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医疗体系存在的问题范文1
关键词：医疗改革;高费用;低效率
Abstract: the western countries, especially the United States has been emphasized "market economy" role, and medical security system is about whether government intervention has a lot of the principle of the dispute, the United States believes that "the private sector of the economy can better create wealth" main representative, admittedly, market defect and the problem is not forwarded to the government to deal with the sufficient condition, but a doubt for medical security system is a special field for this principle? Why the United States in the medical field into a higher capital, but the security system is almost didn't get any aspect of the sure? It really exist what problem? This paper analyzes the American medical security system high cost and low efficiency of the phenomenon, and its failure reason comes down to American liberalism ideology.
Keywords: medical reform; High cost; Low efficiency
中图分类号： R197 文献标识码：A 文章编号：2095-2104（2013）
奥巴马就任美国总统以来，投入了巨大的精力表示要解决美国的医疗保障问题，但是阻力重重，虽然国会勉强通过了改革法案，但是争议仍然很大。
完善医疗保障体系的意义在于为所有的经济活动的参与者以足够的安全感，解除他们的后顾之忧，有了这样一个基础，社会从更有活力，更有创造性。勤奋，进取的商业精神只能在自由和健康得到保障的土壤生根发芽。本文是对美国医疗体系存在的主要的问题的小结，并认为其问题的根源在于医疗领域可能确实需要政府的干预之手。
一、美国医疗保障体系概况
美国现有医疗保障体系是由私人和政府共同建立起来的一种混合模式，保险公司提供的商业医疗保险和政府建立的公共保障体系是美国人获得医疗保障的基本来源。
（一）主要构成
广义的医疗保险一般包括任何帮助人们支付医疗费用的项目，包括商业保险、社会保险或者由政府建立的非保险手段的社会福利项目。
（二）公共医疗保障体系
政府提供的公共医疗保障体系主要服务特定人群，如老年人、残疾人、儿童和部分低收入者。此外，联邦法律还规定，急诊病人无论是否有支付能力，医院必须给予救治。
公共医疗保障中，最主要的两个项目是“联邦医疗保险”和“联邦医疗补助”。联邦医疗保险是一种社会保险，专为65岁以上美国公民和永久居民提供医疗保障，覆盖了美国13.8%的人口。联邦医疗补助则是一种专为某些类别的低收入人群提供的非保险手段的医疗福利，包括儿童，孕妇和残疾人等，覆盖了美国13.2%的人口。其他社会医疗保障还有专为不符合联邦医疗补助的低收入儿童提供健康保险的联邦儿童健康保险项目（简称SCHIP），为联邦雇员提供的各类健康保障项目、以及为现役和退伍军人提供的医疗保障等。
（三）商业医疗保障体系
商业医疗保障体系是绝大多数普通美国人获得医疗保障的来源，相对于公共医疗保障体系，私营的商业医疗保障体系在现有美国医疗保障体系中有着更重要的地位。根据Medicare（联邦医疗保险）和Medicaid（联邦医疗补助）服务中心的数据，几乎100%的美国大企业都为雇员购买商业医疗保险。一般情况下，雇主支付大部分保费。
二、美国医疗领域高费用、低效率并存的分析
美国医疗体系的核心问题在于其分裂性，政府直接或者间接的承担了这个国家一半以上的医疗费用，但是医疗保险和医疗服务都是由私人保险公司、营利性医院和其他一些只增加成本而不提供价值的机构来提供。对此，一些重要的意见是美国的医疗改革应该借鉴加拿大的统一支付系统和本国的退伍军人医疗保险体系来进行改革。但是，政府改革的阻力非常巨大。首先，有强大的利益集团如制药公司的游说，其次，美国是深受自由主义意识形态影响的国家，尽管部分人士认为，自由市场并不适合于医疗保障体系。
美国医疗体系的问题主要表现在高费用和低效率。下面将较为详细的讨论这两个部分。
（一）、高医疗费用
1960年，美国的医疗费用只占到GDP的5.2%，2017年这个数字上升到了18%左右，这意味着美国在医疗费用上的支出已经超过了在食品方面的支出。
医疗费用的增长有以下两个特点：一是，尽管医疗费用主要是由政府来埋单，但是私人领域在这方面的支出速度远远快过政府的支出。二是，这种增长和医疗技术的发展与进步有关。与其他领域不同的是，医疗技术的发展与进步往往会提品的价格而不是降低价格。
表面上看来，增长的医疗费用似乎并没有带来什么坏处。医疗技术的进步说明我们发现了用新的方法来帮助患者，因而我们花费了更多的资金来使用这些方法。那么为什么不把医疗费用的增长看成是自然而然的理性结果呢？
