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居民医保工作计划范文1
一、社保工作
2012年劳动所完成城乡居民养老保险参保1511人，提前半年完成区下达的目标任务107%；60岁以上待遇领取人员1300人，参保缴费率和基础养老金发放率均达100%；居民医保新参保1984人，完成目标任务的110%；续保21122人，全面完成目标任务，走在全区社保工作的前列，排名第二。此项工作关系到社会的稳定，经济的发展，百姓的安居，2013年我们将更加重视这项工作的重要性、长远性,切实做实做细社会保险的各项工作，包括城乡居民养老保险待遇资格认证、养老保险、城镇居民医疗保险、城乡居保续保扩面等，并且把城乡居保以及居民医保的续保扩面工作列为重中之重。我们将提前谋划，全面部署,加大宣传力度，通过宣传发动、典型带动、服务拉动，全方位大力度推进城保、医保的续保扩面工作，计划在本年度前完成2013年居民医疗保险新参保及续保的目标任务，确保在全区社保综合工作排名前列。
二、就业服务工作
就业乃“民生之本，和谐之基。”2013年我们将以精心打造“十五分钟就业服务网”为一主要抓手，创建充分就业示范社区，把社区平台建设和促进就业作为工作之重心。计划根据劳动市场需求，以就业为导向，结合失业人员自身特点，预计定期组织技能培训不少于280人，创业培训不少于120人，服务企业用工不少于800人，失业人员再就业不少于300人，就业困难人员实现再就业不少于100人，全面提高辖区失业人员职业技能水平与参与市场竞争能力以及劳动者就业率。对上我们将积极争取就业创业扶持政策和扶持资金，确保明年将创业补贴政策更大程度落实到位，进一步扩大就业创业政策惠普范围，将困难家庭纳入就业援助计划，加强对失业登记的高校毕业生就业创业扶持，全力推进再就业援助工作精细化管理，全面提升公共就业服务水平，确保完成社区的省级充分就业示范社区的创建指标。
二、企业退休人员工作
居民医保工作计划范文2
其中，为了支持非公立医疗机构提升服务能力，在此前鼓励试点的基础上，《意见》明确提出全国允许医师多点执业。
《意见》主要内容
① 放宽举办主体要求
将香港、澳门和台湾服务提供者在内地设立独资医院的地域范围，扩大到全国地级以上城市；
其他具备条件的境外资本，可在中国（上海）自由贸易试验区等特定区域设立独资医疗机构。
② 放宽服务领域要求
凡是法律法规没有明令禁入的领域，都要向社会资本开放。
③ 放宽大型医用设备配置
严格控制公立医疗机构大型医用设备配置，充分考虑非公立医疗机构的发展需要，并按照非公立医疗机构设备配备不低于20%的比例，预留规划空间。
④ 各级卫生计生、中医药行政管理部门要加强与有关部门的协调和沟通，完善相关配套支持政策。⑤ 加快落实非公立与公立医疗机构在设置审批、运行发展等方面同等对待的政策。
Good News好消息
国家卫生计生委明确将设药企行贿黑名单
日前，国家卫生计生委正式《关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》，对5年内两次及以上登上“黑榜单”的企业，全国所有公立医疗机构在两年内不得购入其药品、医用设备和医用耗材。
艾滋病防治纳入政府购买服务计划
近日，在《国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见》下发后，财政部初步确定将农业部、教育部等19个中央部门纳入2014年度政府购买服务工作计划，其中涉及艾滋病防治、失能老人养老服务等近30个项目。
北京将严控医院药品采购及使用
近日，北京市卫生局《北京市医疗机构药品采购和使用若干规定》。今后，医院要建立药品使用监控制度，包括定期公布用药金额、用药量排名前列品种使用情况；建立药品使用动态监测制度和超常预警机制。
北京城乡居民大病医保试行办法
1月2日，《北京市城乡居民大病医疗保险试行办法》对外，凡北京市城镇居民基本医保和新农合参保人，年度医疗费用超过指定额度，超出支出可按比例报销，且报销不设封顶线。报销所需资金从居民医保基金、新农合基金中划出。
Bad News坏消息
陕西贩婴案4名医院管理者受审
1月6日，与陕西富平产科医生张淑侠拐卖儿童有关的事业单位人员涉嫌失职罪一案开庭审理，原富平县妇幼保健院院长王莉、副院长姚军民、产科主任高文平、产房临时负责人司欣出庭受审。检察院认为，被告四人在工作中严重不负责任。
甘李药业7人因贿赂医生被批捕
1月8日，湖北省经侦部门透露，2013年11月，警方已正式批捕甘李药业驻湖北的7名医药代表。由于涉及金额巨大，该案已被列为湖北重大经济案件之一进行处理。省公安厅、卫计委已经要求湖北所有收受贿赂的医生退缴赃款。
上海2013年近1/4急救医生离职
1月7日，上海市医疗急救中心表示，在市内人口最为密集的中心城区，仅有164名急救医生可供派遣承担急救任务，而2013年有近1/4的急救医生离职，院前急救资源紧缺。
