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原因分析报告范文1
首先我想说说事业单位企业化管理。肇州县广播电视局隶属于肇州县县委，直接管辖单位是肇州县县委宣传部，肇州县广播电视局下设两个台，肇州电视台和肇州人民广播电台，肇州电视台又分为肇州综合频道和肇州影视文化频道，自办节目每天约四十小时，是大庆市县属传播单位中的佼佼者，具有一定的竞争实力。原电视台和广播电台分属于两个单位，现改革为台局合一制，改名为县广播电视局。全局约70人，包括记者，编辑，播音与主持，管理层有局长，台长，办公室主任。很幸运的是，刚刚到肇州电视台就有了一次在县委学习的机会，因为台局刚刚合一，企业化改革还没见成效，台里大量扩招，我也是其中一个，学习关于事业单位改革的相关内容。
其实和其他地方的事业单位一样，凡有收入的事业单位，都应积极试行企业化管理，充分利用自己的人力、技术、设备等条件，广开生产门路，扩大服务项目，提高服务质量，合理组织收入，逐步提高经费的自给水平和收入水平。肇州电视台员工资金除县财政局拨款外，电视台广告所得的各项费用都由广播电视局自行管理。这就涉及到广告费用，各项收费要公平合理的问题，当然是不得随便提高收费标准，乱收乱敛，转嫁负担。也不能任意降低服务质量，不按计划完成工作任务。
为了避免这一系列的问题，县委高度重视，为了保证其合理运行，规定各项收费的标准。其实事业单位试行企业化管理后，单位的性质、任务不变。在保证完成事业计划的前提下，尽力扩大社会需要的服务项目，制定收费标准，收取合理的服务费用。单位财务开支标准仍按有关规定执行。增加的收入和节省的经费补贴，留给单位用于发展事业，开展多种经营，建立后备基金，举办集体福利事业和发放职工奖金。
对超额完成事业计划和增收节支成绩显着的单位，按有关规定报经批准，职工奖金可略高于一般事业单位。国家拨给单位的正常事业经费和各类定额补贴，我刚刚在网上查询到可从一九八三年起，参照一九八二年预算安排，确定一个基数，一定几年不变，包干使用，节余留用，超支自补。对收大于支较多的单位，主管部门也可适当集中一部分资金，统筹解决本系统事业单位的经费不足。对因遭受重大自然灾害，造成较大经济损失，单位又无力解决的，经过审查，可由事业主管部门和同级财政部门酌情帮助解决。
事业单位试行企业化管理，要本着先易后难的原则，分期分批地进行。事业单位实行企业化管理后，要努力改善经营管理。做到有比较健全的以岗位责任制为中心的生产经营、财务、物资管理和奖罚等制度;有控制职工定员定额的措施;有比较完整的原始记录和帐表;有比较合理的消耗定额;有按年、按季编报的财务收支计划，能正确核算成本和盈亏;使经济效益有显着的提高。事业单位实行企业化管理，是克服经营管理上“吃大锅饭”的弊病，用经济手段办好事业的一项重要措施。各地区、各部门要切实加强领导，经常检查、督促，及时研究解决工作中遇到的问题。
各级事业主管部门和财政部门要密切配合，本着块块为主、条块结合的原则，对本地区、本系统事业单位现有的人、财、物力和技术设备的利用情况，经营管理水平，财务收支状况和增收节支的潜力，进行分类排队，分别提出增收节支和经费自给率的要求，制定分批实施的具体规划。从现在起要搞好一批试点单位，取得经验，逐步展开。
要求各有关部门，对实行企业化管理的事业单位，在原材料供应、产品销售、税收、贷款等方面给予积极的支持。年薪制，工资等级分化，基层工资越低，高层工资越高就和保险公司那一样。其实刚刚进行改革中的肇州电视台还有很长的一段路要走，同样也是在摸索中前进，还好在县委的高度重视下，刚刚的倒了一些起色。
