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社区医保管理制度范文1
【摘要】通过地震灾区绵阳市行政区域内医疗机构医保管理状况分析显示:已实现全民医保制度全覆盖,但大多数医院医保管理机构不健全,人员不足,素质参差不齐,服务流程不完善,制度不规范,信息化水平低,管理效能不高;政府医保机构管理人员非医务化问题突出。因此相关部门应规范医保管理制度,建立医保专业管理培训考核机制;进一步建立和完善城镇职工、城乡居民医保制度体系,提高医保管理效能,落实新医改精神。
【关键词】医院;医疗保险;管理;现状
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章编号:1006-1959(2010)-09-2591-02
医院医疗保险管理是我国医疗保险制度改革的新生物,随着全民医疗制度的实施,各级医疗机构建立了医疗保险办公室(简称医保办),医院医保办是医疗保险管理经办的最基层机构,对内直接面向患者,对外面对政府医保机构,在医、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年医改的新生物,在管理机构及制度建设、管理经验等方面均有不完善之处,并面临着许多困难,现将地震灾区医院医保管理现状分析如下。
1.人员不足素质参差不齐,管理机构不健全
绵阳市城乡居民560万人口,市级医疗机构5个(其中综合三甲1个,专科三甲2个),县级医疗机构40个,乡镇及社区医疗机构270个,现设置有医保办的医疗机构仅5个,专职医保管理人员40人,其中副主任医师1人,主管护师30人,财务类人员9人,大部分县级医疗机构及所有乡镇、社区医疗机构均无专职医保人员,其业务由财务部门经办。
分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地医疗机构遭受了严重的人员伤亡和财产损失,甚至毁灭,灾后重建任重而道远;二是医院医保意识有待提高,医保费用质量意识不到位,把费用质量与医疗质量分割;三是国家对医院医保管理无规范性制度要求,客观上造成了医疗机构凭各自管理;四是医保按项目付费的支付方式未给医疗机构费用管理形成拒付压力;五是医保管理归属行政职能,管理人员必须有临床经历,但其待遇偏低,临床医师不愿意离开专业,因此医保办非医疗类人员为主。
2.医院医保服务流程不完善,管理制度不规范
由于医保管理无可循的标准和规范,若医保管理机构不健全,自然导致医保服务流程不完善、管理方式各异,制度不规范。绵阳市除5个大型医疗机构外,其余医疗机构还没有建立规范性管理制度。因此医疗机构面对医保机构常常处于被动局面,话语权不足,被动签定点服务协议,被动执行医保管理规定,甚至导致医保基金安全风险。如我市一家医疗机构因内部管理混乱导致医患合谋的案例,骗取医保基金数万元。
3.信息化水平低,管理效能不高
随着医保管理服务的深化,医保管理的信息化建设也得到了进一步的发展。我院开放床位1000张,经过多年努力基本建立了医保费用管理、审核、监控、分析信息软件,可将复杂的医疗保险管理程序简单化,降低医疗成本,提高效能,但绵阳市县及县以下医疗机构由于经济水平等原因的限制,特别是“5.12”地震的严重影响,未建立信息化管理,仍然采用传统的手工操作,病人医疗费用按照政策人工审核结算,既不能实施医疗费用在院实时结算、数据传输,也不能搜索、整理医保管理数据指标,管理效能不高。
4.医疗机构医保办协作不力,各自为政
2009年初,中国医院协会医保管理专业分会正式成立,对区域性医疗机构医保协作,加强医院医保管理,具有积极作用。但由于是协会性的组织,又无强制性规范作用,各级医疗机构医保意识水平差异,目前在全国范围内还没有广泛建立医院医保协会,面对医保政策的强制性和医保费用的拒付制形成了政府医保管理机构的“优越性”和“权威性”,医、保双方没有真正的建立起平等协作关系和有效的沟通、谈判机制。
5.医保政策的多元化,医保机构人员的非医务化给医院医保管理带来了压力
1997年,绵阳市首批试行城镇职工基本医疗保险改革,截至到2008年底基本实现了城镇职工、居民、新农合三大保险的全覆盖,但以县级属地为统筹级别,统筹水平低,医保政策各异,同时新农合又归属于卫生行政部门管理,形成了“制度全覆盖,横向又隔离,纵向协调不力”的局面。因此医疗机构必须面对不同的参保对象,不同的保险管理经办部门以及不同的保险政策,特别是我院作为区域性的三级甲等综合医院,不同类别的参保病员特别多,给医院医保管理带来巨大的困难和挑战。
绵阳市、县医保管理机构12个,新农合管理机构10个人员分布情况(见下表)。
从数据表明,一是医保机构管理人员中非医务人员占85%以上,有学历者仅占25%,他们有丰富的医保政策水平和管理水平,但医疗知识不足,因此在医疗机构与医保机构进行沟通谈判时常常出现认识不统一,甚至矛盾,这也是全国范围内普遍存在的问题;二是医保、新农合管理人员严重不足,任务繁重,势必会影响医疗保险的精细管理力度,甚至会出现医疗保险基金安全隐患,多年来相关部门在研讨医保付费方式,但无统一模式,医保管理机构费用定额考核指标科学论证不足,有时凭历年数据、经验为参考依据,甚至有些规定与医疗机构临床诊疗规范相矛盾,而医疗机构话语权不足,常常导致不合理的医保拒付费用。
6.顺应全民医保制度,加强医院医保管理
