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医保投诉制度及流程范文1
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
高度重视医疗保险工作，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
根据此次自查工作要求，中心领导对自查工作进行了精心部署，明确职责，落实责任，组织院医保管理人员对全院各个科室、社区站进行逐项检查，按照文件要求和内容现场查验，责令科室管理人员限期整改，并时时督促相关人员整改到位，确保自查工作取得实实在在的效果。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
在上级部门的正确领导及指导下，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；公布咨询与投诉电话；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，禁止自立项目收费或抬高收费标准。
医保投诉制度及流程范文2
本年度在医院领导和同事们的支持配合下，我紧紧围绕医保工作特点和工作规律，认真履行自己的职责，扎扎实实地开展各项工作，较好地完成了各项工作目标任务。现总结如下：
自觉遵守医德规范及《医疗机构从业人员行为规范》，热爱医疗保险事业，努力学习医疗保险及相应知识，严格执行医保管理规章制度，坚持原则，按制度办事。认真做好向医务人员及参保人员进行各类医保政策及其管理规定的宣传与医保管理咨询服务，及时处理好纠纷与投诉，耐心细致的为参保人员解释医保政策。严把各类参保病人的住院标准；认真指导医护人员遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，督促各科室严格执行参保患者出院带药相关规定。对工作中违反医保管理规定的医务人员，根据医院医保管理制度进行批评教育，提出处理意见，同时进行反馈、认真做好医保违规扣款原因的查对、分析与汇报。制定修改完善参保服务流程，及时向院部反映医保运行过程中出现的问题并及时解决，保证了医保服务流程安全、畅通、满意。积极参与医院收费的立项和调整；积极做好健康扶贫中协调、解释、宣传、精准扶贫人员扶贫救助资金的发放、数据汇总等相关工作，使我院健康扶贫工作得到稳步推进。
及时和上级主管部门沟通，全力保障医院和广大患者的合法利益，兼顾患者、医院、社会多方利益，实现共赢；使我院医保管理更科学化、规范化、精细化。本年度医院医保管理工作较好地完成了各项目标任务。积极参加《好医生网站》的学习；购买有关专业书籍不断学习以增加自身业务素质; 不断提升医院医保管理工作质量，为医院安全与发展作出自身最大的贡献；积极参加医院组织的其他各种学习与文体活动。
在今后的工作中，我们还需树立服务观念，严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，努力更多更好地为为患者服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为我院的美好明天作出贡献。
医保投诉制度及流程范文3
【摘要】目的 通过对305例患者医疗投诉进行回顾性分析投诉原因，寻求降低医疗投诉、改善医患关系对策。方法对我院2011～2013年的患者医疗投诉进行统计，应用平衡记分卡从财务、客户、内部流程、学习与成长四个维度及发生投诉部门进行分析。结果发生医疗投诉的主要原因是客户服务与内部流程缺陷，急诊骨科、产科、普外科、妇产科门诊等是引起医疗投诉的主要部门。结论将平衡记分卡应用于医院投诉管理中，重点改善了客户与内部流程问题，关注重点高发投诉部门，妥善处理与降低医疗投诉，探索投诉管理新思路与对策。
【关键词】平衡记分卡 医疗投诉 对策
【Abstract】Objective
To explore countermeasures for reducing the medical complaints and improving the doctor-patient relationship by retrospectively analyzing the reasons of 305 cases of medical complain. Methods
The medical complaints in 2011～2013 in the Qingyuan Affiliated Hospital of Jinan University were accounted and analyzed by balanced scorecard in term of financial， customer， internal process， learning and development， and the departments leading to complaints.Results
The main causes of medical complaints were the defects of customer service and internal process. And the orthopedic emergency， obstetrics， general surgery， obstetrics and gynecologic outpatient are the mainly departments leading to medical complaints.ConclusionWe can apply balanced scorecard in medical complaint management to focus on improving the problems between the customer and internal process， to pay close attention to departments leading to complaints， to properly handle medical complaints， to reduce medical complaints， and to explore new ideas and countermeasures for medical compliant management.
