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医保投诉管理制度与流程范文1
在上级医保部门的正确领导下，我中心严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据安人社{2018}18号文件要求，经过认真自查，现将自查情况报告如下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知后，我中心立即成立了以付主任为组长，医保科及工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险费制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要举措。我中心历来高度重视医疗保险工作，成立了专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。
二、规范管理，实行医保服务标准化、制度化、规范化
近年来，在市医保局的正确领导 及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度，住院流程，医疗保险工作制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和投诉箱，编印基本医疗保险宣传资料，热心为参保人员咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在中心显要位置公布医保就医流程，方便职工就诊就医购药；简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。严格病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病实治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗文档及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者，讲解者，执行者。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度，交接班制度。疑难、病重、死亡病例讨论制度、病历书写制度、会诊制度、技术准入制度、医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。健全完善了医疗质量控制体系，考核评价体系及奖励约束机制，实行中心、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范交接班、主任查房及病例讨论流程。对抗生素的使用，按照医师权限，分级审核使用。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷一个重要环节来抓，严格执行《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等医疗文书管理规定，同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高，有效的杜绝了伪造医疗文书、虚构医疗服务、虚记费用，骗取社保基金的情况发生。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我中心不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或了解病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务，病人满意度有了很大的提高。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，经主治医师向参保人讲明理由，经患者或其家属同意后方可使用。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我中心严格执行药品及医用材料进销存台账管理制度，严把制度关，无账证不符的情况发生。让参保人安安心心消费。
六、系统的维护及管理
中心重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除中心信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据社保局的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。
七、存在的问题
通过自查发现，我中心医保工作虽然取得了一定的成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等，主要发现存在以下问题：
1.就医核查表未填写，医保科未盖章
2.化验单未及时粘贴
3.医生开具检验报告单填写不全
4.检查报告单病人信息填写不全、不清晰
5.入院宣教及评价记录个别无护士签名
八、下一步的措施
通过此次认真自查，在看到成绩的同时，我们也发现了不少管理上的 问题，我们将在今后的工作中进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员的可靠保障。
医保投诉管理制度与流程范文2
[关键词] 医院；医疗保险管理；环节控制
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03
医疗保险工作的实施适合我国国情，适应我国医疗体制改革的深化和科学发展[1]。三级甲等医保定点医院是医疗保险制度改革的载体，是医疗保险政策执行和费用控制的中心[2]。随着新疆医疗保险改革的不断深入，各类医疗保险工作的推广和发展，在全民医保的大环境下，定点医疗机构诊治的服务群体来源大部分是医保患者。
作为医保定点，医疗机构是医疗保险改革重要的实践者，是最基础的管理者，医疗保险管理的好坏，直接关系到参保人员的医疗保障权益，关系到医保基金的合理支出[3]。我院作为新疆维吾尔自治区首批三级甲等医疗保险定点医疗机构，为了更好地执行好医保政策，合理使用好医保基金，近年来，我院针对如何做好医院医保管理与环节控制工作进行了探索。
1 健全医院医保管理组织机构
医保管理是医院管理的重要组成部分。建立完善医院医保管理组织机构，需要多个部门的协调与合作，从源头上做好环节控制，医务人员应严格执行好医保政策，预防和控制医保基金的不合理使用。因此，医院医保管理机构应切实抓好医保管理与环节控制工作，医院整体进一步提高医疗服务质量，会达到社会效益和经济效益双丰收。我院把如何做好医保工作列入全院的中心任务之一，医院主要领导不断加强对医保管理的支持力度，早在2002年开始，我院就成立了医院医保管理领导小组，分管副院长任组长，并设立专门的医疗保险办公室，这在全新疆医院范围内尚属首家。在医保管理组织机构上，医保办、医务部、护理部、药剂科、物价收费管理科及临床各科室医保协管员组成医院医保管理体系，这是医院整个医保管理与环节控制的体系，医保管理领导小组是整个管理体系的管理决策指挥中心，是开展好全院医保工作的关键。我院医保办设有10名专职人员，对全院55个临床科室、16个医技科室和两所分院的医保管理和环节控制进行具体实施，在实际医保管理工作中，医保专职人员充分发挥沟通协调能力，使得各职能部门与临床医技科室建立良好的工作关系，还让专职人员划片区深入临床科室宣讲医保政策，使医院医保管理的各项制度、措施得以具体实施和顺利运行。从以上管理体系可以看出，医院医保管理涉及面广，需要多个部门的相互配合与支持，形成医保管理工作的合力，保证医保政策的正确执行和有效落实。坚决杜绝医保基金的不合理使用以及套用医保基金的现象，强化医保管理与环节控制。
2 强化医保政策培训和观念更新
在新形式下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注。不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质。通过医保工作专题会议、楼宇电视、宣传栏、院内局域网以及举办医保协管员培训等各种形式多样的医保政策宣传，使参保人员接受到了医保政策的信息资源，切实享受到国家医保政策带来的成果。同时，安排医保办的专职人员分片区下科室举办医保政策宣讲和医保基金不合理使用的案例分析会，会进一步使广大医务人员强化医保政策的具体内容，更好地为广大参保患者宣传医保政策和管理制度。
医保政策知识的继续教育，应面向全体医务工作者。我院每年每个季度组织全院医务人员加强医保政策的学习，使全院职工逐步认识医疗保险制度，将所学的医保知识运用到平时的医疗工作中，从而更好地服务于广大参保患者。医保知识的教育还应当面向在院患者及其家属的宣传教育。由于医院医保管理是一门专业性强的业务，专职人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。
