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医疗病案管理制度范文1
1 资料来源及结果
资料来源于我院病案室2007年至2010年出院病案统计登记及病案借阅登记本，资料来源完整、真实。
2 结果（见表）
3 资料分析
3.1 从表1可以看出，近四年来病案利用率成逐年上升趋势，其中2010年比2007年调阅病案份数增加20095份，增幅达653%，平均发展速度为194.7%，增长速度为94.7%。社会保险增幅最大，从2007年的1310份到2010年的15305份。主要原因是近几年随着医疗保险制度的实施，病案资源逐渐成为患者、医院和社会共同使用的资源。在医疗保险支出中，无论是险种的选择、病种费用的核算还是社区保险的支出都必须要以病案资料为科学依据。
3.2 从表3中可以看出在医疗、科研、教学及司法工伤鉴定方面病案的利用也明显呈上升趋势，从2007年的1690份与164份到2010年的7024份与920份。近年来医院加大了对科研的投入，医务人员的进行科学研究的积极性明显提高。医院领导重视病案质量，不断完善病案质量监控体系，重视影响病案质量因素，定期进行病案质量检查及病案质量评比。而在司法工伤鉴定方面，近几年随着人们的法律意识增强，以及《医疗事故处理条例》正式颁布实施，医疗纠纷呈现上升趋势，病案作为原始和真实的医疗凭证，在处理医疗纠纷中起着不可或缺的作用。
4 思考
随着人们法律意识的增强，病案信息的价值已逐渐被人们所重视，特别是《医疗事故处条列》出台后，病人、医院及社会将会越来越多的利用病案资料来维护自身利益。因为病案是国家法律文书，具有提供医学法律依据的法律功效。在当前医疗侵权诉讼中，开始实施的“举证责任倒置”，无疑是对病案质量的考验。那么怎样使病案资料成为可靠的依据，有以下思考：
4.1 应严格执行卫生部的病历书写规范，强调病案记录的真实、准确、完整，杜绝病案记录不及时、不准确、不连贯的记录和各项检查单的缺页漏项记录，以及凭印象张冠李戴等。使其有章可循，有法可依。
4.2 强化法律意识，增强病案管理，加强法律知识的学习，强化病案管理人员的知法、懂法、用法，提高其对病案重要性认识，自觉保护病案的原始性和真实性，做好病案的管理和监督工作，提高病案信息的质量。
4.3 完善病案管理制度，提高病案管理人员的整体综合素质:①病案管理是医院管理的重要组成部分，病案作为重要的医学信息资料它不仅可以为医疗、教学和科研提供宝贵的资料，而且在法律、保险、医院管理、疾病防治等机构病历规定》中的条例执行。②病案管理是一门边缘科学，涉及的范围广，包括基础医学、临床医学、疾病分类、医院管理、档案管理、统计学及计算机应用等知识。因此病案人员应通过多种不同的途径获得新知识、新理论新技术，完善知识结构，在工作中提高自身业务素质和管理水品。
医疗病案管理制度范文2
关键词：医院；病案；档案管理；现代管理
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1673-8500（2013）07-0097-01
一、病案的概念
病案是在医疗活动过程中，医务人员对病人的健康状况、疾病的发生发展情况以及诊疗经过所做的、以不同载体形式记载并由医疗机构集中归档保管的诊疗记录。病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、检查、诊断、治疗和转归等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。
病历：是指病人在诊治过程中，还未经病案人员加工整理的医疗记录；病案：是指经过病案人员整理过的医疗记录，病案是医药卫生档案，是国家档案的重要组成部分。《医疗机构病历管理规定》：门诊病案的保存期不得少于15年。住院病案的保存期不可少于30年。
病史：是对病人疾病发生发展史的描述，是病案记录的重要组成部分；现代医学对病人的诊疗记录称为：病案、病历、病史。
二、病历和病案管理
医务人员在医疗活动过程中形成的医疗记录一般称为病历。病历和病案是有区别的。病案管理学涉及多个相关学科，包括组织管理学，心理学、流行病学等，但不包括行为管理学。病案管理学是一个实用性较强的边缘学科。不属于基础学科、管理学科、档案学科等。