6.1健全医院医保管理体系,规范医保管理制度。随着全民医保制度实施,医院不仅是医疗服务的载体,也是医疗保险运行的载体,在医、患、保三方中属于核心地位,也是社会矛盾的汇聚点,因此建立健全一支高效的医保管理团队,完善和规范医保管理制度对落实新医改精神、实施政府惠民政策,保障优质的医疗服务,促进医院良性发展,建立和谐的医患关系具有重要的现实意义。我院经过多年努力探索,建立了一系列医保管理制度和服务流程,形成“动态监控,目标考核,绩效挂勾”的管理机制,医院医保管理工作连续多年被各级医保机构评为“定点医疗先进单位”。
6.2提升医保管理人员素质,保障医保基金安全。医疗保险参保者成为公立医院主体患者,医疗保险的管理质量对医院生存发展的权重逐渐增加,而管理人员的素质尤为重要,我院作为国家三级甲等综合医院,医院高度重视医保管理,自1997年成立医保办以来,其管理人员都是具有多年临床经验的中、高级医护人员,人员结构合理,责任心强,具有内外勾通协调能力,对于加强内部管理,医保费用有效谈判起到了积极的作用。既保证了医保管理绩效。又保证了医保基金的安全,
6.3树立医保费用质量意识,以费用质量助推医疗质量。医院医保管理就是依照医疗保险相关政策制定和落实医院内部医疗保险实施制度和措施,管理参保者医疗费用提供医疗保险服务,其核心就是医疗保险费用管理。新医改明确提出以病人为中心,推行医疗保险付费方式的改革,合理控制医疗费用,为病人提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗服务。优质的医疗服务必须有医疗费用作为保障支撑,而在全民基本医疗保险制度下,医疗行为又必须受到医保政策约束,只有规范的医疗行为、合理的医疗费用才能构建和谐的医、患、保关系,减少医保拒付费用,提高医保收益率。在实际工作中,医保拒付费用主要有以下几方面:一是病历记录不全,有诊疗服务项目收费,无可查的病历记录依据,视为不合理收费;二是超诊断范围的检查、用药或超医保药品目录限制药品适应症范围用药,多品种重复用药特别是中成药制;三是执行医患沟通制度不到位、全自费等特殊诊疗项目不实行告知制,导致病人拒付;四是执行物价政策缺陷,收费不规范;五是不合理控制医疗费用,医保定额指标超标。
因此医院在坚持以“病人为中心,医疗质量为核心”,同时还应树立“医保费用质量意识”,以费用质量促进医疗质量提高,我院坚持“因病施治”,四个合理(合理检查、治疗、用药、收费),建立了医务、财务联动的医保管理机制,形成个人、科室、职能层层把关,审核在先的动态监控机制,出院结算时提取住院病历,照物价、医保政策审查每医疗费用;月末考核、缺陷整改、绩效挂钩的考核奖惩机制。近年来医院医保拒付费用逐年减少,医疗质量特别是病历质量得到了提高,促进了医院的良性发展。
6.4加强医保信息化建设,精细管理,提高效率。政府和相关部门应该加强医疗保险信息化建设投入,特别是应加大对地震灾区的建设投入,四川省已启动了“金保工程”,成都等地已基本建立了城乡居民一体化医保制度,在一定区域内建立统一的技术标准的医保软件,可实现医疗机构之间、医保管理机构之间医保信息资源共享,优化服务流程,节约人力成本资源,提高管理效率,既可为参保者实现医保一卡通奠定基础,病人持卡在区域内各级医疗机构自由选择就医,同时可使医院向外延伸,利用医院现有的医保管理平台为各类参保病人服务,提高医保病人市场占用份额,我院医保部门、信息部门自行开发了三大保险费用管理软件,做到了政策公开,保险报销有标识,医保费用可查询,医疗费用网络结算,并用网络手段对异地来院参保病人费用实行在院实时结算。既便于医院职工学习掌握相关政策,又为参保病人提供了实时、快捷准确的费用结算服务,让病人满意。
6.5培养专业医保管理人员。不管是医疗机构还是政府医保管理机构的经办部门都共同面临着人员不足素质参差不齐的问题,政府及相关部门应建立医保管理规范,形成一套标准的人才培训、考核机制,以顺应全民医保制度,推动我国医疗保险改革。
6.6制度与机构并轨,建立和完善城镇职工、城乡居民医保体系。整合医疗保险经办管理资源:将原由卫生行政部门主管的新农合机构整合到社保部门,成立市级医疗保险管理机构(局),承担各地市城镇职工、居民、新农合、工伤生育保险等管理职能,将社保机构有丰富医保管理经验人才与新农合机构有医学专业知识人才紧密结合,建立“一套体系、多个层次、全面覆盖”的医疗保险制度及高效的管理体制,既整合了医保管理资源,优化了服务环节,节约人力资源成本,更有利于推进医药卫生体制改革,全面落实全民医保制度。
社区医保管理制度范文2
【题目】企业退休员工社保管理模式优化探析
【绪论】退休企业职工社会保障管理方式探究绪论
【第一章】企业退休人员社保管理社会化概述
【第二章】退休人员社保管理社会化的现状
【第三章】退休人员管理社会化中存在的问题
【第四章】 【第五章】完善企业退休社保管理社会化的措施
【结论/参考文献】企业退休人员社保管控方案研究结论与参考文献
第四章 苏州企业退休人员社保管理社会化中存在问题的原因
苏州企业退休人员社保管理社会化工作中存在不足的原因是多种多样的，接下来主要从法律制度、观念意识、经费因素来分析这些不足产生的原因。
第一节 企业退休人员社保管理社会化法律制度不完善。
一、各地企业退休人员社保管理社会化制度的不统一。
我国企业退休人员社保管理社会化的进程已经推进了十几年，各地的企业退休人员社保管理社会化发展程度各不相同，同时各地的社会化管理制度也有很大差别。从企业退休人员的待遇审批，到企业退休人员待遇的社会化发放，再到企业退休人员的社会化管理，不同地区都各有不同的管理制度模式。
