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医保基金使用管理情况范文1
关键词:监督;管理;扩面;保障;待遇;支付
医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础,事关参保人员的切身利益,是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息的公开化,如何加强医疗保险基金管理,确保其安全有效运营,已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理,当务之急应做好两件事,一是做好外部基金监管,二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益,从而为基金管理创造良好的外部环境,以确保基金安全运行。
在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。
医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。因此,笔者认为主要从以下几个方面入手:
一、扩面征缴,不断扩大基金规模
一抓缴费基数的申报稽核,保证缴费基数“应报尽报”,保证基金的合法来源;二抓基金收缴,采取灵活缴费形式,确保基金“应收尽收”,增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性,扩面征缴任务制定不合理,尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真,为避免此状况的出现,应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同,经济水平参差不齐,导致医疗保障各险种发展态势不一致,工业发达地区职工医保容易扩面征缴,农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴,老城镇居民医保容易扩面征缴,而相对来说流动性大,工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际,根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形,即早期由于政策了解少,医疗保障险种少,扩面征缴有一定难度;中期,随着政策的广泛宣传,广大民众医保参保意识的增强,扩面征缴相对容易。但是,目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖,加上金融危机的负面影响,扩面征缴难度再次加大。
二、加强管理,确保医保基金安全运行
(一)医保基金是“救命钱”,应谨慎科学使用。
城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后,一部分划入个人账户用于门诊治疗,其余部分用于职工住院治疗;城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集,基金筹集后一部分用于居民门诊治疗,其余部分用于居民住院治疗。由此可见,医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”,不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用,保证每一分钱都用在刀刃上,用在人们群众最需要的时候。
(二)加强监察的力度,及时查堵漏洞。
目前由于种种原因,在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度,注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。
(三)用制度规避风险,科学实施监管。
医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题,实行全民医保后,将有大量高风险人员进入社会统筹,对医保基金支付能力是巨大挑战,最大限度地保证医保基金合理使用,成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制,有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍,能否对医保基金实行有效的监督管理,是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金,从某种意义上说,可能比征缴还难、还重要,“三分征缴、七分管理”,就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中,必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。
(四)明确基金管理要求,保障基金使用安全。
基金管理是手段,实现医疗保障是目的,基金管理部门应该结合国家有关规定,进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理,做到专款专用,收支两条线,任何单位和个人不得挤占挪用,任何一级领导都无权乱批条子,不能搞“体外循环”,医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗,结余部分除留一定的储备金、周转金外,只能用于购买国债和定期存款,不能用来搞投资、买股票;二是统筹基金要以收定支,量入为出,保证收支平衡;三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度;五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,并定期向社会公布基金收支情况,加强社会监督。
三、做到平衡收支,确保待遇支付
医保基金使用管理情况范文2
[关键词] 加强 财务 核算 管理
管好医疗保险基金，不仅需要在费用控制上下功夫，而且在基金核算和征收上同样不能放松，笔者就加强医保基金管理从以下几方面谈些粗浅看法。
1 会计核算方式的改变及规范
铁路医保中心管理的基金分为基本医疗保险与企业补充医疗保险基金。基本医疗保险按照省中心的要求采用社会保险基金财务会计制度核算，补充医疗保险基金是企业的自筹资金，在近几年的财务核算模式反复进行了多次转变。
2003年铁路医保启动时，补充医疗保险基金比照基保科目设置采用收付实现制，用华兴软件与基保同步核算。2004年福州分局与南昌路局合并后，在核算方式上为了统一南昌、福州医保的补保核算方式，我们改为铁路运输企业财务会计制度核算，遵循权责发生制原则，用铁道部运营财务软件编制凭证及报表。后在操作中发现，由于基金的使用性质与铁路运营资金的使用性质不同，结算费用已发生未支付和基金征收的应收未收导致季末和年末在财务账上虚增了大量的债权债务，对企业运营报表汇总来说影响了企业报表的真实经营情况。在2007年铁道部的最新电报中要求医保基金从主业运营报表中脱离，采用事业单位财务会计制度核算。在今年的会计核算中，我们遵循实质重于形式的原则，按照当期应发生的收入与支出当期入帐的匹配原则进行核算，真实地反映了基金收支余情况，有利于领导对基金使用的决策与分析。
2 会计报表的编制与分析
2007年铁路医保的会计报表采用事业会计报表编制。我们不仅对各项基金的收支情况按基金的类别分项反映，而且还针对大口参保单位的各项基金使用情况作一一分析。会计工作提供信息的目的是为了满足会计信息使用者的决策需要，因此在编制会计报表与分析中，我们做到内容真实、数据准确、资料可靠，准确地反映基金的使用情况。下面以2007年上半年大口参保单位基金使用情况表作一说明。
通过表1我们掌握了各参保单位医疗基金使用情况，局内运营单位和局多经上半年基本医疗保险个人账户使用较大，局内多经单位在特殊群体经费中超支1.48万元。该单位只有一名特殊群体人员，去年一年消费7.38万元，今年半年使用3.48万元，与去年相比持平；合资公司各项基金使用正常；勘查设计院的生育基金使用较大，这与该单位女职工的生育津贴高,生育时间集中有关,造成该单位今年生育超支；铁建集团在基本医疗保险个人账户和补充医疗基金上使用较大，补充医疗保险统筹支出占收入的38%，该单位是建设工程单位，退休职工和体质差的同志偏多是该单位每年补助金额较多的一大原因，但该单位由于女职工偏少，生育基金一直结余很大。通过财务分析,鉴于补充医疗保险基金每年结余量大,我们提出逐年加大企业补充医疗保险基金补助力度的依据,给领导决策后实施,以降低参保人员个人经济负担.
