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医疗保障服务管理制度范文1
一、指导思想
以党的十七精神为指导，深入贯彻落实科学发展观，牢固树立正确的政绩观，高度关注民生，立足当前、着眼长远，尽力而为、量力而行，切实解决人民群众生产生活中的实际问题，确保实现城乡困难群众最低生活保障全覆盖、城乡困难群众大病医疗救助全覆、城乡义务教育免学杂费和贫困生资助政策全覆盖、城乡居民基本医疗保障制度全覆盖等民生工程，努力构建和谐安康新**。
二、基本原则
实施“民生工程”总原则是：“立足当前，着眼长远，尽力而为，惠及多数”。一是坚持注重实效、惠及百姓的原则。进一步落实政策，理顺分配关系，让人民群众共享改革发展的成果。二是坚持明确责任、激励促进的原则。实行条块结合，客观公正地将责任分解落实到各级政府和责任部门，一级抓一级，层层抓落实。三是坚持新增财力向民生工程倾斜的原则。新增财力要向农村倾斜、向基层倾斜、向困难群众倾斜、向社会事业倾斜。四是坚持政府主导、社会参与的原则。要以政府为主导，鼓励和支持社会各界和个人积极开展社会福利和慈善募捐活动，兴办公益事业。
三、实施办法
（一）建立“民生工程”目标管理责任制。县政府与各乡镇、县直相关单位签订年度“民生工程”目标管理责任书，各责任单位必须按照责任书承诺的要求，认真履行工作职责，层层分解责任，强化工作措施，确保各项“民生工程”目标的完成。
（二）制定相关的配套政策。各乡镇、县直相关职能部门牵头负责，制定切实可行的实施方案，并积极组织落实。
（三）建立相应的工作机制。为确保民生工程各项目标任务完，县政府实行目标责任管理，对每项工程分别成立由县政府分管领导、牵头责任单位及协同责任单位组成的抓落实工作班子，负责制定具体实施方案，及时协调解决工作推进中存在的问题，确保按时保质保量完成任务。县政府将对各项工程完成情况定期或不定期地组织督查，确保各项工作全部落到实处，努力把实事办好、把好事办实。县政府对民生工程目标责任分解如下:
1、建立农村居民最低生活保障制度
目标任务：全面建立农村低保制度，2008年我县农村低保在现有的基础上，实施扩面提标，2007年14332人补助由380元/人提高到437元/人，2008年新增7158人补助177元/人。
相应措施：制定实施办法，健全管理制度；足额落实分担资金，加强资金使用监管；严格规范农村低保对象的申请、评议、审核、审批，加强动态管理，做好基础信息和档案管理工作，对农村低保资金实行社会化发放。
县政府分管领导：许德武
牵头责任单位：县民政局
责任人：张永
协同责任单位：县财政局，各乡、镇人民政府。
2、进一步提高农村“五保户”供养标准
目标任务：逐步提高农村“五保户”供养标准，使其达到当地农村居民平均生活水平。2007年分散供养标准人均达到1300元，集中供养标准人均达到1717元。
相应措施：制定实施办法，健全管理制度；足额落实分担资金，加强资金使用监管；严格规范农村“五保户”申请、评议、审核、审批，加强动态管理，做好基础信息和档案管理工作，对五保供养资金实行社会化发放，确保资金发放到位；加大农村五保户供养设施建设力度，逐步提高五保户对象集中供养率。
县政府分管领导：许德武
牵头责任单位：县民政局
责任人：张永
协同责任单位：县财政局，各乡、镇人民政府。
3、完善城镇未参保集体企业退休人员基本生活保障机制
目标任务：将符合政策规定的城镇未参保集体企业退休人员，全部纳入基本生活费补助范围。
相应措施：制定实施办法，健全管理制度；足额落实分担资金，加强资金使用监管；严格和规范未参保集体企业退休人员的申请、评议、审核、审批，加强动态管理，做好基础信息和档案管理工作，对基本生活费实行社会化发放。
县政府分管领导：张辉
牵头责任单位：县劳动和社会保障局
责任人：樊向东
协同责任单位：县财政局，各乡、镇人民政府。
4、积极推进农村新型合作医疗制度
目标任务：推进新型农村合作医疗全县覆盖，参加新型农村合作医疗农民占农业总人口90%以上。
相应措施：科学设计新型农村合作医疗实施方案，建立完善新型农村合作医疗制度；建立新型农村合作医疗筹资机制，足额落实分担资金；加强医疗服务监管和医疗基金监管，平稳实施新型农村合作医疗制度。
县政府分管领导：薛昌露
牵头责任单位：县卫生局
责任人：任艾冰
协同责任单位：县财政局，各乡、镇人民政府。
5、探索建立城镇居民基本医疗保障制度
目标任务：2008年将达到80%的城镇居民纳入医疗保障范围。
相应措施：参与制定城镇居民基本医疗保障实施方案，建立完善城镇居民基本医疗保障制度；建立城镇居民基本医疗保障筹资机制，足额落实分担资金；建立经费和机构保障机制；协助做好医疗服务监管工作，平稳实施城镇居民基本医疗保障制度。