接下来我要说说我再广播电视局的一些具体工作，我聘用的岗位是播音员主持人，每天出境十分钟，播报《肇州新闻》，在学校接受过播音课的训练，使得自己对播音有了一定的了解和掌握，刚刚到实习单位的时候遇到了很多麻烦的事情，比如普通话不标准，本以为我的一级乙等已经可以满足要求，上镜以后特别明显的发现，自己的调值还存在很大的问题，还有自己在播音时的手势，身势语，还有面部表情，都存在一定的问题，还好得到老师的帮助与理解，每天的工作都是一样的，但我不感觉枯燥无味，每天上午记者出稿，传到我们的播音室，我们播音员轮流配音，下午两点左右所有的稿子定稿以后开始录口导与口播，再有我们把所有的稿子，配音，口导，口播传递到编辑室，做最后的制作，我们的工作就是配音，录播，剪片，剪音频，每天都会有新的内容，每天都是一个挑战。
原因分析报告范文2
县级以上医疗机构死亡病例网报工作
死亡报告率：全市现有6个县级以上医疗机构，应开展死因登记报告工作的6家，实际开展的6家，报告率为100%。2011年1月1日～2011年12月31日止网络报告死因报告病例总数665例。
死亡报告性别比：据国家死因登记报告信息系统网上统计，我市县及县以上医院2011年网络报告死亡病例总计665例，其中男460例(69.2%)，女205例(30.8%)。
死亡报告年龄构成：2010年网络报告死亡病例统计显示，0岁组5例(0.75%)，1～4岁组3例(0.45%)，5～14岁组6例(0.90%)，15～34岁组43例(6.47%)，35～59岁组306例(46.02%)，60岁以上302例(45.41%)。
死亡原因分析
三大类死因构成：对2011年网络直报的665例死因登记报告进行分析，按照ICD-10要求统一进行死因编码，按疾病的根本死因分三大类进行死因分析。第一类疾病感染性疾病和母婴类疾病19例(2.86%)；第二类疾病慢性非传染性疾病378例(56.84%)；第三类疾病伤害类268例(40.30%)。
两类死因的性别构比：从不同性别的死因比看，男、女性慢性病死因构成比为3.06%，伤害死亡死因构成比为1.91%，二者均显示男性显著高于女性。
报告信息质量评价
报告情况：①未报告医疗机构比例：我市6个县级医疗机构，未报告比例为50%，调查表明皆无死亡个案；②医疗机构报告及时性：全市医疗机构报告及时的比例为98.72%；③审核率：全区总审核率为100%。
死因编码情况：死因诊断不明比例，全市总比例为0%。伤害无外部原因或意图不明比例，全市总的比例为0%。心血管病缺乏诊断意义比例，全市比例为1.7%。肿瘤未指明位置比例，全市比例为0%。呼衰、肝衰、肾衰比例，全市比例为0%。
今后工作思路
要在各级卫生行政部门的组织领导下，协调财政、民政、公安、司法、计生、统计等相关部门，争取开展工作所需要的经费、政策及相关工作环境与条件。
县级疾控机构是全国疾病监测点死亡报告与死因统计工作的技术管理部门，要做好对医疗机构死亡报告和死因统计工作的业务指导和督导工作；对报告单位上报的R编码等原因不明的个案要及时做好现场流调工作，及时补充订正信息。
原因分析报告范文3
在支行党组正确领导下和部室同仁的鼎力帮助下，我较好地完成了各项工作任务，现将今年来的工作向大家做以汇报。
部室工作头绪多、报表多、监测多、调研多，工作定位高、要求高、难度高、起点高。工作重点转移，调研、监测、分析、协调。工作手段不多，诸多工作基本上是服务性工作。工作以来，我胜任监测分析岗位以外，同时做好内勤、金融生态环境建设等日常工作。
主要工作
1、加强学习，内强素质
积极参加支行组织的思政教育及业务学习，认真落实廉政工作责任制，遵守廉洁自律规定。针对岗位特点，学习文件领会其精神，编发《金融机构信贷政策与要求》宣传资料，向有关部门和企业宣传货币政策，适时掌握辖内各行的信贷政策，反馈国家货币信贷政策的贯彻实施情况。