3 会计制度的制定和执行
会计制度是各单位进行会计工作所应遵循的规则和方法。每一个会计主体必须有它自己的会计制度，让会计人员知道各种会计业务应怎样进行会计处理，会计机构才能正常运转，定期编制出合格的会计报表。
铁路医保在基金运行使用中，根据会计法和国家其他有关法律及法规的规定，结合铁路医保当前的实际情况，制定了社保基金财务管理暂行办法，完善统筹基金收支分析报告制度，规范了福建省内铁路企业医疗保险基金管理办法，建立健全了内部财务管理制度，建立收支审批制度，实行岗位分工，明确岗位职责。南昌社保处成立后，统一了南昌铁路局企业补充医疗保险、家属医疗保险、特殊群体经费的管理办法，使得南昌铁路局的医保财务管理逐渐步入正轨。
4 债权债务的台账管理
对于债权债务，应指定专人做好日常和专项清欠工作，加强债权债务的台账管理，对重点对象建立“债权债务对账单”核对制度，每年拨付给定点医疗机构的周转金年末必须清欠及签认，以确保债权的归属性和存在性。与路局财务处的往来暂收暂付款实行定期清算、定期签认，对到期的应收账款及其它应收款及时催回，未能按期收回的应查明原因，及时采取有力措施；对挂帐太久的其它应付款及时催付，未能付出的应查明原因，如有已撤消未支付的医疗机构结算款，及时向领导汇报，提出处理意见。
5 基金征缴的强化管理
医疗保险基金能否足额征收是参保职工足额享受医疗保险待遇的保障，关系到各项基金的安全，因此规范各项基金征缴，提高基金征缴到位率是做好医疗保险工作的重点。
单位缴费基数的申报：一方面严格执行路局《关于进一步规范福建省内铁路企业医疗保险基金管理的通知》精神，要求参保单位按照工资基金支出表的职工工资总额为基数计算缴纳单位缴费，同时与路局财务处协商，由该处每半年提供一份参保单位财务工资基金支出报表，以便于我们核对参保单位是否如实申报；另一方面委托中介机构对各参保单位缴费基数和实际缴纳基金进行审计，对于欠缴单位采取冻结医保卡和催缴通知相结合的制约措施。
个人缴费基数的申报：个人缴费基数与职工的个人账户密切相关，数据的不符会给参保职工造成不利的影响。为此，我们要求医保经办人员做好个人缴费基数的申报、确认、征缴工作。为了和社保缴费基数的调整同步，医保的个人缴费基数也与每年7月1日调整一次，当年不得随意变更个人缴费基数。
医保基金的缴纳：在基金征缴上,明确与路局财务处有上下级往来的单位以财务处为汇总缴费单位,,铁建集团、局多经、集体经济以福建境内总部为汇总缴费单位,委托单位单独缴费。各单位每月应按照基金征缴单的金额及时足额汇至医保中心帐户。
对于基金征缴的考核办法通过南昌铁路局参保管理质量考核办法来强化，确保资金的足额到位。
6 医疗费用的审核把关
借鉴省、市医保先进管理经验，结合铁路医保实际，积极探索“总量控制、总额预付、年终考核、兑现返还”的结算办法。
加强基金费用审核，会同医疗管理科对定点医院进行医疗费用的定额考核，在医疗管理科审核异地报销材料的基础上，复核报销材料的合法性，严格控制不合理的费用支出。定期开展费用分析会，通过财务报表分析与医疗费用分析，对消费高额的离休干部和建国前老工人,进行网上系统时时监控和现场抽查问访，配合医疗管理科开展全省医疗保险基金支付专项检查，对发现的问题与医疗管理科共同探讨，提出实际性的解决方案。
7 建立基金预警机制
医保启动以来，除了特殊群体经费以外，其他各项基金每年都有不同程度的结余。为了确保基金安全，铁路医保充分利用计算机的庞大功能，建立各项基金的安全预警机制，在基金征收和支付之间建立有效关联，一旦基金支付的比例达到设定的安全边际，就自动产生提示，以便我们及时做出反应，及早调控各项基金支出。
平时工作中我们针对铁路定点药店提出的资金周转困难的问题，改为月度向他们清算费用，同时在与定点医疗机构结算方式上做了进一步修改，由医院先从系统中打印定点医疗机构医疗费用结算表寄给我们，通过财务核对盖章后清算医疗费用，缩短了结算时间，虽然这样给财务工作增加了工作量，但考虑到定点医疗机构的实际困难，我们做出了相应的改动，以利于双方的合作交流。
8 结语
医疗保险工作是一项涉及千家万户、政策性群众性强的社会保障系统工程。铁路医保财务通过建立健全会计核算方法，严格执行会计制度，规范基金的征收缴纳、控制医疗费用的合理支出，有效降低职工个人负担，确保医保基金收支平衡，略有结余的目标实现。截止2006年12月31日，各类医保基金共累计结余18983.58万元，其中基保基金结余13125.79万元，补充医疗保险基金结余2991.35万元，生育基金结余1933.28万元，大额医疗互助基金结余933.16万元。参保职工医保内个人负担由2003年的30%降至2006年的17%。通过强化财务管理,既确保医保各项基金的运行安全,又有效减轻参保人员的个人经济负担,为医保改革与发展提供了可靠保障。
参考文献
医保基金使用管理情况范文3
关键词:监督;管理;扩面;保障;待遇;支付
医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础,事关参保人员的切身利益,是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息的公开化,如何加强医疗保险基金管理,确保其安全有效运营,已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理,当务之急应做好两件事,一是做好外部基金监管,二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益,从而为基金管理创造良好的外部环境,以确保基金安全运行。
