例，而不涉及政策目标与设计过程的评估。
(三)研究方法及数据调研说明
评估工作主要是根据政策目标和政策产出，开展专题性调查，整理和使用以往的相关数据资料，对社区卫生服务综合配套改革及其结果作出评估。本研究采用的是2006年10月对上海市长宁区的两个街道随机抽样入户调查数据。该项调查样本为1010份，回收的有效样本为1007份。调查对象为上海户籍居民家庭，所有家庭成员均为非沪籍人口的外来户家庭不属于调查的对象。
三、长宁社区医疗卫生改革的政策效果评价
(一)政策目标与执行过程评价
1.改革目标管理模式比较清晰。从过去以经济效益为核心的考核模式向现在的以居民满意度为核心转变。无论是卫生服务中心的中层管理者，还是普通的医护人员，无论是街道居委会干部，还是普通的居民代表，都有一个共同的认识：现在的社区卫生服务中心和原来的街道医院不一样了，不再以追求盈利为目标，而是要以服务社区居民和居民满意度为工作目标了。虽然一些居民并不清楚这是政府在为居民购买公共卫生服务，而是认为社区卫生服务中心在免费或无偿为居民提供服务，但社区卫生服务中心管理的目标模式转变已经被广泛认同和接受，只是还需要向更多的居民宣传。
2.改革目标的实施和配套政策体系比较完善。改革总目标能够被分解成为具体的子目标，并且能够通过相应的方案被落实和传递。如保障群众基本医疗，凸现社区卫生服务的公益性；减少医药费用浪费；完善医疗保险基金管理和支付办法；促进社区卫生服务中心的可持续发展，充分发挥“六位一体”功能；这些改革目标不仅清晰明确，而且都配套了相应的政策措施，具有较高的可实施性和操作性。
3.改革方案具有比较高的认知和接受程度。从机构内部看，无论是管理层(部门科长和全科团队队长)，还是普通全科医生和护士，都对改革的必要性和重要性有比较清晰的认识和较高的热情，对医院向全科团队的倾斜表示理解；从机构外部来看，反响也是十分积极的，社区群众和街道对改革持欢迎和配合的态度，通过这一段时间的试点和运行，很多群众对医院改革给予了“较好”的热情评价。
4.组织机构和管理形态建立并运行起来。组织结构由原来的“三科一室”(办公室、医疗康复科、预防保健科和后勤保障科)转变为5个系统，即全科团队服务系统、全科团队支持系统、病房系统、医技系统和管理系统。以“全科服务团队”为核心的新型社区卫生服务组织和管理模式开始运作，访谈显示，组织运行比较良好，并没有出现明显的混乱。管理的平台和团队支持系统的效率改善给访谈者留下深刻印象。
5.改革政策在实施过程中还存在一些问题：(1)一部分医生和群众对“全科医生”角色的认知和观念没有转变。本来全科医生应该发挥合理的“导医”作用，却总想看所有的病，又想把所有的病都看好。而也有一些人觉得全科医生的标准与理念难以实施：现在的全科医生中除了中医具有全科的优势以外，传统的内外科很难真正做到全科的要求，原来所在科室的诊疗习惯难以将全科的概念融入其中。(2)认为改革成功有很大难度：全科团队的服务内容离改革的目标还有一定的距离。对团队个体的访谈中，大多提及改革还需要时间。社区卫生服务中心的改革硬件和软件都需要进一步完善。医生普遍认为，硬件上下设到社区的服务点需要的硬件设施还有待健全，软件上团队医生能提供的服务也参差不齐，虽然改革期望整合预防和医疗的多重功能，但不可能一蹴而就，一些医生对改革的质疑也集中在社区卫生服务中心改革目标的实现上。(3)有的医生对激励机制存在忧虑。例如，激励考核的主观性难以控制，全科医生担心责任风险可能会增加，而一般的医护人员则可能会担心考核激励机制内在的不公平倾向。
(二)公众利用与满意度
1.选择率
(1)患病率与就诊率