【Key words】 Balanced scorecard， Medical complaints， Countermeasures
【Author′s address】The Qingyuan Affiliated Hospital of Jinan University， the People’s Hospital of Qingyuan， Qingyuan 511518， Guangdong Province， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.042
平衡计分卡（The Balanced Score Card， BSC），是绩效管理中的一种思路与实施工具，也适用于医院各部门考核。平衡计分卡的核心思想就是通过财务、客户、内部流程、学习与成长四个维度的指标之间的相互驱动的因果关系展现组织的战略轨迹［1］，也是实现PDCA持续改进的循环过程。哈佛大学商学院认为平衡计分卡是过去75年来最具有影响力的管理概念之一，可见它在学术界和实务界皆有相当重要的地位。目前平衡计分卡的应用已被推广到非营利性机构，其应用范围更加广泛［2］。医疗投诉是指患者及家属在医院接受医疗保健服务的过程中，对医院或医院工作人员所提供的服务不满意而到有关部门反映问题的一种行为［3］，是患者期望值与医院服务之间失衡的结果，它反映了患者对医疗质量和服务水平的需求和满意度［4］。体现在医疗领域关键过程（Key Process Area， KPA ）出现问题，这些关键过程是医院需要集中力量改进和解决问题的过程。医疗投诉与医疗纠纷是现阶段各级医院经常面对且不容回避的客观现实。因此，分析患者投诉的主要原因，改进医院管理流程，有效地改善医患关系，是医院管理和全体医务工作者值得研究的课题。本研究对2011年1月～2013年12月我院投诉接待办公室受理的305例医疗投诉案例，应用平衡计分卡四维度对发生原因与发生部门进行统计，分析归纳引起投诉的主要原因，提出医疗管理的薄弱环节，探讨有效的管理对策，从而不断提高医疗服务质量，缓解医患矛盾，改善医患关系。
1对象与方法
1.1研究对象
2011年1月1日～2013年12月31日投诉接待办公室受理的305例医疗投诉案例，鉴于医疗投诉发生的原因常非单一因素，故本分析对多因一果的投诉原因采用例次频数计量，但同一原因在同一案例中重复发生两次或两次以上的均按1例计。
1.2研究方法
对全部原始投诉资料进行整理分类，并对投诉原因进行回顾性分析，使用Excel电子表格进行归类统计。
2结果与分析
2.1按平衡记分卡四维度对305例医疗投诉分类
将305例投诉借鉴平衡记分卡对应财务、客户、内部流程、学习与成长分为四大层面原因。①财务层面：将投诉表现对医疗费用的不满划为此类，为认为不合理检查、重复检查、不合理收费、多收或错收、大检查、大处方、退费程序复杂等占21例（6.89%）；②客户层面：主要体现在服务与满意度，将服务态度差、沟通不足、夸大病情等方面投诉等占129例（42.30%）；③内部流程：主要体现在医院制度执行、就医流程、诊疗质量与安全、合理用药方面投诉等占147例（48.20%）；④学习与成长：主要体现在人力资源、员工素质与能力、职业道德方面的投诉占8例（21.61%）。
2.2按医院发生部门对医疗投诉进行分类
按急诊、门诊、医技部门、住院部、管理部门之分类情况见表1。2011～2013年度医院急诊、门诊、住院部门、医技部门投诉率为0.58/万人次、0.19/万人次、11.45/万人次、0.04/万项次。305起医疗投诉中，对被投诉所发生在急诊、门诊、医技、住院部门、管理部门构成比分别为10.49%（32/305）、18.36%（56/305）、8.20%（25/305）、55.41%（169/305）、7.54%（23/305）。
3讨论
3.1医疗投诉是患者表达情感的一种方式，也是患者维护自身权益的体现
随着社会发展和公民法律意识的不断增强，人们对健康保健的期望值增高，自我保护意识的增强，医疗纠纷呈现数量增多、赔偿额度增加、社会影响大的特点，已作为一种突出的社会矛盾，一直是困扰中国医疗卫生领域的重要问题。据卫生部统计数据显示，目前，全国每年发生的医疗纠纷逾百万起，平均每年每家医疗机构医疗纠纷的数量在60起左右。2013年广东省卫计委统计广东省发生医疗纠纷2.1万起，医疗纠纷高发的同时医疗纠纷破坏程度越来越严重，医生执业环境持续恶化。医生被殴打、威胁、辱骂的事件频频发生，造成了严重后果和恶劣的社会影响。医疗投诉是医疗纠纷的前奏，医院要高度重视患者投诉，通过分析患者投诉原因，关注投诉关键环节与高发部门，正确处理患者的投诉，查漏补缺，为医院的优化服务、优化内部流程、加强环节管理、强化制度落实提出新要求、提供新思路。
