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医保费用管控措施范文1
1 明确管理目标 细化组织分工
1.1 明确医疗保险管理目标：定点医疗机构是医疗保险制度的直接实施者，医疗保险方与医疗提供方在费用总量控制上存在着矛盾与统一，作为医疗保险政府管理方，对医院医保支付费用实行了具体指标考核、总量控制等，以确保医保基金的合理应用。参照北京市的医疗保险管理总目标确定了本院医保管理目标，突出指标—质量—信誉意识。重点管控次均费用增长率、个人自费比例、平均住院日、药费比例等考核指标，通过病历质量、处方合格率等医疗质量管理，评定科室的医疗信誉等级（治愈率、满意率、个人自付比例），以优质低价医疗服务保障基本医疗保险总体的目标。
1.2 建立建全组织领导结构：建立三级责任制，成立医院医保工作领导小组，院长任组长，主管副院长具体分管，医务处、医保办、信息科负责分类工作。基层管理到每个科室都有医保协管员，负责科室具体医保工作。要求做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，达到了组织严密，人员落实，分工明确，各负其责的总体要求。
2 严格过程管理 重点环节监控
2.1 严格控制参保人员就诊
2.1.1 门急诊就医：门急诊就医管理重点把握好门急诊处方的规范化管理和“大”、“假”处方的严抓严控。门诊患者是否有“替代”治疗行为等骗取医保基金的医疗操作。
2.1.2 住院类：住院就医管理重点把握好“四个合理”和 “三个一致”，既合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；病情记录和医嘱一致、医嘱和收费清单一致、收费清单和价格一致。
2.2 完善信息网络系统
2.2.1 动态维护信息数据库：信息科专人及时准确维护药品库、诊疗库和服务设施库的相关条目，确保费用信息及时准确，保障参保人员的利益。
2.2.2 建立信息网络监控系统，：结合本院HIS系统特点，开发本地医保数据统计外挂程序，能够随时对医院每个科室的各项医保指标完成情况进行监控和反馈，每月对科室完成指标情况进行汇总，并全院通报。
2.2.3 通过病案网络监控系统对住院医保患者的医嘱、病历书写、收费情况等随时检查。
2.3 关注药品使用的管理：为了杜绝“以药养医”，将合理用药做为控制医保费用的一个重要手段。重点监督、自查抗生素类、心血管药、营养类、中成药等几类费用高和临床疗效不明确的药品。利用信息管理系统对每个科室、每个医生用药情况进行动态监控，每月对使用的药物品种和数量进行统计分析，重点讲评，并将药品考核情况纳入科室质量监控标准中，与科室绩效工资挂钩。同时对有倾向性使用的药品，由医院采取强制性的干预，有效实施药品使用的监管。通过自查—发现问题—反馈—落实整改，全院药品比例有所下降，药品使用的合理性、科学性有了明显提高。
3 他查自查结合 强化激励机制
3.1 多种形式检查相结合：采取自查与他查相结合的方式进行检查。一级核查是临床科室自查，科室协管员对每份医保病历认真核对，必须做到医嘱单、清单、检查回执单要统一。临床科室主任或副主任要对每份病历进行检查，合格并签字方可留存病案室；二级核查由医保办执行，对每份医保清单里项目逐一审核；三级核查主动邀请或虚心接受上级医保部门的随时检查与指导。
3.2 奖惩结合共同进步
3.2.1 针对每月门诊和住院检查中发现的问题由医保办发放整改通知单，提出整改意见和预防措施，对违规行为惩罚均在当事人当月绩效工资中兑现。
3.2.2 对每月医保指标均完成科室在月质控考核中给予加分，没有完成指标科室按照相应比例扣除月质控考核分，责令写出整改报告，分析费用增长原因，次月整改。年底医院根据累计考评分情况评医保管理优秀科室和先进个人，给予物资奖励。科室医保管理与科室主任的年度绩效考核挂钩，对指标考核不合格者予以相应的经济处罚。
3.2.3 上级部门检查发现的问题，按照计价项金额，扣除相关科室双倍，以示惩罚。
4 实施效果
4.1 医保过程管理充分实现了实时性和有效性：将一切工作看作过程，通过有效管理手段可以在现有工作状态下随时发现存在的问题，管理体系上下连动及时有效解决问题，将过程环节有效衔接。同时过程管理对医保工作有着前瞻指导作用，通过对当前医保运行指标和质量监控，是对医保政策的可操作性的检验，对今后相关政策有现实指导意义。
4.2 医保管理各项指标得到较好控制：自从本院实行了循环模式管理医保工作以来，注重过程管理，关注服务对象，强调事前质控，坚持不断改进，强化了指标—质量—信誉意识。使医保各项指标均达标，人均费用位于北京市同级医院偏低水平，平均住院日缩短，自费比例比指标数低近55个百分点，药品比例也在指标范围内，同时医保服务人次翻了一番，医院经济收入有了较大的增长。
医保费用管控措施范文2
关键词：总额预付；医疗费用控制；指标管理；医院经营
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）11-00-01
目前，我国全民医保体系已初步建立，医保待遇逐年提高，而医疗费用快速增长与医保基金相对不足的矛盾日益突出。在这种情况下，很多地区选择较为直接、可靠和安全的总额预付制作为医疗费用的支付方式。总额预付制是指医保经办机构与医疗服务提供方协商，按照某种参照标准和考核指标，确定医疗机构一定时间内医保费用总额，结余留用，超支不补。
这就意味着医疗机构、医务人员在提供医疗服务时，需要承担医保医疗费用不能得到足额补偿的风险。尤其是医保覆盖面广、城市老龄化严重的地区，这种矛盾尤为突出。为适应总额预付制度，医院要采取有效措施对医疗费用进行主动控制，降低医疗成本，推进精细化管理，提高医保基金的保障绩效，争取“医、患、保”三方共赢的良好局面。
