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医保的改革方案范文1
据悉，国家卫计委目前正设想建立国家药品价格谈判机制，打算做好专利药品、独家生产药品集中采购价格谈判工作。
根据接近国家卫计委的知情人士透露，国家药品价格谈判委员会的建立由国务院医改办牵头，成员单位包括国家卫生计生委、发改委、工信部、财政部、人社部、国家食药监总局、国家工商总局等部门。同时，国家将会聘请由临床、药学、价格、医保、经济、税收、法律以及医院管理等各方面专家组成的药品价格谈判顾问。
国家药品价格谈判委员会成立后，谈判的品种将首先从肿瘤用药、心血管用药、儿童用药、中成药、公共卫生用药五类药品中选择。具体的谈判方法是，谈判委员会先采集各省（区、市）集中采购平台中标价格、各地医疗机构历史采购价、社会药店实际销售价，以及有代表性的国家和地区采购价，建立谈判药品价格信息库。谈判办公室参照以上价格信息，确定谈判药品采购上限价格。
新医改以来，药价虚高一直被社会视为“看病贵”的罪魁祸首。为此，政府相关部门出台了一系列降低药品价格的措施。就在不久前的11月28日，发改委向八个医药行业协会下发了《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》，从2015年1月1日起，2700余种国家定价药品有望实现市场化定价。这意味着中国药品定价历史上最大规模的改革尘埃落定，这一方案也被称为中国药品定价历史上最大规模的改革。
业内人士认为，取消药品政府定价后，由于有招标采购机制的约束，医院销售的药品价格不会上涨，但不排除改革初期，在零售药店销售的部分药品价格会有所上涨。
按照发改委此次推出的方案，药品价格放开后，医保药品由医保部门接手，其核心就是制定医保支付价，医院采购时可谈判，给了医院降价的动力。同时，还要推行医保支付方式改革，实行总额控制的按病种、按人头付费等综合支付方式。此外，药品招标采购权掌握在各地卫计委系统中，而这一制度在实施中积累的问题饱受诟病，对药价管理的继任者来说，民间对招标制度走偏的积怨和问题也将可能一并迁怒人社部。
“不过，发改委此次改革的总体思路是对的，符合国际管理。未来不仅仅是药品，医疗服务也应该引入谈判机制制定价格，这样医改的思路就理顺了。” 中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南说。
早在4月17日，北京大学政府管理学院教授、新医改课题专家顾昕就表示，医改的关键问题不是医改办放在哪个部门，而是如何让“市场在资源配置中起决定性作用”，也就是取消发改委的行政定价权，建立健全价格谈判机制。
十八届三中全会明确指出，要紧紧围绕使市场在资源配置中起决定性作用深化经济体制改革，目前关键是要不折不扣地把精神变成实在的现实，价格应该由买卖双方决定，也就是医疗机构和医保机构通过谈判机制决定，而非政府行政决定。
从1998年至今，我国已超过30次降药价，却始终难以撼动专利药高高在上的身价，如何挤出专利药、独家药的价格水分被很多业内人士认为关乎药价改革成败。
但有消息人士坦言，“国家药品价格谈判委员会”还仅仅是国家卫计委的一个设想，至于最终是否能够正式成立，有待药价改革方案出台后，相关配套措施如何确认。
结合国际经验和我国发展现状，在构建药品价格谈判机制的过程中要重点关注以下三点：首先，理顺药物政策，协调部门利益，发挥协同作用。在药品审批、生产、流通、使用等一系列环节的政策制定时应该兼顾考虑产业发展和提高药物可及性等多重目标的权衡，使各项政策在执行时能形成一个有机的系统。
其次，尽快建立相对独立的药品价值评估机制。药品价格谈判机制的建立必须有一个综合制衡的机制运行，单从某一个部门出发，很难约束机制，易造成权利寻租，缺乏监管机制。在理顺上述医药价格管理体系后，为增加价格干预的科学性和透明度，应尽快建立一个包含相对独立的评估机构、制度化的评估程序，以及对评估过程的监督等配套政策的药品价值评估机制。
医保的改革方案范文2
全民医保提供基本医疗保障
韩国的医保制度始于1977年，采取的是社会医疗保险模式。1977年，韩国开始在大企业中建立强制性的职工社会医疗保险，此后逐渐扩大到中小企业职工和政府雇员。职工医保根据就业企业参保，大企业建立自己的医疗保险基金，中小企业则根据地区统筹为一个地区性的医保基金。保费按工资比例缴付，由雇主和职工各承担一半。1981年，韩国开始试点城乡自我雇用人员医保。按居住地参保，保费根据收入和财产进行计算。所有参保者都以家庭为单位参保，家属则参加户主所在的医保基金。1989年医保覆盖所有人口。
2000年以前，韩国医保体系包括1个政府雇员和教师医保基金、140个职工医保基金以及230个自雇者和5人以下小企业职工医保基金，另外还有财政出资补助穷人的医疗补助基金，纳入医保统一管理。2000年，各类医保计划合并为统一的国家医疗保险计划。目前，国家医疗保险计划覆盖了约96%的人口，另外4%的人口由政府医疗补助计划覆盖。
私立医院主导医疗服务体系
韩国的医疗服务主要由私立医院提供，私立医疗机构随着收入增加以及医疗保险覆盖的扩大而不断发展。医疗机构分为综合医院、地方医院和诊所。1999年，仅有20%的综合医院和7%的地方医院是公立的，诊所则全部都是私立的，87%的病床属于私立医院或诊所。这种状况至今没有大的变化。诊所拥有住院设施，医院也依靠门诊获得收入，因此两者的竞争非常激烈。
韩国医疗服务体系的另一个特点是营利性医院比例很高。1998年，约有50%的医院是营利性医院，44%是非营利性医院。大部分的非营利性医院是私立的，虽然从法律上来说是非营利的，但实际的行为与营利性医院并无差别。大部分的私立医院，不管是营利还是非营利，其收入完全来自医疗服务，没有慈善捐赠或政府补贴。有些医院前身就是拥有住院设施的诊所，在企业家医生的经营下发展成为医院。全民医疗保险计划促进了医疗服务利用，医疗服务需求和供应之间的差距就由这些从诊所发展起来的私立医院填补了。
医保对诊所和医院实行相同的定价。病人在选择医疗服务时基本没有什么限制，可以随意选择医院或者诊所就诊。医保曾试图建立病人转诊制度，但没什么效果。自由就诊带来的是医疗服务利用的增加，韩国的年人均就诊次数和平均住院时间均高于经济合作与发展组织（OECD）其他国家的平均水平。
财政投入保障制度公平性
公平是社会医保制度的一个重要考量。在医疗保障制度的发展过程中，韩国政府一直致力于采取措施促进整个制度的公平性。