对于被访者是否患有慢性病的问题，其中，445人患有慢性病，占45.1％，没有患病的有542人，占总人数的54.9％。过去两周内，249人曾经有过身体不适，占25.3％，有734人没有感到身体不适，占74.7％，大部分人在两周内身体健康。过去两周内，曾经去看过病的有239人，占26.1％，没有去看过病的有675人，占73.9％，其中，有一定比例的慢性病患者没有明显不适症状但仍然去医院复诊或拿药。
(2)已签约率和愿意签约率
知道社区卫生有签约服务的有369人，占37.5％，不知道的有614人，占62.5％。知道签约服务优惠内容的有245人，占总人数的26.5％，不知道的有681人，占73.5％，显然社区卫生签约服务的知晓率还有待提高。被访者中，已签约的有149人，只占总人数的16.2％，没有签约的共768人，占83.8％，目前的签约率还比较低。目前没有签约的被访者中，246人愿意接受签约服务，占37.3％，126人不愿意接受签约服务，另外287人还未决定，占43.6％。
2.便捷、合理与有效性
(1)便捷性
从表2中可以看出，对于社区卫生服务的便捷程度，居民选择最多的是“很满意”，占了43.1％，其次认为“比较满意”的占38.4％，认为“一般”的居民占16.7％，认为“不满意”和“很不满意”的共占1.8％。
(2)有效性
对于社区卫生服务的有效性，居民大多认为“比较满意”，占42.3％，其次是“很满意”，占34.7％，认为“一般”的占21％，认为“不满意”和“很不满意”的共占2.1％。
(3)收费合理性
关于收费价格，有40.6％的居民认为“很满意”，其次有37.8％的人认为“比较满意”，19.5％的人认为“一般”，认为“不满意”和“很不满意”的占2.1％。
可以看出，绝大多数居民对于社区卫生服务的便捷性、有效性以及收费价格等方面，都是持认同和较满意的态度。
(4)“乱开药”与“乱检查”现象
从表3中，我们看到，47.1％的人认为社区卫生服务中心“肯定没有”出现对其“乱开药”的现象或嫌疑，有28.7％的人认为“大体上没有”出现上述情况，有19.8％的人“不清楚”，有2.8％的人觉得“或许有的”，有1.6％的人认为“肯定有”上述情况。
而对于“社区卫生服务中心有没有给你‘乱检查化验’的现象或嫌疑”，有44.8％的人选“肯定没有”，28.4％的人选“大体上没有”，20.5％的人选“不清楚”，4.2％的人认为“或许有的”，2.1％的人认为“肯定有”。
3.居民对于社区卫生服务的满意率
(1)满意度比较高的服务
社区卫生服务在医护态度、就医环境和实际诊疗时间等方面基本能够满足居民的需求，因而满意度较高：使用过社区卫生服务的居民中，对于这三项评价为“很满意”和“比较满意”的加和比率分别为74.6％、68％和67.1％，是满意率最高的前三名，这可以看作是社区卫生服务发展的比较优势。此外，
问卷中所列出的10项中，选择“很满意”和“比较满意”的比率超过50％的项目还有排队等候时间(64.9％)、健康教育(61.8％)、预防保健(60.6％)、医疗技术(58.2％)、上门服务(54.2％)和医疗设备(52.5％)。此处需要提醒注意的是，社区卫生服务中心的发展并非面I临着社区卫生服务中心医务人员经常抱怨的发展困境，即认为“医疗设备不如三级医院因而很难提高患者满意度”，通过上面的数据可以看出，对于使用过社区卫生服务的患者而言，有超过半数以上的患者对其医疗设备还是比较满意的。
使用过社区卫生服务的居民对于问卷中列出的10项服务评价指标的满意度总体是较高的：选择“不满意”和“很不满意”两个选项的问卷在除“健康教育”之外的其他9项评价指标中均占较低的比率：最高比率为1.4(排队等候时间不满意)，最低比率为0。
(2)不满意的服务方面