一、扭转观念，提高认识，统一思想
总额预付实施之前，医保医疗费用结算实行按服务项目付费的后付制，由于医疗机构的资金来源于药品、材料加成和诊疗服务收入，为了自身生存和发展，必定会努力提高医疗服务量，医疗费用原则上是“能超则超”，而医保基金又是有限的，形成了医疗机构与医保经办机构利益博弈的阵势，其结果往往是两败俱伤。支付方式调整为总额预付后，医疗机构提供医疗服务发生的医疗费用一旦超出费用总额，就得由医疗机构承担全部费用，而得不到任何补偿。在这种形势下，医院要扭转观念，调整经营管理思路，做到在思想上适应医保预付体制改革。
二、加强医保费用宏观管理，保证医疗费用控制到位，减少结算损失
1.建立总额预付相适应管理框架，健全相关管理制度
成立以院长为首的医保总额预付管理领导小组。领导小组的主要工作有以下几个方面，一是建立健全相关管理制度，为医院落实总额预付管理提供保障；二是制定医疗费用控制目标，协调医院规模与效益的关系；三是组织落实费用管控具体措施；四是定期分析实施情况，及时进行总结和调整。
2.加强政策宣传，全员参与管理
医院对院领导、职能科室、临床主任和一线职工分四个层面进行集中学习，全方位加大医保总额预付制宣传力度，及时将政策传达到每个职工。定期对有关政策和操作流程开展全员专题培训，对科室负责人、临床医护人员、医院医保管理人员等重点岗位开展针对性的重点培训。
3.改变预算编制方式，加强预算管理
医院以医保总额预付制为切入点，对医院总预算和部门预算均可以收定支，形成倒逼机制，进而系统编制医院业务量、收支结余、现金流和资产负债的全面预算。
三、加强医保费用细化操作，保证医疗服务不缩水，保障医院长远发展
1.确定医疗费用控制目标，建立指标管理体系，完善配套措施
根据医保基金预付总额，确定医院医保费用控制总体目标。选取医疗费用总额、人均费用、药占比、药品费用、医用耗材费等五个核心控制指标对临床科室进行细化管理。医院对控制情况月度考核、兑现奖惩，季度通报，年度平衡。
建立信息化平台，及时汇总、分析、反馈医保控制情况。医院领导和管理部门都可以通过医保管理信息化平台掌握医保基金使用情况、服务量、次均住院费用、药占比、治愈好转率及患者满意度等核心指标。临床一线也能及时了解指标完成情况，形成双向反馈机制，以便进行合理有效的决策调整。
强化内部监督，确保医疗质量。由于医保预付制有很强的计划性，而医疗机构提供服务有许多不确定因素存在，要想完成医保总费用的指标控制，又不能因为医保费用的约束而影响医疗质量，进而带来医疗安全隐患，诱发医疗纠纷，最终导致医院受损。必须进一步推进临床路径的实施，确保诊疗规范和患者利益，避免临床科室和医务人员为完成医保指标而减少必要的诊疗项目和用药。
2.加强成本控制，提高医院经营效益
总额预付制度下，医院的收入已确定，医疗成本的控制显得尤为重要，是提高医院运营效率的根本手段。
建立科室成本责任制进行成本控制，借鉴现代管理会计中责任会计的理论和技术方法，医院在各部门、科室建立若干责任中心，将权、责、利有机结合起来，围绕各责任中心的经营活动实行自我控制，形成一种严密的内部成本控制制度。
医用耗材分类管理，紧抓变动成本重点户。对医疗耗材按计量计价、计量不计价和计价不计量进行分类管理控制，改变耗材支出不均衡、管理粗放、“以领代耗”的现象。对医疗耗材大户实行“以耗定支”，建立科室二级库管理，做到保管权与使用权分离。借助信息系统，及时掌握科室消耗及库存情况，明确耗材与收入的匹配关系，加强耗材成本管理。
3.建立长效发展机制，确保医院可持续发展
在总额预付制下，医院的教学、科研等方面的检查治疗得不到医保费用的额外支付，必然导致医院对教学、科研及有利于学科发展的资金投入减少。总额预付制也会减少高新术应用和高端人才引进，在某种程度上抑制了医院教学、科研及学科发展。医院要处理好当前利益和长远发展的关系，即便得不到医保的额外补偿，也要为医院的教学、科研和学科发展提供强有力的人员和资金保障。
4.完善医院人力资源配置和绩效考核
完善总额预付制下医务人员匹配，避免因医务人员不足带来医疗质量下降或医院长期效益受损。医院的核心竞争力很大程度上依赖尖端人才的影响力，医院需要培养人才和留住人才，增强医院的核心竞争力，提高医院的社会影响力。
通过绩效考核，调动医务人员积极性，提高员工效率和医院运营效率，避免预付制下人员闲置及效率低下等弊病，建立相应的绩效考核模式，实行岗位绩效管理，探索构建有效的激励、约束机制。
四、总额预付制度存在的问题及建议
实行总额预付制能使医疗机构主动降低成本，控制费用，提高效率，管理相对简单，基金支出确定，能避免基金风险，保证收支平衡。但其存在的主要问题一是难以科学合理确定各医疗机构的费用额度，一般采用前几年有历史数据，难以估计变动因素；二是容易形成所谓“鞭打快牛”的反向激励，没有充分考虑不同医院前期控制的效果；三是可能带来医疗机构过度控制费用导致医疗服务提供不足，医疗服务质量下降；四是可能造成医保病人“住院难”，引发医保病人对医院和医保经办机构的不满，引起社会矛盾。
医疗保险作为世界性难题主要体现在支付方式上，按项目、按人头、人均定额、单病种、总额预付、病种分植法、按床日等付费方式都有其优点和局限性，任何单一付费方式都难以达到预期效果，这就需要由单一支付方式向混合支付方式发展。在总额预付为主的支付方式下，可以迁择部分病种进行单病种和按床日付费，形成多种付费方式各司其能的良好局面，有效提高基金保障绩效。
参考文献：
[1]劳动和社会保障部.关于加城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知（劳社发[1999]23号）.
