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医保工作管理制度范文1
【关键词】管理制度 医保医师 医疗保险 定点医疗机构 管理工作 医疗服务行为 必要性
医疗费用高涨已经成为一个全球性问题，在我国伴随着医疗保险制度对所有人无缝隙覆盖，越来越多的人享受到医疗保障的同时，医疗保险制度的平稳运行也受到了高额医药费用的冲击。当前，医疗机构及医务人员趋于利益，为患者开更多的药品及动用大型新型检查设备变得十分普遍，在医患关系中，占主导地位的医务人员为供方，作为需方的患者需求只能由医务人员单方决定，并且难以拒绝其对高价检查及高价药品的选择，加上存在医务人员工资奖金与业务收入挂钩以及药品营销中回扣提成的现实环境，医务人员难以因病施治，医保医师制度势在必行。
一、建立医保医师管理制度
在医疗保险基金统筹范围内全面建立统一的医保医师管理制度。明确各统筹地区医疗保险经办机构对定点医疗机构从事医疗保险服务医师的管理，制定各统筹地区统一医疗保险服务医师违规行为判定标准和处理方法，解决各统筹地区在医疗服务管理体系建设中，在管理水平、管理方法、管理标准、违规行为判定标准和处理方法等方面存在的差异，规范定点医疗机构医保医师的医疗行为，控制医疗费用不合理支出，直接保护参保人员的医疗保险权益，确保医疗保险基金管理制度安全、健康的平稳运行。
二、规范管理，促进医保医师管理制度实施
通过建立动态管理机制，实行“一人一证一码”管理，建立各统筹地区医疗保险服务医师信息库，实现医保医师的规范管理。
（1）实行“一人一证一码”管理。医保医师实行“一人一证一码”管理。“一证”即《医疗保险服务医师证书》，具有《执业医师》（由国家卫生厅颁发）资格的从业人员，由其所属定点医疗机构推荐，医保经办机构颁发《服务医师证书》。 “一码”即医保医师服务编码，按照国家统计局的行政区划代码配置以流水码编制，各统筹地区可根据需要配发副码。医保医师持“一证”上岗服务，凭“一码”跟踪管理，且市区与所属县域一致管理，实现资源共享。
（2）建立动态管理机制。医疗保险经办机构在对医保医师考核时建立动态管理机制，对医保医师考核实行积分制。医保医师每年度初始积分为10分，考核时根据本年度考核查实的违规情形的严重程度扣除相应分值，并根据扣分情况，暂停或取消医保医师资格，定点机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构（科室）医师总数的30%的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为50%），医疗保险经办机构可以暂停该科室医疗保险服务资格，或暂停该定点医疗机构服务协议。
（3）借力职改平台，将医保医师岗位管理与自身待遇挂钩。在专业技术职务评聘工作中，医保医师考核分数作为其能否晋升高一级专业技术职务的重要因素，在同一等级岗位分级聘用中，医保医师考核分数做为晋、降级的首要条件，从资格晋升和工资待遇上督促医保医师合理检查，合理用药，合理治疗，保障参保人员的合法权益。
（4）改变医务人员收入分配方式，促进医保医师自律。大力推行就医基本药物制度，切断医务人员和药品营销之间的直接经济利益联系。如北京、上海等一线城市的大中型医院已全面推广住院费用计算机查询，尊重患者对检查治疗用药和价格的知情权。医务人员的奖金与药品销量脱钩，代之以患者的满意度，促使医保医师自觉提升医疗服务质量，从源头上减少医保基金流失。
（5）搭建医保医师管理信息平台。建立医疗保险服务医师信息库，不仅设置医保医师的自然情况和编码，同时设置医保医师信誉档案，对医保医师医疗服务行为进行跟踪管理，由医、保、患三方评定其服务质量，对多点执业的医保医师异地违规情况做到及时统计、合计扣分，各统筹地区间可以信息共享，共同管理医保医师医疗服务行为。各级医保经办机构可将医疗保险服务费用拨付与医保医师服务个体挂钩，切实加大对医保医师的管理力度。
三、齐抓共管，提高医保医师服务水平
通过加强和完善医疗监管，提高定点医疗机构自我管理和医保医师自我约束能力，接受社会监督，切实提高医保医师的服务水平。
（1）完善医疗保险监督管理。医疗保险监管特别是对定点医疗机构的监管是当前制度运行的薄弱环节，医保经办机构在实际工作中，通过细化定点医疗机构定点资格，完善服务协议管理，加强对医保医师日常管理和监督考核，对参保人员加强医保政策宣传及医药费结算预警，强化参保人员费用意识，加大对违规诊疗和就医行为的查处力度，以及切实加强自身干部队伍建设，不断加强和完善医疗保险的监督管理。