以企业退休人员待遇的社会化发放为例，现阶段苏州地区企业退休人员待遇在审批完成后默认将退休待遇打入个人市民卡的借记卡中，有些退休人员可能觉得不方便，需要更换待遇发放银行，实际操作时，苏州姑苏区在退休人员更换完待遇申领银行卡后需要到社保机构做备案登记，而苏州园区则是在对应银行登记待遇申领银行卡的变更，这个区别有时会让需要换卡的企业退休人员搞不清楚具体流程，有些在姑苏区申领待遇的企业退休人员以为在银行换完工资卡后就完成了换卡手续，等到退休待遇没到账后才发现问题。不同的社会化管理制度和模式往往对企业退休人员造成困扰，因此尽快统一企业退休人员社保管理社会化制度变得很有必要。
二、各地企业退休人员生存现状认证制度不统一。
目前，由于我国社保系统暂未实现全国联网，且各地的企业退休人员待遇领取的资格认证制度没有一个统一的标准，某些地区的企业退休人员的资格认证手续办理过程复杂，认证方法也各不相同，造成异地企业退休人员多次往返认证，非常不方便。还有一些地区信息化程度不高，不能进行网络资格认证，而在线下资格认证时各地的认证要求又各不相同，造成异地企业退休人员和异地资格认证工作人员的困惑。
以苏州为例，通过社保一体化系统的部平台可以直接看到各地上传的对应地区的退休人员生存现状信息，对于苏州退休现居住异地的企业退休人员，以及在异地退休现居住在苏州的企业退休人员来说，他们只需要到居住地社保机构现场确认即可。但仍有不少地区没有将相关生存现状信息上传至社保部平台，仍采用邮寄纸质确认材料的方式来进行生存现状认证，这种方式效率低，流程复杂，对于异地退休人员来说很不方便。与此同时，随着移动终端科技的飞速进步，也有不少地区不断创新企业退休人员生存现状认证方式，通过移动终端的程序来进行个人的线上资格认证，摆脱属地的束缚，不再需要各地社保机构来现场确认，如现在很多地区已经在使用的手机 APP老来网就是典型代表，这款手机程序通过人脸生物识别的技术，让企业退休人员随时随地都可以在自己的手机上完成生存现状认证，不仅方便了企业退休人员，让他们不需要跑到居住地社保机构，同时也提高了社保机构的工作效率。通过这些不同地区的生存现状认证方式可以看出，建立一个统一、快捷、方便的生存现状认证方式对企业退休人员和社保经办机构都十分有利。
三、企业退休人员社保管理社会化缺少相适应的实施准则。
虽然我国在近几年先后颁布了一些关于对退休人员社会化管理方面的法律制度，但是由于在实际工作中仍缺少相适应的实施办法，这就导致了在社会化管理的实际过程中，各地没有一个统一的实施标准，造成不同区属之间的实施方式不一样，一方面是容易给退休人员在办理相关业务时产生困扰，另一方面也容易出现问题，且往往是出现问题后再着手解决问题，不能做到未雨绸缪。
对企业退休人员进行社会化管理过程中出现各类问题，其重要的原因之一就是缺乏一系列完善的法律制度，由于企业退休人员的社会化管理工作牵涉到的方面很多，社会化管理工作整体也比较复杂，因此常会出现问题后再出台相关政策去完善，往往解决了一个问题又会有另一个矛盾点突出来，又要针推新问题再去完善或出台政策或意见。
第二节 对企业退休人员社保管理社会化的观念认识普遍薄弱。
一、广大退休人员未能充分认识到社保管理社会化的重要作用。
有相当数量的企业退休人员对其退休之后的管理社会化不了解，许多人对社保管理社会化的观念仅停留在退休待遇的社会化发放上，不清楚社会化管理已经不仅仅可以满足物质方面的需求，还可以在一定程度上满足企业退休人员的社会认同感和归属感。这些企业退休人员的不了解与政府在前期社会化管理过程中注重社区设施建设，忽视社区退休人员的精神建设有很大关系。这使得企业退休人员认为社区只是一个满足衣食住行最基本需求的场所,而忽视了对社区社会化管理的归属认同。因此加强社区社会化管理的精神建设，增强企业退休人员对社区的认同感和归属感变得尤为重要。
同时很多企业退休人员的观念还停留在家庭养老模式上，而随着社会的发展家庭养老的模式已不能满足企业退休人员的精神、娱乐、社交、医疗等方面的需求。企业退休人员只有融入整个社会化管理中来，才能享受到更加优质、更加全面的养老服务。
二、社会机构未能充分参与到社保管理社会化的的进程中。
现阶段有足够的能力为整个退休人员提供社会养老服务的社会机构数量有限，现有的社会养老机构不能独立担起社会化养老的重担，仍需要政府的指引和扶持。苏州市为了扶持社会养老机构也出台了一系列政策，早在几年前苏州市就将护理院纳入医保定点机构。
虽然出台了一系列的优惠扶持政策，但现有的社会养老机构的养老服务数量和服务能力仍远远不能满足现实中飞速增长的社会养老服务需求。目前，社会组织参与养老服务业发展仍存在一些阻碍。首先，社会组织参与养老服务的政策仍有待完善。这种不完善主要表现在国家出台的政策不能与相关的社会组织、布局措施相配套。其次，相关的社会养老投资体制还不健全。目前看，国家投资多于民间投资，虽然民间资本投入在增加，社会组织参与养老服务的积极性仍不高，相应的投资回报与经营风险补偿机制还没有建立起来，社会机构养老是一个长期的、需要持续性投入的行业，社会力量往往缺少长效机制调控资金投入，也阻碍了社会养老机构的发展。
第三节 企业退休人员社保管理社会化的相关经费不足。
一、基础设施建设经费不足。
企业退休人员社保管理社会化基础设施的建设往往是落后于城市基础设施建设进程，因此需要另行规划和建设，而与企业退休人员社保管理社会化基础设施建设直接相关的社区或街道往往缺少充足的资金来建设甚至改造，这就需要额外的资金来源去建设相关基础设施。
养老基础设施建设作为给退休人员提供公共产品和公共服务的重要基础，在现有建设情况来看仍显不足，不管是财政支出还是社会投入都不能完全满足企业退休人员的社会化管理需求，所以需要加大养老基础设施建设的资金投入，从而体现整体公众利益。
二、相关专业人员的招聘、培训经费不足。