医疗体系存在的问题范文2
关键词：医疗档案；管理信息化；存在问题；策略；
文章编号：1674-3520（2015）-09-00-01
一、医疗档案管理信息化中存在的问题
（一）领导对医疗档案信息化管理重视程度不够
由于领导对档案管理工作支持度不够，档案管理体系难以健全。档案管理所需要的设备和各种相关信息资源的开发能力不足，造成档案收集、整理、保管以及档案资料的利用不到位。比如，医疗档案管理一般会分为几个层次，各个业务部门负责自身档案管理，综合档案部门则重点管理行政档案，并定期将各个业务部门的档案收集上来。由于各个部门并没有专门的档案管理人员，很容易导致一级资料残缺不全或者丢失，造成档案材料浪费。
（二）医疗档案管理的信息化程度不完善
在信息化时代，建立档案管理信息化系统是非常必要的。但是由于档案管理意识不强，对医疗档案管理工作的投入不足，导致档案管理的信息化管理程度较低，尤其是医疗档案管理系统功能不健全，信息数据平台未能形成全面的共享，信息化管理所必备的查询、录入、借阅等许多功能尚未完善。虽然医院在档案管理中引入了信息技术，但一些医疗档案管理信息化仍处于起步阶段，档案管理的基础工作仍是由人工操作完成的，然后使用计算机操作进行档案信息录入，医院信息化建设严重滞后。加之档案管理人员较少参与软件设计与开发，档案管理软件的设计很难满足档案管理要求。由于档案管理制度体系不健全，对于档案管理信息化的职责分工也不够明确，对于档案从归集整理到归档保存整个流程也缺乏有效的规范和完善。
（三）医疗档案管理人员专业素质有待提升
档案管理工作长期不受重视，导致档案管理人员无论是理论水平，还是专业素质，都难以达到专业要求，一些医院的档案管理人员甚至由行政部门人员兼任，档案管理被视为可有可无的职位。档案管理人员中年轻人所占比例相对较少，整体年龄偏高，对现代科学知识的接受程度不高，档案管理人员的综合素质难以满足医院需求。由于档案管理人员工作不到位，且人员流动性大，医疗档案工作中材料的收集以被动接收材料为主，几乎不与各业务部门往来，文件材料难以在有效监督下收集齐全。
二、加强医疗档案信息化管理的有效策略
（一）建立健全档案管理制度，夯实档案管理基础
根据医院的实际情况，不断健全和完善档案管理制度。加大医疗档案信息收集、归类和管理力度，并且强化对医疗档案信息的保管与应用，制定科学合理的档案归档范围、管理评级机制，从制度层面上有效落实档案管理工作，只有这样才能真正地从制度上解决协调问题，并且将专业性、技术性相对较强的档案管理与机密等级建立区别开来。医疗档案管理工作，建立在科室、行政以及后勤管理基础之上，对各级领导、干部以及医护人员而言，均应当从思想层面上真正地认识和重视档案管理工作的重要性，积极协助档案管理部门收集有价值的信息，提升医院全体职工人配合档案管理部门的积极性。
（二）全面提升档案管理人员的综合素质
随着社会经济的快速发展和医疗卫生事业改革的不断深化，对医院的档案管理质量也提出了更高的要求。因此，全面提升医疗档案管理人员的综合素质和业务技能，通过职业培训、招聘或引进高水平人才，才能实现对档案管理人员综合素质、专业水平以及责任意识的整体提升。在此过程中，医院应当立足实际，构建一支综合素质强、业务能力出众的医疗档案管理人才队伍。在医疗档案管理过程中，一定要注意吸收、应用新的档案管理方式和方法，打好档案管理基础，不断提升档案管理水平，从而使其能够更好的实现档案管理为社会服务这一根本目标。目前国内医院的各个部门都会产生文件方面的材料档案信息，而且材料形成的分散性，可能会医疗档案收集工作表现出一定的促进作用。在该种情况下，要求医院必须构建有效的档案信息收集机制，提升全院尤其是档案管理人员的素质和技能，使全体职工档案工作实现系统化。实践中，为了确保医疗档案管理工作的有效性、实效性，必须在档案管理人才队伍建设上多下功夫，只有这样才能促进医疗档案管理工作的高效开展，才能实现档案信息的价值。
（三）加强医疗档案管理现代化建设
随着科学技术的快速发展，以计算机网络信息技术为代表的现代科技手段逐渐进入到我们的生产生活之中，成为不可或缺的工具，医疗档案管理工作也不例外。在当前医疗档案管理工作中，管理人员应当保持与时俱进，在具体管理工作中积极引进和利用现代技术手段，不断更新和转变传统的管理意识，采用先进的技术手段，从根本上有效提高医疗档案的管理应用效率和水平。实践中可以看到，要实现医疗档案现代化管理目标，必须配备相应的安全管理设施，比如利用先进的电子计算机技术和平台来收集、传递和应用档案信息，并且将档案内容分门别类地输入到计算机之中，从而使医疗档案检索更加的快捷、准确，使医疗档案信息资料的处理以及传输等，能够得到前所未有效果。在此过程中，还要配备先进的档案扫描系统，以此来提高医疗档案管理水平，从而使档案管理工作更加的规范化、现代化。
三、结语
总而言之，医疗档案管理工作的开展过程中，涉及的方面很多。因此档案管理部门应该充分认识到档案管理工作的重要性，加强医疗档案管理信息化体系建设，丰富档案管理新系统模块设计，完善档案管理信息化制度，以提高档案管理的信息化水平，只有这样才能提高管理质量和效率，才能充分发挥档案信息的作用。
参考文献：
医疗体系存在的问题范文3
关键词：大型医院 医疗设备 高值物资 国有资产管理
中图分类号：F251
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2014）10-249-02
一、大型医院医疗设备及物资管理现状