需要注意的是，对“健康教育”这一服务项目有160人“很不满意”，占总数的19.7％，虽然绝对数不是很高，但相对其他9项指标较低的不满意率而言，该项的不满意率如此之高是值得关注的。
在调查的10个项目中，唯一满意率没超过50％的是“转诊机制”，对于该项选择“很满意”和“比较满意”的加和比率为39.2％，而有高达42.7％的被调查者选择“不清楚”，同时，选择“不满意”和很不满意的人也很少，只有4个人。可见，社区卫生服务在建立完善的“转诊机制”方面还有较大发展空间。
(3)公众“不清楚”的服务项目
选择“不清楚”占较高比率的项目都是未来社区卫生服务发展可以加强的项目，通过加强对居民的宣传，使其对社区卫生服务的内容有所了解，这些项目包括：健康教育(21.6％选“不清楚”)、上门服务(30.1％)和预防保健(20.9％)。
4.忠诚率
对于已经使用过社区卫生服务的居民，有694人仍然会继续使用社区卫生服务，占使用过该服务的被调查者总数的86.1％，有2.4％的居民明确表示今后不会继续使用社区卫生服务，而有11.5％的被调查者不确定是否会继续使用，这类人群中有一部分可以发展成为社区卫生服务的“忠诚消费者”。
对于从未使用过社区卫生服务的居民，有627人表示今后会考虑使用社区卫生服务，占从未使用过社区卫生服务的被调查者的82.1％，有4.7％的居民明确表示不会考虑使用社区卫生服务。与上面的数据比较可以发现，一旦使用过社区卫生服务，拒绝继续使用的比率要低于从未使用过该服务的居民对社区卫生服务的拒绝率。
(三)政策实施的综合评估：经济与社会效益
1.经济效益评价
(1)门诊次均费用明显下降
改革通过机制创新，彻底改变了传统的“以药养医，以药养防”的补偿机制，以服务、质量和效率的政策导向取代过去的追求“经济效益”的导向机制。通过实施“医保预付”和“收支两条线”，从源头上彻底切断医疗机构的趋利行为，使社区卫生服务的基本医疗服务行为趋向合理，不合理用药和不合理检查得到了有效控制。社区卫生服务的门诊次均医疗费用出现了明显下降的趋势。
从社区就诊的三大主要疾病：高血压、糖尿病和胃肠炎，可以清楚地显示出，从2003年以来，这三大疾病的门诊次均费用一直在上升，2006年出现了一个明显的拐点，两种疾病的次均治疗费用均有明显下降。不仅有效扭转了医疗费用“节节攀高”的快速增长势头，而且医疗费用下降到近年来的历史最低点。
从总体上看，各社区卫生服务中心门诊的次均费用都有不同程度的下降。长宁区的8个社区卫生服务中心，次均门诊费用下降幅度在11.33％～23.71％之间，全区的社区卫生服务门诊次均费用从改革前的137.93元下降到改革后的116.20元，平均每次节省了21.73元。改革一年以来，社区卫生服务中心的门诊量达到l，752，045人次，由此可以估算，由于门诊次均费用的降低，全年节省门诊治疗总费用达到了22，512，752元。
(2)医保费用快速增长的有效控制
控制医疗保险费用的快速增长是一项世界性难题。导致医疗费用增长的因素非常复杂，有人口老龄化、健康需求提高以及医疗技术水平提高和医学科技进步等合理因素，也有医疗机构趋利行为，导致不合理用药、不合理检查等不合理因素。但由于医疗市场上，医生的“垄断地位和垄断特权”，医生对医疗费用拥有最终和最大的决定权，使得医疗费用的控制政策存在很大变数。为了实现和强化社区卫生服务公益性，本次改革采用“医保预付”和“收支两条线”，不仅从源头上彻底切断医疗机构的趋利行为，而且探索了社区卫生服务医生从医疗服务供给者向“守门人”的转变。第一次通过利益机制的调整，以医疗控制转变医生的利益意愿和利益行为，取得明显的成效，医保总费用的快速增长得到有效控制。这是一项十分了不起的成绩。