政府分管领导：张辉
牵头责任单位：县劳动和社会保障局
责任人：樊向东
协同责任单位：县财政局，各乡、镇人民政府。
6、逐步提高城乡医疗救助水平
目标任务：对符合政策规定的城乡医疗救助对象实施医疗救助，并逐步提高医疗救助水平。
相应措施：将城乡低收入困难群众和因病致贫群众纳入医疗救助范围；资助农村五保户、低保户、重点优抚对象参加新型农村合作医疗；对城乡低保对象、农村五保户和重点优抚对象扩大救助病种；制定实施办法，健全管理制度；足额落实分担资金，加强资金使用监管；严格和规范医疗救助的申请和审批管理，对医疗救助资金实行社会化发放。
县政府分管领导：许德武
牵头责任单位：县民政局
责任人：张永
协同责任单位：县财政局、劳动和社会保障局，各乡、镇人民政府。
7、逐步建立重大传染病病人医疗救治和生活救助保障机制
目标任务：对所有符合救治和救助条件的重大传染病病人，按规定给予医疗救治和生活救助。
相应措施：制定实施办法，健全管理制度；足额落实分担资金，加强资金使用监管；严格规范对医疗救治和生活救助对象的审批管理，按规定的标准和程序及时实施救治和救助。
县政府分管领导：薛昌露
牵头责任单位：县卫生局
责任人：任艾冰
协同责任单位：县财政局、各乡、镇人民政府。
8、积极推进城乡卫生服务体系建设
（1）乡村卫生
目标任务：2007年至2011年，按照省制定的指导标准，实施乡镇街道卫生院、村卫生室标准化建设，全面完成15所乡镇卫生院、110个建制村卫生室业务用房建设和设备添置与更新“填平补齐”任务。2008年完成乡镇卫生院标准化建设9所，村卫生室40个。
相应措施：制定五年实施规划和年度实施方案，健全各项管理制度；足额落实分担资金，实行资金专户管理，严格资金使用监管；加强项目建设管理，规范基本建设程序，实行以县为主的统一规划立项、统一计划下达、统一勘探设计、统一招标监理、统一资金管理、统一验收和审计的“六统一”项目管理模式，确保工程建设质量；对工程建设用地和税费减免政策等，按规定予以保障和落实。
县政府分管领导：薛昌露
牵头责任单位：县卫生局
责任人：任艾冰
协同责任单位：县财政局，各乡、镇人民政府。
（2）城市社区卫生
目标任务：社区卫生服务机构达到5个，其中中心1个、站4个。
相应措施：制定五年实施规划和年度实施方案，健全科学的社区卫生服务管理制度、监督制度、评价体系；足额落实分担资金，加强资金使用监管；加强社区医疗服务机构的人员培训，提高社区医疗服务水平，进一步增强社区卫生服务的公益性。
县政府分管领导：薛昌露
牵头责任单位：县卫生局
责任人：任艾冰
协同责任单位：县财政局，城关镇人民政府
9、全面实施城乡义务教育经费保障机制改革
目标任务：全部免除城乡义务教育阶段学生学杂费，继续对农村贫困家庭学生免费提供教科书、补助寄宿生生活费，同步推进城乡义务教育经费保障机制改革。2008年我县计划资助寄宿学生1680人，每生每年资助750元。
相应措施：编制义务教育阶段学校经费预算，制定实施方案，健全管理制度；足额落实分担资金，加强政策宣传和资金使用监管；全面落实城乡义务教育经费保障机制改革政策措施，妥善解决改革中出现的矛盾和问题。
县政府分管领导：薛昌露
牵头责任单位：县教育局
责任人：刘善训
协同责任单位：县财政局
10、全面消除农村中小学危房
目标任务：全面完成现有农村中小学8108平方米D级危房改造任务。
相应措施：实行资金专户管理，严格资金使用监管；规范基本建设程序，实行以县为主的统一规划立项、统一勘探设计、统一招标监理、统一资金管理、统一验收和决算审计“五统一”项目管理模式，确保项目建设质量。
县政府分管领导：薛昌露
牵头责任单位：县教育局
责任人：刘善训
协同责任单位：县财政局
11、加速推进农村饮水安全工程建设
目标任务：从2007年至2010年，用四年时间按照国家有关标准，解决19.82万农村人口的饮水安全问题。2008年解决2万人饮水安全。
相应措施：制定实施计划和年度实施方案，健全各项管理制度；足额落实分担资金，实行资金专户管理，严格资金使用监管；加强工程建设管理，积极推行项目法人责任制、招投标制、建设监理制、集中采购制、资金报账制、竣工验收制等“六制”管理模式，确保工程建设质量；对工程建设用地、用电和税费减免政策等，按规定予以保障和落实；建立健全农村饮水安全工程长效运行机制，积极发挥工程使用效益。
县政府分管领导：张涛
牵头责任单位：县水利局
责任人：徐建
协同责任单位：县财政局，各乡、镇人民政府
12、进一步完善农村部分计划生育家庭奖励扶助政策
目标任务：对符合政策规定的农村部分计划生育家庭给予奖励扶助，确保奖励扶助资金及时、准确、足额发放到户到人。