1.设备及物资账实不符。账实不符是大型医院固定资产管理过程中最常见问题之一，可以分为账面数量多实物少、账面数量少实物多等情况，导致账实不符的具体原因如下：首先，科室固定资产“出”无节制。一方面，申请多少，报废多少，使用科室内部没有医疗设备出入明细记录。科室负责人“重购买轻管理”，当资产需要盘点核查时，自己也不确定已经拉走了多少仪器，更不清楚相关设备、型号、品牌等信息，为管理监督部门清理账目造成困难，出现呆账、死账，导致账实不符。例如医院医技科室使用的计算机，在没有改革之前，申请报废计算机时，科室申请打白条，还可以口头报废，仓库管理人员就可以直接拉走设备及物资，报废过程没有报废申请及审批手续，对处理报废设备没有记录详细信息、没有负责人员签名。长此以往，账目资产无法核实查询，出现科室账目计算机多，而实际使用数量少。
其次，在医院固定资产管理改革之前，医院物管部门对于报废的医疗设备、物资也有“重钱轻物”的思想，对申请报废的固定资产账务处理不及时，没有制定报废审批制度，使申请报废科室无制度可遵循。报废时，直接从科室拉走，一些设备及物资无人记录，无人审核，报废物品长期堆积在仓库。另外，报废处理程序未与财务账务处理部门配合好，造成实物设备已经退回，但相关账目一直未清理，所以也造成账目数量多，实际使用少的糊涂账现象，使以后的管理监督工作难以开展。
再次，科室固定资产“入”无节制。由于采购部门与使用部门沟通欠缺，对有些设备及物资使用情况不了解，大批量采购仪器设备且价格居高，科室之间出现需求与采购偏差，既浪费资金成本，又没有达到预期效率，部分医疗设备出现闲置。例如，住院部普通外科病区使用的一台监护仪，购入原值138000元，与其他护理所需监护仪使用功能一样，但购入原值高于其他类监护仪，出现成本浪费、闲置等问题。另外，一般设备成批采购，出现使用效率低，质量差的问题，例如电子设备中的打印机，对于医院医技科室，人员工作常常需要24小时在岗，24小时不停使用，打印机耗损大，所以对于医疗科室配备的打印机要求使用寿命长，质量有保证，功能通用简便。但也有不少科室反映，部分批次的打印机价格高，容易出现坏损，修理成本高，维修人员通常以旧换新，所以坏损的打印机还未维修就已经报废，科室账面又登记一台新打印机，造成设备上账就无“入”的限制。
最后，存在“隐形资产”，物品管理科室没有及时配合财务部门做好登记建账工作。一部分设备及物资没有通过财务登记上账或是被拖延登记，这部分资产成为医院的“隐形资产”， 造成一部分医院国有资产的流失，其中包含一些接受捐赠的设备及物资。根据《行政事业单位国有资产管理办法》第一章第三条规定：行政单位国有资产，包括行政单位用国家财政性资金形成的资产、国家调拨给行政单位的资产、行政单位按照国家规定组织收入形成的资产，以及接受捐赠和其他经法律确认为国家所有的资产。由于使用科室与物管科室没有国有资产意识，认为接受捐赠的设备资产属于自有资产，没有及时上报资产管理部门。
2.未达账项申请报废。会计范畴中未达账项，是指由于企业与银行取得凭证的实际时间不同，导致记账时间不一致，而发生的一方已取得结算凭证且已登记入账，而另一方未取得结算凭证尚未入账的款项。与财务会计范畴相比医院的未达账项可以理解为：物管科室与财务部门取得资产凭证或者资产申请时间不同，导致记账时间与使用时间不一致，一方已经接收开始使用，而另一方尚未取得资产处理申请单或收据，从账目角度看形成“隐形资产”。由于以上“隐形资产”确实存在并一直使用，当毁坏或需要报废，申请科室报废时无账可查，所需报废的设备、物资滞留科室。例如在盘查核实部分医疗科室资产，显示盘盈一张转椅，但无账目记录，这时如果科室申请报废转椅，虽已到达报废年限，但是无法进行报废审批手续，从财务记账角度看，这把转椅就是未达账项申请报废。属于未达账项的设备物资，从账面上无法显示，不易发现，相关管理部门缺少对医疗设备及物资定期盘点核查。
3.医疗设备与一般物资易耗品混合登记建立账目。医疗设备一般包括医用电子仪器、激光仪器设备、临床检验分析仪等大型仪器，其特点是原值大，维护成本高，流动较稳定；一般物资包括低值易耗品、药品、材料等，其中低值易耗品包括，办公用品、医疗护理用品、消毒工具、简单手术器具等，具有原值小、易消耗、流动频繁等特点。在管理建账时将两者混合记入固定资产卡片管理，造成账目繁多，查询冗长、处置手续繁琐等，使日后的管理工作造成效率低，监管差。例如棉被、棉褥、电话机、工具等物资易耗品，每一项设备及物资应使用一个资产编号，当成批登记上账时，会计人员为了记录方便，将几十件物资归属于同一个资产编号登记入账，如果科室只报废同批次的几件棉褥，怎样把这几十件物资平均使用一个资产编号做报废处理，这也为报废工作造成困难，使工作效率减低，报废时间延长。因此，管理者应将医疗设备与一般物资分开登记建账，区分报废处理。
二、医疗设备及物资管理要求
早在1920年，美国就已开始培养组织医学工程人员，注重设备的管理与维修，以延长医疗设备的使用寿命，1989年已有85%的医院具备医学管理工程部。欧盟每届会议都会表扬在设备管理、维修等方面作出贡献的人员。在国内，1999年12月28日国务院第24次常务会议通过《医疗器械监督管理条例》，并于2000年4月1日起施行，加强对医疗器械的监督管理，促进了医疗体系的健康发展。新版《医疗器械监督管理条例》于2014年6月1日起施行，新版的管理条例加强了对大型医疗设备备案事项的监督检查，注重对使用单位的日常管理监督，对高风险产品建立可追溯制度和医疗器械不良事件监测、再评价、召回等上市后监管制度，加强事中、事后监管。2006年5月30号财政部第35号令，《行政单位国有资产管理暂行办法》进一步提出行政事业单位对本单位国有资产实施账目、清查、维护、统计、建档等职责，以及国有资产的具体监督管理工作并承担资产保值增值的责任。
国有资产管理是指对所有权属于国家的各类资产的经营和使用，进行组织、指挥、协调、监督和控制的一系列活动的总称。具体地说，就是对国有资产的占有、使用、收益和处置进行管理，国有资产管理的基本目标是实现国有资产的保值与增值。
三、内蒙古医科大学附属医院医疗设备及物资管理机构及管理办法介绍