在合并为国家医疗保险制度前，职工社会医疗保险和城乡自雇者医疗保险的筹资能力存在较大的差距，政府就为城乡自雇者医保基金提供财政补贴，促进这一部分人群的医疗可及性。1988年财政补贴达到该类基金收入的44%。2000年医保基金合并成立统一的国家医疗保险以后，政府继续为基金提供财政补贴，占基金总收入的20%左右，其中14%是一般税收，6%来自专门的烟草税。
同时，在合并前，政府还在制度设计中增加了一个风险平衡机制，划出一部分资金作为风险平衡基金。根据保险计划参保者的年龄结构和大病支出的发生率进行风险调整，对年龄结构偏大和大病支出发生率高的保险计划，从风险平衡基金划出一部分资金进行补贴。例如，1998年，自雇者医保基金收入的近11%来自风险平衡基金。
在医保待遇方面，即便不同的人参加的是不同的医保计划，其医保待遇仍然是相同的。
费用控制问题仍是“老大难”
控制费用是全世界医保制度面临的难题。韩国控制医保费用支出的主要办法是价格管制和病人共付。
政府对医疗服务项目实行严格的价格管制。1977年职工医保刚建立时，医保覆盖的医疗服务定价仅为成本的55%～75%。当时由于医保覆盖率仅为10%，医疗服务机构也没有计较。随着覆盖面不断扩大，医疗服务价格也不断进行调整，但是不能超过消费者价格指数的上涨速度。目前的价格则由国家医疗保险公司与医疗服务团体谈判确定。
对于医疗服务需方，也就是病人的费用控制，医保基金主要通过共付，也就是自付比例进行约束。参保者的共付比例是住院服务20%，门诊服务35%～50%。同时，医院的门诊服务共付比例高于诊所的共付比例，以此引导病人先去费用相对低的诊所看门诊。
对于医疗服务供方，即诊所和医院，医保基金主要是根据按项目付费的方式进行支付。也就是医生和医疗机构提供多少服务，医保基金就根据服务的数量和每项服务的价格向服务方支付。在这种支付方式下，医生和医疗机构就会有动机增加医疗服务的数量和强度来增加收入，也会更多地提供医保范围以外、按市场定价的服务――主要是高新技术的服务，来增加收入。这种情况导致医疗费用增加，同时也加重了病人的自费负担，出现病人实际的自费负担要高于医保规定的共付比例的现象。根据世界银行的统计，韩国2009年卫生总费用占GDP的6.5%，卫生总费用中个人自付比例为35%，大大高于OECD国家20%的平均水平。
医药分家改革艰难推进
2000年以前，韩国医生和药剂师都可以开药和配药。由于政府严格控制医疗服务的定价，对医生而言，开药比提供医疗服务的利润更高。而且药品的购买成本要大大低于医保规定的报销价格。药剂师也支持这种制度，因为他们希望保持自己的处方权。在这种制度安排下，医生和药剂师都愿意开具大量高利润的药品以增加收入。在许多诊所，药品收入占总收入的40%以上。韩国医疗总费用中药品费用的比例也高达31%，而OECD国家的平均比例不到20%。2000年1月，韩国通过法律强制将药品处方和配方分开，医生不能卖药，药剂师不能开处方。改革引起轩然大波，医生组织了好几次全国性罢工。最终政府只得妥协，对改革方案作出修改，注射药剂没有纳入改革方案，同时将医疗服务的报销价格提高44%，作为对药品改革导致医生收入损失的补偿。
医保的改革方案范文3
公立医院改革是深化医改的核心内容，是一项非常复杂的系统工程。以医药分开为例，单纯的取消医院15%药品加成，实现药品进价销售，一方面能切断医院资金来源与药品之间的关系，控制过度用药，规范医疗行为，提高用药安全性，降低患者负担；另一方面，也会带来医院收入减少，医务人员工作积极性降低等问题。
因此，北京市公立医院改革绝不是单纯的取消药品加成，而是多措并举的综合改革。一是加大财政投入，合理减轻医院运营资金压力，建立与服务量和绩效考核挂钩的财政补偿机制，激励医院为患者提供更多更好的基本医疗服务，体现公立医院的公益性导向。二是在试点医院取消药品加成的同时，调整医院收入结构，建立医事服务费制度，采取支付平移的方式，将患者诊次费用合理平移到医疗机构门诊服务上。三是改革医保付费机制，建立医保资金总额预付制，推荐按病种分组付费改革，使医院主动规范医疗行为，控制费用，提高医保基金使用效率。
积极稳妥，分步实施
医改是世界性难题，公立医院改革是难题中的难题，各国都在探索改革方案，未有任何成熟和可借鉴的模式。北京拥有全国最优质、最丰富、最密集的医疗资源，患者来自全国甚至世界各地，情况复杂，受关注度高，改革难度非常大。
看病难主要是大医院看病难，改革不在大医院进行就无法从根本上解决问题。北京市先期选择拥有国家级重点学科，服务量大，在全国具有很大影响力的三级甲等医院进行第一批改革试点，充分体现了本市推进医改的坚定决心。另一方面，改革也绝不能冒进，必须注重稳妥。按照“先试点，后推广”的原则，本市选择了具有不同代表性的五家医院，其中，北京友谊医院和朝阳医院属于综合实力较强的大型综合医院，北京同仁医院和积水潭医院属于专科特色明显的综合医院，北京儿童医院属于儿科专科医院。分别在医药分开、法人治理运行机制、医保付费机制等不同方面进行改革试点，取得经验，逐步推广。
以人为本，惠民利民
医保的改革方案范文4
过于复杂的联邦税收体系，造成税法条文解释的多态性和过高的税收管理及遵从成本，各种特殊税收条款、优惠造成实际上的不平等，为各种避税行为大开方便之门。发生在2003年安龙公司（Enron）税案就是充分利用以上漏洞达到避税目的最具代表性的案例，参与调查的国内收入局官员在法院判决后承认，安龙公司以避税为目的而设计的各种复杂交易完全符合法律文字规定，从其合理性及实质来看，应在避税与偷税之间的模糊区域上，问题的定性取决于法院对税法的诠释。现代经济学之父亚当·斯密说过，自由市场是由“看不见的手”指引，然而在当今的美国社会实际中，税法对企业经济行为的影响力大大超过了“无形的手”，扭曲了市场信号，经济行为节税倾向明显，造成经济资源不合理流动和浪费。在充分认识现行税收体制缺陷基础上，通过公开会议听证形式，顾问团综合了多种建议，同时兼顾联邦制度（Federalism）、联邦税收管理体系、国内收入局机构改革[1]、州及地方立法等诸多因素，提出了两种取得一致意见的改革方案[2]，即简化所得税方案（Simplified Income Tax Plan）和增长与投资方案（Growth and Investment Tax Plan）。
两改革方案的共同要素