企业退休人员社保管理社会化工作具有一定的专业性，需要相应的工作人员熟悉业务，了解政策，因此在招聘相关工作人员时要保证其一定的待遇，减少新老更替的频率；与此同时，基于相关政策的不断更新以及不同类型活动开展的方式各异，还要不断组织对管理退休人员社会化的工作人员进行培训，从而更好地为企业退休人员服务。
但在企业退休人员社保管理社会化工作的现状中，基层社会化管理工作人员待遇偏低，工作人员的数量与实际需求不匹配，在人事经费上的投入远远不够，另外作为提高基层社会化管理工作人员服务水平的各类培训，也常常由于经费的限制不能经常举办，同时培训的类别和质量也得不到有效的保证，经常出现培训事倍功半的效果，因此加大基层社会化管理工作人员的招募，提高他们的待遇水平，并且让各类培训达到预期良好的效果，都需要加大相关经费的投入。
三、其他保障项目的经费不足。
社保管理社会化中会牵涉到其他保障项目，如心理疏导、家政服务，水电等，都需要对口的专业人才去完成保障，同时也可针对企业退休人员的兴趣爱好专门聘请相关的专业人才，如很多退休老人喜欢种植绿植，就可以请植物医生来做一些针对性的专业讲座。这些专业人才在保障项目的实施过程中就需要一定的经费去聘请。
牵涉到企业退休人员养老专业的问题需要专业的人才去解决，但很多类似问题出现频次不是特别高，不是日常需要处理的事务，也就是说这些专业人才不需要长期聘请，这就需要划出一部分经费在需要时组织他们来做好相关保障项目。
第四节 企业退休人员社保管理社会化医疗覆盖层次不丰富。
一、企业退休人员医疗政策保障不足。
对特定老年人的生活和医疗护理的保障不够，与相关的医疗、养老和医保财力受限制有关，很多护理项目不能纳入医保支付，使得特定老年人经济压力增大。
同时针对企业退休人员的护理需求还没有完善的保障措施，现行的补助幅度不大，不能完全满足大量的护理需求。
二、基层医疗机构服务能力的欠缺。
目前，很多社区基础养老服务不能充分利用辖区内额的社区医疗卫生服务资源，通常只能提供日常的照料服务，不能满足特定老年人对生活护理及医疗护理双重的服务需求。在实际生活中，需要长期生活医疗护理的老年人数量较多，且他们之中大多患有多种疾病，急需生活医疗护理，但由于社区基层医疗机构中的医疗护理人员收入水平较低，以及设备投入资金不足等多种原因，导致社区基础养老设施和社区卫生服务中心的高端医护人才匮乏，流动性大，同时基层医疗机构的大型医疗器械的配置跟不上实际需求，造成基层医疗机构的医疗服务能力不能完全满足退休老年人的实际需求。
苏州现有的专业护理机构数量和整体护理接纳能力也十分有限，远远不能满足企业退休人员日益增长的护理需求。
三、企业退休人员重预防、重健康的医疗理念不强。
身体健康不仅是老年人个体晚年生活质量的重要依托，同时老年群体的整体健康水平对经济增长和社会发展也有重大影响。在现实生活中，人们常常要等到真正生病之后才认真对待，过分依赖现代医疗技术，而往往忽视了预防的重要性。
社区医保管理制度范文3
自去年10月1日我市城镇居民医保启动实施以来，在各级党委、政府的领导下，县（区）和市级有关部门做了大量的工作，全市城镇居民医保试点工作进展顺利。截至目前，全市参保居民达100484人，占应参保人数的48.20%，其中：成年人39390人（含低保户11218人、重残247人、低收入老年人810人），学生儿童61094人（含低保户4720人、重残60人）；截至1月底，全市共征收居民医保基金1354万元，其中：个人缴费977万元、财政补贴377万元（其中：中央财政补助112万元、省级财政补助43万元、市及其以下财政补助222万元）；享受医疗保险待遇达834人，累计基金支出31万元。
二、目前试点工作存在的主要问题
（一）工作整体进展不平衡。按政策规定，居民医保实行属地管理，其主要工作在县（区），特别是要靠县（区）医保经办机构和街道、社区、学校等参保单位具体经办。但由于重视程度不一致，各县（区）劳动保障平台建设发展不平衡，设施条件参差不齐，人员配置及工作经费保障情况不一，致使各县（区）之间工作整体进展不平衡。
（二）政策体系尚需完善。按照现行政策，在城市或乡镇就读的农村学生不能参加居民医保，只能参加“新农合”，但实际操作中不易把握；而入城农民工子女虽然纳入了参保范围，但附加条件过多，实则很难参保。同时，也存在选择性参保，出现年轻人不愿参保、老年人急切参保的现象，致使我市城镇居民基本医疗保险覆盖面还比较窄，受益面还不够大。
（三）业务经办能力有待提高。尽管我市已经举办了20期业务培训班，但由于城镇居民医保是一项全新工作，部分业务经办人员对现行居民医保政策和业务经办流程还不够熟悉，个别社区宣传解释政策不能够准确，错开缴费金额、票据管理不够完善等现象时有发生。
三、下一步试点工作要求
（一）开展城镇居民基本医疗保险试点工作，切实解决人民群众的基本医疗保障问题，是一项造福民众的崇高事业。一是各县（区）对这项工作务必高度重视，要进一步加强领导，提高认识，确保做到领导重视到位、责任明确到位、措施落实到位、服务保障到位。会后，各县（区）要认真开展一次调查研究，重点了解并准确掌握应参保人员的实际情况。目前我市居民医保应参保人数比例的统计数据是48.20%，是否真实反映了我市居民医保试点的情况，是否真实反映了我市居民医保参保率和覆盖面，要进行认真的调查和核实。要切实弄清居民医保应参保人数和应参保而未参保人数，对未参保人员进行认真的分析，采取有针对性的措施，确保困难群体人员及时参保。二是有关部门要统筹协调，密切配合，克服畏难情绪，坚定信心，全力攻坚，积极稳妥地推进试点工作，确保全国居民基本医疗保险试点工作在我市取得圆满成功。