相应措施：严格按照省人口与计划生育委员会、省财政厅《关于印发安徽省农村部分计划生育家庭奖励扶助制度管理规范的通知》（皖人口发〔2007〕3号）的规定，开展资格确认、资金管理和发放、监督评估、档案和信息管理等工作；足额落实分担资金，加强资金的使用监管；将奖扶工作纳入年度人口目标考核。
县政府分管领导：张涛
牵头责任单位：县计生委
责任人：孔赞
协同责任单位：县财政局，各乡、镇人民政府。
13、实施农村公路“村村通”工程
目标任务：2008年计划完成新改建农村公路68.7公里。
相应措施：制定实施计划和年度实施方案，健全各项管理制度；足额落实分担资金，实行资金专户管理，严格资金使用监管；加强工程建设管理，积极推行项目法人责任制、招投标制、建设监理制、集中采购制、资金报账制、竣工验收制等“六制”管理模式，确保工程建设质量。
县政府分管领导：张涛
牵头责任单位：县交通局
责任人：徐家友
协同责任单位：县财政局、各乡、镇人民政府。
14、实施广播电视“村村通”工程
目标任务：2008年，完成省第一套电视节目无线发射设备的更新改造，新增省第一套调频广播节目无线电发射设备的安装运行。
相应措施：制定实施方案，明确专人负责，按时保质完成设备的安装调试工作。
县政府分管领导：薛昌露
牵头责任单位：县广播电视局
责任人：傅强
协同责任单位：县财政局
15、建立城市低收入家庭住房困难保障机制
目标任务：2008年，全省所有市、县要对人均住房建筑面积低于10平方米的城市低保住房困难家庭廉租住房应保尽保。2008年我县完成补助210户。
相应措施：严格按照省政府《安徽省人民政府关于解决城市低收入家庭住房困难的实施意见》（皖政〔2007〕106号）的规定，开展资格确认、资金管理和发放、监督评估、档案和信息管理等工作；足额落实分担资金，加强资金的使用监管。
县政府分管领导：张辉
牵头责任单位：县建设局
责任人：于业春
协同责任单位：县财政局，城关镇人民政府。
16、实施贫困白内障患者复明工程
目标任务：实施贫困白内障患者复明工程。加快实现2015年残疾人“人人享有康复服务”的目标进程，解决贫困白内障患者复明的迫切需求。2008年完成80例贫困家庭的白内障患者实施免费复明手术。
相应措施：制定实施办法，健全管理制度；足额落实分担资金，加强资金使用监管；严格规范贫困白内障患者人员的申请、评议、审核、审批，加强动态管理，做好基础信息和档案管理工作。
县政府分管领导：薛昌露
牵头责任单位：县残联
责任人：熊泽芳
协同责任单位：县财政局，各乡、镇人民政府。
17、完善大中型水库移民后期扶持政策。
目标任务：及时、足额将直补资金发放到移民户，2008年我县完成大中型水库移民2220人政策落实。
相应措施：制定实施办法，健全管理制度；足额落实分担资金，加强资金使用监管；加强动态管理，做好基础信息和档案管理工作，保障移民合法权益不受侵害。
县政府分管领导：张涛
牵头责任单位：县水利局
责任人：徐建
协同责任单位：县财政局，各乡、镇人民政府。
18、建立健全普通本科高校、高等职业学校和中等职业学校家庭经济困难学生资助制度
目标任务：通过提供国家奖学金、国家励志奖学金和国家助学金，解决全省家庭经济困难学生的就学问题。2008年我县计划资助中等职业学生3169人，每生每年资助1500元。
相应措施：制定实施办法，健全管理制度；足额落实分担资金，加强资金使用监管；严格规范家庭经济困难学生的申请、评议、审核、审批，加强动态管理，做好基础信息和档案管理工作，力争此项政策真正落到实处。
县政府分管领导：薛昌露
牵头责任单位：县教育局
责任人：刘善训
协同责任单位：县财政局。
四、民生工程目标管理考核办法
（一）考核内容
1、组织领导机构是否健全，责任是否明确并落实到人。
2、相关配套政策制定落实情况。
3、各项考核目标是否及时分解。
4、与县政府签订的各项考核目标管理责任完成情况。
5、财政配套资金落实情况。
6、群众民间测评情况。
（二）考核办法
1、考核方法。考核采取自查自评和组织考核相结合，年中考核与年终考核相结合的办法。
2、分级考核。即一级考核一级。县政府考核各乡镇政府、县直相关单位考核所属单位。考核内容必须有利于确保全县总体工作目标的实现。
医疗保障服务管理制度范文2
一、基本原则和目标任务
（一）基本原则。坚持社会公平的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排；坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的住院和门诊大病医疗需求；坚持以个人（家庭）自愿缴费为主的原则，政府对困难居民和部分特殊群体适当补助；坚持统一管理的原则，做好与各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施相衔接。
