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医保就医管理制度范文1
关键词：医保支付制度；改革；医院管理
医保支付制度是一个完整的系统，其中涵盖了详细的支付标准与范围、多种支付方式的选择、科学的结算方式、监管财务风险等。支付制度的改革不仅是医疗机构的改革，更重要的是延伸医疗保障制度的改革。医疗保险支付能够有效的控制医院的服务行为，引导医疗事业从新回归公益方向，同时也能够有效的控制医保基金的运行过程。所以开展医疗保险支付的改革，对整个医疗体系以及医疗保障体系都有着深远的意义。
一、医保支付制度改革的必要性
（一）医疗费用增长趋势。十二五计划内有提到要深化医药卫生体制的改革，其主要指向是医疗费用增长的问题，推动支付制度的改革[1]。国内部分地区所采用的是按服务项目付费的支付方式，形成的局势是医疗机构的收入与服务项目的种类与服务数量是呈正比的，这一现象极易形成过度医疗与医疗费用的不合理增加。据统计结果显示，2011年，国内综合门诊患者与住院患者平均医药费用为186.1元与7027元，按照价格比与上一年相比上涨了7%与7.6%左右，而随着几次的调查显示，医疗费用的增长并没有缓解的趋势。
（二）医保基金运行受到威胁。近些年来，国内的医疗保险基金在逐渐扩展规模，但是在大范围下仍存在结余运用不充分的现象，甚至出现入不敷出的情况。十六次年会上有地区代表表示，截止2012年底，国内城镇基本医疗保险累积结余7644亿元，其主要原因是现阶段医保制度一缴费型为主，导致个人账户的资金沉淀过多。结余过高的现象说明参保者没有享受到应该享受的医疗保障。所以为保证医疗保障基金的正常运行，支付制度的改革是有其必要性的。
二、医保支付制度改革对医院管理的影响
（一）回归医疗机构的公益性。通过对国外与国内已经成功进行支付改革的经验上看，有效的进行支付方式的改革，可以控制医疗费用的持续增长，同时也可以约束医疗机构的不合理医疗行为，使其能够回归公益性质。例如，广东地区采取的总额预付支付制度，实施月度支付、年终考核。有效控制医疗费用，保障患者利益，使其医疗保障基金结余回归社区机构，自实施此政策起，转年市民在医院就医的平均比例就下降了10%，从实践经验看，按病种付费实施以后，医保费用的支出与患者的负担都有所下降[2]。
（二）推动医院实施成本控制。医保支付制度改革的主要目的是利用支付方式的双向经济作用，充分调动医疗人员的积极性，将医疗机构的中心转向至医疗质量、医疗安全、医疗内部成本控制等方面。在医疗保险支付的方式上，总额预付是进行控制的最有效途径。总额预付制度是医疗保险管理方对供应方提前支付阶段性的费用，提供服务一方在成本额度内提供相应的服务，总额预付支付方式的优势是能够是院方主动控制成本。
三、优化支付的有效途径
（一）切实的实行成本核算。实行成本核算需要医疗机构通过成本定价法的使用，明确服务价格与价值的统一，在实际行使按病种进行医保支付时，需要相关部门共同协商制定相关制度标准，保证医生在开展实际诊断等医疗行为时进行规划检查，降低医疗成本与患者的医疗费用支出[3]。规范化的临床措施制定，能够针对相应的病种实现有效同时符合标准的成本核算，这种成本核算方式的运营，可以补充现代医疗机构成本管理上所存在的不足。在一些大型的医疗机构中，需要基于成本标准，按照病理进行规范化医疗方案的制定，在此过程中要冲分明确实际病种成本与医保付费之间的差额。
（二）对财务风险进行控制。医院与医疗保险机构结算方式的依据不同，所以所核算出的差额也会存在差距，而针对医院资深财务管理的不善或是过度服务等问题所出现的费用，医疗保险机构不予以报销，所以这一部分的费用将列为坏账损失。而医疗保障机构实施支付保障的过程，也在一定程度上反映了医院过度收费的行为，医院现有的财务风险也会随之增加。如此环境下，医院如果进行财务风险的躲避，以及实现医院价值的最大化，则需要进行成本控制，建立科学的财务管理系统，实现医院资源的科学配置。
四、结论
结合上文所述，现代经济快节奏的发展下，医疗结构与医疗保障机构都在进行支付制度的整改，而就实践结果观察也可以得知，支付方式的改革确有其价值。通过医保支付制度的改革，医疗结构的过度医疗现象会受到限制，而医保进行核算的过程中，也能够及时的反应出医院内部的过度医疗行为，保障了患者的利益，同时也能够推动医院成本控制的实施。
参考文献：
[1]张梅.医保支付方式改革对医院财务管理的影响研究[J].行政事业资产与财务，2016，02（03）：50-51.
