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医保退费管理制度范文1
一、医院门急诊收费处风险及原因
（一）现金与银行刷卡风险 收费处现金方面风险主要体现在：收费人员挪用风险、现金遗失风险、银行刷卡风险。首先在实际工作中，由于收费员翻班容易导致备用金不足，为方便换零工作，次日上班的收费员被允许保留中午至下班的门急诊收入，从而导致下午收入的现金有被挪用的风险。其次在将现金押运到财务部途中，虽然只有几分钟路程，但几十万元的现金存在遗失与被劫风险。银行刷卡风险随业务增多而显现，如由于密码错误或线路故障而导致刷卡失败、违规刷卡套现、银行POS单第一联未收回、POS明细联汇总与结算联不一致、与银行对帐及收入确认等问题。
（二）业务操作风险 在收费操作中，经常发生电子处方与纸质处方冲突、发票上收费项目重复（有时不必要）、电子处方中的药品下柜、项目写错或停用导致的无法收费、费用项目被输到其他科室、自主挂号问题重重等。究其原因有：一是计算机没有对输入设置限定；二是没有对系统中的挂号收费项目维护更新；三是医院科室之间缺乏约定与沟通；四是实施电子处方后，纸质单据和处方仍在沿用，二者间没有区分规定；五是医保政策宣传不足。另外随着门急诊收费业务量增长，退费量相应增加。其原因既有医院方面，如预检台失误、医生要求、收费员差错或打印机卡纸等；也有患者方面如取消就诊、随意退号和更换科室等原因。由于退费缺少牵制审核，容易产生诈退和舞弊。近年来急诊欠费明显增多，大部分患者事后会将欠费结清，但也有一些患者因昏迷甚至死亡、或涉及工伤及交通事故纠纷、不能确定责任人而无法付费。显而易见，在医院的救死扶伤的同时，缺乏相关制度保障医院的损失风险。
（三）人员与岗位风险 频繁人员变动已然对收费工作产生一定影响，其中既有个人原因，也有时间长、强度大等工作性质原因，同时还有考核奖惩不公、同工不同酬、缺乏培训与晋升机会、排班拖沓无规律（正常排班与加班排班冲突）、请假困难等管理原因。而收费处工作内容增加后，没有及时分离职务与设置具体岗位，进而导致挂号收费、退费审核、审核包账等不兼容职务均由收费员一人负责，增加工作差错与职务舞弊风险。
（四）制度建设与执行风险 许多医院收费处仍处于传统的经验管理期，习惯于行政指挥。正是这种无章可循和有章不循，导致工作缺乏标准和流程不顺、任人唯亲和奖惩不公、以及管理混乱和权力膨胀等问题。收费处在制度建设和监督考评方面的问题，一方面是缺少相关内控知识和内控意识，造成管理者不重视收费处内控建设，编制制度时不联系实际操作，业务扩展后没有相应更新；另一方面是有些领导权利过于集中， 缺少制约监督和检查促进，使得内控制度形同虚设、流于形式，效果不理想。
（五）其他风险 收费处的其他风险包括资产风险、咨询服务风险、计算机网络风险等。收费处资产主要有票据、收费章和办公设备等。其中票据作为收费凭证最重要，需要妥善保管。但收费员箱柜狭小而票据厚重，因此堆放在收费处角落，容易产生票据遗失风险，也曾发生过收费员票据错拿误用情况。收费咨询主要集中于医保金额、医保政策、收费项目和就诊科室等问题。由于收费大厅吵杂和老年患者增多，又没有扩音话筒，收费员在不断大声重复中容易产生疲倦和烦躁；一些患者情绪激动，把矛盾发泄到收费窗口。医院信息化后，收费和医保结算都依赖网络，所以虽然网络故障几率很小，但仍不能忽视门急诊计算机与网络故障风险。
二、医院门急诊收费处风险防控措施
（一）合理设置岗位，建立岗位责任制 新时期医院门急诊收费处的业务范围有了很大变化，为避免职务舞弊和管理越权，应对不相容职务进行分离、合理设置岗位。首先将退款审核、票据保管记录、复核汇总收入和二级银库管理等从收费业务中分开，单独建岗，并且建立岗位责任考评和奖惩机制；其次根据职务分离原则进行一人多岗或一岗多人的任用，通过加强收费员考核培训等手段，提高其业务能力和素质水平；最后通过定期检查和岗位轮换，保证职务牵制的有效性，加强制约监督。
（二）规范操作流程，完善收费制度 更新完善门急诊收费处的规章制度，对不同业务制定不同的操作流程，使服务标准化、规范化。如制定现金管理规定、挂号收费制度与流程、退费制度与流程、欠费制度与流程、窗口服务规定与流程等。组织收费员培训学习， 严格按照操作权限和操作流程办事，最大限度地减少工作差错。对收费制度和通知事项，通过签字确认等方式实现有效传达并明确责任。
根据《内控规定》第十五条规定，建立退费管理制度，各项退费必须提供交费凭据及相关证明，核对原始凭证和原始记录，严格审批权限，完备审批手续，做好相关凭证的保存和归档工作。因此门急诊收费处的退费管理重点是严格遵守制度和流程。
利用医院的网络信息技术，加强对门急诊收费处业务的内部控制：如对收费项目和科室设置权限，减少收费重复和差错；通过系统设置各部门相互收费监督的退费审批机制，严格区分不同部门和人员的退费操作。
（三）加强现金监管，建立管理制度 门急诊收费处的现金管理制度包括现金监管制度、备用金管理制度、现金上缴制度、银行刷卡管理制度等。
（1）由于现金具有流动性最强、诱惑力最大，最容易被挪用和侵吞，所以应重点加强对现金监管。例如在现金押运中增加医院保安护送、不定期的现金盘点和配备监控摄像头等。现金盘点的范围包括收费员银箱和二级银库，由专人负责，并作好盘点记录和后续工作。
（2）由于备用金配备过高会增加现金成本，所以审核备用金定额应根据门急诊人次和具体岗位性质而定。通常在周末门诊和节假日加班时会出现备用金不足，可以临时增设短期周转备用金。另外在备用金换零的时间安排上，可以调整到上午或者中午，这样收费员能利用部分收入的现金，减少对备用金需求。