（二）目标任务。从*年10月起，确定石家庄、唐山、秦皇岛3个试点城市先期启动，*年扩大试点城市，2009年底启动城市要达到90%以上，争取用2年-3年，初步建立覆盖全省城镇居民的基本医疗保险制度。2010年在全省各统筹地区全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。
二、参保范围、统筹层次和筹资水平
（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加属地统筹的城镇居民基本医疗保险；长年随农村父母在城镇上学的中小学生、入托幼儿也可自愿参加属地统筹的城镇居民基本医疗保险。在校大学生的医疗保障政策另行规定。
（四）统筹层次。城镇居民基本医疗保险的统筹是以市、县（市）为统筹单位；设区的市原则上在市区范围内进行统筹；最低统筹层次为县级。
（五）筹资水平。各统筹地区应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当地确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。经研究测算，我省城镇居民成年人基本医疗保险的筹资水平:设区的市市区统筹不应低于每年每人200元,县(市)统筹不应低于每年每人150元；未成年人的筹资水平不应低于每年每人70元。随着经济发展水平和财政收入的变化，统筹地区可以适时调整筹资水平和财政补助办法。
三、参保缴费和补助办法
（六）参保缴费。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。
（七）补助办法。对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中中央财政从*年起每年通过专项转移支付，按人均20元给予补助，省财政对先期启动的石家庄、唐山、秦皇岛3个试点城市按人均15元给予补助；统筹地区按国家规定和自身财力情况，自行确定补助标准。在此基础上，对属于低保对象或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，中央财政和省财政分别按人均5元给予补助；对其中低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，中央财政和省财政分别按人均30元给予补助。以后扩大的试点城市省级补助标准另行确定。
统筹地区也应根据财政能力，增加对上述困难居民的缴费补助。省财政补助的具体方案由省财政部门商省劳动保障、民政部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。
（八）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出；启动初期，参照城镇职工基本医疗保险规定的诊疗、用药范围和服务设施标准，适当增加少年儿童的基本药品,参保居民的医疗费用可以控制在规定支付范围内50%-70%的报销水平；有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。
医疗待遇支付期。一般参保人员年度缴费后，次年的1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。中小学校、托幼园所可根据少年儿童的入学和毕业时间确定缴费时间，缴费方式由各统筹地区自主确定。城镇参保居民按整年度缴费参保，在医疗保险待遇支付期内享受城镇居民基本医疗保险的规定待遇。
城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。根据本地学生儿童的统筹缴费水平,结合学生儿童健康状况、群体性强等特点，单独制定起付标准和最高支付限额。特别是参保学生儿童中患白血病、恶性肿瘤等严重疾病的，医疗保险待遇支付最高限额可适当提高。
城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用。对最高支付限额以上的医药费，可以建立城镇居民大额补充医疗保险制度，对参保居民超过最高支付限额以上的医药费给予补偿。具体办法由各统筹地区政府确定。
四、管理与服务
(九)组织与服务管理。对城镇居民基本医疗保险的组织与服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。