（2）加强定点医疗机构自我管理。各定点医疗机构依据医保医师贯彻执行医保政策情况、履行医保服务协议情况、医保服务质量、参保人员满意度评价等，制定内部配套管理制度和医保医师奖惩措施，形成定点医疗机构自我管理和医保医师自我约束的良性机制。
医保工作管理制度范文2
1完善医保管理体系建设
1.1建立健全医保管理组织
为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。
1.2领导重视支持医保管理
中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。
2注重医保政策学习宣传
2.1有效开展医保政策培训
在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。
2.2加强社区医保政策宣传
中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。
3贯彻落实药品管理制度
中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。
4规范内部监督管理制度
4.1完善医保监管体系建设
充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。
4.2加强门诊委托配药管理
根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。
4.3执行违规医师约谈制度
根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。
4.4落实医保定期自查制度
完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。
4.5异常医保费用动态监控
医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。
4.6未纳入医保联网服务站监管
为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。
5年度医保预算合理可行
根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。
6持续改进医保信息管理
6.1健全医保信息管理制度
建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。
6.2完善医保网络安全管理
落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。
6.3医保费用实时更新公开
中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。
7小结
医保工作管理制度范文3
关于开展定点医药机构专项治理工作的自查报告
为贯彻落实《国家医疗保障局关于做好2019医疗保障基金监管工作的通知》、《云南省医疗保障局关于开展定点医药机构专项治理工作的通知》、《大理州医疗保障局关于开展定点医药机构专项治理工作的方案》的文件精神和相关要求，根据县医保局关于开展定点医药机构专项治理工作的要求，我院高度重视，认真部署，落实到位，由院长牵头， 开展了一次专项检查，现将自查情况报告如下：
一、高度重视，完善医保管理责任体系
接到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，对照评价指标，认真查找不足，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策，成立专门的领导小组，健全管理制度。定期对医师进行医保培训，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、严格管理，实现就医管理规范标准
几年来，在医保局的领导及指导下，我院建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置基本医疗保险政策宣传栏和投诉箱，及时下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别，无冒名就诊现象，无挂床住院。药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院带药最多不超过7日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，无伪造、更改病例现象。根据医疗保障局相关政策和服务协议条款的规定，如是省内异地参保病人，核实患者是否使用社会保障卡结算，我院无故意规避医保监管不按要求及时为异地就医人员结算的违规行为，无代非定点医药机构刷社会保障卡套取医保基金，从中收取手续费、刷卡费等违规行为。 积极配合医保经办机构对治疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关数据。严格执行有关部门的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准的违法行为。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