居民医保工作计划范文3
**年我市被列入国务院城镇居民基本医疗保险试点城市。根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号，以下简称《指导意见》）、《安徽省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》（皖政〔2007〕85号，以下简称《意见》），结合本市实际，现就试点工作提出如下实施意见，请结合实际，认真贯彻落实。
一、目标任务和基本原则
（一）目标任务
**年全市三区四县均纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。到**年底全市参保人数达到12.5万人以上，基本实现全覆盖。
（二）基本原则
坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求。随着经济发展和群众收入水平的提高，逐步提高筹资水平、财政补助标准和医疗保障水平。坚持自愿原则，充分尊重群众意见，通过政策引导，调动城镇居民参保积极性，鼓励群众连续参保，对参保居民实行属地管理。坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。
二、政策衔接和试点要求
（三）做好政策衔接
按照国务院《指导意见》、省政府《意见》的要求，对《**市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（黄政办〔2007〕23号）确定的参保范围、筹资标准、困难群体缴费和补助、基金管理、社会监督等具体规定，进行完善和衔接。
（四）试点要求
各地要严格按照国务院《指导意见》、省政府《意见》和本实施意见要求，于**年6月中旬前出台本地试点实施方案。同时，着力做好现行制度与试点方案的衔接过渡，确保稳健运行。
三、对现行政策的调整
对现行政策调整的重点是：降低参保人员和低收入人群个人缴费标准；提高大病重病对象的保障水平；探索建立城镇居民连续参保缴费的激励机制；研究制定城镇居民与其它保险制度的衔接办法。
（五）参保范围
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其它非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
按上级政府相关规定将在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围。
（六）基金筹集
学生、少年儿童每人每年筹资额：市辖区：130元，市辖县：115元。
其它城镇居民每人每年筹资额：市辖区：260元，市辖县：245元。
实行全市统一的个人缴费标准。学生、少年儿童每人每年30元；其它城镇居民每人每年160元。
上述筹资额扣除个人缴费部分后，所需资金由各级财政予以补助。
城镇低保居民中的三无人员，个人缴费部分由统筹地区财政给予全额补助；其它城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴费部分由统筹地区财政按50%的比例给予补助。
城镇低保居民、城镇低保居民中的三无人员和低收入家庭60周岁以上的老年人的身份由民政部门负责认定。丧失劳动能力的重度残疾人的身份由残联部门负责认定。
（七）保险待遇
实行全市统一的城镇居民基本医疗保险待遇支付标准。
1．起付标准（起付线）
一级医院100元；二级医院300元；三级医院500元（含市外二级以上医院）。一个年度内因患疾病，在二级及二级以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；在一级医院多次住院，分次计算起付线。
学生、少年儿童患病在二级及二级以上医院住院起付线为200元。
城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，因病住院可享受“零起付线”待遇。
2．报销比例
住院报销比例：一级医院65%；二级医院60%；三级医院55%。
特殊疾病门诊报销比例：患急慢性肾功能衰竭进行的血液透析或腹膜透析、恶性肿瘤（包括白血病）进行的放化疗、器官移植后的抗排斥治疗所发生的大额门诊医疗费用按住院管理，6个月结算一次；患其它特殊疾病，医疗费用累计计算，每年报销一次，个人支付200元后其余符合规定的费用按50%的比例进行报销，年度报销最高限额为2000元。
参保人员连续参加城镇居民基本医疗保险，从参保的第二年起，参保年限每增加一年，报销比例相应提高2%，连续参保5年（含5年）以上的，报销比例可相应提高10%。中断缴费的按首次参保支付待遇。
3．意外伤害补偿
学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，其门诊医疗费用实行“零起付线”，符合规定的费用按80%的比例予以补偿，补偿限额为每年2000元。