在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。
医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。因此,笔者认为主要从以下几个方面入手:
一、扩面征缴,不断扩大基金规模
一抓缴费基数的申报稽核,保证缴费基数“应报尽报”,保证基金的合法来源;二抓基金收缴,采取灵活缴费形式,确保基金“应收尽收”,增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性,扩面征缴任务制定不合理,尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真,为避免此状况的出现,应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同,经济水平参差不齐,导致医疗保障各险种发展态势不一致,工业发达地区职工医保容易扩面征缴,农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴,老城镇居民医保容易扩面征缴,而相对来说流动性大,工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际,根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形,即早期由于政策了解少,医疗保障险种少,扩面征缴有一定难度;中期,随着政策的广泛宣传,广大民众医保参保意识的增强,扩面征缴相对容易。但是,目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖,加上金融危机的负面影响,扩面征缴难度再次加大。
二、加强管理,确保医保基金安全运行
(一)医保基金是“救命钱”,应谨慎科学使用。
城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后,一部分划入个人账户用于门诊治疗,其余部分用于职工住院治疗;城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集,基金筹集后一部分用于居民门诊治疗,其余部分用于居民住院治疗。由此可见,医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”,不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用,保证每一分钱都用在刀刃上,用在人们群众最需要的时候。
(二)加强监察的力度,及时查堵漏洞。
目前由于种种原因,在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度,注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。
(三)用制度规避风险,科学实施监管。
医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题,实行全民医保后,将有大量高风险人员进入社会统筹,对医保基金支付能力是巨大挑战,最大限度地保证医保基金合理使用,成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制,有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍,能否对医保基金实行有效的监督管理,是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金,从某种意义上说,可能比征缴还难、还重要,“三分征缴、七分管理”,就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中,必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。
(四)明确基金管理要求,保障基金使用安全。
基金管理是手段,实现医疗保障是目的,基金管理部门应该结合国家有关规定,进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理,做到专款专用,收支两条线,任何单位和个人不得挤占挪用,任何一级领导都无权乱批条子,不能搞“体外循环”,医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗,结余部分除留一定的储备金、周转金外,只能用于购买国债和定期存款,不能用来搞投资、买股票;二是统筹基金要以收定支,量入为出,保证收支平衡;三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度;五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,并定期向社会公布基金收支情况,加强社会监督。
三、做到平衡收支,确保待遇支付
医保基金使用管理情况范文4
【关键词】提高；医保基金；管理；效益；财务
在现代快节奏的生活中，疾病的产生与变化不断向年轻化迈进，医保作为保障社会基本医疗能力的保险措施，在现代社会中的重要性日渐凸显，虽然我国医保经过了长期的改革与发展，但在医保基金的管理方面，始终存在着医保基金管理效益较低的基本状况，使医保的发展受到阻碍，解决相关管理效益低下的问题，即成为提高现代医保基金应用范围及保持稳定发展的主要方法。
一、平衡医保基金相关方的利益，充分发挥医保基金的主导作用
