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医保基金监管制度范文1
医保政策出台对管理提出更高要求《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台对医疗机构的医保内部审核管理提出了新挑战。医保部门的工作发展到对医保准入标准、诊疗行为规范性、用药合理性等医疗行为和医保病历的审核以及对相关费用的监控。《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（〔2020〕20号）更是明确规定，医疗机构为参保人员提供医疗服务使用医保基金时，应符合政策规定的支付范围，同时要做好服务协议执行、医疗费用监控、医保基金监管等方面的待遇审核及支付工作，并定期向社会公开物价收费标准、患者结算情况等信息。飞检等工作要求加强医保审核根据国家医疗保障局基金飞行检查工作要求，医院在接受现场检查时要及时提供诊疗活动中的病历、文件、票据等记录资料和监管以及审核管理等相关材料，如实回答飞行检查组的询问。这就要求在日常的医保管理工作中加强医保审核，对违规问题做好自查和及时的整改记录；在检查组发现有异议的数据问题时能积极准确应对，并立即做出解释说明等等。加强医保审核是减少违规的需要在病人次均费用不断增高的趋势下，医保管理部门应一方面把好医保准入关，将医保政策明确规定的应当由工伤保险基金支付、公共卫生负担等的不属于医保基金支付的医药费予以剔除；另一方面要确保诊疗的规范性，对比分析不同临床科室医保的运行数据，指导医生熟练掌握医保政策、合理把控住院指征、严格考核范围内的项目占比，进一步优化院内各类医保审核审批流程，杜绝医保违规费用等等现象的出现，并减少医保拒付。
医院医保审核管理面临的问题
医保审核人员业务能力亟待加强医保管理工作的成效对医院高质量发展起着举足轻重的作用。一方面，医保管理工作几乎贯穿了医疗服务的全过程，需要医务人员对医保政策有深层次的掌握。但实际问题是医务人员要面对繁重的临床诊疗工作，想要将医保政策精准地传达到每一位医务人员难度较大；另一方面，大多数患者对医保政策不甚了解,对医保就医流程、报销比例和可报范围等方面缺乏基本的认识。增强医保政策宣传覆盖面，精准执行医保政策等等都是医保管理的迫切任务，需要医保工作人员不断加强学习，提升专业知识。监管机制有待完善医保管理工作涉及领域广泛且政策性强，需要医务、质管、病案、信息、财务和物价等职能科室以及药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门协调配合完成相关工作。但由于各职能部门间协调沟通不足、监管协调不到位等等原因，致使医院在进行医保管理时常存在政策盲点和误区。医保审核不够及时，违规行为自查、整改和监督不到位，最直接的后果是医保拒付问题严重。信息化程度不高智能审核系统事先设定好的系统规则在判断收费频次、金额等方面具有较高的精确性，但在收费项目是否必要、诊疗是否规范、用药是否合理以及病历书写是否合规等方面仍然存在局限性。系统规则评判医保用药的合理性多是通过第一诊断，不能考虑到多诊断的因素和患者实际需要。医院收治的急危重患者的临床用药因系统的局限性，有时会被判定为违反医保限定适应症和限制性条件的违规用药。另外，智能审核平台在抓取数据时因统计口径不一、关键点误差等问题，存在读取出的数据与实际数据不符的情况，需人工对数据进行审核，这也增加了医保管理工作的难度。
如何做好医院医保审核管理
医保基金监管制度范文2
关于印发《XX卫生院
2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工作方案》的通知
各部门，各科室：
现将《XX卫生院2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工作方案》印发你们，请遵照执行。
