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医保基金监管的重要性范文1
一、丰富宣传方式
活动期间，县内各定点医疗机构和定点药店以及9个乡镇卫生院到我局相关科室领取宣传海报，并且有条件的医药机构通过LED屏幕循环播放宣传标语，共计张贴宣传海报2000余张。强化定点医药机构和参保人员的法制意识，让更多人关注基金安全问题。
充分利用新媒体优势，在电视台每天循环播放宣传动画片，以通俗易懂的方式让群众了解欺诈骗保行为和基金安全的重要性。另外通过掌上APP和“医保”微信公众号不定时转发或上传一些有关宣传内容，通过多种方法达到更好的宣传效果，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，形成“不敢骗、不能骗”的新格局。
4月22日，医保局在长吉图综合文化广场开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”主题现场宣传活动。现场悬挂宣传标语条幅2幅，摆放宣传栏3幅，发放宣传单500余份、宣传折页500余份、宣传海报100份，并且通过解答群众咨询医保的问题等方式向群众广泛宣传了坚决打击欺诈骗保行为，加大宣传力度，提高群众对医保政策知晓率，普及医保法律法规知识，得到群众的一致好评，此次现场活动邀请记者，通过电视台和融媒APP进行宣传，营造全县关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围，坚决守好群众“救命钱”。
二、加强工作领导
打击欺诈骗保是当前重要的任务，有效的宣传是避免社会和群众对于欺诈骗保的危害认识不足的重要方式，适当的宣传能够最大限度的团结群众，积极参与到其中。强化监督管理，通过网络监控、定期检查定点医疗机构及定点药店，形成常态化管理，进一步提高医保基金安全意识，营造良好的群防群治氛围，保障医保基金安全运行。
三、完善社会监督
4月为医保基金监管集中宣传，此次的活动主要引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，医保局已经开通投诉电话，发现有违法违规问题都可以进行投诉，建立完善的监督制度提升监管能力。
医保基金监管的重要性范文2
一、医保基金安全评估的目标和原则
（一）评估目标
科学设置反映医保基金安全状况的评估结构、评估方式、评估指标，动态监测医保基金安全状况，增强政策制定、经办管理和基金监督的预见性和针对性，防范和化解基金风险，促进医疗保险制度平稳、健康和可持续发展。
（二）评估原则
1、全面性。全面分析医保基金筹集、支付、管理、监督过程中存在的各类风险，形成科学的评估结构、指标体系。
2、重要性。区分不同指标性质，加大重要指标评估分值，充分体现关键指标在基金安全中的作用。
3、预防性。通过收支趋势，预测基金面临的风险，既要关注确保当期待遇支付，也要着眼基金长期平衡，做到静态和动态相结合、定量和定性相结合。
4、实效性。注重抓好对医保基金风险隐患的排查和整改，完善制度机制，强化监管措施，化解基金风险。
二、医保基金安全评估的结构和方式
医保基金安全评估结构分为四个模块，一是医疗保险基金筹集环节的安全评估，主要评估参保扩面状况、征缴预算等年度工作目标任务完成情况、基金收入基本趋势等。二是医疗保险基金支付环节的安全评估，主要评估基金支撑能力、当年收支匹配程度、重点项目支出变化趋势等。三是医疗保险基金管理环节的安全评估，主要评估医疗保险经办机构的内部控制制度建立、执行情况及基金资产管理状况。四是医疗保险基金监督环节的安全评估，主要评估当地医疗保险工作各部门、参保单位及人员涉及社会基金违法违规及查处情况等。评估工作由医疗保险行政主管部门负责牵头组织，财政、审计、监察等相关部门共同参与。根据评估工作需要，可以聘请会计师事务所、社会保险研究机构等有关专业机构和人员参加评估。评估工作按年度开展，采取本级自评和上级复评相结合的方式，由本级经办机构进行自评、上级组织复评。评估采取百分制，医保基金筹集、支付、管理及监督四个环节分值均为100分。四项内容各自评分，并按评分划定相应等级，按照评估分值由高到低评为安全、比较安全、基本安全、不安全四类。医保基金安全评估得分、评估类别、评估排序等形成评估结果后，由医疗保险行政部门在本辖区系统内进行通报，并报上级主管部门。医疗保险经办机构要建立基金安全定期分析制度，依据安全评估结果，深入分析影响基金安全的主要因素及风险动态走向，找准问题症结，提出整改措施，及时整改处理，促进完善政策制度，规范经办管理，有效化解基金风险。医疗保险主管部门要推行以风险为导向的基金监督模式，对不同评估类别的地区采取有针对性的差异化监管措施，合理配置监督资源，将评估分值较低的地区、险种列为重点监管对象，加大监督检查的频度和力度。
三、医保基金安全评估指标设置
医保基金安全评估指标采取定量指标与定性指标相结合的方式设置，基金筹集、支付采取定量指标评估，基金管理采取定性与定量相结合指标评估，基金监督采取定性指标评估。
（一）医保基金筹集环节
1、医疗保险覆盖面：期末参保人数/应参保人数任务×100%。三项保险的应参保人数=本地区人口数+应在本地区参保的流动人口数，期末参保人数即为评估期末实际参保人员数量。该项指标不仅可以评价医疗保险的覆盖程度，从各期数据对比还可以显示医疗保险扩面参保的发展趋势。