3.2从平衡记分卡四维度分析引起医疗投诉的原因
医疗投诉发生在医院的各个部门与科室，存在各种各样的投诉原因。从纷繁的投诉原因中用平衡计分卡分的四维度简化分析，相对应财务、客户、内部流程、学习与成长可以分为四大层面。
3.2.1财务层面目前患者就医付费模式在门诊病人以自费为主要方式，住院病人自费占比40%~80%（我市居民医保报销40%，职工医保报销80%，2/3为居民医保人群），一旦费用超出预期，认为看病“贵”，成为投诉的部分原因。投诉表现为认为不合理检查、重复检查、不合理收费、多收或错收、大检查、大处方、退费程序复杂等，此类投诉21例（6.89%）。究其根本原因在于患者认为花钱看病要合理，少数医生在未充分征求患者意见，了解患者支付能力下大范围检查，医院部分收费人员工作确有失误所致。
3.2.2客户层面主要体现在服务、满意度、客户的认知水平方面。主要表现为医务人员缺乏足够的耐心和责任心、服务态度较差，语气生硬，在与患者接触的过程中态度随意，对患者漠不关心，与患者缺乏沟通，往往只与患者进行躯体疾病的接触，而缺乏对其生活的关怀和慰问，对于患者的情感和心理状态更是置若周闻；对患者的预后交代不够客观，不详尽，夸大病情。本研究中因服务方面原因引起投诉129例（42.30%），反映医护人员缺乏“一切以患者为中心”的服务理念，最终发生投诉事件。有报道在医院人文服务方面的投诉高达80%［5］。
3.2.3内部流程层面主要体现在医院制度执行、就医流程、诊疗质量与安全、合理用药方面，投诉内容有门诊预约困难、候诊候检时间长、救治不及时、诊疗失误出现误诊漏诊、检验检查结果不符、发药用药错误、手术麻醉并发症出现、手术效果不佳等。此类原因投诉147例（48.20%），位居各种投诉原因首位，说明医院在建章立制、内部流程再造、技术水平、监督管理有较多漏洞或缺陷，需要下大力气不断持续改进。
3.2.4学习与成长主要体现在人力资源、员工素质与能力方面，表现在医务人员资源不足，医务人员在有限时间内接诊大量病人，当医务人员面对繁重的工作时，每名患者所得到的诊疗时间相对缩短，给患者所带来的感觉是不被重视，没有得到严谨的诊治，对医务人员的不满意随之产生。个别医务人员学历低或业务水平低，缺乏临床经验，技术不熟练，或专业知识匮乏，面对患者的质疑与咨询，不能做出合理的解释，令患者及其家属不信任等，此类投诉8例（2.62%）。
3.3按发生部门分类分析投诉的原因
3.3.1急诊科投诉的原因分析急诊科32例投诉中服务类投诉19例，主要表现为夜诊人员不足致候诊时间长、责任心不好、沟通欠缺、医护服务态度差、夸大病情；技术问题投诉13件，表现为护理技术问题5例，医疗技术8例，其中无责投诉7例，有责6例，主要表现为药物过敏性休克（抢救成功）1例、猝死1例（后尸解为胸主动脉夹层破裂\心包填塞）、输血等待时间长、诊治不合理或延误等。
3.3.2门诊被投诉的原因与高发科室56例投诉中多发部门依次妇产科门诊16例， 儿科门诊6例，中心门诊服务部6例，消化内科4例，口腔门诊、骨科门诊、生殖医学门诊各3例等，集中体现在病人就诊或治疗较多的科室。投诉的内容服务态度差、对患者的提问不耐烦、预约挂号难、等待检查结果时间长、对诊疗的注意事项未交待或交待不足、大检查、大处方、护士操作时动作粗鲁、医院检查结果与外院不一致、服务差、环境差等。
3.3.3医技部门投诉的原因分析医技部门投诉的科室主要为检验科、影像科、药房、病案室。主要投诉的原因有检验结果有疑问、CT等候时间与报告时间长、药房发药错误、病案复印时间长等。
3.3.4住院部门投诉情况住院部门投诉169例，占55.41%，居前8位科室依次为骨科28例，产科20例、普外科（胃肠与肝胆）17例，泌外科11例，神经内科11例、耳鼻喉科8例、妇科8例、口腔科6例，可见骨科、产科、普外科为前三位发生投诉的科室。住院部患方投诉的原因主要有服务态度差、沟通不够占45%，因治疗效果不满意、被认为诊治不当或误诊、手术出现并发症共94例，占55.6%，其中住院病人猝死（8例）、手术与麻醉并发症、分娩损伤致新生儿骨折、术后切口感染或愈合不良、泌尿结石术后残留、骨科术后钢板断裂、跌倒、坠楼、给药错误等等都是投诉的原因。
3.3.5管理部门投诉情况管理部门的投诉主要针对财务收费错收、就诊预约、后勤服务如环境、饮食、停车、医托等。
3.4医疗投诉处理与改进
