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医疗机构医保管理制度范文1
1 我国医保管理工作的现状及原因
1.1医保信息记录不清晰现如今,我国医疗保险政策的普及率极高,而且随着政策实施的不断深入,医疗保险的内容也日益丰富起来,一般可分为农村合作医疗,商业医疗等多种医保险种,患者不同的医保险种可以重复使用,这样一来就会给医保管理和记录带来难度。很多医院的医保管理存在这一状况,各个险种所需的信息记录不全,尤其是一些较大型的手术报销问题,会因为信息的不完全而导致患者在报销限额上出现疑问,使医保管理工作很难进行。这一问题的出现主要是医务人员的配合不积极,信息流通不畅以及医院收费标准不规范等因素导致的。
1.2 患者就医期间医保贯彻不彻底,医保管理机构不健全医保管理机构的完善对于医保管理工作的重要性不言而喻。但是很多医院忽视了这一点,造成了医保管理机构零散不系统,没有完善的管理制度和规定。使医保管理工作不能清晰而规范的进行。此外,在患者进行救治期间,很多医院的医保管理人员工作不到位,不能和医生和患者进行有效的沟通交流,不能很好的了解患者所参保的险种及所需信息范围。还有许多偏远地区,医保政策贯彻不彻底,不完善。仍有很多区域性医院无法实行医保政策,不能保证患者的合法权益。这一问题主要因为医保管理及相关政策执行机构工作不到位,没能建立覆盖全国的完善的医保管理机制,造成部分地区医保政策的缺失。
1.3医院及医保管理机构对入院及收费标准监管不到位由于医院及医保管理机构的监管不到位,导致患者出现医疗费用的虚报,多报等问题。①只挂名,不住院。有些医生为了保证本医院的效益,不论患者病情轻重都会开药,住院。使部分轻症患者假借住院之名,获得更多的报销限额。②冒名顶替。有些患者因为某些原因没有参保医疗保险,为了享受到国家的福利,制造假医保证明和合同或者转借他人的医保证等获得报销限额。③分批次报销。这一情况主要发生在实施大手术的患者中,为了获取更多的报销限额,分批去上报医疗费用,钻医保规定的空子,导致国家医保基金的损失。上述各现象都是因为医院及医保管理机构对于入院和费用的收取没有统一而清晰的标准,没有健全的医保管理体系,导致乱收费,乱住院等问题。
2 健全医保管理体系的对策
从上述的情况可以得出,医院的医保管理工作还不是很到位,医保管理根本没有一个完善的体系。针对这一问题,提出以下几点建议。
2.1完善医保监管制度要想建立一个适合医保政策发展的管理体系,监管制度的完善程度就很重要。因为这样可以让工作人员依照制度的规定,保证录入的信息和管理可以遵守相关制度,更加正式化。还会医保管理工作人员和医务人员进行行为上的管理。形成全国通用的医保管理制度,有利于克服地域性局限而带来的医保管理工作质量低下,政策实施不到位等问题,以及医院内部的收费入院等标准的不统一。
2.2建立完善机构,提高执行能力当有一个执行能力较强的医保管理机构时,这样才能给使医保管理体系更加的完善。当一个机构有良好的执行能力时,就能够使医保制度和政策更加容易实施。所以,建立完善机构,就能够使医保管理分工更加明确,人物分配更加合理,管理制度更加严格。管理人员要各司其职,做好自己的本职工作,严格按照制度的要求保证工作效率,提高机构的执行能力。各个医院需要对医疗机构进行完善和管理,制定相关制度,制约医务人员的不合理行为,确保医保限额可以按照规定进行发送,保证老百姓切实得到福利。
医疗机构医保管理制度范文2
关键词：医疗保险；环节控制；组织结构
基本医疗保险制度是根据我国国情出台的一项重要的医疗体制改革内容，是解决人民群众因病致贫、因病返贫现象的最有力抓手。当然医院是医疗保险制度进行改革和实施的最主要载体，也是医疗保险制度执行与控制的基本中心。近些年来，随着医疗保险制度的不断推进，我国各地的医疗保险工作得到了良好的发展，为了进一步推进医疗保险制度改革，更好地执行医疗保险政策，合理使用医疗保险基金，本文通过对医疗保险管理以及医疗保险的环节控制进行分析研究，作如下报告。
一、建立健全医保管理组织机构
医院医保管理工作，是基本医疗保险管理当中最关键的一环，同时也是医院管理的一个重要组成部分。一般来说，要建立完善的医院医疗保险的管理组织机构需要有多个医院部门进行良好的协调与合作。要从根源上抓好环节控制，相关医务人员在医保政策实施过程中一定要严格执行相关管理条例，从而防止医保基金不合理使用。现行的医保制度与医院经营发展密切相关，处理好医保管理工作对于促进医院整体管理水平的提高有着深远的影响。定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；同时设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。同时按照每100床比1的比例配备专职管理人员，对全院各个科室的医保管理以及环节控制都要进行具体实施。在进行实际的医疗保险管理工作中，医保管理人员能够各司其职，充分发挥自身职能，做好与医疗保险经办机构、与医院职能科室及其他业务科室的沟通和协调，能够使医保管理组织机构与各个科室之间建立良好的工作关系，从而使医院的医保管理工作能够顺利进行，各项措施以及制度能够顺利推进。所以医院医保管理所涉及的层面非常广泛，要想顺利推进，首先要建立健全相关的管理组织机构，然后还要与其他多个部门进行配合并取得支持，才能保证医保政策的有效执行以及医保工作的落实。