城镇居民基本医疗保险是一项涉及人群复杂，管理难度大的工作，各地要切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设，充分发挥现有的城市劳动保障社区服务站作用，使用再就业公益性岗位指标或出资聘用、购买服务等方式，充实管理和服务队伍。要按照与工作成效挂钩的原则，解决必要的工作经费和专项经费，列入同级财政年度预算，以保证城镇居民基本医疗保险工作顺利展开。
建立健全管理制度，完善运行机制，创建和完善医疗保险信息系统。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。
(十)基金管理与监督。城镇居民基本医疗保险基金要纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。审计部门应定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支和使用情况进行审计并公开审计结果。统筹地区要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。各级财政用于补助困难居民参保的资金，应按规定通过医疗救助基金渠道及时拨付到位，资助困难居民参保的资金，不得挤占其他医疗救助基金。
（十一）完善其他各项医疗保障制度、深化医疗卫生体制改革。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题，要完善制度安排，按照地方政府的隶属关系，制定可行措施，在实施城镇居民基本医疗保险制度的同时，妥善处理好历史遗留问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度，进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。
协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。
加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用。要将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。
食品药品监管部门要大力实施药品销售人员备案管理、查询制度和责任业务员制度，购进药品要上网核查销售人员的资质。建立药械生产经营使用单位诚信体系和激励惩戒机制，完善医疗机构药械质量监管办法，落实药械购销发票和清单管理措施。
五、组织领导与工作要求
（十二）建立河北省城镇居民基本医疗保险部门联席会议制度，负责组织协调和宏观指导试点工作，审核试点城市的城镇居民基本医疗保险实施方案，研究制定相关政策并督促检查落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向省政府提出报告和建议。各统筹地区要建立本地的联席会议制度，切实加强对城镇居民基本医疗保险工作的领导和协调，保证城镇居民基本医疗保险工作稳步推进。
试点城市的试点实施方案报省联席会议办公室，由省城镇居民基本医疗保险部门联席会议审核后，报省政府批准实施，并报国务院部际联席会议办公室备案。
医疗保障服务管理制度范文3
［关键词］城镇居民；医疗保障；构建；路径
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。
1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
（1）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（2）健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
（3）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.
[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.
[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.
医疗保障服务管理制度范文4
一是着力推进救灾救济工作。进一步完善州、县、乡、村四级灾害救助应急体系建设，加大救灾物资的购置和储备，提高救灾应急能力，妥善安排好受灾群众的生产生活。深化防灾减灾宣传，提高防大灾抗大灾能力。
二是着力推进城乡社会救助体系建设。深入推进农村低保扩面工作，扩大社会救助范围。严格审批制度，搞好城乡低保对象年度复查，强化动态管理。采取多种形式加强对低保的正面宣传及民政政策的宣传。大力推进城乡医疗救助工作，完善临时救助制度。进一步搞好各项社会救助政策的衔接，保障和改善困难群众的基本生活。