病案档案管理人员的职责与功能是满足院内、外及社会需求，提供信息服务、提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理和贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度。但不具有审批申报病案表格，监控病案记录内容、项目格式的设置，提出表格印刷、样式的要求。病案档案室保存有大量的病案，而且贮存量与日俱增，因此室内至少应有5年以上贮存常用病案的空间。病案档案管理人员对病案保护工作的意义在于最大限度的保护病案的完整性，而不是方便性、适用性和耐用性。
三、完善病历管理措施
病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要作用。对病案的管理，建立从上至下的档案管理制度制，及时解决管理环节中存在的问题，加强病案的收集、整理工作，有效地为临床工作和广大的病员服务。
一是规范病历书写行为，提高病历书写质量。各医疗机构严格按照卫生部、国家中医药管理局的《医疗机构病历管理规定》对病案进行管理。住院病历必须有取得执业医师（助理执业医师）的专业技术人员按照《病历书写基本规范——（2010年3月）卫生部》的住院病历书写标准及时书写。各医疗机构均建立有病案室，并落实专人负责对病历书写质量进行审核，对病历书写质量较差的人员，给予处罚和通报。
二是严格登记，做好病历的保管。病人出院后及时填好病历首页，写好出院记录，交相关人员及病案室，并做好登记建册手续。相关人员及病案室将上交的病历进行初始分类编号，按序号排列上架，妥善保管，不得丢失，确保住院病历的完好率。同时做好病案室防火、防盗、防光、防尘、防虫、防霉等工作，及时更换防虫、防霉药物。经常检查库房内各种安全措施，及时排除隐患，确保病案室安全。
三是严防病历丢失，是病案管理的核心。患者在医疗机构住院期间，病历由病区负责保管。患者离院后，病案室负责全院病历收集、整理和集中统一保管；除涉及患者疾病诊治和护理的医务人员及病历质控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历；实行借阅登记制度，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，要求妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失；医保及上级行政部门借阅，需出具采集证据的法定证明及执行公务者的有效身份证明经医院核实，方可借阅或复印病历；医院医护人员因工作需要查阅病历者在病案室办理相关借阅手续后，方可借阅相关病历；对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医院医务科批准后借阅；病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料；借阅病案应在三周内归还；病历复印严格按照卫生部《病历复印管理规定》执行等。
四是病案计算机无纸化病历是发展方向。如何安全有效地管理这些庞大的历史病案资料并能满足快速查询的需求，建立一套完整的、自动化的、扩展性强的医疗病案信息管理系统十分必要。病案资料的收集是病案管理工作的第一步，对于住院病案工作流程应始于住院登记处，并不是挂号室、病案室和医生工作站。按着资料的来源排列的病案称为SOMR（资料来源定向病案），按病案的形成方式还有IMR（一体化病案）、POMR（问题定向病案）等。病案加工是将资料中的重要内容转换为信息，一般采用索引形式。目前，电子化、自动化的医疗系统，是利用现有的网络来实现对电子病案库的访问的，这样可以更大限度地发挥电子影像系统的效益，另一方面也大大拓展了系统的功能，从而加快信息的流转，提高工作效率。根据目前医院已经建立起的OA网络基础，可以充分利用现有网络实现对数据的跨部门、跨地区的资源共享及统一的管理。目前国家卫生部正在实施建设医疗信息网工程及中国医院信息系统工程，用计算机管理病案，实现电子病案正是这些工程的基础，是病案管理变革的必经之路。
参考文献：
[1]胡光阔.病案数字化影像管理系统在医院中的应用[J].中国医学教育技术.2011，（01）：69-71.
[2]林昕.电子病历系统设计与实现[D].成都：电子科技大学，2011.
[3]杨彩虹.加强医院病案管理工作浅析[J].华章.2011，（02）：247.