二、强化医保政策管理人员的培训
医疗保险政策是关系国计民生的大事，医疗保险的实施力度与执行力度受到社会各界的广泛关注。医保管理人员整体素质水平会严重影响到医保管理以及环节控制的具体工作。要不断加强相关人员医保政策的培训教育，从而提高医保管理人员的整体素质。同时要加强医保政策的宣传力度，可以通过开展医保工作的专项会议、医院宣传栏、公共电视、院内网络媒体等多种形式进行，从而提升相关人员对于医保政策的获取力度。另外，医院的医保工作人员或者管理人员要不定期到科室进行医保政策的宣传演讲，从而进一步加强临床医护人员对于医保政策的了解，同时还可以为广大参保患者宣传现行医保制度和政策，方便患者就医报销。随着医保政策的推进，医保知识的再教育不应该仅仅面向于医保工作人员，而是要面向整个医疗体系的所有成员，甚至是面向于参保人员。医院要定期有计划地对工作人员，包括新入院职工、实习生、进修生等进行医保政策的宣传和培训，并将培训内容纳入继续教育范畴。做到有计划、有内容、有实施、有讲评。同时，要把现行重要的医保政策如：医疗费用报销比例、费用报销流程等在显著位置进行公示。从而使全院工作人员提升对于医疗保险政策的认识，进而将医保政策的知识应用到日常的医疗工作当中，更好的为患者服务。医保管理是一项非常具有专业性的工作，相关的人员一定要下定终生学习的观念，不断提升医保政策的知识和应用能力，提升自身的综合素质，从而提高医保管理水平以及政策应用能力。
三、环节控制的分析
医疗保险的推进和实行程度关系到医院的整体发展水平，目前来说，我国随着医疗保险政策的不断推进与改革，城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险基本上得到了推广和完善。我国已经初步建立起了覆盖全国范围的医疗保险制度。在医保政策的推进过程当中，医院的医保管理以及环节控制非常重要，要加强医保管理的力度，环节控制就必不可少。在医保推进当中，采取科学合理的环节控制，对于维护参保人员的合法权益、保障医保基金安全以及提升医院的管理水平都具有有效的推动力。在医保实施过程中，首先要做好医保事前、事中、事后的监督监管。所谓事前监管就是一定要确保参保患者住院身份的真实性，杜绝冒名住院、挂床住院等违规行为发生。事中监管就是对参保患者住院期间发生的自费药品、治疗、检查等知情同意情况进行督导检查，维护患者权益。事后监管就是在患者出院前对住院病历进行再审核，除对医嘱收费进行核实以外，还对自费项目告知情况进行再督导，确保医保报销的真实性和准确性。确实维护患者合法权益。同时对减少医保、核拨扣款、降低患者的自费项目使用比例，确保医保基金使用科学安全，有着深远的意义。环节控制要做到对于制度管理的完善，医院完善相关的医保管理制度，从而为医院实行医保政策提供制度保障，保证医保工作的顺利开展。建立健全医保质量考核系统，定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，并提出改进措施，建立针对医保人员的投诉管理制度，建立对于医保工作的监察体系，从而保证医保工作能够健康的发展。不断提高医保管理质量和管理水平。环节控制还要做到对于医保服务的动态监管，要对医保服务的相关数据进行科学合理的考察监管。及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗的改进意见。通过这些数据对医院的医保服务进行动态监察。最后，环节控制还要做到对于医疗物价的管理控制，要有相应的的管理办法，针对部分多收费、乱收费的情况进行处理和改善，严格按照相关收费标准进行收费，并且对于收费的数据定期公布，利于监督。以强化各项医疗保险政策落实与执行。
四、结束语
在我国大力推进医疗保险制度的背景下，对于医保管理以及环节控制，医院要积极对其进行探索和研究，需要加强医院与各个医疗机构以及社区医疗机构的联系和合作。针对医保政策推行当中容易出现的一些问题要正确看待，并且采用科学的办法进行处理和改善。管理人员要积极推进医保进程，认真进行医保工作，从而将医保制度推向一个全新的发展阶段。
参考文献
[1]彭玲，王昌明，杨新艳，等.新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述[J].中国医院，2015，（3）：45-47.