医院要持续发展，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，做到“四个合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看，这将对医院的生存和发展起着重要作用，只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升，进而提升医院的整体形象，金杯银杯不如患者的口碑，参保患者的宣传更能影响其他参保人员，参保患者复诊率和就诊率会进一步上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。
3 环节控制
医疗保险关系你我他，关系到医院的科学发展。当前，随着医疗保险制度的不断改革、完善和稳步发展，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城乡医疗救助制度的推广和完善，覆盖我国城乡居民的基本医疗保障制度体系已基本形成。医院医保管理和环节控制尤为重要，在加大医保管理的同时，环节控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加强参保患者的门诊就医和住院管理服务工作，住院医保费用管理要求各相关管理部门共同合作，形成“合力”[4]，有效减少医保基金的不合理支出，减低医疗费用，确保医保基金安全，为参保患者提供更加优质而价廉的医疗服务。因此，我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求，注重精细化管理，不断提高医疗质量，加强医疗安全，以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群，这样无形中增加医院的医疗收入，医院就会不断改善就医环境及设备，不断扩大医院病种的数量，使医院走出一条可持续发展的新路子。
3.1 制度管理
近年来，我院相继出台了相关医保管理的一系列制度，为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础；这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言，比如医保管理质量考核体系，物价收费、医保违规、投诉管理制度，单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高，管理队伍的不断壮大，才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。
3.2 动态监管
每年年初，新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议，根据协议内容中对我院医保有关指标的要求，医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标，使定量化的内容信息化，通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核，对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚，以控制住院费用的增长，确保医保基金的不合理支出。
3.3 门诊、住院就医管理
为进一步让全院医务人员学习医保政策，更好地服务于广大参保人员。每年，我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导，同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策，由于领导高度重视，大家通力协作，各科室形成合力，得到了在我院就医的参保人员的称赞。
在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作，由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位；严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方，2012年1～5月共抽查门诊特殊慢性病处方15 170张，合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通，指出问题所在，并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。
做好住院医保患者的身份识别工作，坚决杜绝挂床住院，冒名顶替住院的不良行为，临床医生在接受医保患者诊疗前，必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续，防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始，收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生，医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度，检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查，按照医保管理考核体系的标准严格稽核，发现问题向科主任及责任医生及时反馈。
3.4 积极开展临床路径管理
我院早在2010年开始，率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作，其中有10个病种实现临床路径信息化管理，当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展，有效减低了患者的住院费用，此项工作得到了卫生部的认可，当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。2011年以来我院进一步推广在全院范围内实施临床路径管理，有效缩短了参保患者的住院天数，减低了医疗费用，减少了医保基金的不合理支出。
3.5 加强物价管理
我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况，坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为，严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作，用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务，同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱，方便参保人员监督检查，让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。
3.6 信息化管理
我院大力开展信息化建设，投入大量的物力、财力，配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作，让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家网络医院，建立了远程会诊专家库，由各学科高级职称的专家参与远程会诊，并与14个地（州、市）的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议，涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%，使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源，有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。
4 医保管理创新
在国家深化医药卫生体制改革的大背景下，需要积极探索医院医保工作开展的定位和发展方向，需要各定点医疗机构和社保管理部门不断加强交流与合作，紧紧围绕新形势下医疗保险付费方式改革、基层医疗改革、推进异地就医和即时结报等工作，开展调查研究和医保管理专业学术交流。医院需要根据政策变化在管理上作出相应调整，及时向相关人员传达政策内容，升级信息系统，优化工作流程，保证医保费用管理质量[5]。随着相关政策规定的完善，管理制度的改进，医疗保险与医疗机构之间的关系会更加融洽，配合得更加紧密，也会给参保人员带来更多的利益[6]。
[参考文献]
[1] 周敏.加强医保管理提高服务效益[J].医院管理杂志，2010，4（17）：375.
[2] 周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考[J].中国卫生资源，2008，11（4）：191-193.
[3] 李蕊，张淑珍，孙丽荣.医院医疗保险环节管理服务与实践[J].中国医院管理，2009，13（1）：49-50.
[4] 高鑫，郭莺，钱邻.医院管理与医疗保险的关系与利益探讨[J].中国医院，2010，14（2）：6-9.
[5] 魏俊丽，孙树学，孙文英.以流程管理为中心加强住院医保费用管理[J].中国医院，2011，15（8）：53-54.