医保基金的根本目的是解决医疗困难，医疗价格高昂等问题的有效措施，而在利益分配不均衡的情况下，医保基金不仅不能起到原有的作用，反而成为医疗的累赘，医保要在适宜的环境下做好各方面平衡，首先在利益方面，医保基金对医院的利益有所触及，将导致医疗质量的直线下降，而对医保缴纳人群利益的触及，又导致医疗基金的缴纳出现制度上空缺，容易产生不公平现象，医保基金首先在社会收入较低的阶段产生失衡，后果较为严重，其次逐步影响中产阶级，最后使医疗体制不得不面临新一轮的改革。
医保基金对市场的主导与影响极为重要，引导市场向正确的方向迈进，不平衡的利益关系，使医保基金必须跟随市场的步伐前进，失去了原有的主导性质，难以维系市场平衡，从而进一步导致矛盾的发生。平衡医保基金的利益关系，首先要对医保形成有利的约束，使其在规定的范围内前行，避免受到市场环境波动的影响，通过增强市场主导能力，对市场产生压力，让医疗市场跟随医保基金的步伐不断向前，最终保证医保基金利益的平衡分配。
二、促进医疗资源均衡分布，人人享有最为适宜的医疗消费
现代的医疗分配环境存在严重的分配问题，医疗水平较高，质量较高的医院大多分布在一线城市，以至于二线城市具有良好医疗水平的医院医疗价格过高，致使其价格过高的主要原因不仅是由二线城市引起，而是由于三线及以下城市极少有具有良好医疗水平的医院，多数人选择在物价水平相对正常的二线城市进行就医，此情况的发生进一步导致就医选择性下降，一家独大的现象不断发生，因而需要建立系统的管理机制与方式，通过相关政策的规范，对医疗秩序进行重新的排列，使具有较高医疗水平的医院，能够在一定范围内均衡分布。
当前，医疗价格过高仍然是我国医疗机构面临的主要问题，药品价格过高也是促成医疗成本提升的主要原因之一，如要解决该问题，仍然需要从根本的体制上进行改革，通过对地理位置与区域的优化，使药品的基础价格下降，其次对医院建立规范的审核制度，医院等级不再以床位为评判标准，而是以综合水平作为唯一的评判标准，从而限制医院对医疗价格进行随意调整的现象，从最基础的环节，解决医疗价格过高，医疗资源分布不均的关键问题。
三、城乡医保统筹，促进城乡内涵统筹
我国医保制度改革在长期以来取得巨大成效，但其中仍然存在基层管理与城乡以医保结构不完善的问题，在部分地区基层管理不能够及时的对城乡经济构架产生影响，导致医参保人员在医保中得不到所应享有的权利，地方政策对医保整体产生影响，以医保改革的基本目的不符，二元经济结构在地方政策影响的医保环境下不断得到强化，使相关的“三农”政策无法有效实施，城乡医保始终无法做到统筹化一。
解决城乡内涵统筹问题，需要对参保者的基本权益有所保障，使参保者在医保中占有主动地位，降低部分地区的经济与社会负担，从而城乡内涵众筹，在稳定中谋求发展，在提升中不断进步，是城乡医保统筹的基本目标，在对乡镇地区的改革方面，要切实提高农村土地分配的公平性与均衡性，利用土地资源优势，使处于经济困难阶段的地区度过难关，让经济收入不在是弥补经济困难时期漏洞的唯一方式，在一定程上保障农户有能力参保，成为医保惠民的一部分，以实现城乡统筹的根本目的。
四、对医疗弱势群体的政策倾斜
对医疗弱势群体的关爱是践行社会主义核心价值观的具体行动，在普惠制下，对于那些高额医疗费承担者来说，医保所能报销的金额显得极为有限，这部分人群需要有特殊政策予以照顾，这是提高社会效益的客观需要。首先要有制度保证。在各地现行的政策中，已经陆续出现了一些这方面的倾斜性政策，比如减免参保费、对指定种类的慢性病追加一定门诊费、对于年度超过一定金额门诊费的人员给予最高限额的追加报销、对于罹患恶性肿瘤等大病患者免除门槛费并将门诊治疗视为住院报销处理、住院报销率和门诊费额度随年龄增加而增加，这些措施体现了人文关怀，也是医保基金在其支付能力极限内所能给予的最大倾斜，很明显，该政策的效力完全依赖于医保基金总收入规模和常规支出后剩余基金量，所以无法完全依赖。
五、结语
医保基金在社会发展中起到重要作用，在一定程度上稳定了社会结构，医保基金时刻影响着医院的医疗水平与患者的就医状况，掌握医保基金的基本流向与动向成为保障医保基金正常使用的有效途径，医保基金在医保改革方面始终与医疗收入方面产生冲突与矛盾，解决相关的矛盾以问题，提高医保基金的财务管理效益是医保基金解决主要问题的有利方式。
参考文献：
董丹丹，孙纽云，孙冬悦，房珊杉，梁铭会.医保基金有效使用：风险管理、国际经验与政策建议[J].中国卫生政策研究，2013（01）.
医保基金使用管理情况范文5
【摘要】目的:分析我院医保患者拒付原因及相应应对措施。方法:分析我院2006～2008年医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。结果:2006～2008年拒付费用分别为208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付费用呈明显下降趋势(P
【关键词】医保拒付;原因分析;措施;对策
长期以来医保拒付一直是医院管理中的难题,解决医保拒付的相关问题是目前亟待解决的重点。本文对我院2006～2008年医保基金拒付的医疗费用进行分析,旨在找出近年来我院医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因,为减少医院经济损失提供相应的医保管理对策。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 拒付人次及拒付金额对比:我院自2006～2008年共收治北京医保患者40016人次,医疗保险拒付情况,见表1。
表1 2006~2008年拒付人次及费用对比
