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医院医保工作开展情况汇报范文1
一是严格规范医疗保障待遇稽核业务行为，每年年初制定年度稽核方案，根据稽核方案，依法依规开展日常稽核。在全市定点医疗机构开展日常实地巡查，核实住院人员身份、入院指针把握、违规结算等情况，做到医院周检查的全覆盖巡查模式。并现场抽查病历，对有疑问费用、违规费用等情形进行现场调查，化解基金风险。
二是按照省、XX市对医保基金专项整治工作的部署，每年根据省、XX市医保局的统一部署，结合我市实际情况，在全市启动开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动，成立专项领导小组，开展了形式多样的集中宣传月活动，制定了切合我市实际的专项行动方案，要求全市各定点医药机构对照问题清单，结合大数据监控出的问题数据认真开展自查自纠，总结存在的问题和不足，并在规定时间内落实整改。根据自查情况对辖区内定点医药开展拉网式全面检查，逐一排查定点医药机构违规行为。
三是对发现的违法违规行为线索一查到底，经查实存在违规行为的，对违反管理规定的定点医药机构和参保人员视不同程度采取重点监控，对涉事的机构分别按照定点医药机构服务协议进行处理，查明属重大情况的，将提交上级行政部门进行处罚，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关查处。
四是根据对各定点医药机构年终考核文件结合我市实际情况，对各定点医药机构实施年终考核。并根据年终考核结果与医保付费、年终清算、质量保证金退还、定点医药机构信用等级评定与管理、协议续签挂钩。
医院医保工作开展情况汇报范文2
一、继续落实“三个一批”行动
1、大病集中救治一批。制定了《XXX农村贫困人口大病专项救治工作实施方案》（X健康扶贫办发[2017]3号），将XX医院和XX医院定为大病集中救治定点医院，按照“四定两加强”的原则，制定诊疗方案、临床诊疗路径、执行单病种付费，确定报销比例为总费用90%，强化责任落实和质量管理，截止目前，我县已对贫困人口的30种大病实施集中救治970人，救治率100%。
2、慢病签约服务一批。我县组建了健康扶贫家庭医生服务团队，为贫困人口开展签约服务。截止目前，慢性病签约服务8846人，做到应签尽签。为贫困人口免费开展健康教育、慢病管理、妇幼保健、预防接种、中医药等共计12项健康服务。对贫困人口中的高血压、糖尿病、重症精神障碍、结核病进行管理，同时为签约人群每年开展不少于4次的健康随访管理。
3、重病兜底保障一批。贫困人口30种大病人员住院治疗医疗费用按照城乡居民报销、医疗救助报销后，由商业保险兜底到90%，患者自付10%。
二、实施“先诊疗后付费”及“一站式结算”服务
我县继续在县公立医院、乡镇卫生院实施贫困人口住院先诊疗后付费政策及一站式结算服务。贫困人口到医院就医，核实身份后即办理入院手续，不交押金，住院期间不交医药费用，出院时，患者住院费用经城乡居民医保、商业补充保险、医疗救助、脱贫医疗保障基金一站式结算后，只交清自付费用即可离院。县外住院患者在县医保局大厅实施一站式结算服务。
三、认真落实基本医疗有保障工作
根据《XXXXX卫生健康委关于印发基本医疗有保障乡镇卫生院和村卫生室基本标准（试行）的通知》（XX基层字〔2019〕262号）文件要求，县直医疗机构与各乡镇卫生院签订对口支援协议，对其进行人员与技术支持。计划2021年各乡镇卫生院继续招录补充空编人员38人，目前招聘工作正在推进中。各乡镇卫生院药品均能达到200种以上、急救药品不少于10种，村卫生室面积均能达到60㎡，做到诊查室、治疗室、公共卫生室和药房四室分开，配有诊疗必备设备，药品达到80种以上，急救药品达到5种以上。截止目前，我县18个乡镇卫生院、200个村卫生室均能达到基本医疗有保障要求，能够保障居民的基本医疗需求。
