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医保费用管理制度范文1
医院特殊的经营性质使其在社会经济体制发生转变时出现财务管理的滞后现象，当社会上大多数盈利性质的企业都根据自身的市场定位以及市场竞争做出内部管理调整的时候，医院还没有就其所处的医疗市场做出快速反应。由于医院内部的结构具有一定的复杂性，如果在管理过程中缺少相应的财务管理制度，那么必将引起医院财务管理中多种问题的发生，所以，医院有必要从多方面加强对财务管理工作的改善。医院对医疗环境的改善及对财务管理工作的加强不仅能够确保医院的健康发展，而且能够提高医院为人民服务的质量水平。
1加强医院财务管理的必要性
在市场经济条件下，优胜劣汰的机制成为主流。要想在激烈的市场竞争中获得生产和发展，就必须根据市场环境的要求不断地进行完善。现阶段，在整个医疗市场发展中，医院面对的竞争压力在不断的增大，所以医院必须对自身的竞争意识及服务质量进行不断的提升，才能够更好的促进医院的发展。财务管理是医院正常运行过程中的重要环节，它的管理水平直接影响医院的市场竞争力。医院是一个内部资源有限的整体，为了更好的对内部资源做好规划，医院就必须加强对医院财务的管理工作。但是，在目前的医院财务管理当中仍然存在很多问题，因此，探讨医院财务管理问题很有必要。
2医院财务管理中存在的问题
2.1对财务预算管理重视程度不太够
医院作为医疗服务行业，资金预算管理是医院平稳发展的重要基石，医院预算管理是根据医院的职工、工作任务以及发展计划进行估计和分析的，是对医院各项财务活动进行统筹安排和计划实施的重要基础。现阶段，部分医院还没有充分认识到预算管理工作对于医院发展的重要性，也没有认识到医院财务管理工作的重要功能，只是简单的将预算管理作为财务部门的一项工作，在预算过程中并没有与其他部门进行一定的沟通交流，从而忽略预算过程，错误的财务预算思维造成医院的预算处理缺乏科学性、可靠性和有效的控制监督。
2.2医保部门与财务部门的沟通合作不太好
随着现代社会的发展，医保已经成为了人们看病治病中的重要保障，同时，医保的审批结算工作需要多个部门共同配合完成，所以，加强财务部门与医保部门之间的沟通工作具有重要的意义。医保部门职责是向医保申办机构申请医保资金及催要相应的医保欠款，财务管理部门的主要职责就是对财务应用情况进行记录。然而，部分医院在开展医保财务管理过程中，部门间的交流机制不完善，直接影响医保部门与财务部门之间的交流工作，降低了对医保补发数量、医保应用情况等信息的核对效率，进而对医保财务管理的真实性与准确性造成一定的影响。
2.3医院的财务管理制度不太完善
在过去的经济发展条件下，医院在社会当中的公益性角色比重更多一些，因此，多数医院是在政策扶持下运行和发展起来的。而医院的财务管理制度也比较滞后，其制度大多停留在过去的经济体制模式下，对于现今市场经济发展所形成的竞争模式没有进行及时的反应，在制度的拟定和内部管理上存在滞后。部分医院在开展财务管理工作过程中，没有充分认识到财务管理制度对于财务管理工作的重要作用，这也直接影响了医院财务管理制度的改革及完善工作。目前，医疗市场的竞争越来越大，医院的发展压力也逐渐增强，如果医院仍以原有的财务管理制度对财务管理工作进行指导，那么医院的发展必然不适应时展的要求。当医院面对市场竞争所带来的风险时，旧财务管理制度会造成无章可循的态势，这对于医院在市场竞争大潮中把握方向、保持发展是极为不利的。
3医院财务管理改进措施
3.1加强对财务预算管理的重视程度
财务预算问题是影响医院财务管理的重要障碍，因此加强医院财务管理水平要积极从财务预算出发，进行合理的制度改革。医院在进行财务预算管理过程中，要充分考虑到整个医院的发展情况，同时，加强财务部门、业务部门、领导等多方面的结合，从而更好的提高医院全体人员对于财务预算工作重要性的认识程度，只有这样，才能够更好的确保医院财务管理工作的正常运行。医院在对预算编制进行改革过程中，应积极采用零基础预算的财务管理模式，加强医院财务预算管理工作，完善相关的预算、评估制度。零基础的预算制度能够完全按照市场条件对全部收支项目进行合理的分析和评价，减少主观的个人意识，有助于建立一个更加公平、合理的财务评估体系。
3.2加强医保部门与财务部门的沟通合作
为了更好的加强医院医保财务管理工作的进行，医院应该加强医保管理部门与财务部门之间的沟通交流工作，只有这样，才能够更好提高医院财务管理的整体水平。医院的医保管理部门应充分结合医院自身的实际状况，以月为单位向相应的结构进行资金的申请，同时加强与财务管理部门的交流，确保财务管理信息的时效性。此外，??建完善的明细账目，及时找出结算过程中出现的差额因素，并且对其进行分析，提出相应的处理措施，保证医院医保财务信息的准确性和真实性。另外，医院财务管理部门加强与医保管理部门之间的合作，医院应该对医保管理部门及财务管理部门工作人员进行专业技能及专业知识的定期培训等，从而更好的提升他们的医保服务意识，降低记帐差错现象的出现几率。
3.3加强对财务管理制度的完善
财务管理制度是医院进行财务管理工作的重要保障。为了更好的开展财务管理工作，医院应该加强对会计机构及各项财务会计管理制度的改革及完善。传统的财务管理制度已经不能适应医院现代化的发展，所以医院必须结合自身的实际情况对现有的财务管理制度进行一定的健全，加强对财务管理的标准及制度的完善，从而更好的确保医院财务管理工作的进行。比如，医院需要全面落实上级部门的文件精神，做好医保费用支付制度的改革工作，同时结合每年医院医保费用的控制标准，来进行合理的配置，保证参保人员可以符合医疗要求，实现医疗卫生资源的高效应用，对医疗费用的增长情况进行合理控制。
医保费用管理制度范文2
一、基本情况及主要做法