附件：XX卫生院2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工作方案
XX卫生院
2021年11月2日
附件
XX卫生院
2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工作方案
根据《四川省2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工作方案》、《宜宾市2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工作方案》，为进一步加强医疗机构管理，防范化解基本医疗保险基金使用风险，实施好我市2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工作，特制定以下工作方案。
一、工作目标
以合法合规获取医疗保险基金，规范医疗机构管理，防范经济运行风险，推动医疗卫生健康事业高质量发展为目标，围绕“立行立改”和“健全机制”两个方面，对医保基金获取情况进行全面清理排查,建立问题清单及整改台账，及时整改落实，建立长效机制，切实规范诊疗和收费行为，促进医疗卫生健康事业高质量发展，有效保障人民群众健康、维护社会和谐稳定。
二、成立XX卫生院2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠领导小组
组 长: XX
副组长: XX
组 员: XX
职 责：积极履行整改和自查自纠主体责任，针对审计查出问题，建立台账，研究措施，明确时限，责任到人，切实整改到位。同时，同步组织开展自查自纠，审计对照，梳理检查问题和风险，剖析问题原因，聚焦重点领域和关键环节，研究提出改进措施，强化管理，规范行为，防范问题发生。
三、审计整改及自查自纠重点
根据2020年基本医疗保险基金审计情况，对2020年以来串换药品耗材、串换诊疗项目套取医保基金等十二个方面的医保基金使用风险点进行重点自查和整改：
1.串换药品耗材套取医保基金；
2.串换诊疗项目套取医保基金；
3.定点医疗机构超标准收费；
4.定点医疗机构诱导住院过度医疗；
5.定点医疗机构重复收费；
6.公立医院违规线下采购高值耗材；
7.公立医院违规线下采购药品；
8.挂床等套取医保基金；
9.药品货款结算不及时(含国家集中带量采购)；
10.虚开西药等骗取医保基金；
11.虚开诊疗项目骗取医保基金其他违规收费问题；
12.其他违规收费问题。
四、具体工作安排
针对审计整改和自查自纠查出的问题，从纠正不规范行为、加强内部管理和外部监管、完善体制机制等方面开展工作。其中，能够立行立改的，要采取明确、具体、可操作的措施，马上进行整改；涉及体制机制或相关制度政策不完善的或体制机制改革落实不到位的，要进一步深化改革，落实改革措施，完善相关制度政策。具体整改时间为2021年9月至2021年12月，分2个阶段实施。
第一阶段（XX副院长负责）：清查摸排，立行立改阶段(2021年9月-10月)。建立审计查出问题整改工作和自查自纠工作领导机制，制定具体工作方案，明确责任部门及负责人，对照审计查出问题、自查自纠发现问题，建立清单台账，明确轻重缓急，在10月31日前，能整改的逐项整改到位，不能整改的，也要确定整改工作责任人、时间表和路线图，并如实填报问题整改工作情况。
第二阶段（XX负责）：完成整改，健全机制阶段(2021年11月-12月)。在12月31日前要对审计及自查自纠查出的问题全面完成整改，并认真分析查出问题的主要原因，针对政策、机制、管理工作中的短板弱项，深化改革、完善政策、健全制度，强化措施手段，推进形成长效工作机制。
五、有关工作要求
（一）切实提高政治站位，压实工作责任。