四、发挥牵头部门作用。
卫健委作为健康扶贫工作牵头部门，定期召开领导小组工作协调会议，对政策变更、人员调整、扶贫资金使用等情况及时沟通调整，以便各级政策更好落实到位。
五、加强督导考核工作
为进一步完善和强化我县健康扶贫工作，县卫健委每年两次抽调工作人员组成督查组，通过现场查看和入户走访等方式，对全县的健康扶贫工作进行专项督查考核。考核结果进行通报，限期整改落实。
医院医保工作开展情况汇报范文3
一、基本情况
我社系统是50年代初成立的一个农村商业组织，隶属县人民政府直接领导。几十年来，为加快我县农村生产、生活资料的供应，发展农业生产起到了积极作用，作出了重要贡献。2000年，政府又将我社机关纳入了财政全额拨款，2007年，又纳入了参公管理单位。目前，县供销社机关共有财政供养人员49人，其中在职人员20人，退休干部29人(其中副县级以上干部4人，科局级干部22人，一般干部和工人3人)。
二、2014年工作举措
1、加强领导健全组织
由于我社机关退休老干部较多，又大都是建社以来参加供销工作和从党政调过来的干部，他们在为供销事业的发展和县的发展做出了显著成绩。为此，县社党组、理事会十分重视老干部的管理工作，将此项工作纳入了重点。一是成立了老干部领导小组，由党组书记、理事会主任同志任组长，副主任同志为副组长(具体分管此项工作)，副主任、人秘股、工会负责人为成员，并实行了每季度研究一次老干部管理工作，
2、加强老干部的政治思想建设
2014年，县社先后分别走访、慰问老干部20余次，特别是在重阳节、春节都要进行集中慰问，平时进行电话慰问，政府对老干部的政策全部落实到位。中央、省、市下发的有关文件都要组织老同志宣传、学习，从而全年没发生一件老干部上访事件。
3、加强做好老干部的服务管理
根据老干部居住分散的实际情况，分别在、金城成立了老年协会，落实了2名责任心强、有组织力、号召力的老干部具体负责片区老干部的管理，组织开展活动，收集通报情况，并每年发给管理人员通讯费500元。今年3月，退休副县级干部邓映堂反映到他应享受50年5月31日前参加革命工作老干部待遇问题，接到询问电话后，我们及时与县老干局联系，今年5月，按政府落实了他的待遇。又如居住在县外的退休老干部，要求医保门诊费打入工资卡，方便他们购药。经我社与医保局联系，对居住在成都、重庆、绵阳的4位退休老干部予以了落实。
特别是老同志生病住院，县社领导和分管老干部工作、工会负责人都要亲自到医院和家庭看望。据统计，今年共看望住院老同志13人次，开支慰问金7000余元，对特困老干部进行困难补助6人，开支2000余元。如长期生病卧床的老干部同志，领导亲自上门到镇农村去看望，并送去了慰问金、大米和油，老同志激动的热泪盈眶，激动地说“感谢组织还没忘了我们这些老同志”。
4、组织引导，充分发挥老干部作用
医院医保工作开展情况汇报范文4
1.基本资料与方法
1.1基本资料。目前，所在的天津某三甲专科医院在贵重医用材料方面实行国内卫生部的相关规定，与国际要求接轨，将临床使用的贵重医用材料按食品药品监督管理局的规定进行统一编码管理，方便医院的常规管理工作进行。而根据现行的医疗保险相关政策，贵重医用材料是否纳入医疗保险体系并没有明确的标准准入流程和管理规定，而与此同时，贵重医用材料的临床使用比重出现逐年增长的趋势，以本院呼吸科、心内科为例，使用贵重医用材料的比重在2015年第一季度分别为6.94%、82.65%，而在2016年第一季度这一比重上升为12.21%、86.07%。