（二）加大宣传，完善措施，强化管理。结合城镇居民特点，一是各县（区）要进一步加大宣传动员力度，提高城镇居民的政策知晓率。要根据试点工作的进展情况和工作重点，建立长效宣传动员机制，努力扩大参保的覆盖面。二是各级劳动保障部门要认真总结经验，研究试点工作中出现的新情况、新问题，要积极探索居民医保普通门诊医疗费用统筹和医疗保险城乡一体化制度模式等问题，为逐步建立政策能衔接、待遇较均衡、管理更高效的医疗保险政策和管理服务平台探索路子。三是要加强基础建设，特别是要加强社区劳动保障平台建设，充分发挥社区平台的作用。各县（区）重点要落实经费、人员、经办培训、办公场地、办公设施设备。四是要加强经办管理能力建设。要进一步优化和规范医保管理服务流程，积极探索建立与服务人群和服务量挂钩的经费保障机制。要加快居民医保网络建设步伐，尽快实现全市经办网络化管理，方便居民参保和报销，通过现代化的手段、科学的管理来增强管理和服务能力。五是要进一步加强居民医保基金监管，确保居民医保基金安全完整。
社区医保管理制度范文4
一、加强企业退休人员档案管理的重要意义
企业退休人员档案主要是企业人事部门、组织部门、劳动部门等相关部门在招聘、任用、考核、调配、选拔、培训等多项工作中形成的工作变动、工资水平、职业技能、政治思想、个人经历、社会保险、工作表现等各方面文件材料，全面、真实、完整的记录了企业退休人员的相关情况，属于国家档案的重要组成部分。但是目前很多企业退休人员档案并没有进行统一管理，有的寄放于劳动市场，有的转到社区，有的仍然寄放于原企业，有的甚至拿回家自己保管，这种零乱、闲散的档案管理模式不仅会使退休人员人事档案的安全性受到很大影响，对于人事档案的权威性也会受到很大影响。
近几年来我国社会和经济在快速发展，不断提高了企业退休人员人事档案综合利用率，也不断扩大了档案利用主体范围，目前企业退休人员人事档案利用主体不仅包括企业、退休人员本人及其直系亲属，同时还包括社区、公证机构、医保部门及公检法机构等。关于退休人员更名、参加医保、核查待遇、企业改制、财产继承、大批量拆迁、工伤鉴定等业务办理都会应用到档案，而退休人员档案是最为重要的原始依据。由此可见，企业退休人员档案管理的服务性功能及基础性作用，和我国民生具有密切联系。
二、当前企业退休人员档案管理工作中存在的主要问题
（一）档案管理制度并不完善。目前，我国尚未建立健全的企业退休人员档案管理制度，导致在企业退休人员档案管理工作中仍然存在诸多问题。比如，企业退休人员档案管理的卷案标题并没有记录完全，关于档案序号没有进行规范化管理，导致档案序号记录混乱。在退休人员资料收集方面也存在很多问题，导致相关人员的资料并没有全面收集。其次，档案管理中的借阅、保密、查看等制度执行力度不高，在实际运行中并未充分发挥出其应用作用。正是因为企业退休人员档案管理制度缺乏规范性、完善性，因此大大降低了企业退休人员档案的真实性及利用率。
（二）档案利用率低下，档案管理意识淡薄。目前，企业退休人员档案管理过程中并没有规范控制档案中的信息量，尚未详细、具体记载在企业工作期间，退休人员的能力或者和退休人员相关的重大事情控制等资料信息，这样很不容易使退休人员真正融入、参与到企业实际经营管理活动中。虽然退休人员档案已经形成，但是企业并没有有效控制退休人员档案资源，更没有从整体上控制退休人员档案，这样会在一定程度上影响整个企业管理工作。
（三）档案检索效率低下。检索效能是对企业退休人员进行个性化档案管理的重要内容之一，然而目前很多企业退休人员档案管理工作中仍然采用的是传统的手工检索方式，并未引入现代化信息档案检索工具，这样导致企业退休人员档案管理中的信息检索效率普遍较低。
三、进一步完善企业退休人员档案管理的建议和对策
（一）建立健全的企业退休人员档案管理体制。科学、完善的企业退休人员档案管理机制是确保各项档案管理工作顺利开展的重要框架，现代企业应建立一个专门的退休人员档案管理机构部门，专门负责企业退休人员档案管理工作。同时应建立一个专门的退休人员档案信息数据库，尽可能提高退休人员档案管理的针对性、有效性，避免出现退休人员档案意外丢失现象。
（二）建立现代化的档案目录以及档案检索。加快档案管理的现代化建设是现代档案管理的主要发展方向，现代企业应在退休人员档案管理工作中不断引入先进的现代化管理手段，不断提高退休人员档案管理的信息化、现代化管理程度。具体而言，现代企业退休人员档案管理工作中应摒弃传统的手工控制管理模式，建立现代化的计算机控制系统，成立一个标准、规范的退休人员档案数据库，以图形、文字等方式将退休人员的相关资料信息统一管理、输入到电脑中保存，这样可以形成有效的档案目录控制模式，提高退休人员档案利用效率。通过计算机控制系统，可以根据档案的不同类型及内容建立系统的电子档案目录，这样有利于提高企业退休人员档案管理的规整性及统一性。
社区医保管理制度范文5
为进一步加强管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障患者就医安全，维护广大人民群众日益增长的医疗服务需求，结合《克旗医疗机构集中整顿活动实施方案》要求，结合本院实际，特制定以下实施方案：
1、 工作目标
通过专项整顿活动，规范本院执业行为，深入开展行风建设示范单位和“三好一满意”文明服务窗口单位创建活动，实现五个方面的阶段性目标：一是改善院容院貌，营造温馨就医环境；二是健全管理制度，落实岗位人员责任；三是开展作风整顿，树立良好医德医风；四是强化流程管理，确保医疗质量安全；五是建立防范机制，构建和谐医患关系。
2、 整顿内容及要求
（一）院容院貌焕然一新
通过净化、绿化、美化环境，营造整洁、温馨、和谐氛围。
1、标识标牌整齐统一
（1）医疗机构标识牌、医保定点标识牌、民政救助公示牌、科室标识牌做到统一美观；
（2）门厅设置：科室楼层分布图、医疗保险报销流程