1、加强领导，落实工作责任。区政府每年都将医保工作列入重要议事日程，把建立和完善城镇职工基本医疗保险作为解决人民群众看病难的一项政治任务来抓，坚持目标责任管理，制定实施方案和考核办法，确定工作目标，分解工作任务，将其纳入对区级各单位和乡镇领导班子绩效考核的主要内容。各单位和乡镇落实了专门人员，明确工作职责，结合本单位工作实际，认真做好医疗保险工作。调查组所调查的单位都做到了为医保病人建立个人档案，半年工作有小结，年终工作有总结，全区城镇职工医疗保险工作稳步开展。
2、强化征缴，确保应收尽收。经过7年多的运行，城镇职工基本医疗保险已经形成了比较稳定的参保面，区医保局提出了巩固成果，积极扩面的工作思路，更加重视续保工作的开展，积极做好新单位扩面，加强基金征缴力度。一是按月对工作进行分析，对存在的问题，及时研究解决方法和工作措施，并对下月工作提出思路和打算，有效地促进业务工作开展。二是根据工作实际，及时调整工作思路，制定详细的参保续保工作计划和工作措施，并有针对性地加大扩面工作力度，把扩面工作重点放在企业单位，将任务分解到人，落实责任，确保参保扩面任务的完成。三是加强医疗保险基金的稽核工作，对未及时缴费的单位实行稽核，督促各单位按时缴费，并把征缴任务落实到人，上门进行催缴，确保了医疗保险基金按时足额到位。
3、健全制度，促进规范管理。区医保局制定完善各项管理制度、相关工作职责及费用支付、审核、报销工作流程，制作了城镇职工医疗保险政策问答、报费流程等展板上墙公示，同时加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，督促定点医疗机构认真落实各项医疗质量管理制度和诊疗操作规程，规范诊疗服务行为，把好住院病人关，杜绝冒名住院，挂牌住院，及时查处和纠正超标准收费，设立项目乱收费等违规行为，合理增设定点零售药店网站，形成良好竞争局面，降低药品价格，切实维护参保职工的合法权益。
二、存在的主要问题
1、医疗保险政策的宣传力度和广度不够。医疗保险政策宣传形式单一，不够新颖，到基层、到企业宣传较少，覆盖面小。通过调查我们发现一些参保单位和职工对医疗保险政策学习了解不够，有些个体工商户和民营企业对医保政策一点也不知晓。许多参保人员不了解新制度下如何看病就医，如个别参保病人不知道个人账户如何使用，不了解什么是起付费用，以及分段自付等知识，加上费用结算中存在一定比例的自付药品费用，造成医疗机构和病人之间的矛盾，在一定程度上影响了医疗保险工作的开展。
3、扩面工作开展难度大。目前全区医保扩面征缴空间较小，区级行政事业单位都已基本参保，乡镇卫生院和一些部门80%都未参保，职工想参保，上访不断，但单位的确无力解决经费，难以征收。2008年医保扩面工作主要放在个体工商户和民营企业，但这些企业都以职工队伍不稳定，企业经营困难，增加企业成本为由，拒绝参加医疗保险。区级事业单位环卫局、国有企业电力公司都应进入医保。环卫局以单位条件差，无力支付为由拒绝参加医疗保险。电力公司领导认为参保不划算，以报费比例较低、手续复杂为由不参加医疗保险。这些单位不参加医疗保险损害了职工的医疗保险权益，也给政府埋下了不稳定的种子。
三、几点建议
1、进一步加大医保政策的宣传力度。区人民政府要高度重视，坚持领导干部带头学习宣传医保政策。主管部门要采取行之有效的方法，利用电视、报刊、网络等新闻媒体宣传《劳动法》、《劳动合同法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规，引导城镇职工特别是企事业单位负责人充分认清参加医疗保险的重要性和必要性，主动自觉地为职工办理医疗保险，切实维护职工的合法权益。
2、加大扩面征缴力度，维护医保基金平稳运行。区人民政府要高度重视基金风险问题，专题研究医保费的征收管理工作。区医保局要采取积极有效措施，深入企事业单位上门征收，化解基金透支风险。区政府要将企业改制政府挂帐和表态缓缴的医保费纳入政府总体债务，每年安排部份资金化解缴纳，确保改制企业退休职工医疗费用支付。区财政局将代扣代收职工个人每月缴纳的医保费和预算给各单位的医疗保险费用分季度划入医保基金专户，确保当期统筹资金支付。
3、加强部门联动，强化监督管理。尽快建立由财政、审计、物价、药监、卫生、劳动保障、医保等部门主要负责人参加的医保基金监督领导小组，发挥联动作用，加强对医疗保险基金的筹集、使用和监督检查，加大对定点医疗机构和零售药店的监督管理，规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，加大对违规事件的查处力度，对违背医保管理制度和不履行服务承诺的取消其定点资格。
医保费用管理制度范文3
[关键词]新农合；城镇居民医保；医改；建议
[中图分类号]R197.1；F842.6 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432（2013）12-0088-02
新型农村合作医疗和城镇居民医保，这两项政策诚然是针对了这两个群体的客观特性和切身需求而制定的，但是仍具有着不可避免的漏洞，也存在一些不能完全落实的理想化部分。如，新型农村合作医疗制度的大致方针已定，目标和任务也已经明确，如何坚定不移地实施下去，不再出现反复，关键是建立有效的管理体制。而城镇居民医保也是同样，其目标和方向已经由近年来的成就证明是正确的，而目前需要的是一个严格的，有效的管理体制来确保其实施，并且在不断地发展和推广中发现新的问题和漏洞，及时补其不足，用其所长，在不懈的努力之下，真正实现新型农村合作医疗与城镇居民医保“取之于民，用之于民”的惠民大计。
1 存在问题
1.1 保费管理问题是新农合要解决的突出问题
新农合是医疗保险中的一种，与医疗费用密切相关，可以说，费用问题是新农合要解决的重要难题。目前保费由谁管理不够明确，有的地方保费由劳动部门管理，有的地方由政府统一管理，而有的地方又由医疗机构管理，造成众多不同模式，管理非常混乱，这些情况对于保费的管理、监督，提高利用效率是非常不利的。