学生、少年儿童因病或发生无责任人的意外伤害事故死亡，一次性补偿其法定受益人10000元的抚恤金。
其它城镇居民发生无责任人的意外伤害事故住院治疗的，其医疗费用按因病住院规定补偿。
4．二次补偿
按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则确定基金管理使用，根据基金运行情况建立正常的待遇调整机制。当年度基金结余（含上年结转资金）超过当年筹资总额的20%时，应实施二次补偿。二次补偿的对象主要是住院医疗费用个人支付部分超过当地居民年度人均可支配收入（以当地统计部门前一年的数据为准）的大病患者。二次补偿的比例视基金结余情况而定。
四、管理和服务
实行全市统一的城镇居民基本医疗保险管理和服务制度。
（八）确保财政补助资金落实
各级政府要积极调整财政支出结构，加大财政投入，将补助资金足额纳入预算，保证资金及时到位。市、区（县）两级财政补助资金应于每年10月31日前划入医保基金财政专户。
（九）加强基金管理
医保基金实行收支二条线管理，严禁挤占挪用。各地要建立医保基金收支公示制度，各地医保经办机构要在每年6月份前将上年度医保基金收支情况向社会公布，接受社会监督。
（十）规范参保登记时间
城镇居民基本医疗保险集中登记参保时间：在校（包括学龄前儿童学校、幼儿园等）学生为每年8月—9月；其它居民为每年6月—7月。未在上述规定时间登记参保的，参保时应全额缴费（个人缴费部分），未参保期间的医疗费用不予报销。
（十一）做好与有关制度间的衔接
1．与城镇职工基本医疗保险制度的衔接
法定劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险的，其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限（不含本人18周岁以前的缴费年限）按每3年折算1年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。符合退休条件时，按城镇职工基本医疗保险相关规定，享受城镇职工基本医疗保险待遇。
已办理退休的城镇企业退休人员无医疗保障的可自愿暂行参加城镇居民基本医疗保险。
2．与社会救助制度的衔接
参保人员年度医疗费用按城镇居民基本医疗保险规定报销和补偿后个人负担的医疗费用过重或难以承担的，可按规定程序向当地民政部门申请医疗救助。
3．与其它社会保险、商业保险的衔接
同时参加城镇居民基本医疗保险和商业保险的居民患病发生医疗费用，可以凭患者医疗费用发票和费用清单等复印件及商业保险公司结报单据等材料到医保经办机构按规定办理报销（补偿），报销（补偿）待遇与未参加商业保险的参保人员一致。对参加新农合的农村户藉城镇在校学生，又参加城镇居民基本医疗保险的可享受两次报销（补偿）待遇，第二次报销（补偿）在医保经办机构办理时，对未纳入新农合补偿范围部分和新农合补偿后的余额部分进行审核和结算。
4．与现行政策的衔接
本意见作为《**市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（黄政办〔2007〕23号）的修订和补充，凡本意见未涉及的仍然按《**市城镇居民基本医疗保险暂行办法》执行。
（十二）实施定点医疗
参保人员在当地定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用实行记账管理，医疗终结或出院时，参保人员只要支付按规定属于个人承担的医疗费用，其余费用由定点医疗机构按照服务协议与医保经办机构结算。
（十三）强化公共服务和管理
充分发挥街道、社区、学校等组织的作用，建立健全医疗保险公共服务和管理服务网络。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围。通过降低起付标准、提高报销比例等措施，积极引导参保人员有效享受社区卫生服务。加强对定点医疗机构的动态管理，对违法违规或不履行定点义务的坚决予以严肃处理。要探索建立健全基金的风险防范和调剂机制以及门诊费用统筹办法。有条件的区县可结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。
（十四）继续完善各项医疗保障制度
要在城镇职工基本医疗保险的制度框架内，着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员参加基本医疗保险问题。进一步完善现行的城镇职工基本医疗保险制度，解决好非公经济组织从业人员、灵活就业人员、农民工等群体的参保问题。对长期随父母在城市上学和生活的农民工子女，要按照属地参保原则，积极解决其基本医疗保障问题。
五、加强组织领导
（十五）建立城镇居民基本医疗保险领导组织
市政府成立城镇居民基本医疗保险联席会议，负责统筹协调和指导全市城镇居民基本医疗保险工作。各地要根据实际情况，建立相应的领导组织，研究制定相关政策措施，加强政策落实情况的督促检查，协调解决工作中出现的问题。