天津市医疗保险对参保患者的医疗耗材支付政策采用的是部分报销加限额管理，最高支付限额为4万，低于最高支付限额的，则按有关规定进行处理，超过最高支付限额的部分由参保患者自行支付[3-5]。而由于医疗保险对医疗耗材的报销仍采用我国大部分地区通用的按服务项目付费的方式，容易导致医疗机构和临床医护人员推荐患者购买价格更贵的医疗材料，患者基于贵的医疗材料会有更好的治疗效果这种心理，也倾向购买贵重医用材料进行治疗，这两种情况的相互推动，也导致了贵重医用材料在临床上使用情况的不断增加，患者个人的支付压力及天津市医疗保险基金支付压力随之增长。1.2研究方法。本次研究通过对所在的天津某三甲专科医院2015年第一季度、2016年第一季度和2017年第一季度三年同比选取即呼吸科、心内科和心外科相应的材料消耗情况、贵重医用材料使用费用占医疗保险比例、患者个人承担比例的有关数据进行分析统计，本次研究所有的基础资料均无明显差异，具有可比性（P>0.05）。1.3统计学方法。本次研究采用SPSS19.0软件进行数据的分析处理，所得结果经卡方检验，以P<0.05判定为具有统计学意义。
2.结果
三年来的数据表明，心内科和心外科使用贵重医用材料的情况维持在70%~80%，且呈现出逐年增加的趋势，贵重医用材料的消耗较多，患者使用贵重医用材料的报销比重在天津市医疗保险中占比如下：呼吸科占比在5%~6%，心内科占比在48%~54%，心外科占比在33%~35%。且数据统计表明，参保患者的个人承担比例较高，占患者个人承担花费的30%~50%。详细情况见表1，表2。
3.讨论
目前我国现存的贵重医疗材料品种繁多，它们之间的规格、价格都不尽相同，存在较大的差别，而天津的医疗保险体系对所有贵重医疗材料的报销是限定总额，超出部分由患者自负，这样在一定程度上加大了患者在贵重医疗材料上的支付负担[6-7]；同时期，对贵重医疗材料的收费却没有一个强有力的规范体系和流程，对贵重医疗材料是否如报销单所言的使用情况是无法进行准确监测的，这其中存在的监管漏洞很有可能使得患者并没有如所期值那样获得贵重医疗材料的治疗，从而导致医保基金的浪费和患者自身财力的损失。3.1医院费用控制压力增大，一方面面临“总控”指标的压力，一方面医保目录不断扩宽，因此医保管理部门在制定耗材医保目录时，应充分考虑医保基金的承受能力，并考虑各家医院的学科特点不同，受政策的影响也不一样，在相应的补偿机制上应有所调整和倾斜。3.2适当拉开国产材料与进口材料的报销比例，从而使使用国产材料的比例增加，提高国产化率，不仅可以使医保费用得到节省，也能降低患者自负费用，这是一种双赢的模式。3.3医保部门难以实际参与贵重医用材料的价格管理，贵重医用材料使用缺乏相应规范。完善贵重医用材料管理需多部门合作，从医用耗材医保管理顶层设计开始，逐步制定耗材分类管理方法，建立贵重医用耗材严格准入制度，规范医务人员行为，严格执行临床路径，构建医用材料医保管理体系。
作者:李兆鑫 单位:天津市胸科医院
参考文献
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[2]何湘,厉莉,付心武,等.促进医疗保险医用材料管理升级--南京市建设标准化、规范化、信息化医保医用材料中心数据库的实践[J].中国医疗保险,2013,6(3):45-49.
[3]马利,刘军,井明霞,等.加强医用材料管理降低医疗服务成本[J].中国医院管理,2008,28(1):47-48.
[4]江欣禅,王艳,徐伟,等.三省(市)医疗保险特殊用药谈判制度比较[J].中国卫生经济,2017,36(3):40-42.
[5]陶阳红.江苏省贵重医用耗材医疗保险管理研究[D].南京:东南大学,2015.