医保投诉管理制度与流程范文3
为进一步加强管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障患者就医安全，维护广大人民群众日益增长的医疗服务需求，结合《克旗医疗机构集中整顿活动实施方案》要求，结合本院实际，特制定以下实施方案：
1、 工作目标
通过专项整顿活动，规范本院执业行为，深入开展行风建设示范单位和“三好一满意”文明服务窗口单位创建活动，实现五个方面的阶段性目标：一是改善院容院貌，营造温馨就医环境；二是健全管理制度，落实岗位人员责任；三是开展作风整顿，树立良好医德医风；四是强化流程管理，确保医疗质量安全；五是建立防范机制，构建和谐医患关系。
2、 整顿内容及要求
（一）院容院貌焕然一新
通过净化、绿化、美化环境，营造整洁、温馨、和谐氛围。
1、标识标牌整齐统一
（1）医疗机构标识牌、医保定点标识牌、民政救助公示牌、科室标识牌做到统一美观；
（2）门厅设置：科室楼层分布图、医疗保险报销流程
（3）专栏设置：设置医疗收费项目公示栏、药品价格公示栏、公共卫生宣传栏、健康教育专栏、创先争优（医德医风）专栏，内容详实；
2、医院文化氛围浓厚
（1）温馨提示醒目，宣传标语到位；
（2）医务人员着装整齐，佩戴标识；
（3）医生座牌统一，标注姓名、职务、电话。
3、上墙制度规范完整
结合实际，对单位上墙规章制度进行一次修订和完善，确保具有简洁性、针对性和可操作性。
（1）院办：院长职责、院委会办公制度；
（2）药房：药房管理人员职责、药品管理制度；
（3）治疗室：治疗室工作制度、查对制度；
（4）其他科室：相应工作制度。
4、清洁卫生达到标准
（1）有清扫保洁制度，有科室卫生责任、有专职保洁人员、有垃圾箱（桶）设备；
（2）楼道及墙壁无污迹，无乱张乱贴现象，室内外无垃圾、无污水、无蚊蝇、无蟑螂、无鼠害、无蛛网，卫生间无异味；
（3）室内设施摆放有序。
（二）内部管理井然有序
通过健全制度，落实责任，强化管理，确保工作有序推进。
1、日常管理。
（1）工作有计划、有总结；按时上报工作简报，每月不少于1期；及时报送卫生局各科室收集的数据。
（2）加强应急值班工作，单位值班电话和院长手机保持24小时畅通。
（3）文件档案规范有序。上级来文必须保存电子件和纸质件；各种公文必须用正规格式，特别是请示一律规范格式。
（4）定期召开单位各种会议，做到会议有记录，有图片，有简报。按时参加上级会议，做到不迟到、不早退、不缺席。
（5）制定单位请假制度，签到制度，执行效果良好。
2、人事管理。
（1）领导班子团结勤政、廉洁自律，发挥骨干作用、模范执行单位规章制度。
（2）严格执行人事管理制度，无私自聘用临时人员、擅自借用人员现象。
（3）内部科室设置合理，岗位职责明晰，工作人员责任落实。
（4）建立和完善职工上下班制度、请销假制度、应急值班制度、学习培训制度、职工会议制度等综合管理制度。
（5）绩效考核制度切合实际，奖惩分明，能调动单位职工积极性。
3、院务管理。
（1）实施国家基本药物制度。严格执行药品和医疗服务价格政策，公示医疗服务收费标准和药品价格。
（2）严格执行医保管理制度，完善内部监督制约机制，公示就医报销流程和医保补助情况，推行住院患者一日清单制，杜绝骗取、套取医保资金行为。
（3）加强医疗质量监督管理，建立和落实医疗质量事故责任追究制度。制定医患纠纷调解预案，妥善处置突发事件。
（三）医疗质量得到提高
通过落实岗位职责，开展人员培训，提高职业技能，确保无医疗责任事故发生。
1、认真执行首诊负责制度、医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、护理制度、交接班制度、转诊制度、传染病报告制度。
2、优化入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程，合理布局挂号、划价、收费、取药等服务窗口，缩短患者等候时间。
3、规范治疗，合理用药，安全用药，严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》及其他药物治疗指导原则、指南。
4、落实医院感染预防与控制管理措施。手术室、治疗室、产房、发热门诊、医院感染等医疗安全重点部门管理岗位职责落实。医疗废物处理和污水、污物无害化处理按要求落实。
5、规范门诊日志、病历、留观记录、实验室检查单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术记录单、护理记录等医疗文书，做到“全面细致、及时准确、真实有效”。
6、落实患者知情同意与隐私保护。进行手术、麻醉、必须取得患者的知情同意，并签订相应的知情同意书，存档备案。
7、加强医患沟通，履行病危告知义务，签订相应的入院告知书。对重症患者及时下达病重、病危通知书，医患纠纷处置预案落实。
8、是否建立医疗责任事故追究制度，落实效果如何。
（四）公卫管理取得实效
通过创新思路，落实项目，强化考核，推动基本公共卫生服务进乡村，进社区，进家庭。
1、设置公共卫生科，有分管领导和专（兼）职人员，是制定相关的文件。
2、配备公共卫生档案柜，档案柜上资料信息分村标注清楚。
3、有公共卫生服务工作相关制度，制度上墙，有公共卫生人员考核制度和本辖区乡村医生考核办法；
4、配备健康教育处方、至少12种宣传资料、6种影像资料；是否配备电视机、DVD等影像资料播放设备；每2个月更换1次健康教育宣传专栏内容。