（3）为保证现金安全，应压缩收费员的库存现金量，加速确认入账。针对次日上班的收费员允许保留下午收入现金的风险问题，可以下班时预交定额标准以上现金，既免去结账报账的繁琐，又能减少现金挪用等风险。而对预交的现金定额，可以根据管理需要随时调整。
（4）现在已经有一些医院的门急诊收费处实现POS机与医院HIS系统的联网，使医院收费系统具有收银一体机的功能，省去POS单核对和银行对账等工作。但大部分收费处还没有实现二者联网，为加强对银行刷卡管理与监督，可以通过收费员在每张POS单上记录对应收据编号，以备查询。工欲善其事，必先利其器，为提高银行刷卡效率以及便于核对，应适当增设终端机和电话线路。
（四）规范票据使用，加强授权控制 随着医院门诊人次增多，票据使用量不断增大，票据管理同样是财务管理和内控的重点。编制票据管理制度，加强对票据的领用、保管、核销与登记等管理。此外，在收费员使用收据前，应由管理人员在系统中对收费员的收据起讫编号进行授权，防止收据他用和跳号使用等情况发生。
（五）加强班组建设，发挥员工积极性 再好的工作制度与流程，也要依靠员工去贯彻执行。由于门急诊收费处工作繁琐枯燥、压力大，工作量己趋于饱和；因此如何激励收费员发挥潜能成为当务之急。可以通过规律性的排班、减少额外加班、批准合理休假等方式减轻收费员的工作疲劳；并通过完善制度、规范操作、公正奖惩考核、加强信息传递与培训，使收费员知晓院务，信赖和融入团体、发挥积极性和创造力。妥善处理好管理者、被管理者和管理方式等问题，以建设和谐班组。可以将定量化的绩效考评与奖金计算挂钩，但在考核过程当中必须公开公正、奖惩分明，并要注重沟通和员工培训。
医保退费管理制度范文2
关键词：支付革命；结算业务；闭环管理；风险控制
中图分类号：F275 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）08-0127-03
重庆医科大学附属第一医院是全国首批“三级甲等医院”和重庆市影响力最大、设备最先进、技术实力最强，融医疗、教学、科研、预防、保健及涉外医疗为一体的重点大型综合性教学医院集团（医联体）。作为重庆市首家医院集团（医联体）的核心医院，该院病员结算业务量大，“三长一短”现象严重，病员进院车辆经常性阻塞院区附近的交通。随着“互联网+”时代掀起的“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付场景的不断涌现，该院在解决“三长一短”问题中，不断引入多种新型的财务结算方式，同时引入PDCA质量环模型对新结算模式进行风险评估与风险应对（plan）、风险管控（do）、效果确认（check）和持续改进（act），形成一体化的闭环式风险管理，在优化服务流程、改善患者的就医体验的同时有效降低了财务结算风险，提高了“互联网+”环境下的内控控制水平。
一、新结算方式的风险评估与风险应对
重庆医科大学附属第一医院致力于解决医院长期以来的“三长一短”问题，不断从内到外挖掘潜力，采用了增设结算窗口、分楼层结算收费、增投人力、电话预约、自动机预约及结算、预存卡、床旁结算等传统结算方式。近年来，随着“互联网+”时代掀起的“支付+”革命，该院开启了第三方支付结算（支付宝、微信）、掌上医院在医疗服务流程的信息化改造，随着病员使用率的上升，极大改进了病人的就医体验，提升了医疗资源的公平性。
随着结算模式的多样化、复杂化、云端化，加之医疗管理上对结算信息管理的日益精细和安全上的要求，财务质量控制小组邀请财务、信息网络、审计、医疗方面的质控专家，采用头脑风暴法，全面梳理了结算业务流程，明确了各业务环节，认识到风险控制的范围已不仅限于医院内部，涉及的风险包括操作风险、流动性风险、信用风险、系统风险、欺诈风险、法律风险等[1]，需从内到外开展风险管控，相应的风险应对措施主要为风险规避、风险降低、风险转移等。
二、风险管控
重庆医科大学附属第一医院充分利用现在基本成熟的HRP平台，结合结算风险管理需要，通过信息手段设计监控关键环节，实现财务内部控制信息化的初步探索。
（一）医院财务会计核算控制
通过HRP与HIS的接口，业务数据授权专人通过程序命令自动生成财务系统的会计凭证，收入数据在系统接口流程设计中，各流程根据费用状态进行判断，参照费用明细，在保障项目准确执行的同时，避免了系统性漏洞，有效控制了漏费风险。结算管理科会计按日在HIS系统提取收费员结算汇总表，交由出纳核对各收费员的缴款。收费员当班完毕提取收费员日报表，按报表明细缴存银行。计、出纳、收费员三数核对一致。网络中心按月提供不同核对口径的报表，与财务、绩效管理部门及科室进行对账，保证数据的一致性与准确性。
对于窗口以外的业务如预付费、自助机、支付宝、微信，开发自动结算功能进行结算。通过每日结算、核对应收实收情况，将复杂的财务核对分隔成以天为单位的小单元，双方统一结算时点为每日的24点，发现财务问题时及时纠正，及时查清各方未达账产生的原因，便于处理改进对账系统，统一结算时点是重中之重，也是把控账务对账准确的前提。
（二）在途资金风险控制
控制第三方支付公司（支付宝、微信）在途资金风险。第三方支付采用非交易担保型账户模式。该模式下无须信用担保，支付平台扮演纯粹的转账账户作用，遵照买方的付款信息将钱款从买方账户直接划转到卖方账户。目前每24小时提现一次，随着第三方支付量的增大，在途资金规模逐渐增长，风险会转高，需要为在途资金开设专户，除划拨至医院外的其他任何流向，都要得到第三方支付公司和医院的双重授权方可进行操作[1]，要求第三方支付为该资金购买保险防范信用风险。
（三）票据印章风险控制