医院医保工作开展情况汇报范文5
一、运行情况
从×年×月×日正式开展以来，由于领导重视，组织健全，措施有力，农村合作医疗保险试点工作运行良好，基本赢得了农民的认可。同时也为增强农民集体抗风险能力，缓解参保农村居民因病致贫、返贫，改善参保农民整体健康质量，促进农村经济发展和社会安定稳定发挥了一定的作用。
1．承保情况。×镇、×乡两个试点乡镇共有农业人口×人，其中学生人数88人，参加商业保险人数28人。本年度两个乡镇应参保人数×人（包括五保、低保户68人），实际参保人数88人，参保率5.42%；全县共筹集农保基金580元，其中县财政拨付补贴资金30元。
2．补偿情况。截止2年月2日，共2××人次获得保险补偿，给付补偿金额累计v.54元，平均补偿金额为每人次××14元，单次最高补偿金额为××元,最高赔付比例为××，平均赔付比例为v60%。在县内县级医院住院治疗的，赔付金额占总赔付金额v65%;在县外医院住院治疗的，赔付金额占总赔付金额27.57%；选择在基层卫生院住院治疗的，获保险补偿的仅有2例，赔付金额占总赔付金额0.××%。
二、主要措施
1．充分做好前期准备工作。先后召开县长办公会、试点工作管委会成员会议及××等乡镇人大代表和群众代表座谈会，深入开展基线调查，在基线调查和反复论证的基础上，制定并通过了《××县新型农村合作医疗保险试点工作管理办法》,为开展试点工作打下了坚实的基础。同时，县政府常务会议决定依托中国人寿保险有限公司××支公司对试点乡镇开展业务理赔工作，实现对新型农村合作医疗保险的专业化管理和运作。
2．健全组织机构。一是成立由县长为主任、分管卫生的副县长为常务副主任、分管农村的副县长为副主任、有关部门负责人为成员的新型农村合作医疗保险试点工作管理委员会（简称“县医管会”），下设办公室（简称“县医管办”），具体负责日常事务。二是设立县新型农合作医疗保险试点管理中心（简称“县医管中心”），建立农保网络服务平台，实行电脑网络化管理。三是确定县医院、县中医院及三班、美湖卫生院为定点医疗机构，并设立“医保管理站”。四是两个试点乡镇分别成立了相应的领导机构和办事机构，认真落实各项工作。五是成立由县人大、政协、监察局及参保人员代表组成的县新型农村合作医疗保险试点工作监督委员会，进一步加强对机构、人员、基金管理和赔付运作的监督。
3．广泛宣传发动。一是通过召开干部动员大会、村民代表会议、座谈会，认真做好县、乡镇、村三级动员工作。对每一个参与农保活动的工作人员进行深入引导，明确政府责任，详细安排和部署运行办法，使试点工作一开始就高标准、高效率运行。二是印制“××县新型农村合作医疗保险（试点）”宣传单××000多份，分发到试点乡镇的每家每户。同时采取领导干部包村，村两委干部包组，小组长、党员包户，把农村医保的优惠政策、实施办法给群众讲明，让群众清楚。三是利用广播电视、《瓷都××》报、宣传车和标语等方式，加大宣传参加农村医保的好处，努力营造良好舆论氛围。此外将受惠农民的典型事例制作成专题片在有线电视台予以宣传，使农民群众从实际事例感受到农村合作医疗的优越性，进一步提高农民群众的自我保健意识和健康投资意识，引导广大农民自觉参加新型农村合作医疗保险。
4．抓好基金管理。本次合作医疗基金筹措主要是实行农民（居民）个人缴纳保险基金、集体扶持和政府资助相结合，五保户、低保户由县政府统一缴费参保。农保基金由乡镇政府负责收缴，在规定的收缴截止日前向县医管办上缴全部保险基金;县医管办在保险生效之日前一天，把全部基金一次性汇入县医管办在县会计核算中心设立的农村合作医疗保险基金专用帐户，实行专户储存、专款专用管理。资金按照以收定支、收支平衡的原则，实行公开、公平、公正地管理，试点乡镇、村每月对合作医疗保险基金的收支情况进行张榜公布，接受社会监督。