5、有控烟工作相关制度，宣传专栏、宣传资料。单位入口处、厕所、楼梯、等候区等主要场所有禁止吸烟标示。设有吸烟区，吸烟区设置合理，引导标示清楚。单位无烟头、烟灰、烟味，单位职工、病人、病人家属及其他人员无吸烟现象。
7、设有接种门诊，接种门诊必须达到合格门诊要求。
8、居民健康档案真实、无缺项、漏项，无逻辑错误，居民健康档案合格率达100%。
（五）安全防范落到实处
通过宣传教育，落实责任，查找问题，专项整改，确保无安全事故发生。
1、消防设备齐全，标识醒目，专人管理。消防安全“四个能力”建设达标。
2、健全消防制度，开展宣传教育，组织消防演练，消除安全隐患，确保无火灾事故发生。
3、落实施工安全责任，强化安全教育，严格执行《安全生产规程》。现场危险部位安全标识要醒目。
4、加强交通安全，严格按照《克旗卫生局救护车管理办法》，履行收费告知书、转诊意向书，加强“120”车辆管理，调度及时，无违规违纪现象发生。
5、设备、设施安全运行，防止漏电、漏气、漏水；对危旧房屋和相关设施设备进行定期检查，发现问题及时整改。
（六）医德医风明显好转
通过教育引导，激励约束，加强监督，增强职工爱岗敬业意识，提高社会满意度。
1、单位职工热爱本职工作，坚守工作岗位，职业责任、职业道德、职业纪律、职业技能达到要求。
2、礼貌待人，用语文明，有无生、冷、硬、顶、推脱现象，做到热心、耐心、爱心、细心。
3、诚信行医。做到不开虚假证明，不作胎儿性别鉴定，不泄露患者医疗信息。
4、廉洁行医。无乱收费，无收受或索要“红包”、无商业贿赂、吃拿卡要现象，无推诿病人、向私立医院转送病人收取好处费现象。
5、有投诉意见箱、咨询电话。
6、耐心处理患者投诉，不敷衍，不扩大，不激化矛盾；
7、开展“三好一满意”活动。将考评结果纳入系统绩效考核，挂钩奖惩。
（七）严抓消毒隔离，杜绝感染事故
1.加强我院手术室、化验室、抢救室，处置室，消毒供应室及注射室等重点部门的管理。严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝一次性医疗用品重复使用。
2.加强和规范我院医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节管理，定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。建立健全一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度，索取、审核相关许可证明等文件，建立健全相关档案。
3.严格落实医院感染和传染病报告制度，做到早发现、早报告、早处置，杜绝迟报、漏报、瞒报等现象。
5.落实《医疗废物管理条例》，规范医疗废物分类收集、存放、标识。
三、组织领导
成立同兴镇中心卫生院专项整顿活动领导小组，负责此次专项整顿活动的领导、组织督导工作。
组 长：李剑锋
副组长：付占文 初景文
成 员：付占友 张丽娜 丁文学 顾险峰 崔士龙 单晓莉 潘秀琴
此次专项整顿工作具体负责人：李剑锋 付占文 初景文
4、 整顿工作安排
本院集中整顿活动时间从5月18日起，至6月25日，共分三个阶段：
（一）宣传自查阶段（5月20日---5月25日）。成立领导小组，确定专人负责，制定具体方案并按阶段组织实施。通过召开领导班子会，全体职工会，患者、代表座谈会，广泛征求意见，全面查找，认真清理各种问题。要敢于亮短揭丑，对存在的问题要深查深挖，深刻剖析。对查找出的问题进行认真分类，自查总结于6月18日前报卫生局办公室。
（二）集中整改阶段（5月26日---6月18日）。针对查找出的问题拿出整改方案，制定措施，逐条整改，一项一项落实，建章立制，公开到人人皆知。同时，对整顿后的情况要来一次“回头看”，再次征求意见，直到满意为止。各单位整改报告于6月18日前报卫生局办公室。
（三）巩固验收阶段（9月20日---9月30日）。集中整改验收阶段，本院领导小组，对各科室的整改情况进行检查验收，对未达标的，要重新整改。对弄虚作假、应付形式走过场的要给予通报批评并追究相关人员的责任。
五、工作要求
（一）提高认识。要充分认识到开展此项工作的重要性和必要性。一是切实加强领导，建立领导小组，落实专人负责此项工作；二是广泛宣传动员，认真制定本单位整顿方案；三是精心组织，保证整顿工作的顺利开展。
（二）严格标准。要对照整顿内容认真开展自查自纠，做到高标准、严要求，力争做到一次整改到位。
医保投诉管理制度与流程范文4
关键词：医院；收费票据；财务内部控制
中图分类号：F233 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）10-0-01
目前医院使用的收费票据有门诊、急诊、住院收费票据、住院预交金收据等等。医院因其行业的特殊性，收费票据的种类与企业有所不同，在管理上也自然有所差别。完善医院内部控制制度，加强医院院收费票据的管理，对医院的经济活动有着重大的意义。结合我院的一些做法，从以下四个方面谈谈医院收费票据的管理与财务内部控制。
一、医院票据管理体系的建立
建立医院票据管理体系，加强医院票据管理与监督，不仅保证了医院资金的安全，杜绝挪用、贪污现象的发生，更为医院可持续发展提供了重要保障。医院票据管理体系包括完善的票据管理制度、岗位及其职权的设置和分工、岗位牵制和财务内部控制。