2、医疗保险参保人员实际缴费率：期末实际缴费人数/期末参保人数×100%。医保基金征缴过程中，会出现参保人员因缴费能力不足、流动到异地、企业关闭破产等原因不能持续缴费的情况,因此有必要统计分析实际缴费状况，评价医疗保险覆盖面的有效程度。在统计期末实际缴费人数时，要注意剔除在三个险种之间重复参保的人数。
3、医疗保险费征缴收入预算完成率：年度实际征缴收入/年度征缴收入预算×100%。该指标评估政府批复的医疗保险征缴预算完成状况。
4、上级财政补助资金到位率：（当年上级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年上级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估上级财政补助资金是否及时、足额划拨到位，防止当地政府将上级补助资金挪作他用或平衡财政收支。
5、本级财政补助医疗保险资金到位率：（当年本级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年本级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估按照新型农村合作医疗保险、城乡居民医疗保险补助政策，本级财政应当将本级财政安排的补助资金划拨到财政专户的进度。6、在职职工人均缴费基数占上年度城镇在岗职工平均工资比率：本年度参保的在职职工人均缴费基数/上年度城镇在岗职工平均工资×100%。该指标评估职工医疗保险缴费基数审核工作的成效。
（二）医保基金支付环节
1、医保基金结余可支付月数：基金滚存结余/基金本年度预算月均支出额。指医疗保险基金滚存结余资金静态支付额度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城镇职工基本医疗保险基金结余是指统筹基金结余，不包括个人账户结余。
2、基金收支增长率比率：年度基金收入增长率/年度基金支出增长率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的变化情况。职工医保收支额是指统筹基金收支数；其他基金收支数指基金收支总额数。
3、个人支付医疗费用比率：年度个人支付医疗费用金额/年度定点医疗机构发生医疗费用总额×100%。个人支付医疗费用是指除医保基金支付以外，患者个人自付的医疗费用。用以衡量定点医疗机构提供的医疗服务中个人负担状况。该项指标值越高，显示定点医疗机构提供医保范围以外的项目、金额越大，患者个人负担越重，背离医疗保险统筹原则的程度越大。
4、职工医保赡养系数：退休的参保人员人数/在职参保人员人数。用以评估医疗保险参保人员结构状况，赡养系数越高，显示现有缴费人员供养的不缴费人员越多，是影响医保基金支付能力的重要因素。
（三）医保基金管理环节
1、定性指标。医保基金管理环节的定性指标主要指医保经办机构的内部控制制度建立、执行情况,包括以下四个部分的内容。一是组织机构内部控制：岗位设置、授权管理、人员管理等方面管理情况，包括岗位设置是否体现不相容职务的相互分离，授权是否符合集权与分权相结合、执行与监督分离的原则，是否建立人员任职资格、交流轮岗和任职回避制度等。二是业务运行内部控制：业务操作流程情况，包括参保登记管理、缴费基数核定、费率确定、账户管理、定点服务机构管理、待遇领取资格确认、待遇审核、待遇支付、费用结算、个人账户管理、档案管理、稽核监督等。三是财务收支内部控制：会计制度、预决算管理、基金收支管理等。四是信息系统内部控制：规范业务系统和数据库，制定与业务流程相匹配的信息系统操作流程，建立信息系统和网络安全防护系统，信息系统处理事项应具有可复核性、可追溯性、责任认定性和责任追究制。
2、定量指标。医保基金管理环节的定量指标主要是医保基金管理效率、管理效益，包括以下三项指标。一是医保基金当年结存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入与支出之间的平衡度。职工医保收支额是指统筹基金收支数，其他医保基金收支数指基金收支总额数。二是医保基金累计结存率：医保基金期末结存数/年度基金收入×100%。医保基金累计结存率过高，说明医保基金没有充分运用到参保人员的医疗统筹中；医保基金累计结存率过低，说明医保基金可持续发展能力不足。三是医保结存基金收益率：年度基金利息收入/基金累计结余季度平均值，其中年度基金利息收入应按权责发生制对一年期以上定期存款、中长期国债、委托投资收益等进行调整后再确定，用于衡量基金收益情况，当前主要反映结余基金投资结构的合理性。
（四）医保基金监督环节
1、医疗保险经办机构、社会保险主管行政部门、财政部门、其它部门及从业人员违法违规情况。收集评估期内上述单位及相关人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估社会保险经办机构及相关部门、从业人员遵守医疗保险制度状况。
2、参保单位、个人违法违规情况。收集评估期内参保单位及享受待遇人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估参保单位、个人通过欺诈等手段骗取医保基金所涉及的事项发生情况，信息来源主要是上级部门查处事项，被纪检、司法部门查处事项，不包括由本级社会保险经办机构、行政主管部门、财政部门、其它部门查处的案件，因为如果将医疗保险相关部门已经查处的案件包含在内，将会抑制上述部门查处违法违规事项的积极性。