2013年内蒙古医科大学附属医院在医疗机构率先成立国有资产管理部，现已逐步解决医疗设备及物资管理混乱等问题，进一步实现医院医疗设备的优化管理，资产有效配置与使用，为防止国有资产流失提供管理依据。统计数据显示，截至2013年底，内蒙古医科大学附属医院各种医疗仪器和设备共计资产价值6.85亿元，大型医疗设备有双螺旋CT、瓷共振仪、全身伽玛刀、准分子激光治疗仪、乳腺X光机、全自动生化分析仪、ECT、高能高频多弹头微波肿瘤治疗仪、数字胃肠造影、数字减影仪、远程会诊系统、CCU和ICU、监护系统等当今一流设备。
1.建立健全医院固定资产管理体系，成立国有资产管理部实行集中管理。由过去固定资产分散管理，即原来由使用科室、总务后勤部、医学工程部、招标采购部、财务部等多部门分散管理的工作，集中改为由国有资产管理部统一协调管理。国有资产管理部管理医院固定资产及其他低值易耗品账目。划分医疗设备及物资实物管理部门，由医学工程负责医疗器械维修护理及采购保管，总务后勤部负责一般医疗物资、易耗品、办公用品等实物的库存采购及管理。减轻医院固定资产实物管理对财务管理的压力，使其集中注意力在精细化管理及内部控制。其次，成立专属部门有利于责权划分，从整体统筹、协调总务后勤部与医学工程部资产管理工作，同时有利于总务后勤部与医学工程部发挥科室优势，专注于设备器械维护与研发，以及库存物资管理，最重要的是有利于管理监督医院固定资产变化动向，做到优化配置。
2.建立医疗设备与物资易耗品的分级管理制度。根据《行政事业单位国有资产管理条例》及《自治区国有资产管理办法》对医疗设备及物资采购、管理、处置等问题进行因的制宜的调查与研究，制定适合本医院国有资产管理制度。例如，对单价在1000元以上（包括1000元）的设备及物资划分为固定资产类管理；对单价1000元以内的器具及物资划分为低值易耗品类账，分开建账。按照医疗设备与一般物资的特点分类，分别编制医疗设备资产编号与一般物资编号，医疗设备处理要严格遵循国有资产报废处理条例，以优化配置，效率最大化为主，做不同的资产类别区别管理，有利于规范医院财务体系管理，使医疗设备及物资管理工作更加有效率，便于核查监督。
3.加强医疗设备及物资盘点管理。疏于医疗设备及物资盘查监督，是导致账实不符的主要因素，定期资产盘查能有效防止资产流失，起到监督管理作用，引起固定资产使用者重视。医院每年至少要进行一次全院固定资产实地盘查，深入门诊、住院、急诊等部门盘点统计。由采购部门、管理部门及财务部门派出专人组成盘查小组，制定盘查办法，在实物盘查中记录盘查科室、数量、型号等。盘查结束后，由各科室负责人对盘查结果签字确认，各盘查专员总结汇报盘查中出现的问题，并上报盘查小组或国有资产管理部处理，盘查小组要认真负责并对盘查结果负责。
4.规范医疗设备与物资条码管理。配套应用固定资产管理软件，实施医院医疗物资的数字化管理与医院HIS系统结合，实施医院医疗设备及物资条码化管理，将每一项资产信息包含在每一个条码中，包括：原值、入库日期、型号、厂家、折旧等等，不仅有效减少了人员录入出错率，而且为医院节约管理成本。
5.加强固定资产管理意识，提高管理人员素质。定期对医疗设备及物资等管理人员进行培训，强化使用科室的物资节约意识，规范医院固定资产使用人员行为，提高设备使用者的素质，爱护公共设备。对管理工作人员每月进行专业技术培训，一方面加强医院医疗设备、物资管理的法律意识、专业技能培养，努力维护好国有资产管理；另一方面培养固定资产软件操作技能，熟练掌握日常业务。
总之，通过对医院大型设备及物资使用与管理情况的介绍了解，借鉴内蒙古医科大学大型教学设备及物资管理改革的经验，针对医院账物不符及大型医疗设备与一般物资易耗品混合登记账目等实际问题，总结出具体方案帮助医院促进医疗设备及物资的循环利用，做到医疗设备、物资等在各使用部门的优化配置；健全固定资产管理制度，改变现有国内多数医院医学工程管理部门管理医疗设备器械，总务后勤部门管理一般物资易耗品，财务部门管理账目的分散式管理方式为由国有资产管理部统一负责采购、领用、报废与维修和日常监督监管工作，做到账实相符，资产处理程序合规、管理程序严谨、查询便捷，约束力强，防止并杜绝国有资产流失，做到增值保值。
参考文献：
[1] 张晓岚，乔爱华.医院财务会计[M].上海：立信会计出版社，2012
[2] 李文聪.浅谈医院国有资产管理与监督[j].中国外资，2011（3）
医疗体系存在的问题范文4
【关键词】医疗管理 制度 作用
【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0380-01
医学本身是一种实践性很强的专业。作为一种特殊专业，医学知识的获得需要经过多年的学习和实践积累过程，因此医患之间存在着知识掌握不对等的问题。而医学科学是一种不完善、有待发展的学科，医务人员在医疗过程中难免出现这样的或那样的医疗不良事件发生，加上当前公民的维权意识增强，导致医患之间关系紧张，这也是近年来医疗卫生机构被推向市场而出现的一个必然结果。那么如何避面和较少这种因医方原因导致的医患之间关系紧张的局面，使医院在当前市场化的形势下立于不败之地？建立、健全、完善医疗管理规章制度，使得医务人员的医疗服务行为能够围绕医院的核心价值观念走向 规范化、程序化的轨道上来，是医疗工作开展更加规范合理的重要保障，是医院在当前医患关系紧张的社会环境之中立于不败之地的重要措施之一 。
1 医疗管理制度的制定
医疗管理制度的制定必须围绕医院既定的核心价值观念，结合卫生部及本地区的制定的相关标准及规范性文件要求，同时遵循科学性、严谨性和可操作性的原则，由医疗质量管理控制部门负责制定。在制订管理制度之前，参与的医务人员认真学习领会卫生部的相关文件、医疗标准及卫生法律文件要求，本着严谨负责的态度，结合本院医疗的实际情况，借鉴和参考其它医院的经验进行制定。制订时充分考虑制度的可操作性，避免医疗制度的制定流于形式。使临床业务科室的医务人员人员能有法可依、有章可循，以适度的管理充分调动全体员工的工作积极性。为便于操作，制度的制定必须做到责、权、利分明，监管权限明确，同时注意适当使用激励机制。