各部门、各科室要高度重视此次审计整改工作，要从思想上正确认识违法违规获取基本医保基金的危害性，妨碍了党的卫生健康工作方针的有效落实，降低了人民群众对党和政府的信任和信心，对推进健康中国建设和深化医改带来了严重的负面影响。卫生院主要负责人要带头抓、负总责，分管负责人具体抓，层层压实责任，细化工作部署，精心组织实施，确保工作取得实效。
（二）多措并举综合施策，加大惩戒力度
针对医疗卫生机构违法违规获取基本医保基金的行为，研究实施切实可行的惩戒手段和工作措施，充分利用正在开展的“打击欺诈骗保专项整治行动”、“不合理医疗检查专项治理行动”、“民营医院管理年”活动，将基本医保基金监管制度措施的建立和落实情况纳入医疗卫生行业综合监管督察，联合部署、协同推进。
（三）按时报送进展情况，加强督促指导
医保基金监管制度范文3
“被住院”的母亲
举报人李先生反映，2008年12月底，他在郑州市医保中心办理医保手续时，顺便调取了母亲医保卡的使用详单。记录显示，他“母亲”于2008年10月份曾在郑州仁济肿瘤医院住院，总费用是6568.8元，其中，个人账户支付112.16元，统筹支付5564.04元，现金支付892.6元。
随后，李先生到该院查询得知，“母亲”曾在该院综合五病区住院，病历中登记的患者姓名、身份证号、地址等与其母的信息完全相同。“母亲”在2008年10月4日住院，入院诊断是“肺部感染、高血压、冠心病”，13天后出院。
对此，李先生79岁的母亲表示，除2004年初住过一次医院，至2008年底她就没有住过医院。
那么，这个住院的“母亲”究竟是谁？这些“病历”的背后，究竟隐藏着怎样的秘密？李先生开始悄悄调查。然而，令他没想到的是，让母亲住院的却是自己的亲姐姐李女士。
李女士写给家里的检查书、保证书上写道：“只想帮朋友一个忙，在没有和妈妈商量的情况下，私自转借给别人用的。”
之后，李先生的发现让他更加不安。他发现，他的姐姐还用其医保卡在2007年11月至2009年3月的17个月内，在该院住院5次，从社会医疗保险统筹基金账号上划走38271.32元。“而真实情况是，在此期间她从未住过医院，是在‘骗保’。”李先生说，此事虽牵扯到姐姐，但这背后肯定隐藏着更大的“黑手”，“我就是想挖出侵吞公众‘救命钱’的蛀虫。”于是，他便向社保局、公安等部门反映，“3年了，不知跑了多少趟，就是没结果。”李先生说。
勾结“套现”
“我不相信此案仅仅是冒名顶替，医务人员有勾结进行‘医保卡套现’的嫌疑。”李先生称。
对此，郑州市和谐医院副院长商英智表示，郑州仁济肿瘤医院已于2010年7月由上海安平公司收购，之后更名为郑州市和谐医院。郑州市和谐医院与原来的郑州市仁济肿瘤医院已经毫不相干，由于原来遗留的案件没有查结，已严重影响了医院的经营发展，希望有关部门能够尽快查处。
在这家医院的病案室里，有17份病案因涉嫌医保违规、违法在公安调取证后被封存，李女士的病案并不在其中，根据病案记录，李女士先后五次住院，其中，3次住在五楼综合科，2次住在肾病科，主治医生为杨丙占、李春丽，责任医生为副主任医师马佑民、主任医师张教授。当时的综合科主任是高科源，肾病科主任是张教授。
而马佑民表示，李女士当时住院有身份证和医保卡，是按国家规定办理的。至于药方上他的签字，马佑民说：“签字我也不主管病人呀。”张教授而表示：“我签过字，但是从来没见过这个人。作为科主任有些是需要我签字的。”
持卡本人根本未到医院住院，医院又是通过何种渠道“医保套现”，侵占公众“救命钱”的呢？业内有关人士描述了相关流程：找熟人，或亲戚、或朋友（参保人），利用他们的医保卡编造假病历。之后按照住院病人程序，检查、开药、治疗等各项目录输入至“医保”监管目录中，以便医保部门报销、分利。“只有医院‘协同作战’集体作弊，才能完成，否则不可能完成这么多环节。”
水深难查？
郑州市社会医疗保险中心副主任史良说，经查，从2008年到2011年仁济医院涉嫌诈骗、违规案件共28人次，涉案金额达140817.25元，违规费用全部追回。?