3.4.1正确看待投诉，积极处理问题。医疗投诉处理的好坏直接医院的声誉、医院的经济、社会效益。若患者的医疗投诉无法得到相应的回应，他们就会产生不满甚至愤怒等情绪，轻者不去该医院接受治疗，同时也劝周围的亲朋好友不去此医院就诊，甚至还会添油加醋，抹黑医院，使医院损失更多的顾客。因此医院应转变观念，把投诉当作重新为患者服务的机会，认真查找原因，直面问题，为医院挽回声誉，同时也再次赢得患者的信任，带来更好的效益。其次，从患者的投诉中洞察其隐性需求，通过分析患者进行投诉的原因，可以得知大部分患者的投诉是因为他们很多的诉求被医院忽视了，首先查找医院自身的不足，是否是医疗条件不达标，还是服务差，或者是管理漏洞等造成投诉。从而创新改进思路。
3.4.2针对财务、客户、内部流程、学习与成长四个层面原因制定相应的对策，本研究看到，医疗投诉的两大关键指标在客户服务与内部流程层面，是待解决的关键过程，如何增强员工的服务意识和沟通能力，优化服务流程，提高诊疗技术水平，改善服务环境，加强人员培训，做好健康教育是需要医院持续不断的努力与改进［6］。
3.4.3投诉较多科室有急诊、骨科、产科、普外科、妇产科门诊，如何加强以上科室的管理，补充适当的人力，加强风险意识教育，强化制度与诊疗常规，做好重点防范。
总之，平衡计分卡已经从绩效管理的工具转化为战略管理的工具［7］，四个维度的运用，使管理更具科学性、可持续性和创新性，四维度相互驱动，从客户维度来看，患者是医疗服务对象，患者的满意是对医院综合服务的评价，而影响患者满意的需求具有四个要素即时间、质量、服务、成本；内部流程同样要满足客户的需要，注意质量、安全、服务、效益。医院长远发展依靠创新与学习。从平衡记分卡视角认真分析医院投诉的原因与对策，正确妥善处理投诉，对于缓解医患矛盾、改善医患关系、提升医院服务能力、塑造医院良好的社会形象、构建和谐社会有着十分重要的意义。
参考文献
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医保投诉制度及流程范文4
关键词：健全；医院；物价管理
前言：医院物价管理是医院执行收费标准的基础组成部分。为了提高医院的社会地位和经济效益，必须要加强医院物价管理的工作，重点完善物价监督机制严格执行国家的物价法规和合理应用物价政策，从而为广大患者提供优质的服务。目前，在物价管理工作中也存在不少问题，以下我将为大家解析医院物价管理存在的问题以及如何加强其管理工作。
1.医院物价管理中工作存在的主要问题
1.1物价管理人员的业务能力和管理水平不足
医院物价管理部门的组建较晚，大多数管理人员并不是专业性的人才，对物价管理的系统性理论知识掌握不足，而且缺乏一定的经验。因此，物价管理人员的业务能力和管理水平还是有一定的局限。
1.2对物价管理的工作不够重视
在经营的管理经营中，少数领导认为，物价管理就是成本加收人，忽视了国家规定物价管理的政策。在日常工作中，大多情况只是应付检查和处理投诉。因此在物价检查中就会出现很多问题，比如乱收费的现象。这类问题的根源就在于，高层领导者除了缺乏物价管理方面的相关知识外，对物价管理的工作也不予重视。
1.3物价管理制度不健全
由于对物价管理工作的不重视，同时物价管理的制度不健全，在实际情况中，经常出现多收费、错收费和少收费现象，主要是因为检查的项目中的范围不是很明确，它的收费标准不确定，导致医护人员的理解偏差。有个别项目设定了自立收费，但是在实际中难以把握，有时候需要分解收费，这样的情况下如果区分不够明确很容易会造成重复收费或者扩大收费。由于管理漏洞，制度不严格，导致某些岗位工作人员设立帐外帐，设私人小金库。造成这类情况的原因除了医护人员的理解不够，主要是因为物价管理的制度不健全引起。
1.4医院服务管理制度不健全
医院临床设施没有设立专门的管理监督岗位，对于特殊性患者和常规患者使用的材料没有明确的区别。院方不能根据物价的变动的实际情况而及时做出调整，以及在日常中发现的小问题不予重视，住院患者和门诊患者的信息分岁冬不全面。医保方面没有根据国家医保政策执行，这样不仅会使患者投诉，也会影响医院的社会地位。
2.解决当前医院物价管理工作问题的对策
2.1加强物价员收费规范的知识培训