三是着力推进基层民主政治建设。进一步强化基层民主政治建设，健全规章制度，落实村务公开，深化“村务公开民主管理”示范单位创建活动，大力推进“四议两公开”工作法，积极推进民主选举、民主决策、民主管理、民主监督的落实，建立健全充满活力的村民自治机制。认真做好第四届村委会换届选举新老交替的衔接工作。加快“和谐社区”建立,开展城乡基层组织社会功能,筑牢基层社会稳定的平台。
四是着力推进拥军优抚安置政策的落实。认真贯彻执行《军人抚恤优待条例》，落实各项优抚政策。学习昭通水富优抚对象医疗保障经验，深入调研，制定出台优抚对象医疗“一站式”服务管理办法，切实解决优抚对象医疗保障问题。做好退役士兵的安置工作，创造条件，加大扶持，积极推进城镇退役士兵自谋职业和自主创业。切实做好涉军维稳工作，为复员退伍军人排忧解难，为党委、政府分忧。全力营造双拥工作的有利氛围和环境，进一步融洽军政军民关系。
五是着力推进社会福利事业蓬勃发展。加强福彩营销售宣传，稳步扩大销量。规范供养投入机制，提高供养标准，改善居住条件，逐步扩大社会福利覆盖面，加快州、县社会福利设施建设步伐。
医疗保障服务管理制度范文5
一、公共经济管理影响民生的核心作用
优质的公共经济管理，对体现社会公平、改善民生、维护公民权益能够发挥积极有效的促进作用。社会健康成熟发展的显著特征在于，不仅可以实现公共需求的优化提升，还可以做好产品与服务的合理分配。新时期，公共经济发展中全覆盖、优质共享、民生改善的实践目标逐步被重视，以政府组织为核心，全面提供优质公共产品、优化公共服务已经成为核心任务。
发展公共经济可有效满足民生需求，其内涵以及范畴伴随社会发展建设水平的全面提升，持续拓宽，由传统生存需求，逐步丰富至劳动保障、卫生服务、教育管理等综合需求层面，令改善民生逐步变为当前保护民众利益，实现社会文明和谐发展的根本。政府开展公共经济管理阶段中，需要承担优质服务、提品、统筹财政支出等重要职能，契合民生需要。因此应由从多层面入手，制定科学有效的服务管理策略，方能真正改善民生，满足大众需求，构建和谐社会，实现持续发展。
二、公共经济管理对民本文由收集整理生的影响
（一）公共产品服务可全面满足民生需求
改革开放进程的持续深入，令民众不再仅仅满足于生存水平的提升，更注重教育、福利待遇等方面的核心需求。而公共经济管理中提供的公共产品服务则较难跟上需求的扩充步伐速率。基于教育、保障服务与医疗事业呈现的外部产品特征，虽然部分内容可以通过私人经济实现，但最为核心有效的供应方仍旧为政府机构。因此，只有政府全面服务社会，优化公共产品管理，方能真正满足大众需求，改善民生。
（二）公共经济职能可推进公平发展
改善民生，并非是部分人群受益，而应是大群体、甚至是整体群众的受益，是全社会生活水平的优化提升，即体现良好的公平性。为此只有借助政府力量，做好市场资源的优化协调，方能实现优化民生。
（三）公共支出能优化市场调节
公共产品的全面供应，需要政府机构提供合理的补助管理模式。由效率以及公平的角度来讲，较为契合的是，政府组织可通过间接生产，扮演好掌舵人的角色，借助市场秩序的有效管控协调，采用有效的支出预算管理规划，对经济实现刺激影响，进而营造公平有序的公共产品管理供应环境，吸引多方参与实践活动，进而通过良好的公共支出模式，实现市场的优化调节。
（四）健全公共财政制度，实现法治化公共经济管理
为优化改善民生，公共财政制度应予以全面完善。当前显著的民生问题在于供应有限，因此应优化调节财政支出体系结构，有效缩减非公共性投入支出，使服务投资向着公共服务的模式发展，并将重点制定为公共教育服务、社会与医疗保障服务，扩充公共投入至民生范畴领域之中，全面给予公共产品服务以有效的支持，方能优化改善民生，实现以人为本的科学发展。为完善制度保障，应持续丰富公共事务，合理应对逐步复杂多元的公共问题。政府机构也应持续优化公共经济的实践管理效率，合理应用法律工具，实现公共经济的制度化和规范化。同时完善法规体系，组织开展规范的公共经济实践活动，将法律体系引入其中，做好公共经济实践与权责职能的明确规范，令公共经济真正的依法、守法，实现预期目标，在制度层面上全面保障民生利益。
三、强化公共经济管理，优化改善民生
为全面改善民生，保障公民利益，公共经济管理还应明确同改善民生的核心联系，并基于改善民生的核心诉求实现优化调节。政府机构应合理转变工作职能，健全公共服务模式，优化公共服务管理。政府应承担起必要的满足民众公共需求的核心职能，将公共资源有效的倾斜至社会管理和公共服务层面，进而推进社会事业的全面、持续优化与民生的良好改善。
同时，还应提升公共政策的合理公平性，实现科学决策，引入民主化管理，完善群众积极参与制定并监督决策的科学管理制度。应通过全面调研、综合评估、合理决策、有效执行、优化监督管理，通过政策保障推进社会各类资源的合理公平应用与分配。