[2]张晓敏，陈敏，周琳，等.总额预付制下医疗机构运营管理的策略探讨[J].中国关窗医学，2012，21（01）：481-483
医保费用管控措施范文3
大病保险洛阳模式国内外经验
一、前言
近年来，我国医疗保险工作取得了重大进展，基本医保已经覆盖城乡全民，老百姓抗疾病的经济能力有了一定增强。然而大病医疗保障制度尚未完全建立，为推进我国新医改的进程，2012年8月30日，国家六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，将大病医保推向国家层面，升格为国家统一行动。
城乡居民大病保险介于补充保险和基本保险之间，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，是基于保险上的再保险，其必要性在于减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。为此，探索我国大病医保现状，利用商业保险公司特有的行业优势，研究其参与大病医保运行的条件，补充并完善我国基本医疗保障体系就具有其现实意义。
二、国内外大病保险模式浅析
在世界范围内，德国于1883年在俾斯麦的领导下建立了医疗保险，拉开了建立健全现代社会医疗保险的序幕。
一向主张政府干预与市场调和相结合的社会市场经济模式的德国在医疗保险方面，贯彻团结互助、社会共济的原则，通过1883年颁布的《疾病保险法》的强制实施，运用大数法则分摊风险的机制，把少数社会成员随机产生的疾病风险分摊到全部社会参保人员，同时在缴费上由雇员、雇主和政府三方分担责任，政府发挥着协调各方利益和控制费用的作用，并在此基础上制定居民是否需要强制性的在法定医疗保险公司购买特定保险的收入标准范围。
美国采取商业医疗保险主导模式，通过商业机构按照市场规则自由竞争，以私人商业保险为主，同时社会医疗保险中包含重大疾病医疗保险。上世纪80年代，美国逐步推行了医疗保险制度改革，其中以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，奥巴马政府在改革中强调保证全民享有全民医保，政府成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任，但最终还是由纳税人均摊。
我国在构建大病医疗保险体系的过程中，立足于自身经济发展水平，积极借鉴国外经验，并综合考虑社会需求偏好以及社会各参与方的利益，形成具有地方特色的大病医疗保险模式。
江阴模式是太平洋保险在江苏江阴、云南楚雄一带设计了“总额预付+ 按病种付费+ 微观监控”的支付制度，进而承担了与医院谈判、签约和执行支付协议方面的重要职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。政府在基本医疗保障之外，组织个人再缴一定比例的资金来购买大病医疗产品，实际医疗费用中超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。
以政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式是太仓模式与湛江模式的主要特色。但总体说来政府为主，商业保险公司的参与程度较低。从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。政府主导的成分较大，商业保险公司只是起到配合基本医疗保险、提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作，参与成分较大。
三、洛阳模式中的问题
2005年开始，洛阳市社会保险事业管理局践行科学发展观的要求，在服务理念与管理体制上勇于探索、大胆创新，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，与陆续推出的“五险合一”、“委托管理”和“购买服务”的管理模式以及“二次报销”、“再报销”和以洛阳银行为网点的参保缴费方式，即所谓的“洛阳模式”，以“政府主导，专业运作，管办分离，合署办公，医院直补”为其主要特色，在发展过程中，其自身的弊端也渐渐显露，存在以下问题：
1、委托管理问题
委托管理是指政府坚持社会保险管理职能不变的基础上，基金筹集、财务专户管理制度不变，社会保险部门负责的信息数据、门诊大病审批、异地就医审批等管理权限不变，统一委托管理制度、经办项目、业务流程。但现今，委托管理有很多问题不是十分明确，同时其资质条件、范围内容、双方的权利和义务、行政管理部门和经办机构的职责、对基金管理和信息安全的具体要求、管理费标准等等目前仍存在许多缺陷，需要国家出台相应的政策规定。
2、补偿滞后