（3）专栏设置：设置医疗收费项目公示栏、药品价格公示栏、公共卫生宣传栏、健康教育专栏、创先争优（医德医风）专栏，内容详实；
2、医院文化氛围浓厚
（1）温馨提示醒目，宣传标语到位；
（2）医务人员着装整齐，佩戴标识；
（3）医生座牌统一，标注姓名、职务、电话。
3、上墙制度规范完整
结合实际，对单位上墙规章制度进行一次修订和完善，确保具有简洁性、针对性和可操作性。
（1）院办：院长职责、院委会办公制度；
（2）药房：药房管理人员职责、药品管理制度；
（3）治疗室：治疗室工作制度、查对制度；
（4）其他科室：相应工作制度。
4、清洁卫生达到标准
（1）有清扫保洁制度，有科室卫生责任、有专职保洁人员、有垃圾箱（桶）设备；
（2）楼道及墙壁无污迹，无乱张乱贴现象，室内外无垃圾、无污水、无蚊蝇、无蟑螂、无鼠害、无蛛网，卫生间无异味；
（3）室内设施摆放有序。
（二）内部管理井然有序
通过健全制度，落实责任，强化管理，确保工作有序推进。
1、日常管理。
（1）工作有计划、有总结；按时上报工作简报，每月不少于1期；及时报送卫生局各科室收集的数据。
（2）加强应急值班工作，单位值班电话和院长手机保持24小时畅通。
（3）文件档案规范有序。上级来文必须保存电子件和纸质件；各种公文必须用正规格式，特别是请示一律规范格式。
（4）定期召开单位各种会议，做到会议有记录，有图片，有简报。按时参加上级会议，做到不迟到、不早退、不缺席。
（5）制定单位请假制度，签到制度，执行效果良好。
2、人事管理。
（1）领导班子团结勤政、廉洁自律，发挥骨干作用、模范执行单位规章制度。
（2）严格执行人事管理制度，无私自聘用临时人员、擅自借用人员现象。
（3）内部科室设置合理，岗位职责明晰，工作人员责任落实。
（4）建立和完善职工上下班制度、请销假制度、应急值班制度、学习培训制度、职工会议制度等综合管理制度。
（5）绩效考核制度切合实际，奖惩分明，能调动单位职工积极性。
3、院务管理。
（1）实施国家基本药物制度。严格执行药品和医疗服务价格政策，公示医疗服务收费标准和药品价格。
（2）严格执行医保管理制度，完善内部监督制约机制，公示就医报销流程和医保补助情况，推行住院患者一日清单制，杜绝骗取、套取医保资金行为。
（3）加强医疗质量监督管理，建立和落实医疗质量事故责任追究制度。制定医患纠纷调解预案，妥善处置突发事件。
（三）医疗质量得到提高
通过落实岗位职责，开展人员培训，提高职业技能，确保无医疗责任事故发生。
1、认真执行首诊负责制度、医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、护理制度、交接班制度、转诊制度、传染病报告制度。
2、优化入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程，合理布局挂号、划价、收费、取药等服务窗口，缩短患者等候时间。
3、规范治疗，合理用药，安全用药，严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》及其他药物治疗指导原则、指南。
4、落实医院感染预防与控制管理措施。手术室、治疗室、产房、发热门诊、医院感染等医疗安全重点部门管理岗位职责落实。医疗废物处理和污水、污物无害化处理按要求落实。
5、规范门诊日志、病历、留观记录、实验室检查单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术记录单、护理记录等医疗文书，做到“全面细致、及时准确、真实有效”。
6、落实患者知情同意与隐私保护。进行手术、麻醉、必须取得患者的知情同意，并签订相应的知情同意书，存档备案。
7、加强医患沟通，履行病危告知义务，签订相应的入院告知书。对重症患者及时下达病重、病危通知书，医患纠纷处置预案落实。
8、是否建立医疗责任事故追究制度，落实效果如何。
（四）公卫管理取得实效
通过创新思路，落实项目，强化考核，推动基本公共卫生服务进乡村，进社区，进家庭。
1、设置公共卫生科，有分管领导和专（兼）职人员，是制定相关的文件。
2、配备公共卫生档案柜，档案柜上资料信息分村标注清楚。
3、有公共卫生服务工作相关制度，制度上墙，有公共卫生人员考核制度和本辖区乡村医生考核办法；
4、配备健康教育处方、至少12种宣传资料、6种影像资料；是否配备电视机、DVD等影像资料播放设备；每2个月更换1次健康教育宣传专栏内容。
5、有控烟工作相关制度，宣传专栏、宣传资料。单位入口处、厕所、楼梯、等候区等主要场所有禁止吸烟标示。设有吸烟区，吸烟区设置合理，引导标示清楚。单位无烟头、烟灰、烟味，单位职工、病人、病人家属及其他人员无吸烟现象。
7、设有接种门诊，接种门诊必须达到合格门诊要求。
8、居民健康档案真实、无缺项、漏项，无逻辑错误，居民健康档案合格率达100%。
（五）安全防范落到实处
通过宣传教育，落实责任，查找问题，专项整改，确保无安全事故发生。
1、消防设备齐全，标识醒目，专人管理。消防安全“四个能力”建设达标。
2、健全消防制度，开展宣传教育，组织消防演练，消除安全隐患，确保无火灾事故发生。
3、落实施工安全责任，强化安全教育，严格执行《安全生产规程》。现场危险部位安全标识要醒目。
4、加强交通安全，严格按照《克旗卫生局救护车管理办法》，履行收费告知书、转诊意向书，加强“120”车辆管理，调度及时，无违规违纪现象发生。
5、设备、设施安全运行，防止漏电、漏气、漏水；对危旧房屋和相关设施设备进行定期检查，发现问题及时整改。
（六）医德医风明显好转
通过教育引导，激励约束，加强监督，增强职工爱岗敬业意识，提高社会满意度。