财权向中央集成、事权下放的管理模式，将令保障事业、服务管理以及公共产品服务较多得由地方政府部门担负。基于其财政能力的限定，以及融资渠道的有限，会对公共事务产生不良影响，降低公共产品服务的整体质量与可靠性。为此，应有效提升民生工程的实效性，通过有效划分、明确权责，做好中央和地方的公共经济良好协调、优质社会管理，承担必要的权责，方能提升公共经济管理水平。再者，为维护大众合法权益，应注重群众诉求表达，拓展政务公开。应在进行公共利益管理以及事务决策制定阶段中，广泛征求民众意见，创建有效的公众表达诉求、传达信息的良好制度，发挥媒体桥梁作用，丰富舆论渠道。民生决策管理中，应真正令大众全面参与，通过开放研讨，明确各方利益需要，全面改善民生，实现科学发展。
医疗保障服务管理制度范文6
健康保险在我国是近些年新提出的概念。过去习惯的被称为医疗保险,只是近些年随着国家医药卫生体制的改革和社会保险事业的发展,以及人民生活水平的提高和普遍对身体健康的重视,健康保险的概念才逐步形成。
在美国,目前有上千家保险公司提供商业健康保险。即使在社会医疗保障制度比较健全的欧洲,也有几百家健康保险公司,而且拥有商业健康保险的人数接近总体人口的10%。
所谓健康保险是指通过保险方式对保险人因遭受疾病或者意外伤害事故所发生的医疗费用支出或收入损失提出经济补偿的保险保障制度,主要包括政府举办的社会健康保险和保险公司销售的商业健康保险。
二、健康保险现状
(1)健康保险潜在需求和有效需求的差距较大
2006年底,中国消费协会在哈尔滨、南京、郑州、武汉、西安、兰州6个城市进行了“消费者和保险”调查,有效样本为3008个,被调查者的平均年龄为36岁,当年的人均收入为19796元。统计结果显示,有51%调查者的认为国家统筹医疗保障之外,还应该再办一些商业保险。在保险消费和需求上,健康保险排在第一位。具体数据见表1
(2) 覆盖人群逐步扩大,业务规模迅速增长
据统计,2007年1月,商业健康保险承保数量为456.93亿元,2008年1月达到了762.83亿元,当年保费收入达7337.56亿元,比上年增长48.26%;自2008年8月奥运会以来,健康保险保费收入持续增长,在奥运会前的6、7月份,保费收入分别达561.68亿元和588.20亿元,大大高于上年412.41亿元的月均保费收入水平。
(3) 服务领域日益拓宽,社会影响明显扩大
商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业,社会影响明显扩大。特别是在2008年上半年奥运会开始前,保险业快速行动,采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊体育保险服务,在奥运会的特殊时期,树起了保险业良好的社会形象,有力支援了国家体育事业,赢得了社会与国际的普遍赞誉。
(4)经营主体不断增加,产品供给日益丰富
目前,已有64家寿险公司和26家财产险公司经营健康保险,提供的险种已经超过800种。除了传统的费用补偿型和住院津贴型产品,保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。
(5)核保技术不断创新,理赔质量显著提高
目前理赔制度创新日益变化,在美国和日本保险市场上,保险公估人经营的理赔业务占全体保险人理赔业务的80%,在我国香港地区,这一比重更高达90%以上。我国保险中介理赔也在快速发展中,到2008年年底,我国已批准开展业务的保险公估公司达到310家。
三、健康保险存在问题
(1)社会健康保险与商业健康保险发展失衡
从保障功能来看,政府提供的社会健康保险和商业健康保险同属于健康保险体系,都是依据保险的经营原理,对于因疾病风险导致的损失提供经济补偿。社会健康保险是由国家做保障,着眼与社会整体,这就体现了其在整个健康保险体系中的基础性地位。
社会健康保险的“基础性”地位使其在实施过程中对商业健康保险具有很强的“挤出效应”。如图1所示D0为健康保险需求曲线,代表全体居民在一定健康保险费率下对健康保险的需求量。S1为健康保险总体供给曲线,包括基本健康保险和商业健康保险;健康保险的供给与需求通过市场调节达到均衡。S2为社会健康保险提供曲线,是一条垂直于横轴的直线,曲线完全没有价格弹性,其原因在于政府部门在提供社会健康保险直接取决于社会健康保险的水平和劳动力的量。因此,在短期内社会健康保险的供给量是确定的,并且不随着保费的调整而调整,对于健康保险市场来说是一个由政府金决定的外生变量。社会健康保险的提供
直接导致商业健康保险的均衡量缩小为Q1Q0,挤出效应为Q0。
(2)医疗保障制度不完善