（十六）制定工作计划，实施动态调度
各区县要按照“6月中旬前制订好实施方案”、“年底实现全覆盖”和“及早实施新方案平稳过渡”的目标任务，制订好今年具体工作计划，对试点实施方案出台、实施时间、推进步骤、宣传培训、保障措施、制度评估以及财政补助资金的预算等作出详细安排，并实施动态调度，确保今年7月底参保扩面工作基本落实，11月底前全面完成年度扩面任务，确保试点取得圆满成功。
（十七）提高经办和服务能力
根据城镇居民基本医疗保险工作的需要，加强医疗保险经办机构建设。研究建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，建立医疗保险管理服务的奖惩机制。各级经办机构要优化经办流程，建立健全统计报表体系，拓展和完善计算机管理系统，不断提高经办管理机构的管理和服务能力，逐步实现服务管理的规范化、标准化、信息化。
（十八）加强部门配合
劳动保障部门要切实担负起组织实施职责，组织制定有关政策、实施方案和配套措施，及时提出工作意见和建议。发展改革、卫生、药监等部门要深化医药卫生体制改革，加强药价管理，做好药品和医疗器械的质量监督管理。财政部门要将城镇居民基本医疗保险补助资金纳入预算，支持医疗保险经办服务体系、社区卫生服务体系和社区劳动保障服务平台的建设，加强基金的监督管理。教育部门负责组织协调学生参加社会医疗保险。民政部门要协助做好社区居民参保组织实施工作以及医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接工作，形成做好城镇居民基本医疗保险工作的合力。
居民医保工作计划范文4
1、为确保参保居民正常享受待遇，今年上半年我们社保所对全乡参保居民的参保信息逐一进行了核对，将系统中错误人员的信息包括参保金额进行更正，确保了参保居民及时领取到养老保险金。
1、城镇医疗保险工作。我乡新城合参保率已达70%以上， 2015年城镇职工医疗保险参保人数231人参保金额26880元。
2、新农合工作。2015年，__乡参合情况：
2015年全乡参合户数8993户共36630人。参合率94.6%,总收缴参合资金4029300万元，其中五保低保人员1056人。
参合农民受益情况：截止5月底，新农合对参合农民门诊统筹补偿减免39492人次，累计补偿金额38.1万元。累计住院1786人次，累计补偿基金497万元
今年是新型农村和城镇社会养老保险工作的第五年，2014年我乡共有18927人参保，参保率达92%参保金额2544300元，其中已享受待遇人员7168人,每年就可为我乡群众带来400多万元的收入。
（二）2015下半年工作计划
1、主动发挥社保所纽带作用。积极联系上级部门对就业困难人员进行培训、推荐就业，开发公益性岗位安置。
2、城镇居民医疗保险工作，由于没有门诊费，缴费基数高，居民参保积极性不高。很多居民参保后觉得没有实惠，一部分家庭也不能承受保险费，大部分居民反应，农合才交110元，门诊可以报销，而城镇居民医保不能报销门诊，导致该项工作难以开展，今后社保所将加大城镇居民医疗保险的宣传力度使我乡城镇居民住院得到保障。
3.新型农村社会养老保险由于种种原因，造成部分人员户籍关系存在不同的问题，给参保工作带来一定困难。如：实际年龄与户籍年龄存在较大差距人员；部分长期在外且无法及时回来办理二代身份证人员等；今年下半年社保所将对我乡所有参保居民的信息逐一进行核对，确保参保信息准确档案清楚明了，使参保居民准时领取基础养老金。
居民医保工作计划范文5
结合当前工作需要，的会员“jinmingkj”为你整理了这篇2020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
【正文】
2020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况总结
为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：
一、工作落实情况
（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长于伟同志为组长，县医保局党组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项政治行动小组，统筹负责专项行动工作。
（二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于2020年4月27日印发了《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。
（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共200多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。