医疗病案管理制度范文3
【摘要】本文以新医改为背景，从档案管理在医院质量管理中的重要性出发，全面思考目前医院档案管理普遍存在的主要问题，寻求解决问题、适应新形势的档案管理新思路。
【关键词】新医改;档案;管理;新思路
【中图分类号】R724.13【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0298-02
医院档案是为医院服务的医疗文件材料和医院建设发展的历史资料，是医院质量管理中的重要一环。目前我国新的医疗卫生体制改革，对医院各项工作提出更高的要求，在新医改背景下，逐步适应新形势，全面思索当前医院档案管理工作存在主要问题、探寻新的发展思路，使医院档案管理工作与时俱进，更好地为医院发展建设服务，是摆在每个档案管理人员面前的新课题。
1 目前档案管理工作存在的主要问题
1.1 对档案资源的认识不足，利用率不高。我国对档案工作重要性和必要性的宣传力度不够，大众对档案的认知度普遍较低，认为档案工作是可有可无、无关紧要的附属品。医院更是专注与医疗工作，所有管理工作都是为临床一线服务的。有些领导没有意识到档案工作和医院发展相辅相成的关系，在实际工作中不重视档案管理，档案管理工作很容易受到冷遇，因此难以调动档案管理人员的积极性。档案管理处于相对落后的状态，与医院技术的迅猛发展不相适应，没有有效地提高档案开发利用能力，更谈不上充分挖掘档案潜在价值
1.2 档案管理体系和制度不健全，职责不明。医院档案管理一般由设在院办的档案室负责，主要负责管理一般的文书档案和部分实物档案。医疗病历档案由隶属医务科的病案室管理，而医学专业方面的档案如微生物检验报告、各种检查影像图文档案等由业务科室自己管理，在一个单位内形成多个部门管理档案的格局。并且各科室没有专职档案员，缺乏档案管理业务知识，档案整理不规范，缺少一套科学的档案管理制度和标准，从而使日常很多重要的档案材料流失。
1.3 硬件设施建设不足，缺乏规划。大多医院档案室离标准要求相差甚远，医院由于各种原因的限制，档案库房不符合档案保管条件，达不到档案管理办公、阅览、库房三分开要求。很多医院的档案室是由普通办公室隔开的，根本不符合档案保管要求。一般医院对规模、医疗项目、医疗设备、技术水平、人员结构等有着长远的规划，但是对档案管理、档案设备投入等考虑较少或完全未纳入规划中，造成档案管理水平不能于医疗业务同步发展。而档案管理水平的滞后，并将影响医院管理水平的提高，影响业务技术的发展。
1.4 档案管理人员数量不足，专业化程度低。目前我国档案专业人员科班出身的并不多，档案管理人员在专业素质、理论水平、文化程度等方面参差不齐，不能很好的适应现代化档案管理。医院非常重视医疗技术人员人才引进和继续教育，而对档案管理人员的素质提高和继续教育没有纳入计划和要求，许多档案管理人员的思想观念、管理水平跟不上时代的发展，缺乏创新和活力，不适用新形势下档案事业发展。
2 新的发展思路
2.1 加大档案管理的宣传力度，普及档案管理的重要性和必要性。提高档案管理者档案意识，增强各级管理部门对档案管理工作的认识。加强医院管理者对档案的重视，将医院档案管理纳入工作日程，争取在人力、物力、财力等方面给予大力支持。档案管理虽然不能直接产生经济效益，却能形成无形的社会效益，档案是信息的重要载体，是主要的信息源，管好用好档案，对资源开发起着重要作用，医院档案管理是协助医院有序、高效运行的有效保证。医院要注重档案资源开发利用，做好档案信息的加工、提炼和编辑工作，扩大档案文化宣传效应。
2.2 建立健全档案制度，明确职责。建立科学的档案管理体系，健全档案管理制度，通过建立档案管理部门，明确职能，针对以往档案散步于各职能部门的现状，加快档案标准化管理，将医院各个门类、不同载体的档案统一管理、统一考核，使档案管理与医疗管理齐抓共管，同步发展。要进一步规范档案借阅登记、利用效果登记制度，提高档案借阅的方便程度和利用率，使档案进一步贴近医院中心工作和发展大局，进一步走向社会和民众，让更多的宝贵资源实现全民共享。
2.3 重视档案管理长远发展规划，加强软硬件建设。医院档案管理作为医院管理的重要组成部分，在医院建设和发展中的作用是不可替代的，医院领导层应从医院管理的整体格局和综合效益出发，在制度中长期规划中，充分考虑档案管理的设计和建设，根据医院发展规模和需要，不断增加资金投入，使档案用房条件、设备配置、人员配备、业务培训、管理水平等综合实力与医院业务发展相适应。
2.4 加强档案专业人员的培养，提高档案人员素质。档案管理人员的素质直接影响档案管理水平，要将档案人才培养纳入医院人才培养计划中，通过继续教育、专业培训、进修学习等手段不断提高档案人员素质，通过强化档案人员专业化队伍建设，推动档案管理水平的发展。
总之，医院档案管理面临深刻变革，医院必须正视现实，调整管理思路，改进档案管理的方法，以应对新形势的发展需要。
参考文献
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［2］ 吴一峰,戚威.当前病案管理工作存在的问题及对策［J］.中国当代医药,2010,7（29）:138-139.