3、定点医疗机构违法违规情况。收集评估期内医疗保险定点医院、定点药店医疗保险涉案人次、涉案金额，通过对定点机构套取医保基金所涉及的事项发生情况，评估医疗保险定点机构遵守医疗保险制度的状况。
4、审计检查发现问题整改进度。本年度已经整改事项涉及金额/上年末尚未整改数+当年新发现的应整改数，评估在审计、检查中发现存在问题的整改情况，防止医疗保险存在问题长期不能整改的现象发生。
四、医保基金安全评估工作应当重视的几个问题
（一）医保基金安全评估要充分考虑医疗保险制度的特点，确保评估工作能起到警示引领作用
我国职工医疗保险设置了统筹基金与医疗保险个人账户相结合的制度模式，但个人账户基金结余额大小与医保基金安全关联度较小，在评估职工医疗保险基金支撑能力时，如果不考虑此项因素，个人账户的大量结余就对医保基金的支撑能力产生误导，因此应将职工医保基金结余限定为“统筹基金结余”，剔除个人账户因素。
（二）评估范围包括社会保险工作全部流程，而不仅仅是经办机构，要体现出各部门在基金安全中的职责
医保基金安全评估不仅仅是经办机构打分和对社会保险经办机构的评估。基金安全评估既涉及到经办机构，又涉及到定点医疗机构；既涉及到行政主管部门，又涉及到财政、地税、银行甚至当地政府，经办机构实际上并不能对所有的违纪违规事项承担责任。如果在处理经办机构违规行为与其他部门违规行为的关系时一概而论，会引起经办机构对评估工作的抵触。因此，在制订评估方案时，应对经办机构内部管理产生的问题与经办机构以外因素产生的问题分别计分，将经办机构内部控制作为一个独立的模块评估，将违纪违规问题查处情况单设为风险管控模块，并充实风险管控的评估内容，将经办机构、定点医疗机构、社会保险行政主管部门、财政部门及其他部门、参保单位及个人违纪违规事项分别计分，分清不同主体的违规责任。
（三）医保基金安全评估要充分体现地方政府对医保的财政补助责任履行情况
医保基金与其它社会保险基金相比，其显著特点是地方政府对职工医保有困难企业职工参保补贴、对新型农村合作医疗保险和居民医疗保险有缴费补贴，但在实际工作中，少数地方财政部门由于资金不足等原因，对本级财政应当承担的补贴资金不能按时拨付到位，甚至连中央、省级财政补助资金也要挤占挪用。因此，基金安全评估时，应区别上级补助资金到位与同级财政补助资金到位的不同性质，分别考核补贴资金到位情况，防止将上级财政补助与本级财政补助合计计分，掩盖本级财政补助不及时的问题。
（四）评估工作要发挥医疗保险经办机构的积极性，不能由评估机构自说自话
如果不调动相关部门、单位的积极性，仅仅靠基金监督机构一手包办，不仅难以保证评估工作质量，也会使经办机构对评估工作产生隔阂，导致评估结果束之高阁，不利于发挥评估的警示促进作用。在自评阶段，我们要求经办机构起主导作用。在复评阶段，县级复评工作由对口市本级经办机构牵头，市本级复评工作由局基金监督部门牵头，局机关社会保险业务科室均按职责分工参与。市局基金监督部门负责对全市复评结果进行复核。这就调动了局机关业务科室、经办机构对评估工作的积极性，加深了他们对评估结果的认可度。在评估内容上，对各项评估指标的内涵、解释、计算公式、数据来源做了明确规定。通过这些细则的制定，让经办机构成为安全评估的重要参与者，促使经办机构通过评估进一步规范、完善基础工作。
（五）评估结果不宜用综合性的唯一分值来判定医保基金的安全性
正如我们到医院体检中心体检，体检中心不可能将内科、外科、妇科等指标的体检结果加权平均，以一个最终分值来衡量我们的健康状况一样，医疗保险基金安全状况也不宜用综合性的唯一分值来判断。医保基金收入、支出、管理、监督四个环节的指标之间相互依存、相互影响的程度并不高，将三个环节指标得分简单累加综合，其最后得分并不能说明某一地区基金安全真实状况。基金征缴预算全面完成，并不意味着基金支付的控制能力也强，基金收支能力与结余资金管理中的保值增值也并无相关性，监督能力薄弱更是基金安全的短板。以综合得分方式评估基金安全，往往会产生显而易见的政策风险。安全评估犹如体检。医院体检报告单不会将体检者的各项体检结果综合起来打分，来说明体检者身体健康程度是多少分，因为每一项指标的异常都有可能彻底摧垮一个人的健康，基金安全评估也是这个道理。因此，本文建议，医保基金安全应当实行体检式评估报告制度，分四个环节各自表述评估结果，避免不同类型指标之间的相互干扰。
作者:仇艺臻 单位:南京航空航天大学金城学院
参考文献:
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医保基金监管的重要性范文3
医疗保障制度是我国社会保障体系的重要组织部分，不仅能够保障民众的生命健康，而且对社会再生产也具有一定的促进作用。然而，医疗保障制度下医保财务会计信息的披露质量存在一些问题，如:信息完整、不真实、不相关等，这些将直接影响到医疗相关者的利益，民众患病就医时也只有盲目听从医生安排，不清楚病种的报销与自付比例，不知道是否被过度医疗，有时即使知道了也无计可施。
因此，针对我国当下医保财务会计信息质量低下的现状，设计合理、完善的信息质量管理体系，一方面能够规范医疗行为，降低医疗成本，为医疗保障管理者提供决策支持;另一方面能为社会公众提供更优质、更价廉的医疗保障服务。
二、医保财务会计信息质量低下的成因
我国医保财务会计信息披露不全面、可靠性低等问题的成因是多方面的，现探讨如下:
(一)参保者对信息需求的意识较淡薄