1.完善的票据管理制度：规章制度是保障我们工作顺利进行的根本，完善的票据管理制度是管好医疗收费，确保资金安全的重要保障。为加强医院收费票据的监管，医院结合自身实际情况，制定了《收费票据管理制度》、《收费票据退费、作废的管理办法》、《票据管理检查制度》。
2.岗位及其职权的设置和分工：我院涉及票据管理的岗位有收费员、票据管理员、票据稽核员等，分别制定了各自的岗位职责并落实责任制，明确的分工和岗位职责可以有效地防止扯皮现象。
3.岗位牵制和财务内部控制：岗位内部牵制是医院内部控制体系的重要组成部分，是财务管理工作得以有效运行的保障。医院的票据管理必须严格执行不相容职务相分离的原则，形成各司其职、各负其责、既互相联系又互相制约的内部控制机制，不仅可以保护医院资产的安全，还为医院会计信息的真实性提供了保障。
二、设立票据管理员岗位，负责票据的购置、领用及核销
为了加强医院收费票据的日常管理，医院设置了票据管理员这一岗位，票据管理员负责全院收费票据的日常管理，包括票据的购置、领用及核销工作。按照会计内部牵制原则，票据管理员不得兼管收入、债权债务的登记工作。
1.收费票据购置与保管：我院的收费票据按照财政部门的规定，实行政府采购，在定点印刷厂统一印制。收费票据存放于专门的仓库，要求摆放整齐，便于领用、盘点。票据仓库要保持干燥、整洁、配备灭火器等消防器材，做到防盗、防火、防潮、防霉、防蛀。
2.收费票据领用及核销：票据领用按照“谁领用谁签字”的原则，在专门的登记簿上记载领用人的姓名、领用日期、票据起讫号码等。收费员领用票据后，由票据管理员在医院HIS系统中输入其所领票据的起讫号码，并且此票据号只能对应该收费员使用。收费员每使用完一张票据，HIS系统就会对已使用的票据进行核销。票据管理员根据各收费员日报表上的票据起始号码与收费票据的存根进行核对，对退费、作废票据进行逐张核对，核对无误后，在 HIS系统中进行核销，并在票据登记簿上核销登记。这样，在计算机票据管理系统中就有计算机自行核销和票据管理员核销两个记录，起到了双重监控的作用，保证了票据及时销号和资金安全入账。
三、利用医院HIS系统做好收费票据的退费、稽核工作
随着医院HIS系统的不断完善，对各类收费票据管理均采用计算机管理，票据管理员可以通过计算机实时了解票据的使用情况。
1.收费票据退费、作废的管理
近年来，随着一系列医院经济案件的层出不穷，医院在注重收费管理，规范收费行为的同时，更加重视退费、作废管理，以堵塞经济漏洞。为了规范作废、退费行为，我院制定了《收费票据退费、作废的制度管理办法》。
退费必须使用冲账方式退款，不可直接更改原始记录，应保留操作过程的详细记录。只有当日票据可以作废，隔日票据只能退费。对于挂号票据，我院有特殊规定，只有当天的可以作废、退号。收费员要严格执行医院退费管理制度，按照退费权限及相关流程办理退费手续。病人退费时应提供完整的原始票据，并按照医院退费审核制度及流程，签字齐全，收费员审核无误后办理退费，将退款票据与收费日报表一并上交财务科。在退费处理时，有时会遇到医保系统出现故障，无法与医院HIS系统联网，出现退款不能直接返还到患者医保卡上，这时就只能采取现金退票，即直接退还病人现金。这时门诊部主任签字、盖章，证明情况属实。这种退费在医院HIS系统中无法反映，这就需要收费员另做一份手工报表，并把这张票据附在上面，以便票据管理员核查。
2.收费票据的稽核
票据稽核是内部控制的组成部分，票据稽核员要审核票据是否连号，作废票据是否齐全，缴费金额是否正确和及时。票据稽核员设置票据记账联核销辅助账，对各领用人使用了的票据存根登记销号，审查作废、退款的票据是否符合规定，如发现不符合规定，应查明原因，报告财务科长。
四、提升财务收费人员素质，加强财务内部控制
收费工作在医院占有重要地位，加强收费人员的管理也是提升医院形象，堵塞收费漏洞，防止医院资金流失的重要工作。我院严格执行财务制度，加强收费员的管理、培训工作，提高财务人员素质。具体有以下几点做法：
（一）严把用人关，除了具备基本的财会知识，持证上岗，还要有良好的服务态度。结合医院开展的“三好一满意”活动，考核收费员的执行情况，要求每位收费人员做到“零投诉”。
（二）加强思想教育，定期组织观看经济犯罪录象，进行警示教育。加强专业知识学习，开展岗位大练兵，提高收费速度。每月组织一次集体学习财经法规知识。
（三）对部分岗位实行定期或不定期地轮换制度，以达到相互牵制、相互监督。
医院作为参与医疗市场运作的经济实体，要想使有限的卫生资源得到合理配置和使用，必须加强和完善医院内部财务控制制度，充分发挥其作用，形成完善的内部牵制和监督制约机制，有效地控制和防范风险，将医院内部财务控制制度纳入规范化、法制化的发展轨道。除建立一支高素质的会计队伍外，还要通过监督机制来加强财务内部控制，优化医院管理。院内由审计科负责，院外聘请了卫生局、人大、政协、财政、审计单位的代表对医院财务内部控制进行监督和评价。
综上所述，随着医疗卫生事业改革的不断深化，医院规模的不断扩大，票据管理工作也将日益复杂化，只有不断地探索与改进，使医院票据管理制度化、规范化，才能不断推进医院收费票据管理的顺利进行，保证医疗卫生事业的健康协调发展。
参考文献：
[1]杨宝珍，李淑文，于静.要加强医院收费部门的账务管理[J].中国卫生经济，2002.
[2]曾耀有，陈成智.浅谈医院票据管理体系的建立与监督[J].中国卫生经济，2006：6.
