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医院医保管理细则范文1
[关键词]现行医保制度；收费管理；方法和措施
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.16.113
1 前 言
在现行医保制度执行过程中，收费管理是落实现行医保制度的关键。基于对现行医保制度的了解，加强收费管理是提高医保制度落实效果的关键。结合现行医保制度收费管理实际，要想加强收费管理，就要从加强对医保政策和制度的了解、合理运用报销政策以及提高准确性和有效性等方面入手，确保现行医保制度的收费管理能够取得积极效果，满足医保制度需要，提高收费管理的整体效果。为此，我们应对收费管理引起足够的重视，并根据现行医保制度的实际需要，制定具体的收费管理措施。
2 现行医保制度下，收费管理应在基本医疗保险付费总额控制管理办法下进行
在现行医保制度下，基本医疗保险付费总额控制管理办法，是医院收费管理的基本依据，同时也是推动医院收费管理工作有效进行的关键。基于对医院收费管理工作的了解，以及基本医疗保险付费总额控制管理办法的要求，医院所有的收费管理行为都必须在基本医疗付费总额控制管理办法下进行，同时还要符合管理办法的基本要求。所以，加强对医院收费管理依据的了解，并掌握收费管理依据是十分重要的。
2.1 对基本医疗保险付费总额控制管理办法进行深入了解
为了更好的开展收费管理工作，医院收费部门应加强对基本医疗保险付费总额控制管理办法的了解，弄清楚收费核算内容的核心，以及收费核算工作的注意事项，为收费管理工作提供有力的指导，使医院收费管理工作能够掌握收费管理要点，提高收费管理工作的开展效果，满足收费管理工作的实际需要。因此，加强基本医疗保险付费总额控制管理办法的了解，是做好收费管理工作的前提。
2.2 掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点
由于现行医疗保险制度在收费核算上进行了改革，医疗保险机构按照“总额控制、科学发展”的原则，实行基本医疗保险付费总额控制，建立激励机制，来引导医疗机构自我管理、自我约束，合理、有效利用医药卫生资源。总额控制实行预算管理。年初确定各定点医疗机构年度医疗费用预算额，年末结合医疗机构实行医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果进行年度决算。
为了更好的开展医疗保险工作，在医院收费核算工作中，应在了解收费管理工作内容的基础上，掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点，医院尽可能在向医疗机构的年度决算中减少损失（扣款），并根据现行医疗保险制度中收费核算的特点，制定具体的收费管理措施，提高收费管理的实效性。因此，掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点十分重要。
2.3 对比现行医疗保险制度与原有医疗保险的收费管理工作内容
现行医疗保险制度与原有医疗保险制度在具体收费核算报销方面有一定的区别，为了做好现行医疗保险制度下的收费管理工作，应将现行医疗保险制度与原有医疗保险制度的收费管理工作内容进行对比，并找出两者的差异，便于在实际工作中总结收费管理工作经验，提高收费管理工作的整体效果。因此，相较现行医疗保险制度和原有的医疗保险制度的工作，是做好收费管理工作的关键。
现行医保制度下，要想提高医院收费管理质量，就要加强对医保管理制度的了解，并根据医保管理制度的规定，指导医院收费管理工作进行，使医院收费管理工作能够符合医保管理制度规定，满足医保管理的实际需要，具体应从以下三个方面入手。
3.1 加深对医保管理制度规定的理解
为了提高医院收费管理工作质量，在具体的收费管理工作中，应找准收费管理依据，并在收费管理依据的基础上，正确利用报销政策，科学核算报销费用，提高收费的准确性和合理性，做到在具体的收费管理执行现行医疗保险的报销政策。结合医院收费管理工作实际，找准收费管理依据是做好收费管理工作的重点，在此基础上学会有效利用报销政策是关键，对于医院收费管理工作而言具有重要意义，对此我们应有正确认识。
3.2 在医保管理制度的框架下，完善收费管理细则