要解决这个问题，首先应该完善保费的管理制度，制定一个严密的管理方式，使管理者能够自觉地将保费合理地高效率地运用在广大农民身上，使他们的切身利益得到维护。
1.2 新农合医疗补偿模式有待完善
在有些农村地区，基金收取，医疗补偿的模式往往也非常单一。事实上，在广大农村地区，农民的情况各不相同，有很大的层次性，如果模式过于简单化，则难以适用于所有的农民。例如，无论什么疾病都应用同一个补偿比例就不够合理，应当将大病小病分开，或者按照疾病的医疗费用分等级进行设定比例，从而更能充分地利用保费。
此外，富裕起来的农民健康价值观念发生深刻的变化，医疗需求明显增长，对新的医疗技术，新的医疗材料，新的药品需求明显增加，对医疗机构医疗服务提出了更高的要求，希望得到优质、高效、安全、舒适的医疗服务，不在乎多花一些钱。具体体现在近几年，高额医疗费用病人明显增多[3]。这些也是造成了新农合政策实施前后，医疗费用增长较快的原因。
1.3 医疗服务机构认识不足导致新农合医疗基金流失
任何政策的实施，其执行者都是最关键的角色，对于新农合而言，主要的执行者是一些乡镇的基层医疗单位。在推行新农合政策之前，很多基层医疗机构的药物种类和数量都十分缺乏，而医疗设备的配备也是处于十分低的水平，一些乡村的卫生院甚至连最基本的医疗设备都不能满足其需要。长期供给不足，而政府又无暇顾及这些庞大数量的基层医疗机构，在新农合政策实施之时，对他们来说可谓是一次利好机会。
在国家惠民政策到来之时，遗憾的是许多基层机构不能准确为自己的角色定位，反而希望在新农合政策之下，可以让自己从中获益，有些基层单位趁此时机提高医疗费用，为患者做一些不必要的检查，“医疗过度”现象开始在基层医疗机构里逐渐产生。
2 解决途径
2.1 提高农民和城镇居民参保的意愿
农民参与新农合和城镇居民参与城镇居民医保的意愿提高了，不仅能够大大增加医保的基金，有更多的资金可以用来帮助陷入疾病困境的百姓，也能够让更多的人知道参保的好处，在发生疾病的时候，可以获得资助。但是，二者参保的顾虑不同，自然不能用相同的方法来提高参保率。首先，城镇居民医保可以设置个人账户，也就是将保金的一部分延续到下一年继续参保，类似职工医疗保险的方式，这样可以减少参保居民的损失，也打消了他们的顾虑。同时有效管理保金，令居民安心参保，是一个可行的方案。
其次，应当加大力度缩小基层医院和大医院的医疗水平和医疗条件的差异。对于农民来说，进入大医院看病无疑是更加加重了他们的经济负担，和在基层医院看病相比较而言，要多花费很多的医疗费，这样就降低了医疗保险的赔付比例，使得他们难以负担。但是，目前许多乡镇小医院所扮演的仅仅是大药房的角色，不去大医院看病，基层医院的水平和条件根本满足不了他们的需求。因此，提高基层医院的医疗水平和医疗条件，是提高保金利用效率和农民参保意愿的一条捷径。
2.2 控制医疗费用不合理增长，合理分配卫生资源并改善新农合的管理机制
许多基层机构不能准确为自己的角色定位，反而希望在新农合政策之下，可以让自己从中获益，有些基层单位趁此时机提高医疗费用，为患者做一些不必要的检查，“医疗过度”现象开始在基层医疗机构里逐渐产生。对此，我们认为：新农合基金是新农合政策实施的根本，因此，基金的合理分配可以保证资源的充分利用、提高效率，达到事半功倍的效果。目前已经设置的住院基金保证了患者的住院治疗得到救助，但同时也应当设置门诊报销方案，只有大病有大病的报销政策，小病有小病的报销政策，这样才能消除基层医疗机构逐渐产生的“过度医疗”现象，避免人们“大病能报销，小病要大治”的心理，从根本上消除基层医院欲将新农合基金为己用的捷径。
许多农民有小病时怕麻烦、怕花钱，不去医院治疗，等疾病严重的时候不得不到大医院医治，这就使新农合的定点医疗成为一纸空谈，按照过去的管理制度，定点医疗的主动性不高。因此，新农合的管理体制应当能够激励定点医疗单位的主动性，要提高定点医疗单位的积极性，可以建立对定点医院的考察体系，对于表现优秀的医院和医生，实行奖励政策，提高新农合参保者对定点医院的信心，同时也提高参保者的防病治病观念，树立“小病及时治，小病也能报”的观点，真正实现以防病为主，治病为辅的最高目标。
2.3 制定相关政策保障农民工医保权利
目前农民工仍处于城镇居民医保和新农合之间的边缘区域，没有得到有效的、有针对性的医疗保障。虽然农民工生活在城市，但是户口仍在农村，参加的是以家庭为单位的新农村合作医疗，因此异地医疗费用无法通过合作医疗解决。农民工没有城镇户口并不符合城镇居民医保的要求，而农民工对于参与医疗保险的意识不足，即使已经有相关农民工的医保政策存在，目前仍有大量的农民工无法获得其应有的医疗保障权利。
要解决农民工医保中尴尬的境地，主要还是得靠政府来承担起应当的责任。农民工是城市里的弱势群体，他们住宿、医疗条件较城市居民的平均水平为低，他们的参保意识也尚为不足。一项制度出台后，要想迅速获得市场，受到欢迎，除了它本身具有优越性外，还得依赖于宣传，政府应运用手中的媒介资源，向农民工宣传新农合“进城”的好处，宣传农民工的权利。
针对一些农民工确实贫困的现实问题，政府可以投入部分资金，为他们缴纳医保费用，对于城市的大量流动人口，应当制定专门的政策，例如可以异地续保，这样不仅大大增加了医保的覆盖广度，也提高了全民健康水平。但是根据我国国情，各地经济发展不平衡、不对称，因此各地政府在实行这些新举措时，必须从实际出发，充分考虑各方面的条件和承受能力，量力而行。如珠海市、陕西省西安市等试点城市已有先例允许部分农民工参加城居医保。
根据农民和城镇居民的参保意愿、基金管理存在问题和农民工医保等方面的问题，最关键的是“看病贵”问题没得到有效缓解。希望在不久的将来，能够在全社会的努力之下，使全民医保这一惠民政策得到越来越有力的实施，也使百姓的健康素质能得到整体的提高。
参考文献：