[2]李中凯，姚晓叶，潘雯，等.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志，2015，（2）：93-95.
医疗机构医保管理制度范文3
坚持科学发展观,构建和谐社会是当今社会的主题。医疗保险与医院如何做到持续健康发展,如何更好地为参保人员提供医疗保障是构建和谐社会的重要议题。
我们是精神病专科医院,是洛阳市首批医疗保险定点医疗机构。在医疗活动中,坚持“以病人为中心、以质量为核心”,加强医院管理,提高医疗服务质量,执行医保制度,加大医保考核力度,为参保病人创造了较好的就医环境,取得了两个效益的双丰收。
1 建立和完善医疗保险管理考核机制
按照医疗保险政策规定,把“三个目录,医疗服务协议”整合到考核奖惩办法中。定点医疗机构是医疗保险制度具体实施者,直接为参保人员提供医疗服务,其工作的好坏直接影响到制度的成败。为此,我们严格按照协议要求做好各项管理和服务工作。
(1)把做好医疗保险工作作为加强医疗管理的重要内容,作为为民办实事的具体措施。在工作中严格按照要求建章立制,配合医疗保险经办机构做好各项管理工作,主动接受医疗保险经办机构的调查、检查、监督和指导,发现问题及时纠正。
(2)按照定点医疗机构服务协议的要求,设置医疗保险科,配置医疗保险专管人员。同时建立起医疗保险内部的工作制度,工作人员岗位职责等规章制度,并明确各临床科室的质量考评标准。
(3)采取各种形式进行医保政策宣传,在医院醒目位置张贴医保病人就诊须知和医保相关政策,使参保人员明白如何就医,同时,对医务人员进行医保政策和有关管理规定的培训,明确参保人员的权利和义务,让参保人员了解医保政策和就医的各项规定,积极支持医保工作,避免违规行为的发生。
(4)树立“以病人为中心”的服务理念。为方便参保者就医,设立导医人员和咨询台,设置医保病人投诉箱和医德医风举报电话,对违犯制度人员按规章制度处理。
2 提高医疗服务质量 转变医保管理理念
随着医疗保险覆盖面的扩大,医保收入在医院收入中占的比例越来越大,我中心树立“一切为了病人”的办院宗旨,转变经营管理理念,为参保人员提供基本医疗服务。我们的目标是以优质的服务赢得病人的信赖。
(1)严格执行“三个目录”,管住支付范围,坚持用药与疾病、剂量与用量、用量与金额三个相符,坚决杜绝目录以外药品以药换药或费用转嫁的情况发生。
(2)严格执行各项管理制度,依照《服务协议书》制定各项管理制度。如院长业务查房制度、夜间查房制度、会议制度及疑难病例讨论制度等,对医保病人提出的合理要求尽快解决;严格执行转诊制度,本院可以治疗的病人决不外转,否则追究责任。
(3)简化就诊手续,方便广大参保病人,对符合住院标准的医保病人,为了减少病人家属的麻烦,简化住院手续,有护士长负责确定身份,证、卡齐全,有病房当班护士帮助病人办理住院手续。对符合出院标准的决不延续住院时间,及时办理出院手续。
(4)改善服务态度 营造良好就医条件。要求全院职工全心全意为病人服务,用良好的医德医风塑造医院形象,提高病人的满意度,以优质的服务吸引更多的参保病人来我中心就医,使医院的社会信誉不断提高。门诊大楼的改造装修,新病房大楼启用,进一步改善了医院的硬件服务设施,为广大参保病人提供了温馨、舒适、方便、安全的就医环境。
(5)严格执行《服务协议书》。加强病历自查,从合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费等方面,加强病历自查工作,努力降低缺医嘱、缺报告单、出院带药超品种、超范围等常见错误的发生。我们是精神病专科医院,实行定额结算,严格按照《服务协议书》的规定执行,不超定额标准,不增加参保病人的个人负担。