在找准收费管理依据之后，应根据报销政策的实际要求，制定具体的收费管理细则，并在收费管理细则的指导下有效开展收费管理工作，使医院收费管理工作能够在内容和形式上都达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效果。因此，医院收费管理工作应对报销政策有足够的认识和了解，并做好收费管理细则的制定，为医院收费管理工作提供有力的指导，保证医院收费管理工作能够达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效果。
3.3 根据医保管理制度规定，建立具体的收费管理方法
考虑到医院收费管理工作的特殊性，以及收费管理工作的影响因素较多，收费管理细则在制定之后需要进行一定程度的实践，并在实践中总结收费管理细则的适用性，对不合理之处进行有效调整，使医院收费管理工作能够在收费管理细则的指导下得到有效开展。因此，合理调整收费管理方法，并以收费管理细则为主要依据，是提高医院收费管理工作效果的关键。
4 现行医保制度下，收费管理应编制年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，掌握收费数据
为了提高医院收费管理的整体效果，掌握医院收费的整体数据，应在现行医保制度下，编制年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，掌握收费数据，保证医院的收费管理能够做到准确、有效。具体应从以下三个方面入手。
4.1 对照年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，提高收费管理准确性
基于医院收费管理工作的特殊性，收费管理只有对准确性引起足够的重视，并在实际管理中加强准确性管理，才能更好的为患者服务，并确保医院收费管理工作能够达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效益。因此，现行医保制度下，医院收费管理应加强对准确性的关注，并结合现有的医保制度以及收费管理细则，加强收费行为管理，按照标准规定操作，避免不合规问题的产生，提高医院收费管理的整体质量。
4.2 根据城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理要求，加强人员管理
考虑到医院收费管理工作的专业性，以及医院在收费管理工作中，需要核对收费标准和执行政策，对收费管理人员的专业性和岗位技能要求较高。基于这一工作需求，在现行医保制度下，收费管理工作只有加强人员管理，并选择适合岗位需要的专业人员开展收费管理工作，强化对医院收费窗口的管理，才能提高收费管理的整体效果，提升收费管理工作的整体水平。因此，加强人员管理是提高收费管理质量的关键。
4.3 加强对城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理的了解，提高专业性
随着医保政策的不断调整，医院收费管理工作也面临着较多的变化，如何在政策调整之后及时改变收费管理方式，提高收费管理的准确性和专业性，成为了医院收费管理工作的重中之重。结合医院收费管理实际，以及现行医保政策的要求，收费管理应突出专业性和合理性特点，重点推行专业化管理制度，保证现行医保制度下的收费管理工作能够达到专业化要求，提高收费管理工作的整体效果。
5 结 论
通过本文的分析可知，基于对现行医保制度的了解，加强收费管理是提高医保制度落实效果的关键。结合现行医保制度收费管理实际，要想加强收费管理，就要从加强对医保政策和制度的了解、合理运用报销政策以及提高准确性和有效性等方面入手，确保现行医保制度的收费管理能够取得积极效果，满足医保制度需要，提高收费管理的整体效果。
参考文献：
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[3]王娜.山东省循证卫生决策现状及循证决策网络中优先问题的确立[D].济南：山东大学，2014.
[4]邓国标.在医院门诊打造精益服务[J].中国医院管理，2015（7）.
医院医保管理细则范文2
【摘要】目的:分析我院医保患者拒付原因及相应应对措施。方法:分析我院2006～2008年医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。结果:2006～2008年拒付费用分别为208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付费用呈明显下降趋势(P