医保投诉管理制度与流程范文5
（一）就业工作成效显著。截止6月底，全县城镇新增就业岗位5226人、下岗失业人员再就业1161人、就业困难人员再就业363人、分别完成全年目标任务的75%、58%和73%，城镇登记失业率4.0%。转移农业劳动力6357人、完成就业技能培训2188人、技能鉴定1948人、发放下岗失业人员小额贷款606万元，分别完成全年目标任务的85%、73%、65%和78%。
（二）社会保险征缴工作稳步推进。预计6月底，五项社会保险基金征缴达1.29亿元，全县参加企业职工养老保险、失业保险、职工医疗保险、工伤保险、生育保险的人数分别为36403人、14701人、48627人、15355人、12859人，分别完成全年目标任务的95.80%、103.53%、102.81%、97.80%和109.91%，五项社会保险全部超额完成序时目标任务。
（三）其他目标任务完成情况。劳动合同签订率97%，“两网化”覆盖县市区比率50%，劳动监察投诉举报结案率97%，劳动人事争议仲裁结案率92%，社会保障卡持卡人数达4.6万人，均达到全年目标任务。
二、主要工作开展情况
（一）贴心服务，人事人才工作取得新进展
积极组织全县事业单位工作人才招聘工作，先后为县卫生局、教体局等部门公开招聘121人，目前相关考务工作正稳步推进中。积极探索专技人员管理新模式，不断完善相关规定，成立了农业、工程、教育、非国有系列初级职称评审委员会，并对工程、农业系列135位同志、教育系列378位同志完成初级评审工作。建立健全事业单位岗位设置管理制度，截止目前，全县已核准事业单位岗位数12803个，涉及349单位。完成其他事业单位年度考核6000余人；按国家规定执行事业单位岗位绩效工资制度，积极完善其他事业单位绩效工资实施方案（讨论稿），办理提高遗属困难补助标准1200人，审核3000余名事业单位（机关工勤）离退休人员工资信息，做好完善离退休库前期准备工作。
（二）多措并举，就业再就业工作成效显著
积极开展再就业援助月、现场招聘、技能岗位对接、进家入户送温暖、农民工技能培训、免费创业培训等多种公共就业服务专项活动，为企业与务工者之间搭建了对接平台，大力促进劳动力转移性就业。2013年春节前后我县累计举办7场招聘会，提供就业岗位近1.8万个，达成就业意向6000人，大大缓解了企业用工结构性短缺问题。6月13日，我局积极组织县内21家企业在合肥市人才市场召开现场招聘会，提供就业岗位586个，涉及105个工种，帮助企业招聘员工220多人，受到了企业和广大农村劳动者的一致好评。
（三）主动加压，社会保障水平稳步提升
2013年1月1日我县城镇职工医保全面实现市级统筹，与合肥市参保职工享受同等待遇，大大增加了基金抗风险能力。截止目前，全县累计发放社会保障卡4.6万余张，参保人员可持社会保障卡在我县14定点医疗机构和合肥市21家定点医疗机构实时结算；一个自然年度内医保基金最高支付限额从19.2万增加到30万元，让参保人员得到真正的实惠；顺利完成县内40家定点零售药店的资格审查和药店信息系统联网工作，目前运行情况平稳。退休人员社会化管理覆盖面稳步提升达到90%以上，同时将城镇未参保集体企业退休及其他符合政策的相关人员全部纳入企业职工养老保险补保范围，享受生活保障由每人每月280元调整至320元；按时完成1.5万名企业退休人员人均月增加养老金172元，人均月养老金水平提高到1297元；失业保险实现市级统筹，市级统筹后的失业人员失业金比原来每月365元提高到657元，增加了292元，同时，失业期间免费为失业人员办理医疗保险，使失业人员失业期间待遇得到较大幅度的提高，促进了社会和谐、稳定；加快推进失地农民保障工作，4.3万人纳入被征地农民社会保障，10332人享受待遇。
（四）加大执法力度，劳动关系日趋和谐稳定
始终坚持日常巡查、投诉举报、专项检查相结合，不断加大劳动保障监察工作力度，切实维护劳动者合法权益。上半年，全县日常巡查用人单位139户，涉及劳动者3414名，受理举报投诉案件53起，结案49起；为418人追讨拖欠工资91.1077万元；清退风险抵押金5800元，涉及劳动者6人；督促补签劳动合同3414人。牢牢把握“及时有效处理劳动争议，维护劳动关系和谐稳定”的基本原则，加大对案前、案中劳动争议双方的劳动法律法规宣传和以案授法工作，提高了劳动争议调解处理能力。上半年，全县受理劳动争议91件，已审理结案72件（其中：仲裁调解46件、仲裁裁决24件、撤诉2件）。有效地维护了用人单位和劳动者的合法权益。
（五）突出重点，全面促进民生工程扎实推进
为了保障和改善民生，促进经济社会和谐发展。我局始终坚持以就业技能培训和城乡居民养老保险为抓手，大力实施民生工程，为促进农民增收和城乡协调发展打下了良好的基础。2013年合肥市下达我县就业技能培训目标任务为3000人。截至6月26日，累计培训合格人数已达2188人，完成全年目标任务的73%，取得职业资格证书2100人，取证率96%。2013年我县城乡居民社会养老保险目标任务是纳入城乡居民养老保险人数达到56.6万人，基本实现制度全覆盖，符合领取条件的人员养老金发放率达100%。截止6月26日全县已纳入城乡居民养老保险人数达486680人，完成全年目标任务的85.98%；收取个人账户资金达6575.03万元，中央及省9235.00万元全部到位，符合领取条件的14.99万人城乡居民养老金全部发放到位，累计发放6598.68万元，发放率100%。
三、下一步打算
(一)千方百计扩大就业。按照规范化、制度化要求，进一步强化县、乡就业和社会保障服务平台建设；进一步加大农民工技能培训力度；不断完善农民工创业园基础设施建设；积极做好高校毕业生就业扶持工作。