史良还表示，医保中心行政处罚之后，已于2011年9月8日以郑社医移字1号和2号《涉嫌犯罪案件移送书》移送郑州市二七区公安分局。2号移送书中有这样的表述，“在调查中发现郑州仁济肿瘤医院将综合五病区对外承包，2008年6月23日至2009年4月30日存在套取医疗保险基金现象。根据《中华人民共和国社会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等相关规定，现将该案移送你单位处理。”并附有相关材料，且公安机关已签收。
而负责签收《移送书》和承办案件的郑州市公安局大学路派出所民警张博则表示，“确实送来一个表，但是不具有法律效力，我们已经口头告知了。”张博说，目前，派出所对于此类案件只能配合侦查，不能立案。理由是移送手续须上级具有法律效力部门先对案件作出调查，再移送给司法部门，但医保中心不是行政部门。
根据1996年施行的《关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》规定：个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”。单位进行保险诈骗数额在5万元以上的，属于“数额较大”。
“这起案件不是查不成，而是现在医院的老板逃到国外去了，这是其一。其二，案件涉及38人，我们一查很后怕，现在涉及到医保部门是不是包庇他们？是不是内外勾结？恐怕再往下走水很深。”一位参与办案的公安干警说。
河南省财经政法大学教授史璞表示，郑州仁济肿瘤医院“医保套现”，侵占公众利益，腐化社会风气，是一起典型的团伙诈骗公共资源案件。
医保基金监管制度范文4
1、医疗保险基金保值增值措施有待多元化
负债经营一直都是基本医疗保险基金经营的特点之一。随着我国经济的迅速发展，医疗保险基金面临着巨大的经济压力。目前，我国一些医疗保险基金管理单位的保值增值意识不强，在执行相关法律法规政策时积极性不高。根据社保基金管理的相关规定：社保基金实行收支两条线管理，其每天收纳的保险基金必须全部上缴财政专户储存账户。然而，在目前的医疗保险基金管理中，专户储存账户活期资金较多，定期资金较少。我国社保基金财务制度还规定：存储在财政专户的社保基金除了预留相当于两个月的周转金外，应全部购买国家债券和存入定期。在实际执行中，医疗保险基金购买国债的较少，多数转存为定期，这种单一化的保值增值方式严重影响了医疗保险基金的使用效率。此外，政府给与医疗保险基金许多优惠的利率政策，但是这些优惠政策的具体落实情况并不乐观。
2、医疗保险基金的监管力度有待提高
2014年末，苏州某公司收购五家医保定点药店，通过雇佣群众演员空刷医保卡的方式，利用五个月的时间骗取医疗保险基金近20万元。这类现象在现实生活中屡见不鲜，也反映出我国在医疗保险基金监管上存在的漏洞。定点医疗单位作为医疗保险的载体，受到利益的驱使，通过各种不正当的手段（如虚假延长住院时间、医保定点药店偷卖各种不符合报销规定的生活用品等）来谋得自身的经济效益。相关单位在这些问题的处理和监管上缺乏强有力的措施，没有起到一定的威慑作用。此外，从医疗保险基金内部管理来说，欠缺有效的内部控制体系。一份近期的调查报告显示，65.7%的基层医疗保险基金管理单位的内部控制流于形式。比如，有些单位存在着一人多岗的现象，有些单位则没有具体的量化考核措施等。从对医疗保险基金的外部监管来看，目前对于医疗保险基金的监管呈现出“轻外部监督以及社会监督”的现象，医疗保险基金运作的透明度问题正是这一现象的具体体现。
3、医疗保险基金预算管理有待进一步实施
至2010年，我国基本医疗保险制度取得了阶段性的成果，基金管理也逐渐向综合性管理发展，预算管理的重要性也就凸现出来。在整体管理过程中，医疗保险单位的预算管理缺乏明确、详细的管理细则，使得预算管理的具体工作缺乏方向性。在具体工作中，预算编制往往缺乏一定的政策性和预见性，对于我国公民收入分配等各方面数据的考虑较少，因此呈现出粗放式的编制思路。在执行过程中，随意性较大。有的单位随意变更预算科目或者资金用途；有的管理单位违反财会相关规定，延缓收入或支出的确认等。由于不重视医疗保险基金预算管理的考核与激励机制，其管理效果更是大打折扣。