【关键词】医保拒付;原因分析;措施;对策
长期以来医保拒付一直是医院管理中的难题,解决医保拒付的相关问题是目前亟待解决的重点。本文对我院2006～2008年医保基金拒付的医疗费用进行分析,旨在找出近年来我院医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因,为减少医院经济损失提供相应的医保管理对策。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 拒付人次及拒付金额对比:我院自2006～2008年共收治北京医保患者40016人次,医疗保险拒付情况,见表1。
表1 2006~2008年拒付人次及费用对比
年度(年)申报人次基金申报(万元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申报(%)拒付人次占申报人次(%)与上一年同期对比拒付金额增减绝对值(元)
200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63
2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03
2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47
1.2 方法
1.2.1 拒付构成分析:通过对比2006～2008年我院医保拒付费用及人次,分析我院三年来医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。
1.2.2 统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件进行相关统计学处理,计数资料的组建比较采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。
2 结果分析
2.1 拒付费用变化:自2006～2008年,申报医保基金人次平均每年递增18.30%,但发生医疗费用拒付人次平均每年递减40.79%(P
2.2 拒付费用构成:2006～2008年我院医保拒付构成比例见表2。由表2可见,在拒付费用中60%以上是药品费用,合理治疗、合理用药为重中之重。针对此种情况我院制定一系列措施严格把关,与2006年比较,2007年药品费用拒付金额下降52.72%(P
表2 2006~2008年拒付费用构成对比
年度(年)基金拒付(元)
合计药费检查及治疗费人工器官材料费其他
2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)
2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)
2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0
总计 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)
3 拒付原因分析
3.1 药品费用拒付原因
3.1.1 超药品说明书用药问题:随着医学科学的不断进步,医生在临床工作实践中不断摸索创新,发现很多临床医学专业共识的有效用药方法,其中不乏有已经成为世界公认的经典治疗方案,而药品说明书的变更往往滞后,仅按照说明书用药不能满足临床需要。但是对于超出药品说明书规定使用药品的费用,医疗保险基金是不予支付的,因而发生医保拒付情况比较普遍。超药品说明书用药主要表现在以下几个方面:超药品说明书剂量用药、超药品说明书适应症用药、超药品说明书用药途径、超药品说明书用药方法问题等方面。
3.1.2 抗生素使用问题:无菌手术操作提前预防性使用抗生素,违反抗生素阶梯使用原则大量使用三代头孢类抗生素,或多种抗生素同时使用,医保基金均不予支付。另外说明书内注明适用于严重感染的抗生素,病程记录无详细病情分析并且病历中无相应阳性实验室检查指标支持,也是医保拒付的原因。
3.1.3 疾病诊断及病程记录缺欠:未明确诊断前即开始用药,或对疾病诊断遗漏,以及病程记录书写不全面、重要检查报告结果缺失等,使得临床用药在病历中找不到依据。医生在填写出院诊断时注意力只集中在主要疾病的诊断上,忽略或遗漏了伴随症、并发症及其他躯体疾病的诊断,造成住院期间用药无依据,没有相应诊断及病情描述,会被视为不合理用药及不合理治疗而遭到医保拒付。