改革采用医疗保险基金实施区域预算包干预付制，即以2004年对本区社区卫生服务中心医疗保险基金实际支付数为基准，按照本年度合理增长幅度确定预付总量。2004年向各社区卫生服务中心实际支付的医疗保险基金为15，309.7万元，2005年度医保总费用增长率为16.53％，实际支付的费用增长率为14.98％，2006年实施医保预付制，全年医保资金拨付实施在2004年核定总金额的基础上按7％的比率预付全年医保资金，即实际拨付金额为16，381.38万元。如果2006年仍然按改革前一年医保实际支付的增长率(14.98％)增长，则2006年的医保总费用将达到20，240万元。由此，改革所带来的医保总费用的节省达到3，859万元。
(3)病人就诊的合理分流
引导居民优先利用社区卫生服务，提高卫生资源配置效率，是社区卫生服务改革的一个重要方面，也是促进城市卫生体制改革的切入点。改革通过两方面来引导居民优先利用社区卫生服务，使得病人就诊合理分流。一是政策引导机制。通过社会医疗保险不同医疗机构的报销比例，以及社区卫生服务的减免政策，来引导居民优先利用社区卫生服务。二是服务引导机制。通过社区卫生服务经济、安全、有效、适宜和便捷的服务，来引导居民优先利用社区卫生服务。并通过社区卫生服务的特点和优势，树立医患诚信，建立稳定医患关系，大大缓和医患关系的紧张，构建以“家庭伙伴式”为核心的新型医患关系。评估调查数据表明，通过一年来的改革实践，不仅是居民对社区卫生服务利用程度提高了，而且社区卫生服务中心在二、三级医疗机构的竞争力明显提高。社区卫生服务中心的利用已经超过了二、三级医疗机构的利用，占整个门诊医疗服务的40.8％，上升到首位。在基本医疗市场竞争中，社区卫生服务竞争力提高了4.6个百分点，而三级医疗机构下降了5.4个百分点，实现了引导病人合理分流的政策目标，优化了卫生资源配置效率。
根据对长宁区居民健康状况与医疗机构利用调查和长宁区卫生服务统计报表资料，推算全年门诊医疗总人次数为4，294，228人次。其中，社区卫生服务的门诊人次数为1，752，045人次，二级医疗机构服务的门诊人次数为1，202，384人次，三级医疗机构服务的门诊人次数为1，339，799人次。对长宁区居民健康状况与医疗机构利用调查资料显示，改革一年来，三级医疗机构门诊医疗服务向社区卫生服务的下沉率为12.9％。即过去在三级医疗机构就诊的病人，其中有12.9％的病人转向到社区卫生服务就诊。由此，估算全年三级医疗机构总的门诊下沉人次数为173，120人次。根据长宁区卫生局提供的资料估算，二、三级医疗机构的门诊的次均医疗费用为187元，而社区卫生服务中心的门诊次均医疗费用为116元。由此，推算改革一年来因居民就诊合理分流而节省的医疗费用为12，291，528元。
(4)慢性病的有效防治
“早发现、早干预、早治疗”的服务模式在目前的国情下，是解决群众看病贵、看病难的最重要的可行路径。长宁社区卫生服务综合配套改革，不仅从社区卫生服务运行机制和体制上彻底切断医疗机构的趋利行为，而且通过政策价值体系的重构，从追求“经济效益”的政策价值取向转变为追求“经济效率”的政策价值取向，即从过去看一个病得到最大的经济利润，转变为花最少钱看好一个病，改变过去“重医轻防”的服务格局。同时，由于政府公共财政投入尤其是公共预防保健经费投入增加，社区居民的慢性病防治得到有效开展。建立了完善的高血压和糖尿病综合干预的预防模式。高血压管理的覆盖率从2004年的17.82％上升到2005年的35.64％；高血压的控制率由2004年的66.16％上升到2005年的79.18％。2004年，全区并未将糖尿病管理纳入工作范围之内，但到了2005年，仅仙霞、江苏和北新泾三个街道就实现了对1562名糖尿病病人的管理。