第一,医疗保障体系的建设过分强调政府主导,市场作用被严重忽视;第二,政府对医疗保障和公共卫生的财政投入所需资金的相关信息严重缺失,无法对医疗保障体系构建中的成本和效率作出科学评估和预测。
(3)保险公司难以对医疗费用进行有效监控
保险公司与医疗机构的合作关系难以建立,加上医疗制度的不完善,透明度不高,保险公司难以对医疗费用进行监控。近年来,我国医疗费用支出大幅度飙升,据国家劳动和社会保障部、卫生部的统计,1980年的卫生医疗费用为143.2亿元,到2007年就上升到10488亿元,28年增长了369倍;2002~2005年门诊和住院费用年平均增长率分别为8%、9.8%;2007年门诊病人人均医疗费用128.7元,住院病人人均住院费用4874.8元。在人均年收入还不超过13600元的情况下,我国甚至出现了超过500万元的天价医疗费。
(4)保险市场失灵
保险市场,特别是健康保险市场,普遍存在严重的市场失灵现象,如保险的提供者和购买者之间信息高度不对称;供给主体有限,无法充分竞争;医疗保险存在正外部性,是准公共物品等。所有这一切都要求政府用“看得见的手”出面组织实施相关社会保险项目,解决上述市场失灵问题。
(5)缺乏专业技术人才和经营管理人才
经营健康保险所面临的风险是很大的,它的经营和管理活动要求其从业人员在风险管理、医疗服务管理、条款设计、费率厘定、准备金提取、业务监督管理等方面具有特殊的专业水准,这就要有一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业人员,但目前保险公司在这方面的专业人员任很缺乏。
四、促进健康保险快速发展政策性建议
(1)社会健康保险与商业健康保险协调发展
如何建立对医疗风险的控制体系,是发展健康保险必须认真考虑的问题。商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持,并且,商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排,也能够成为卫生医疗体系改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发,商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标,应当携起手来,开展一些试点,进行一些合作,探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式,完善医疗风险控制体系,从而实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双赢。
(2)医疗保障的发展必须遵循福利刚性和财政支出的可持续性原则
所谓“福利刚性”是指国民对自己的福利待遇普遍具有只能允许其上升不能允许其下降的心理预期。福利的这种“刚性”特征,使得具有社会福利性质的医疗保障制度缺乏弹性,一般情况下规模只能扩大不能缩小,项目只能增加不能减少,水平只能升高不能降低。时至今日,全民健康保险早已入不敷出,主管部门不得不两次上调保险费率。
(3)设计合理的健康保险产品,完善健康保险产品体系
产品是市场竞争中最重要的工具。根据健康保险的市场需求情况,制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。目前社会医疗保险的覆盖范围很窄,据统计2001年的覆盖人数不足8000万人,绝大部分居民没有得到医疗保障。各保险公司可以大力推出针对低收入且无保障人群的基本医疗保险、重大疾病保险和住院医疗生活津贴补助保险等险种;对于享有基本医疗保障的职工人群,提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体,提供价格与保障程度比例适中,保障期限长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。
(4)建立专业化的信息管理系统,加快健康保险专业人才培养
鉴于健康保险信息管理要求高,数据统计分析功能十分重要。中国保监会《指导意见》明确要求,健康保险信息化建设要实行专业化,从而体现公司健康保险的管理水平和服务优势,促进主打险种业务的快速发展。采取多种途径培养健康险专业人才,特别是要重点培养高级管理人员和精算、核保、核赔、健康管理等专业人才,并充分发挥其作用。
(5)完善专业管理监督制度,建设新型保险法制体系
专门的核保核赔体系是经营健康保险风险控制的必然要求,核保是业务经营管理的核心所在。中国保监会《指导意见》明确要求,在专业经营管理中必须建立专门的核保核赔体系,应集中人力、物力和财力,尽快组织制定一系列相应的管理制度。