3.1.4 目录内适应症药品把握有误:部分药品虽然在《基本医疗保险药品目录》内,但属于限定适应症药品或《药品说明书》另有较严格适应症规定,此类药品应严格按照《药品目录》和《药品说明书》共同要求使用,超出两者任何规定均被视为超适应证用药医保基金不予支付。
3.1.5 应自费药品向医保基金错误申报:医保患者自费药品费用中,不仅包括医保《药品目录》外药品费用,还包括《目录内》非适应症药品费用,及超《药品说明书》规定剂量、适应症、用药途径及给药方法的药品费用。如果没有将这部分药品费用纳入自费范畴,而是错误地向医保基金申报费用,医保基金是不予支付的。
3.2 检查及治疗项目拒付原因
3.2.1 超物价规定范围收费:目前北京市基本医疗保险主要的付费方式是按项目付费,而在住院医疗费用中大约40%为检查及治疗项目费用,因此准确理解物价收费政策,按照收费标准规范检查治疗项目收费是医保拒付管理又一重要工作。应避免出现超物价规定范围多收费、重复收费、分解收费、挂靠收费、捆绑收费、打包收费以及细目不明确、选择收费项目不准确等发生医保拒付。
3.2.2 检查报告单缺失或监护检测记录资料不全:住院期间各类检查报告单未能及时归入病历,造成住院结算单中有检查项目收费而病历中报告单缺失,此类情况按多计费处理医保基金不予支付。另外在病房进行的各种监护或监测项目,应有单独记录单并及时归入病历,此类项目收费没有相应病案资料支持造成拒付。
3.2.3 治疗项目无相应记录:临床治疗项目应设有专用治疗记录单。不单独设有治疗记录单的应在病程记录中对所做操作有详细记录,如支气管镜下吸痰。另外由于操作人员为非患者所在科室工作人员,两科人员均没有在病程记录详细描述,如B超引导下胸腔穿刺引流。
3.2.4 手术及麻醉操作记录不完全:手术记录对手术操作全部过程描述不够详细全面,特殊肺部手术麻醉前使用纤维支气管镜检查无相应文字记录,造成手术操作及特殊检查项目收费没有依据也是拒付的常见原因。
4 整改措施
针对以上情况,我院进行认真整改,具体措施如下:
4.1 医院加强对医保整体管理重视程度:医院设有一名副院长主管医保工作,成立医疗保险管理委员会,定期召开会议听取医保办医疗保险管理工作情况汇报,针对最新医保政策制定医院内部行之有效的系列文件。每月在医院早会上传达医保精神通报医保日常考核情况。医院为医保办配备医疗、护理、管理、医疗保险、医学信息多专业高学历人员,强化医疗保险专业知识及医保时事政策培训,加强医保管理队伍自身建设,不断提高业务素质及政策水平;
4.2 各相关管理部门协调默契合作缜密:医保管理是一个医院综合管理实力的体现,涉及医院多部门业务范畴,各部门需密切配合鼎立合作,共同完成医保管理工作。医保办会定期向医务处反馈医保拒付涉及到的合理用药、病案书写等方面的问题;在护理部每月召开的护理护士长例会上通报医保拒付涉及护理工作内容;与物价办联合进行医保物价政策专题培训及现场指导;与多个涉及招标采购医用耗材部门进行审批及管理;与信息中心密切合充分抓住医院HIS系统改造这一契机,在医生工作站内增加医保管理功能;与收费科通力合作密切监控每一笔拒付信息并联合追查;及时向绩效工资管理科报告拒付费用信息并上报处理意见;
4.3 医保管理方式及工作流程有效改进:制定《北京医保住院病历审核结算管理办法》,由医保办病案审核人员及病案室编码、质控人员共同组成医保病历审核小组,从不同角度全方位进行病案质量管理;制定《北京医保门诊处方检查管理办法》及《北京医保门诊特殊病审核管理(试行)办法》,加大对门诊处方及门诊特殊病种的管理;每一笔拒付会向科室下发《医保患者住院(门诊)费用拒付及存在问题反馈表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;为每个专业科室设计《北京医疗保险特殊检查/治疗/一次性耗材自费协议书》,并制定《北京医保住院病人自费药品/项目结算流程》;与药剂科、物价办、信息中心等部门联合核对医保三大目录,对新增药品、诊疗项目及耗材同步维护,并向临床医生通告;对住院/门诊病历审核、门诊处方检查出的问题每月发书面通知;
4.4 医保拒付费用与科室绩效工资挂钩:我院下发《临床科室医疗保险管理绩效考核实施细则(试行)》,对各科室费用指标管理情况、住院病历审核情况、门诊特病病历及门诊处方检查结果、医生参加医保培训情况以及医保拒付情况进行通报,并将这些考核指标纳入科室绩效工资考评。针对医保拒付医院下发专门文件《北京医保及公费医疗拒付医疗费用暂行管理规定》,详细阐述由医疗保险管理委员会进行医保拒付责任认定及绩效工资科具体实施的拒付管理方案;