为了缓解“因病致贫”、“因病返贫”，大病保险对住院人员个人自付（医保范围内的费用）医疗费用达到一定的上限，上限以上的部分按照一定的比例再给参保人员一定补助。但由于大病二次报销属于事后补救，无论报销多少，都无法从根本上减轻患者和家庭的痛苦，也给国家带来了沉重的负担。
3、风险问题
基本医保、大病医保风险程度不同，基本医保和大病保险个人缴费的合并，一定程度上减少了保费上缴额度，同时大病保险运营风险增加，这样要求必须实行高效、集约的保费运营，易出现保费缺口的风险。
4、信息不对称问题
由于洛阳模式中既有政府又有商业保险公司、城乡居民，参与方较多，易出现信息的滞后或披露，使信息传递、呈现出现差错，给居民带来不必要的麻烦。
四、完善洛阳模式的对策以及建议
1、明确职责，加强参与主体的协调与合作
开展大病保险工作需要政府各部门
通过提高认识，明确责任同时加强沟通协作，共同推进工作。在制定大病保险基本政策、医保信息系统建设、资金管理使用以及对商业保险机构公开招标等方面统筹管理，协调运作，同时对商业保险机构日常业务和行为进行监督管理，建立对商业保险机构的奖惩评价机制。
2、多渠道完善配套政策和措施
政府在宣传方面应该加强引导，充分利用传媒、互联网、手机等各种渠道和途径向参保人员普及大病保险相关政策、报销方法，对定点医疗机构医务人员进行大病保险政策宣传和培训，同时通过公布监督咨询电话和投诉渠道，以及社保官方网络平台广泛接受社会公众监督。其中，政府还要及时完善相关法律以及配套政策和管理措施。
3、创新辅助金融产品
以便利居民就医、方便医院操作为目的，可以进一步加强金融产品的开发与运用，以简化运作流程。例如，开发新型专属医保IC卡（单独的医保卡号）。通过此IC卡可记录参保人员的病历、就医情况，及居民保费的存续支出等状况，方便商业保险公司的及时理赔，也便于医护人员及时知晓病患的基本信息，减少医疗风险。另外可在医保卡上设置专属二维码，可用于在紧急情况下对乘坐救护车、的士、公交车的快速支付，以节省宝贵的治疗时间；在医院内也可节省挂号、就诊以及后期住院、药物治疗的时间，方便医院各个科室内的信息传递、提高医疗服务效率。对于异地就医，只要持有该卡即可享受与属地相同的医保标准，以此健全并完善大病保险制度体系。
参考文献：
[1]孙冬悦.大病医疗保障制度的国际经验及启示[J].中国卫生政策研究，2013（06）.
医保费用管控措施范文4
【关键词】奥巴马医改；中国医改；启示
1.奥巴马医改的突破
1.1覆盖面范围
奥巴马明确提出要让医疗保健成为每个美国人都负担得起、享受得到的服务，但保留患者的选择权。覆盖面从85%提升至95%，接近全民医保。对那些数以百万计无法从工作单位获得医保的人，联邦政府将提供减税，以帮助他们购买保险。新方案规定，26岁以下没有工作的青年人可以作为父母的从属享受医保。而这之前，22岁以上的成年子女是不能作为父母的从属享受医保的。从2014年开始，年收入低于2.9万美元以下的四口之家可以加入政府提供的联邦医疗救助计划。[1]
1.2公平性
一方面，奥巴马主张向低收入家庭提供补贴用于保险成本，向重病患者提供补贴帮助投保。另一方面，通过向非营利性组织补贴和强制性措施，以保证医疗保险的正常供给。比如，一些条款规定，保险公司不得拒绝给有慢性病史的人投保；对老年人而言，需要患者自负的药品将逐渐减少直到2020年消失。小企业将得到减税优惠来支付员工保险，如果不按规定给员工投保将被罚款；每一名美国公民必须投保，否则将面临每年至少695美元罚款；用人单位也必须为员工投保，否则政府将按每名员工2000美元施以罚款。
1.3医疗保健
奥巴马主张通过扩大贷款还款资助力度，提供适当的赔偿，保证培训课程开展，加强医疗保健工作队伍，加强基础建设以改善工作环境。另外，奥巴马还承诺5年内支持癌症研究的预算将翻倍，扭转近年来对该领域资助的停滞状态。面对疾病谱的变化和传染病的挑战，进一步加强慢性病普查和计划免疫工作，以及慢性病管理等预防保健和健康促进措施，完善预防保健服务与信息技术。
1.4市场监管
奥巴马医改更加严格监管保险商，规定保险商不得以客户过往病史为由拒保或收取高额保费，建立专门机构监督和评估保险企业的保险费率调整，有权否决不合理的保费上调方案。同时，建立联邦医疗服务监管委员会，主要监管医药技术的适用范围、办理医疗保险的手续、医护服务质量和水平，并对医疗服务效果及相关费用进行评审。
1.5资金来源
奥巴马医疗保险制度法案从两方面筹集资金。一是“杀富济贫”式，政府将对年收入超过20万美元个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税，税率从原来的1.45%提高至2.35%；另外，对保单超过1.02万美元的个人和超过2.75万美元的家庭征收40%消费税。二是“挖潜增效”，即减少现有医疗福利体系的开支与浪费。为压缩老人医疗保险的巨额费用负担，奥巴马提出以按价值付费方式代替传统的按服务项目和服务数量付费的改革支付形式。