从医院层面建立起票据印章管理制度，加强对票据和印章的管控。票据实行专人、专账、专柜管理，建立票据台账，做好票据的保管和序时登记工作。加强票据使用管理，票据应当按照顺序号使用，做好废旧票据管理。不得违反规定转让、出借、代开、买卖财政票据、发票等票据，不得擅自扩大票据适用范围，不得开具虚假发票。在系统接口流程设计中，各流程根据费用状态进行判断，参照费用明细，在保障项目准确执行的同时，避免了系统性漏洞，有效控制了漏费风险。同时，为了防止收费人员利用职务便利不录、少录或使用非正规发票，以期达到隐瞒实际收入情况的发生，信息系统做了严格限制，规范了发票使用[2]。借助日结报表详细记录操作员的结算账款及发票使用情况，便于财务核查人员核查监督及时发现异常。此外，该院专门建立了票据核销系统，收费员每日上报票据使用情况，审核员通过提交的数据与HIS中数据进行对比验证，发现问题及时纠察，有效控制了财务风险的发生[3，4]。
（四）退费控制
针对医院普遍存在的信用卡和社保卡套现问题，设计了完善的机制，做到退费原路退回，防止套现[5]。为加强退费流程中的财务风险控制，门诊结算系统对退费条件进行了严格判断。除对发票、交易流水号、支付凭证等进行严格校验外，与各执行系统进行关联，判断项目执行状态，状态无误方可退费[6]。医院原有退费制度不涉及第三方支付退费，需要增加新结算模式下的退费流程及手续。第三方支付退费涉及挂号缴费退费、诊间支付退费、医保负担部分退费以及网络等技术问题引起的退费[7]。
病员只在网上挂号，未到医院就诊的，我们设计为第三方支付有条件的自助挂号退费，病员可在规定的时间内通过第三方支付平台自助退号退费。诊间支付的费用包括检查费、药费、治疗费、化验费等，类似费用退费需要由医生在检查或治疗申请单上说明退费理由并签章，交由病员或病员家属连同就诊卡或缴费发票在收费窗口进行人工退费。医保病员需进行费用分解，将个人负担和医保负担的部分分别退还。网络等技术问题引起的退费设计为信息平台智能解决，或者延后通过人工查明事实来解决，退费环节中应把控退费的真实性、准确性，退费应设计有复核制度，复核与退费职责分离。退费通道应是原路退还，即银行卡支付的应退还原银行卡，防止洗钱套现风险[8]。
（五）医保结算控制
全民医保下医保政策对医院经济有非常大的影响，医保中心对医保患者的报销比例、范围等均有明确要求。医保系统中对违规开药或申请单并结算的，医保基金却拒绝支付，目前很多医院都是由医院、科室和开单医生按比例承担。医保政策及规则繁多，变化大，科室、医生及结算人员三方只凭借经验或记忆不能完全把握，极易导致医保拒付，因此，该院医保办、网络中心、结算管理科联合对HIS系统进行了改造。在系统划价时对申请科室、诊断、适应症、药品剂量、频率、用药天数等信息进行校验，对不符合医保结算政策的系统将予以提示并限制其使用医保结算，采用信息化控制规避医保拒付风险。
（六）操作风险控制
针对不同操作人员设置相应的权限，报批后方可授权修改。对已经成功处理的数据按日进行备份。采用物理隔离、严格控制移动存储介质的使用、登录系统密码加密、细化用户访问权限等方式进行网络安全防护，以服务器虚拟化、建设多套SAN架构存储网络、核心交换虚拟化集群等措施防范网络风险，医院、第三方支付平台的数据交互可使用特设、加密的数据接口，以防患者信息泄露[1]。按需进行全院职工网络信息知识及操作培训，全面拓展“互联网+”时代的知识结构体系。
三、效果确认
为保证结算风险信息化控制的实施效果，及时发现各种意外因素导致的内部控制失效，该院设计了检测机制，以期得到合理的效果确认，及时修正控制措施。
（一）报表统计工具检测
多源报表交叉比对。在HIS后台，医院内部已开发了100多种统计报表，这些报表运用于HRP的商业智能与决策系统（BI），支持财务、预算、成本、物资、绩效、人力资源、固定资产、科研综合分析，支持管理人员对资金流向、银行对账、大额资金、往来款项进行随时监控等。结算管理科负责前后台报表的比对和多张报表的交叉核对，设计比对公式通过汇总的多源后台报表与分类统计的后台报表叠加核对，保证了结算数据的安全、准确。
（二）预交金检测
通过账户日志，建立数据库快照，每天抓取每个账户的余额写入数据库中。编写数据库函数自动计算各个账户每日实际余额。设计检测工具，自动比对每个账户的理论余额和计算得出的实际余额，确认单个账户安全，形成“病员费用一日清单”，每日发放给患者，获得个人账户的日常检测。
（三）对账系统检测
通过第三方支付交易会涉及包括患者、医院、支付宝/微信、银行在内的四方面的参与者，为防止交易过程中产生差错及可能存在的舞弊等行为，必须要完善内部报表体系，做好信息数据的多方核对工作[9]。设计实用的对账程序，将每日客户端的交易明细、HIS系统结算明细以及银行入账明细进行三方核对，采取与银行存款未达账的调整模式，列示三方各自的差异明细，每日查找未达原因，保证账务清晰明了，及时清理未达账项[8]。
四、持续改进
财务内部控制体系是一个不断完善、持续改进的过程。在科技迅猛发展的今天，我们不断使用新功能、新系统带来的便捷改善服务，同时，也要不断更新管理手段以评估和应对风险，启动问题分析，充分借助信息化工具，从DO、CHECK、ACT对新问题进行不断完善。
五、体会
风险引导内部控制的方向，也是内部控制的核心，借助PDCA质量环模型对新结算模式进行风险评估与风险应对（plan）、风险管控（do）、效果确认（check）和持续改进（act），形成一体化的闭环式内控管理，有效降低了财务结算风险。以质量控制小组形式借助信息化手段设计和监控医院运营业务的关键环节，可实现更加有效的内部管理控制，促进医院健康发展。
参考文献：
[1] 张永光，王晓峰.第三方支付在公立医院中的应用研究[J].卫生经济研究，2016，（8）：55-57.