2 医疗管理制度的作用
医院建立、健全的医疗管理制度是规范医疗诊疗的各项工作，提高医疗工作效率的的保障。
2.1 使临床医疗工作有章可循：
医学科学是一门尚不完善还有待发展的科学[1]，临床医疗工作是一种实践性很强的服务工作，对疾病的诊断、治疗和治愈需要一个标准来衡量，医生如何根据诊断、治疗标准对患者进行诊疗，就需要制度来约束。比如，一个怀孕五个月的孕妇因上呼吸道感染来医院急诊内科就诊，内科医生因该患是孕妇，而不敢滥用药，这时就需要几个制度来规范该医生的行为，第一是《首诊负责制》，谁接诊谁负责，该医生必须对该患者进行诊疗，而不能推诿患者；第二是《会诊制度》，此时内科医师需要请产科医师到急诊科为该孕妇会诊并指导用药；第三是《医患沟通制度》，内科医师需与该患进行必要的沟通，向患者交代查体情况及病情情况及请会诊的必要性；第四是《病历书写制度》，该医生在得到产科医生的会诊意见以后，按照《病历书写规范》把诊疗经过详细地记录于急诊病历当中，如果病情严重，还需按照《住院管理制度》收该患者入院治疗。
2.2 是临床医疗工作的规范
临床诊疗工作是一种实践性和操作性很强的工作，医疗规章制度对临床诊疗工作的时间、程序、目的、诊疗操作内容等提出了具体的要求。如《会诊制度》中明确规定了会诊医师急会诊时间为10分钟内，普通会诊时间为24小时内；《三级医师查房制度》对三级医师做出了的界定，包括三级医师的查房时间、查房内容、查房程序、查房时站位等都做了详细的规定；《围手术期管理制度》对外科手术相关事宜作出了详细的规定等。
2.3 是医疗质量监督管理的依据
临床医疗质量、医疗安全需要专职的职能科室进行监管，监管科室（一般设在医务部或医务科）可根据医疗规章制度制定一系列的检查标准和检查办法，根据制定的检查标准对临床医疗质量进行考核。监管科室可以根据规章制度制订出量化考核指标，考核结果可以作为衡量临床医疗科室绩效的标准之一。
2.4 是临床医疗质量持续改进的标准和依据
临床医疗质量的提高需要一个持续改进的过程，医疗质量的持续改进得益于医疗制度的制定和医疗制度的落实，是一个螺旋上升过程，没有最好，只有更好。医院的核心价值观念的实现过程是医疗质量管理的过程，此过程是PDCA（计划、执行、检查、反馈）管理过程，医疗管理制度贯穿于PDCA全过程当中。一个完善的医院管理体系必须有一套完善的制度来支持，而医疗制度的建立到落实需要临床医疗效果或医疗结果来检验，属过程管理范畴。如临床路径的临床应用，临床路径医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和实践性的整体服务计划，目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和滋养的浪费[2]。
3 医疗管理制度执行过程中存在的问题
3.1 医疗制度制定不严密，导致医疗过程中存在安全隐患
医疗管理制度的制定必须具有其规范性、严密性和逻辑性。制度制定得不够严密或医疗过程没有制度来约束，导致医疗安全隐患的存在。
3.2 医疗制度落实与监管不到位，致使临床医疗质量得不到提高
医疗制度的完善、贯彻与落实，需要临床科室医务人员的学习和持续改进过程，同时离不开管理职能科室的监管。
3.3 激励机制不到位，绩效管理存在不平衡
医疗质量的提高，应该有一个合理的激励机制和绩效管理制度，激励机制的不合理将直接影响到医务人员工作能动性、积极性与创造性地发挥。
参考文献
[1]葛梦华 孔园珍.危机管理在现代医院医疗纠纷防范中的应用研究，2011（10）
医疗体系存在的问题范文5
【关键词】 指南; 中医学; 证据医学
Abstract: The members of guideline development of traditional Chinese medicine and integrative medicine were not chosen according to strict standards at present. The major problems in clinical guideline development include the insufficiency of evidence and the missing recommendation according to evidence reliability. In order to establish a clinical guideline for the treatment， we should abide by the principle for guideline development in this field. Firstly， a guideline development group must be set up and the evidences are needed to be classified correctly. To facilitate the clinical practice， the recommendations in the treatment guideline should be pided into different classes and the referring recommendation reasons should be given at the same time. Only when the guideline development principles and procedures are strictly followed can a clinical guideline for the treatment suitable to the situation in China be established.