(6)保持网络畅通,及时向社保局传递信息。通过计算机网络,对参保人员就医、购药等信息及时传递给社保管理部门,使社保机构对住院病人、疾病诊疗项目、药品的价格、病人住院时间、床位日等情况,随时监督,发现问题及时纠正。
3 坚持“以病人为中心”是医保与医院共谋和谐发展的关键性举措
医疗服务是直接为人提供躯体健康和心理健康服务,“以病人为中心”顺应“以人为本”的服务理念,符合现代医学模式由生物学的医学模式向生理――心理――社会医学模式的转变,适应新形势下的医疗市场需要。
(1)认真开展“以病人为中心”及医保政策的宣传工作,利用中心简报、召开专题工作会议、下发有关文件向全院职工宣传“以病人为中心”在构建和谐社会中的重要性。宣传城镇职工基本医疗保险制度和医疗体制改革的相关政策,加强医德医风建设,不断提高医疗质量。
(2)加强医院内部管理运行机制改革,建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。开展 “患者选择医生”活动,充分尊重病人就医的选择权,是以“病人为中心”的具体体现,是调整医患关系的重大举措。实行“病人费用一日清单制”,让患者享有充分的医疗费用知情权,以规范的收费行为增加透明度,遏制医疗收费过程中的不正之风。
(3)实行病人随访制度,做好病人对医护人员满意度的调查,使医务人员自觉地“以病人为中心”,增强服务意识,最大限度的发挥自己的智慧和潜能,变被动服务为主动服务,变功能服务为整体服务。特别是为患者解决基础护理和生活护理等方面的问题。
(4)注重改善医患关系。建立良好的医患关系,必须提高医护人员自身的心理素质,培养其积极向上,情绪稳定的良好的心境,能经常设身处地的为病人着想。只有医务人员真正关心患者的疾苦,真正了解患者的心情,才能从他们的言谈、动作、眼神和表情中了解到他们的所需,及时给他们提供服务,才会使患者感到被理解和舒适。医务人员必须掌握与患者心理沟通的技巧和方法,研究各种疾病的心理特征和同一疾病在不同的发展阶段的心理变化,同时要学会耐心听取患者及家属的倾诉,使患者尽情地疏泄他们的不良情绪和心理压力,只有这样才能全面了解病人的情况,为病人提供正确有效的诊疗服务。
医疗机构医保管理制度范文4
关键词：医院；医疗保险；管理问题；优化建议
随着医疗事业的改革及发展，医疗保障技术逐渐成为社会经济运行及制度革新的基本要求，通过医疗保险管理问题的建立，可以有效完善社会的核心发展，并实现制度成果的充分体现。通过医疗保险制度的确立及完善，可以促进社会的稳步发展。但是，在医院医疗保险制度构建的过程中，仍然存在着很多制约性的问题。因此，在现阶段社会运行及发展的过程中，应该在促进医疗保险制度优化运行的基础上，保证劳动者的身心健康，从而为医院医疗保险管理制度的构建提供创新性的依据。
一、医院医疗保险管理问题的现状分析
（一）医保患者对医疗需求的过度
在现阶段医院体系运行及发展的过程中，存在着医保患者对医疗需求过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：第一，在一些地方性医保政策制度构建的过程中，存在着医保患者在普通门诊中不能接受报销或者报销比例非常低的现象，而且，需要在住院治疗的过程中，根据选择的医疗项目进行医保问题的分析。但是，对于一些医保患者而言，为了满足医保申请需求，会强烈要求住院治疗，便于享受医疗保险的待遇，这一现象的出现也就为医保管理造成了制约性的影响。第二，对于一些慢性病以及多发病的患者而言，在其接受治疗的过程中会出现反复治疗的现象。他们一旦入院就会要求长期住院治疗，并进行全身的彻底检查，导致医院的资源出现了严重浪费的现象。