（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。
二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况
截至目前，阜南县医保局2020年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金?14953583.72 元，协议处理6390975.55 元，合计追回金额 21344559.27 元。其中，通报批评 43 家，约谈 6 家，暂停 5 家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。
（一）自查自纠。2020打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额1659580.66元。
（二）对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。2020年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。
（1）进驻式打击欺诈骗保检查。2020年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额947068.28元。
（2）日常性打击欺诈骗保检查。2020年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现?36 家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额 4284762.65 元。
（3）病历评审专项检查。2020年?1-3 月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额 428520.28 元。
（4）上半年度综合检查。县医保局于2020年7月3日下发了关于开展2020年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。
（5）数据分析及指标性扣款。2020年1月，县医保局对全县定点医疗机构2019年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额10399241.31元。
（6）对2019年查处案件进行处理。2020年1月14日下发了2019年12月16日至2019年12月20日对阜南县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额2917120.56元。
2020年3月24日下发了2019年11月19日对阜南县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额32872.25元。
2020年4月10日下发了县委第二巡察组对阜南县医保局开展巡察期间发现洪河桥镇和柴集镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额568002元。
（7）日常审核性扣款。2020年阜南县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金：郜台乡卫生院17530.47元，安徽医科大学附属阜阳医院43152元，阜阳民生医院35520元，阜阳市妇女儿童医院11188.8元。累计追回金额107391.27。
（三）对参保居民打击欺诈骗保整治
2020年，发现1例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金4113元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款8226元。
三、下一步工作计划
（一）加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《阜南县基本医疗保险定点医药机构服务协议》的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。
（二）持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。
（三）严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。
（四）巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。
居民医保工作计划范文6
一、医疗保险基金运行的主要风险