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医保费用管理制度范文4
一、事业单位医疗保险管理中存在的问题
(一）医疗保险制度不完善
由于我国的事业单位起步比较晚，并没有较为成熟的医疗保险管理体系，导致医疗保险制度不完善，在一定程度上阻碍了我国医疗保险的发展。具体表现在医保中心的各个部门责任分布不明确，没有彻底贯彻落实医疗保险的责任，使得患病员工找不到具体的部门来报销医疗费用，还有就是医疗资金的分配没有相关标准，造成了医疗保险资金不能及时到位的现象。这几方面的问题使得医疗服务的质量下降，医疗保险管理的水平也有所降低。
(二）医疗费用控制不到位
在事业单位的医疗保险管理中，医保费结算不合理现象常有发生。主要有以下三方面原因：其一是事业单位没有根据医疗保险的服务类别来对医疗费用进行一定比例的明确划分，使得费用结算出现差错；其二是有些事业单位在进行成本预算时，并没有考虑到医疗保险费用，造成了医保费不到位的现象；其三是由于员工入院的标准不规范，使得员工有些小病就选择住院，以此来获得较高的医保费。(三）监管力度不够当前事业单位医疗保险中的最普遍问题就是对医疗机构的监管力度不够。主要问题有以下几方面:首先是有些医院为了自身的利益，会给患者增加一些并不需要的检查和治疗项目，以此来提高医疗保险的费用；然后是医院的用药不合理，滥用药现象普遍存在，而且所用药品的价格也没有进行统一规定，使得最后结算的医疗费用存在很多差错，并不合理，这在无形中浪费了患者的时间和金钱，也给医疗保险基金增加了压力。
二、事业单位医疗保险管理的完善对策
（一）建立完善的医疗保险制度
现在的事业单位的医保都纳入统一医保报销，因此，要严格规范地进行事业单位的医疗保险工作，建立一套完善的医疗保险制度。可以从以下几方面入手，第一要细致地分配好医疗保险管理的责任，具体落实到哪个部门负责哪个部分，使员工能在就医之后马上得到相应的医保费用，比如，冠心病是由心内科负责、骨折是由骨科负责；第二要结合事业单位的发展情况，制定出一套合适的医保基金分配计划，按照不同的病种以及住院费用来划分，比如，门诊检查头疼发热所划分到的基金要比骨折住院划分的少。
（二）完善医疗费用的管理
虽然事业单位的医保都纳入统一医保报销，但事业单位仍要保证相关医疗费用的科学合理使用。首先领导要做好带头作用，坚决杜绝经济违法行为，重视经费管理，可以建立多种医保费的结算方式，比如DRGs付费方式，中文名称叫做诊断相关分组，它可以根据患者的年龄、性别、住院时间、病症严重程度、所做的手术和临床诊断等因素将患者分为诊断相关组，对于患者的这些因素进行分级测算，给予定额预付款，简单来说，就是DRGs是事业单位与医院对于医疗费用的标准达成的协议，患病员工的医疗费用由事业单位支付经DRGs计算的部分，超出的则由医院负责，该方式比较先进科学。其次，事业单位要安排专门的会计进行医疗费用的预算，以免员工患病事业单位没有足够的资金来进行帮助；最后是要规范员工入院的统一标准，事业单位可以与医院签订协议，提供多种医疗服务套餐，员工与医院共同商讨选择哪种套餐进行治疗，来选择经济适用的方式，这样可以在一定程度上节约医保基金。
（三）加大对医疗结构的监管力度
首先医院要制定一套细化的标准，明确表示出患者的病症需要进行哪些项目的检查和治疗，不能随意增加或删减。比如，冠心病的治疗主要检查以下几方面：心电图负荷、动态心电图、心肌酶学检查以及冠状动脉造影检查，患者在医院进行检查时可以将自己所做的检查与标准相对比，这样可以有效地杜绝医疗机构为了利益多增加项目的现象。其次要邀请一些医药界的专家，经过专家的分析，来确定药品的用量及价格，对于哪种病症该用哪些药也要进行统一规范，将这些规范公布于众，使得患者对自己的病症该用什么药用多少有初步的了解，很大程度上避免了滥用药、多收费的情况发生。比如，慢性肠胃炎的病症由多方面引起，可以服用的药物有甲硝锉、颠茄片、妈咪爱、金双歧和黄连素等，患者要根据自己的发病原因来与医生探讨用药，避免医院将这些药物全部推荐给患者，让患者多吃药多花钱。综上所述，医疗保险管理是社会保障的重要组成部分，保障事业单位员工的基本医疗，加强事业单位医疗保险管理，有利于事业单位的发展。希望可以使事业单位的医疗保险管理体系更加完善，丰富事业单位医疗保险管理制度的研究。
参考文献
[1]史晓霞.浅谈医疗保险管理中存在的主要问题与对策[J].基层医学论坛,2015（08）:1101-1102
医保费用管理制度范文5
【论文摘要】本文阐述了医保定点医院为适应医疗保险制度要求，从实践出发，探讨建立完整、有效的科室医疗保险管理组织和标准化管理指标，实现全程、实时的监控和考评、客观公正的评价与结果的正确利用，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务。
【论文关键词】医疗保险 医院管理 考评制度
随着医疗保险制度的建立和城镇居民基本医疗保险的铺开，我国医疗保险的覆盖面也随之扩大，逐渐改变了医方主导的局面，医疗服务“买方市场”逐步形成，新医改方案中也明确提出“全民医保”的目标，这些都将是定点医院面临的新的机遇和挑战。定点医院只有通过规范医疗保险管理，建立科室医疗保险管理考评制度，提供让参保患者满意的医疗技术和服务质量及良好的人文环境，才能提高参保患者的满意率，提高医疗保险服务管理工作效率，同时也才能让医保经办机构满意，最终达到医、保、患三方的满意。这才是医院医疗保险服务管理的最终产出，才能形成和谐的医、保、患关系。我院通过建立科室医疗保险管理考评制度，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务，医保住院人数大幅攀升，医疗质量得到有效保证，服务优质，费用合理，得到了参保人的欢迎与肯定。
1科室医疗保险管理组织