4、医疗保险基金基础性管理工作有待完善
医疗保险基金的基础性管理工作主要从两个方面来讲：一个是内在的员工专业素养的提升，一个是外在的管理制度的完善。医疗保险制度以及基金运作的不断改革都需要参与基金日常管理的员工能够及时接受新的思想以及操作知识。但是，由于医疗保险基金管理单位的工作性质较为稳定，一些员工忽视了自身专业素质的提高，一些单位也缺乏对相关方面素质的针对性培养，无法为基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基层单位缺乏严格的管理制度，无法为日常基金管理信息公开、来访人员咨询、办理报销手续等各项工作提供良好的社会服务，导致一些社会人员对医疗保险基金的管理制度产生误解，同时也降低了基金管理工作的效率。
二、加强医疗保险基金管理的思考
1、组合医疗保险基金保值增值渠道，充分利用国家优惠政策
医疗保险基金保值增值对于提高基金本身的抗风险能力以及保证医保体系的正常运作有着重要的作用。医疗保险基金管理单位应当在解读国家相关政策的基础上，不断探索稳妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，进行多元化的投资。根据现资组合的相关理论来看，多元化的投资组合可以达到“既定收益水平下承担风险最小”的状态。医疗保险基金的投资要大胆实现低风险低收益（国债、银行存款等）以及高风险高收益（股票、证券投资基金、企业债、金融债等）的投资方式的组合。同时，不断拓展基金投资渠道。有的单位提出可将基金投资于地方基础设施建设或者购买地方政府发行的基建债券等。其次，遵循流动性，合理控制各投资方式之间的比例。以某基层医疗保险基金管理单位为例，该单位以居民消费价格指数增长率、城镇居民人均可支配收入增长率、国内生产总值增长率等各种数据为基数，通过方差模型等经济分析方式来计算出各种投资之间的比例。结合单位的具体运转需求，合理分配投资比例，以获取股息、利息为收入，而不是以买卖差价为投机收入。最后，要充分利用国家对于医疗保险基金各种投资方式的优惠利率计息政策，在计算收益或者进行投资组合时，不能忽略该因素在其中的影响。
2、从定点医疗单位、单位内部监督及外部监督三个方面加强医疗保险基金的监管
首先，要加强对定点医疗单位的监督。政府应当加大社会保险法律法规的宣传力度，完善对违规操作行为的处理程序，并加大处罚力度，不能仅仅停留在经济处罚上。此外，还要加强日常的监督管理。以河南省某县级市为例，为了治理医保定点药店违规刷卡的行为，构建“大众监督员监督管理体系”，不定期对其工作场所进行突击检查，并通过暗访买药人员了解药店是否存在违规刷卡现象。在近一年的检查过程中，发现11.5%的药店违规操作，对其进行了严厉的处罚。为了调查医疗单位收费情况，组建了“专家审核监督管理体系”，定期审核病人病例以及相应费用，并将结果在医疗单位之间进行公示，起到相互监督的作用。其次，医疗保险基金管理单位要不断完善基金监管制度，规范医疗保险基金支付以及使用的制度化、规范化。通过严格构建支付、使用等程序的内部控制制度（如严格行政审批、合理进行岗位安排等）来做好单位内部的基金监管活动，并就可能发生违规现象的工作环节设置风险评估环节，将违规支付、使用或者挪用基金的行为扼杀在行为开始之前。最后，实行医疗保险基金使用情况信息公开制度。欧美一些国家在医疗保险基金使用情况的公开方面做的相当完善，它们有完善的信息化管理系统，也有完善的信息公开平台。我国可以借鉴这些国家的信息公开体系，从信息系统、公开平台、举报反馈等方面构建医疗保险基金信息公开体系，保证社会监督的威慑性。
3、规范化、精细化的开展医疗保险基金预算管理工作