（1）严格遵守制度，强化落实医疗核心制度和诊疗操作规程的落实，认真落实首诊医师负责制度、查房制度、交接班制度、病例书写制度等医疗核心制度，无编造，篡改现象。
（2）在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人。深入到临床及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患，规范了医师的处方权。
（3）员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医疗知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，更好的为患者服务。同时加强人文知识和礼仪知识的学习，增强自身的沟通技巧。
（4）把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节。同时积极开展病历质量检查和评比活动，使病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
（5）强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流。进一步优化服务流程，方便病人就医。
四、加强住院管理
加强住院管理，规范了住院程序及收费结算，为了加强医疗保险工作规范规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。主治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效、价格合理的《药品目录》内的药品。因病情需要使用特定药品、乙类药品以及需自付部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写自费知情同意书。
五、严格执行收费标准
严格执行省、市物价部门的收费标准，医疗费用是参保人另一关注的焦点，我院坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费，无多收费、重复收费、自立项目收费等违规收费行为，无乱用药、乱施治行为。
六、系统的维护及管理
医院重视医保信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，由计算机技术专门管理人员负责，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因为程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，获得了良好的社会效益。
医保工作管理制度范文4
我中心根据《2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》(国卫医函 〔2020〕192号) 文件精神要求，做好严厉打击假借学术会议、科研协作、学术支持、捐赠资助进行利益输送的不当行为的自查自纠工作,结合我中心X区医疗行业作风建设统计表，现将自查自纠工作汇报如下：
一、党风廉政建设
进一步贯彻国家卫健委和医院党风廉政建设工作要求，我中心党支部先后多次组织结合“四史”学习的系列行风建设活动，促进医院党风廉政建设，倡导党员同志坚持不忘初心，严格执行行风建设的"九不准"行为约束，防范商业贿赂行为，共营风清气正廉洁氛围，推动医药事业健康良性的发展。
二、药事委员会
（一）药事委员会构成
我中心通过分管领导带头，药剂科、医务科及门诊联合成立药事委员会，组成包括药事委员会基本构成，主任委员、副主任委员，机构设置包括办公室，药品质量管理组，精神药品管理组，临床药品不良反应监测管理组，抗菌药物临床应用和处方点评管理组。中心已按《医疗机构行风建设督查表》建立药事委员会，从组织架构上解决在医疗服务中违规违纪违法、医药产品回扣现象，侵害患者合法权益等问题。