进行医疗保险的规范化管理，首先必须建立完整、有效的科室医疗保险管理组织。经过多年的实践，我院医保管理组织经历了从医务科专人负责到现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式，为实施医疗保险服务的规范化管理，提高医保管理水平，提供了强有力的保证。
我院探索建立的院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是：医院院长重视医疗保险管理工作，亲自担任广东省医院协会医疗保险管理专业委员会主任委员，并由分管医疗的副院长主管医保工作，负责指导全院医疗保险管理工作；医院成立了医疗保险管理科，直接隶属医务处领导，配备了三名专职人员，负责全院医保工作的组织实施和管理工作；我院还在各临床科室成立了医保工作领导小组并设立了医保专管员。医保工作领导小组由科主任、区长和护士长组成，负责向科内医务人员和参保人宣传医保政策，指导科内医务人员正确贯彻落实各项医保政策，合理控制本科医保病人的定额费用及自费费用，正确运用医保政策与医保患者及家属进行有效的沟通，做好科内医保政策咨询释疑工作，并在医保科的指导下解决医保政策实施过程中存在的问题。医院还在各临床科室设立了一名兼职医保专管员，医保专管员在各科室医保领导小组的直接领导下开展工作，进一步加强临床科室医保工作的管理力度，促进医保服务管理规范化，医院每月给予医保专管员一定的补贴作为激励。医保科定期与不定期召开医保专管员工作会议，及时通报各科室在医保管理中存在的问题，并制定相应的整改措施。
现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是一个全员参与、分层次进行的、科学、有效、完整的医保管理网络体系。医疗保险管理越来越需要重视影响医疗质量的主体一医务人员，要医院临床一线的医务人员都参与到医保管理工作中来，承担医保管理的责任，纳入医保管理网络。医保科作为职能部门起着上传下达，制定政策及标准、组织实施与监督考评等重要作用。
2医保质量标准化管理指标
我院为确保医保政策的正确实施，不断探索医保服务管理的有效模式，结合医保管理工作的体会，参照医院医疗质量标准化管理，率先引入医保质量标准化管理的理念，将医保工作的全过程实行质量标准化管理。建立指标体系时重视在医保管理中的指导作用，与医院的医保管理目标和制度结合，为临床工作指出改进和提高的方向，保持其稳定性和持续性；制定指标体系注重科学依据；考评标准设置简单明了并尽可能量化，针对性强；考评工作考虑程序化，操作简便易行。
根据广州市社保局和广州市医保局的政策法规及医保协议的要求，制定《中山一院医疗保险质量管理标准》，医保质量管理标准包括医保政策宣传培训学习、执行医保协议及各项规章制度、信息系统管理、监督管理、文明服务和医保控费管理六项指标共46条细则，涵盖了医保服务管理的各个环节。并且根据市医保局定额，结合各专科的实际情况，确定各专科定额费用，定额费用控制情况作为科主任的考核指标之一。
3全程、实时的监控和考评
为确保医保政策的正确实施，规范医疗行为，我院加大了对日常医保工作的管理力度，不断探索医保管理的有效模式，制定了“规范操作、全程管理、实时监控”的医保管理制度，多渠道开展医保管理工作。
由医保科专人负责每月定期按照医保质量管理标准，对全院各相关科室以及医院内部各环节医保政策执行情况进行检查，并综合日常工作中通过各种渠道反馈的有关医保服务管理问题计算质控得分，纳入全院质控管理，与考核性补贴挂钩。对质控管理发现的问题，以书面形式反馈各相关科室和领导，限期整改，确保政策实施与落实。
建立科室定额控费管理制度。根据各科室上年次均住院费用及广州市医保局与我院签定的定额，定出各科室的定额，超定额部分费用不计人科室收入。医院为各临床科室安装了“医保费用实时管理”软件，实时提供在院医保病人的医疗费用情况，医保科的工作人员通过院内信息网，每天对全院在院医保病人的医疗费用、自费比例进行实时监控，每天查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。每月汇总全院医保病人费用、自费比例及超定额费用，对于自费比例高及发生不合理费用的科室，在全院医疗工作例会上通报并纳入医保质控管理。
4客观公正的评价
4．1及时反馈信息
每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用；在现场检查时，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改。
4．2分析结果，制定改进办法和措施
每月汇总全院、门诊、住院各专科病人费用、自费比例、平均费用、超定额情况，反馈到有关部门和领导，并制定具体操作措施，研究医院病种和项目成本，寻找自我控制或放大的着力点和重点，在保证医疗质量的前提下最大限度合理保障医院的利益。
4．3奖优惩劣
医保费用管理制度范文6
今年七月在上海召开的《全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议》上，李岚清副总理明确提出了“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要”的总体目标。如何实现这一总体目标，本人已进行了多年的探索。今天因是学术会，本人便对我国医保工作中存在的困难、原因及对策坦率地谈些个人看法，这也是我多年研究的成果，如有不妥之处请领导和专家们批评指正。
一、我国医保的难点
自解放初期的实行公费医疗到现在国家出台的新医保政策，我国的医疗保险主要有两大难题：