2、围绕经济金融运行中的热点、难点问题做好监测分析和动态反映。
加强对重大货币政策实施效果的监测分析。监测对象涵盖金融部门、企业、农民工、乡村，范围涉及利率、资金、农信社改革、货币信贷资金运行、信贷投向和结构、消费贷款、票据等指标。密切关注信贷资金在不同行业的投入变化及风险状况，对贷款过度集中的行业和企业及时向金融机构发出风险警示。监测分析民间资金的投向、利率及信用状况。转发利率文件，接待群众利率咨询。及时了解政府、企业、居民等市场主体对5次调息政策的反映，并积极反馈，全年监测十余次，专报相关信息多篇，为上级行领导决策和地方经济发展起到了较好的参考作用。起草货币市场基准利率体系建设宣传试行方案报市中支。执笔完成《农村金融产品和服务方式创新试点申请》等材料，其中《央行核心价值观主题教育活动》心得、《央行上调人民币存款准备金率对社会各界的影响》《综合查询系统中存在的问题及建议》《积极推进农村信用体系建设》《农户信用信息采集试点工作已基本结束》信息被上级行采编。
工作体会
领导的高度重视、大力支持是做好工作的基础。团结和谐是搞好工作的关键，吃苦耐劳是工作进步的积累，勤学善思是取得成绩的前提。
存在的不足
与其他部室人员缺乏交流。
今年打算
原因分析报告范文4
[关键词]报到率 生源减少
[中图分类号]G717 [文献标识码]A [文章编号]1009-5349（2012）12-0197-02广东岭南职业技术学院医药健康学院近两年报考人数呈下降的态势，教育资源造成一定的浪费，正常的教学次序和培养目标的落实受到一定的影响，对我院的进一步发展造成了影响，我们从学历、收费、录取批次、专业设置、专业建设、招生宣传、毕业生就业等方面寻找原因，并从强化自身建设、加强专业宣传等几方面探讨解决新生报考率下降的原因，力求全面、客观、更深入地分析问题，提出解决的办法。
一、新生报到率下降原因分析
医药健康学院从2002年开始招生以来，到2010年学生报考人数呈上升的态势，到2010年达到最高点，近两年又呈现下降的趋势，分析具体的原因，主要有以下几点：
（一）生源减少是主要原因
民办高职（专科）院校近年来“吃不饱”似乎已成常态。其中，近年来高考报名人数逐年下降和招生人数逐年增长是造成这一现象的最主要原因。全国高考报名人数从2008年后急剧下滑，相关数据显示，2012年全国高考报名人数为915万，比2008年减少135万。
生源数量下降，首当其冲受到打击的就是民办高职（专科）院校。中国教育在线的《2012年高招调查报告》显示，2011年，河南省是高考人数最多的地区，全省计划招收专科考生达30.3万人，但最后录取了27.9万人，考生缺口达2.4万。作为生源大省的山东省在今年最后一个批次投档中，共有约5万个招生计划落空，比去年增加了约1万人。虽然录取线已降到180分，但仍有96所高职（专科）学校三次投档竟无一人报考，共涉及1211个招生计划。
（二）学费问题
生源数量之外，教学质量、就业水平、公办本科院校的挤压等都成为民办高职（专科）院校招不满学生的原因。作为广东省民办高职院校中唯一开设药学专业的学校，虽然其拥有“唯一”的优势，但因地处广州，其相对高昂的学费让很多外地学生望而却步。广东民办高职院校的学费太高也影响了一些外省学生的选择，在其他地方，高职（专科）院校每学年的学费大约只需要3000～4000元，但是在广东，每学年的学费都是一万元起步的。这还不包括每学年1000～2000元的住宿费。而且报考医药专业的学生部分家庭经济较困难，高昂的学费使学生难以承受。
（三）高职招生录取时间比较迟，使得很多考生接到专科录取通知书时已择校回读