［3］ 沈培林.新时期医院档案管理工作探讨［J］.现代医院,2010,10（9）:137-138.
医疗病案管理制度范文4
为加强对医疗机构和医疗保险工作的领导，我院成立了以院长xxx为组长，相关科室负责人为成员的工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极落实。加强自律管理、自我管理。
一、强化机制管理，树立规范医疗行为意识
我院积极完善和健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
加强了医疗服务质量和医疗安全教育，使医务人员的安全意识不断提高。举办“医疗质量安全”等培训，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。
二、严抓制度落实，规范一线临床医疗行为
1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，每周组织护士长及护理人员学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每周组织护士学习相关业务知识，努力提高护理技能。
2、严格执行国家《医院感染管理办法》，认真组织医院医务人员学习各类传染病知识，积极参加疾控部门组织的业务培训，认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，并及时与医疗废弃物公司签订协议，定期回收，禁止重复使用和回流市场。
3、加强药品管理，严禁使用假劣、过期、失效以及违禁药品，并对药品供应商资质手续严格把关。加强临床医务人员合理用药知识培训与教育，促进临床合理用药。定期对医务人员进行合理用药知识培训、考核，并将考核结果纳入医院绩效考核。抗菌药品使用严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》，使用率符合要求。
4、、加强基础业务再教育培训，规范合理使用各项辅助检查，科学管理，避免不必要重复检查、过度检查。根据患者病情实际需要开具检验检查项目，凡是通过费用较低的检验检查能够明确诊断的，不得诱导患者再行其他同类检查项目；非疾病诊治需要，不得重复实施检验检查。
三、加强自律管理，严格执行医保政策法规
为加强对医疗保障工作的领导，我院成立了以院长xxx为组长的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极落实。
严格按照我院与医保局签定的《城乡居民、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，并制定《xxx医院基本医疗保险基金管理制度及考核办法》，加强内部管理，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。
1、严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
2、医护人员应“以病人为中心，以质量为核心”的，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。
3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审查，并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
4、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料等自费项目时，必须征得病人或家属同意并签字认可。
5、严格按《省基本医疗保险药品目》及《服务协议》有关备药率的要求，根据医院实际配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
6、临床用药应与主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。
7、严格执行物价收费标准，严禁随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方等相符。不得将超指标内容分解收费名目或转嫁成自费项目；严禁将报销范围外的药品、诊疗项目窜改名目收费套取国家医保基金。
四、自查中存在的问题：
(一)部分医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对患者病情评估制度不健全，对手术治疗病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱记录不及时，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不及时、药品及一次性高低值耗材等自费项目向患者解释不够清楚。