[2] 高虹.加强医院财务收费处管理的探讨[J].现代经济信息，2014，（7）：92.
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[4] 周栩.医院门诊收费处的内控管理[J].首都医药，2011，（12）：11-12.
[5] 孟贤涛，徐建，杨九龙.医院门诊“先诊疗后结算”的实践与思考[J].卫生经济研究，2011，（8）：45-46.
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[7] 刘昆.从财务角度探讨支付宝移动支付业务对医院的挑战与对策[J].中国卫生经济，2015，34（10）：77-78.
[8] 傅玉，王友俊，赖科夫，等.以服务科学为导向的医疗服务流程重建与应用[J].黑龙江医药，2016，29（6）：274-276.
[9] 周珠芳，王艳.门诊预存款模式下的医院财务内部控制管理设计[J].中国卫生经济，2010，29（10）：91-92.
医保退费管理制度范文3
关键词：规范收费 内部控制 信用额管理
中图分类号：F234.3
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2014）01-121-01
随着医院信息技术的发展，HIS系统已是医院现代化的重要标志之一。HIS系统克服了传统的以财务管理、收费管理为中心的核算医院信息系统的不足，实现以电子病历、电子处方，电子医嘱、无纸化办公为核心的医疗信息系统；支持以病人为中心的服务流程管理和服务质量优化，有助于工作效率的提高和患者就诊方便，充分体现以人为本的现代医院管理思想和计算机技术的完美结合。怎样利用HIS系统实现《医疗机构财务会计内部控制止实施细则》，完善财务内部控制制度，提高会计信息质量，笔者拟从以下几点进行探讨。
一、HIS系统授权管理程序是医院内部控制的基础
按照“不相容职务分离控制”要求，信息中心要加强信息系统的应用控制，建立近授权控制模块，强对操作员的控制，实行操作授权，严禁未经授权操作数据库。建立建全岗位责任制，确保收费项目增减与价格执行、病区医嘱的开取与收取费用、检查的开单与执行、办理退费与审批、现金收款与收入审核等权限分别由不同科室，不同人员办理，从而形成不同部门和不同岗位之间的相互牵制；严格各类人员的密码管理，保证系统的操作安全，操作人员离岗应及时退出操作。
二、HIS系统为规范收费提供了保障
HIS系统所建立的完整的诊疗项目库确保了收费的准确性，规范性。医疗服务由物价管理员按照物价收费项目编码统一录入到收费基础项目中，药品目录由药品会计按编码统一录入到药品基础项目中，一次性材料由材料会计根据可收费的材料目录，按编码统一录入到材料基础项目中，并实行授权控制，限定专人进行项目增减维护，取消了非授权科室人员增减项目和药品材料目录的权限，所有科室计费人员只能按照医嘱，输入项目名称和数量，系统便会自动计费。这样，一方面确保了医疗服务项目与收费价格的规范性和准确性。另一方面住院记账部门应加强当对各病区收费执行情况进行检查复核。每天及时给患者打印“住院费用一日清单”明细，让患者核对诊疗项目，参与监督，能够及时发现收费错误，加强患者关于费用的沟通，取得患者的信任。
三、利作HIS系统加强财务明细帐务管理
内部控制制度要求建立健全住院收入、门诊收入、医疗预收款、票据、退费管理制度及岗位责任制。财务部门应设置专职的稽核人员以加强对门诊收入和住院收入的审核，利用HIS系统提供预收医疗款借方明细账与预收医疗款贷方明细账、与总账核对无误后，按月存为预收款明细账，利用HIS系统提供住院病人应收在院病人医药费贷方明细账，反映出院病人结算时的按每一位出院病人结算金额，应收在院病人医药费借方金额由月底根据HIS系统查询的住院收入总额核算，与总账核对无误后，按月存为应收在院病人医药费明细账，这样住院病人预交金明细账、应收在院病人医药费明细账就可以由HIS系统提供并管理，保证了住院资金的安全，防止舞弊情况的发生。
四、利用HIS系统完善住院退费内部牵制制度。
利用HIS系统完善收费处、各病区、检查科室、药房等各部门之间相互牵制制度。实行医嘱开取与检查执行相分离，系统已经执行的检查项目不能进行退费操作。各项退费必须提供交费凭据及相关证明，严格审批权限，一般退费要详细说明退费原因，并得到相关执行科室、人员的电脑系统退费确认方可办理；医院要建立减免、助困等授权审批制度，住院记账处要填制减免审批单经有关人员审批后才能执行；在HIS系统中长期保存退费、减免的操作日志以备审核。
五、利用HIS系统强化患者信用额度管理
公立医院应当坚持公益性质，把抢救患者的生命放在首位，为加强欠费控制，利用HIS系统进行患者信用额度控制管理，医院应在HIS系统中针对各类不同医保病人类别，分别设置不同的信用额限额，如果超过限额，HIS系统应能自动提醒病区操作人员，并打印出催费单应及时通知病人缴费，若未按时缴费，则应限制或暂停其记账，各科室应坚持先开电子医嘱记账，再进行治疗和检查的原则；如果抢救患者需要开通急救绿色通道信用额度，医院应制定信用额度授权审批程序，经过授权审批后由财务科统一管理，确实无法收回的欠费，应履行必要的审批程序后核销。