2.我国新医改存在的问题
2.1政事分开、管办分开、医药分开、盈利与非盈利分开
目前靠增加投入，靠资金能解决的问题基本都已经落实，但是“看病难、看病贵”的问题依然存在，而今后要改革的体制机制问题越来越突出。世界上绝大多数国家都是管办分开、医药分开，都是盈利和非盈利改革。大部分国家都没有医疗卫生体制或者医药卫生体制性、机制性的问题。比如，奥巴马的医改，就是给失业人民和弱势群体即没有医保的人医保，实质是一个医保改革。[2]
2.2按项目付费
由于急救医疗费用的消化机制尚未建立，一些生活贫困的百姓无法获得足够的医疗保障，无力支付急救费用。相当多的急救医疗费用是由医院来承担，有些医院甚至让医生来承担。如果这样恶性循环，急救医疗的基本费用没有解决，使得医务人员见死不救的现象仍然存在。不断攀升的医疗服务负荷，医疗机构加床成了普遍现象，相关管理者没有考虑，医院是否能够在超负荷的情况下正常运转。医务人员不能体面地通过自己的劳动实现自我价值，主要是因为扭曲的价值体系还在继续发挥着作用，补偿仍然不足。要将扭曲的价格扭转过来，使药品价格不再“虚高”，服务价格不再“虚低”，主要依靠改革按项目付费的方式。
2.3规范医方行为
医改三年试点中，医保取得的成绩都停留在表面上。首先，医保要解决一个“度”的问题，社保基金节余仍是普遍现象，保障水平有待提高。特别是医疗救助基金，应该有效利用而非追求结余，这是中国医改的当务之急。医保工作不是简单的收款和付款的问题，更重要的是利用支付杠杆控制和引导供方的行为。医保需要精细化管理。中国各地的医疗卫生状况千差万别。因此决策者特别是高层决策者应该更多地采用目标管理的思路，清楚地将改革的目标和手段区分开来。规范医方行为、减少医务人员开大处方的动力，是亟待着力实现的改革目标。
3.奥巴马医改对中国医改的启示
3.1保证公平公益性
无论在哪个国家，作为公共产品的医保体制理应惠及那些最需要的人——无力独自承担医疗费用的穷人。在奥巴马看来，全民医保应当是每一名美国人的权利。奥巴马的目标是：给已有医疗保险的人提供安全感；给无保险的人提供医疗保险。 从全球趋势来看，保证公益性是最基本的医疗目标，而让弱势群体受惠将彰显医保体制的公平和正义。应坚持公平公益、兼顾各方，公平效率并重，发挥市场力量，发动社会参与。
3.2掌控政府和市场的关系
在医保体制问题上，应该有效掌控政府和市场之间的比例关系。[3]一旦让市场主导这一事关民生的领域，不仅会带来效率低、浪费大的后果，改革也将变得十分被动。所以坚持政府主导，强化政府职责，就目前而言，我国医疗改革的正确方向应是以医院微观机制整体改造为先，然后建立有公信力的医疗成本监督机构，并寻求一套需要兼顾效率和公平的基本医疗服务方案。只有规避市场失灵，政府尽职尽责，才能保证医疗服务市场化改革的成功进行。
3.3完善公立医院法人治理结构
尽管新医改方案提出，明确所有者和管理者的责权，建立和完善医院法人治理结构，落实公立医院独立法人地位，但是公立医院的管办分离改革至今没有明显推进。争论往往围绕着“体制内分权”与“体制外分权”，即在政府卫生部门内部成立一个管理公立医院的部门，还是在政府卫生部门之外成立一个独立的医管局。[4]如果办医的权利只是在不同政府部门和机构之间划分，而不是下放给医院本身，那么无论体制内还是体制外分权，都无法真正达到管办分离的目的。
3.4逐步取消对医院的等级划分
政府通过行政管理的方法，对医院进行等级划分。为了等级上升，医院不断扩大规模、购买大型设备、吸引高级人才、和争取研究课题。一旦达到三级甲等，医院在人才竞争、病人竞争、科研经费、政府投入等方面具有许多优势。由于医疗服务本身的特点，服务质量信息本身难以获得。在医院行政分级制度下，病人自然便以医院的级别来判断医院本身的服务质量。这在很大程度上鼓励病人去三甲医院就医，加剧了“看病难”。许多国家并不对医院进行行政化的分级制度，而是由行业协会或社会组织根据医院的服务质量来进行考核。
3.5加强对医保资源的外部监管
目前我国医疗保险主要由政府管理运作。医保经费的使用都由政府医保部门一家决定，没有来自其他政府部门、医疗服务供给方和病人的外部独立监管。同时也没有采取医保管办分离的办法，不存在不同医疗保险计划之间的竞争。所以政府医保部门对使用医疗保险经费享有完全的行政垄断权力，不仅垄断着医保经费的使用，而且还垄断着医保经费使用的数据，不允许其他政府部门、社会和研究人员接触。国际医改的趋势是，政府在卫生筹资方面作用的增强，有助于一个国家全民医保的实现；而在医疗卫生服务的领域内，政府在直接提供服务上的作用不断下降，一方面表现在政府退出直接进行医疗服务的微观管理，实行管办分离，集中精力抓好医疗卫生行业的宏观监管；另一方面，表现在所有制成分的变化上，即国有医疗服务机构减少，民营医疗服务机构比重增长。
【参考文献】
[1]张维.美国奥巴马政府的医疗改革研究[D].江西师范大学，2011.