（一）医保费用难控制。据有关资料显示：全国公费医疗支出从53年到95年增长了106倍，而同期财政收入仅增长27倍；全国劳保医疗支出78年到96年增长了20.8倍，而同期职工收入仅增长8.6倍。后来我国许多地方实行大病统筹，96年费用支出是93年的5倍多，仅96年比95年翻了一番强。再从95年开始的“两江”（即江西九江市和江苏镇江市）试点看：九江市直行政事业单位的医保实际费用支出96、97年分别比上一年增长65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企业医保统筹基金累计赤字2875万元，98年的情况更加严峻。“两江”四年医改试点，九江共超支3，000多万元，镇江共超支5，000多万元。全国40个扩大试点城市的费用也未得到有效的控制。国务院的(1998)44号文件出台后，对医保费用的合理、有效控制仍然是医保工作者面临的最大难题。由于费用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱。
（二）医保水平与质量难提高。具体表现在：
1、公费医疗、劳保医疗的医保水平不平衡，医疗效果不佳。有些行业和单位（如银行系统等），不仅门诊、住院和大病都是实报实销，而且另有医疗补贴，而有些财政困难的基层行政事业单位和困难企业，每月十几元甚至几元的医保费用进行包干，包干费用完后全由患者个人负担。尤其是有些小企业职工如患大病，因企业无力支付高额医疗费用，不少职工家破人亡。同时公费医疗、劳保医疗的医疗效果也不理想，许多医院为了多创收，只要知道患者是公费（或劳保）医疗，本来只需一次门诊非让患者跑二、三次不可，只需住院一个月非让患者住两个月不可。
2、在九江全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，各医院的滥开药、滥检查现象普遍严重，这样不仅导致医保水平和质量严重下降，同时也造成了医保基金的严重超支。由于医保基金的严重超支，医保经办机构长期大量拖欠医院的医保费用，导致医院与医保经办机构的关系恶化，医院拒绝医保经办机构的监督检查，医院的滥开药、滥检查行为也更加严重，这又进一步加剧医院的医保费用的拖欠，这种恶性循环发展到一定的程度，有的医院就可能不得不单方对部分参保单位甚至所有参保单位职工实行停保。单位和职工按规定交了保费，却完全得不到医疗保障，这种医疗保险的水平和质量就不言而喻了。
3、按国务院（98）44号文件的要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作从99年初启动，应于99年底基本完成。而相关资料显示，此项工作进展非常缓慢。在今年7月在上海召开《城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议》上，国务院又不得不把基本建立城镇职工医疗保险制度的时间推迟到今年年底。但时至今日，依然困难重重。究其原因，据有的地方医保部门反映：一是担心执行新的医保政策后，职工看病个人负担过重，将有许多职工，尤其是年老体弱和家庭生活困难职工不堪重负。因为按新规定职工看病最多的要付6笔费用：①门诊在用完个人账户后的全部费用；②住院起付线以内的全部费用；③住院起付线至大病封顶线以内按比例的个人付费（特检特治和转外地治疗还要增加个人付费比例）；④大病封顶线以上的分部费用（缴不起补充保险费的困难企业职工有可能要付全部费用）；⑤基本医疗保险病种范围以外的全部费用；⑥基本医疗保险药品、诊疗、设施目录以外的全部费用。二是觉得新的医保政策对控制医院滥开药、滥检查、人证不符等违规行为没有多少行之有效的过硬措施，因而在对执行新的医保政策后，能否提高医保质量、遏制医保费用的流失缺泛信心。
二、医保难点的原因分析
（一）医保费用控制难的主要原因有三：
1、医院用的是别人（医保和患者）的钱，不用白不用，用得越多医院的收益越大。过去公费、劳保医疗是医院用病人和财政或企业的钱。实行医疗保险制度改革后，不论是“两江”模式，还是国家出台的新医改政策，都是医院用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比，用得越多医院的收益越大。这就必然导致：一、医生为了多得奖金和药品回扣，则积极滥开药、滥检查甚至滥住院；二、药品采购人员为了多拿回扣则在选择药品价格时舍低就高；三、医院管理人员为了医院自身的利益则对上述行为放任甚至纵容。这是导致医院滥开药、滥检查、滥住院以及药品虚高定价的主要原因。
2、医患利益趋同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。不论“两江”通道模式，还是国家新出台的板块模式，在许多情况下，病人和医院利益是一致的：如当病人正在用社会统筹金时，当病人是费用全免对象时，当“病人”是替亲友开药甚至将药卖给个体诊所和药店时，此时病人和医方都希望多开药、开好药。因为这样医院可多创收，医生可多拿奖金，患者可吃小亏占大便宜（甚至只占便宜毫不吃亏）。这是医保基金流失的另一个重要原因。
3、老子得病，逼儿子喝药－－既无理又无效。在许多问题上患者是无辜的，如医院的医药乱收费、乱定价，医生给病人开高价低效药、作完全没有必要的检查、私改化验结果骗取住院费用。对此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果问题不作具体的分析，仅仅把费用失控的原因都归结在患者身上，因而只是一味地加大患者的自费比例，增加职工负担，这种作法既不公平，对控制医保费用也是无效的。今年8月4日《焦点访谈》报道哈尔滨传染病医院私改病人的肝功能化验单，使一个健康人在传染病医院无缘无故的住了38天的院，还白白的花掉了3900多元。类似此类现象患者有什么责任？九江的全国试点开始不久，将患者就诊5000元以内的个人付费比例由15％提高到20％，特检特治和转外地治疗也作较大幅度的上调，但医保费用仍然照涨不误。
（二）医保水平与质量提高难的原因主要有二：
1、医保费用的严重浪费和超支，导致一方面真正用在参保患者本人身上的有效费用十分有限，另一方面又不得不加大患者个人的付费比例以缓解医保基金收支的严重失衡；