作为基本医疗和公共卫生服务网点的社区卫生服务，由于其便捷性、连续性、综合性和个性化服务的特点和优势，对诊断明确的慢性病，通过社区服务的早期检测，定期观察，合理用药，按时足量服药，以及行为生活方式指导等综合干预，可以用比二、三级医疗机构低很多的费用治疗或控制病情。
以实施高血压慢性病管理为例，根据长宁区卫生局相关部门测算，一名高血压患者在社区卫生服务中心就诊的次均费用为106元左右，而在区内二级医疗机构的高血压病门诊次均费用为150元左右，后者比前者高出了44元。一个高血压病人一年的门诊总次数大约在24次。由此，可以估算一个高血压病人，在社区卫生服务控制的费用比在二、三级医院控制的费用，全年约节省1056元。根据上海市疾控中心的“社区高血压管理系统”所提供的数据，长宁区2005年的高血压实际管理人数为16，840人。根据2006年各个社区卫生服务中心上报的各中心高血压管理覆盖率的数据可以看出，改革启动后的一年比前一年的管理覆盖率各中心都有不同程度的提高，可以由此推断，改革一年来所实现的高血压管理的总人数要大于2005年的实际管理人数。按照保守的估计，以16，840人来代替改革实施一年来所实现的对高血压病人的规范管理人数，那么按照社区卫生服务中心与二级医院在高血压病人的就诊费用上的差额，可以计算出，通过社区卫生干预控制高血压病情要比二级医疗机构的治疗节省费用达17，783，040元。
2.社会效益评价
随着社会主义和谐社会的不断推进，群众“看病难、看病贵”的呼声日益提高。其中，一个重要原因是医疗费用过快增长。在过去的20多年，我国城镇居民的收入增长28倍，而医疗费用增长却高达100倍以上。其中，一个备受社会指责和无法容忍的因素，就是医疗机构的趋利行为，导致“乱开药，乱检查”。长宁社区卫生服务综合配套改革不仅从根本上扭转这一趋势，使医疗费用增长控制在一个合理可承受的范围，而且切实减轻了群众的疾病医疗负担。这表现在：一是社区卫生服务门诊次均费用明显下降；二是居民社区卫生服务利用的提高而减轻疾病负担；三是慢性病得到有效控制而节省医疗费用；四是预防保健公共卫生服务的增强，降低了疾病的发病率和因早期发现而降低疾病的严重程度。由于每个人都存在健康需求，长宁社区卫生服务改革几乎给每个家庭带来“看得见，摸得着”的利益实惠，也由此产生了良好的社会效益。
来自于居民满意度调查报告显示，有55.6％的社区居民表示今后在生病就诊时会首先选择社区卫生服务中心。对于曾经使用过社区卫生服务的人群，有98.3％的人表示今后会继续使用社区卫生服务；对于从未使用过社区卫生服务的人群，有71.7％的人表示今后会考虑使用社区卫生服务。75.8％的社区居民认为现在社区卫生服务中心没有“乱开药”的现象，73.2％的社区居民认为现在社区卫生服务中心没有“乱检查化验”的现象，这与目前社会评价中，90％以上的群众认为医疗机构存在“乱开药、乱检查”现象，构成了强烈反差。
96.9％的居民认为发展社区卫生服务体现了政府为民谋利；有85.8％的居民认为社区卫生服务近几年的发展给“自己”带来了实惠和好处；88.9％的居民认为发展社区卫生服务对于增进社会和谐与缓和“看病贵，看病难”具有明显的效用；97.3％的居民认为社区卫生服务的最大受益者是低收入者、老人、儿童、妇女。社区卫生服务发展成效，可以用“5个有”来概括――“看病矛盾有缓解，为民政府有认可，发展共享有体现，社会公平有提高，和谐社会有促进”。
四、结论与讨论
研究表明，长宁社区卫生服务综合改革促进了社区卫生服务发展，提高了社区居民的社区卫生服务利用程度，减轻了群众疾病医疗服务负担，有效缓解了居民“看病难、看病贵”的矛盾，取得了良好社会效益，提高了党和政府的亲和力，增强了社会的凝聚力。