(四)个别医务人员的医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
(六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题时有发生。
五、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《病历书写规范》、《十八项核心制度》等规定，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
医疗病案管理制度范文5
一、目前基层医院档案管理存在的主要问题
作为基层医院管理的重要组成部分，医院的档案管理工作还不能与日益发展的医疗、科研、教学工作相适应，存在的主要问题如下：
（一）缺乏对档案管理工作的重视，疏于其管理制度建设
由于基层医院的财力和人力等方面的制约，加之档案工作无法如医疗科研、教学研究等能够直接产生社会效益和经济效益的特点，导致一些医院对档案管理的重视不够，具体表现在：（1）档案管理并未与医疗业务的发展同步。目前整体来看，我国的医疗事业还处于快速上升的阶段，很多先进的、新型的医疗手段和医疗器械都在不断涌现，这就要求医院的档案管理工作也相应地跟上发展的需求。但是很多基层的医院，仅仅重视医院的规模的扩大、医疗设备的引进等，对档案设备的投人等严重不足，有的甚至不能纳入到医院的计划范畴，这直接延缓了档案管理工作能力的提高。（2）缺乏较为完善的档案管理制度，导致很多需要归档的文件仍然存留在各职能科室或是主管院领导那里，而且档案的借阅制度也存在管理漏洞，很容易出现借而不还的现象。
（二）对医院档案内容界定不清，档案管理方法落后
目前基层医院档案管理存在着一定程度的管理不规范问题，比如管理职能不明确，主要表现在：很多基层医院在档案管理的机构设置和管理职能上存在管理漏洞，比如医院的文书档案、科技档案、会计档案和音像档案等通常是由综合档案室主要负责，医疗病历资料通常由病案室管理负责，这样就形成了多个部门来管理的基本格局，缺少一个专门独立的部门来负责管理，不利于档案资源的利用和共享。此外，由于档案的管理不当，导致档案的利用率偏低。一些基层医院缺乏有效的信息检索系统，开放程度较低，存在“管大于用”的现象。
（三）医院档案管理未全面纳入信息化建设
实现数字化管理已经成为诸多医院进行现代化管理的目标和重要举措。当前信息化技术在一些医院行政管理、医疗管理等方面得到了具体应用，但是档案管理的信息化建设却非常滞后，具体表现在：（1）一些基层医院的档案管理工作还停留在人工手动的管理阶段，比如一些文书档案、医疗器械登记、人事档案等，这些都制约了医院数字化和信息化管理的发展。（2）在大多数的基层医院，档案的保存主要依赖纸质和照片这两种形式，很容易受通风、温度以及防火等因素的影响，从而给医院的档案管理库房带来潜在的风险。
二、提高基层医院档案管理能力的建议和思考
基于前文的分析，本文将从四个角度提出相应的解决对策，具体如下：
（一）加强对档案管理的重视，不断完善档案管理制度建设
（1）在工作理念上，需要加强对档案管理工作的重视和档案法等内容的宣传，这样让医院的领导和各科室职工都能充分认识到实施档案管理工作的必要性和重要性。（2）不断完善档案的收集、利用和归档制度。一方面，需要将档案管理的相关工作纳入医院的绩效考核制度中，另一方面还需要建立档案管理的责任制，将责任划分到相关的管理部分、职能科室和个人，大力提高他们的责任意识，从而为档案管理工作的开展提供一定的保障。（3）强调档案管理的服务特色。这就要求档案管理工作不能“闭门造车”，需要逐步改变被动服务的现象，建立档案机构的联网系统，从而拓展服务的范围和层次。
（二）利用先进的管理办法，科学梳理档案管理的工作流程
基于基层医院目前存在的主要问题，本文建议：（1）实现档案的集中统一管理。具体包括：进行质量控制，即运用科学的管理方法，进行档案的收集、归纳、编号和登记等，从而从源头上直接控制档案的质量；进行全过程控制，即成立档案形成的过程监控小组（部门），选派专业的档案管理人员对档案的形成和整理过程进行指导和必要的监控，从而将档案涉及的各个业务工作内容进行统一设计，达到医院资源合理配置的管理目标。（2）将档案管理方法实现标准化和规范化。比如建议采用数据库的方式对医学影像等资料进行归档和管理。
医疗病案管理制度范文6
1病历档案数据库的特点