年度(年)申报人次基金申报(万元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申报(%)拒付人次占申报人次(%)与上一年同期对比拒付金额增减绝对值(元)
200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63
2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03
2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47
1.2 方法
1.2.1 拒付构成分析:通过对比2006～2008年我院医保拒付费用及人次,分析我院三年来医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。
1.2.2 统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件进行相关统计学处理,计数资料的组建比较采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。
2 结果分析
2.1 拒付费用变化:自2006～2008年,申报医保基金人次平均每年递增18.30%,但发生医疗费用拒付人次平均每年递减40.79%(P
2.2 拒付费用构成:2006～2008年我院医保拒付构成比例见表2。由表2可见,在拒付费用中60%以上是药品费用,合理治疗、合理用药为重中之重。针对此种情况我院制定一系列措施严格把关,与2006年比较,2007年药品费用拒付金额下降52.72%(P
表2 2006~2008年拒付费用构成对比
年度(年)基金拒付(元)
合计药费检查及治疗费人工器官材料费其他
2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)
2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)
2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0
总计 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)
3 拒付原因分析
3.1 药品费用拒付原因
3.1.1 超药品说明书用药问题:随着医学科学的不断进步,医生在临床工作实践中不断摸索创新,发现很多临床医学专业共识的有效用药方法,其中不乏有已经成为世界公认的经典治疗方案,而药品说明书的变更往往滞后,仅按照说明书用药不能满足临床需要。但是对于超出药品说明书规定使用药品的费用,医疗保险基金是不予支付的,因而发生医保拒付情况比较普遍。超药品说明书用药主要表现在以下几个方面:超药品说明书剂量用药、超药品说明书适应症用药、超药品说明书用药途径、超药品说明书用药方法问题等方面。
3.1.2 抗生素使用问题:无菌手术操作提前预防性使用抗生素,违反抗生素阶梯使用原则大量使用三代头孢类抗生素,或多种抗生素同时使用,医保基金均不予支付。另外说明书内注明适用于严重感染的抗生素,病程记录无详细病情分析并且病历中无相应阳性实验室检查指标支持,也是医保拒付的原因。
3.1.3 疾病诊断及病程记录缺欠:未明确诊断前即开始用药,或对疾病诊断遗漏,以及病程记录书写不全面、重要检查报告结果缺失等,使得临床用药在病历中找不到依据。医生在填写出院诊断时注意力只集中在主要疾病的诊断上,忽略或遗漏了伴随症、并发症及其他躯体疾病的诊断,造成住院期间用药无依据,没有相应诊断及病情描述,会被视为不合理用药及不合理治疗而遭到医保拒付。
3.1.4 目录内适应症药品把握有误:部分药品虽然在《基本医疗保险药品目录》内,但属于限定适应症药品或《药品说明书》另有较严格适应症规定,此类药品应严格按照《药品目录》和《药品说明书》共同要求使用,超出两者任何规定均被视为超适应证用药医保基金不予支付。
3.1.5 应自费药品向医保基金错误申报:医保患者自费药品费用中,不仅包括医保《药品目录》外药品费用,还包括《目录内》非适应症药品费用,及超《药品说明书》规定剂量、适应症、用药途径及给药方法的药品费用。如果没有将这部分药品费用纳入自费范畴,而是错误地向医保基金申报费用,医保基金是不予支付的。
3.2 检查及治疗项目拒付原因
3.2.1 超物价规定范围收费:目前北京市基本医疗保险主要的付费方式是按项目付费,而在住院医疗费用中大约40%为检查及治疗项目费用,因此准确理解物价收费政策,按照收费标准规范检查治疗项目收费是医保拒付管理又一重要工作。应避免出现超物价规定范围多收费、重复收费、分解收费、挂靠收费、捆绑收费、打包收费以及细目不明确、选择收费项目不准确等发生医保拒付。
3.2.2 检查报告单缺失或监护检测记录资料不全:住院期间各类检查报告单未能及时归入病历,造成住院结算单中有检查项目收费而病历中报告单缺失,此类情况按多计费处理医保基金不予支付。另外在病房进行的各种监护或监测项目,应有单独记录单并及时归入病历,此类项目收费没有相应病案资料支持造成拒付。
3.2.3 治疗项目无相应记录:临床治疗项目应设有专用治疗记录单。不单独设有治疗记录单的应在病程记录中对所做操作有详细记录,如支气管镜下吸痰。另外由于操作人员为非患者所在科室工作人员,两科人员均没有在病程记录详细描述,如B超引导下胸腔穿刺引流。
3.2.4 手术及麻醉操作记录不完全:手术记录对手术操作全部过程描述不够详细全面,特殊肺部手术麻醉前使用纤维支气管镜检查无相应文字记录,造成手术操作及特殊检查项目收费没有依据也是拒付的常见原因。