医保财务会计信息是指导医疗机构提升经营管理水平、有效评估医保机构财务管理的工具，其重要性是毋庸置疑的。但是，医疗与医保机构的财务会计信息常常是置于“黑匣”之中的，所有者对于资金的去向并不完全掌握，甚至有些医保机构盲目通过最大化经营成果等方式吸纳潜在资金。而参保者作为医疗与医保机构的投人者与消费者，其对于医保财务会计信息的需求本身就比较淡薄，具体表现在:主人翁意识不强，有些人根本没有主动去了解过相关信息;就医时不向医疗机构索取医保政策信息等:。
同时，我国医保财务会计信息披露一直处于较薄弱状态:对医保的提供者与受益者之间的法律关系尚未进行明确的法律认定;信息披露的强制性仍没有解决医患间的信息不对称问题;参保者在就医时与医生间的关系并没有达到真正公正、透明的状况，所有这些又反过来进一步加剧了信息需求者的缺位。
(二)医保财务会计信息的审计与监管不力
医保财务会计信息的提供方是医院与医保机构，在该信息的披露过程中，这些机构极有可能会回避对单位不利的信息，所以对其提供的信息进行审计是至关重要的。我国对医保财务会计信息的审计工作，多数还是由国家审计部承担的，但仍存在一些问题，如:审计部门与医保机构均属于地方政府，两者的利益从整体上而言是一致的，这在某些情况下不利于审计的公正性;审计部门不仅审计医保预算，而且审计专项基金，这不利于对医保机构做出合理评价，同时审计部门也不是对所有内容的审计都具有专业性的。基于这样的现状，我国从2012年起，要求公立医院的医保财务报表必须引人第三方机构进行重复审计，但相当一部分医院并没有真正实施。
监督管理机构是医疗保障监督体系中必不可少的一部分。实际上，我国多数的医疗机构是由卫生部门监管;医保资金的运作与托管是由人力资源与社会保障机构负责;药品定价由国家发改委监管，而这些管理机构从本质上还是“一家子”，参保者所有应得的权益如何能得到真正保障?参保者又要到何处向何人行使自己的话语权与监督权呢?因此，单纯地让这些政府下属部门去监管医疗与医保机构，并不能从根本上杜绝二者的不正当行为。
(三)医保财务会计信息的相关理论并不完善
医保财务会计信息的相关理论直接决定着产生信息的质量。医保财务会计信息质量低下所导致的影响与普通上市公司完全不同，上市公司的影响对象是特定的，损失资金可估算，受害者也可通过法律途径争取自己的权益。而医保财务会计信息质量披露不真实将直接影响到所有民众，造成的损失可能无法弥补。因此，医保财务会计信息相关理论的完善与规范是极其重要的。
当前我国医保财务会计信息的理论仍不完善，相关文献不多，研究中以财务会计制度变革的内容居多。另外，医保财务会计与其他学科间的联系密切，如福利经济学、社会保障会计学等，我国在这些交叉学科方面的研究还不够，这在一定程度上也影响了医保财务会计相关理论的进一步发展
三、保障医保财务会计信息质量的对策思考
(一)规范管理，注重宣传
医保财务方面的规范管理对参保者而言是非常重要的。政府可采用分权式管理方法将医保机构的行政权力与医保基金的运营进行分离，也就是医保机构可进行基金的收支管理，但资金的具体运营根据账户的不同(社会统筹还是个人账户)交由其他专门的机构负责。只有这样，才能更好地保证医保财务会计信息的真实有效性，也可以促使参保者主动去寻求、去了解医保信息。
另外，医疗与医保机构应进行多渠道的宣传活动，如采用网络、报纸、橱窗、发放宣传单以及新闻媒体等途径公布医保财务会计信息，并在机构网站上设置专门的栏目提供医保财务会计信息的详细说明与清单。同时考虑到有些参保者是财务会计领域的“门外汉”，网络在线栏目应提供分析、反馈、论坛等功能，以更好地解决所有参保者可能遇到的各类问题。
(二)构建会计制度，加强监督
目前，我国还没有构建专门针对医保的财务会计制度。笔者认为在当下医疗改革的推动下，我国应构建以“病种”为信息元的医保财务会计制度，规定信息披露要求与流程，全面反映医疗保障过程中的资金收支情况。医疗财务会计制度的三大平行主体是医疗机构、医保机构以及参保者:医疗机构以参保者与病种为对象进行核算管理;医保机构以参保者与病种进行医保基金与报销费用的核算;参保者则根据自身所患病种了解医疗费用的自付比例。
对于医保财务会计信息方面的监督方不仅包括卫生部、审计厅等政府机构，还应设立专门的民间监督机构。当然，民间监督机构也不是随意成立的，必须通过立法规定设立程序、性质、人员组成以及职权等，这样才能使民间监督机构的法律地位得到保障。同时，应设立外部独立审计机构，负责对医保财务会计信息进行监督与鉴证，核查财务状况、资金收支及经营业绩等，审核是不是符合制度的规定。
医保基金监管的重要性范文4
社会保险基金是社会保障体系的物质前提和根本保障，它对于社会团结与稳定、公民权益的保障等均有着重要的影响。然而，因为我国的起步较晚，加上法律规范的不健全、执行力度的不足、相关部门的重视程度不够等方面因素，使得国内一度面临着社保基金的安全风险、贬值危机。所以说，在全面、综合地考虑国内现状的同时，参考国外一些先进经验也是必不可少的。
【关键词】社会保险基金；监管控制；执法力度；道德危机；分析与探究
一、国内社会保险基金监管出现的相关问题
（一）目前法律规章的不健全、不完善
依照人力资源部门近几年的统计数据，国内五项基本社保基金总计金额将近两万亿。其中，占比重最大的是养老保险基金，占比约为三分之二，之后就是医疗保险基金和失业、工伤、生育。同金融行业、保险业、证券业等领域的法律监管相比，社保基金的法律管控有着一定的差距，亟需专门性的行政法规来加强监管工作。此外，由于有关法律制度的不完善，使得实际的运作中缺失可靠、有效的数据资料作为参考，增加作业难度、拉低监管水平。对此，我们必须深入分析之前的数据，加强行政监管的力度，建立并健全相关法律法规，更好地保障社保基金监管的运行。