这两种方案通过不同的方式以达到简化税法、扫除储蓄与投资的障碍、扩大税基的目标。简化所得税方案是现行所得税体系的改进版，通过简化提高效率、降低税收成本；增长与投资方案则在基本不改变税负在各阶层的分配的基础上，引入全新的消费型税收体系以促进经济增长。尽管两方案在思路上有所不同，但分享一些共同的要素与原则。
一、 废止选择性最小税额（Alternative Minimum Tax，或AMT）
AMT是一套与现行的所得税核算方法并行的核算体系，分为个人选择性最小税额（Individual AMT）和公司选择性最小税额（Corporation AMT），它使用更为宽泛的应税所得定义和比一般所得税更少的免除与扣除。个人选择性最小税额主要是针对高收入阶层，让富人缴税，然而，由于在设计之初没有考虑通货膨胀因素，随着时间的推移，在未来的十年中，越来越多的中产阶级成为AMT的捕获对象，造成税负的不断提高；从遵从角度来说，相当数量的个人所得税纳税人不得不填写一个12行的工作表、阅读长达8页的填报说明后完成一个55行表格，通过与一般程序计算结果作孰大比较，以确定AMT的适用性。对于公司选择性最小税额也存在同样的问题。因而，AMT造成纳税人的遵从成本过高，增加了税收体系的复杂度并造成经济决策的不确定性，废止也成为必然。
二、简化、归类合并家庭税收扣除优惠
现行的税收体系中存在着大量与家庭相关的税收优惠条款，其目的是减轻纳税人在生活、教育、医疗等方面的负担，然而这些优惠条款的适用条件及范围不完全一致，申请扣除标准不统一，申报过于复杂。国内收入局的统计数字表明，过于复杂的税法条款造成相当数量适用纳税人没有申请或错误申请税收优惠，使需要得到扶助的纳税人不得不使用付费服务，没有全值地享受到税收优惠。
根据顾问团的建议，将目前与家庭相关的税收扣除优惠分为两类，即家庭扣除（Family Credit）与工作扣除（Work Credit）。目前的标准扣除（Standard Deduction）、个人免除额（Personal Exemption）、子女税收扣除（Child Tax Credit）等合并为家庭扣除，适用于所有纳税人，体现公平，优惠额度将与目前持平；工作所得税收扣除（Earned Income Tax Credit）和可返还子女税收扣除（Refundable Child Tax Credit） 合并为工作扣除，可有效地鼓励低收入者走入劳动力市场，优惠随收入的增加而减少直至消失。建议的目的是建立统一的家庭税收优惠体系，以取代目前交织重叠的条款规定，统一适用标准，简化家庭申请程序，提高征纳双方效率，使适用纳税人充分享受到其应有的税收扶助。
三、房屋所有权税收优惠政策更加体现平均主义
现行税收体制对房屋所有权（homeownership）高度优惠，纳税人可以税前扣除两处住所100万美元以内的抵押贷款利息，扣除出售主要住所而负担的州及地方财产税并免除全部或部分资本收益税收。实际上，对房屋投资的税收优惠已远远超过鼓励让更多的美国家庭拥有自己的住房所必需的程度，过高的扣除标准实际上鼓励了高收入阶层购买豪华住宅和度假别墅，税收优惠并没有在纳税人中平等分享。宏观统计数字表明，房屋投资在全行业中平均税负接近零，而一般商业投资平均税负在22%左右，尽管房屋投资会对经济产生相当的正面影响，然而其过高的税收优惠存在诸多争议。
税改顾问团认为应继续保留对抵押贷款利息的税收优惠，但应更加体现平均主义，即以住宅扣除（Home Credit）取代抵押贷款利息的扣除，相当于15%的主要住所抵押贷款利息；建立基于地域（州）房屋平均价格的扣除标准；延长纳税人免税销售主要住所拥有和使用房屋年限。住宅扣除可使更多的美国家庭，尤其使低收入家庭真正享受到税收扶助（现行体系覆盖率为54%，新体系将达到88%），同时简化申报表的相应部分。
减少房屋购置的税收扣除额（另外，还包括减少医疗保险税收优惠、取消州及地方税扣除）会一定限度增加财政收入，可用于弥补由于取消AMT而造成的财政收入的减少，以在总体上达到财政收入中性的要求。然而，这会使税负向房价过高的州或城市（如加州、纽约市）和中产阶级过于集中的“兰州”[3]偏移，从而影响这些州的国会议员对税改方案的态度。
四、提高慈善捐助的税收优惠
在充分认识慈善捐助在美国社会中的重要性的基础上，税改建议为慈善捐助提供更加优厚的税收政策，鼓励慈善捐助，简化捐助扣除程序并降低适用标准，使所有捐助者平等、便捷地享受到税收优惠，同时加强税收管理，防止滥用捐助扣除。
五、 扩大医疗保险税收优惠覆盖人群，体现公平
现行税法对医疗保险支出的优惠包括：由雇主提供的医疗保险支出免所得税与工资税；对雇员满足一定条件自主选择的医疗保险支出免所得税和工资税；雇主可以使用税前收入为雇员支付医保范围以外的医疗支出；一定标准以上的医疗支出可从应税收入中扣除或作分项扣除；健康储蓄账户（Health Saving Account）配合医疗保险为个人重大医疗支出提供必要的保障等。总的来说，对医疗保险的税收优惠是造成财政收入减收的最大因素，同时对美国医疗支付规模产生重大影响。在2003年，64%的65岁以下美国人享受由雇主提供的医疗保险，17%纳税人享受政府提供的医疗保险，7%的纳税人直接购买医疗保险。由雇主提供的医保支出实际上都源自雇员的应得报酬，雇员与雇主都更青睐于免税的医保报酬形式。过度的医疗保险支出不仅推高了医保的市场价格，缩小了医保的实际覆盖范围，而且造成医疗资源的浪费与低效。这是历届政府备受诘责的问题之一。
为提高医疗资源使用效率，税改建议更加倾向于低收入者，降低医保市场价格，扩大税收优惠惠及范围。具体为：放宽个人医保市场上支出的扣除标准，设置雇主提供的医保扣除限额，限制企业为高收入者提供过多的医疗保险。通过降低医保的整体支付水平降低医保市场价格，限制雇主提供过多医保以增加雇员的工资收入，提高劳动者的支付能力。扩大医保的覆盖范围，意味着医疗资源使用效率的提高。
六、 建立公平、高效、可信赖的联邦税收体系
为建立一个公平、高效和可信赖的联邦税收体系，顾问团认为一个明晰的宽税基是基础，减少和限制影响公平和效率的特别税收处理、降低税率是本次税改的特点。建议废止州及地方税的扣除（美国各州及地方税制及税率也不完全相同，取消州及地方税扣除，体现联邦税层面的公平）；简化、育税收优惠适用标准，将现行体系中与教育相关的扣除与减免并入家庭扣除，扩大优惠涵盖范围；消除税收婚姻惩罚性条款[4]（Marriage Penalty）；简化社会保障收入的税务处理，社保收入起征点将与通涨指数挂钩，为社保改革奠定基础[5].