（二）完善社会保障制度，全力做好社会保险的扩面征缴工作。进一步加强新系统的运用及管理，及时补充、修改、完善基本信息，加快信息网络系统建设，提高新系统使用效率。充分运用信息手段加强对经办业务工作的监督控制，切实提高管理水平。继续做好五项社会保险扩面征缴工作。
（三）加强对接，确保城镇职工医保市级统筹工作正常运行。在全县范围内广泛开展宣传城镇职工医保市级统筹相关政策，确保广大用人单位和参保者人人知晓；同时加强定点医疗机构、定点零售药店相关人员的业务培训，确保城镇职工医保市级统筹工作顺利运行。
医保投诉管理制度与流程范文6
今天召开的市城镇基本医疗保险城区两定机构管理工作会议，是继全市人社工作会议后,召开的又一次重要会议。这充分表明城镇基本医疗保险工作在人社工作中的重要性和人社局党组抓好这项工作的决心。
刚才，通报了2011年度城区两定机构考核情况，表彰了先进单位和先进工作者，市医院、和平医院、朝阳街社区卫生服务站、华瑞药店做了交流发言，市医保中心与两定机构签订了医疗服务协议，崆峒区人社局分管领导针对两定机构管理工作中存在的问题，提了一些具体的要求。下面，我再讲三个方面的意见。
一、近年来医疗保险服务管理工作成效显著
2011年，我市城镇基本医疗保险工作以全力推动城镇职工和城镇居民基本医疗保险两个市级统筹为重点，大力开展网络化建设，积极推进住院医疗费用即时结算，进一步加大对两定机构的管理力度，通过建立健全一系列管理制度，不断规范各定点单位的服务行为，有效缓解了参保职工看病难、看病贵问题，减轻了参保职工的医疗负担，创造了优质、高效、便捷合理的优良就医环境，让他们在看病吃药和治疗中得到了切切实实的实惠。这些数据有力地说明我市参保人员的医疗保险待遇得到全面落实。这些成绩的取得与两定机构的大力支持和密切配合是分不开的，借此机会，我代表人社局党组向各位参会代表和两定机构全体工作人员表示衷心感谢！
年初，市、区联合对城区两定机构2011年度工作进行了考核，结合平时考核、抽查的情况，总体感觉，在过去一年里，城区绝大多数两定机构医保管理工作进一步加强，与2010年相比，工作有很大起色，具体表现在：一是管理机构进一步健全。各定点医疗机构对城镇基本医疗保险工作普遍比较重视，基础管理工作不断加强，大多数都成立了专门的医保机构，配备了专职工作人员。二是管理制度进一步完善。多数两定机构制定了内部管理制度，能认真执行城镇基本医疗保险政策，医疗服务协议的各项内容得到了有效落实。基础管理工作有办法、有措施。能够严格执行医疗保险管理的“三个目录”、收费标准和结算办法。特殊慢性病门诊审批和转外诊治审批程序进一步规范。三是医保政策宣传力度进一步加大。多数两定机构按照医疗服务协议要求都设置了城镇基本医疗保险政策宣传栏、服务窗口和投诉电话，将基本医疗保险的重要政策向参保人员进行宣传，自觉接受广大参保患者的监督。四是医保服务质量明显提高。各定点医疗机构努力提升医疗技术水平，大型设备检查实行报批审核，检查、用药等方面操作规范，并对参保住院患者医药费用实行一日一清单制度，全方位提高了服务质量。各定点零售药店都能诚信经营，做到了药品质量合格，价格合理，审核处方量逐步规范，未发现出售假冒伪劣药品的现象。五是信息化建设工作进展顺利。在各两定机构的大力配合下，目前市直已有34家定点零售药店、31家定点医疗机构开通了医保专网，参保人员可在这些定点药店刷卡取药，在定点医疗机构门诊刷卡消费、持卡登记住院，基本实现了医疗费用网络实时监控、即时结算。
二、认清形势，明确责任，进一步增强为医保患者服务的责任感和使命感
城镇基本医疗保险工作是医改工作的重要组成部分，近年来，在市、县（区）各部门、各定点单位的共同努力下，我市城镇基本医疗保险工作取得了明显成效，从制度层面上基本实现了全覆盖，医疗经办机构、各定点单位的服务能力明显增强，广大群众就医用药负担明显减轻，为我市医改工作的顺利进展做出了积极贡献。当前的医改工作，承前启后，十分关键。我们要继续把“保基本、强基层、建机制”作为医改工作的重点任务来抓，正确处理政府与市场、公平与效率、激励与约束等关系，认真分析当前城镇基本医疗保险工作中存在的困难和问题，全力推进城镇职工和城镇居民两个市级统筹，使人民群众真正得到医改的实惠。目前，在城镇基本医疗保险管理工作中，我们通过年度考核、平时抽查、接待来访、受理投诉等多渠道、多形式、多层面的信息反馈，城区两定机构在医保服务中还存在一些不容忽视的突出问题。
定点医疗机构存在五个方面的突出问题：一是少数定点医疗机构对我市城镇基本医疗保险政策宣传不到位，有的甚至误导病人。二是部分定点医疗机构的平均定额标准没有得到严格执行，造成住院医疗费用超支。特别是个别定点医疗机构的医生错误理解“定额结算”政策，违反医保政策规定，推诿住院患者，以“定额结算”费用超支为由，在患者没有痊愈的情况下，要求病人出院、15日内重复住院，或者分解住院、院内转科住院，超范围用药，不合理检查等，形成了新的“医、保、患”三方矛盾；三是部分定点医疗机构没有严格执行医疗服务协议。在平时抽查和医疗费审核过程中，我们发现，个别定点医疗机构出、入院标准把关不严，自费药品病人没有签字。有的甚至更换药品和诊疗项目名称，将自费项目纳入基本医疗保险报销范围。个别定点医疗机构甚至存在冒名顶替住院、挂床取药等严重违规现象。还有的定点医疗机构在病人住院期间不将医疗费用及时上传医保专网，而是在病人出院时才一次性上传，人为因素很大，在社会上造成了不良影响；四是部分定点医疗机构随意提高医疗费用和药品费用，大型仪器设备检查阳性率偏低，这些不合理费用转嫁到住院患者身上，直接导致医保基金支出快速增长；五是少数定点医疗机构医保网络建设工作滞后，基础管理手段落后，管理人员、办公设备不到位，影响了工作进展。