[2]李慧娟.张健明.从奥巴马医改看我国医改的不足与优势[J].劳动保障世界，2011（2）.
[3]何宁.奥巴马政府医改方案对我国医改的启示[J].医学与哲学（人文社会医学版），2010，31（12）.
医保费用管控措施范文5
我院成立医保办公室、设立医保专管员工作岗位，根据学院的实际情况对学生人数和生均定额的统筹普通门（急）诊费实施专户、专款、专用管理。流程:各学系做好学生参保的宣传工作并指定专人负责各学系完成学生信息录入、审核参保资料指导学生填写参保申请表格并确认汇总参保名单、打印总名册医保办公室将汇总参保资料送院办加盖公章并报送社保中心财务处汇总缴费名单、收取学生保费（从校园卡扣取）由医保办公室办理相关手续后将保费缴纳到代征银行各学系对学生发放医保卡、学生核对医保卡信息。就读学生参保期间，原则上周一至周五普通门诊在学院医疗室就诊、取药；有转诊需要的，由接诊医生开具转诊证明，学生持转诊单自行选择外定点医疗机构，挂急症号就医。周六、日，以及国家法定节假日在外定点医疗机构就诊，可挂普通或专家号。有住院行为的，自行就诊。至外定点医疗机构就诊，须先垫付急诊诊疗费，后按规定时间提交必备票据报销。普通门（急）诊所发生的基本医疗费用，由普通门（急）诊专项资金和学生个人分担，单笔诊疗报销限额60元，按实际收费标准个人支付10%，由专项资金支付90%。经接诊医生同意转急诊到外定点医疗机构、周六日、国家法定节假日、寒暑假期间在户籍所在地，以及实习期间在实习所在地就诊的，经审核后，对基本医疗范围内的合理部分，由专项资金按50%比例报销。个人门（急）诊专项资金每月最高支付限额300元/人，超出部分个人自理。我院每两个月收集相关票据：医疗费用收据、住院医疗费清单、诊断证明、出院小结、本人收款账户及特殊情况下的病历、真实性证明等，送交医保中心核算报销，核报费由该中心直接划转至报销者账户。
学生医保参保基本运行情况
我院学生200年按照自愿的原则参保，次年按政策文件实行新生须全体参加城镇居民医疗保险。200年参保人数917人，占在校学生比为7.2%；2010学年参保人数4231人，占在校学生比为26.8%。2010年9-2011年8月报销480人次，总报销门诊医药费10813.89元，其中医务室就诊220人次、报销门诊医药费3753.43元，外定点医疗机构就诊人260次、报销医药费7060.46元；报销率分别达到了23.99%和28.35%。每人每月报销额无超出最高封顶线，最高报销额为213.54元/月。就门（急）诊核报结果来看，得出参加城镇居民医疗保险的确能有效减轻门（急）诊医疗费用的负担。在统筹资金方面，由于统筹资金超支不补、余额滚存管理，笔者认为，对统筹资金不能管得太死，以防其潜在作用被忽视。学生参保信息处理、数据运算工作繁杂，为避免工作量增大、报销时间延长，特升级医务室计费系统，更好处理药品类别和报销比例的交叉、药品报销统计和限额控制。在信息汇总时，采用EXCEL表格函数功能进行报销额比对、分析。
学生医保存在的问题与对策
城镇居民医疗保险具政策性强、工作时间紧、任务重、要求高、与参保学生切身利益息息相关的特点。一定程度上，给参保的登记、审核、缴费和录入工作带来了一定的困难。为保障就读学生的利益不受影响，使学生能公平、公正地享受政府的惠民政策。对此，我院多次组织医保办公室负责老师、各系辅导员认真学习政策法规，努力提高思想认识和业务水平，同时针对每个时期的工作重点有针对性地开展各种形式的宣传。另一方面为切实加强此项工作的组织领导，特成立学生参保工作领导小组（院长、分管院领导、学工部、校园管理工作部、财务部、网络中心等部长及各系主任组成），由院领导主持医保领导小组会议，强调学生参保重要性、各部门联动与配合是参保工作顺利完成的保障。与此同时由领导小组牵头，制定各项流程、管理规定，以及明确阶段性任务，把各负责部门的具体时间、工作内容、工作要求、资料提交地点等安排一一分解，督促各负责部门按截点完成。
保险是现代社会保障体系的重要组成部分。随着市场经济的发展，人们面临更多的挑战，挑战越多，风险越多。大学生普遍对医保政策的权益保障意识不强，自认为身体健康及患病率低，没有意识到医保是帮助当事人在疾病发生时将损失降到最低程度的一种手段；另一方面不愿主动去了解，认为参保这是政府、学校的事情，抱着一种“平时用不上，等用上了再说”的心态，欠缺应有的主观能动性。为加强风险意识，提高应对风险和实发事件的能力，培养正确的保险理念，为此我院从医保文化建设中着手，加大宣传力度，宣传内容深入具体，以校内学生医保报销案例，采用辅导员责任制在形教课上广泛宣传；开通医保办公室咨询热线，对学生的问题进行解答；学校网站主页设置医保专区，校园广播站、校报、校道宣传栏深入宣传，充分利用寒暑假“三下乡”实践活动、实习期等多手段开展，提高大学生风险防范意识和保障意识。