方案一：简化所得税方案
简化所得税方案以现行所得税体系为基点，通过简化、合并和限制税收优惠，统一适用标准，减轻税收对经济信号的扭曲，简化税收程序，提高体系的透明性，降低遵从成本和管理成本，从而有效防止不遵从行为。
新体系在降低税率的基础上，对家庭和个人将采用4级累进税率（税率分别为15%、25%、30%和33%），免除来源于美国企业国内收入部分的股息收入和75%的源于国内企业的资本性收入（税率在3.75%~8.25%之间）税收；小企业（收入在1百万美元以下）适用家庭4级累进税率，使用简化现金记账法，除土地、房屋以外的支出可直接税前扣除；中型企业（收入在1百万~1千万美元之间）使用简化现金记账法，但通过提取折旧回收成本，在个别情况下需要提供财产清册；大企业（收入在1千万美元以上）则采用单一税制（税率为31.5%），使用简化加速折旧成本回收法；引入地域管辖（Territory Tax System）国际税收管理体系。调整与变化的具体特点的体现在以下几个方面。
一、 简化家庭税收程序，促进储蓄与投资
美国现行的所得税体系对消费免税而对储蓄和投资征税是造成目前消费过度、储蓄率过低的主要因素。为有效鼓励储蓄，税改报告建议：增加并统一税法中鼓励储蓄的条款；为低收入者提供可返还的扣除（Refundable Credit）以鼓励储蓄；为税收优惠账户以外的储蓄提供一致的税务处理；引入工作储蓄计划（Save at Work Plan）、退休储蓄账户（Save for Retirement Accounts）和家庭储蓄账户（Save for Family Accounts），为所有家庭提供灵活、便捷可行的免税储蓄和投资载体，为可能发生的各项支出（医疗保险、住宅、教育和退休等）提供保障。
工作储蓄计划汇集了如下几个方面的内容，合称为自动储蓄（AutoSave）：
自动加入工作储蓄计划，同时雇员也可选择不加入；
自动增加工作储蓄额度，雇员将随时间自动增加储蓄的提取比例；
工作储蓄将自动投资于高稳定低费用的投资项目，同时雇员也可做其它投资选择；
在雇员工作发生变动的情况下，雇员的储蓄余额自动转储到新雇主工作储蓄账户或退休储蓄账户。
退休储蓄账户是对自动储蓄的补充，工作储蓄账户余额可直接转入退休账户，并取代现行的IRAs、Roth IRAs[6]、非扣除型IRAs等账户，税后收入储蓄的收益免税。退休账户只能在58岁以后或发生死亡及伤残的情况下支取，提前支取视为应税收入，并加收10%的处罚。
家庭储蓄账户为家庭提供一个灵活、多用途储蓄载体，可用于退休、医疗、教育培训或住宅等支出，税后收入储蓄的收益免税，是对退休储蓄的补充，为家庭提供第二道安全保障。纳税人可以在支付符合条件的医疗、教育培训或主要居所等费用时免税使用账户资金；58岁以上纳税人可不受任何限制使用账户资金。
这一税改建议重新设计了两个只对低收入劳动者适用的可返还扣除，即工作扣除（见前，两方案共要素）和储户扣除（Saver‘s Credit），以税收手段对低税负或无税的低收入劳动者实现补贴。储户扣除不仅是布什上届任职期间减税法案中相关夕阳条款的永久化[7]，而且修正了其中的缺陷，扩大了适用范围。
在鼓励投资方面，税改建议取消对公司的双重征税，即：对盈利只在企业层征税，投资者获得的由国内企业支付的源于国内收入的股息、红利免税；进一步降低资本性收益税率至3.75%~8.25%，并且只对其中25%的收益征税。这将降低公司所得的税负，促进对企业投资。
通过对体系的简化合并，可相应简化纳税申报表，在新体系下75%的纳税人只需填报1040表（简化）和附表A，将纳税人从报表填报的痛苦中解脱出来，减少纳税人的填报错误，提高国内收入局的报表处理效率，同时减少不遵从行为。目前，采用电子申报的纳税人呈逐年上升趋势，为适应这种新形势，国会已于1998年颁布“国内收入局机构改革法案”，改革的内部驱动力为IT技术的变革，实现以网络为平台的纳税人分类管理。同时国内收入局在税收管理方面不断借鉴一些州的新思路，最有代表性的是加州税务局的“ReadyReturn”申报思路，即以税务机构掌握的信息完全可以计算核定收入较为单一的纳税人的应纳税额或返还额，类似银行寄给信用卡持卡人月账单。这种思路可以提高信息的使用效率，减轻纳税人的负担。在本文中介绍的两种改革方案，都极大简化了纳税申报表，减少了信息的需求量，为“ReadyReturn”型申报打下基础。
二、更加简洁、公平的企业所得税体系，降低整体税负，促进投资
企业将按企业规模实行分类管理，与国内收入局新机构设置同步，避免了改革对税务管理部门的影响，利于平稳过渡。本方案将降低企业整体税负和遵从成本，鼓励投资，降低投资回报税负，废止公司AMT和对个别行业及行为的税收优惠，更新现行成本回收体系，简化合并部分条款，降低企业所得税体系的复杂度。
目前美国拥有小企业达2200万家，占企业总数量近95%，是创造就业岗位的主要部类，然而，目前复杂的税收体系使小企业承担了过高的遵从成本，严重阻滞了小企业投资与发展。税改建议，降低中、小企业适用税率（适用家庭税率），对非公司小企业使用简化现金式会计制度，基于现金收入和支出的纳税申报简单而直接。小企业购入除土地、房屋以外的资产可直接列支（土地和房屋仍使用现行的税务处理方法），放宽相关法律规定，鼓励小企业进行生产性投资。对中型企业也将采用简化现金式会计制度，采用提取折旧的成本回收方式。同时，为提高中小企业遵从行为和凭证管理质量，建议中小企业使用指定的银行账户，用于企业经营的收支，以防止混淆个人支出与企业经营性支出。
对大型企业则建议采用31.5%（现行税率为35%）的单一税率，中性对待各种经营行为，废止40多项特定经营行为[8]的税收优惠，实现结构清晰的宽税基，降低税率。大型企业将按公司实体征税，可杜绝通过管道型实体（Conduit Entity）[9]的避税行为。通过免除对股息征税和对25%的资本性收入低税率征税可以极大地鼓励对公司实体投资，同时根除公司通过保留过多的盈利以规避双重税收的现象（过多的未分配利润可造成公司股价过高，扭曲公司的实际经营情况，而且一些公司将未分配利润用于投资，节税的目的占很大成分，造成投资低效）。取消对公司双重征税并统一公司商业投资的税务处理，解决公司（大型企业）对负债资金筹措方式偏爱的痼疾（现行的体制中，债务利息可税前扣除，而通过发行股票融资，公司盈利要面临双重税收）。另外，过多依赖负债融资，可增加公司的破产风险，不利于经济的健康发展。
另一个值得注意的变化是成本回收体系，不同规模企业使用不同的方法，充分体现其生产经营特点，并且与税务管理部门按企业规模分类管理相适应。现行使用的成本回收体系要追溯到1962年，将资产分为9大类，目前已完全不能适应当前生产经营需要，新技术、新设备的出现使得一些财产归类发生困难；同时一些财产的折旧期过长，不利于设备更新。报告中建议将大型企业的资产分为4类，简化资产分类，并使用简化的折旧扣除方法，但仍沿用现行资产余额管理体系。
三、 简化国际税收体系，引入地域管辖原则，加强转让定价工作和明确企业应税行为检验标准，防止国际避税