（二）基金监管的执法力度缺失
前几年，国内发生了社保基金案件，完全表明了中国社会保险基金安全性管理工作不够到位。但与此同时，政府机构便加强了这方面的重视程度，不断补充和完善行政主导型的监管机制。但在实际的工作环节，常常由于机构不健全、人员配置少、监管力度不强等因素，而令监督力度下降，进一步导致社保基金的安全性风险及其他隐患。
（三）所面临的形势较为严峻
关于社会保险基金的投资和监管，早已有相关的条文，但这些规章条例通常只关注社保基金账面上的安全性，从而忽略了随经济进步可能出现的贬值、货币膨胀等现象。根据有关规定，财务机构必须按照社保机构的建议和要求，在双方协商的前提下，提早把基金进行相应处理。
二、社保基金的有关理论研究分析
（一）社保基金征缴过程中出现的状况
在社会保险基金的前期交付中，由于信息的不对称性，往往会导致很多的逆向选择行为，从而干扰了整个社会保险运行的安全性、稳定性。除此之外，参保单位比基金征缴部门更加熟悉本企业的员工数、薪资情况等，要想尽量降低征缴额、减少费用支出，特别是社保基金监管力度缺失的前提下，参保单位在利益的驱动下，更有理由想尽办法来躲避社会保险费的交付。当这种不良现象越来越多的出现时，便会有更多的单位来效法，一些之前按规定缴费的公司也会受不了利益的诱惑而产生这种违法的念头。而对于社保参保人来讲，特别是在医保方面，身体健康状况较好的人通常不会选择保险；相反，其余的身体不太好更愿意积极主动地购买保险。再比如，在工伤保险这一项，一般来说是出现工伤事故较多的单位更愿投保，而对那些较少发生工伤事故的企业来说，参与投保的可能性要小得多。
（二）社会保险的发放环节中出现道德危机
在这一时期，由于信息的不对称性往往会引发各种各样的道德危机，严重扰乱社会保险基金的安全运行，进而影响到社保体系的发展进步。社保待遇发放过程中，常常出现各类骗保行为，也就是通常所说的“欺诈”。举例说明，当领取养老保障金时，借助多种手段隐瞒被保人死亡，进而继续领用的现象层出不穷。故意夸大疾病事实、小病大治或顶名进行住院治疗、购买医保目录范围之外的禁用药品等都是引发医疗保险欺诈行为的关键原因，这也将会给社保基金带来更多损失，干扰国内社会保险体系的构建、完善。
三、社会保险基金监管方式的选择及立法的完善
（一）我国社会保险基金监管模式的探究
根据我国现行的金融管控机制，其选用的是分行业管理理念，也就是银监会、保监会、证监会明确分工的管控原则。需要注意的一点就是，信托业也由银监会控制。所以说，在这种监管模式下，我国应当继续坚持单一的监管体制，并依靠专门的部门实行社保基金的管理。除了健全现行的以行政管理为主、财政和审计监控为辅的社会保险基金监督体系外，还需要及时强化各种监督力量，构建合理的监管体系，实现社保基金的安全监管。考虑到国内金融市场尚未形成健全的体制，有关规章也不够完善，因此更适宜选取数量限制模式。伴随着国内金融市场的不断发展及法律规范的完善，今后可以慢慢地完成由严格数量控制监管到审慎人员监管的过渡，努力探索社保基金投资风险及收益的最优模式，实现富有弹性的管控。
（二）社保基金监管的立法建议
《社会保险法》的颁布奠定了中国社会保险基金管理的立法基础，然而，其也有尚未完善之处，即便是已经设立了社保监控机制，作出了行政、财政、审计等各种力量的监督规定，但对于相关违法行为如何处罚却始终没有达成一致，处罚力度未有一个明确的限定，过重或者过轻的处罚，都不利于有效、合理的社保基金监管机制的形成。同时，国内的法律体系当中，缺少对于社保基金犯罪的明确处理规定，从而无法对骗保、挪用社保基金等行径进行有效的监督和控制。所以，健全国内的社保基金监管立法不仅需要有关部门强化自律制度，也应紧密联系其他机构。四、结束语综上所述，我们可以看出社会保险基金对于整个民生安全的重要性，其关乎着社会的整体运行状况。所以说，构筑符合实际需求的基金监管机制，从而更好地为社保制度的平稳运行提供保障，是亟待完成的任务。
参考文献
[1]胡晓义．走向和谐：中国社会保障发展60年[M]．北京：中国劳动社会保障出版社，2009．
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医保基金监管的重要性范文5
国内外学者都十分重视医保的失信问题，最早的相关研究是经济学家阿波罗提出的，我国上世纪九十年代也开始了相关研究。医疗保险作为人们补偿医疗费用的保险，对人们的生活产生至关重要的影响。医疗保险的参与主体包括双方当事人和作为第三方的医保管理机构，参与主体的复杂性加大了问题的复杂性和解决问题的难度。在我国医疗保险事业体制的不健全，“利益至上”思想及国民道德文化素质相对不足的情况下，我国医疗保险事业出现了患方的过度需求、医方的过度供给以及医患合谋频发的医保失信现象，医患矛盾日益尖锐，成为危害我国和谐与发展的一大问题。预防和解决医疗保险事业不诚信现象，需三方共同协作，需整个社会的积极参与。
一、我国医保失信的表现
医疗保险的参与主体都在不同程度不同方面存在失信现象，在制定相关解决政策时要有针对性的考虑。