健全的医疗保险基金预算管理可以合理的反映出一定时期基本医疗保险基金计划的规模，也是控制医疗保险基金收支以及考核基金日常运营业绩的具体依据。从规范化的角度来看，医疗保险基金的预算管理涉及的部门较多、程序复杂，管理部门应当将预算管理的具体执行程序进行规范化，通过文件形式来呈现，给员工的具体工作形成指引，避免出现执行过于随意的现象。从精细化的角度来看，医疗保险基金的预算管理应当涉及到每一个基金管理环节。有的基层单位在具体开展预算管理工作中，按照单位内部各管理部门的工作来划分，针对每个部门不同的工作来设置预算编制、监督和控制预算执行、制定预算考核与激励机制，并进行事后的预算差异分析，逐渐自成体系，形成良性循环。值得注意的是，医疗保险基金的预算管理涉及到国民的基本医疗质量，因此精细化工作开展的前提是要有科学、准确的预算数据。单位要充分收集和细化指标数据，进行多角度的数据统计（如可以以不同的分析指标作为角度；也可以从宏观经济发展、社会发展、参保结构以及微观预算编制科目的需求、费用组合等作为统计角度），为预算管理后期精细化工作开展奠定科学的基础。
4、加强基础性管理工作，为医疗保险基金管理提供坚实的保障
医疗保险基金管理单位应当重视员工专业素养的提升，为员工知识更新和技术更新提供良好的氛围，为单位管理提供全面发展的人才。某市为了提高医疗保险基金管理单位的工作效率，全面开展员工培训工作，使员工对基金筹集、使用、支付等各个流程有一个综合的把握，并对医疗保险基金的预算管理、投资分析、内部控制制度建设等配套管理制度进行相应的剖析，旨在使得员工打破工作的局限性，对整体工作进行综合把握，提高管理工作效率。一些基层管理单位则通过与专家、学者进行沟通来解决管理过程中遇到的疑难问题，构建管理人才库。在单位的日常管理工作中，应当秉着“提供优质”服务的理念进行严格管理，对一些常见的咨询问题或者新的政策法规要及时进行整理和公示，将服务反馈以及投诉工作切实付诸实施，使其真正发挥作用。
三、结论
医保基金监管制度范文5
[关键词]医疗保险制度 NHS 全民医保
中图分类号：F840.61 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）13-0163-01
一.中国的医疗保险制度现状
随着社会经济的发展，我国已建立其城镇职工基本医疗保险（城职医保）、新型农村合作医疗制度（新农合）、城镇居民基本医疗保险（城居医保）的基本医疗保障制度体系。
1.城镇职工基本医疗保险制度
城职医保的覆盖人群是仅限于城镇正规就业职工；在筹资方式上，采用用人单位和职工用人单位共同缴费的方式，达到一定的缴费年限，退休后不再缴费享受待遇。在筹资水平上，缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。相比于新农合和城居医保，城职医保筹资水平较高。在保障范围上，城职医保的保障范围宽一些。按照规定，参保人的住院费用可以通过统筹基金报销，门诊费用可通过个人账户划销；在保障水平上，医疗保险的保障水平通过报销比例等指标体现。城职医保的住院费用的报销比例大概是70%左右；在统筹层次上，城职医保在设立时规定以地级以上行政区为统筹单位，也可以以县为统筹单位。
2.新型农村合作医疗制度
新农合的覆盖对象是广大的农村居民，相对于城职医保，包括的是非正规的就业的人群；在筹资方式和水平上，采取的是个人缴费、集体扶持和政府资助的方式。水平上，新农合远低于城职医保，则政府需要承担更多的责任；在保障范围上，新农合保障的水平比较低，重点是以大病统筹为主的医疗需；在保障水平上，根据数据显示，目前来看新农合的平均报销比例为36%，在中西部有些县为50%或者是更高；在统筹层次上，政策规定：一般采取以县（市）为单位进行统筹，条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位统筹，逐步向县（市）过渡。
3.城镇居民基本医疗保险制度
城居医保的覆盖人群指的是不属于城职医保保障的学生、少年儿童以及非从业的城镇居民；在筹资方式和筹资水平上，城居医保以居民个人缴费和政府补贴相结合的方式，筹资水平比较低，虽然享受政府补助，但是相对于城职医保来说人均筹资水平较低；在保障范围上，城居医保筹集的基金主要用于被保人群的门诊大病医疗费用；保障水平上，城居医保住院费用的报销比例大概在50%上下；统筹层次上，根据人社部[2009]35号文件，城居医保指出积极向地级统筹以此来提高统筹层次。
二.英国的全民医疗制度
英国实行的是以公立医疗服务为主，私营医疗服务为辅的医疗制度。其中，尤其以NHS（国民保健服务）最为出名，其是英国的骄傲。