美国现行的国际税收体系是对来源于世界范围内的收入征税，对保留在美国跨国公司国外分支机构的利润延缓征税而对分回利润征税；通过提供税收扣除以减轻双重税收的影响。尽管税法对使用这些扣除额抵减国内应税收入作了相应规定，仍然成为各种国际避税行为的“病灶”。例如，通过组合使用保留国外分支机构利润延缓纳税和外国税收扣除额，可使跨国公司轻易规避联邦税收，在事实上造成相同的公司不同的税率，国外投资边际税率低于国内税率。在简化、效率原则指导下，税改建议采用简洁的地域管辖体系，对源于国外分支机构经营所得支付的股息，免征公司所得税，而国外分支机构支付的利息、特许权使用费仍在税基范围之内，同时增加合理划分发生在境内而产生国外免税收入的支出条款。在地域管辖体系下，跨国公司更加容易通过转让定价方法转移利润，需要进一步加强关联企业间的产品、服务定价的公平交易原则；修改国内应税行为定义，提供全面的检验标准，即：美国是否是企业的合法经营地或主要管理和控制地作为居民纳税人检验标准，防止各种避税行为。地域管辖体系更能集中反映当前公认国际税收原则（目前美国的主要贸易伙伴都基本使用地域管辖体系）。引入地域管辖原则，可使美国跨国经营企业与他国企业在同起点竞争，而不必负担现行体系下为达到地域管辖效果的额外税收筹划支出，并且不会造成跨国公司税收收入的减少。
方案二：增长与投资方案
增长与投资方案融合了现行所得税制系和消费税制[10]（Consumption tax），是一种向完全消费型税收体系转化的混合类型，其基本框架类似于Steve Forbes先生[11]在公开听证会上提出的单一比例税率体系（Flat Tax System），对企业采用30%的单一税率现金流税收体系（Cash Flow Tax），对股息、资本收益和利息所得征收15%所得税，但对个人所得（包括个人独资所得）采用3级累进税率，税率分别为15%、25%和30%.以消费税制为特点的增长与投资方案是对现行体系根本性的变革，在不改变当前税负分布的前提下，从根源上消除对储蓄和投资阻碍，减少税收优惠，拓宽税基，降低税率，降低税收体系的复杂度和征纳双方税收成本。在国际税收方面将作较大的调整。与简化所得税方案比较而言，其特性更加明显：更加简洁明晰的体系结构、对投资更加一致的税务处理和对经济拉动更高的预期。
一、 家庭税收，对个人所得税的改良
对于家庭税收来说，两改革方案几乎是完全相同的（见两改革方案共同要素、方案一），只在个别方面有所差别：增长与投资方案使用3级累进税率而不是4级累进税率；对股息、资本收益和利息所得使用15%的单一税率，保留了免税储蓄体系，以保证相当数量纳税人的储蓄回报免于征税，而简化所得税方案对以上三种资本所得区别对待。
二、 企业税收，以现金流税收体系为载体向消费税制转型
增长与投资方案以单一税率方式对企业经营现金流课税，部分消除了对公司双重征税，对现行企业所得税税基作以下几方面调整：企业经营支出（包括资本性支出）可直接扣除；非金融企业的财务往来（如利息的收支），不包括在现金流转额内，企业不再允许扣除利息支出，将股息、利息收入及销售金融资产获得的资本收益并入应税所得，同时对金融企业制定特别条款；企业经营发生的亏损以计息方式无限期向以后年度结转；对国际交易课税将遵循目的地原则（Destination Basis），出口予以退税，而进口不允许扣除，税基即为国内消费，便于税收管理。
增长与投资方案将对所有的经营收入（个人独资企业适用家庭税率）使用30%单一税率，消除不同企业组织形式的税务处理差异，减轻公司双重税收，管道实体将在企业层征税。通过关注企业的现金流，使新体系可以完全抛弃现行复杂的权责发生制会计原则。对大多数企业税基将是现金收入与支付的差额，即：净现金流，销售产品或提供劳务收入减除材料、劳动力成本及商业资产支出（包括固定资产），类似于减除型增值税[12].通过平衡企业税率与家庭最高适用税率可防止收入在企业和家庭之间的转移。另一个值得注意的变化是非金融企业的利息支出将不予以扣除，平等对待各种融资方法，减少税收对企业经营决策的扭曲。对于金融企业，将财务往来排除于税基之外将导致多种经济扭曲并造成税收管理困难，集中体现为本方案中两个核心问题 ，一个是如何区分金融与非金融业务，另一个是如何在消费型税收体系下对金融服务征税。税改方案建议以金融企业本金、利息流入量与流出量之差作为应税收入，并且需要制定相应条款以区分金融与非金融交易，防止企业在此领域内过度筹划。
在成本回收方面，方案建议完全废止现行的加速折旧成本回收体系，允许企业当期完全列支其经营投资，不仅可降低投资回报的税负，进一步鼓励投资，而且从根本上消除折旧体系不能真实反映资产价值衰减变化的弊端，同时使纳税人免于烦琐复杂的固定资产折旧账务处理。
在亏损税务处理方面，方案建议亏损不能返还，但可以计息方式无限期向以后年度结转，体现了金钱的时间价值和对新办企业的扶助（新企业由于大量经营投入，易发生亏损），保留现行体系对企业间的亏损或盈利可转让性的限制，以减少避税行为。
消费税制的引入是以“手术切除”方式较为彻底清除所得税体系下避税行为的高发区，问题集中在公司双重税收、权责发生制会计原则、成本回收体系等。安龙税案后，以消费型现金流税收体系取代企业税收体系再次成为解决过度避税筹划行为的最佳方案，是本方案的最大亮点之一。
三、引入目的地原则的国境税收可调整的国际税收体系
在国际税收方面，顾问团建议引入与消费型体系相适应的目的地原则，即只对发生在国内的消费课税，而不管产品的产地，其税基包括进口，但不包括出口。通过对出口货物实施税收返还（即所谓的国境税收调整Border Tax Adjustment），增强美国产品国际竞争力；通过进口关税或禁止外国税收扣除使进口货物与国内生产在同样的起点竞争。从贸易的角度来说，引入目的地型消费税收体系并不会影响美国的贸易地位。从税收管理的角度来看，目的地型体系更便于国际交易的税收管理，通过转让定价并不能减少企业应税额，原因在于通过国境税收调整其税基为国内消费，即国内销售收入减除国内购进支出，完全与为跨境交易而设定的价格无关；对于源于国外的特许权使用费收入，即出口无形资产而获得的收入，排除在税基之外，而支付给国外的特许权使用费应视为进口无形资产而不予以扣除，因而可杜绝通过特许权使用费不合理定价来转移利润的行为。通过引入目的地原则使整个税收体系成为闭环运行的体系，减少各种复杂的跨境税收筹划行为，增加财政收入；对跨国公司而言，其税负是基于其国内销售，而不关注其货物产地，会吸引更多的企业将生产转回国内，创造更多的就业岗位。
税改顾问团认为增长与投资方案是国境税收可调整的税收体系，然而是否能得到国际社会的认可，需经过世界贸易组织（WTO）的关贸总协定（The General Agreement on Tariffs and Trade或GATT）标准检验。另一个值得关注的问题是，如果采用增长与投资方案，将使得促进跨国投资和防止双重税收的双边税收协定的部分内容失去意义（例如在新体系下缔约国常设机构将不再允许扣除其利息支出），缔约国将不得不谋求修订或终止与美国的双边税收协定。因此，顾问团建议，继续保留对股息收入和非证券利息收入的预提所得税（Withholding Tax），或通过税收协议减少或停止征收。
结束语
两税改方案分别以改良和扬弃为指导，在设计思路上与布什上届任期间颁布实施的促进经济增长和就业的税收法案是完全一致的，而且通过税收手段为其在本任期内所关注的两项工作，即社保改革和提高医疗体系效率，奠定基础。两方案无论从改革深度和广度上都可与里根政府1986年重大税收改革相提并论，更加适应当前美国经济现状和国际经济一体化的形式。
参考文献：
1） Report of the President‘s Advisory Panel on Federal Tax Reform by Panel on Federal Tax Reform.