专职物价员需认真学习和贯彻政府医疗收费政策，吃透价格文件精神，正确理解、掌握收费项目的内涵、除外内容、计价单位和说明。不仅要与物价上级主管部门多沟通交流，还要深入临床一线，了解临床医技科室收费的情况。把握好医院正确合理收费的大局，自觉维护好医院和病人的利益。医院还要成立临床医技科室的兼职物价员队伍，定期召开例会，讲解有关物价、医保政策，分析科室存在的问题，研究解决的方法。通过每次例会能使兼职物价员真正熟悉医院的物价管理制度，也能正确掌握本科室的收费标准。同时通过例会，兼职物价员可以把工作中发现的收费不合理情况及时反馈给物价管理部门，使之了解临床一线科室收费的第一手资料。目前，定期的例会已成为管理部门和科室之间有效沟通交流的桥梁，效果显著。
2.2加强领导对物价管理工作的重视
由于对物价管理的工作不予重视，物价管理出现方方面面的问题。目前群众关心的热点问题不仅是看病难，更是看病贵。随着患者们在医疗消费中自我保护意识增强和医疗市场经济秩序的不断完善，医疗物价管理应作为治理医疗市场经济秩序的重要内容。因此，医院各级领导应该将物价管理纳人议事内容，加强对物价管理的工作。
2.3构建全面的物价管理体系
首先，医院要科学构建一个强有力的价格管理委员会，且完善相关的价格制度，委员会成员从各科室负责人中选取，医院院长及副院长共同管理该委员会。管理委员会承担起监管医院物价、审定收费项目、改善医疗服务价格、处理物价投诉等工作的责任。其次，医院专职物价管理部门需要加强对医院各关键科室的物价管理工作力度，且各科室兼职物价员（护士长或总务护士）在掌握医疗内容时，还要理解收费项目的收费含义，从而对物价政策具体落实、调整以及监督等工作的有序开展进行保障。第三，医院应将各科室物价管理人员的职责一一落实，且实施岗位责任制。比如说医院的物价管理工作主要由物价部门负责；而医院的医疗服务收费数据的维护工作则由信息中心（计算机中心）负责；可收费耗材、卫生收费价格维护的工作则由医学工程科（设备科）负责；药品价格维护的工作则由药剂科承担等等，但是医院需要保证各临床科室兼职的物价管理人员将各科室的物价收费标准的责任承担起来。
2.4强化物价服务工作
医院需要完善价格咨询及投诉管理制度。医院应该从各个环节建立健全收费咨询及投诉服务流程，当患者对收费项目提出疑问或者存在异议时，则应该先后导诊台的工作人员进行处理，如果导诊台无法处理时，再由相关的科室进行处理，当科室内部还是无法进行处理时，再由物价管理部门进行协调，但是需要注意工作人员应该积极回答患者提出的疑问，并且调查后马上对物价投诉事件进行处理，且给予答复。导致物价投诉事件出现的主要原因在于患者或者医务人员没有全面认识物价政策，因此物价管理部门应该及时对一线医院人员进行培训，加强其给患者提供的服务质量，进而避免出现物价投诉事件。第二，医院还需要建立健全患者的每天清单制度。医院物价部门应该要求医院的全部门诊或者住院科室将清单详细提供给患者，并且患者在结束诊疗时，不仅给患者打印发票，还应该将清单详细地打印出来。而各科收费处也应该将住院患者的每日收费清单打印出来，并且在患者出院时将总明细清单打印出来，避免产生医疗纠纷事件。
结语：综上所述，当前我国医院物价管理工作存在的问题并不少，不仅不利于医院的长期发展，同时还损害了广大患者的切身利益。对此，各大医院应该根据自身医院物价管理现状制定对应的处理措施，促使医院的和谐发展。
参考文献：
[1]方莉.医院物价管理工作存在的问题与对策[J].中国管理信息化，2015，2（18）：93一94.
医保投诉制度及流程范文5
2019年9月以来，我局在全市先行先试推进综合柜员制经办服务模式，实现了医保业务“一窗口受理、一站式服务、一柜台办结”，为广大参保人员提供了更加高效、便捷的医保经办服务，成效明显。为进一步规范综合柜员制业务经办及服务大厅窗口管理工作，提升服务质量和水平，现将有关工作通知如下：
一、统一思想，提高认识
推进综合柜员制，是深化医疗保障领域“放管服”改革的直接体现，是深入推进服务便民化的具体行动。局机关（以下简称“保障局”）及县医疗保障事务中心（以下简称“中心”）全体工作人员职工要进一步转变思想观念、提高思想认识，狠抓自身理论业务素养提升，持续推进“综合柜员制”经办服务模式的不断提升和发展。
二、便民利民，优化服务
（一）权限下放，加强内控。为提升业务经办效率，方便服务对象办理各项医保业务，在严格内控管理的基础上，将原来需保障局主要领导审签的部分医保特殊接件业务，经内部风控管理股室审签后最终审批权限下放至驻政务中心分管领导，进一步简化审核审批流程，具体流程如下：综合窗口经办人员初审接件中心风险防控与稽核股复核驻政务中心分管领导审核综合窗口办结，如：医保个人账户调整、居民医保参保缴费信息补录、医保待遇封锁解锁等。同时，对业务审核人员不能准确把握、证明资料不全以及涉及历史遗留问题处理方面的特殊业务，相关股室及人员务必按规定及时上报保障局按相关审核审批程序处理。