1、单位职工热爱本职工作，坚守工作岗位，职业责任、职业道德、职业纪律、职业技能达到要求。
2、礼貌待人，用语文明，有无生、冷、硬、顶、推脱现象，做到热心、耐心、爱心、细心。
3、诚信行医。做到不开虚假证明，不作胎儿性别鉴定，不泄露患者医疗信息。
4、廉洁行医。无乱收费，无收受或索要“红包”、无商业贿赂、吃拿卡要现象，无推诿病人、向私立医院转送病人收取好处费现象。
5、有投诉意见箱、咨询电话。
6、耐心处理患者投诉，不敷衍，不扩大，不激化矛盾；
7、开展“三好一满意”活动。将考评结果纳入系统绩效考核，挂钩奖惩。
（七）严抓消毒隔离，杜绝感染事故
1.加强我院手术室、化验室、抢救室，处置室，消毒供应室及注射室等重点部门的管理。严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝一次性医疗用品重复使用。
2.加强和规范我院医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节管理，定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。建立健全一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度，索取、审核相关许可证明等文件，建立健全相关档案。
3.严格落实医院感染和传染病报告制度，做到早发现、早报告、早处置，杜绝迟报、漏报、瞒报等现象。
5.落实《医疗废物管理条例》，规范医疗废物分类收集、存放、标识。
三、组织领导
成立同兴镇中心卫生院专项整顿活动领导小组，负责此次专项整顿活动的领导、组织督导工作。
组 长：李剑锋
副组长：付占文 初景文
成 员：付占友 张丽娜 丁文学 顾险峰 崔士龙 单晓莉 潘秀琴
此次专项整顿工作具体负责人：李剑锋 付占文 初景文
4、 整顿工作安排
本院集中整顿活动时间从5月18日起，至6月25日，共分三个阶段：
（一）宣传自查阶段（5月20日---5月25日）。成立领导小组，确定专人负责，制定具体方案并按阶段组织实施。通过召开领导班子会，全体职工会，患者、代表座谈会，广泛征求意见，全面查找，认真清理各种问题。要敢于亮短揭丑，对存在的问题要深查深挖，深刻剖析。对查找出的问题进行认真分类，自查总结于6月18日前报卫生局办公室。
（二）集中整改阶段（5月26日---6月18日）。针对查找出的问题拿出整改方案，制定措施，逐条整改，一项一项落实，建章立制，公开到人人皆知。同时，对整顿后的情况要来一次“回头看”，再次征求意见，直到满意为止。各单位整改报告于6月18日前报卫生局办公室。
（三）巩固验收阶段（9月20日---9月30日）。集中整改验收阶段，本院领导小组，对各科室的整改情况进行检查验收，对未达标的，要重新整改。对弄虚作假、应付形式走过场的要给予通报批评并追究相关人员的责任。
五、工作要求
（一）提高认识。要充分认识到开展此项工作的重要性和必要性。一是切实加强领导，建立领导小组，落实专人负责此项工作；二是广泛宣传动员，认真制定本单位整顿方案；三是精心组织，保证整顿工作的顺利开展。
（二）严格标准。要对照整顿内容认真开展自查自纠，做到高标准、严要求，力争做到一次整改到位。
社区医保管理制度范文6
关键词:社会保险;欺诈;反欺诈
一、社会保险欺诈的界定及危害
近年来,随着社会保险制度的深入开展,社会保险欺诈呈现愈演愈烈之趋势,危害到社会保险基金的稳定经营与发展。从1998—2002年6月,部分省市查处冒领养老金人数5万余人,冒领金额1.4亿元。2005年,安徽省医保中心第一季度查处92起“骗保”行为,核减30多万元。2007年嘉兴市共查出虚假工伤案件8起,追回工伤保险基金40多万元。2006年7月,上海查出了建国以来最大规模的社保基金挪用案件,该案中违规挪用的社保基金连本带息共计37亿元。同年11月,浙江金华又爆发数亿社保资金被挪用的大案。以上种种欺诈行为损害参保者的利益,降低基金的保障能力和抵御风险的能力。
二、社会保险欺诈的经济学分析
社会保险的欺诈产生的一部分原因在于信息不对称。参保企业拥有本企业用工的数量、工资水平的完全信息,而社会保险经办结构由于人力、物力、财力的限制,无法完全准确获取参保企业的内部信息,有时企业为了减少生产成本,会发生不如实交纳社会保险费的情况。社会保险的参保人和社会保险机构之间由于信息不对称,可能存在道德风险。如果没有有效的监管,社会保险基金经办机构的管理人员在趋利动机驱使下进行损害社会保险基金的行为,或者用虚假的财务状况隐瞒营运中社会保险基金的贬值、损失与风险。在社会保险基金发放过程中,由于社会保险经办机构不可能去完全调查清楚每个参保人的真实情况,以及条件变动下个人的现况,个人在趋利动机的驱使下,也可能对社会保险经办机构隐瞒真实情况、骗领保险金。另外,目前中国对社会保险欺诈事件的处理较轻,以医疗保险为例,一旦查出违规,对医院最严重的处罚只是取消其定点资格,对涉及金额巨大的个人可以构成诈骗罪,但大部分患者欺诈金额很小,不构成犯罪。
三、社会保险欺诈常见手段
(一)保费征缴过程
在保险费用征缴过程中,新参保企业伪造退休人员名册骗领养老保险,参保企业瞒报医疗保险和工伤保险缴费基数和缴费人数,违规挂靠非本企业职工,少缴、漏缴保险费;故意拖欠保险费,将保险费挪做他用,等到职工出险后才补缴保费;欠缴保险费后不按规定比例足额补缴保险费和滞纳金;伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料,或者不设账册,致使缴费基数无法确定。
(二)费用支付过程