4.5 对临床医生进行医保知识培训及医保管理百分考核:医保办每年举办两次全院行培训活动,并针医保文件涉及到不同专业科室及每个专业的特点进行专题研讨及实地指导,并将《临床医师医保知识培训及医保学分管理办法》作为医院正式文件下发,没有达到医保学分的年度继教一票否决。同时医保管理最终细化到每一位临床医生,下发《临床医师医疗保险管理百分考核实施细则(试行)》,针对住院病例审核、门诊特病病历及处方检查、参加医保培训情况等都在考核范围内,其中拒付费用占有相当的比重,对考评不合格的医生脱产到医保办轮转学习。
5 讨论
5.1 严格把握和执行医保政策:北京市基本医疗保险自2001年启动以来已经运行了8年的时间,随着医疗体制改革的不断深入和医疗保障体系的逐步完善,医疗保险政策也日趋成熟,医疗机构应深入学习正确理解医保精神,及时把握最新医保动态,制定行之有效的管理措施,全面准确执行医保政策,最终保证参保人员、医疗机构及医保基金三方利益不受到侵害,使医疗保险管理工作健康有序运行[1]。
5.2 与医保及相关部门建立良好的沟通渠道:随着医保审核工作人员政策水平及业务素质的不断提高,医保部门与医疗机构间能够建立良好的沟通机制,定期向医疗机构进行业务反馈及问题交流,使得医保拒付逐渐规范透明。但是,还应该有更加完善的沟通机制,建立有效的复议协商制度,尤其涉及到医政、医疗、物价等方面问题时,应该有一个多方人员参与的更加公正科学的评议办法[2,3]。
5.3 加强医疗机构内部协调和整体管理:从表面上看医保拒付是一个经济问题,但是实质上涉及到医院医疗、信息、财务、物价、药品、病案等多方面综合管理问题,各部门应不断完善内部机制以适应医疗保险管理的需要,这不但要在思想上协调统一,更重要的是要在各项工作中真正执行落实医保政策,各部门齐抓共管才能变被动为主动,使医院的经济损失减少到最小[4]。
5.4 为医保管理准确定位寻找可持续发展管理模式:随着我国医疗保障体系的日益完善,医保覆盖人群逐渐扩大,医疗机构医保病人就诊比例加大,以及医保结算方式的改变,势必造成医疗机构先垫付后向医保基金申报的医疗费用数额增加,这样将给医疗机构带来更大的压力和挑战。因此,医疗机构医保管理必须向难度、深度、广度发展,现有的由医保办一个部门进行医保全盘管理模式势必打破,应建立科学合理的长效管理机制,将医疗保险的事务性工作与业务工作分开,把各种相关业务回归各主管部门专门管理,将医疗保险管理理念贯穿于医院各项工作,提升医院医疗保险整体管理水平,尽最大可能降低医保拒付医疗费用,最终减少医院的经济损失[5,6]。
参考文献
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医院医保管理细则范文3
关键词：医疗保险制度；医院管理体系
随着计划经济向市场经济的转变、《劳动法》的普遍实施、国务院关于医疗保险制度改革的不断深入，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。病人选择医院、医药分开、全新的医保政策，都将医院推入了市场竞争。目前城镇医院的就医患者仍以公费医疗为主，且私立医院的不断扩张，已使医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定医院的生死存亡，每位医院管理者都应有清醒的认识。
1当前医院管理与医疗保险之间的关系
旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供优质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的首选。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供优质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。
2医疗保险对医院管理体系