2） Public Meeting Material of Tax Reform Proposal.
3） Replacing the Scandal-Plagued Corporate Income Tax with a Cash-Flow Tax by Chris Edwards 《Policy Analysis》
4） IRS Practice and Procedure （Revised Second Edition 2002） by Michael I. Saltzman
5） Internal Revenue Code & Treasury Regulations
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[1] 目前正在进行中，根据98年IRS机构改革法案，IRS税收管理由三级地域管理向按企业规模分类管理转变，改革将在2007年底全部到位。
[2] 在报告中还同时介绍了增值税（Value-Added Tax ）和国家销售税（National Retail Sails Tax）方案，然而由于在税收遵从与管理、与州税体系的协调及政治经济学等方面的原因，并没有在所有的委员中达到共识。
[3] 在2004年总统竞选中支持John Kerry的州，主要分布在东、西海岸。
[4] 现行体系中的一些税收优惠，夫妇双方优惠额少于个人额度的两倍。
[5] 在报告的建议中多处涉及社保改革的相关内容，如：通过建立个人储蓄账户，一定程度上缓解了社保资金压力问题，为社保改革创造更大的政策空间。
[6] IRAs 为Individual Retirement Accounts的缩写，即个人退休账户。
[7]布什在上届任职期间通过4项重要减税法案，即《2001年经济增长与减税协调法案（The Economic Growth and Tax Relief Reconciliation Act of 2001）》，《2002年创造就业与工人救助法案（The Jobs Creation and Worker Assistance Act of 2002）》，《2003年就业与进一步减税协调法案（The Jobs and Growth Tax Relief Reconciliation Act of 2003）》，《2004年美国创造就业法案（The American Jobs Creation Act of 2004）》，其中关于储户扣除的夕阳条款将于2006年自动废止，资本性收益税率为15%低税率将于2008年自动废止。
[8] 包括研究和试验扣除、恢复生态投资扣除、国内生产活动抵免等。
[9] 如Partnership、LLC、S-corporation等，现行税法对管道实体不征税，而对股东征税。
[10] 消费税制与所得税制根本性区别在于是否对资本性收益课税，消费税制税基不包括资本性收益，而所得税制则不然，对资本性收益征税会减少储蓄和投资回报，因而会刺激当前消费。
医保的改革方案范文5
随着“系统开始切换”的指令下达，友谊医院的各处导医显示屏开始不停闪烁、刷屏；药房、收费处、各业务科室的电脑开始重启。
伴着各系统切换完成、调试正常的报告声，北京乃至中国首家三甲医院“取消药品加成”的改革，宣告起航。
改革后，友谊医院所开的1500余种药品实现零差价销售；取消了9%?15%的药品加成（中药饮片25%）。5?14元/人次的挂号费、诊疗费，一律并入新设的“医事服务费”。
按医师职级收费的“医事服务费”分为“普通门诊42元，副主任医师60元，主任医师80元，知名专家门诊100元”数档；其中，医保（含新农合）患者的医保定额支付每人次40元；急诊号“医事服务费”62元，医保定额支付60元；住院日床位费升至80元，按比例报销。
北京友谊医院一行政人员算了这样一笔账：一位普通感冒门诊患者，若药品费用为100元（含15%药品加成），以前看普通门诊号，若累计年费用达到医保起付额，总费用是33元（药费报销70%，挂号费报销2元），专家门诊的总费用是42元。
改革后，药品加成被取消，“85元药费+42元医事服务费”的普通门诊总费用是127元，刨去40元的医师费医保支付（不计入医保起付额累计），再刨去70%的医保报销，患者实际个人支付27.5元（85元×30%+2元）元，费用降低了16.7%；
但若看知名专家门诊，总费用为185元（85元×30%+60元），患者个人实际支付85.5元，费用却增加了103.57%；但若取消加成后药费数额超过1067元，看知名专家门诊的费用将低于改革前。
若药费额数较大，被取消的药品加成则十分可观。根据北京市市属公立医院2011年次均门诊药费近400元的数据测算，取消药品加成（按15%计算）后，门诊次均药费将降到约340元，再扣减医保报销金额(报销比例按70%计算)后，医保患者次均个人支付金额将减少约18元。
探访“第一天”
7月1日上午7时30分，北京友谊医院迎来了改革后的第一批患者。
北京友谊医院院长刘建告诉《财经国家周刊》记者，此次改革，表面上看新增设了42?100元不等的“医事服务费”，但超过80%的患者集中在普通门诊就医，再加之药费降低，改革后将确保在总体上患者得到实惠。
这个说法，得到了一些患者的认同。来自北京大兴区的赵女士告诉《财经国家周刊》记者，64岁的她患有高血压、心脏病，她平时吃的药社区医院没有，只能到就近的大医院开，“一周除医保报销外，个人支付药费要300多元”，“友谊医院降低了大约12%的药价，减去坐地铁多花的4元，以后每个月能省160元”。
友谊医院副院长张建介绍称，截至7月1日下午16时，该院普通号门诊量比上一个周末增加了近一倍，但专家号却出现了“罕见”的剩余。
在经济杠杆引导下，原来“无论大小病、都挂专家号”的情况，立即得到缓解，“分层有序就医”的设想初见端倪。
“贵，但物有所值了”。一位刚刚看完专家号的患者称，专家的服务明显比以前耐心，问诊时间也大大延长，“以前经常三言两语就被打发了”。
改革首日，尽管是周末，但据北京市医管局统计数据显示，就医人数达到1927人次，比改革前平均接待人数增长9.6%，其中医保患者1583人次，占比82.1%，比改革前平均接待人数增长15.3%，现场秩序良好；门诊患者次均费用下降59.9元，降幅达10%。
东墙与西墙
管理体制、运行机制和补偿机制的改革，是全球公立医院改革的“三大框架”；在中国，补偿机制中的取消“医药加成”改革，一直万众瞩目。
破旧容易立新难。在失去了药品加成收入后，新的补偿机制能否确保公立医院长期有效运转？
刘建介绍称，友谊医院2011年药品销售收入达13亿元，占全院收入的51%以上，其中药品加成收益约1.12亿元。如果单纯取消药品加成，由政府或医保补偿，不但政府、医保难以负担，医院也难实现在运营机制上的彻底转变——增设“医事服务费”动机正在于此。
取消药品加成、实施“医药分开”的改革，原则上实施“平移分开”，即把取消药品加成、诊疗费用、挂号费的金额，总量平移转到“医事服务费”中。
但是，“患者就医负担不增加、医院运行得到保证、医保和地方财政能够承受”，亦是改革的底线。
根据北京市属公立医院2011年次均门诊药费近400元的数据测算，取消药品加成后，医保次均门诊将减少支出约40元；于是，此次改革对于医事费的医保定额支付，也定在每人次40元。