在费用支付过程中,笔者按欺诈的主体不同,将支付环节的欺诈行为分为以下几个方面:
1.医疗机构方面。(1)医疗保险。由于医疗体制市场化改革,医疗费收入与医生的经济利益挂钩,因此,医生为了增加自身收入,利用自己专业信息上的优势,诱导患者不必要的消费,比如滥用高端昂贵的技术,开大处方、大检查;收费时重复收费、分解收费、超范围收费;伪造医疗病历、处方、病情诊断证明、医疗费用收据;虚开住院凭证、住院费用结算凭证或挂床住院,虚记住院费用,以住院为由,变造、伪造住院凭证;擅自降低住院标准,将不符合住院指征的参保者纳入住院;某些不符合门诊特殊疾病标准的也纳入门诊特殊疾病;违规使用医保票据等等。这些欺诈行为有的是医院单独的行为,有的则是医院与参保者合谋。(2)工伤保险。在职业病诊断及工伤认定环节上,骗取职业病诊断,让一些患有职业病人员冒名顶替,编造职业病接触史,非工伤事故假冒工伤事故。
在劳动能力鉴定环节上,个别工伤职工为了达到提高伤残鉴定等级目的,冒名鉴定,或勾结医检医生不配合检查,作出伪状态等等。
在工伤医疗及辅助器具配置环节上,由于工伤医疗用药不分类别全部报销,个别医院便把工伤职工当做摇钱树,多开药,滥开药,欺诈金额巨大。此外,还有挂床住院、小伤大养、小病大治、重复检查、虚开发票等等现象。
2.定点药店方面。这里主要是指医保欺诈,该行为主要有以药换药,将医保范围外的药换成范围内可刷卡支付的药;以药换物,用医保卡购买一些生活用品、保健品、化妆品甚至家电等;按药价打折后兑现给个人;定点药店不按物价部门规定,擅自提价、压价,分解处方等。
3.个人方面。(1)医疗保险和工伤保险。一些享有医保和工伤职工的就医行为不规范,点名开药,点名检查,超量用药,一人有病全家用药。在工伤保险辅助器具配置环节中的治疗也存在厂家开具假票据,高价低配,提供假冒伪劣产品等欺诈现象。(2)养老保险。退休人员死亡后,不按规定向社会保险机构申报,其家属子女继续从社保经办机构领取养老金;有些人为了达到提前领取养老保险金的目的,通过各种方式篡改退休年龄,提前领取养老保险金;虚报特殊工种,因为对于从事高空、高温、有毒、有害身体健康的工种和从事特别繁重体力劳动的工种达到一定年限的职工,可以提前办理退休手续,提前领取养老保险金;还有的投保人虚增缴费年限,把国家规定不能计算工龄的年限也计算成养老保险年限等等。
4.社保经办机构方面。一些社保工作人员在趋利动机驱使下参与到社保欺诈中来,在费用审核时不按规定审核,报销时擅自扩大报销范围、提高报销比例,在对医疗机构及药店的检查考核中内外勾结、等。
(三)社保基金管理过程
在社保保险基金管理过程中,一些单位不严格执行“收支两条线”、“专款专用”的原则,以基金保值、增值为借口,违规挤占、挪用社保基金,给基金的安全性带来很大风险。
四、社会保险反欺诈策略分析
(一)法律层面
建立健全社会保险反欺诈制度体系,使反欺诈工作有法可依。目前,中国还没有专门的社会保险反欺诈法,在日常的反欺诈工作中,经常会遇到处理某些个案缺乏法律依据、对欺诈行为处罚力度不够或不到位等问题。尽管已出台一些规章制度,但内容远未涵盖所有社会保险反欺诈工作领域。
(二)制度层面
1.内部管理制度。在征收方面,一是建立统一申报登记制度。摸清参保单位人数及参保人数,强化参保单位的缴费意识,保证了保费征收;二是严格阅档制度。建立了参保职工阅档审核制度,凡是首次参加保险的职工,其档案必须经过领导审核,并规定谁审档谁签字的办法,避免了职工参保可能出现的各种问题。通过审核档案,确定了职工身份、工资总额和参保时间等;三是建立了失误登记与责任追究制度。制定了失误登记制度与责任追究制度,规定凡工作出现失误,造成后果,要进行责任追究。这一制度将会提高工作人员的责任心,强化了工作质量,促进了各项规章制度的落实。
在支付方面,一是建立离退休职工工资档案,做到有据可查;二是对离退休费的审校、复核以及发放的手续严格审批,避免在费用发放过程中出现漏洞;三是开通服务热线,增加基金收缴、支付、个人账户记载情况的透明度。
2.认证制度。建立离退休职工指纹认定系统,每年对每名职工的生存状态进行核定,防止骗取和冒领退休金的现象。天津市在养老金待遇支付环节,建立了指纹比对、逝者信息反馈、社区调查和举报为一体的防骗取反欺诈机制。开展领取养老金资格检查工作,对家居本市的离退休人员采取上门走访、问卷调查方式进行;对于家住外省市的离退休人员采取邮寄居住证明的方式进行;对于出国定居的离退休人员,要求其每半年提供一次由我驻外使领馆或当地公证机关出具的本人生存证明书。对家居外省市、出国定居的离退休人员,未在规定时限内提供上述证明材料的,暂停支付养老金。以上措施有效的防范了养老保险欺诈。
3.稽核制度。稽核是基金监督的重要手段,在社保管理中发挥越来越突出的作用。稽核主要包括工资稽核、医疗稽核和内部稽核。
(1)工资稽核,核查参保单位是否有伪造、变造社会保险登记证行为。在人数核定方面重点核定参保人员身份,是否有违规挂靠、应参保而未参保、冒名顶替等情况。核查收取的各项保险费是否按规定足额的记入统筹账户和个人账户,各账户是否按规定记息。(2)医疗稽核,是对医疗保险待遇支付过程中费用发生的合理性、收据的合法性等进行核查。对定点医院,要核查医疗服务制度、医保管理制度是否健全,是否按物价部门规定执行价格政策,诊疗过程是否合理,有无诱导需求,收费过程是否存在重复收费、分解收费和乱收费,是否有冒名、挂床等违反医保政策的行为。(3)内部稽核,是指对医疗保险经办机构内部各项工作以及医保基金管理进行稽核。定期与银行、财务部门进行对账,核查医保基金是否按时足额到账。核查经办人员是否按规定在职责权限内进行审核、报销和结算,核查经办人员是否存在的行为。