提出了新的要求医保对医院的信息系统（HIS）建设提出了很高的要求，医保实施中，给付和汇总核查工作需要医院的配合，做大量的工作。对于门诊病人来说，各地就诊基本都采用了IC卡，这就要求医院门诊起码要拥有IC卡读写设备。比较理想的方案应该包括医院给医保部门上报就诊病人的费用细目，以供审查和汇总分析使用。这样，医院就需要建设功能比较完整的门诊收费系统和培养一批熟练使用计算机收费的操作人员。目前，全国很多省市建设了医院与医保中心实时联网的收费系统，起到了实时反馈参保患者费用的作用。因为脱机处理不能及时了解患者保险费交纳情况、就诊资格、费用超支情况，可能还有假冒用户就诊。但是，我国城市通讯公网的质量、服务、价格普遍不能令人满意，价格高、速度慢、服务质量差，安全和可靠性不高，在此基础上建设大型实时网络风险度极高，尤其是大型城市。IC卡付费系统与医院门诊收费系统互联有一个十分突出的技术问题，就是IC卡写卡权利是否可以向医院计算机部门开放。
如果不开放，医院很难将门诊收费系统和IC卡读卡机互连，造成门诊收费双重操作；如果开放，众多人员拥有写卡权利，很难保证密码不被泄露，不能保证系统安全。如果由医保部门统一配备门诊系统，很难满足不同医院的不同需求，与门诊和医院信息系统其他模块互连又成为难题。因此，需要很好地研究解决的方法。对于住院病人，医院需要分别计算自费部分和医保费用，向医保部门上报病人费用细目。病人在住院处建立计算机病案首页，病房护士每天将病人的全部医嘱输入计算机，由计算机系统自动划价收费，病人出院时由计算机结算并打印费用细目。患者持费用清单到相应的医保管理部门报审。这种模式的优点是费用计算准确及时，同时强化了住院病人费用管理，堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。这种模式可以很容易地与医保部门连机，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。
医院医保管理细则范文4
关键词：医疗资金；社会保障；现状；对策
一、研讨医保资金管理的意义
医疗和教育是百姓最关心的两大问题，关系到百姓的切身利益，影响安定团结和社会稳定。医疗和教育，与生存和家庭未来发展息息相关，触及百姓根本利益，最容易激化矛盾。两大领域的改革从未止步，在不断探索，产业化已证明是行不通的死胡同。
随着城市化脚步不断加快，人口老龄化压力日趋增大，解决好求医看病问题迫在眉睫。降低医疗成本，让百姓能够承受医药费支出，健健康康地生活，有尊严地生存，是国家和各级政府努力的目标。医疗问题、医药工作，归属于国民经济哪个类别，何种地位，需要正确处理。解决好医保资金管理问题，是建设美丽中国的重要内容，是国家长治久安的大事，意义深远，马虎不得。
二、医保资金管理的现状与问题
影响医保资金管理的因素很多，医疗改革任重道远。看病吃药不是简简单单的小事情，关乎百姓身体健康和生存尊严，关系到安定团结和社会稳定，要给与高度重视。
（一）法规制度不健全
没有规矩不成方圆，法律法规是规范行业发展的基本条件。有关医院医疗方面的法律法规都是机构内部技术层面的，没有一项具体的调节医患之间、医药之间以及医疗发展领域的法律法规。患病吃药，治病救人，市场经济杠杆无法处理解决，否则就会出现有钱看病吃药，没钱忍痛等死的局面。医疗单位归属于什么性质行业一直很模糊，定位不准管理自然落后，带来的影响百姓不满意。医疗医药改革步入深水区，迫切需要清晰的改革思路和制度保障。
（二）医疗服务体系混乱
医疗改革一直在探索，社区医院应运而生，一定程度解决百姓看病难问题。宏观角度看，医保体系的混乱情况没有得到根本转变。中心城市、骨干医院，每天疲于应付多发病、常见病，人满为患，不仅造成医疗资源的浪费，也给交通、住宿等社会服务带来不利影响，支付不必要支出。小城市、小医院、社区医疗服务机构门可罗雀，设施设备闲置，医护人员队伍不稳定。不能理顺医疗体系，规模以上医疗机构的科研创新能力受到干扰，阻碍医学进步。
（三）医保资金征收和使用问题多
保证充足的医保资金，是解决百姓吃药看病的基础。医保资金主要靠单位和个人缴纳， 在职和待业人员情况各异，城市和农村也不统一。医保资金的缴纳标准不同，报销比例有高有低，制度上形成差异化，给医保资金的征收带来困难。百姓看病住院，个人承担的医疗费用差别很大，在医疗费用不断提高情况下，导致一些家庭因病致贫。医疗机构的乱收费，漫天要价，更增加医保资金的使用效率。小病大治，大处方，高价药，医保资金使用问题很多。
（四）医疗行业发展思路不明确