2、现行医疗保险运作机制上的严重缺陷。因为现在许多医保（或公费、劳保医疗）定点医院的业务收入在一定程度上是靠滥开药、滥检查等非正当业务收入。医院为了生存和发展，必然会放任甚至纵容滥开药、滥检查等不正当的医保行为。如果医院严重存在滥开药、滥检查等浪费行为，要想提高医保水平和质量这是绝对不可能的。而现行医疗保险运作机制对这样的医院基本上没有约束力。
三、医保难点的主要对策（即“413”医保模式的主要作法）
那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制医保费用又能提高职工的医保水平和质量呢？主要对策有三：
1、对医院实行医保费用与医保责任包干。要想实行包干就必须对医院实行四定：第一、定就诊医院。由职工自愿选择一家自己满意的医院（或医院集团）作为定点就诊医院，当医院条件有限，经医院同意，患者可以转诊，费用由定点医院结算。第二、定医保费用标准。根据以收定支的原则，参照前几年全市实际发生医疗费用，扣除不合理因素，确定年轻、年老、退休、离休等不同人群的不同医保费用包干标准，由医保经办机构按照各定点医院的实际定点人数定期拨付，节余归医院，超支也由医院自己承担。第三、定医保水平和质量。医保经办机构要与各定点医院签订医保协议，协议中要明确各定点医院的医保范围、质量要求及奖罚办法。第四、定医院定点人数规模。为确保定点医院抗风险能力，定点医院的参保定点人数必须达到一定规模，达不到一定规模取消当年的定点资格。这条措施的作用主要在于控制医保费用总量。
2、如职工对当前医院的医保质量不满意，可以在规定的间隔期满后自由退出另选医院定点，任何单位和个人均不得以任何理由进行干涉。为便于操作，重新选择医院定点的间隔时间不得少于半年。实行包干的头一年，可由医保部门以单位为整体就近划定一家定点医院，半年后逐渐放开，由职工个人自由选择医院定点。此举的作用是通过职工的自由选择促成医院之间竞争，进而提高职工的医保水平和质量。
3、职工看病时必须按一定的方式个人付费。具体作法可以保留“两江”模式中的“三段自付”（即按0.5万元以下、0.5－1万元、1万元以上三段分不同比例累加个人付费），但实际操作中不一定非分三段，可根据当地当时的具体情况而定。但有一点非常明确，除老、离休等特殊人群除外，决不允许跟医院包干后就完全免费就诊（在“两江”试点中，在职、退休、离休三种不同的个人付费比例，导致退休、离休职工医保费用分别是在职职工的几倍、几十倍不正常现象，这足以说明个人付费的重要）。此条意在制约参保患者向医院提出过分要求，以缓解医患矛盾，减轻医院的管理难度，避免造成新的医疗资源浪费和流失。
上述三条归纳起来就是“四定一自由三段自付”（简称“413”）医保模式。为了与国务院的（98）44号文件接轨，可用“413”医保模式的机制（即“413”医保费用与质量双控法），先对住院进行控制，如运作良好，经医保主管部门同意，再延伸到门诊，以减轻年老体弱，尤其是困难职工的大额门诊负担。
四、“413”医保模式的优势
“413”医保模式（以下简称“413”）的优势在于能促进“三项改革”：
（一）“413”能有效地促进城镇职工基本医疗保险制度改革。这体现在：
第一、因“413”的作法是将职工的医保费用连同医保责任按人头包干给医院，这从根本上打破了多年来医院用别人（患者和医保）的钱，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改医院用别人的钱为用自己的钱，大大增强了医院的费用节约意识，促使医院自觉地采取措施对滥开药、滥检查、滥住院、人证不符等现象严加控制，从而最大限度地减少医保基金的浪费和流失，遏制医保费用的过快增长，进而为较大幅度减轻职工、企业和财政的负担，提高医保水平提供条件。
第二、因“413”规定职工个人有选择医院定点的自由，所以虽然医院用的是自己的钱，不该花的钱医院不会乱花，但为了留住甚至吸引更多的职工到自己医院定点，医院必须不断提高医保水平和质量，那么医院该花的钱也必须得花。这样，医院只有在不断提高医保水平和质量的情况下，才能在激烈的竞争中求得生存与发展。也只有通过医院之间的激烈竞争，才能让广大职工从中得到质优价廉的医疗服务。
第三、因企业、财政、职工个人负担减轻了，职工的医保水平和质量提高了，就可激发广大职工和用人单位参保积极性，从而减轻医保扩面工作的难度。
这里需要说明的是，现在国家和不少地方出台了“医药分开”和“患者选择医生”的医改新举措，也许有人觉得现在再用“413”来控制费用完全是多余的。其实不然，现已出台的这些新措施，对完全自付费用的非医保人群的作用是明显的，但对主要由第三方（医保经办机构）付费的医保人群的作用却有明显的局限性。比如有些地方试行医药分开，把药房从医院中分离出来，同时全国也将普遍实行用医生开的处方到药店购药，其目的是为了割断医生开处方与从药品中获利之间的必然联系，这对于遏制完全自费的非医保人群的医疗费用是明显有效的，而对于医保人群的效果则大不一样：由于医保人群的医疗费用主要是由第三方（医保经办机构）支付，医、药、患三方为了大家的共同利益（占用更多的医保基金），必然会串通一气，如“患者”为了替亲友开药则用假病情（无病），医生为多得诊疗费或有碍于熟人面子则开假处方（无病开方），药店为了自己多创收则售假药品（指目录外药品甚至非医药用品），这样，医保基金的流失依然是一路绿灯。又如“患者选医生”，医生为了让患者满意必然用低廉的费用提供优质的医疗服务，那么医疗费用也会得到有效的遏制，这对完全自费的非医保人群是完全有效的。但对主要由第三方（医保经办机构）付费医保人群并非就是如此：患者会根据各自的需要提出种种要求，其中包括一些不合理要求（如开大处方，用自己的医疗证为亲友开药、作检查、甚至住院），而医生觉得这反正又不是用医院的钱，拿别人（医保经办机构）的钱去讨好自己的“上帝”，何乐而不为呢？这样医生就有可能完全无条件的满足患者种种不合理要求。所以本人认为，唯有采用“413”，变医院用别人的钱为用医院自己的钱，彻底打破第三方付费的利益格局，不论是否实行“医药分开”和“患者选医生”，医保人群的医保费用无法控制这一难题均能迎刃而解。