Keywords: guidebooks; traditional Chinese medicine; evidence-based medicine
大力开发与实施临床治疗指南是发展现代医疗质量管理的要求，指南已成为卫生服务质量管理的基本方法、手段之一，正日益受到重视。2005年世界卫生组织已经开始组织中国中医药学界专家撰写《中医临床指南》，希望该临床指南既符合国际通用的疾病标准，又能充分体现辨证论治的中医药特色，成为标准化、国际化的中医临床实践指导性文件，该工作目前还在进行中。近年来，我国很多医院的医护人员也相继制订了不少中医、中西医结合临床治疗指南，但其中有相当一部分并非真正意义上的指南。这些“指南”中有些是一般的经验之谈，大多由几位临床医生分工编写组合而成。究竟制订中医、中西医结合临床治疗指南目前还存在什么主要的问题？如何解决?这是需要认真分析并予以解决的。下面就中医、中西医结合临床治疗指南制订过程中碰到的主要问题和解决的方法谈一下自己的看法。
1 存在问题
目前参与中医、中西医结合指南制订的成员构成并没有严格要求，往往组织一些中医临床专家和研究生参与，对指南适用范围和编制步骤、文献检索范围以及病种的确定、诊断标准和中医证型标准等也没有进行充分讨论，所以制订出的指南不易于在临床实际工作中贯彻实施。
临床治疗指南主要为医护人员开发，是针对特定疾病（或症状）的预防、诊断、治疗、管理等工作而提出的指导意见。指南只有具备一定的权威性才能指导医护人员，那么权威性来自何方?可以来自专家，但更主要的是来自科学证据。制订中医、中西医结合临床治疗指南最大的问题是证据不足［1-3］。基于中医药临床研究的特点和现状，多个大样本随机对照试验的文献确实不多。目前中医、中西医结合临床治疗指南引用最多的证据包括：（1）专家意见；（2）无对照组的病例观察报告；（3）设有对照组但管理和控制不好的试验结果；（4）单个、小样本随机对照试验结果。应该指出，用循证医学证据等级来衡量、评价，这些中医药临床研究证据质量相对较低。据此制订出来的中医、中西医结合临床治疗指南由于对重要的临床证据没有定量性确认，对临床疗效的相关性证据没有进行分析，对临床疗效的影响也未能进行客观评价，所以，尽管近年制订了不少疾病的临床治疗指南，但对规范中医药、中西医结合治疗以及对提高临床疗效具有指导作用的相对较少。
目前一些制订好的中医、中西医结合临床治疗指南没有根据证据的可信度注明推荐意见。临床医生在阅读临床治疗指南时，看不到推荐意见以及支持该推荐意见的证据，应用时可能会出现两种倾向：一是对指南期望过高、过分依赖，惟“指南”是从，以为指南能够解决所有的临床问题；另一种是有时根据指南进行临床诊疗时没有取得预期效果，从而认为指南没有个人经验或权威专家的意见有用。这两种倾向可能都与指南制订过程中没有根据具体情况提出推荐意见有关。
2 解决方法
2.1 建立指南开发小组 建立指南应根据临床治疗指南开发的原则，首先筛选好人员，成立指南开发小组，而不是仅仅由部分临床专家带领一些研究生就可以进行制订。例如美国头痛联盟（United States Headache Consortium， USHC）制订偏头痛循证指南就邀请了相关头痛组织组建USHC专家委员会，共有7个主要头痛组织参与USHC的组建，他们分别是美国家庭医师学会、美国急诊医师学会、美国内科医师学会、美国骨病协会和国家头痛基金会。多学科组建的USHC既融合了普通内科医生、头痛专科医生及其他相关专业医生的特长，又得到了管理、撰写、编辑、证据合成、指南制订等相关专家的支持和指导［4］。中医、中西医结合临床治疗指南的开发小组应由多学科人员共同参与，该小组可以对目前已经制订的临床治疗指南进行研究并加以完善，也可以根据需要和可能制订新的临床治疗指南。开发小组应包括中医、中西医结合方面的临床专家、相关临床科研人员、基础研究人员、统计学家、临床流行病学家、临床经济学家和医学决策专家，指南开发小组成员的构成要保证满足以下要求：（1）相关的专科、专业组都有代表，能解决所涉及的临床治疗各个阶段的问题；（2）相关专科的有关科学证据能被检索出，并进行严格评价；（3）应用指南时有可能遇见的临床问题都能识别出并加以处理；（4）能配合指南实施的具体使用者。指南开发小组确定后，应对指南开发小组的有关人员进行分工，明确职责，并进行严格培训。临床治疗指南开发有其自身规律性，即使是一个很好的临床医学专家也不一定就可以制订出一份好的临床治疗指南。只有通过学习和培训后才可以着手临床治疗指南的开发和编写工作。
许多疾病，特别是一些常见慢性病，其问题非常复杂，可将任务进一步分解，成立若干专题小组进行工作，分别负责诊断、治疗、合并症的预防与处理、随访及健康教育等工作。例如，负责开发中风病中医、中西医结合临床治疗指南的专门工作组成员可能包括中、西医神经科医生和中、西医康复科医生，针灸专科医生、护理人员以及家庭病床工作人员等。将中风病临床诊治分为急性期、恢复期及后遗症期等不同阶段，便于评价干预措施和分析疾病管理的效果，制订出的指南更为真实可靠，具有可重复性，并且更能适应临床实际情况，更易于在临床实际工作中贯彻实施。
2.2 抓住临床诊治重要的关键问题 开发小组成员要抓住中医、中西医结合医务工作者认为重要的临床治疗问题来制订指南，制订过程中对拟制订的病种、该病的诊断标准、中医证型判断标准和中、西医疗效标准等进行充分的讨论达成共识后才能开始下一步的制订工作。
临床常采用“以病统证”或“以证统病”方法诊治病人，鉴于目前临床的实际情况，在现代医学的疾病名基础上进行中医证候分类应该是较为可行的办法。可以兼顾临床实际和中医药特点［5］。不管哪一种情况，都应首先确定病、证的诊断标准，如果临床指南不能采用现行公认的疾病或证候的标准，其科学性和可行性就很难保证。目前问题比较大的是中医证候标准，常用的证候标准包括国家中医药管理局的中医病证诊断疗效标准，国家食品药品监督管理局的中药新药临床研究指导原则，全国性学术组织制订的标准，政府主管部门组织专家编写的诊疗规范，全国中医药统编教材，具有权威性的专家组织编写的诊疗规范，一些研究成果所产生的标准以及地方性学术组织制订的标准等。目前制订临床指南只能结合临床实际尽可能采用行业中相对认可的相关标准，并在实际应用中逐步修改完善。
西医疾病要注意病种分期和病情轻重的选择，如脑血管病是急性期、恢复期还是后遗症期，糖尿病轻、中、重及分型要界定清楚。