（二）完善工作职责、组织管理与制度
我中心通过建立健全药事管理委员会各部门职能及会议制度，定期召开工作会议并做会议记录，针对基药目录管理，药品遴选流程，药品采购及临时采购进行严格把控。
目前制定药事委员会工作制度数21项，第三季度召开药事委员会会议1次，制定自费药品使用及患者院外购买管理制度数5项。建立药品用量和用药金额“双公示、双排序”信息系统，有效控制异常增量药品数。
三、加强处方点评制度
（一）组织管理与制度
我中心处方点评组织架构包括专家组及工作小组，根据《医院处方点评管理规范（试行）》等规范，完善处方点评制度和工作实施细节，内容包括：组织架构、处方权管理制度、处方审核制度、点评结果及处理意见公示制度、考核制度、奖惩制度、医师约谈制度、信息数据管理制度等。
（二）注重点评结果的应用与改进
根据处方点评结果进行持续改进，定期公布处方点评结果，登记和通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预；对存在使用量异常增长的药品，实施限购、暂停采购等干预措施；对于开具不合理处方、存在不合理用药的执业医师按规定开展联合约谈。上半年在处方点评的辅助下中心医保违规全面改善。
2020年1-9月共开展处方点评数9次，随机点评处方数6588份，通报不合理处方数11份。
四、打击医保诈骗促进医保联合约谈机制
我中心建立医保联合约谈机制；建立主要领导负责制；建立健全院内联合约谈相关规章制度；协同推进治理医药产品回扣的各项工作制度；加强自查自纠。
2020年1-9月份扣罚不合理医保用药医师18人次。
五、规范自费药品管理
我中心通过“医药采购服务与监管信息系统”采购，并全面实行“品种直接挂网，价格议定成交”的挂网采购办法，成交价不的高于北京、天津、浙江、江苏、广东等省级药品采购平台上的采购价，实现“阳光采购”。
六、加强药品信息化管理
为进一步加强我中心门诊诊疗用药规范，着力解决不合理用药、医保违规等突出问题，我中心建立门诊用药知识库，内容包括：药品疾病禁用、慎用，药品相互作用，剂量、频次、给药途径，药品重复用药，主诉与药品不良反应关联，服药注意，特殊人群用药（儿童 哺乳 妊娠），特殊职业用药。
七、严格接待医药企业管理规定，落实医药够销领域商业贿赂不良记录，规范医药购销行为
我中心开展了专项学习医疗行风建设“九不准”、“十项不得”、整治医药产品回扣“1+7”配套文件规定。对收受红包、收取回扣、推荐患者购买院外药品或医用耗材以及假借学术会议、科研协作、学术支持、捐赠资助进行利益输送的等严重损害行业信誉的不法行为，全面贯彻落实“谁主管、谁负责”和 “管行业必须管行风”的要求，健全行风建设工作责任制，突出各部门和各科室的行风建设主体责任，把行风建设的要求融入业务工作之中。
我中心呼吁医企双方参照《医用耗材购销合同》、《医用耗材供货商承诺书》、《医药产品廉洁购销协议》，相互监督，共同遵守合同条款，坚决杜绝违规、违法和不规范行为，保持廉洁的购销行为。
探索完善“三重一大”和涉及重大利益问题的个人事项主动申报、主动规避、主动监督制度，要重点落实在医疗机构内建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，建立完善医疗机构和医务人员医德医风考评制度，实行医德医风的“一票否决”制，并纳入日常监管中，作为职工年度考核、医德考评、职称晋 升、评优评先的重要依据。
2020年1-9月份登记医药代表数量13人，医药生产经营企业接待数量31人次，医药产品廉洁购销合同签订数量41份。
八、严厉打击欺诈骗取医保基金行为
健全医保管理制度，落实奖惩，定期组织医保规范培训，定期宣传打击欺诈骗取医保基金行为，同时做好医保违规自查自纠工作反馈和留痕工作。加强医护自律管理，做好自我管理和约束，避免违规行为，切实保障医疗安全。
医保工作管理制度范文5
关键词：医保改革；财务会计；制度创新
医疗保险是新时期我国保证人民群众基本医疗需要，确保我国社会公平、公正与社会和谐的一项基础社会保障制度。而医疗保险财务会计制度是确保医疗保险制度得以公正实施的基础制度，通过完善医保财务预算、控制财务支出，确保基本医疗在医院发展过程中发挥更加重要的作用。本文在分析医保改革对财务会计制度的影响进行分析的基础上，探讨了如何通过财务会计制度创新的方式，提高我国医保财务会计水平，保证医疗保险改革落到实处。
1、医保改革对财务会计制度的影响