医疗改革已经进行多年，一直问题很多，百姓不是很满意。救死扶伤，治病救人，是医院和医生的使命。医疗行业有产业化倾向，医疗工作与经济利益挂钩，“挟病要价”，医保资金不能充分利用。民营医院的兴起，给百姓就医带来方便，但医疗成本成倍增长，百姓负担加重。药企也是特殊单位，不能以正确理念指导经营，见利忘义不可避免。当药品价格低廉，无利可图，却是百姓所必需，甚至是挽救性命的，也不会有生产厂家，医院药店很难寻到。
三、解决医保资金管理问题的对策
医保资金管理是系统工程，需要全社会的共同努力。国家和地方政府要充分认识医保问题的重要性，放下旧有体制束缚，创新思维，让百姓健康幸福地生活，享受经济发展的红利。
（一）完善有关医保的法规制度
就医看病是百姓的大事，需要制定有利于医疗机构发展的法律法规制度。以药养医行不通，通过获取经济利益推动医疗行业的发展同样不行。随着人口老龄化步伐不断加快，医疗成本问题日益突出，国家和地方政府要尽快制定医院、医疗和医药方面的法律法规，明确医院性质和职能，做好医保管理工作。公立医院是非盈利事业单位，经费财政划拨，为百姓提供医疗服务。民营医院需要加强管理，制定法规制度和服务细则，不能以欺骗手段获得利益。
（二）构建高效的医疗体系
医疗机构要建立体系化的诊疗机制，划分各医院所属层次和接诊范围。社区医疗机构、中小医院、骨干医院，不同级次医院建立相应服务内容，各尽其职，避免百姓有病乱投医，减轻百姓就医成本。骨干医院需要医疗和科研并重，同时担负起对其他医院的业务指导工作。平衡各层次医疗机构的就诊量，协调发展。通过改革医疗诊治体系，大大缓解中心城市大医院的压力，推动中小医院诊治水平的提高。充分利用医疗资源，避免浪费，方便百姓就医。
（三）做好医保资金征收使用工作
国家和地方政府应当根据经济发展的实际，适时调整医保资金的承担比例，统一城乡差别，人人平等，国家经济实力增强，百姓应当享有一定的就医福利。严格管控医保资金的使用，整顿医疗市场的乱象。治病救人不能商业化、产业化，否则更多的莆田系更多的魏则西不断出现。医院救人，吃药治病，要尊重生命尊重生存权。相关部门要整治医疗机构，还原医疗本质，阻止医疗成本不断上涨趋势。医院的发展要依赖财政，不能在患者身上获取收益。
（四）以全新思维推进医疗改革
医院医保管理细则范文5
这是深圳市继取消公立医院编制管理后，对公立医院改革的再次发力。
目前，我国公立医院改革虽取得阶段性成果，但困难重重。北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，“主要是没搞清改革目的。事实上，改革本身不是目的，而是手段，是为改善和提高公立医院绩效，尤其是质量、效率和公益性的量化。”
谈及制定的目的，深圳市卫生计生委医改办处长李创告诉《中国医院院长》，《意见》主要有三个目的：一是完善对公立医院的财政补助政策，政府希望在对公立医院加大投入的同时评估公立医院的财政使用效率；二是人事制度改革中重要的一点，即对医院领导班子进行年度绩效考核，主要考核其所在医院的运营情况；三是作为基本医疗服务的主体力量，公立医院需规范运营，因此通过一套指标体系使其在政府规定的路面上“行驶”，而非“自由驰骋”。
考核指标包括功能定位、公共服务、创新发展、成本效益、经济管理和社会满意度六方面，对各指标完成情况行量化打分，总分为100分。其中，医院功能定位30分，公共服务10分，创新发展20分，成本效益20分，财务管理10分，社会满意度10分。“所有评价分数是根据功能定位、工作重要性制定，具有综合性和可量化性特点。将根据综合医院与专科医院、市属医院与区属医院的功能定位差异，分类制定各级各类公立医院的综合目标管理责任制，明确考核指标和评分细则。为保证评价结果准确，我们通过科学的信息化手段评价，并坚持对整个评价过程负责的态度，做到公正、公平、公开。”李创介绍。
例如，医院功能主要评价公立医院落实政府下达的基本医疗卫生服务任务，促进基本医疗服务的公平性和可及性，保障基本医疗服务安全和质量等情况；医院财务管理主要评价公立医院执行财务、资产和医保管理等有关规定，保障国有资产安全和完整，控制医保费用支出等情况。原则上，公立医院运营管理绩效评价每年一次，结果分为A、B、C、D、E五档；一个年度内，不允许出现所有公立医院被评为A级；评价结果每年向社会公开。
对深圳公立医院而言，此次可以说是一次颠覆性变革、一次运营范式重构的改革。
医院医保管理细则范文6
关键词：体检档案 管理 对策