NHS的享受对象是英国的全体国民，在英国合法居住半年以上的外国人也可享受在英国诊所和医院免费看病的福利；在经费来源方面，国民保健服务有一下部分来源：中央财政投入、国民交的保费、患者自付部分及参保人因享受较高级医疗服务支付的费用；NHS的支付方式是总额预算制（医疗保险基金给政府，政府来购买医疗服务，以此向公民提供低费用或免费的服务）；享受条件和标准方面，凡是按规定缴费，公民和家庭能享受规定的医疗待遇。患者在除了牙科手术、视力检查和配眼镜自费外，其他的费用例如诊疗费、住院费等费用由国民保健服务支付，个人只需支付其应该自负的那一小部分。因为政府介入医保制度，低收入和社会弱势群体还能在药费等方面享受优惠；在医疗卫生体系方面，英国实行的是分级制，有三级卫生护理机构，三级机构层层递进，共同为英国居民提供医疗服务。管理体制上，英国对NHS是实行政府统一垂直管理的方式，卫生部是最高权力机构，通过地区卫生局和地段卫生局实行垂直领导，共三级。而且英国实行“医药分家”，诊所和医院 都不卖药。
之外，私营医疗服务是作为全民医疗服务的补充，也是英国医疗保障制度的一部分。私营医疗的服务对象是收入较高，对医疗服务要求也较高的人群。英国法规允许私营机构的存在。由于NHS 的存在，一开始私营医疗服务发展受到一定的限制，但目前来看，因NHS的效率较低，好多国民也考虑私营医疗服务，使其得到了长足发展。
三.英国医疗保险制度对我国医保制度的启示
中国的医疗保障制度需要借鉴英国的医疗保障制度发展的经验，警醒英国医保制度的弊端，不断的进行完善和改革。
1.医疗保障水平一定要与我国国情相适应
从英国的医保制度来看，全民医疗服务覆盖全民，福利水平高，NHS的运行使得政府财政负担过重。福利是具有刚性的，一旦设置的高，想下来也是不容易。从这一方面，给了我们一个启示，要建立适应我国国情，从实际出发，制定我国合理的医疗保障水平。中国的人口众多，幅员辽阔，经济发展水平虽然是总量很高，但相比于英国，人均经济水平低下，这也一定意义上决定了我国要制定合理水平的保障水平。水平还需与我国的生产力水平和各参保人群的承受能力相适应，要从实际出发，一步步来提高水平。
2.政府承担责任，介入医疗卫生的管理
英国医疗保障制度的显著特点是政府行为贯穿医疗卫生全过程，这一特点有其明显的优势。政府可以基本合理配置医疗资源，公平的为全民提供医疗服务。且政府可调节卫生服务的供需求情况，统一配置医疗基金再购买医疗服务可有效地控制医疗费用的上涨。因此，我国须加大管理力度，承担相应的责任，介入医疗卫生的管理，调配医疗资源，合理配置，提高公平性。而且政府应承担起经济责任，对于老年人等弱势群体加大补助和照顾，确保每一个公民都能享受到其应得的医疗服务待遇。
3.医疗保险基金筹资应多渠道
医疗保障制度建立医疗保险基金的一个重要目的是分散风险。其中保险基金的规模越大，保险系统的抗风险能力就越强。英国医疗保险基金主要是政府依靠法律筹集来的税收基金，比较单一，因此造成英国政府财政压力较大，并且国家提供医疗基金，支付工资，医院医护人员积极性不高，医疗效率低下。看到英国这样的弊端，我们国家的医疗保险基金筹资应以此为戒。我国应要多渠道筹资医疗保险基金，依靠政府、企业和个人共同筹集资金，尽到自己的责任，以此更能表明我国医疗保障发展向全民医保的目标迈进。
4.医疗保险发展要兼顾公平与效率
英国医保制度体现了公平性，但是效率低下。我国医疗保障制度应借鉴其的优点，针对不公平的待遇，应加快制定路径整合城职医保，城居医保和新农合制度，不能一蹴而就，要结合我国的国情和实际情况，统筹谋划，有步骤的推动全民医保的实现。英国医疗保障制度的一大问题是效率低下，医院低效运营，其监管制度并不严密。在我国，医疗服务机构或定点医疗保险药店由于缺乏有效的监管机制，已经出现了各自为政的情况，制约了医疗服务的效率，浪费资源，我们应该从英国医保体制中汲取经验教训，需要建立起合理有效的服务、管理和监督机制。
参考文献：
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[2] 顾海.中国统筹城乡医疗保障制度模式与路径选择 [J].《学海》（南京），2014.1.45-51.