（二）清单梳理，流程再造。各相关业务股室及大厅窗口工作人员要聚焦参保单位和群众办事的痛点、堵点和难点，在日常业务经办中，全面落实《**县医疗保障局医保业务经办及内部风控管理规程图》（以下简称《规程》）、《**县医疗保障局业务经办一次性告知卡》（以下简称《一次性告知卡》）等要求，严格执行《综合柜员制窗口业务办理事项清单》中明确的各项业务经办流程，熟悉政策、精通业务。同时在业务办理中要不断总结经验，在确保风险可控前提下，积极创造条件，进一步优化业务流程、精简办事程序等方式，推动更多限时办结的医保业务向即时办结转化，最大限度方便服务对象。
（三）清理证明，删繁就简。按照《规程》和《一次性告知卡》规定，在业务经办中，凡是对可通过业务系统（含职工、居民医保系统、智能监审系统、“五险统征”系统等）或其他部门共享数据获取的信息，一律不得要求服务对象再提供相关材料证明，经办人员不得私自增减业务经办所需材料，不得要求群众反复填报相关表格，在符合内控管理要求的前提下，由业务受理股室直接在系统内获取相关信息，充分发挥业务系统信息共享作用。
（四）对标打造，精细服务
1.加大培训力度。健全窗口工作人员培训机制，制定培训计划，坚持分管领导、中层干部、业务能手对综合柜员开展业务培训，把业务素质、系统操作技能、纪律要求、礼仪规范等作为培训重点，不断提高工作人员的综合素质和业务水平，严格落实形象规范、语言规范、行为规范、工作规范等具体要求。
2.规范大厅管理。按照综合柜员制建设标准，大厅设置了咨询引导区、经办服务区、等候休息区、政策宣传区和便民自助区等5个区域，配备了相关硬件设备和便民设施。为进一步强化精准管理、细化服务事项、提升服务品质、责任落实到人，把医保服务工作做深做实，建立“医保服务大厅窗口工作人员值班制度”，每个工作日安排一名值班领导和一名值班窗口工作人员负责服务大厅的日常管理运行工作。
（1）咨询引导区。建立医保服务大厅咨询服务引导机制，专设“咨询引导”岗位，由未进入大厅工作人员轮流值日，主动为服务对象提供咨询宣传和导引服务。局办公室在每月末排定次月咨询引导人员后及时通知到责任股室与工作人员。咨询引导岗职责：一是实行亮牌上岗，自觉接受群众监督；二是要严格遵守作息时间，提前十分钟到岗，不得迟到早退，在大厅区域内流动值班，不得擅离职守，遇有特殊情况确需离开工作岗位的，应有人代班；三是咨询引导台配备电脑，服务对象有查询需求的，咨询人员应主动为其提供服务；四是大厅每日值班领导、工作人员要不定时对咨询到岗工作情况进行督查，督查结果纳入绩效考评内容。
（2）便民自助区。便民自助区配备有电脑、自助查询终端机、手机加油站、便民报刊架、填表台等设施设备。一是信息股负责电脑、自助查询终端机等设备的日常维护与管理；二是咨询引导人员负责电脑、自助查询终端机操作指引；三是大厅每日值班工作人员负责大厅电源、电脑、自助查询终端机等设施设备的开关运行，负责“填表区”纸、笔等文具、饮用水、纸杯等准备，当天上午8:50分以前要确保各设施设备能正常运行。
（3）经办服务区。一是所有窗口实行开放式服务，全面落实“首问负责制”、“一次性告知制度”、“限时办结制度”等规章制度，按政务服务中心要求严格执行服务窗口工作人员统一着装及亮牌亮证，积极展示医保窗口人员良好精神风貌, 杜绝慵懒散漫现象，树立和保持医保良的好社会形象；二是提高业务经办、复核效率，统一规定办结事项的时限和质量要求，明确限时办结业务的流程节点以及每个节点的限定办理时间，一般业务、特殊业务要按审核审批程序限时办理，不得出现“人不在，事不办”的情况；三是注意办公区域环境整洁，办公桌、柜台以及档案柜物品要摆放整齐，墙面不得随意张贴、悬挂影响大厅整体美观的有关物品。
（4）等候休息区。等候休息区配备有座椅、手机加油站、饮水机等便民服务设备。窗口值班工作人员要协助政务中心做好座椅的规范放置以及大厅饮用水、水杯的正常储备，满足办事群众的合理需求。
（5）政策宣传区。办公室会同信息股负责自助查询终端机及宣传栏资料的公开展示，将各股室职能职责、工作人员信息、医保服务信息、经办事项等需公开项目在自助查询终端机公开展示。大厅值班领导牵头，值班窗口工作人员负责政策解答、《一次性告知书》、报刊等宣传资料的摆放和及时补充，方便群众取阅。
三、健全制度，明确权责
进一步完善综合柜员制经办服务的各项规章制度，明确经办人员权利和责任，确保按政策规定办理业务，打造事前防范、事中监控、事后可追溯的业务经办模式。