高职专科院校录取放在第三批B线，很多考生觉得读高职“含金量”不高。而且有一些考生由于各种原因（如有的通讯地址写在学校，有些学校从自身利益出发，有意不把录取通知书及时传达到考生），等考生接到通知比较晚或接不到，或被老师劝放弃录取而回读再考。
（四）考生缺乏诚信会造成报到率下降
部分考生放弃自己填写的志愿，缺乏责任意识，而我国学校没有设置制约。考生随意放弃录取结果，从而使招生陷入困境。8月份我院曾对报考的学生一一进行了电话咨询，当时统计结果较理想，预计有94%的报到率。但考生经过一段时间后，出于个人兴趣等原因，报到人数减少。我院特别对转专业的学生进行了调查。本学期初12级新生报到，我院调整专业共33人，其中转入我院学生19人，专业转出学生13人。
（五）学生出路因素
高校扩招，造成毕业生逐年增加，机关事业单位人满为患，进入医院工作较困难，需要本科以上学历，新上企业又少，毕业生不愿去私营企业，不愿去工厂工作。部分学生感觉上学没用，这种情绪最终造成报到率下降。
随着社会市场经济的发展，各专业人才的需求存在明显的差异，而不同专业所获得的报酬和社会地位也会有明显的差异，现阶段医药行业与比计算机类、建筑类及电子类专业等专业的学生毕业所获取的报酬和社会地位会低一些，这造成医药专业学生心理不平衡的原因。其中中药专业受到影响会更加明显，中药专业的学生普遍认为自己的专业社会地位比其他专业低，以后要进入工厂工作，有相当一部分学生准备毕业后改换其他专业工作。
（六）医药行业监管加强，从业人员难度加大
调查分析显示，近年来我国医药业在医疗支出增加，人口老龄化，经济增长迅速及保险范围扩大的支撑下，前景看好。但是，目前高端药物市场基本被外资企业占据，在生物制药上中国目前只能走仿制的道路，根本无法在技术上与欧美等国家抗衡，仿制药依然是众多药厂的主要产品，激烈的价格战使药品公司进入低研发投资，缺少创新和低收益的恶性循环，同时，中国药品销售体系复杂凌乱，多层级供应链导致零售价大大高于出厂价，且同类型药品泛滥严重，限制了药厂利润。目前中国医药市场效率低下，为了应对众多挑战，如研发不足，制造和质量控制增强及药品审批更为严格。
在我国现阶段“新医改”背景下，医药行业面临着大重组、大洗牌，而企业进行减员、技术需要更新以及“新医改”后未知的因素，都会给医药行业从业人员带来严峻的挑战。行业发展情况与新生们的选择密切相关。
二、解决高职药学相关专业报到率下降的对策
新医改的推进会对行业进行整合，中国是一个人口大国，在国家颁布的新医改政策中，有8500亿要投入医疗卫生事业，加上中国保监会统计，个人医疗保险自1999年以来以41%的复合年均增长率增长，由此可见，医疗卫生行业中的前景十分广阔。我们有信心将学院的各个专业建设好，提高报到率。
第一，首先要明确专业培养目标，加大学科建设，加强教育教学管理，提高管理水平，保证教育的质量，对内要提高学生素质，对外要树立学院良好的形象。进一步积累实力，要创办有特色的学院；同时加大学院对外宣传力度，扩大学院的影响力，增加学院对考生、家长的吸引力，这也是提高考生报到率的基础。
第二，以就业为导向，加大学院就业指导工作的力度，从而提高学院毕业生就业的质量和就业率，为考生提供报考的信心
高职毕业生有一定专业理论基础，同时必须重视动手能力培养，这样培养的学生实践能力和适应能力都比较强，从而越来越受用人单位欢迎。在这个基础上，加大学院就业指导工作的力度，多建立实习基地与实习单位，开拓更广阔的就业市场，为毕业生搭建良好的就业桥梁，努力做好每届毕业生的就业工作，解决好每个毕业生的就业问题。
第三，调整培养模式及专业方向。以医学营养专业为例，广州开发区食品企业就业135家，对懂食品安全法规的人才需要量大，计划明年将老年健康服务与管理方向调整为食品安全监察。在课程改革和专业建设方面从企业实际需求出发，立足广州本地的区域经济和产业结构调整的需求，同时考虑学生的长远发展。