在实施新的医保政策，进行医保改革之后，城镇职工医疗保险、新农合与城镇居民医保等成为了医院就诊的主要群体，不但有利于整个社会医疗卫生体制的持续改革，同时也给医院带来了较大的效益。与此同时，还给医保财务会计处理工作带来了较大的工作量。在开展财务会计处理工作中，医院相关人员要对参保患者的住院明细、用药收费、病种和相关项目进行检查，确保其属于医疗保险范畴，并从患者的医保卡号、姓名、诊断以及治疗时间等对用药、治疗以及检查等项目进行检查、核算，最终通过报表的形式交予社会保险部门[1]。完成对应的保险结算之后，还需要对发放款项的具体内容与报表进行比对，并再次进行统计，与医院的支付报销费用进行统一比对，最终体现医院在该时段的运营情况，从而为医院的管理以及社会保险的调整提供科学的统计数据，确保医疗保险改革相关政策更具针对性。从这个角度来看，医疗保险财务会计处理的有效性与否直接影响当前医院的正常运行，且为医院医保工作的实施提供基础保障。
2、创新财务会计管理理念，形成以财务管理为核心的制度体系
为了构建以财务管理为核心的财务会计制度体系，首先要形成现代财务会计管理机制，抛弃计划经济的思想，将财务会计管理作为医保管理体系的重要手段，并加强财务会计管理意义的宣传。同时，建立并形成一个科学的财务会计管理机构，闭关安排高素质的财务管理人员，制定科学、严格的财务管理制度执行及管理办法[2]。
其次，应该合理处理财务管理与会计核算工作之间的关系。医保财务管理与会计管理之间存在着相互联系的工作职能，但是两者之间存在一定的区别。其中，会计处理工作主要针对医保发生的结果以及进行过程进行体现，整个原始数据的收集、整理、记录以及登账等操作都是基于固定的格式，操作方式不存在较大的差别。而财务管理工作因为需要达到的目标多样化，使得其实现的方法较为多种，在医保体系的各个环节都存在。因此，在医保改革的背景下，必须建立并形成以会计核算为核心，将财务管理工作作为重点的财务管理组织形式，对财务管理机构以及财务会计处理人员进行搭配处理，从而形成一个岗位职责清晰、分工协调且有所侧重的局面，从而发挥财务会计制度的职能及作用。
再次，应该重视高素质财务会计人员的培养，提高财务会计处理的整体水平。为了满足市场经济体制的发展，医疗保险体系应该逐步组织专业的财务人员进行学习、培训，从而提高其整体专业知识，提高其整体业务能力。在培训过程中，要注意到财会人员不但要能够完成会计核算，而且可以完成理财、财务管理等工作，通过调动财务人员进行工作绩效考评等方式来提高财务会计处理水平，更好的体现财务会计管理的核心效应[3]。
3、加强财会制度内容的完善，形成完善的财务会计制度体系
3.1 财务会计处理“量”与“质”兼顾
在医保改革之前，财务会计处理主要是依据会计报表中的相关数据进行相关的会计处理的。但是，医保财务会计分析所需要的原始资料不能完全依靠报表所提供的信息进行“数量”方面的分析，还应该根据实际情况开展基于实际案例的数据取证和分析。同时，医保改革财务会计处理主要以“面”上为主，主要开展收入、预算完成量、支出量以及支出费用构成等分析为主，而对造成医保收入波动的相关因素分析、支出结构的合理化、支出配置等方面的分析相对较少。在实际的财务会计处理过程中，必须将两者结合起来，形成“量”与“质”兼顾的财务会计处理新局面。
3.2 财务会计处理“内”与“外”结合
首先，要重视医保体系内部相关财务指标、财务处理行为以及财务管理的状况等内因进行分析，也要关注市场经济状况、国家政策法规等外部因素对医保体系的影响，两者都应该予以分析和处理；其次，在应用内部财务会计报表数据、预算方案等资料的同时，还应该关注外部其他相关医保指标的对比和分析，从而为合理确定在同类医保中的具体地位。
4、完善医保成本核算及管理制度体系
首先，要完善医保成核算制度体系。将成本管理的相关职责、权限以及关联体系等予以完善，依据对应的基础工作、原始记录等进行成本分析、成本控制目标、成本核算和分解、成本考核等一系列工作，从而实现医保成本核算质量的提高，形成全面的成本核算制度体系；其次，要对医保成本管理体系进行完善，采用岗位责任制的方式将成本控制指标落实到具体的岗位，并与绩效利益联系起来，从而形成有效的激励与约束机制，积极调动职工参与增收节支、成本控制的工作中，最终实现医保成本的控制目的。
参考文献：
[1] 吴瑞良.论新时期下加强医院医保财务管理工作的创新研究[J].财经界，2013（9）.
医保工作管理制度范文6
一、业务收入管理制度的内部审计