（二）医院医疗服务系统的限制性
医院医疗体系主要服务于医疗服务机制，但是，在医院医疗服务系统优化中存在着医疗服务过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：首先，在一些医院运行的过程中，存在着小病“大治”、轻病“重治”的现象。对于我国的医疗保险制度而言，主要采用了按“病种定额”的制度拨付方式，所以，对于一些病情较弱的患者会采用价格较高的治理方式，使有效获得额定结余的费用支出，这种现象的出现会严重影响科室的收入。其次，对于一些医院而言，在治疗医保患者的过程中，需要对医疗费用进行系统性的统筹，但是，在医保系统基金安排的过程中，存在着定额给付的医院运行理念，有效采取严格管理的制度机制。由于在医疗保险制度机制构建中，更为严重的会过度进行医疗填补，有效降低了医院医疗保险管理系统的资源浪费现象。
二、医院医疗保险管理制度的优化建议
（一）完善医保管理制度的管理机制
在医院医疗保险管理制度构建的过程中，应该做到以下几点内容：第一，有效完善医保管理的组织机构，实现医保管理制度规范的有序性，并根据工作职责以及工作任务的定岗执行，进行医保管理制度明确分工。医院中的医保办应该认真学习各项医保政策制度，保证患者政策咨询的合理性，而且也应该认证落实医保制度机制，通过对社会中各个医保服务体系的支持，完善医院医疗保险制度体系，实现医疗保险管理工作的规范性发展。因此，在医疗保险制度完善的过程中，其具体管理系统的构建可以通过图一所示。第二，科学完善规章制度管理机制，规范医保制度的服务性。在医院医疗保险管理制度确定中，应该实现定点医疗与传统医疗服务的有效结合，保证医保管理制度的补充及完善。对于医院而言，在保险制度构建中，也应该研究出高效的医保服务管理模式，保证质量标准化的系统考核。
（二）实现医疗保险制度的合理宣传
伴随着医疗保险制度的构建，医院体系所面临的患者大多数是医保患者，所以，在现阶段医疗保险制度构建及明确的过程中，应该不断完善并加强医务人员的医保政策培训，并通过积极的医保政策宣传，构建系统的医保政策宣传制度。第一，医院中的医保经办人员应该及时掌握新医保的动态发展体系，及时向医院主管领导进行医保工作的汇报，结合医院自身发展的实际，构建最优化的制度服务体系。第二，有效提高医务人员对医保政策的重视程度，构建宣传制度机制，并在此基础上保证医保工作制度构建的顺利进行。对于医院的相关人员而言，应该每年定期举办医保政策宣传班，及时优化医保服务流程，改善医疗机构中的问题，实现医保管理制度的有序有效进行。
三、结束语
总而言之，在现阶段医院医疗保险制度构建的过程中，应该针对医疗保险政策的基本规定进行医保活动的管理，适当的进行管理对策的设计，全面增强医疗保险政策的服务理念，促进健康性医疗管理系统的设计及优化。对于医院医疗保险管理机制而言，应该在制度管理中构建科学化的管理措施，将医疗保险制度进行细化分析，发现医院保险经济的全新增长点，从而为医院医疗保险制度的确立构建系统化的技术指导。
参考文献
[1]王宇哲.中国医科大学附属第一医院医疗保险管理体系构建研究[D].吉林大学,2013.
[2]李中凯,姚晓叶,潘雯,廖原.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志,2015,02:93-95.
[3]高鑫,郭莺,钱邻.医院管理与医疗保险的关系与利益探讨[J].中国医院,2010,02:6-9.