以上是利用HIS系统完善财务内部控制制度的几个重要方面，HIS系统实现了系统自动控制，提高了工作效率，有效地提升了管理水平，充分利用好HIS系统为医院管理服务是一个不断完善的课题，HIS系统将在医院管理中发挥中心作用，因此一定要用好用活HIS系统。
参考文献：
[1] 习瑞蕾.医院HIS系统对门诊财务管理的影响.新疆财会，2007（5）
医保退费管理制度范文4
近些年来，医疗体制改革不断深入，卫生部提出了“先诊疗后结算”的治疗模式，并且该模式已经在各个医院得以推广和普及。“先诊疗后结算”付费模式的目的就在于有效减少患者的排队时间，同时，该模式也对医院的内部控制提出了更加严格的要求和新的标准。要求医院必须要面对新的会计业务，例如跨院区预存账户结算、开设门诊预存款账户、转变收入确认方式等，建立全新的医院财务内部控制模式。下面，笔者就阐述“先诊疗后结算”模式的医院财务内部控制。
1 推行“先诊疗后结算”的必要性
近些年来，人民群众看病贵和看病难已经成为重点要解决的问题，为了解决这一问题，为人民群众就医提供便利，卫生部要求改革医疗管理，对医保结算服务管理与医疗收费服务管理进行改革，逐渐实现患者先诊疗，后结算。同时，还出台了相关文件，要求语言的取药窗口、收费窗口、划价窗口、挂号窗口等待时间不超过十分钟。正因如此，医院为人民群众提供更加优良的就医环境，提升医院就医效率，已经成为医院的重要职责。只有这样，才是真正地以患者作为核心，全心全意解决患者看病难等问题。从我国医院协会统计数据来看，在医疗机构中实施先诊疗后结算的方式，能够有效节省患者25%～30%的就诊时间，排队次数也从平均3次减少到了平均1次。“先诊疗后结算”的方式使医院的诊疗次序更加流畅，保证了患者的就医安全，同时，提升了医院的医疗服务效率。
2 “先诊疗后结算”模式的医院财务内部控制现状
在传统的医院收费管理模式中，医院财务内部控制的主体就是医院的会计人员。而自从实施“先诊疗后结算”的付费模式以后，医院的财务内部会计控制点，已经从医院门诊收费处，逐渐扩展到医院门诊各个记账终端中。“先诊疗后结算”模式的运用，使医院的门诊内部会计控制增加了余额管理、结算、支付、预算款缴存等内容。[1]但是，因为医院的会计核算与医院的信息系统相互脱节，为医院埋下了一些财务危险和隐患，如果医院的系统操作授权没有严密控制，那么，有些医院的会计人员也会利用此机会开展犯罪活动。此外，“先诊疗后结算”模式还存在就诊卡安全问题以及虚假退费单问题[2]，这些问题的存在，都使医院必须要提升自身的财务内部控制力度，完善自身的信息系统，坚决杜绝以上情况的产生。
3 “先诊疗后结算”模式的医院财务内部控制对策
3-1 加强内部审计与监督
想要保证“先诊疗后结算”模式可以在医院良好实施，要求医院的领导层要高度重视审计部门所具有的地位和重要性，还要由上级委派医院财务审计人员，使审计人员的收入与医院脱轨，保证医院审计部门的权威性以及独立性。[3]医院还要注重对审计人员开展定期的培训工作，尽最大可能将医院审计人员的专业技能和水平提升，定期或不定期抽查医院各项经济活动和情况，一旦发现医院内部控制存在着隐患，必须要在第一时间将其排除和纠正。
3-2 完善医院退费管理
在医院实施“先诊疗后结算”模式的过程中，医院财务内部控制重要的一部分就是医院的退费管理，为了有效杜绝违法情况的出现，防止医院流失资金，减少医院舞弊等行为的产生，必须要对医院的退费管理高度重视。完善和加强退费管理，不仅需要医院的制度作为保障，更需要职工的权利配合。医院要建立健全退费管理制度、明细登记制度、门诊收费收据领用制度、轮岗管理制度等，从本质上保证医院的资金安全，防止出现违法犯罪行为。[4]
3-3 全面开展信息化建设
伴随着“先诊疗后结算”模式在医院的不断运用和普及，现代医院想要在医疗体制改革以及“先诊疗后结算”模式的实行过程中实施全面发展，就必须要加强医院的信息化建设。在医院全天运营和管理过程中，每一个环节都需要信息技术的支持，医院实施“先诊疗后结算”模式更是如此，“先诊疗后结算”模式的实施必须要将信息化和信息技术作为基础和依托。对医院信息系统每一项功能进行完善和改造，加强对于患者“就诊卡”的保护力度。在医院信息化建设的过程中，医院不仅要选择高端、有资质的企业提供技术方面的支持，还要注重加强自身的人才培养，提升医院整体信息系统服务的能力。此外，医院还要注重加强对于自身硬件设备的维修和保护，这样能够为医院信息网络正常、安全、健康运行提供保障。
3-4 加强医院收费窗口规范管理