【参考文献】
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原因分析报告范文5
自“信贷”新规以来,银行理财产品市场首次再现“量价齐升”的繁荣景象,虽然绝对数量较上月无明显变化,但如剔除春节因素影响,银行理财产品市场的景气指数则呈一路上涨态势。另外,受市场中的流动性紧缩和加息预期影响,以人民币信贷类理财产品作为参考样本的收益指数也呈一路上涨态势。汇率、股票和混合类产品的收益指数也呈小幅上涨态势,有两点需要注意:一是汇率类产品中花旗银行发售了1款非保本浮动收益型产品,而且产品的本金最高损失额度高达-10%;二是121款混合类产品中只有农业银行的10款保息浮动收益型可以评价,其他产品的信息透明度较低。
理财产品特点
2010年2月,银行理财产品市场共发售产品402款,平均委托期限为0.53年,平均期望收益率和平均最差值分别为2.21%和1.66%;共统计到期产品234款,其中有23款产品提前终止,到期产品的平均委托期限和平均名义收益率分别为0.38年和2.95%,其中人民币产品的平均名义年收益率为2.97%,高于总体平均水平2个BP,并且高于基准利率水平;共统计2款零收益产品,股票类和商品类产品各1款,均为结构类产品,其中商品类产品挂钩于高盛农产品指数,股票类产品则挂钩于中国移动、中国远洋、中国交通建设、中国石油四只股票。
总体而言,共有如下三个主要特点:首先,信用和利率类产品的发行数量下降,增长幅度最大的莫过于混合类产品的发行数量,本月共发售产品121款,月环比涨幅为57.14%;其次,人民币信贷类理财产品预期最高收益水平的涨幅明显;最后,本月的银行理财产品市场并未发售商品挂钩结构性产品。
创新评述
从产品设计的角度而言, 农业银行和花旗银行分别发售了多结构混合和多维看跌产品,值得借鉴。农行第二期“金钥匙汇利丰”人民币理财E款的关键词是保息、区间和限制性看涨,保息的意思是无论基础资产表现如何,投资者到期都会获得一定额度的收益;区间表示据观察期内基础资产是否落于设定区间而支付投资者不同额度的收益;限制性看涨的含义则表示如果观察期内基础资产的表现从未超过设定的上限,则支付投资者固定额度的收益。简言之,在保息的基础之上分层次多目标支付投资者的收益水平,在锁定投资者基本收益的基础之上博取高收益。
花旗银行发售1款挂钩美元兑兰特、美元兑卢布和美元兑卢比的多维看跌型产品,属于鲜有的多维看跌型产品,其主要特点有四个方面:其一,1年期产品每半年观察一次;其二,在每个观察期内,较期初价格而言,如果存在下跌的基础资产,产品将取得一定额度的正收益,否则收益为零;其三,两个观察期支付的预期最高收益水平不同;其四,如果在第二期末存在某一基础资产出现了一定程度的上涨,则产品本金将与涨幅最高的基础资产表现的负数挂钩,从而隐藏了一定程度的本金损失风险,值得警惕。
深发展银行发售的“金娃娃”2010年1号人民币理财产品将实期结合型产品的设计理念再次提升到了一个新高度,其主要创新是用实物黄金支付投资者的收益水平。2009年5月,中信银行发售的“金+金”理财计划1期人民币信贷资产产品也是用实物黄金支付投资者的收益水平。二者的主要区别在于前者是前端支付,深发展银行产品的说明书中明确规定“产品募集结束15个工作日内可以到认购网点领取金条”;后者则是后端支付,中信银行的产品说明书中则标明“如果信贷资产年化收益达2.5%以上,且到期日上海金交所Au999加权平均价不高于292元/克,收益将以‘实物黄金+现金’形式分配,即不足黄金最小规格部分的尾款用现金方式支付。”
“新规”概览
由地方政府搭建的投融资平台通常借道信托公司进行融资,然而,随着监管机构和金融机构对地方债务负担过重的担忧越来越重,监管相继出台了两项与信托业务有关的“新规”。