医保就医管理制度范文2
药店医保自查报告一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话3117050;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
医保就医管理制度范文3
一、强化医保管理机制。
（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。
全面开展普通门诊统筹实施工作，落实城镇职工医疗平安市级统筹和城乡居民医疗平安一体化经办管理工作的衔接。确保三项制度改革平稳有序进行。
（二）不时完善医疗平安费用结算方法。
要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，从源头上控制不合理的费用支出。细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算方法。可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低本钱的费用结算方法。
（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。
不时完善协议内容，1根据新社保年度的发展和要求。将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。
建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，2加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理方法。处置好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。
（四）全面落实定点机构考评制度。
建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济弥补挂钩的管理机制。社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作。
（五）做好医保运行情况分析工作。
使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗平安经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，开展医疗平安运行情况分析。以数字化、定量化评估医疗平安运行效果，推动经办管理优化。
（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。
建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，必需加大力度。一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。
二、完善工伤、生育、失业平安市级统筹
要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育平安市级统筹实施方案》为下一阶段最终实现社会保证市级统筹打下了坚实的基础。
（一）完善工伤、生育和失业平安基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。
（二）建立和完善工伤平安服务协议管理制度。要完善工伤平安医疗服务协议管理。对未建立工伤平安医疗服务协议管理的市、区。以及工伤平安基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤平安管理服务。
（三）积极探索建立医疗、工伤平安定期待遇的异地人员资格实时认证机制。实地对一次性缴纳医疗平安费参保人和享受工伤平安待遇情况进行认证。确保基金的平安。
医保就医管理制度范文4
坚持科学发展观,构建和谐社会是当今社会的主题。医疗保险与医院如何做到持续健康发展,如何更好地为参保人员提供医疗保障是构建和谐社会的重要议题。
我们是精神病专科医院,是洛阳市首批医疗保险定点医疗机构。在医疗活动中,坚持“以病人为中心、以质量为核心”,加强医院管理,提高医疗服务质量,执行医保制度,加大医保考核力度,为参保病人创造了较好的就医环境,取得了两个效益的双丰收。
1 建立和完善医疗保险管理考核机制
按照医疗保险政策规定,把“三个目录,医疗服务协议”整合到考核奖惩办法中。定点医疗机构是医疗保险制度具体实施者,直接为参保人员提供医疗服务,其工作的好坏直接影响到制度的成败。为此,我们严格按照协议要求做好各项管理和服务工作。
(1)把做好医疗保险工作作为加强医疗管理的重要内容,作为为民办实事的具体措施。在工作中严格按照要求建章立制,配合医疗保险经办机构做好各项管理工作,主动接受医疗保险经办机构的调查、检查、监督和指导,发现问题及时纠正。
(2)按照定点医疗机构服务协议的要求,设置医疗保险科,配置医疗保险专管人员。同时建立起医疗保险内部的工作制度,工作人员岗位职责等规章制度,并明确各临床科室的质量考评标准。
(3)采取各种形式进行医保政策宣传,在医院醒目位置张贴医保病人就诊须知和医保相关政策,使参保人员明白如何就医,同时,对医务人员进行医保政策和有关管理规定的培训,明确参保人员的权利和义务,让参保人员了解医保政策和就医的各项规定,积极支持医保工作,避免违规行为的发生。
(4)树立“以病人为中心”的服务理念。为方便参保者就医,设立导医人员和咨询台,设置医保病人投诉箱和医德医风举报电话,对违犯制度人员按规章制度处理。