为了保障医院门诊各个环节都可以流畅运行，必须要注重加强对收费窗口的管理，使收费窗口的运行更加规范化，加强对医院收费窗口人员的管理，保证人员均持证上岗，将稽核岗位以及收费岗位相分离，将监督的作用充分发挥出来。还要加强就诊卡的结退管理工作，在患者到收费窗口退款的时候，要对患者的预存款收据以及身份进行认真核对。另外，医院要建立健全强制交账的制度，每一名收费员在下班之前都要实施交账，现金也要集中入库管理，不能够外带。
3-5 建立诚信系统
“先诊疗后结算”的模式面对的重要问题就是患者和医院之间的相互信任问题，归根结底就是诚信问题。想要解决这一问题，要求医院建立起诚信系统，根据患者的次数、时间、还款总额等具体情况，给予患者不同信用等级。那些使用虚假退费单的患者，要列入“信用黑名单”中，医院可以采取一定的措施来对其进行惩罚。医院还可以与各个银行合作，开设银联卡联保的业务，在患者住院的时候，向医院告知自己的有效银联卡，患者出现逃费现象的时候，可以直接从银联卡中扣除费用。这样可以从本质上降低破产风险和负债风险。
医保退费管理制度范文5
关键词：收入控制；资金管理；医院
医院的各项医疗服务活动的进行都伴随着医院资金的收支，而资金是医院持续经营、发展必不可少的部分，医院财务管理主要是对医院资金运动的管理。所以提高资金管理水平是现代医院财务管理的核心内容之一，是评价医院整体竞争力、发展力以及社会效益和经济效益的重要指标。
一、医院财务管理目标
医院不同于企业，医院不是盈利部门，不以盈利为目的。随着我国公立医院改革的进一步深化，明确了“坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位”为根本目标。公立医院不以盈利为目的，并不意味着不需要开展财务管理。我国公立医院的现状是投入不足与浪费并存，资金成本高而使用效率低下，这些问题需要通过医院的财务管理来改善。在提供医疗服务过程中，提高公立医院运行效率是其直接目标。
二、医院资金运作的特点
医院的资金活动是资金流入与流出医院，以及资金在医院内部流转的总称。医院资金流入途径主要有医疗收入、药品收入、其他收入（利息、进修费）、财政补助收入等。医院资金流出主要为采购药品、设备、耗材、科研经费、人员费用支出等。
1医院资金运动具有双重性质。公立医院的资金一部分是上级单位发放的具有补贴性质的预算资金，是由医院申报，上级单位根据申报医院的实际情况决定是否给予相应额度的拨款，与其他事业单位预算资金相同的形式。然而医院的资金又不是全部来源于上级拨款，即医院还要有一部分经营资金，通常这部分经营资金的比例大于上级拨款的资金比例，这部分资金具有与一般工商企业资金运作相同的特点，即通过加工制造或者销售等行为加快资金的周转，资金在周转的同时增大了原有的价值。总体来讲，公立医院的资金主要分为上级医院拨款和医院自身经营两大类，这两类资金在获取渠道、使用以及经营效果上有着很大的区别，这是医院具有的独特的资金运作形式。掌握医院资金运作的规律和特征对于加强医院资金管理、提高资金使用效率起着基础作用。
2医院作为服务性质的医疗机构，具有和其他服务行业相同的资金运作特点。作为服务业，医院在运作的过程中由采购活动和服务活动两个活动连续循环构成。医院购买医疗设备，货币资金伴随着活动的发生转变成了固定资产，医疗设备在为病患提供服务的过程中，消耗本身的价值同时向患者收取一部分的服务费用，伴随着交易的发生固定资产转变成了资金形式，而且往往转变的资金不能弥补购买设备的资金金额。一般的服务企业其一切经营活动的目的就是获取利润，所以在消费者收取费用的时候会高于设备本身的消耗值。我国公立医院的公益性质，要求把维护人民健康权益放在第一位，决定了其收取的医疗费用往往不能抵消设备的消耗成本。
3医院在销售药物的过程中具有和一般工商企业相同的特征。医院的运作由采购药品和销售药品两个连续的活动构成。医院向制药厂购买药品，货币资金形式转变成了商品资金形态；医院把药卖给患者，伴随着这个活动的发生，商品资金形态又转变成了货币资金形态。因为药品关系到人民的生命安全，药品采购和销售需要经过药监和卫生主管部门审批，公立医院改革前医院采购和销售药品的过程具有较大的盈利性。现在县级公立医院大部分已取消药品加层，医院已无药品利润。
三、医院资金来源
1门诊医疗收入主要是医院在门诊医疗服务活动中向患者收取的药品费、检查、治疗费等所需费用。收费形式主要有现金结算、银行卡、医疗保险卡刷卡结算。在当前电脑办公化普及的年代，大部分医院已采用电脑规范化收费和手工发票应急备用方式。收费人员按自己领取的发票按顺序收取现金或刷卡结算，当天按已收取的收入金额减去刷卡结算金额后缴存银行。
2住院医疗收入主要是医院在住院医疗服务活动中向患者收取的品费、检查、治疗费等所需费用。收费形式有现金结算、医疗保险卡刷卡、银行卡刷卡、转账结算等方式。住院病人由于存在入院先交预交金、出院再结算的程序，因此住院缴款人员当天的应存款金额=当天的预交金+出院结算收入一出院结算退款一刷卡结算金额。