首先，内部审计应从内部控制制度入手，审查内部控制、监督制度的健全性、完整性和有效性。按照内部审计工作质量要求，医院应在建立健全《医疗收费管理制度》、《票据管理制度》、《现金银行存款管理办法》、《现金清查制度》、《退费管理制度》的基础上，认真贯彻执行国家卫生部印发的《医疗机构财务会计内部控制规定的通知》精神，完善业务收入管理制度，环环相扣，不留漏洞。其次，内部审计应从业务收入的管理工作制度入手，进行深入、细致的了解，使制度与实际相结合，从而测评管理工作各环节有无存在风险的可能性。测评重点包括：1、授权批准制度。未经授权不得接触收入。同时明确被授权人的权限、责任和相关控制措施，被授权人应在管理权限范围内收费，不得超越权限。2、不相容岗位分离制度。第一，应确定哪些岗位是不相容岗位，例如：收费岗位与各科室内部收费管理岗位、出纳与会计岗位、收费岗位与收入核算会计岗位，收费岗位与票据管理岗位等等。第二，要明确规定各个岗位的职责权限，使不相容岗位之间能够相互监督、相互制约，形成有效的制衡机制。医院收费部门可以设置收费岗位，票据管理岗位，业务收入核算会计岗位，出纳岗位，明确各岗位职责，保证各岗位职责相互分离、相互监督、相互制约。3、轮岗制度。科学合理的轮岗制度不但有助于人才培养，促进工作创新，更可以发现漏洞，规避风险。
二、业务收入管理内容的内部审计
医院业务收入包括门诊收入、住院收入，具体分为床位收入、诊察收入、检查收入、药品收入、手术收入等。同时又反映为现金、银行转账、医保转账等形式，因此加强对业务收入管理内容的审计是十分必要的。
首先，医院要严格执行国家医疗服务价格管理规定，按照医院相应等级合理合法的组织收入，严禁分解收费，重复收费，变相收费。同时也应兼顾医院利益，应收则收，不少收，不漏收。内部审计人员要熟悉医疗服务价格，通过向临床医技人员了解医疗服务项目及过程，透彻理解医疗服务项目规范内容。通过与临床医技科室相互配合，落实医院的收费审计监督制度，对科室的合法、合理收费进行监督指导。内部审计要发挥监督检查长效机制。在患者住院期间对发生的医疗费用进行复查审核，发挥“事前监督”作用；对患者出院前进行费用审核，发挥“事中监督”作用；对出院病历进行抽查审核，发挥“事后监督”作用，切实保证患者利益。其次，收入关键控制点的审计监督。第一，收入结算起止时间的审计。医院应明确规定所有门诊、住院收入（包括医保收入和银行刷卡收入）每天结算的起止时间，要求每位收费员严格遵守。审计进行不定期抽查，并做为收费员月底责任考核的依据。第二、收费员备用金的审计。应确定门诊、住院收费岗位零钞备用金额度，并且进行不定期抽查审计，根据医院实际收入情况，随时提出调整备用金额度的审计建议。第三，门诊收入的审计。审计人员要熟悉医院HIS系统与业务收入核算办法。按结算起止时间，将各收费员当日的收入发票的数量、金额进行分类汇总，根据会计汇总的“门诊收费交款表”对“全部”收入―“医保”收入―“转账收入”科目的金额，进行不定期的审核。并且核查与相关医保经办中心、银行等的核对结账情况，对于发生额较大的收入，可直接与医保、银行等相关部门取证、查实。第四，住院收入的审计。对住院收入的审计应侧重于对住院患者预交款的审计。按照结算起止时间，对“预交款汇总表”及预交款收据存根进行审查。
三、票据及印鉴管理的内部审计
医院必须统一使用当地财政部门监制的门诊收费收据、医保门诊收费收据及住院医疗费用结算收据；医院印制的住院预交款收据等，也是内部审计中的重要内容。
在票据审计中，一是抓好申购环节的审计监督。审核票据管理人员，是否根据前期票据使用情况，按品种编制发票购置计划；是否认真验收，并填制“发票申领登记表”；是否详细登记申领的票据种类、数量、起讫号码、申领时间。二是抓好票据领用、核销环节的审计监督。审核收费部门是否按票据品种分别设置“票据领用、核销登记薄”；登记薄内容设置是否科学、合理、完整；收费人员是否规范使用票据，按号码顺序填写；收费项目内容是否真实、完整；票据管理人员是否认真核对领用核销情况；作废票据是否有收费员写明的作废原因，一式几联是否齐全。
印鉴管理审计中，强调收费专用章按编号刻制，并在收费部门备案。每位收费员固定使用编号收费章，专人专管，启用及作废手续完备，并有文字记载及当事人签字。
四、退费管理的内部审计
增收是提高医院经济效益的主要环节，但对退费进行审计监督，堵塞漏洞，防止医院收入流失，也是医院业务收入审计的重要一环。医院应从退费管理制度、退费授权批准制度等方面加强审计监督。各项目退费必须严格执行相关制度，按规定程序退费。办理退费时必须提供交费发票及相关证明，核对原始凭证和原始记录。未经授权，无权办理退费；明确授权范围，金额较大超过科主任权限的退费，必须经主管院长审批。
门诊的药品、检查及治疗退费，相关科室必须写明退费原因，药品处方或检查治疗单，必须经药房主任或检查治疗科室主任出具同意退费证明和原始发票等资料，并确保收费项目、金额相符。住院退费，由审计人员按结算起止时间，在HIS系统下，抽查科室退费明细单，审核签字、退费原因。