《关于加强信托公司结构化信托业务监管有关问题的通知》的主要内容有两点:其一,界定次级受益人资格,需符合《信托公司集合资金信托计划管理办法》规定的合格投资者,投资门槛不得低于100万;其二,规定单一公司股票的投资不高于信托资产净值20%,并设置止损线。
《关于加强信托公司房地产业务监管有关问题的通知》规定如下三个方面的主要内容:第一,信托公司以结构化方式设计房地产集合资金信托计划,其优先和劣后受益权比例不得高于3∶1;第二,信托公司不得以信托资金发放土地储备贷款,土地储备贷款是指向借款人发放的用于土地收购及土地前期开发、整理的贷款;第三,商业银行个人理财产品投资房地产信托产品的,理财客户应符合《信托公司集合资金信托计划管理办法》中有关合格投资者的规定。
策略建议
历经6年,银行理财产品市场的发展已经基本走过1.0时代,即经历了萌芽、发展和整顿三个主要阶段,正迈入成熟发展阶段。然而,对监管机构而言,应谨防在解决当前问题的同时却滋生新层次的问题,组合管理类产品的信息透明度问题便是适例。具体而言,为限制商业银行信贷资产的“出表术”,监管机构出台规定禁止商业银行设立的信托计划购买本行的信贷资产。面对“新规”,商业银行则采取发售内置信贷资产的组合管理类产品和交叉持贷两种替代方式,然而组合管理产品的信息透明度较低,“按下葫芦浮起瓢”,值得监管机构关注。
原因分析报告范文6
【关键词】急性肠系膜静脉血栓形成;阑尾炎;临床治疗
【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)18-176-2
阑尾炎引起急性肠系膜静脉血栓形成(AMVT)较少见,且临床表现无特异性,早期诊断困难。当病程发展至广泛肠坏死时,死亡率极高。尤其老年病人且有较多临床合并症更易发生。近年来众多医院对于老年病人尤其伴随多种合并症的患者,术后常规抗凝治疗尚有争议,但笔者认为术后抗凝应有一定意义,能够减少急性肠系膜静脉血栓的发生率。
1病历摘要
1.1例1
男,68岁。主因转移性右下腹疼痛2d,加重伴呕吐2h入院。患者于2d前无明显诱因出现下腹部疼痛,以右下腹明显。伴恶心、呕吐及发热,体温最高39.4℃。既往史:患者既往有高血压,糖尿病、脑梗塞病史。查体:T 39.2℃,P 97次/min,R 25次/min,BP 147/85mm Hg,神清合作,急性痛苦面容,皮肤巩膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性音,心律齐。无腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波。全腹压痛及反跳痛,以右下腹部明显,肝脾未及,未触及包块,移动性浊音(--)来我院急诊科诊断为:急性腹膜炎、急性化脓性阑尾炎。急诊连硬外麻醉下行阑尾切除术。病理所见:阑尾位于盲肠上外方,浆膜充血水肿,有多量脓苔,系膜水肿明显,末段阑尾坏死穿孔腹腔内有脓性渗出,量约200ml大网膜未下降。术后行抗炎、补液及对症治疗。患者术后及第2d生命体征平稳,未排气。第3d患者主诉腹胀,伴恶心、呕吐,呕吐为胃内容物,经对症治疗后未见明显缓解,1d后出现腹痛,呈持续痛,间断性加剧,移动性浊音(+),肠鸣音消失。查体:T 38.8℃,P 87次/min,R 23次/min,BP 140/85mmHg,神清合作,急性痛苦面容。无腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波。全腹压痛,以脐周部明显,肝脾未及,未触及包块,移动性浊音(+)。