健康是社会和个人的资源。各级政府和人民群众越来越认识到身体健康的重要性，同时随着社会保障体系的不断完善，我们体检工作任务越来越繁重，我中心自2006年成立体检中心以来，担负着上级部门要求的参合农保健康体检、城镇医保健康体检、学生体检、食品和公共场所从业人员的健康体检、工矿企业体检和妇女健康促进工程、两癌筛查等任务，2010年的体检人数已达到3万余人，面对形成的如此众多庞大的体检档案，如何进行管理已成我们档案工作者需要面对和思考的问题。现对此谈几点粗浅的看法。
1.存在的现状
目前，医院其它门类的档案管理制度较为健全，但是对近几年形成的体检档案的管理制度还有欠缺，加之档案人员意识不够强，经验不足，档案软件信息化的利用不够，科技手段未能在体检档案管理中发挥应有的作用，与医院的快速发展差距较大[1]。具体表现在以下方面：
1.1重要性认识不足，相关制度不够健全，工作人员意识淡薄
由于体检档案制度的欠缺，做体检的人员往往重视体检工作，而忽视体检后形成的健康档案的管理工作。有的为图方便，甚至将档案材料随意堆放，造成材料的丢失或损坏；有的因意识不强，在体检档案形成过程中存在、漏交、补交等现象，诸此种种，不仅影响档案质量，还给以后的查阅利用带来了隐患。
1.2业务素质偏低，专业知识薄弱
中心的档案人员都是半路出家，多数还是兼职，且进修和培训的机会不多，所以业务水平和知识理论都不够高，对健康档案的归档范围把握不是很准确，导致归档质量不高。
1.3 信息化程度不高，硬件条件差
目前我中心的档案专业软件与体检工作专业软件各自成块，单机操作，不能共享信息，档案归档的信息化还是处于基本的简单录用、从手写归档案卷到计算机打印的起步阶段，无纸化、电子化、网络化的程度不高。
2.建议与对策
2.1领导重视，提高各类人员对档案管理工作重要性的认识
2.1.1档案是人类的宝贵财富，也是医院的重要的资源之一。中心负责人应提高认识，重视档案工作，将档案工作纳入中心的年度计划和各科室的工作职责，并根据上级部门的档案考核细则，层层细化，逐条分解，制定适合本单位的档案管理制度和考核细则，并进行定期考核评价。
2.1.2普及档案知识。通过中心OA内网上的教育园地，以集中学习和个人自学相结合，组织相关人员认真学习《中华人民共和国档案法》、浙江省实施《中华人民共和国档案法》办法、《宁波市档案工作条例》、《医学科学技术档案管理办法》等档案相关法律法规，营造学习的氛围、宣传档案的重要性。
2.2 改善硬件条件
重新规划体检中心的业务用房，设立体检档案专门的存放地点，按照体检种类进行分类存放，规范管理。
2.3加快档案管理方面的人才培养，以提高管理人员的素质和水平
2.3.1加大中心档案人才的培养和引进。通过全员竞聘，将真正热爱档案工作的优秀人才充实到档案管理工作岗位上，以实现人尽其才，才尽其用，提高档案队伍的整体实力。
2.3.2加强档案人员的培训。定期邀请上级档案部门的专业技术人员来中心讲座，鼓励档案人员积极参加继续教育和档案部门组织的各类专业知识培训，不断增强个人的技能和专业水平，提高其综合素质。
2.3.3提高档案人员的工作自觉性，将平时收集和年终归档结合起来，体检中心的档案人员加强平时的收集工作，中心的综合档案专职人员从办公室坐等接收转变为主动上门催收，指导体检档案的录入、收集工作，各部门档案人员协同配合，从源头上把握档案收集的完整性。
2.4加强信息化工程建设，以实行信息资源共享
通过建设体检信息系统，将先进的信息处理技术应用于体检的业务管理中，进一步提高体检质量，并使之成为医院信息化建设的一个重要组成部分[2]，为早日实现体检中心的医疗平台和档案系统的网络互通打下基础。
2.5依据上级部门的档案考核细则，参照文书档案的归档要求，制定完善体检中心档案工作制度，明确体检档案的分类大纲、编目方法和具体归档范围。
分类大纲：体检档案为T，保管期限为永久。
分两级目录，一级目录为T；再以类别为单位，二级目录为参合农保健康体检T1、城镇医保健康体检T2、学生体检T3、食品和公共场所从业人员的健康体检T4、工矿企业体检T5、妇女健康促进工程T6、两癌筛查T7，以此类推。
每种类别以村或公司为单位进行整理、装盒、编号，参照文书档案的归档方法将纸质资料进行规范整理；非纸质按年度进行光盘刻录备份，按光盘档案规范整理。
体检档案是医院档案的重要组成部分，更是人民群众预防疾病，保持身体健康的重要参考资料。医院领导应将此项工作纳入议事日程，加以重视，建立健全体检档案的各类制度，档案工作人员应加强学习，不断提高自身素质，改革创新，更新档案观念，为实现体检档案管理的规范化、科学化、现代化而贡献自己的力量。
参考文献：