高校在理顺学生参保问题的同时，更应着重校内医院的医疗架构，做好医疗服务工作，形成以点带面的良性运行，有效解决学生参保的持续问题。但由于医疗补助资金有限，院校医疗机构的医疗设备较差，药品种类少、质量差，医患双方信息不对称，且无法判断医疗服务的质量。鉴于以上特点，学生总是怀疑医务人员为了省钱故意没有使用好药，治好病情。通过要求医务人员在诊断时对确诊的分析过程予以说明，同时组织医务人员编写包含常见疾病的症状和药物，以手册或word文件形式供学生查阅，同时药房公示药品价格一览表。
建立城镇居民医疗保险，是为了进一步完善多层次医疗保险体系，有利于解决广大学生基本医疗的迫切要求，达到“广覆盖、保基本”，保障其身体健康并减轻家庭负担。但由于参保者受限于最高封顶线、支付限额等管理规定，这样就难免在就诊、转诊等就医行为上存在利用政策编造虚假信息等不当行为，增加统筹资金负担。对此学校职能部门应加强报销行为的监管,从而确保统筹资金的公平、合理利用,保障学生的切身利益。为了保障学生医疗费用的真实和正确，需要加强几个方面的漏洞堵塞工作：一是学生相互之间、学生与其亲属等利益关系人之间可能冒名串用；二是各系老师可能与学生之间冒名串用；三是医保管理机构人员可能与学生之间冒名串用，均有可能出现相互结盟而产生虚假医疗费用的情况。完善相关制度以堵塞漏洞达到医保的真正目的，重点对几个重点环节实施重点管控。首先，寒暑假期间的就医行为的管理。这期间大多数学生散布到全国各地，对其所发生的医疗行为的真实性的核实难度增大。于此，学院医务室需要履行好自身的“认真核对学生身份证、医保卡”的职责外，还需要医保管理人员、所在系别辅导员的复查、对比等必要措施。其次，对学生之间相互冒名医疗或取药的行为，应出台相关规章制度，一般情况下学生就医首先到学校自设的医务室就诊，在无法诊疗的情况下出具转诊证明，报销时，需要出具转诊证明等材料，否则拒绝报销。更应靠各种途径反馈信息予以纠偏，辅导员对患病请假学生的身体健康和医疗行为的复核，杜绝学生之间代开药物、学生装病骗开药物等违规行为，以维护学生医保的严肃性。再次，防止教师与学生之间串通进行弄虚作假的行为，需要相互监督、交叉复核控制，比如医师建立在校学生健康档案、医保管理人员对发放报销医药费的核实等等。
学生医保应坚持效率与公平相结合的原则，使其高效运作。参保手续以及报销程序不应太复杂，应该简化手续程序，加快报销效率，即实施的运转周期要短、加快报销金额的发放，保障在疾病或事故发生时各项工作能快速、及时、有效地展开。大学生参加医疗保险，搞好服务工作是关键。医保管理人员应重视报销工作，提高学生的报销满意度。如对每一位前来办理索赔申请的学生都要耐心细致地讲解报销过程、注意事项等，帮助学生办理参保、报销手续及报销款及时发放给学生本人，并公开月度报销费用信息，方便学生及时查阅。
城镇居民医疗保险只能解决基本的医疗费用，根本无力解决参保学生实际发生的封顶线以上费用、门（急）诊大病费用及住院费，应着重保障学生的大额费用支出，为参保学生的医疗保健发挥极为关键的作用。这需鼓励商业保险重新定位，制定合理方案，通过医疗帮困和商业医疗保险作补充，如解决学生医保报销后的门诊费、住院费自付部分、因疾病或意外导致死亡的医疗费用等困难问题，使每个学生都得到了充分有效的保障水平。针对基本医疗保险制度设置的情况，我院实施学生自愿参加的商业补充医疗保险，它主要从六个方面补充衔接：一是针对基本医疗保险“三个目录”以外的费用、不予支付的医疗费用、项目，目的是提高医疗保险待遇，满足就读学生群体更高的医疗保障需求；二是避免医疗消费中个人负担的不断增加，目的是有效控制损失浪费，大大减轻病者的个人负担；三是针对基本医疗制度内自付部分费用及个人需负担一定比例的费用，目的是进一步降低就读学生负担，提高医疗待遇水平；四是针对常规性检查、住院到癌症、特殊慢性病、器官移植等重病、急病、危病、大病都能得到治疗保障，目的是进一步降低参保人员特殊风险带来的负担；五是保障额度高，但交费少，参保范围广，避免了逆选择；六是在一定时期起替代作用。
医保费用管控措施范文6
关键词:医院 收入管理 问题
随着医疗体制改革的不断深入，医院的经营模式逐渐受到影响，医疗市场竞争的增强也促使医院重视内部财务管理与业务运营。收入管理是财务管理的重要内容之一，医院的收入大体有医疗收入、药品收入、其他收入及财政补贴这几方面，由于医院独特的社会服务性质，其收入的实现受到的约束比较多，医疗收入要符合国家的医疗价格政策规定，药品价格也是由国家医药管理部门规定，开展其他业务必须在可承受风险范围内，而财政补贴则与其业务量相关，因此决定了医院不可能实现较高的利润，增收能力比较弱。由此，医院更有必要加强收入管理，不断提高收入核算的规范化水平，才能在当前环境下保持较好的经营绩效。