(1)病历档案数据库实现了对医疗诊治过程以及相关数据的记录和共享，可以完整地保存病例资料，为以后的查询工作提供方便;提高了病例档案的安全性，需要通过验证才可以对病例进行查询;有效提升了病历档案的利用率，方便查询，有电脑的地方就可以进行查找，提升了医院病历档案的质量以及病历档案管理工作的效率。(2)患者的全部诊疗过程的规划、评价及诊治情况都记录到数据库中，这就给医生提供了可靠的数据信息支持。通过病历数据库，医生可以尽可能地挖掘其中典型病案病例的价值，对于当前患者的治疗可以借鉴以往患者的临床经验，根据实现情况来制定出更有效的个性化治疗方案，为医学的发展提供了有效的保障。(3)医院各科室以及各部门管理者是病历档案数据库的服务对象，使各部门都能够对医疗全过程进行监督、规范、控制和统计等工作。其不单单包含对病历档案的数字化管理，还包括对财务、人员和物资的管理，从而有效地提高了医院各资源的调配和合理使用，并有利于统一管理医院的财务、医疗和临床工作。
2数据库质量控制意义
医院整个信息系统的质量受病例档案数据库质量好坏的直接影响，有效的质量控制是数据库系统正常运行的基本保证，有了稳定的数据库系统才能为人们提供高质量的服务。数据库质量控制是指从数据的产生开始就进行质量控制，需要对数据进行有效的监督，来降低数据的丢失、错误、重复等有关数据问题的发生率。数据库质量控制可以实现对数据库系统的优化，通过对系统程序的不断升级和更新来提高数据库的工作效率，从而使数据的处理向规范化和有序化的方向发展。数据的完整性、准确性和规范性需要数据库质量控制工作来提供有效保证。一个完善的数据库质量控制方案可以为决策者的决策提供正确的指引，使决策拥有明确、清晰的信息支持，使决策者能够正确地说不清背景，了解内容，最终做出正确的选择。数据库的质量控制还有利于充分地挖掘数据价值。有效的数据库质量控制可以实现对系统内部数据信息的分析，为决策者和研究者的决策需求提供有效的数据支持。
3控制医院病历档案数据质量的必要性
数据库质量控制是一个备受各行业人们关注的焦点问题。尤其对于医疗数据的使用除了具有记录和保存功能，还添加了支持决策和分析功能，而这些功能都与医疗数据质量息息相关。数据质量会直接导致数据的不规范、不准确和丢失，有关部门、卫生医疗机构以及个人已经非常关注数据质量问题。目前医疗行业数字化发展需要病历档案数据库质量控制体系的构建，并且是必然的发展趋势，其是保障人们生活、健康的基础，能够有效地提升病历档案管理的质量，从而有效地提升了医院的服务水平。国家医疗保障体系的构建为数据库质量控制提供了有力保障。医疗保障体系的发展有效地改善了乡村和城市的医疗求助体系，使人们能够享受到更好的医疗服务，从而有效地失去了医疗行业的发展。对于医疗保障制度建设以及病历档案数据库资源建设已经受到了国家相关部门的高度重视，医疗病历档案的标准化、规范化发展，为全民的身体健康起到积极的促进作用。目前我国对医疗病历档案数据库质量控制方面的研究还有所欠缺，需要相关人员在借鉴现有经验成果的基础上结合实际的临床病历制定出有效的病历档案数据质量控制方案，以更好地引导其规范化、制度化和标准化发展。
4病历档案数据库数据质量要求
数据是组成数据库的基本单位，其质量的好坏直接影响数据库的质量，如果数据的质量得不到保证，数据库就不能充分地发挥其作用和价值。在医疗工作中对数据传输时效性的要求很高，任何一项数据问题都会造成诊疗工作的失误，前期数据信息传送的不及时是导致后续工作混乱和延误的主要原因。病历档案数据库中的数据贯穿了数据使用、流通和管理的全过程，其中包括数据的产生、交换、存储和管理，数据记录的准确性和及时性直接关系到医生的诊治结果和效率，任何一点儿误差都会引发数据质量问题。数据质量问题影响因素主要包括数据字典定义混淆、数据录入质量不高、数据管理机制不健全以及数据复制中数据描述的不准确等。医院的护士、医生、收费人员以及医疗技术人员都是医疗数据的采集者，由于其涉及的部门较多，受工作者安全意识、工作态度和管理水平等各方面的限制，很容易造成数据录入错误;虽然医院已经开发了相关的信息系统，但对于数据质量控制方面的管理措施考虑不够，管理人员没有及时处理由用户操作不当引起的对原有数据的破坏问题，使数据出现错误;另外，在为患者填写病例时，由于护士或医生的不认真，导致患者的病历不能准确、真实地反映患者的病情和生命体征，一些细节数据的遗漏很容易造成描述性的错误。所以，为了确保数据质量，科研工作者要结合医院的需求以及各部门病情的实际情况来分析数据质量问题的发生原因，来制定有效的管理制度，增强病例档案数据库质量，这也是提高病历档案数据库质量的核心。
作者:刘宇峰 单位:吉林省残疾人康复中心
参考文献:
［1］王倩．病历档案数据库质量控制研究［D］．郑州:郑州大学硕士学位论文，2013．
［2］区雨齐．病历档案数字化［D］．郑州:郑州大学硕士学位论文，2010．