医疗服务需求方中，许多人缺乏费用意识、节约意识及参保意识，为了收回缴费成本，多开药、开好药、无病看病、小病大治，为了减少缴费成本“一人参保，多人享受”的现象频发。在有医保的情况下，患方为“价钱等于质量”思想下驱使，往往用更多、更贵的医疗服务，在部分大、中型医院中，同一病种的医药费用，有医保比无医保多花0.5―1.5倍的钱，造成了医疗资源的浪费，患者需求过度。医疗服务供给方利用医疗服务的重要性和专业性，在利益与服务供给量正向相关的情况下，常出现诱导患者需求的状况，产生过度供给的失信现象。据卫生部门估算，在医疗费用的快速增长中，至少有 40%-50%的诱导消费。医疗服务供需双方在医疗费用第三方支付的情况下，有时会存在共同利益，为了共同利益的获得，两者通过合谋，牺牲第三方的利益。此外，医疗保险管理机构因制度不健全、执法无力，或其部分工作人员为追求个人效用最大化，主观或客观失职等原因，造成医保基金被截留、侵占，挪用，影响了医保基金的正常运行，也是一种医保诚信失信现象。
二、我国医保失信的原因
医疗保险是维护社会发展的稳定器之一，其存在的种种诚信缺失行为，是多种因素交杂在一起产生的结果。
1.医疗服务需求方与供给方
医疗服务需求方方面，首先，我国医保总体上缴费水平和保障水平较高，许多人在报销限制内多开药、开贵药，以免无法回收缴费成本，出现基本医疗需求过度。其次，我国医保覆盖面不足，一人缴费多人使用与多人缴费多人使用相比，医保基金收入减少支出增加，社会医疗保险基金缺失隐患严重。再次，第三方付费制度使医保供需双方存在投机心理，供需双方联合骗保现象突出。最后，历史和现实的原因，造成我国国民的总体素质和道德水平相对不足，国民自律能力差，失信现象频发。
医疗服务供给方方面，首先，疾病的不可预测性和治疗过程的复杂性，难以统一医疗服务的质量和效果，医方为利益、患方为质量，都倾向采用成本较高、数量较多的治疗方式。其次，现行医保管理体制将医生的收入与其为医院创造的收入挂钩，将医院的收益获得在更大程度上依靠自己，医生与医院为了获取利益，容易造成出现医生诱导需求、院方纵容不正当医疗服务的现象。最后，医方部分人员道德素质或是专业素质不足，在一些情况下，供给方的诱导需求是为了避免将自己卷入诉讼纠纷，自卫性医疗现象比较常见。
2.支付方式与政府失灵
不同的支付方式会对医疗服务的提供者产生不同的经济诱因，引致不同的医疗行为，导致不同的经济后果，进而引起不同的医疗资源流向。第三方支付制度使医生提供医疗服务受患者支付能力的约束小，医生常会通过增加医疗服务、提供昂贵医疗服务等方式提高医疗服务供给，从而提高自己的个人收入。另外，我国当前事前无法合理审核以及事后报销的医疗管理制度，易使医院和医生通过诱导患者需求获得更多经济利益。
政府垄断、缺乏竞争的公共物品供给方式，降低了医保事业的工作效率，也使部分政府官员利用特权寻求租金，忽视国家利益和公众的利益。医保部门因制度不健全和监督无力，不能及时准确的掌握医保事业的相关信息，也促使了诚信缺失现象的产生。此外，我国医保机构管理人员很多来自医院，医保管理机构与医方存在不合理的利益链条，使医保管理机构在管理过程中常存在不认真监管的现象，造成医保诚信缺失。
三、医保失信的影响
医保诚信缺失会影响医保基金的平衡，影响医保体制的运行。医保诚信缺失造成的医保基金少缴多支的局面，我国从2001年至2007年，医院门诊费平均每年增长13%，住院费增长11%，不仅危害了医保基金的平衡，还影响医疗保险制度的发展，阻碍医保制度的运行，最终影响居民的健康权益，阻碍人们与国家的发展进步。
医保诚信缺失容易出现逆向选择行为，健康风险小的人不参保，健康风险大的人参加医保，加大医保运行风险。逆向选择会造成医保基金支出加大，资金缺口严重，最终需要依靠加大政府与人们的缴费水平或是降低供给水平来弥补，人们为了收回成本，又会引起进一步的过度需求与供给，最终形成恶性循环，导致整个社会医疗保险制度的崩溃。
医保诚信缺失会降低人们的信任感。首先降低人们对医保制度的信任。良好的制度能培养人们之间的信任，减少破坏规则的事情。医保的失信现象不仅使人们怀疑医疗保险制度的效用和效率，还会刺激当事人投机取巧的倾向，甚至产生示范效应腐蚀整个社会风气，最终破坏人们对医疗保险乃至整个医疗卫生领域的信任。其次是医患之间的不信任。医保诚信的缺失会造成医患双方关系的紧张和对立，医患纠纷在2013年已经达到约7万件。患方以非正式的补偿途径换取专业服务、医方滥用专家技术、开大处方等失信行为频发的当今，人们对医生的信任感在降低。只有对医方进行合理有效的制度约束，才能逐步恢复人们对医疗保障事业的信任。
四、完善医保诚信体系建设的建议
1.医疗服务需求方
完善医保制度，建立起由基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险等构成的多层次医疗保障体系，使医保能充分发挥分散医疗风险，保证人们健康的作用。不断扩大医疗保险制度的覆盖面，减少一人参保多人使用的失信现象，同时做好不同人群、不同地区医保制度的衔接，让参保人员能根据实际需求在不同职业、不同地区的医保之间顺畅、便捷的转换，增强社会公平和效率，切实保障参保人员的权益，增加人们参加社会医疗保险的积极性。
完善医保配套制度。医保经办机构完善档案制度：健康档案避免重复检查，提高诊疗效率;信誉档案监督参保人行为，加强参保患者的就医管理。建立医保机构和患者共同负担的共付制度，增强患者的费用意识和监督意识，减少医患合谋。建立分级诊疗制度，在不同等级的医院中设置不同自付比例，避免大医院患者过多的现象，使参保者在不同等级医院中合理流动，提高医疗资源的利用率，加强同级别医疗机构的公平竞争，提高医疗服务质量。
2.医疗服务供给方
医保经办机构按相关规定抓紧网络建设，建立医疗服务信息系统，逐步实现医疗服务供给双方相关数据的公开，实现参保患者就医数据和医方医疗服务数据的统计分析和实时上传，减少信息不对称的现象，为医保相关部门的决策和管理提供依据。