5．强化工作职能。加强对试点工作的跟踪、调研和总结，及时解决在实施过程中出现的新情况和新问题。坚持以人为本，及时核实并兑付医疗补偿费用，以优质服务取信于民。《管理办法》明确规定，赔付金额在1000元以下的赔案，实行现场理赔；赔付金额在××元以上的赔案，一般在七日内向参保人给付补偿金(据统计,全部案件中××按照要求及时结案。在未能及时给付的v件赔案中，有××是发生在××)。在定点医院里，把参加农村合作医疗保险的手续和报销制度、程序、报销范围、报销比例等相关制度张贴上墙，让群众清楚明了。同时要求试点乡镇农保管理小组及时掌握本辖区参保人员住院情况并提供指导服务；各个定点医疗机构以住院病人健康和利益为重，实行重点服务、规范服务；医保协管员对住院病号实行跟踪服务，及时答复疑难、解决问题。
三、主要成效
1．提高了农民对疾病治疗资金的储备意识。新型农村合作医疗保险制度为农民储备疾病治疗资金提供了新的有利的载体，农村居民可以每年做好计划，预留新年度合作医疗个人缴费款。从而使参保农民治病、防病的行为更加科学、效果更加明显、意识更加增强。
2．建立了弱势群体参保费用代缴制度。试点乡镇的农村“五保户”和最低生活保障对象，参加新型农村合作医疗保险的个人缴费由县财政代为缴纳，使农村居民弱势群体享受到与其他农村居民同等的医疗保障待遇，解决了弱势群体因贫困参保难的问题。
3．增强了农民抵御重大疾病风险的能力。在××9人获得保险补偿中，获得500元以上医疗补助的农民有129人，其中有××人达到1000元以上，新型农村合作医疗制度已充分展示出大病统筹、互助共济的作用。
4．简化了办事程序。和以往的合作医疗制度相比，新型农村合作医疗制度更强调“简单”、“方便”。在《××县新型农村合作医疗保险试点工作管理办法》中，明确了参保人申请医疗费用补偿所需的简要证明和材料，同时规定了赔付金额和时限。县医管中心还经常深入参保农民家中，把医保补偿金直接送到农民手中。
5．融洽了干群关系。过去一些因病返贫、因病致贫的农民因生活困难，而找政府寻求帮助。政府由于自身财力有限，往往是只能救济一时，不能长期解决。通过开展新型农村合作医疗保险，从根本上缓解了农民就医用药的问题，提高了农民健康水平，融洽了干群关系，又改善了政府形象。
四、存在主要问题
1．政策宣传有待进一步深入。在新型农村合作医疗保险启动初始，由于时间紧，工作量大，宣传工作还不够深入，还有部分农民对新型农村合作医疗保险认识不足，存有疑虑。
2．试点乡镇参保率总体不高。由于各试点村经济发展不平衡，影响了试点工作的全面铺开。基础较好的村参保率可达到100％，较差的村仅为××％。××两个试点乡镇的参保率分别为××%，有将近一半的农民还没参保。
3．基层卫生院服务功能较低。由于我县大部分乡镇卫生院服务设施简陋，基础条件较差，技术水平有限，尽管这些医疗机构医疗服务收费较低，但农保补偿的优费标准和县级医院差距不大,加上农村居民大量流入城关，群众选择在乡镇卫生院看病的愿望不高。从补偿情况来看，在乡镇卫生院诊治的只有××人次。
4．县外医疗费用控制难度大。尽管《××县新型农村合作医疗保险试点工作管理办法》中明确规定了“县外诊治的费用，按县内标准的××补偿”。但是从目前的补偿情况看，县外赔付案件件数及赔付金额所占比例均偏高,尤其省级医院治疗的案例平均赔付金额将近是县级医院的××倍。因此，制定更为合理的医疗费用补偿机制有待今后进一步解决。
五、下阶段工作打算
1．继续强化宣传教育工作。进一步深入农村了解分析农民对新型农村合作医疗保险存在的疑虑，通过身边事例等方式广泛宣传新型农村合作医疗的益处，使广大农民真正树立互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗，并适时扩大试点乡镇范围。
医院医保工作开展情况汇报范文6
关键词： 医院；药事查房
【中图分类号】R952【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0310-01
深化医改的目的就是解决病员看病贵、看病难的问题，在医院药事管理中怎样做到这点，我们认为可以通过药事查房来减少病员的经济负担，进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用中药品费用的过快增长，这是改善群众看病贵的重要举措，他会促进医院合理用药，降低药品比例，同时也会促进医患关系进一步和谐。