2 提高医疗服务质量 转变医保管理理念
随着医疗保险覆盖面的扩大,医保收入在医院收入中占的比例越来越大,我中心树立“一切为了病人”的办院宗旨,转变经营管理理念,为参保人员提供基本医疗服务。我们的目标是以优质的服务赢得病人的信赖。
(1)严格执行“三个目录”,管住支付范围,坚持用药与疾病、剂量与用量、用量与金额三个相符,坚决杜绝目录以外药品以药换药或费用转嫁的情况发生。
(2)严格执行各项管理制度,依照《服务协议书》制定各项管理制度。如院长业务查房制度、夜间查房制度、会议制度及疑难病例讨论制度等,对医保病人提出的合理要求尽快解决;严格执行转诊制度,本院可以治疗的病人决不外转,否则追究责任。
(3)简化就诊手续,方便广大参保病人,对符合住院标准的医保病人,为了减少病人家属的麻烦,简化住院手续,有护士长负责确定身份,证、卡齐全,有病房当班护士帮助病人办理住院手续。对符合出院标准的决不延续住院时间,及时办理出院手续。
(4)改善服务态度 营造良好就医条件。要求全院职工全心全意为病人服务,用良好的医德医风塑造医院形象,提高病人的满意度,以优质的服务吸引更多的参保病人来我中心就医,使医院的社会信誉不断提高。门诊大楼的改造装修,新病房大楼启用,进一步改善了医院的硬件服务设施,为广大参保病人提供了温馨、舒适、方便、安全的就医环境。
(5)严格执行《服务协议书》。加强病历自查,从合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费等方面,加强病历自查工作,努力降低缺医嘱、缺报告单、出院带药超品种、超范围等常见错误的发生。我们是精神病专科医院,实行定额结算,严格按照《服务协议书》的规定执行,不超定额标准,不增加参保病人的个人负担。
(6)保持网络畅通,及时向社保局传递信息。通过计算机网络,对参保人员就医、购药等信息及时传递给社保管理部门,使社保机构对住院病人、疾病诊疗项目、药品的价格、病人住院时间、床位日等情况,随时监督,发现问题及时纠正。
3 坚持“以病人为中心”是医保与医院共谋和谐发展的关键性举措
医疗服务是直接为人提供躯体健康和心理健康服务,“以病人为中心”顺应“以人为本”的服务理念,符合现代医学模式由生物学的医学模式向生理――心理――社会医学模式的转变,适应新形势下的医疗市场需要。
(1)认真开展“以病人为中心”及医保政策的宣传工作,利用中心简报、召开专题工作会议、下发有关文件向全院职工宣传“以病人为中心”在构建和谐社会中的重要性。宣传城镇职工基本医疗保险制度和医疗体制改革的相关政策,加强医德医风建设,不断提高医疗质量。
(2)加强医院内部管理运行机制改革,建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。开展 “患者选择医生”活动,充分尊重病人就医的选择权,是以“病人为中心”的具体体现,是调整医患关系的重大举措。实行“病人费用一日清单制”,让患者享有充分的医疗费用知情权,以规范的收费行为增加透明度,遏制医疗收费过程中的不正之风。
(3)实行病人随访制度,做好病人对医护人员满意度的调查,使医务人员自觉地“以病人为中心”,增强服务意识,最大限度的发挥自己的智慧和潜能,变被动服务为主动服务,变功能服务为整体服务。特别是为患者解决基础护理和生活护理等方面的问题。
(4)注重改善医患关系。建立良好的医患关系,必须提高医护人员自身的心理素质,培养其积极向上,情绪稳定的良好的心境,能经常设身处地的为病人着想。只有医务人员真正关心患者的疾苦,真正了解患者的心情,才能从他们的言谈、动作、眼神和表情中了解到他们的所需,及时给他们提供服务,才会使患者感到被理解和舒适。医务人员必须掌握与患者心理沟通的技巧和方法,研究各种疾病的心理特征和同一疾病在不同的发展阶段的心理变化,同时要学会耐心听取患者及家属的倾诉,使患者尽情地疏泄他们的不良情绪和心理压力,只有这样才能全面了解病人的情况,为病人提供正确有效的诊疗服务。
医保就医管理制度范文5
一、强化医保管理机制，提高管理服务水平
（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。
落实城镇职工医疗保险市级统筹和城乡居民医疗保险一体化经办管理工作的衔接，全面开展普通门诊统筹实施工作，确保三项制度改革平稳有序进行。
（二）不断完善医疗保险费用结算办法。
从源头上控制不合理的费用支出，要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算办法。我们可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法。
（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。
1、根据新社保年度的发展和要求，不断完善协议内容，将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。
2、加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理办法，建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，处理好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。
（四）全面落实定点机构考评制度。
社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作，建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济补偿挂钩的管理机制。