北京市医管局相关负责人表示，鉴于“医事服务费”全部纳入了医保报销体系中，医保总支出“可能会有一定的增加，但总体费用依然在可接受范围内”，“改革后，医保总额预付可能出现的不足部分由政府财政补偿”。
北京市社保部门向《财经国家周刊》记者透露，按2011年情况静态推算，北京市属22家公立医院若全部实施“取消药品加成，增设医事费”改革，“医保每年需要多支出近13亿元”。
刘建介绍，“医事服务费”是指医师这个团队为患者提供医疗活动的费用，大致包括医师医疗服务费、门诊费用、配套团队服务费等几个部分，“医事服务费的60%将直接进入医务人员收入，其余作为全院统筹绩效”。
北京市医改办主任韩晓芳表示，取消医药加成、增设医事服务费，将激励医院依托医疗服务水平、运行效率和供给能力的不断提高来获得收益。
“但42?100元的医事费，和医务劳动的真实价值还有很大差距”，“如目前医院的每人次平均护理费用已达100元以上，而目前收费却只能是9元”。
中国人民大学原医药物流研究中心副主任李宪法亦认为，“过高的药品价格和较低的医疗机构服务效率，阻碍了医务服务价格的调整”。
北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文对《财经国家周刊》记者表示，“我们的医务服务价格还是上世纪80年代制定的价格标准”，“这个标准未能进行修改前，增设医事服务费，将成为有益的调整手段和改革突破”。
“吃螃蟹”的担心
按照《北京市公立医院改革试点方案》要求，医药分开包括“增加财政投入、提高基本医保水平、设立医事服务费、实行药品耗材统一采购”四项举措。
前三项可以局部试点；但第四项“实行药品耗材统一采购”，全市市属医院必须统一协调行动才行，“目前实施条件尚不成熟”。
北京五家改革试点医院的一位负责人分析认为，目前实行药品耗材统一采购的阻力主要来自两个方面：一是各大公立医院的药品、器械需求十分复杂，需求各异；二是“药品企业和经营商的谈判、公关能力非常强大”。
经熟人介绍，一位叫马强的医药代表向《财经国家周刊》记者透露，目前药品流通环节层层扒皮，二次议价回扣公关等行业积弊，导致药品、耗材、设备价格虚高。
“10%都占不到的基层医疗基药统一招采改革，还闹得沸沸扬扬，更何况占市场80%以上的公立医院全面采购改革？北京作为全国医药产业的战略核心城市，任何旨在削减药品利润、意图改变市场供需结构的改革，绝对阻力重重”，该负责人分析称。
据内部人士透露，各级医药经销商和厂家应对药品招标的手段花样繁多。医药经销商和厂家可以选择拒绝参与招标，或者通过围标、串通的方式有意抬高价格，形成医院无药可供，甚至价格越招越高的局面，逼迫改革就范。
北京市市属公立医院只有22家，占不到北京区域内三甲医院比例的1/3。单凭北京市市属公立医院，难以形成对北京市药品需求市场的全面控制。医药经销商和厂家完全可以依托另外2/3的公立医院销售，对抗药品统一采购、量价挂钩的改革。
国务院医改办相关负责人介绍，在安徽省基本药物实施统一采购、量价挂钩改革的初期，就曾经出现过药厂暗中联合拒绝参标的情况，导致基药招标“险些无药可招，胎死腹中”。
“幸亏基药生产要求技术含量不高，又多以普药为主，供应渠道多，才得以打破危机；但大型公立医院药品需求档次高、技术含量高、品种更加复杂，如果遭到联合抵制，那么药品供应风险将难以预料”。
另外，医院统一采购、量价挂钩招标，难以实现大型公立医院近30%的新、特、高端药品和器材的降价，尤其是独家或进口的药品和器材。
一位北京东城的医疗器材商向《财经国家周刊》记者介绍，以心脏动脉支架为例，国产的1万元保2年；美国进口的7万元保6年，但同款进口支架在美国的售价仅1000多美元。之所以在国内市场如此昂贵，是因为“人家是独家，国产货技不如人”。
目前，北京市属22家三甲公立医院中，除了友谊外，均未取消“药品加成”。
“各大医院各打各的算盘，一时难以形成合力；需求市场难以团结，供应商又早已形成联合，采购品种又过于庞杂，品质要求又要满足高端需求”，李宪法表示，这致使北京市公立医院变革药品市场机制的改革难上加难。
实施“医药分开”，如果仅局限于取消医院的药品加成，而药品市场供应机制的改革不跟上，等于“在用医保的费用，为高药价买单”，“随着药品价格的上涨，药品经销商将很快吞掉目前改革让出来的利益”。
而对于吃螃蟹的北京友谊医院，则是另一种压力。“如临大敌、如履薄冰”，刘建告诉《财经国家周刊》记者，友谊医院的改革，将在北京乃至周边省市形成“药品价格洼地”，以开药为目的的患者会大量增加；但因增设“医事服务费”，导致专家门诊价格抬高，部分就诊患者也会被分流。
“一增一减间，友谊医院的患者结构是否将发生巨大变化？我心里没底”，刘建称，“根据以往患者结构设计的补偿平移模型，如果出现严重失真，医院的药品供应、医保的承受能力都将受到严峻考验”。
“全员取消休假、外出，进行政策、应急处置培训和宣传动员工作；成立医院采购中心，对药价、库存实施全程监控，最大程度保障药品供应”，从5月18日改革方案公布伊始，北京友谊医院全员职工就进入了“临战”状态。
据了解，北京市医管局和医保中心已在友谊医院设置了29项实时数据监控，对次均门诊费用、自费比率、药占比等数据严密监控，以图及时发现患者结构的变化。
北京市财政部门也向北京市相关领导做出了保证，一旦补偿模型发生巨大变化、导致亏空，“财政将负责兜底，保证改革持续进行”。
北京市医管局局长方来英告诉《财经国家周刊》记者，“吃螃蟹”虽然承担着巨大风险，但也必定最先品尝到其中的“美味”。
资料：
北京市医改路线图
2011年7月，北京市成立了国内第一个列入行政序列的“医院管理局”；
2012年3月，北京市医管局开始打破旧有人事任命模式，实施医院院长公开选拔；
2012年5月10日，以公益性为主导的《北京市医管局市属医院年度绩效考核办法(试行)》出台；
医保的改革方案范文6
这份为建立和完善适合中国国情的医药卫生体制，促进人人享有基本医疗卫生服务，逐步解决群众看病难看病贵问题的新方案有哪些新意和亮点?又将给老百姓带来哪些实惠?本刊记者特邀有关专家，从洋洋洒洒上万言的新方案中择取精华，与您一起深入解读新医改方案。
全民覆盖“三合一”
打破城乡壁垒
[摘录] 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助，共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，提高保障水平。随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。
[点评] 医疗保障是医改的核心。以往只有城镇职工医保,这两年国家大力发展城镇居民医保、新型农村合作医疗,这三块加起来基本覆盖城乡,称为“全民医保”。但三者筹资水平、保障水平差别很大,而且分属社保、卫生部门管理,不利于统筹协调。这次方案不仅提出明确的参保率指标,更描绘了最终实现医保“三合一”的制度前景。
基本药物制度
防止医生滥开新药贵药
[摘录] 建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和国家基本药物目录。由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应,保障群众基本用药。