定点零售药店存在四个方面的突出问题：一是个别定点零售药店管理不严，极少数定点零售药店还存在出售生活用品、串换药品、违规刷卡等违规行为；二是少数定点零售药店开具大处方的问题仍然存在，对特殊慢性病人、离休干部购药控制不严；三是部分定点零售药店存在坐堂行医的问题，诊所不象诊所，药店不象药店，社会反响较大；四是个别定点零售药店营业地址变迁、店名更换、店长及医保经办人员变动、联系电话更改时，未向市、区医疗经办机构报告，影响工作上的联系。
同时，我市各级医疗经办机构普遍设备陈旧、人员不足、资金不到位，社会化服务水平有待进一步提高。大多数医疗服务机构管理手段落后，赢利倾向明显，医疗费用增长过快。这些问题的存在，都严重影响了医改工作的正常推进。
三、强化措施，狠抓落实，全心全意做好医保服务管理工作
今年是实施“十二五”医改规划承前启后的重要一年，是我市经济转型跨越发展的起步之年。我们要抓住机遇，进一步增强做好城镇基本医疗保险工作的紧迫感和责任感，认真贯彻落实全市人力资源和社会保障工作会议精神，明确任务，强化措施，狠抓落实，加快推进医疗卫生体制改革和医疗保险制度改革。要紧紧围绕“严格控制医疗费用不合理增长，保基本医疗、保待遇落实、保基金收支平衡”这个中心，认真总结和推广工作中的好经验、好做法，深入分析和整改存在的问题，对存在的问题及时研究、及时解决，全心全意做好城镇基本医疗保险服务管理工作。
（一）各定点医疗机构要强化四种意识，进一步提升服务质量：
一要强化责任意识，切实履行定点医疗机构工作职责。定点医疗机构是医保体系的重要组成部分，是联系医、保、患三者的重要环节，是医保政策的具体执行和实施者，是最直接的经济受益者。定点医疗机构做好医保服务工作，提升服务水平，正确处理“医、保、患”三方关系，是做好城镇基本医疗保险工作的关键因素之一。各定点医疗机构一定要站在大局的战略高度，从维护群众根本利益出发，将城镇基本医疗保险工作作为医疗体制改革的一项重要内容，纳入医院工作的议事日程，列入医院年度工作计划，长抓不懈。在工作中，要承担起基金安全运行的法律责任，服务群众的社会责任，合理诊治的道德责任，规范运营的诚信责任。
二要强化制度意识，用制度约束不规范医疗行为。各定点医疗机构要完善学习、管理制度，严格按章办事。要组织全体医务人员认真学习《市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》、《市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》、《市城镇基本医疗保险定点医疗机构规范管理标准》等相关政策规定，提高全体医务人员对我市城镇基本医疗保险政策的知晓率，加强对政策的宣传力度。要建立并完善参保病人住院登记制度，加强住院管理。要完善病程记录，提高病历质量，严禁出具假证明、假病历、假处方、假清单。要加强临床医药费用核算管理，在参保病人出院前进行仔细核对，严禁将自费项目改为报销项目，或者擅自降低起付标准、提高报销比例。要认真落实自费项目告知签字工作，督促临床医师对参保住院病人采取的诊疗措施，尽量在基本药品目录和基本诊疗项目范围内选择。因病情需要超出基本药品目录或者诊疗项目的，要实施告知制度，并经病人本人或其家属签字同意。要采取实时监控手段，对正在住院的参保病人进行抽查，发现违规行为及时制止并予以通报。对群众举报或者在日常检查中发现的严重违规行为，特别是利用职务之便编造假病历、出具假票据，骗取或者套取城镇基本医疗保险基金的，要严肃查处，绝不能姑息迁就。
三要强化费用控制意识，严格控制住院医疗费用过快增长。各定点医疗机构要监督临床医师严格执行城镇基本医疗保险药品目录和基本诊疗项目，坚持因病施治，合理用药，合理检查，实行梯度用药原则，严禁开大处方、开人情方、开搭车药。要严格控制检查治疗费用，对参保病人，在确保诊疗效果的前提下，尽可能采用费用相对低廉的检查和治疗手段。要严格控制参保病人出院带药，按照我市城镇基本医疗保险政策规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。要严格执行定额标准，控制参保住院病人费用总额。从今年开始，医疗经办机构将对定点医院的参保住院病人费用实施全程监控，重点监控和公示的指标是人均住院费用、可报销费用比例、药品费用占住院费用比例、自费药品比例等，并定期向社会公布结果。
四要强化服务意识，提高服务质量和水平。各定点医疗机构要在醒目位置公开悬挂由市人社局统一制作的“市城镇基本医疗保险定点医疗机构”匾牌。在门诊和住院部的醒目位置，用图型标明“参保病人就诊流程”，让参保群众一目了然，一看就知道怎么办理入院手续。要设置城镇基本医疗保险政策咨询点和参保病人结算窗口，安排熟悉政策业务的工作人员随时接受参保群众的政策咨询。在门诊和病房的适当位置，通过适当的方式，公布我市城镇基本医疗保险的基本政策、基本药品目录、基本诊疗项目及其收费标准，让参保病人随时能够查询，并严格执行卫生部规定的一日一清单制度。要建立公示制度，主动接受社会和参保群众的监督。参保群众从收治住院、治疗环节到出院结算要严格执行“事前告知、过程公开、结果公示”的制度，对用药目录、药品价格等进行公示，实行阳光作业，让参保群众明明白白的消费，保证群众的参与、知情和监督权利。
（二）各定点零售药店要严格履行服务协议，确保做到“五不”：即不得在店堂里摆放和销售生活用品、滋补品等其他非药商品；不得坐堂行医；不得用赠送礼品、返还现金等形式进行药品促销；不得向参保人员销售假药、劣质药和过期失效药品；不得为特殊慢性病人、离休人员开具大处方。若被稽查或举报，一经查实，不但要通报批评、限期整改，而且还要进行一定的处罚。在平时工作中还要加大对医保政策宣传力度，适时更新宣传内容。遇到管理服务上的难题或对医保经办机构有意见和建议，要及时主动与医保经办机构进行沟通，共同提高为参保人员服务的水平与质量。对有分店、连锁经营的定点零售药店，要加强对分店的管理，总店必须设立医保机构。