医疗机构医保管理制度范文5
医保基金是医疗保险事业的核心。医保基金就像由涓涓细流汇聚的一座水库，任何“跑、冒、滴、漏”，都有可能造成医保基金这座水库的溃堤。加强医保管理，维护基金安全，关系到医疗保险基金的安全和改革的成败。20__年是我们确定的医疗保险管理年，自年初开始我们以规范医疗保险行为，强化医保基金管理为重点，真正为医疗保险基金搭建严密科学的“安全网”。
一、强化监督管理，规范医疗保险服务行为。
1、加强定点医疗机构协议管理。
一是我们完善和细化协议内容，明确协议双方的责任、权利和义务。特别明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。科学的测评定额分担力度，20__年各定点医疗机构按协议分担超定额费用87万元。同时，加强“三大目录”管理，特别对部分付费检查费、部分付费医疗费、乙类药品管理。其次结合工作实际中所存在的问题，采取宏观调控的原则，在一定程度上减少搭车检查、搭车治疗、搭车开药等违规情况的发生，增强医务人员的费用控制意识。二是制定考核奖惩办法，考核结果与医疗费用的兑现直接挂钩，定点医疗机构每月在结算医疗费用时，按费用总额预留10，在年终考核达到85分以上者，将扣留的10部分全部付清，每差1分扣一个百分点，直至扣完为止。同时，考核结果还与违规取消定点资格直接挂钩，建立激励和约束机制，准入和退出机制。
2、加强对定点医疗机构的监督考核。
我们一是充分利用计算机管理系统，实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，重点监管，有针对性地进行实地检查核定情况，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。二是建立定点医疗费用信息公布制度，将全县25家定点医院每月的住院总费用、住院人次、总床日、人均费用、平均床日等信息在新闻媒体上公布于众，扩大参保职工知情权、选择权，便于参保职工正确选择医院就诊，另一方面也促使医院规范行为，提高服务质量。三是加强现症病人管理。今年我们成立了医保稽查大队，医保稽查人员采取定期与不定期检查，抽查与重点检查相结合。深入病房接受病人政策咨询，解答有关住院就医方面的政策。同时，检查有无冒名住院，“挂床住院”问题，查阅在案病历，是否做到药与病、病与量、人与证、证与卡相符等。并将参保病人的意见、要求和检查的情况向医院反馈。发现问题及时解决。四是在医保中心办公楼和各定点医疗机构醒目处设立了医疗保险工作意见箱，以方便各类人员及时提出意见和建议。五是向社会公布了医疗保险监督举报电话，就申报缴费、就医用药、医疗服务、费用结算和基金管理等各个方面接受社会各界的监督举报，对投诉反映的问题立即进行调查核实，从速处理。六是聘请医保社会义务监督员50名，发挥社会监督作用。七是建立医保违规举报奖励制度。对举报违规者，一经查实，医保中心将给予一定数额的奖励。八是认真组织年度考核工作。采取平时检查和年度考核相结合，平时违规行为的记录与年度考核评分相结合。加强经济杠杆调控。督促定点医疗机构严格执行医保政策，认真履行定点协议。
3、加强对定点医疗机构的日常管理。
我们加强与定点医疗机构的合作沟通，将发现的倾向问题及时告知定点医疗机构，以便妥善加以解决，争取工作上相互支持与配合，建立良好的合作关系。定期召开定点医疗机构院长例会。交流配合医疗保险认真履行定点协议的经验及做法，分析在实际工作中遇到的难点问题，共同商讨对策。促进定点医疗机构健全内部管理制度，强化管理，规范医疗行为，把对定点医疗机构的监督管理融入到医院的医疗服务管理中去。以提高医疗质量、合理控制医疗成本、提高医疗技术、改善就医环境，使医疗机构为参保职工提供高效优质地服务，同时使医保和医疗机构达到“双盈”的目的。
4、加强对参保人员的就医管理。