城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物,其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录,报销比例明显高于非基本药物。
基层医疗卫生机构基本药物直接配送覆盖面力争达到80%。完善基本药物的医保报销政策，提高合理用药水平，减轻群众基本用药费用负担。
[点评] 目前,我国药物80%是由医院“开”出去的。建立国家基本药物制度,有利于防止医生滥开大处方、新药贵药宰患者。为了避免“一刀切”,医改方案对医院“区别对待”:规定乡镇卫生院、社区医院等基层医疗机构全部使用“基本药物”,其他各级医院如三甲医院按一定比例使用。
公立医院公益为主
改革以药补医
[摘录] 探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制，采取有效方式改革以药补医机制，加大政府投入，规范收支管理，使药品、检查收入比重明显下降。改进内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，明显缩短病人等候时间，实现检查结果互认。
近期要力争在探索公立医院管办分开、改革以药补医、规范运行机制和卫生投入机制等方面取得突破。
[点评] 公立医院是我国医疗服务体系的主体，属于医改的“大头”，公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。新方案提出公立医院改革在方向上必须遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，坚持政事分开、管办分开的方向，同时加大政府投入，这是一个很好的方向，但政府如何补助、如何提高公立医院投身医改积极性，涉及面广，难度大，各地还是要进一步试点，通过实践探索出符合国情的改革方案。
社区医院“药品零加价”
“收支两条线”
[摘录] 采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。
政府举办的城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，明确规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物，为广大群众提供低成本服务，维护公益性质。实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，实行药品零差率销售。
[点评] 现在看病难,其实是到大医院、看名专家难。一边是大医院门庭若市,一边是社区医院门可罗雀,医院资源不合理配置。这次提出的措施并不新颖,广州、深圳等城市已经开始类似改革,但成效还不明显。关键原因是社区医院“庙小没菩萨”,缺乏人才。而“药品零加价”“收支两条线”等措施效果则值得期待。
药事服务费
是“拆东墙补西墙”吗
[摘录] 要改革药品加成政策，实行药品零差率销售。公立医院要实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以药补医机制，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。
地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。
[点评] 公立医院体制改革是难点。这次明确提出“医药分开”，但具体怎么操作还有待探索。至于医院没有药品加成收入以后，怎么填窟窿?除了政府加大投入，是否还要老百姓掏钱？有市民担心：取消药品加价固然好，可又设立所谓“药事服务费”调整医疗服务价格，是不是“拆东墙补西墙”或“羊毛出在羊身上”，到最后患者负担还是重。
投入机制政府占主导
实现多元化
[摘录] 明确政府、社会与个人的投入责任，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资,向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。
建立和完善政府卫生投入机制。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度,使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。
[点评] 医改动辄几千亿元的投入谁来出,这是关键。经过多年“医改市场化”争论后,这次国家终于明确“政府主导”的方向。但专家指出,财政投入仍然缺乏硬性指标。另外,卫生投入“地方政府承担主要责任”,很多穷地方的财政能否负担,也考验中央和省的转移支付力度。同时,应鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。
专家视点：
新方案仅仅是打好了水泥框架
对于新医改草案，不少专家强调，这个方案最大特点是融合了各方意见，架构很全面，也留出了地方试点改革的多项选择空间，如争议比较大的领域―“收支两条线还是购买服务”，地方均可自主选择。
“怀胎两年多，终于生下来了!”这是因开博客直言医改得失成为“医改问题专家”的广东省卫生厅副厅长廖新波的感慨。
此次草案说亮点，有政府加大投入、全民医保、公共卫生机构“吃公粮”、国家基本药物目录控制医生“滥开药”等等。但其实这些措施大多数这两年已经实施或者酝酿，比如城镇居民医保、新型农村合作医疗就进展顺利，医保制度“三合一”的趋势倒是新提法。
而“医药分开”“收支两条线”这些公立医院改革难点，这次虽有触及，但没有确切的“药方”，操作性不强。比如“收支两条线”，大医院医生担心收入锐减，专家担心重走计划经济“大锅饭”老路，所以这次草案只提基层医疗机构可以探索，而公立医院则只是强调政府加大投入，地方可对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。
“水泥钢筋的框架是有了，但最后究竟盖成什么样子，就仍有待各方长期和艰苦的努力。”让我们拭目以待。
北京：65岁以上老人享11项优待
9旬老人享高龄津贴
京宝
2009年1月1日起，65周岁及以上的京籍老年人可免费乘坐北京市内地面公交，免费游览市区县公园、风景区、博物馆等；90岁以上的高龄老年人还将享受每月100元至200元高龄津贴。
沈阳：将设立老龄事业发展专项经费
沈婉
沈阳将设立老龄事业发展专项经费，用于老龄事业研究、老年文体活动、特困老人救助等。前不久,沈阳市第十四届人大常委会第六次会议透露了上述消息。
据悉，今后沈阳市将通过逐年提高退休人员待遇，扩大医疗保险范围，解决倒闭、解体企业实行医疗保险单独统筹，实现农村老年人参合率100%。2010年，沈阳市90岁以上老年人有望享受高龄补贴。该市还将逐步增加居家养老服务公益性岗位，增加日间照料站数量。并全面推行“一号通”老年人应急呼叫系统，力争三年安装5万户。到2012年，养老机构床位数力争达到老年人口总数的3%。
山东省：实施“银铃助老工程”
潘思兴
山东省老龄办不断加大为老年人办实事的力度，决定从省级财政专项彩票公益金中争取资金用于“银铃助老工程”。