4 整改措施
针对以上情况,我院进行认真整改,具体措施如下:
4.1 医院加强对医保整体管理重视程度:医院设有一名副院长主管医保工作,成立医疗保险管理委员会,定期召开会议听取医保办医疗保险管理工作情况汇报,针对最新医保政策制定医院内部行之有效的系列文件。每月在医院早会上传达医保精神通报医保日常考核情况。医院为医保办配备医疗、护理、管理、医疗保险、医学信息多专业高学历人员,强化医疗保险专业知识及医保时事政策培训,加强医保管理队伍自身建设,不断提高业务素质及政策水平;
4.2 各相关管理部门协调默契合作缜密:医保管理是一个医院综合管理实力的体现,涉及医院多部门业务范畴,各部门需密切配合鼎立合作,共同完成医保管理工作。医保办会定期向医务处反馈医保拒付涉及到的合理用药、病案书写等方面的问题;在护理部每月召开的护理护士长例会上通报医保拒付涉及护理工作内容;与物价办联合进行医保物价政策专题培训及现场指导;与多个涉及招标采购医用耗材部门进行审批及管理;与信息中心密切合充分抓住医院HIS系统改造这一契机,在医生工作站内增加医保管理功能;与收费科通力合作密切监控每一笔拒付信息并联合追查;及时向绩效工资管理科报告拒付费用信息并上报处理意见;
4.3 医保管理方式及工作流程有效改进:制定《北京医保住院病历审核结算管理办法》,由医保办病案审核人员及病案室编码、质控人员共同组成医保病历审核小组,从不同角度全方位进行病案质量管理;制定《北京医保门诊处方检查管理办法》及《北京医保门诊特殊病审核管理(试行)办法》,加大对门诊处方及门诊特殊病种的管理;每一笔拒付会向科室下发《医保患者住院(门诊)费用拒付及存在问题反馈表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;为每个专业科室设计《北京医疗保险特殊检查/治疗/一次性耗材自费协议书》,并制定《北京医保住院病人自费药品/项目结算流程》;与药剂科、物价办、信息中心等部门联合核对医保三大目录,对新增药品、诊疗项目及耗材同步维护,并向临床医生通告;对住院/门诊病历审核、门诊处方检查出的问题每月发书面通知;
4.4 医保拒付费用与科室绩效工资挂钩:我院下发《临床科室医疗保险管理绩效考核实施细则(试行)》,对各科室费用指标管理情况、住院病历审核情况、门诊特病病历及门诊处方检查结果、医生参加医保培训情况以及医保拒付情况进行通报,并将这些考核指标纳入科室绩效工资考评。针对医保拒付医院下发专门文件《北京医保及公费医疗拒付医疗费用暂行管理规定》,详细阐述由医疗保险管理委员会进行医保拒付责任认定及绩效工资科具体实施的拒付管理方案;
4.5 对临床医生进行医保知识培训及医保管理百分考核:医保办每年举办两次全院行培训活动,并针医保文件涉及到不同专业科室及每个专业的特点进行专题研讨及实地指导,并将《临床医师医保知识培训及医保学分管理办法》作为医院正式文件下发,没有达到医保学分的年度继教一票否决。同时医保管理最终细化到每一位临床医生,下发《临床医师医疗保险管理百分考核实施细则(试行)》,针对住院病例审核、门诊特病病历及处方检查、参加医保培训情况等都在考核范围内,其中拒付费用占有相当的比重,对考评不合格的医生脱产到医保办轮转学习。
5 讨论
5.1 严格把握和执行医保政策:北京市基本医疗保险自2001年启动以来已经运行了8年的时间,随着医疗体制改革的不断深入和医疗保障体系的逐步完善,医疗保险政策也日趋成熟,医疗机构应深入学习正确理解医保精神,及时把握最新医保动态,制定行之有效的管理措施,全面准确执行医保政策,最终保证参保人员、医疗机构及医保基金三方利益不受到侵害,使医疗保险管理工作健康有序运行[1]。
5.2 与医保及相关部门建立良好的沟通渠道:随着医保审核工作人员政策水平及业务素质的不断提高,医保部门与医疗机构间能够建立良好的沟通机制,定期向医疗机构进行业务反馈及问题交流,使得医保拒付逐渐规范透明。但是,还应该有更加完善的沟通机制,建立有效的复议协商制度,尤其涉及到医政、医疗、物价等方面问题时,应该有一个多方人员参与的更加公正科学的评议办法[2,3]。
5.3 加强医疗机构内部协调和整体管理:从表面上看医保拒付是一个经济问题,但是实质上涉及到医院医疗、信息、财务、物价、药品、病案等多方面综合管理问题,各部门应不断完善内部机制以适应医疗保险管理的需要,这不但要在思想上协调统一,更重要的是要在各项工作中真正执行落实医保政策,各部门齐抓共管才能变被动为主动,使医院的经济损失减少到最小[4]。
5.4 为医保管理准确定位寻找可持续发展管理模式:随着我国医疗保障体系的日益完善,医保覆盖人群逐渐扩大,医疗机构医保病人就诊比例加大,以及医保结算方式的改变,势必造成医疗机构先垫付后向医保基金申报的医疗费用数额增加,这样将给医疗机构带来更大的压力和挑战。因此,医疗机构医保管理必须向难度、深度、广度发展,现有的由医保办一个部门进行医保全盘管理模式势必打破,应建立科学合理的长效管理机制,将医疗保险的事务性工作与业务工作分开,把各种相关业务回归各主管部门专门管理,将医疗保险管理理念贯穿于医院各项工作,提升医院医疗保险整体管理水平,尽最大可能降低医保拒付医疗费用,最终减少医院的经济损失[5,6]。
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医保基金使用管理情况范文6
【关键词】医院医疗保险；管理现状；应对措施