3国家财政拨款、银行贷款及融资资金收入现阶段大部分医院属于非营利性公立医院，每年财政会安排相当于医院总收入的2% ～5%的资金用于人员经费开支、基础设施改造及发展规模建设、国家实施的惠民工程项目如白内障复明工程、为降低贫困孕产妇死亡率的降消补助、重大疾病预防控制等的项目支出拨款；此外，医院为了自身业务的发展和新项目的开展，也会积极向银行或融资公司等金融机构借贷资金，形成医院的借款或融资款。
4引进资金为了寻求合作与发展，进一步扩大区域服务范围，引进资金投资新技术新项目。按比例或按股投入、分期或分成归还本息，利益共享，风险共担的资金筹集方式。
5其它资金收入如社会捐赠、引进外资、向职工借资等资金筹集方式进行设备购置、项目研发、基础设施改造。
四、医疗机构收入管理存在的问题
医院资金管理问题包括资金流入与流出医院，以及资金在医院内部流转各方面的问题。从医院资金流入来看，医院最主要的收入来源是业务收入，即医疗服务收入、药品收入和其它收入，一般占总收入的90%以上。由于业务收入实现过程涉及人员比较广泛，除财务部门人员和门诊收费及住院结算人员外，还包括挂号人员、提供医疗服务和药品服务人员以及患者。具有流量大、流动性高、经手人多和内容复杂的特点，因此医疗机构收入管理主要是业务收入管理。这方面问题主要表现为资金收入过程没有必要的监督，导致业务收入流失、资金挪用或者舞弊行为。
医院大部分业务收入是通过收费窗口收费人员完成的。一些收费人员利用内部控制制度不完善、财务监管不力、电脑收费系统允许重复打印收据的缺陷，截留收入；或与部分科室相互勾结，在退费手续齐全的情况下，合伙贪污收入款项。有些病区为了减少药占比、收入等指标对科室绩效考核的影响，在月末会出现退药现象，造成医院业务收入流失。部分科室甚至利用患者不报销及财务知识的欠缺，直接向患者收取低于应缴数额的现金，入科室小金库或私分，变相侵吞医院业务收入。另外，应收医疗款和医疗欠费也是不容忽视的问题。根据现行的医保政策，医院先行垫付应由医疗统筹基金支付费用。由于结算的滞后，使医院的账面收入与现金流入存在时间性差异，造成医院资金被侵占。
五、加强资金流入环节的管理和控制，保证医院资金的安全和完整
1建立健全岗位责任制，严格执行不相容职务分离原则。
医疗机构应健全收入、价格、医疗预收款、票据、退费管理制度，按照不相容职务分离的原则合理设置岗位。例如：提供服务与收取费用岗位分离；价格管理与价格执行岗位分离；收入票据与使用岗位分离；办理退费与审批岗位分离；收入稽核与收入经办岗位分离，这是收入管理的基本要求。
2加强业务流程控制
医疗机构收入流程控制的重点内容是门诊收入和住院结算收入的流程控制。门诊收入流程控制包括：挂号流程、挂号费用结算、挂号费审核、门诊收费流程、收入印章控制、收入退费控制、收入日报表控制、收入审核控制等。住院结算收入流程控制包括：病人入院流程、在院病人费用结算控制、住院结算日报表、审核控制、会计核算控制、病人出院流程控制等。
3合规性控制
要求医疗机构应在符合法规的前期下积极合理组织收入，做到应收则尽收，应收不漏，控制不合规、不合法收入的发生。这不仅是对医院遵纪守法的基本要求，也是维护患者利益不受侵犯、保证社会秩序正常进行的要求。
4收入票据控制
医疗机构收入票据包括定额票据和非定额票据，由财政部门、卫生主管部门统一监制和印制，单位统一购买。加强收入票据的管理和控制，对于保证收入的安全与完整、防止由于因票据管理不善造成资产流失具有重要意义。
票据管理制度中对票据的登记要素、登记方式、保管地点、核销程序、作废票据、退费程序均要明确规定。票据核销要求核对每张票据收款是否入账，往来票据要记录入账凭证的号码。门诊住院收款票据要收银员建立分户核销登记簿，对作废票据要重点审核。票据管理员应定期填写票据报表，不同的人员负责清点核对，避免票据流出医院，套取现金。
5收入结算时间控制
医疗机构收入结算起止时间非常关键，医院业务收入每天24小时基本都有发生，只是发生的频率不同。门诊、住院收入每日、每月没有结算起止时间规定，就不能及时反映当日收入的状况，影响当月的收支核算，造成核算不准确、收支不配比，财务记账与科室核算收入核对困难、不能及时发现收入流失隐患。
6退费控制
由于医院业务收入活动中收费频率高、项目多、内容复杂和受内外因素的影响，经常有退费发生。如果没有退费审批管理制度，很容易造成多退、虚退、冒领等收入流失黑洞。
医院财务部门应设置退费稽核人员，退费稽核岗位独立于门诊、住院收费处，主要工作职责是对门诊、住院收费、退费全过程进行稽核监督；对每月各检查科室出具的“科室月工作量统计表”与财务部门出具的“科室月收入统计表”进行核对，审核财务收费、退费金额与检查科室执行数量是否吻合。财务部门每月对各科室的收入金额、退费金额、执行金额、执行人次等数据进行分析，对异常较大退费金额、退费频率高的收款员和执行科室应及时进行分析，查找原因，防范因退费而造成收入流失。同时，医院审计部门应定期对退费情况监督检查，以确保资金流入的安全、完整性。
参考文献：