2.3 对证据进行分类处理 从循证医学的角度来看，目前中医、中西医结合应用随机对照开展临床试验的研究还是不多。随机对照临床试验是验证治疗药物疗效较可靠的方法，而非随机对照、非同期对照甚至无对照临床试验的结果往往容易夸大其疗效。这样就给收集证据，制订指南带来困难。应该认识到目前中医、中西医结合临床研究证据的缺乏不等于疗效就一定缺乏，中医、中西医结合在临床上对某些疾病确实有较好的临床疗效，只是限于中医药治疗疾病的特点和临床研究的整体水平相对不高，未能提供高级别的证据。指南开发小组应对证据进行合理的分类处理，逐步形成和建立较好的临床治疗指南。
既往中医对临床疗效的评价主要体现在个案报道及病例的临床治疗总结上，而且不少中医的医案都以中医病证记载。制订临床指南没有随机对照临床试验的证据而仅有个案报道及病例的临床治疗总结时，指南开发小组就应该对个案报道中个别专家的意见进行认真分析，如果专家将证据与经验结合而提出意见，这样的证据可能很有价值。当然在缺乏研究证据时，多个专家达成的共识比个人的观点相对更可靠。对于没有研究证据的少见或复杂病情，专家意见有较重要的参考价值。
如果只能收集到无对照的病例观察结果时，指南开发小组就应该分析该疾病使用的新的治疗方法是否时间较短，例如中医药预防脑血管疾病介入治疗再梗死的有效治疗方法，由于这些治疗技术临床应用的时间较短，目前还不能提供确切证据，不少研究者还在进行无对照的临床病例观察。这些无对照的临床研究结果可以为进一步的深入研究奠定基础，在没有对照研究存在时也可以作为参考。
还有，目前很多临床研究论文虽然标明是采用随机、对照临床试验方法进行研究，指南开发小组还应对证据的真实性进行评价。评价内容包括：（1）单个研究是否采用随机方法？（2）患者的随访是否完全？（3）所有随机分配入组的病例是否均被纳入分析？（4）防治措施是否在盲法下执行？（5）除观察的防治措施外，两组其他处理措施是否完全一致？（6）对随机入组的两组病例基线状况分析。符合以上几个方面的基本要求越多，其研究的准确性和可靠性就越高，反之，就越低。目前国内发表的随机对照试验有相当数量存在真实性问题。最突出的是，很多研究自称为随机对照试验，但从方法的描述上可以判断不是真正的随机分组［6］。
临床指南所推荐的中药也应该制订证据质量要求，以便临床医生决策时参考。例如经典方药是指出自中医学四大经典著作的方剂，并且具有临床应用的报道，有相应的实验研究发表资料。经验方是指发表的研究资料中有药效评价，证据等级为Ⅱ～Ⅰ级以上。新药是指经国家食品药品监督管理局批准，有明确的适应症，并有公开发表的达到统计学要求的临床研究资料的新开发药物［7］。临床医生在面对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验制订合理的诊疗方案。
2.4 对临床治疗指南进行分级 由于目前中医、中西医结合的临床治疗指南有不少临床问题缺乏可靠的证据，有些目前还无法给出明确、具体的推荐意见，或只能给出专家的意见，所以，必要时应根据临床研究的新证据进行更新。不要认为指南至高无上，能够解决所有临床问题，临床实际情况毕竟十分复杂，即使指南有明确的推荐意见，也只是为从事疾病防治的中医和中西医结合临床医师提供指导性意见，而不是强制性标准。因此，在中医、中西医结合的临床治疗指南中标明所提出建议的等级十分重要。如：（1）充分证据支持推荐使用该干预；（2）一般证据支持推荐使用该干预；（3）证据不足以推荐使用该干预；（4）一般证据反对推荐使用该干预；（5）充分证据反对推荐使用该干预［8］。当缺乏高质量证据，由较低质量证据（包括专家意见）推断出来的指南应说明推荐理由，详细注明专家意见以及形成该意见的推论强度，并提供源于同一资料的不同结论的讨论。指南的制订应该符合循证医学的基本原则，以保证其科学性、权威性和导向性。中医、中西医结合的临床医生应对已有的临床治疗指南中证据与实践间的差距进行认真分析，通过更加严谨的临床研究提供新的证据以便更新临床治疗指南中的证据。所有指南都有时效性的问题，即使最新的指南也只能反映定稿时的水平，所以根据临床研究的新证据进行必要的更新是合理的。
目前，随着我国卫生改革的深入，应对我国卫生经费的过快增长，控制不合理的费用开支，提高医生的服务水平，特别是针对如何提高中医、中西医结合治疗的临床疗效，开发临床治疗指南已成为一件非常重要而紧迫的任务。制订临床治疗指南目的在于确保临床疗效，传统医学高度强调个体化治疗，而对普遍性诊疗规律的总结不够，目前仍然缺乏高级别的临床证据。临床治疗指南应具备真实性、可靠性、可重复性和可操作性，应以循证医学为指导。为提高临床指南的推广和应用，建议由全国各专业委员会组织国内的知名专家学者，按照循证医学方法，采用公认的诊断和疗效标准，方药的选择充分考虑地区差异及用药习惯，方药剂量参考《中华人民共和国药典》，推荐的中成药参考国家基本用药目录，定时修订，总结国内外最新研究成果，逐步提高临床指南的临床操作性和实用性。
从事中医药或中西医结合治疗疾病的医疗单位应尽快建立临床治疗指南开发小组并进行更多培训，使其掌握循证医学的基础知识和评价证据的技能，逐步建立临床治疗指南，并对已经完成的临床治疗指南进行补充和完善。由于中医学体系的特殊性，中医药证据获得有其自身的特点，往往是通过经验总结和小样本病例前后自身对照等方式得出。按照循证医学的观点，对经过反复临床验证的证据予以适当分类处理就显得十分重要。对制订的临床治疗指南应明确提出建议的等级，以利于临床实际应用。只有严格遵循指南制订的原则和流程，制订出符合我国国情的中医药或中西医结合治疗疾病的临床医疗指南，才能更好地规范医生的诊断和治疗行为，保障患者利益，提高临床疗效。
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中国中西医结合学会肝病专业委员会. 肝纤维化中西医结合诊疗指南. 中西医结合学报. 2006; 4(6): 551-555.
医疗体系存在的问题范文6
【关键词】个人帐户 医保卡 单位缴费 定点医院
城镇职工基本医疗保险制度改革,主要是针对上世纪90年代医疗费用过快增长,医疗资源浪费严重的客观现实而开展的。在充分考虑当时仍占城镇从业人员主体的国有企业职工的利益需求和对改革的承受能力,建立了统帐结合的医疗保险制度模式,并在医疗保险制度改革过程中起到了一定的积极作用。然而随着改革的不断深入,参保人员数量逐年增长,个人帐户规模急剧扩大,定点医院和定点药店迅速增加,医保卡功能失灵,个人帐户管理成本高、效率低的弊端日益显现。笔者从建立城镇职工基本医疗保险个人帐户的目的、管理现状及出现的问题上进行分析,提出取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策建议和大家进行探讨。
1 城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题
1.1 城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状
1.1.1 个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题。这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用。以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在2006年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%—2.8 %;
1.1.2 个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出。有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解;
1.1.3 近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素。这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有抵制医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费。而有的地方采取的开放式管理方式,“取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病”的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡。
1.2 现行城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理模式在医疗保险实践中也暴露出不少问题
1.2.1 个人帐户的结余资金一般是按银行存款利率计息,增值空间不大。随着人们理财观念的转变,不再只选择储蓄一种理财方式,个人帐户里的钱当年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不划算的,再考虑到物价上涨因素,个人帐户里的钱而会变得不值钱;
1.2.2 个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错。这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本。2007年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌;
1.2.3 社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口。使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过ic卡读卡器“读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费;医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡”的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生;
1.2.4 医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生。药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心。
1.2.5 个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用。然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间;而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题。而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。
2 针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议
实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖。权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置。而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处:
(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费;更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题;
(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用;而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性。张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则;
(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务;
(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率;定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率。这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾。