1、基金征缴工作力度不够。一是由于政策缺乏强制性，目前部分个体、私营单位出于个人利益，不给职工办理医疗保险。二是个别参保单位有选择性投保，为单位领导及管理人员参保，单位员工不予参加，有的甚至将有病的亲朋好友挂靠参保；三是个别参保单位故意虚报、瞒报、故意压低缴费基数，甚至恶意拖欠医疗保险费；
2、参保人员结构失衡。一是目前参保单位中困难企业数量较多，这些困难企业退休人员所占比例大，多数退休人员年龄大，患病住院率高，使用统筹基金数额大；二是一些困难企业职工参加医疗保险前医疗待遇没有保障，个人看不起病，一些职工身患疾病多年得不到很好治疗，一旦有了医疗保险待遇就集中就医，过多消费医疗资源，导致了就医住院人数和统筹基金支出的增加；三是随着退休人员不断增多和退休金的逐年增长，而个人帐户划入比例不变，导致退休人员个人帐户资金划入数额不断增加，占用了一部分统筹基金，在一定程度上降低了统筹基金的积累水平，而且这种影响会越来越大。
3、医疗费用逐年攀升。一是随着医疗保险覆盖面的逐年扩大，参保患者的绝对数必然增加。二是实施基本医疗保险制度已有10年时间，参保职工对医疗保险有关政策的了解越来越多，并随着人民生活水平和生存质量的提高，使参保职工的医疗需求不断扩大。三是我国逐步进入人口老龄化社会，老年患者数量增加，病情较重，疾病叠性化速度增快，老年群体医保费用支出系数严重倒挂。四是由于多种因素，导致一些疾病自然发病率增加。
4、医患行为不规范。一是个别定点医疗机构为了自身的经济利益，在为参保人提供医疗服务时，违反协议管理的有关规定，不能做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药”；二是参保职工与定点医疗机构联合，通过多做大型医疗设备检查、将医保目录外药品与目录内药品进行窜换等，套取医疗保险统筹基金；三是随着参保人数的增多，一些特殊疾病如透析、肿瘤患者等不仅数量上的逐步增加，而且由于一些医疗新技术、特效药品等的使用等使得其生存期延长，导致每一个患者平均医疗费逐年增加。
5、工作机制不健全。一是企业改革改制加大了医保基金运行风险。这部分企业由于历史原因，在职人员经改制分流，人员大幅度减少，而退休人员和和接近退休人员作为包袱和负担转嫁给医保部门，政府对改制企业部分退休人员缴费标准在政策上还给予照顾，减少了统筹基金收入总量。虽然尚能一次性收取一定的保费，但远不能弥补这部分人员就医的支出；二是由于医保经办机构受人力、物力、财力等限制，劳动保障部门和医疗保险经办部门对定点医疗机构的监管力度不够，造成基金流失。
二、针对基金运行风险的几项规避措施
医疗保险基金运行的优劣，直接影响到广大职工的切身利益，影响到改革、发展和稳定的大局。因此，采取措施努力规避医疗保险基金风险，提高医疗保险基金运行质量势在必行。
1、加大政策宣传力度，合理引导医疗消费。将医保政策、操作流程、服务承诺向社会各界和参保人员进行公示范，使社会各界关心、支持、参与医疗保险制度改革。要加强医患双方教育，防范道德风险，使定点医疗机构及其医疗服务人员摒弃本位主义思想，舍小利求大义，积极为广大参保职工提供优质、高效服务，使广大参保职工真正理解医疗保险制度改革的意义，正确进行合理的医疗消费。积极引导广大参保职工，养成良好的就医习惯，小病到社区，大病到医院，合理利用医疗卫生资源，提高医疗保险基金的使用效率。
2、加大扩面征缴力度，抵御基金运行风险。在当前扩面工作形势逐年严峻的情况下，千方百计积极扩大医疗保险覆盖面，努力构建多元化参保体系，满足不同人群的医疗需求。目前主要是应抓好混合所有制企业、改制企业、私营企业等非公有制企业参保工作，特别是城镇居民基本医疗保险试点地区要以国家实施全民医保目标为契机，认真抓好城镇居民参保工作，适当放宽政策，将符合条件的城镇居民及城镇人口中没有医疗保障的人员都纳入医疗保险中来，真正实现医疗保险的“大数法则”，达到真正意义上的“广覆盖”，进一步夯实统筹基金积累，提高基金抗风险能力。
3、深入开展征缴稽核工作，强化对参保企业的征缴稽核。建立稽核与征缴部门、经办机构、劳动执法联动机制，事前、事中稽核有机结合，即做好收又管好支。依据国家社保基金管理有关规定，制定稽核工作计划，确定重点稽核单位和稽核任务，量化工作指标，大力开展基金稽核工作。依据有关规定，对这部分单位参保人数、缴费工资等开展稽核，对虚报、瞒报参保信息的单位，按照有关规定给予相应处理，进一步提高参保信息的真实性和准确性。
4、完善政策体系，规避基金运行风险。在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上，遵循医疗保障制度建设的基本原则、运行机制，适应不同人群的需要，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。对改革改制企业做到应收尽收、应提尽提、应补尽补；尽快建立功能齐备、结构合理的多层次医疗保障体系，明晰基金保值增值政策和基金的监管措施。通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。