[1] 张肖峰关于做好医院财务管理的思考[J]内蒙古科技与经济，2006，（5）
医保退费管理制度范文6
手术期间肠道门诊护士“胡”暂时接替了我的工作，并且完成得不错，得到了大家的好评，待我上班之后，“胡”有意向加入导医团队，向护理部李主任提出了加入导医的想法，经过2个月的慎重考虑，我最后决定吸收了她。
“胡”在新院开业之时就曾担任过导医，任肠道门诊护士以后，挂靠到防预组，工作服也换成了医生服，为了导医的形象统一，在我的劝说之下，50岁的“胡”克服了心里压力及旁人的议论，终于勇敢的接受了导医服的着装。
因为肠道门诊没有医生，而肠道门诊又必需保留，每年市防预站都要来检查几次，所以她平时也没什么工作，每天上班就是一份报纸，一杯茶，甚至还是不少人员常来的聚积之地，对此医院不少同事提出了意见，也有领导提议要将她利用起来，原本“吴”是三楼导医，自从专家门诊从导医划出去以后，三楼导医也成了空缺，检验科的工作量大，病人多，又有出差的任务，当检验科主任提出需要安排人员帮忙的时候，我便决定安排了“胡”，并得到了李主任的同意。“胡”开始思想不通，但她这点非常好，就算不通也能服从安排，经过一段时间的说服，她终于能够理解并且认真、主动的做好了工作，多次得到了检验科主任及全体人员的赞扬，现在成了检验科不可缺少的编外人员。
从工作考虑，我在排班上进行了新的安排，由我和“胡”负责星期六、星期天的大厅导医工作，休息分别安排在下午，一个星期上六天班，起六天早床，对于住得近的同事来说这也许算不了什么，但我们都住得远，“胡”就更远了，因而费用也增加了不少。“胡”开始不同意，但她能沟通、能服从安排，慢慢也知道以工作为重，渐渐的接受了。
二楼导医“朱”自从进功能科帮忙之后，不仅能够合理安排好二楼的导医工作，同时还学会了心电图的基本操作，经常替代出诊，与她本人相比的确有了很大的进步，也打破了人们对她的不良看法，让人们对她有了新的认识，虽然也会犯一些低级错误，但工作能服从安排，有事、有病也能事先请假，为功能科帮了不少忙，得到了功能科主任的认可。她虽说工作在二楼，在功能科，但她仍属于导医团队，考勤、排班也都由我负责，逢年过节我也会尊重功能科主任的意见进行排班。
大厅导医的工作一直是全院人的关注交点，由于医院制度的逐步完善，挂号室人员的增加，大厅导医的工作经过两年多已形成的服务模式，人们渐渐的接受并认可了，对大厅导医及对我本人的议论也渐渐的少了，包括看不惯的个别领导，也挑不出什么毛病了，原来许多由我代管的工作也都由相关部门管理，今年的年青导医也相对稳定，我的工作因此也轻松了起来。
每年的小导医都象走马灯式的换个不停，多则能做几个月，少则只能做1-2天，甚至青黄不接时，只好由我全权承担。今年很幸运，开始大厅导医是“静”和“珊”，因“珊”不适合做导医工作，我便在春节前辞退了她，大厅工作就由我和“静”共同承担，并在全院春游期间还承担了体检任务达十多天，当时的体检负责人在处理这件事上极不公平，抹杀了我们的工作成绩，这个做法令我相当反感，也非常气愤，有被人利用的感觉，但我并没有因此而影响工作。
4月份新聘了两名小导医“薇”和“华”，身高均在170mm以上，形象好、气质好、最主要的是能遵守纪律、工作热情主动、踏实、反应快、好学，是我所带的近30个小导医中不可多得的、也是最令我满意的。
由于医院的稳步发展，前来抢救的病人也逐渐增多，我们凭着单薄的力气，冒着小雨，奋力从68路车上抬下晕倒的病人，抬上平车，推至抢救室；我们冒着酷热推着平车飞奔百佳接来晕倒的老人；我们用平车从汉森大药房接来严重哮喘发作、病情危急的病人，将其推进抢救室后，个个全身已被汗水湿透；我们以最快的速度将在汉森大药房输液引起的极其危险的药物过敏、来时血压都监测不到的病人送进了抢救室………
我们还亲自上门用轮椅接送病人，护送行动不便的老人和残疾人过马路，为孤寡老人进行全程医疗服务，为病重体弱和怀抱小孩的病人交费拿药，热情耐心的回答每一位病人的问题，并掌握了一些相关检查等费用的价格，对医院的所有新的项目、仪器、设备都有一定的了解。
由于复杂的两套系统，病人常常会出现将医保号挂为普通号的现象，而医保又是专用处方，所以类似给病人增加麻烦的事情，又常常由我们帮病人跑腿，平息了病人的不满。
退费系统牵扯到财务管理制度，病人退费也相当麻烦，但退费又是难免的，而且是谁收的费谁才能退，这样更加大了病人退费的难度，为了方便病人，这样的退费工作一般都由我们代办，病人随时有空随时来取，为此我们还由个人付出了挂号费。发放宣传册，为70岁以上老人办理免普通挂号400多人。 共2页,当前第1页1
解决了无数起医患矛盾，协调了窗口科室，特别是挂号室与病人之间的磨擦，有很多解决的方案也得到了有关科室的采纳和支持。
回收并利用废旧塑料袋，为雨天前来就诊的病人装好雨具，既方便了病人，又维护了医院的清洁。
我可以很自豪、很骄傲的说：我们站好了医院最前沿的第一哨岗，做出了骄人的成绩，我们的工作是平凡的、琐碎的、甚至在很多人眼里是低下的，但我们的行为是高尚的、心灵是美好的。