一、对医院收入管理中有关问题的分析
整体而言，医院的财务管理能力是逐步提高的，财务环境条件也不断改善，但是随着医院经营业务范围的扩大，其财务管理内容相应的发生了变化，而财务管理体系未得到及时的更新，从而一些问题显现出来。
(一)体系化程度不高限制了收入管理水平的提高
规范化的收入管理体系是医院有效的开展收入管理工作的必要条件，而从医院的现状来看，收入管理系统表现的较为无序和模糊，具体来说，一是收入管理不具备必要的工作独立性，由于医院管理人员对收入管理的认识不够到位，常将其与财务与会计管理工作混合开展，体现不出收入管理对于医院经营效益的作用所在；二是收入管理缺乏必要的制度规范支撑，很多医院认为有了医院会计准则与财务管理制度就没必要再对收入管理设置制度框架了，这很容易导致医院人员对收入管理认识不清，重视不够，降低管理水平；三是收入管理工作形式性较强，缺乏完整的计划管控，基于前面提到的两点问题，加之医院财务负责领导的业务能力素质限制，医院的收入管理体现出比较大的随意性，未科学的分析年度收入实现情况及预测未来收入的发生可能，因而常常做不到提前的收入规划管理，使得各部门科室在实际工作中无从确定收入实现与控制的目标。
(二)收入管理执行漏洞较多降低了管理效率
在医院管理工作开展过程中，执行力不够、管理态度不严谨等导致了许多方面的效率损失。首先，各项收入信息的会计记录与核算工作较为分散，由各收费员记录负责的收入信息，再报告给总账会计，虽然这种形式可以减轻会计核算负担，一定程度上提高核算效率，但也使得收入核算过于分散，增加了人为操作的空间，若集中工作做不好，容易导致收入滞留在某些收费员手中，不利于收入回笼。其次，收入项目分类及收入确认存在不合理，大部分医院核算会计项目设置就是四大类，向下细分很少或不详细，很难为收入的项目分析提供必要的资料；再者收入确认时点问题也是医院收入核算的重要问题，当前的收付实现制与医院实际承担的责任与风险不相符，比如住院收入，虽然病人在住院期始就支付了费用，但住院期间依然享受医院服务，经济关系并未终止，因此医院确认收入是不合理的，另外，在医疗保费的核算方面，由于国家医保费支付的计算方法涉及的统计量期间滞后于医院实际的业务量发生期间，所以将保费收入完全纳入某会计期间也是不合理的。第三，收入结算不及时。日清日结是基于分散的收费员收入管理而必需的结算方式，可以保证收入及时入账，但医院实际结算时，存在收费人员的每日结算报告项目不清、金额不符的情况，或者由于人员轮换使得收入资料之间出现断链，造成一些隐性损失。第四，票据凭证管理不规范。各种业务票据是医院每一笔收入实现的原始凭证和依据，因此票据管理是医院收入管控的关键环节。票据的不规范操作体现在几个方面：票据开具方面，业务内容与票据类别不符、时间不统一，票据更改方式不符合会计规范，字迹不清，票据收发及核销尚未实行专人专管，人员之间牵制性较差。
(三)收入管理过程的监控及风险防范体系未有效建立
医院收入管理涉及资金运动，因此必然也存在人为的及客观的风险，有效地监控则是防范风险产生的可行措施。总体来看，首先，医院收入管理的风险防控意识似乎并不高，虽然很少出现病人不付款就享受服务的情况，但即使外部无风险威胁，内部系统风险是存在的，比如员工占用公共收入、开具不合理票据、计算机核算系统出现问题等等，因而依然需要风险警觉，对潜在风险因素进行全面的分析与识别。而风险意识的缺乏直接导致医院内部风险监控体系的完整建立及监控工作的有序开展，从而使收入风险管理没有坚实的基础。其次，风险的监控能力较弱，总账会计对账监管执行不力，降低了直接人员对风险的实际把握能力，而稽核会计缺乏对医院收入风险的动态监控，则放松了收入管控的又一道必要防线。三是风险控制效果极差，由于前两方面的问题，医院收入风险应对就缺少必要的措施准备，在实际风险发生时容易自乱阵脚，从而可能既未降低风险，反而还扩大了效益损失。
(四)收入管理缺少严格的绩效考评控制
实际工作中，很多医院的收入管理更多的是作为财务会计工作的部分，在季度及年度的绩效考核中进行统一评价，并没有被当作管理的一项独立工作进行，因此在绩效考评中占得比重就相对较小，对工作人员的影响与制约作用就很小，从而易被忽视。另外，激励与惩罚制度不够严厉也相对弱化了人员对收入管理的重视程度，相关人员由于职责划分界限不明，或是相互隐瞒失误，使得医院很难确认谁该负主要责任，谁的贡献最大，惩罚执行不了，奖励无法明确对象，导致奖惩成为空中楼阁。
二、加强医院收入管理的措施