一是加强医保政策宣传，明确参保人员的权利、责任和义务。明确参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。二是确定保障意识和费用意识，基本医疗保险是“基本医疗”不是特需医疗。“基本医疗”是要做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。只有做到了这一点才能保障医疗保险待遇的有效落实。三是加大对违规行为的查处力度。切实采取措施解决“一人参保，全家享用”的问题，对参保人员将医保卡转借他人使用，冒名住院，恶意骗取医保基金，造成医保基金流失的违规行为。经调查核实后，明确违规责任，视情节轻重，坚决予以处理。通过从严查处手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。今年我们共查处冒名住院3人次，挂床住院18人次，挽回经济损失18万元，对5家医疗机构予以了严肃处理。
二、完善规章制度，为医保基金构筑安全防线。
医疗保险基金是参保职工的“救命钱”，基金的安全与完整，直接关系到社会的稳定和医疗保险制度改革的成败。今年我们进一步完善和规范各项基金支付程序，首先是财政划拨的基金，及时转入基金支出专户，实行专户管理，专款专用，其次是对应支付的各项基金，按照各个环节和传递程序，经有关股室审核无误，并经领导审批后，方可拨付。在拨付过程中，还实行印章、票据分离制度，做到相互监督、相互制约。二是严格执行社保基金管理的政策法规。我们在基金管理上严格按照《社保基金财务制度》等一系列政策法规开展工作，要求业务经办人员认真学习和执行政策法规规定，确保基金安全。三是严格执行年度审计制度，今年我们主动邀请县审计机关对医保基金的各项支出
医疗机构医保管理制度范文6
关键词：医疗保险；支付方式；内控措施
医疗保险支付制度是医保基金管理的重要保障，我国现行社保覆盖率已达到95％，医疗保障体系制度化建设日益完善。医疗保险支付制度改革不仅是深化医疗卫生改革的具体要求，也是新一轮医疗保障制度改革的重心，医疗保险支付制度科学、有效地设置可促进医疗保障体系的健康发展［1］。目前，医疗改革已进入深水区，群众反映的“看病难、看病贵”问题依然存在；医疗、医药与医保三医联动，共同推进新一轮医疗改革正在进行；医疗机构的公益性回归还需要不断改革，“重复检查、过度医疗、大处方”问题依然存在；基层卫生服务对疾病预防控制体系建设亟待发展，医疗保险支付方式的改革促进了 新医改的积极作用，推动了社会保障体系的健康发展。多元化、复合式的医保支付方式，有利于提高医保基金的使用效率，有效控制医疗费用的快速增长，从而规范诊疗服务行为。医院应重视医疗保险基金支付方式的改革，根据医保制度的改革，有效落实医保政策，主动适应医疗保险制度改革，从而提升医院的医保管理能力。
1医疗保险费用支付的类别
根据医保政策实施的医保支付方式，主要归纳为按病种付费、按人头付费、按服务单元付费以及总额预算付费等多种付费方式，不同医保支付方式，管理的侧重点亦不同，常用医保支付方式分类见表1所示。不同医保支付方式，相应的医保管理政策要求亦不同，多元化、复合型的医保支付模式融合以上多种医保支付方式的优点，不同的医保类别，政策所发挥的效应也不同，例如按人头付费可应用于医保门诊慢性病的管理，按病种付费可应用于单病种临床路径管理，按服务单元付费可应用于门诊血透费用管理，通过调控医疗服务提供方的行为，提高医疗卫生服务的效率、质量、可及性［3］，促进医疗机构在规范医疗服务行为的同时控制医疗费用的不合理增长。
2医保支付制度对医院管理的影响
2．1医保支付方式影响医务人员的医疗行为医院对病人诊治需考虑诸多因素，如病人的病情、并发症、治疗措施以及治疗效果等，医保病人的增多，多种医保费用支付方式的应用，促使医院在关注医疗质量、医疗技术、治疗效果的同时，还需更多地考虑参保病员医保目录使用、住院总费用的控制、医保病人的个人自负比例等问题，是否存在医保病员收治违规、不合理用药、不合理检查等因素。因此，医院内部将医保考核纳入绩效考核范畴，提升医生对医保病员收治的规范性，通过优化服务提升病员满意度。不同的医保结算方式，医院也需要分类管理，例如按病种付费项目，医院需关注有无诊断升级，夸大病情等现象的发生；按人头付费项目，医院需关注有无降低服务标准，服务效率低下等现象发生；按服务单元付费项目，医院需关注有无重复住院、分解住院，推诿重症病人等现象的发生［4］。