依据医保服务协议条款管理指标，参考管理部门的管理规范和标准建立信誉机制和信誉等级评定制度，公开信誉评定制度和医生医院的信誉等级。实现国有医院“管办分离”，改变医生与医院的隶属关系，建立医生与医院的市场交易雇佣关系，明晰组织信誉与个人信誉，让患者在明确医生与医院信誉的前提下，选择医疗服务供给方。促使医生与医院为了获取收益，要重视自己及对方的信誉，实现公平竞争和高质量服务的目的。改革医院等级评定制度和医生职称评审制度，恢复医疗供给方市场信誉机制。
约束医疗服务供给方利益与服务供给量之间的正向相关关系，抑制为获取利益出现过度供给的失信行为。强化社会医疗保险机构对定点医疗服务机构的选择权、强化患者对定点医疗服务机构的选择权以及强化医院对医生的选择权，充分发挥社会对医疗行为的监督作用，把监督结果作为对医方评价选择的重要依据。
3.医疗保险管理机构
加强信息系统建设和医疗信息公开制度，在实时了解医疗信息的基础上实施对医患双方的管理，缓解医保机构以及医患双方信息不对称的状况，从预防的角度着手，减少医保失信行为。
借鉴他国多种支付方式相结合的经验，在结合的支付方式中尽可能减少各种支付方式中的不足，尽可能充分发挥每种支付方式的优势，最大可能建立合理的支付制度。医疗保险机构还可通过建立统一的支付制度及总定额预算，控制医疗保险成本，通过逐步采用按病种诊断付费以及门诊医疗费用的支付基准，按成本核算划分诊疗费和药剂费两部分的方法逐步改进对医疗供方的支付制度。
完善医保机构对其工作人员的监督，完善对医保机构的监督审查。医保机构既要完善规章制度来规范工作人员，加强内部管理机制的同时，又要公开其规章制度，接受社会和群众的监督，并将监督结果作为医生医院评价等级或是奖惩的重要依据。国家也应加强对社保机构的监督检查，通过奖优罚劣等方式，加强社会保险管理人员的自我监督意识，从根本上确保医疗保险管理部门改进工作质量，降低管理成本。
完善医保基金督察制度。通过专门监察和其他监察相结合、日常巡查与举报投诉相结合等多种形式，构建科学的监督和奖惩制度，增加相关人员失信的成本，真正做到医保基金专款专用。
4.加强素质和道德建设
最后，无论是需求方、供给方还是管理机构的第三方，都要加强对其人员素质和道德的培养。促使医疗保险参与主体都能够自觉的履行自己的义务，加强自律和参与，自觉的减少自己的失信行为;都能够维护自己的权益，自觉地增加对失信行为的监督。只有每个人都从自我意识出发，减少自己的失信行为，监督他人减少失信行为，才是解决我国医疗保险失信问题的根本途径。
医保基金监管的重要性范文6
关键词：医疗保险；医保改革；保险市场
1国内外研究现状
我国目前广泛存在的“看病难看病贵”现象已经成为了国内社会的焦点话题，同时随着我国人口老龄化的加重，养老保险与医疗保险的双重压力下，使得我国政府在财政方面压力愈显巨大。本文着重分析荷兰医保体制的改革过程，从荷兰健康保险的特征和经验来说明怎样提高我国医疗保险的发展。国外学者对于医疗保险的研究主要集中在分析医疗卫生服务特征和信息不对称导致的市场失灵现象[1]。因为市场无法自动调节进而引出政府干预的重要性。FeldsteinM（2010）对于医疗健康问题都给予了额足够的关注，他们指出医疗系统自身的缺陷导致了其在社会运行上的不足[2]。ArrowKennethJ（2010）分析了合作医疗保险系统的运行框架，从供给和需求角度对医疗保险体系进行了说明[3]。Wilson，EA（2011）从家庭生活质量角度说明了医疗保险制度法制化的重要性[4]。中国学者在借鉴西方学者研究的基础上，从本国实际出发，对医疗保险进行了深刻的研究与探讨。曹佩琪、谷晨（2012）撰文指出中国自2007年开展城镇居民基本医疗保险试点工作以来取得了突破性的进展，但也出现了制度受益低的现象[5]。赵绍阳（2013）着重研究医疗保险对健康的影响，说明了强制医保下保险人群和无保险人群健康程度的不同，进而证明了保险能促进健康的结论[6]。柏雪（2014）[7]、王东进（2014）[8]都不同程度地说明了我国医疗保险体制构建的障碍以及未来来发展的方向。
2荷兰医疗保险系统的发展过程
在中世纪晚期，荷兰建立了不一样保险体系，主要是通过工会系统运作模式，该系统中的会员通过缴纳费用建立保险基金池，从而支付医疗费用。由于同业工会系统的结束，此模式逐渐消失。随着工业化进程的发展，19世纪末该模式蔓延到世界范围。由于荷兰固有的自由传统使得政府的干预变得很困难，20世纪政府在社会问题的参与度才逐渐扩大。1913年《疾病法案》的通过标志着医疗保险的基金模式的结束，此法案也有他的缺点，当时只覆盖因病不能工作而发放的救济金[9]不能够覆盖全部的医疗保险费用。因此在1941年之前，荷兰居民购买保险依旧采取自愿模式，强制保险系统并未顺利展开。1941年，在德国的占领下，迫于政治压力的威胁，荷兰通过了基金法令，实施了强制基金保险体系，以收入为基础，由雇主和雇员共同承担。1941-1964年强制保险系统得到了进一步的发展，不仅服务的覆盖面得到了扩大，还包含了一些没有被雇佣的人群，但内容上仍然是混乱的。1964年10月荷兰通过了新的基金法案，该法案在原有雏形上增加了三种保险，包括个人健康保险，强制保险和自愿健康保险。同样的参与保险制度的品种也和收入有关，是一种可以资助选择疾病基金的模式。随后20世纪90年代期间，荷兰保险制度有了很小微妙的改变，如在保费中引入与工资无关的象征费用。2003年政府动员大会上过半数会员同意建立强制性健康保险的新法案，自此荷兰医疗保险的改革目标从建立覆盖全面的医疗保险体系到提供高质量、控制医疗保险费用的新形式。但因为保险方、医生和企业雇主等各方面的原因，该制度并未正式启用。终于到2006年1月，法案才得以实施，新法案的建立设立了两大目标：一是公共目标，即为所有人提供负担得起的卫生服务；二是私立目标，专门有私立部门运作。同时新法案要求荷兰的所有居民都要按照要求在私立的保险公司购买基本保险，并且保险公司没有拒绝任何来投保居民的权利及———————————————————————作者简介：董宇博（1991-），男，黑龙江哈尔滨人，在读研究生，主要研究方向为社会保障。居民有权利和任何一个私人保险机构签订合约。