辅助检查:RBC3.54×1012/L,Hb 92g/L,WBC22.4×109/L,N86%,腹部B超:胆囊壁厚、毛糙,可见胆固醇结晶,尿常规正常,血淀粉酶45U/L、尿淀粉酶140U/L,腹部X线示:未见膈下游离气体。急行床旁肠系膜血管B超示:肠腔高度胀气,肠系膜血管显示不清,腹腔伴中等量积液。初步诊断:腹痛原因待查。急诊全麻下行剖腹探查,术中见腹腔内淡红色腹水、小肠系膜静脉呈紫蓝色、距屈氏韧带约30cm下有10cm坏死,肠系膜上静脉分支见血栓形成,术后行抗凝、抗炎、禁食水,补液及营养支持对症治疗,住院19d痊愈出院。出院口服抗凝药物治疗,随访6个月无复发。
1.2例2
女,73岁。主因转移性右下腹痛3d,患者3d前无明显诱因出现转移性右下腹痛,伴恶心、呕吐及发热。查体:T 37.6℃,P 102次/min,R 28次/min,BP 156/90mmHg,神志清楚,痛苦表情,被动,全身皮肤及黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大,心肺听诊无异常,腹部膨隆,腹肌紧张,全腹压痛(+),尤以右下腹压痛及反跳痛明显。肝、胆、脾触及不满意,移动性浊音(-),肠鸣音弱。既往史:患者既往有腹部手术史,具体不详。患者有高血压、冠心病,肝硬化史。来我院急诊科诊断为急性腹膜炎、急性化脓性阑尾炎,急诊连硬外麻醉下行阑尾切除术。病理所见:阑尾位于盲肠前方,长约7cm,直径约1cm,浆膜水肿,上有多量脓苔,腹腔内有脓性渗出,量约300ml,大网膜无下降。术后及第3d患者病情平稳,无主不适。术后第4d患者诉腹部隐痛伴腹胀,无明显压痛及反跳痛,伴恶心、呕吐,给予对症后有所缓解。第5d患者诉腹痛加剧,呈全腹压痛及反跳痛,移动性浊音(+)血常规:Hb 146g/L,WBC 20.7×109/L,N 83%,尿常规,尿蛋白(-),白细胞:无,血糖4.56mmol/L。B超示:上腹探查:肝脏缩小,被膜不光整,肝实质回声增粗,肝内血管显示不清,脾脏增大,肋下可及3.0cm,厚4.0cm,于右下腹可见中量腹水。提示:肝硬化;结合临床。随后在全麻下剖腹探查术,术中见腹腔有中等量血性液体及暗紫色坏死肠管,将切口上下延长,探查见坏死肠管距回盲管60cm左右,约有30cm回肠失去光泽及弹性,大的肠系膜血管如树枝状增粗,剪开病变系膜,可见小静脉内血栓淌出,呈紫色坏死肠管,无恢复可能,近端回肠充气扩张、充血、其余无特殊异常所见,距坏死肠管上下两端各20cm处切除坏死肠管,总长约70cm,远近断端肠管行端端吻合。术后行抗凝、保肝、输液、抗生素、营养支持及对症等治疗,恢复顺利,术后10d拆线,住院21d,痊愈出院,长期口服抗凝药治疗,随访4个月无不适。
2讨论
2.1急性肠系膜静脉血栓形成相关概念
急性肠系膜静脉血栓形成(AMVT)是一种临床少见的肠系膜血管阻塞性疾病。可发生于任何年龄,发病率占住院病人0.02%～0.07%[1-3],占肠系膜血管阻塞性疾病10%[1],尸体解剖发现率约0.05%[3]。
2.2急性肠系膜静脉血栓形成相关病因
由急性化脓性阑尾炎导致的急性肠系膜静脉血栓形成(AMVT)可分为原发性和继发性。原发性AMVT占20%～25%,与先天性凝血功能障碍有关,近年认为抗凝血酶III缺乏及S蛋白和C蛋白的缺乏亦是AMVT的高危因素[4]。且患者多有自发性凝血表现。继发性AMVT与获得性凝血功能障碍有关,任何可导致身体其他部位血栓形成的因素均可引起AMVT。常见诱因如各种原因造成的门脉高压时肠系膜静脉血流缓慢,胃肠道淤血;急性腹膜炎、腹腔感染均可造成肠系膜静脉血流减少,本两例病例患者正是由于高龄患者且伴随迷漫腹膜炎,导致静脉回流缓慢,细菌释放的凝血因子及毒素可造成局部高凝状态;脾切除术后血小板继发性增多;腹部手术及外伤时组织细胞损害,肠系膜发生炎症反应可导致机体处于高凝状态;腹部肿瘤、口服避孕药、糖尿病、流产、便秘等病因均有文献报道[2]。