2．2医保支付方式影响医院的质量管理临床开展医疗业务活动，医务人员需掌握一定的医保政策，对不同类别医保政策的熟悉掌握，可科学引导病员规范就诊，按服务项目付费的病员需避免重复治疗项目问题，检查项目针对病情需要合理申请，手术治疗术前有无可行性论证分析，手术治疗方案是否针对病情需要；按人头付费的结算医院与科室在病员收治量与合理诊疗管理费用总额是否总体把控；按单病种结算的病员是否对照临床管理路径要求是否合理设置就诊流程，规范使用药品、材料以及治疗方案。医院根据管理的要求对科室实行绩效考核，将医保超支费用与科室绩效考核直接挂钩，大大影响科室工作人员的积极性，频频出现由于医保超支而推诿、拒收医保病员等事件，造成极差的负面社会影响效应。
2．3医保支付方式影响医院的营运效率医院床位紧张、医保药品的新增、医保服务项目价格调整，导致医院医保费用超支现象屡见不鲜，医院的医保费用超支根据与医保管理机构的协议合同主要由医院方承担，医保费用的超支作为坏账损失直接减少医院的经营结余，影响着医院的发展积累。医院的现金流量在医保资金的占用额度逐年快速增涨，尤其是公立医院对医保基金的依赖程度日益上升，公立医院医保的资金回笼问题历年来是医院发展和医保管理的重点，医院医保业务收入的现金流量流入低于医院需支付营运成本的现金流量，应收医疗款在医院流动资产的占比逐年上升，医院的经营负担日益加重，医院每年在制定年初发展规划、进行重大事项决策时不得不考虑医保资金回笼及时性的问题，医保超支成为医院医保管理的重点项目影响预算管理。
3对策及措施
3．1提升医保支付方式在医院管理的执行力医院医保的管理重在政策执行，医院根据医保支付方式分类管理要求，重视政策宣传引导，合理保障医保病员的权益，在保障医疗质量、规范医疗行为的基础上，加强医保费用的控制工作。积极推行医保病员分级诊疗制度，合理规范使用医保基金，逐步实现“大病进医院，小病进社区”的诊治模式，配合医保管理机构做好医疗数据上报工作，通过医保网络监控平台建设规范医院的医疗服务行为。医院应充分调动调动医务人员的工作积极性，引导医务人员通过医疗服务能力提高以及医疗技术的发展提升医疗服务内涵，通过绩效考核制度的完善，合理控制药占比、材料比，杜绝“大处方、大检查”。加快推进医院对按病种付费的管理工作，重视按病种成本核算办法的完善，倡导临床路径管理模式，规范按病种付费的住院天数、检查项目、诊疗用药，按病种成本核算，分析病种成本费用情况，合理控制医疗费用［5］。
3．2加强医院医保管理，提高资金管理效率公立医院的发展需要医保基金的支持，医院通过重视医保基金的财务管理，建立医保资金管理辅助账薄，由专人记载，对于参保人员的就诊率、均次费用、甲类、乙类药品的使用率、高值耗材的使用情况纳入医院绩效考核，落实费用清单和费用查询制度，对药品、主要耗材以及医疗服务价格实行公开查询制度，增强收费管理的透明度，加强医院内部医保信息查询、医保统计分析的软件开发，完善医院信息平台的建设，完善医院内部的医保内控措施［6］。医院需加强医保营运资金的财务管理，重点关注病员欠费、医保欠费的管理工作，由于医保欠费不仅虚增医院的当期收支结余，还作为坏账损失的潜在因素，增加医院的营运风险。医院根据自身医保业务发展情况，重视医保业务预算管理工作，合理测算医院发展所需资金来源，对预算外的资金需求按预算管理要求规范审核、严格把关。
3．3合理预算医保费用，重视医保风险管控根据医保基金“总量控制、定额结算、节约奖励、超支分担”的管理原则，医院对照医保管理机构不同类别的医保支付政策，制定医院医保预算管理办法，重视医院内部医保预算管理工作，积极推进预算管理办法，重点加强对医保预算的控制以及评价分析，对医保长期未回款项目以及医保沉淀资金加大资金回笼力度，严格控制医院违规治疗、违规收费现象，提高医院对医保费用超支的风险管理能力，合理控制医保费用超支现象［7］。按照风险分担原则，医保管理机构不断完善对医保超支的风险管理政策的制定，根据风险管理制度分析医保超支现象对医保基金的使用效率以及负面影响，结合风险分析结果选择合理风险应对策略，与医院形成共同控制医保超支，合理分担相应风险的机制［8］，不断完善医保基金管理制度。
参考文献：
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