（一）建立健全内部风险防控体系。一是全面实行权限管理机制。所有医保核心业务必须线上操作，上线必须有授权，从柜员经办到复核审批，内控工作到人、到点。二是健全稽核监督制度。保障局基金监督管理股牵头，会同中心风险防控与稽核股采取定期不定期全面稽核、抽样稽核和专项稽核等方式对所有医保业务经办进行内部稽核检查。对检查出的问题及时督促整改，落实情况及时造册建立台账，年终统一装订归档管理。
医保投诉制度及流程范文6
一、2020年主要工作
扩面征缴规模进一步巩固
截止到九月底，参加城乡居民基本医疗保险人数达到530845人，城镇职工基本医疗保险人数达到40026人，生育保险人数达到30349人，参保率95%以上，完成了市政府下达的任务目标。城乡居民医保基金共征缴42815.23万元，支出27718.34万元，基金累计结余2.99亿元；城镇职工医保基金共征缴9222万元，支出7382万元，基金累计结余2.59亿元。
（二）待遇保障能力进一步提高
一是继续落实药品招采制度。跟进落实国家第一批、第二批、第三批和省“两病”药品集中带量采购，药品价格平均降幅52%，最高降幅达96%，极大降低了医药价格。二是扩大医保药品目录范围。先后将53种国家谈判药品纳入医保支付范围，其中32种价格高昂的肿瘤西药同时纳入到门诊化疗目录，减轻了重大疾病患者就医负担。三是提高城乡居民医保待遇水平。城乡居民医保年度最高支付限额提高至20万元，大病保险年度个人最高支付额提高至30万元；城镇职工医保年度个人最高支付限额提高至12万元，大病保险年度个人最高支付额提高至51万元；城乡居民医保门诊特殊疾病每人每年单病种最高支付限额由1000元提高至1500元，两个病种以上年度支付限额由2000元提高至3000元。四是缩短门诊特殊疾病鉴定时限，将门诊特殊疾病按年鉴定调整为按月鉴定，及时保障待遇，减轻参保人员门诊特殊疾病用药负担。五是继续实施阶段性降低城镇职工基本医疗保险用人单位费率政策。
截至9月底，全区城镇职工享受待遇50316人次，门诊特殊疾病享受待遇3355人次，住院1946人次，生育保险享受待遇318人次；区城乡居民基本医疗保险共实现住院报销52039人次。
（三）医疗保障政策进一步落实
一是精细化管理全覆盖。精准数据。将医保系统贫困人口数据与扶贫系统贫困人口数据及时比对、核实、确定、标识，确保建档立卡贫困人口数据准确；现场排查。对数据现场再排查，再核实，印制排查表3000份，做到一户不漏，一项不差，入户率和排查率100%，确保医疗待遇保障落实到位。二是参保资助全覆盖。按照扶贫办提供的所有未脱贫和脱贫享受政策建档立卡贫困人口名单，截止9月底，全区建档立卡贫困人口全部参加了基本医疗保险，参保率和财政全额资助率达到两个100%。三是“一站式”报销全覆盖。我区实现了市域内一站式报销，定点医疗机构全部落实了“一窗口受理、一站式服务、一票制结算”，市域外接入国家异地平台的定点医疗机构同步实现了一站式报销，基本医疗得到保障，即贫困人口全部纳入了基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障范围，就医结算更加便捷，简化了患者往返报销的繁琐程序，及时得到诊治，提升了对贫困人口的服务质量。四是慢性病鉴定全覆盖。降低评审标准。只需提供乡（镇）卫生院住院病历或诊断证明及就诊记录就可申办慢性病，截止9月底，全区贫困人口慢性病患者1201人。建立慢性病鉴定常态化机制。把建档立卡贫困人口“随时申报、每月鉴定”，调整为“随时申报，随时鉴定”，发挥制度的裂变效应，尽全力确保符合条件的所有慢性病患者应鉴定尽鉴定，医保待遇应享受尽享受。五是门诊统筹政策全覆盖。为解决门诊家庭账户资金有限的弊端，我们采取广泛宣传，入户服务等方式，将所有建档立卡贫困人口，纳入门诊统筹保障范围，确保及时享受门诊统筹报销待遇。
（四）基金监管力度进一步加强
一是开展集中宣传月活动。采取广播、电视、LED屏等多种形式广泛宣传，印发宣传册，文件政策汇编，同时召开了全区打击欺诈骗保专项治理暨医保工作推进会和培训会，营造全社会共同维护基金安全的良好氛围。二是开展自查自纠。要求各定点医疗机构深刻剖析自身存在的问题，立行立改。追回违规医保资金38.80万元。三是依规依约解除华一医院定点医疗机构医疗服务协议。
（五）异地就医直接结算服务进一步便捷