2.3急性肠系膜静脉血栓形成诊断特点
AMVT无特异性临床表现,早期诊断困难,大多数患者以腹痛为主诉,在此之前往往有厌食、腹部不适、便秘、腹泻等前驱症状,而后腹痛逐渐加剧,常伴恶心、呕吐。腹腔穿刺可抽出血性液体,常有发热和血白细胞计数升高。术前诊断:目前对AMVT的早期诊断仍缺乏特异性依据。据目前文献报道,AMVT术前误诊率高达90%～95%[1]。以下几点有助于AMVT的诊断:(1)临床症状与腹部体征不成比例。病人早期均有较剧烈的腹痛,初起为阵发性,继而持续性,并有腹胀、呕吐、血便等症状,但体征较轻,腹部压痛、反跳痛、肌紧张不明显,直至出现肠坏死才出现明显腹膜刺激征。(2)有的病人腹痛可出现缓解期[2],病例二经对症后有所缓解。如果再次出现上述症状、特征,应高度怀疑AMVT的可能。(3)腹腔穿刺抽出不凝固血性腹水时对诊断很有帮助。由于AMVT进一步加重,肠曲发生出血性梗死,呈暗紫色大量血性液体从肠壁和肠系膜渗出至肠腔和腹腔[3]。此时腹部出现压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎特征,腹腔穿刺可抽出不凝固血性液体。(4)X线最常见为肠为梗阻表现,彩色多普勒超声可检测肠系膜的血流、肠壁及肠系膜的增生程度、腹腔渗出液的多少,但病人往往由于腹腔胀气,严重影响检查结果准确性,对诊断MVT具有一定的参考价值。选择性肠系膜上动脉造影是诊断MVT的一种可靠方法。由于条件限制,许多医院往往不能开展此项技术。所以临床上遇腹痛症状与体征不符的病人,应早期怀疑AMVT,在保守治疗的同时,严密观察病情变化,若有轻微腹膜炎体征,腹腔穿刺抽出不凝固血性液体,应高度怀疑肠系膜静脉血栓形成并肠坏死。本两例发病初起未能及时诊断出AMVT,正是由于临床症状不典型,又缺少特异性的临床诊断指标,导致肠坏死行肠切除肠吻合术。
2.4急性肠系膜静脉血栓形成治疗要点
肠系膜静脉血栓形成早期治疗中,只要没有出现腹膜炎体征积极行抗凝治疗,大约80%的患者都会取得良好的效果,由于早期肠系膜缺血导致的肠系膜血栓的形成是个可逆的过程,所以早期的抗凝治疗能够避免肠系膜血栓的形成。肠切除是治疗AMVT致肠坏死最有效的方法,术中如何确定切除肠段及系膜的范围,目前尚无理想的方法。一般要求距离病变肠管上、下缘各15～25cm处切除肠管,相应系膜也作扇形切除。抗凝治疗是肠切除术后的延续治疗,抗凝治疗越早越好,术后抗凝可降低复发率及死亡率。抗凝治疗中一般强调尽早给予患者肝素化,每8h使用5000～7000u肝素,疗程7～10d,随后口服抗凝药,疗程半年。
2.5本两病例的启示
AMVT早期诊断率低下,主要是AMVT早期缺乏特异诊断指标,其次是医生对此病的认识不足。阑尾炎引起AMVT少见,主要原因为严重腹膜炎老年患者合并糖尿病、肝硬化致门静脉高压等众多合并症。对于老年病人,病情较重,出现腹膜炎伴糖尿病等其它较多合并症的病人要密切观察术后病情,不要认为不排气、腹胀、腹痛是麻醉及手术后的常规反应,一旦患者术后出现症状和体征分离,即早期病情很重而病人体征不典型。对于老年患者腹胀腹痛不排气不要轻易认为阑尾残端漏,腹腔感染,尤其是术中荷包缝合满意的病人。如出现腹膜炎体征要及时开腹探查。近年来众多医院对于老年病人尤其伴随多种合并症的患者,术后常规抗凝治疗尚有争议,但通过上述病例笔者认为术后抗凝应有一定意义。
参考文献
[1] Boley SJ,Kaleya RN,Brandt LJ.Mesenteric Venous thrombosis,Surg ClinNorth Am,1992,72:183.