3荷兰医疗保险系统现状
2006年荷兰医疗保险体系发生了变动。变动后保险方有法律义务接受所有申请者，政府会尽力帮助有困难的员工。变动的过程中，荷兰的医疗保险系统造成了以下影响：首先，患者更加自由民主，地位有所改善；其次，改革重新调整了保险提供方和保险方支架的关系；最后，荷兰的医保改革主要是针对质量的提高而非成本的降低[10]。荷兰健康保险基本服务包括以下几个方面，第一，降低税收，让收入低的公民也有能力购买保险；第二，限制所有人必须投健康保险，违反规定者会有罚款，罚款数额远远不止投保金额；第三，保险方有义务接受所有的申请人，没有拒绝高风险投保人的权利；第四，未成年（18岁以下）可以免费参保。2006年以后荷兰医疗保险大致有如下内容：一是所有个体需缴纳税收，税收被用于风险均等化基金，随之根据不同风险均等分配；二是由保险方设定象征性的费用征询，保险人直接将保险费交给保方。象征性费用的存在对居民造成深远影响，保险制度的改革，高低收入人群的费用问题合理解决。
4荷兰医疗保险体系的特点
4.1公共和私人筹资共存由上文的分析我们知道，荷兰64%的人口有至少一种国家级别的保险基金；36%的人口接受私人医疗保险。两种形式的医保模式，使得荷兰医疗保险具有管理型市场竞争的特点，政府运用保险基金系统进行宏观调控，私人保险公司靠竞争占领市场。4.2私人提供的服务占主导地位荷兰自发组织卫生保健系统完善，1941年颁布的《医疗保险基本法律》确立了荷兰健康保障体制。同时，政府对于费用的支出也加强了控制，但是并没有对保险业和未来保障提供方进行控制，多数的保险公司都是有私人企业构成的；未来保健系统的提供也不是集中的。4.3公共限制与风险均等荷兰政府定义了“公共限制”这一概念，即保险方必须无条件的接受申请者申请保险，不可以因为保险申请者的身体状况，风险程度及其他一切原因拒绝投保者的保险。这一规定在一定程度上保障了居民的权利，同时也减少了道德风险的发生。同时将保险费用与收入相挂钩的举措也使得高收入人群负担更多的健康保险费用，而由于不同的风险人群支付的保险费用不同，其风险分布也不均衡。因此荷兰运用风险均等化来控制保险稳定。
5荷兰与中国医保体系的比较
5.1荷兰与我国在医疗制度的差距在我国，三大保险制度相互依存，相互独立。由于我国的城乡二元结构的特性，我国的城市居民可以根据自己户籍所在的城市有选择性的参加是否申请健康保险。而农村的劳动力在城市就业的多数是年轻人，在农村留守的参保人员多数都以儿童和老人为主。这种结构不合理，导致的风险差距，使得不同基金池间差距相对较大。2006年前荷兰的医疗保健体制未发生变化，公立保险和私立保险相互存在。私立保险可以自由的设定保险费用，因此就将低收入和高风险人群所要缴纳的保险费用提高，甚至拒绝高风险的投保人。但自2006年改革之后，国家强制私立保险必须无条件接受任何人的投保申请，同时政府对低收入人群进行补贴，同时不同保险方案的问题通过风险均等化基金池进行调节，来促进医疗公平有序进行。5.2商业保险机构参与度2009年到2011年，我国医改工作主要是整合基础医疗保障资源，委托具有能力的医疗机构进行医疗保障服务。荷兰则是自由竞争。5.3医保第三方我国医疗资源主要都在公立医院中聚集，医院与保险机构签约的限制导致监督并不能完全到位。而荷兰，保险公司和卫生服务的签约规定被替代，这就吸引了更多的人，参保公司也有动力做更细致、更全面的卫生服务购买。通过荷兰的经验，我国应该在激励社会成本，打造资本办医，打破医疗微商资源垄断，建立公平合理的竞争机制。
6提升我国医疗保险水平的建议
6.1消除制度差距实现风险均等化从荷兰的经验来看，想要实现公平的覆盖全民的医疗保险制度，就必须在保险方案间进行调整。设定不同方案，对比分析，做到“0”拒绝。不同方案针对不同人群，利用风险均分化的制度，降低风险。同时根据我国的国情，探索建立风险调节机制。6.2连接健康保险与私人医保机构荷兰模式最成功的特点在于他的竞争管理模式。在荷兰的医疗保险体系汇总，存在两方面的竞争管理，第一方面体现在保险公司在制定不同的保险方案供消费者选择上，竞争关系保持平衡状态，在参保人可以自主的做决定，自由地选择保险方案时，最终剩下的总会是最优秀的保险方案。第二方面，参考人可以选择不同的机构进行投保，并且，机构没有权利拒绝参保人的投保。借鉴荷兰改革经验，私人保险公司与医疗保险可以相互融合，但政府要做好信息透明与公开及监管工作。6.3制约和监督有待加强从荷兰的医改经验可以看出，通过激励社会独立资本办医，破坏医疗行业的资源垄断，通过竞争机制的建立和拓展，达到医保第三方对卫生服务提供机构的监督和制约的目的。
参考文献：
[1]袁璐.县域城镇居民医疗保险问题研究———以武宁县为例[D].江西：江西农业大学，2013.
[2]FeldsteinM．TheWelfareLossofExcessHealthInsurance．JournalofPoliticalEconomy,2010.