一是省外就医选择机构得到增加。截至9月底，我区参保人员，可以选择除港澳台以外的所有省份的21598家医院就医，其中，北京市678家，天津223家、877家。参保人员可以通过国家省市三级平台直接报销，减少了患者垫付资金的压力。二是省内定点医疗机构开通率得到提高。我区城镇职工医保共开通省内异地就医定点医疗机构172家，跨省异地就医定点医疗机构87家，二级以上医院开通率均达到56%以上，其他医院开通率33%以上；城乡居民医保共开通省内异地就医直接结算定点医疗机构319家，跨省异地就医定点医疗机构167家，二级及以上定点医疗机构开通率均达59%以上，其他医院开通率10%以上，均完成了既定工作目标。三是异地就医备案方式得到优化。简化备案手续，拓宽备案渠道，取消不必要的办理流程及审批手续，设立专门备案窗口，最大限度地方便参保人员异地就医。四是就医报销进一步简化手续。比如职工医疗保险精简手工报销流程与材料，报销时只需提供医院收费票据、住院（门急诊）费用清单、住院证明及住院病历即可。五是京津冀一体化医保领域合作得到发展。实现了我区参保人员在天津市肿瘤医院等3家医院，北京协和医院、北京儿童医院等30家医院就医执行市同级同类定点医疗机构待遇标准。
（六）认真做好党建廉洁工作
在“不忘初心，牢记使命”主题教育活动基础上，2020年我局认真扎实做好党建廉洁工作。一是充分发挥党组书记是党建第一责任人责任。二是认真开展机关“”、党员活动日等活动。三是做好廉洁教育，教育全体同志守住底线，不踩红线。
（七）做好疫情防控工作
面对突如其来的疫情，我局沉着应对积极防控。一是成立组织机构，制定方案。二是做好机关、医保大厅防疫工作，佩戴口罩、定时消毒、及时通风，不外出，少聚集。三是抽调14名人员到小区参加疫情防控。目前疫情防控形势平稳。
二、2021年工作谋划
（一）抓好五项重点工作
一是强化医保基金监管。批示勿使医保基金成为新的“唐僧肉”，任由骗取，要加强医保基金监管。加强医保基金监管是当前医疗保障部门的首要政治任务。我们要把强化协议管理，作为规范定点医药机构服务行为、维护参保人权益、确保医保基金安全的重要抓手。按照全省统一的协议管理办法和文本，对所有定点医药机构进行排查，对符合规定的，重新签订协议，确保新协议签订率达到100%；不符合规定的，坚决剔除；坚决依约依规依法办事，对欺诈骗保坚持“零容忍”的态度，营造风清气正的良好氛围。二是深入做好医疗保障精准扶贫。全面整改，针对2019年度发现的问题，坚持问题导向，精准施策，并举一反三，堵漏洞、补短板，重实效。精准标识，进一步畅通部门沟通机制，积极与扶贫、民政部门协调，动态核准贫困人口信息，第一时间在系统上进行更新、标识，确保无遗漏，无错误。强化执行，严格落实建档立卡贫困人口的医疗保障救助政策。三是加大“互联网＋医疗保障”与管理服务体系的融合及应用，推行医疗保障服务智能化、信息化、标准化，推进移动支付、人工智能等新技术手段应用，实现政务服务“一网、一门、一次”，逐步减少群众线下业务办理，高效便捷的服务群众。四是加强医保监管队伍建设。队伍建设是关键、是保障，组建稽查专业队伍。贯穿全年开展全方位、无缝隙、高频次的现场稽查、末项检查。组建网络监查队伍。利用智能监控、信息化手段，通过对医药机构上传数据信息分析，实现实时监控、动态监管，重点监测。组建医疗专家队伍。组建专家库，聘请专家对门诊转住院、过度诊疗、过度用药等不规范医疗服务行为进行专项治理。组建财务专家队伍。对定点医药机构的财务进行分析，采取“审计式”监督检查。五是深化药品集中招采、医疗服务价格、医保支付方式和医保信息化和标准化等，抓创新、促规范、建秩序，健全完善医疗体制改革。
（二）建立五项工作机制
一是建立健全医药机构评价考核机制。细化医疗服务条款及服务标准，将定点医药机构违规金额、违规次数、违规性质纳入年度考核，建立科学的评价考核标准，实现“一票否决”的退出机制。二是建立健全基础数据报送机制。要求定点医药机构定期提供药品进销存台账、药品发票和随货同行单、出院人员结算信息明细、财务末级科目余额表等资料，通过定期收集定点医药机构数据资料，实现对医疗服务行为监管的目的。三是建立健全第三方协查机制。定期聘请会计事务所等第三方机构对定点医药机构达标情况进行检查评估；建立监督检查人员信息库，引入医学、药学、计算机、会计等专业人士参与对定点医药机构的监管。四是建立健全举报投诉机制。在完善医保监管举报投诉电话的基础上，开通微信、信箱等举报渠道，鼓励、方便群众和社会各方举报各种欺诈骗保行为，建立举报奖励制度，在全社会形成关注医保、支持医保、关心医保基金安全的良好氛围。五是建立协议医药机构诚信互认机制。将协议医药机构、医保医师、参保单位及个人失信行为记入信用档案，对严重失信的单位及个人实施重点监控。强化医药服务机构和参保人员责任意识，鼓励自觉依规守法者充分发展，让违规违法者寸步难行。
三、“十四五”主要思路举措