随着我国经济社会的快速发展，医疗机构的管理和服务水平稳步提升，但和参保患者的需求还有不同程度的差距。参保患者住院治疗所需的医疗费用由医疗保险基金按照规定的比例统筹支付，这就需要医院医疗保险管理部门一方面向来院看病就医的参保患者准确宣传国家的医疗保险制度和政策；另一方面督导医务人员在医疗活动中严格执行各项医疗保险制度和政策。二级医院是以常见病和多发病为诊疗的主体，医疗保险统筹支付比例高于三级医院，随着国家分级诊疗和双向转诊制度的全面推进，二级医院的诊疗人次持续递增。当前，一些地区社保经办机构医疗保险支付方式由原来的“总额预付、定额控制、超支分担”逐步过渡到后来的“总额控制、超支不补”，这给医院医疗保险管理工作带来了更大的挑战。本文就二级医院医疗保险管理工作的现状进行调查，进一步提出新常态下二级医院医疗保险管理工作的完善措施。
1对象与方法
1．1调查对象
采用随机抽样的方法，于2015年8月对新疆维吾尔自治区二级医院从事医疗保险管理和经办工作的人员进行调查，资料收集方法采用自填式问卷调查及访谈，此次调查共收集有效问卷350份，问卷有效率100％。
1．2研究方法
本次调查采用自制的调查问卷，遵循问卷保密和自愿的原则，在获得调查对象知情同意的基础上，采取匿名的方式开展自填式问卷调查。调查内容包括被调查人员的基本信息、医疗保险政策宣传普及、各类医疗保险报销比例、各类医疗保险患者的次均住院费、医疗保险信息系统、医疗保险工作人员业务知识以及在医疗保险实际工作中遇到的问题等内容。
1．3统计学方法
根据调查问卷结果汇总，其有5种共性问题，运用描述性统计方法对5种共性问题进行描述，分析当前二级医院医疗保险管理工作的现状和存在的问题。
2结果
本研究分析显示，有97．1％的人认为医疗保险政策宣传普及不够，在共性问题中，除了医疗保险报销比例差异大这个政策因素导致二级医院医疗保险管理工作遇到较多问题之外，还有住院费用过高、医院信息系统因素和医疗保险工作人员专业知识欠缺等这些医院自身存在的问题。
3讨论
3．1二级医院医疗保险管理行业现存的问题
根据本次自填式问卷调查及访谈，结合医院医疗保险管理工作过程中实际存在的问题，既有医疗保险政策层面制定和执行中存在的问题，也有医院医疗保险管理滞后存在的问题，还有医院医疗保险从业人员自身专业技能和业务素质严重缺陷造成的问题。
3．1．1部分医保医师对医疗保险规章制度执行错位
虽然医院医疗保险管理部门会按时以大、小讲课，院内通知，到相关科室实地发放纸质文件的形式进行医疗保险基金拒付常见案例分析、相关制度、新增政策进行培训，但仍有部分医保医师在遇到实际问题时执行错位，在医疗工作中遇到不清楚的医疗保险问题时不能及时与医院医疗保险管理部门联系解决。
3．1．2医保医师及患者对医疗保险政策了解不够
二级医院对于各类医疗保险的政策、标准和具体的实施内容了解不够，业务人员和经办人员为各类医疗保险患者提供更满意的服务普遍存在不到位现象。考虑到医疗保险工作的政策性很强，涉及医疗过程的多个环节，医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供优质医疗保险服务的基础［1］。每年社保行政和经办机构举办的医疗保险培训及相关政策解读班，只对大部分的制度进行解读，在具体实施操作的过程中，二级医院仍有很多具体问题出现，当遇到问题咨询上级部门时，却不能及时得到回复或有效解决方法。
3．1．3医院信息系统不能给医疗保险提供智能审核
例如医保限制性药品种类繁多。临床医保医师在为医保患者开具医嘱时选择使用了限制性药品时，如果医疗机构的信息系统维护到位，住院医生工作站中就会自动弹出一段红色字体描述相应医保限制性药品的限制内容并闪烁，提示医生考虑该患者是否符合用药适应症和限制条件，只有符合限定条件时才能开具处方。在信息系统维护上也可以在医生工作站中增加一些医保审批程序，通过方便快捷的信息化审批流程，防止医保医师违规使用限定性药品而受到社保经办机构医疗保险基金拒付和处罚。
3．1．4医疗费用中手术使用医用高值耗材比例过高
本研究在对住院医疗费用的合理使用方面进行医保质控时发现，手术科室的患者一次住院产生9万元的医疗费用，植入性耗材及特殊耗材的费用占到6万元，耗材比例在住院费用中的占比高达66．67％，体现出医务人员真正的诊疗技术含量产生的项目比例较低，未能充分体现出医务工作者因技术含量产生的业务价值。这就需要优化医务人员绩效薪酬分配机制，调整和控制住院费用结构比例，按照每个月的实际工作量和诊疗技术难度系数等方面改革医务工作者的收入分配体系。
3．1．5不同医疗保险类别患者的统筹支付存在差异
因新疆的人文地理原因和传统体制，呈现多种医疗保险类别共存现象。包含自治区医保、乌鲁木齐市医保（城镇职工和城镇居民）、兵团医保（兵团直属、兵团各师职工医保）、乌鲁木齐铁路医保、新型农村合作医疗保险、异地医保、乌鲁木齐石化职工医保等。各类医疗保险之间又有许多政策上的区别，导致同种疾病在统筹基金支付比例上有高有低，使医院在医疗保险政策执行过程中无形中增加了很大的难度。
3．1．6部分医疗保险类别患者的次均住院费用超标
2015年部分社会保险经办机构制定了关于对医疗机构控制次均住院费用的指标，如果医疗机构次均住院费用连续超标，社保经办机构将会暂停医疗机构的医疗保险结算，这一控费新举措的出现给医疗机构医保管理提出了更高的要求。医疗保险政策及支付措施与医疗机构对高新技术的发展应用、宽泛和高价的医保用药范围形成突出的供给侧矛盾，医疗机构为此要承担因客观因素造成的费用超支风险［2］。但各家医疗机构还得纷纷采取措施严控次均住院费用，按照社保经办机构对定点医院考核的“指挥棒”来收治患者。
3．1．7医疗保险从业人员和稽核人员专业素质不够