（二）“413”能促进医疗机构改革。
由于“413”是让医院用自己的钱，彻底改变了公费医疗、劳保医疗、“两江”模式、海南模式第三方付费的利益格局，加之允许职工个人有选择定点医院的自由，这会在医疗机构这间建立一种公平、合理的优胜劣汰良性竞争机制。
现在我国的医疗保险定点医院有三种类型：第一种是完全没有竞争的。这种类型的定点医院是我国多年来实行的公费医疗和劳保医疗，职工看病由单位或企业固定在一家社会医院或职工医院，不管医疗质量是否满意，患者别无选择。医疗费用则一般都由市财政或企业按实际发生的金额往定点医院如数拨付。这种定点医院无需与其它医院竞争，那么这种医院的浪费行为和医保质量也就可想而知了。第二种是虽有竞争，但存在许多严重的非正当竞争行为。这种类型包括大病统筹、“两江”模式、海南模式及有些地方的公费医疗、劳保医疗的定点医院。尽管职工可选择多家定点医院就医，但因这些医保模式在许多情况下主要是由第三方（医保经办机构）付费，当就医者为非正当医保行为时（如无病开药、人证不符、开大处方、开目录外药品甚至非医药用品），此时首选的医院并非是医疗水平高、管理严格、操作规范的医院，而恰恰相反，却是一些管理混乱，一贯靠滥开药、滥检查度日，能为非正当医保行为大开方便之门的医院。那么，医院为了争取更多的此类就医者，以便从医保机构哪里获得更多的医保基金，医院之间必然会展开另外一种竞争：看谁违规的胆子大，而且歪点子多，谁就可以在竞争中立于不败之地。这种竞争，凡可供患者选择就医的定点医院越多,造成的不良后果也就越严重。这种不正常的竞争行为目前还没有找到一种有效、合理的控制办法。第三种是建立了公平、合理的优胜劣汰竞争机制。这就是“413”医保模式中的定点医院。由于医保费用和责任是按人头包干，同时给予职工对医保质量不满意可定期重新选择医院定点的自由。这样，促使医院之间展开激烈的良性竞争：医院一方面必须加强管理，严格控制医保费用的浪费和向非医保对象流失，以降低医疗成本，提高医院的利润率，降低亏损风险；另一方面必须提高医疗服务质量，吸引更多的职工选择自己医院定点，以争取更多的医保基金，不断增强自己的实力，避免因选择定点的职工人数过少而被医保机构取消医院定点资格。这种竞争除了能避免第二种类型定点医院不良竞争行为和后果，让患者实实在在得到好处外，还能加速医疗机构的改革。
“413”能加速医疗机构改革，主要体现在能促使医疗机构的“优化重组”和“减员增效”。因为采用“413”，定点医疗机构必须一方面要严格控制医疗资源的浪费和流失，另一方面要不断地提高医保质量。在这两方面做得好的医疗机构医疗费用低、质量好，愿来定点的人就会越来越多，经济收益也会越来越丰厚，医疗机构也会越来越兴旺发达；而在这两个方面做得差的则会走向反面，甚至最终被淘汰。这种优胜劣汰的竞争结果：通过收购、兼并、联合等方式在一个城市和地区形成几个有相当竞争实力的医院集团；许多没有竞争实力的弱、小医疗机构，有的成为医院集团在当地的派出机构，有的成为社区服务机构，有的转向市郊和农村，有的则被关、停。有些医疗机构为了在激烈的竞争中求得生存和发展，必然会自觉地对自身的机构和人员进行精简，以降低医疗成本；同时加强对医务人员和管理人员的业务培训，健全各项管理制度，提高工作效率，增强竞争实力。这种通过市场优胜劣汰的竞争行为远比政府层层用行政手段“减员增效”要有力、有效得多。
随着医院集团的出现和不断增加，将会使“413”不能让参保人同时选择多家医院定点，可能使患者感到转院看病不如其它模式那么大方便这一唯一缺陷将不复存在。因为一家医院集团一般都是由多家不同专业、不同规模、不同等级的、不同区域的医疗机构组成，参保人在一家医院集团定点就等于在若干家普通医院定点。
（三）“413”能促进药品生产流通体制改革。
由于“413”是将医保费用按人头包干给医院，所以患者医药费用绝大部分是由医院承担（除少量应由患者个人负担的费用外）。这样，药品流通中的利益格局在“413”的医保定点医院必然会发生根本性的变化：
第一、会彻底打破现有的医院药品进价越高医院获利越多的利益格局，医院的药品的高进价就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，医院药品的进价越高，医院的医疗成本越大，获利越小，过高的药品进价必然导致医院亏损甚至。因此医院在采购药品选择价格时必须彻底改变现在舍低就高的作法，只有这样医院才能得以生存和发展。
第二、医院药品的虚高定价对于医保人群没有多少实际价值，因为医院的药价定得再高，大多数钱还是医院自己掏。明智的作法应该是医院根据药品的合理进价和实际质量实实在在定价。
第三、如果医院药品采购选择价格不再是舍低就高，同时医院不再搞药品虚高定价，那么药品回扣的空间就必然会大大缩小；再加上因费用是跟医院包干，医院及有关人员所得的回扣，不再是像现在仅仅是损害患者的利益，而且更主要直接侵害医院全体员工的利益，甚至严重威胁着医院的生存与发展，那么，为了自身的利益，医院领导包括所有员工必然会明显加强对有关人员回扣行为的监督和控制力度。
第四，由于在医保费用与医保责任包干的同时让职工有自由选择医院定点的权利，这就迫使医院在节约费用的同时必须注重医疗质量，而要做到这一点至关重要的就是要提高药品的疗效，那么医院购进的药品就必须是质优价廉的，如再购进的是疗效不稳、不佳的新药、洋药甚至假药，不再是患者不答应，同时医院领导包括医院的所有员工都不会答应。
只要医院这个关键环节的机制转变了，药品生产流通中的其它环节（如药品生产厂家和医药公司）的不正当行为也必然会得到有效的遏制。