[3] 高和荣.中国基本医疗保障制度的普遍整合-基于厦门的经验分析[J].哈尔滨工业大学学报（社会科学版），2014.2.10-16.
医保基金监管制度范文6
制度设计的四项基本原则
以人为本、统筹安排的原则从目标定位入手，重在强调维护人民健康权益，切实解决因病致贫、因病返贫的突出问题，充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，明确“意见”的设计目标。
政府主导、专业运作的原则基于政府与社会和市场关系的角度，强调在政府主导下，通过制定政策、组织协调、筹资管理和监管指导等作用，发挥市场机制作用，支持商业保险机构承办大病保险，明确了“意见”的运作模式。
责任共担、持续发展的原则是基于我国经济社会发展的现实，重在强调大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，通过政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，强化社会互助共济的意识和作用。
因地制宜、机制创新的原则基于我国区域经济社会发展不平衡的现状，重在强调遵循国家确定的总体原则框架下，结合当地实际，制定开展大病保险的具体方案和创新措施，同时完善大病保险承办准入、退出和监管制度，建立大病保险长期稳健运行的长效机制，明确了“意见”的实施方法。
适应经济水平的筹资机制
“意见”确立了根据不同区域经济社会发展水平的差异而形成的基本医疗保障水平之上的大病保险筹资机制。对于涉及城乡居民大病保险的筹资标准、资金来源、统筹来源和范围，做出了符合我国国情和现实条件的指导性意见。
对于筹资标准，“意见”明确指出各地要结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理地测算和确定大病保险的筹资标准，即目前我国城乡居民大病保险尚不具备全国统一筹资的条件，只能由各地区根据实际情况合理制定筹资标准。
对于资金来源，“意见”提出要从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
对于统筹层次和范围，“意见”认为开展大病保险可以在市（地）级行政区域进行统筹，也可以探索全省（区、市）统一政策，有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。
城乡居民大病保险的
保障内容
“意见”确立了我国城乡居民现阶段基本医疗保障水平之上的大病保险的保障内容。对于保障对象，“意见”明确规定，现阶段大病保险保障对象仅为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，不包括实行基本医疗保障制度的企事业职工和享受公务员及军人医疗保障制度的人员。
对于保障范围，意见要求大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接，城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障，在基本医疗保障水平的基础上，对于参保（合）人患大病发生的超过基本医疗保障水平之上的合规高额医疗费用给予保障；高额医疗费用的判定标准，可以根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入作为地方政府确定的基础，实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项）项目，可以由地方政府做出具体规定，各地也可以根据实际情况从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。
对于保障水平，“意见”明确规定要以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险的补偿政策，实际支付比例不低于50%，按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高；同时，随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
城乡居民大病保险的承办方式
“意见”明确了城乡居民大病保险的承办方式。对于政府向商业保险机构采购大病保险，“意见”明确规定地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门共同制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本要求；通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。
对于大病保险招投标及其合同的管理办法，“意见”明确规定要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序；商业保险机构要依法投标，招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。