医院药事查房工作是通过药师参加药事查房工作这一平台，促进临床用药监管。通过药事查房，构建医院的医疗安全体系，促进临床安全用药，推动临床药事管理工作，规范医生处方行为，确保临床用药安全、有效、经济、合理，全面提高医院的医疗质量。
药事查房不能只有药剂科的药剂师参与，药剂部门单独的药事查房，因药剂部门本身的局限，在知识宽度、深度、行政管理级别等各个方面都有先天的不足，这样的查房，病区的医务人员的认同感不够。而有业务院长牵头的多部门联合的药事查房就显得知识宽度、深度、行政管理级别等各个方面都较完善，对医院的合理用药会有较权威的监管。药事查房应该由业务院长牵头，医务科、药剂科、院感科、检验科、护理部等部门共同参加。
业务院长药事查房一般每月安排1次，也可以根据情况安排临时查房，建议程序为：由药剂科提前确定并通知所查病区，参与查房的相关部门做好准备；先听取所查病区经治医生临床药物治疗情况汇报，所查病区负责人汇报病区阶段性用药情况，包括药物不良反应监测情况等；药剂科对所查病区的药物治疗情况或医生的医嘱作回顾性、及时性和前瞻性评估、分析，查找存在问题，提出整改意见和建议；院感科对抗菌药物使用率、使用强度、使用品种、使用合理性、预防用药率、预防用药时间等多方面进行数据分析，指出病区的不足和改进方法，检验科工作人员分析医院最近细菌耐药情况，医务科就医生的各项行为进行规范，各个部门联合商讨、确定最优药物治疗方案；最后副院长点评指导。
查房内容包括选择药品是否合理（从疗效与费用等多方面考虑）、用药剂量、时间、方法是否恰当、不同药物之间是否有拮抗作用、是否有配伍禁忌、相同或相近功效的药物是否同时使用、是否符合医保用药等，是否有病原学检查及开展药物不良反应监测情况；病人对药物的了解，包括药物疗效与毒副反应、药物敏感情况等；各部门向病区介绍最新临床药物动态，了解病区用药的需求等。查房的重点是查看是否有不正常用药情况，对不合理用药情况提出干预方案，对病区用药情况进行指导，提出改善处方行为的干预措施。药剂科做好业务院长临床药事查房工作的记录，对查房中发现的问题及时督促整改，并对整改效果进行追踪，形成良性循环。
业务院长药事查房围绕“合理用药”这一主题展开，从用药的“安全、有效、经济”三个方面衡量临床用药的合理、正确与否。这不仅对药剂部门，也对院感、检验、医务、护理等部门的业务能力提出了更高要求，也体现了多学科、多专业的合作共赢。药事查房采取行政参与、培训、规范、沟通、提醒、告诫、必要时经济处罚等多种方法对临床不合理用药情况进行实质性干预，指导临床医生用药行为，在提高临床用药安全、有效、经济、合理的同时，也增进了学科间交流，增进了学科间的团结，减少了临床医疗隐患。
目前，药事查房工作还在起步阶段，尽管解决了临床中工作一些实际问题，但与临床工作的实际要求还有不小的距离，主要表现在以下几个方面：
1. 指导临床合理用药深度不够，控制不合理用药的关口没有前移。由于专业的差异，医生和药师考虑问题的角度不同，药学人员能力、时间有限，与临床医生的沟通、交流存在一定的不便，临床药事查房时药师提出建议后，医生不一定完全认同，目前药事查房还停留在发现不合理用药的问题上，没有真正从药动学和药效学角度指导临床医生合理用药，提高医生的合理用药能力，没有在事前控制不合理用药，还不能真正帮助医生在临床中选择用药，对临床使用药品指导作用不够；因此，要求药师必须具备更高的临床知识和药理知识，增强与临床医师沟通的能力和时间；同时还应该利用计算机合理用药软件，指导医生合理用药，控制明显的不合理用药，计算机提示的不合理处方、医嘱必须经药师审核后才能执行，让药师提前介入，把控制不合理用药的关口前移，变事后点评为事前控制。
2.追踪落实整改循环的力度不够。对一个病区进行业务院长临床药事查房后，有时仅仅是解决了这个病区当时的合理用药问题，但随着时间推移，这个病区或其他病区可能又会出现同类的问题，因此追踪、落实、整改、循环就显得尤为重要，这个工作就必须制度化，长期化，更要全院推广落实。