各医疗机构医疗保险管理部门的业务人员常规稽核医保病历，在质控各种医疗文书和日常医疗保险政策咨询过程中，由于缺乏专业的培训和指导，常存在稽核出的问题不符合社保经办机构的标准，质控不到病历存在的真正违规问题，对实际工作中撰写的各类医疗保险报告、总结和通知内容缺乏专业内涵。另外，医疗保险结算人员由于对医疗知识不了解，导致个别医院出现了错将应该由生育保险基金支付的住院费用却按照医疗保险基金统筹支付结算，或者应该由医疗保险基金统筹支付却按照生育保险基金支付结算的错位情况。
3．2完善措施
3．2．1医院领导应重视对医保政策的解读和学习
医保医师完全决定着医疗保险基金是否合理使用，部分临床医师对医院医疗保险工作有少许抵触情绪或事不关已的态度，甚至不能认真学习并落实医疗保险的法规和制度。这就需要加强对院领导和医院中层干部的培训，提高领导层面对医疗保险工作的认知率和执行力度［3］，利用院周会和临床科室晨间交班会的形式，多做医疗保险政策的讲解，在医院上下形成学习医保、热爱医保、运用医保和执行医保的氛围，最终让广大医生主动掌握和执行医保政策，遇到新的问题及时与医院医保管理部门取得联系，携手解决问题，为医疗保险患者提供优质医疗服务。
3．2．2加大医疗保险政策宣传力度
制作医保应知应会宣传手册放在医疗机构门诊大厅及各住院部，在门诊大厅设立医保政策咨询室，为医院医务人员和来院看病就医的各类患者进行相关医疗保险知识、政策和制度讲解，制作医疗保险政策宣传栏［4］，也可将医疗保险政策以多媒体形式在显示屏滚动播放。同时社会层面也应加大宣传力度，让广大群众根据自己的实际情况，在参加国家社会保险的同时为自己选择增加一份商业保险，多一份保障。
3．2．3引入信息系统智能审核监控
在互联网、大数据和云计算的今天，信息时代飞速发展，科学高效的医院信息系统给医务人员带来医疗工作中的便捷、高效，从而提高了工作质量、减少了工作差错。医院医疗保险管理工作一方面需要通过在医院HIS系统通知、政策告知、医保审批和医疗保险数据的统计公布；另一方面还要引入医保智能监控软件，时时监管医保医师的临时和长期医嘱，在事前和事中过程监管医院各科室医疗保险政策的执行情况和医疗保险基金的合理使用情况。
3．2．4做好高值耗材的准入与监管
医疗耗材品种繁多，价格不一，医疗机构的相关科室应精准做好高值耗材的出入库医疗保险对接，临床科室要做好使用各类植入性材料的条形码黏贴和审核工作。医院医保管理部门要加强对高值耗材的事前和事中监管，每月统计并公布各临床科室的住院费用结构比例，并对各临床科室的耗材比例进行排序。医疗卫生行业需要不断培养和树立医务人员良好的医德情操，要正确引导医疗保险患者选择合理、合适、价廉的高值耗材，而不是一味奉行“贵的就是好的”的意识
3．2．5控制各类医保次均住院费用
医疗保险患者的医疗费用增长过快已成为不争的事实，这给医疗保险基金管理造成了巨大的压力［5］。社保经办机构为了管好医疗保险基金以防止基金崩盘，给各家医疗机构核定了次均住院费用这一指标，使医保基金的使用更加合理化，这也是对医疗机构和医务人员专业水平的考验，对于合理检查、治疗、用药的情况提出更高要求［6］，避免套餐式检查及直接开具大型检查的情况，引导医保医师多选用基础药物并因病检查、合理施治，杜绝“出院带药”等医保违规情况的发生。严格控制药品和材料比例，采取强有力的举措加强对医师因利益驱动而过多用药和使用高昂费用材料的监管，最终实现控制住院费用不合理增长的目的［7］。
3．2．6提升医疗保险人员的胜任力
医疗机构的医疗保险工作人员应努力提高自己的专业知识，结合临床实际为医务人员和医保患者提供医疗保险服务，尤其是在医保科学管理、医保病历稽核方面需要接受正规的培训，也需要医保工作者在日常管理工作中不断积累经验和优化工作流程，征求和接受院内医疗和管理专家对医疗保险工作的意见和建议，逐步提高业务水平。同时，医院也有必要组织人员参加全国医院医疗保险从业人员胜任力培训班，不断提升本单位医疗保险从业人员的业务能力和工作技能。
3．2．7用足用好医院各类医保定额医疗保险
改革以来，医疗机构要逐步改变方式，用足、用好各类医保定额。以降低医疗成本和提高服务质量为抓手，凡是一般检查能解决问题的不用高档大型检查，普通药物起效的不用高档和进口药物。医院应将每年的住院医保定额通过科学测算，二次分配到各临床科室，分内外系两个片区向科主任和医保医师解读定额拆分、定额左右区间控制等管理政策，指导各临床科室医保医师合理使用医院二次分配的医保份额，对不同类别医保患者的收治根据情况采取不同的方式，对每月或是每季度超出定额或是核定次均住院费用的科室提出院内医保预警，由责任科室主任主持召开科内专题会议提出相应的控费措施和整改计划，对执行控费政策不力的科室通过建立医保预留金的方式经考核合格后在年底方予返还。
3．2．8优化绩效而提高医疗纯收入
在医院医疗保险工作中，及时通过每月的医保数据统计，可对医保定额完成较好的科室、次均住院费用未超标的临床科室予以奖励，对部分临床科室因出现了医保定额超区间和次均住院费用超标，应及时通过医保预留金的形式按季度予以考核并在绩效中体现。调整收入分配结构，优化绩效分配，对药品和耗材比例较低的临床科室及时奖励，通过统一的“绩效指挥棒”调控，不断提高医院的医疗纯收入，让医疗保险工作为医院的经济运行带来正效应。当前，我国医疗保险事业快速发展，各类医疗保险制度将不断完善和改进［8］，医院作为医疗保险基金的使用机构，要不断适应医疗保险基金监督管理过程中的变革与考验，及时更新内部管理制度，优化结构［9］。加强自身医疗保险精益化管理，持续提高管理效能，合理使用医保基金，为国家全面推进医疗、医保和医药“三医联动”作出应有的努力。
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