（五）做好医保运行情况分析工作。
开展医疗保险运行情况分析，使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗保险经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，以数字化、定量化评估医疗保险运行效果，推动经办管理优化。
（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。
我们必须加大力度，建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。
二、完善工伤、生育、失业保险市级统筹
要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育保险市级统筹实施方案》，为下一阶段最终实现社会保障市级统筹打下了坚实的基础。
（一）完善工伤、生育和失业保险基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。
（二）建立和完善工伤保险服务协议管理制度。
要完善工伤保险医疗服务协议管理。对未建立工伤保险医疗服务协议管理的市、区，应尽快签定工伤保险医疗服务协议机构。通过协议管理进一步确保工伤职工救治的合理需要，以及工伤保险基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤保险管理服务。
（三）积极探索建立医疗、工伤保险定期待遇的异地人员资格实时认证机制。
实地对一次性缴纳医疗保险费参保人和享受工伤保险待遇情况进行认证，防止冒领和骗保现象发生，确保基金的安全。
医保就医管理制度范文6
一、综合运用各种调查手段，确保调查结果不走样
在此次调查活动中，盐都区院深入实际，灵活采用各种调查研究方法，全面开展预防调查，力求调查情况全面、真实。
一是采取会议调查。为了解全区医保资金总量、管理制度、分配方案，该院事先拟好会议议题，召集熟悉医保资金统筹、支付流程等环节的人员进行个别座谈、集体座谈，让他们畅所欲言，全面介绍医保政策、医保资金使用、支付、管理等制度情况、对现行制度及执行情况提出自己的看法。
二是采取走访调查。为了实地掌握有关医保定点药品经营单位、医保定点医疗机构（以下简称“双定”单位）对医保政策的执行、医保资金的支付等情况和就医群众对医保政策的认识、看法和想法，该院采取走访调查的办法，共走访了10家“双定”单位和30名不同病种的住院病人、门诊病人，重点走访了群众反映比较强烈的2家民营医院，从而掌握到医保资金管理、使用的实际情况和病人的呼声、要求。
三是采取发函调查。为更全面掌握参保人员对现行医保资金管理体系的意见和建议，该院精心设计了预防调查函，内容包括被调查人三年来的医疗费用、已经报销的费用、报销的程序、医保制度的缺陷、合理建议等，选择不同年龄结构的参保人员发放，征集参保人员对医保资金管理的意见，共发放调查函240份。通过发放调查函，共征集到群众意见和建议53条，在此基础上进行梳理分析，使预防调查结果更具真实性。
二、找准行业管理薄弱环节，确保检察建议不虚空
一是找准问题症结。结合预防调查掌握的第一手资料，结合广大群众的反映和意见，对医保管理部门有关医保资金的管理制度、操作流程进行认真分析，查找管理漏洞，提出预防建议。通过系统梳理、仔细分析，发现现行医保资金管理的问题主要集中在以下几个方面：部分参保人员反映医疗保障偏低，看病报销不及时，影响了群众的切身利益；部分“双定”单位，特别是民营企业为了片面追求最大利润，往往采取过度医疗、诱导住院、以药换物、以药换药等方法套取医保资金；医保资金管理部门对“双定”单位医保总量的控制、结算缺乏科学的统一标准；医保中心对“双定”单位的资格审查不严、日常考核走过场等。
二是准确提出建议。针对医保中心管理上存在的问题和薄弱环节，该院在认真学习研究各级政府有关医保的政策文件，吃透精神实质的基础上，虚心向医保领域的专家、学者咨询请教，向区医保中心提出了具有针对性、实用性的预防建议：及时宣传、落实国家医保政策，提高群众知情度，根据盐都实际和群众要求，研究调整医保政策，提高参保人员医疗保障待遇；加大稽查力度，改变稽查方式，突出稽点，强化处罚措施，严厉打击非法套取医保资金的有关单位和个人；对“双定”单位按照合理分配、及时结算的原则，结合服务内容、服务能力、服务质量，实行结分制，确定医保资金控制量和结算额；完善“双定”单位的资格审查、考核程序，对审查、考核情况进行公示，提高选择“双定”单位的透明度，自觉接受参保群众的监督。
三是及时跟进查处。对调查中群众反映的职务犯罪线索，及时移送反贪部门，经过缜密初查，对在“双定”单位确定、医保资金管理中搞权钱交易的区人社局医保中心主任周某、医保中心医疗管理科科长夏某以立案查处，有效遏制了医保资金管理中的腐败行为。
三、全程跟踪督促落实，确保成果转化不打折
为了使此项预防建议切实转化为防范措施，该院主动跟踪督促、参与政策研究、帮助建章立制。
一是跟踪督促。将检察建议落实责任进行分解：分管检察长到区人社局通报检察建议的背景、调查的过程和结果，引起局党组的重视；调查人员主动与区医保中心沟通说明调查的细节、调查中获取的信息，全程跟踪建议的落实。及时向区委、区政府汇报调查结果，得到了区领导的重视和支持，区政府专门成立了由检察、财政、审计、卫生、人社等多个部门组成的医保政策调整调研协调小组，对完善医保政策、创新医保资金管理机制进行研究和协调。
