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定点医保药店医保管理制度范文1
关键词：医保基金 基金管理 应对措施
为确保医保基金的安全运行，进一步推进医保付费方式改革顺利实施，遏制医疗费用不合理增长，医保管理机构不断采取多种措施加强对定点医疗机构和定点零售药店（简称“两定点”）的监督管理。但在社会经济的持续高速的发展下，人民的健康水平也随之不断提升，所以在面对医保基金运行中出现的许多问题时，要及时提出应对措施，尽快找到解决之道。
一、目前医保基金运行中存在的问题
目前，定点医疗机构还存在着管理制度不健全的严重问题。比如说，个别定点医疗机构在对出入院病人的身份确认上把关不严，甚至出现挂床、昌名住院等违规行为，部分医疗机构对病人出入院及转院标准掌握不严格，对不符合住院指征的病人却收住院治疗，存在小病大养现象；应该在本辖区能治疗的疾病，却肓目放大参保人员的医疗需求，违规转往北京、上海等地的三级医院治疗，从而增加了统筹基金的不必要支出。
定点医疗机构对一些有医保的病人滥用抗生素，并且相关病人也同意医疗机构这样做，认为医保是高价药物打折的工具。如此就会存在一定的用药风险，比如针对有感染源的病人，无论其医学诊断的进行是否顺利，盲目地使用抗生素都可能导致医疗事故的发生。
超出药品目录规定范围而用药，使用与疾病无关的药物，个别临床医生为推销一些新特药品，从中谋取私利，加重了病人的经济负担。
定点医疗机构，无故增加检查项目，为袒护其药品占比大的问题，设置人为的多部位检查、无指征或无依据检查的现象也时有出现。并且，由于个别医院仍有超范围使用收费项目、滥用检查项目的问题，最后导致医保病人住院费用提高，甚至比非医保病人更高。
定点医疗机构人为分解住院人次，降低住院标准，病人住院时使用的药物价格过高。
定点零售药店有以物代药的现象，如违反协议规定出售日用品、化妆品、食品等。
二、应对措施
为保障医保付费方式改革顺利实施，本着以收定支、收支平衡、略有节余原则，遏制近年来不合理医疗费用增长的势头，确保基金收支平衡；针对基金运行中的现状和尚存的主要问题，医保管理部门必须要充分完善管理方针，加大 “两个定点”的管理力度。
（一）加强政策宣传
对“两个定点”医保办负责人进行业务培训，将医保政策、配套文件及办理流程印发各参保单位，要求在醒目位置张贴，确保参保人员人人知晓；合理借用各大媒体，加大参保政策和制度的宣传力度，并且通过相关知识的宣传来指导参保人员如何正确使用医保卡，积极举报违反“两个定点”原则的不法行为；要规范负责人的行为，从源头上预防药物使用差错、病历本假造或一卡多用等违规行为的发生。
（二）签订服务协议
医保管理机构须与“两个定点”分别签订服务协议。协议一定要写明定点医疗机构的医保政策执行情况、医疗服务质量、群众满意度等，以便协议双方进行参考，若期满合格则可以此考虑协议的续签。当出现医疗服务质量差的情况，在一个年度以后病人投诉举报的程度越高，医疗机构最终考核得分越低。此时管理机构可以根据签订的协议条款，考虑违规程度的轻重，通过扣减保证金、停业整顿、取消定点资格等措施，严格地预防种种违规行为的发生。
（三）充分发挥医务管理机构的管理功能
要狠抓对定点医院和定点药店的管理。为了加强基金合理使用，医务管理人员经常深入定点医院对入院患者及时进行跟踪随防，发现问题及时纠正。通过随防，既可以避免冒名住院、挂床现象，又给予病人适当的精神安慰，同时掌握病情及治疗情况，避免了基金的浪费。
细化了两个定点服务协议内容，加大质保金扣罚力度使其与定点医疗机构、定点零售药店的年终考核评分相挂钩。认真履行协议条款，严格按照协议内容，加强对就诊、诊疗项目、住院药品使用、住院人次、次均费用、统筹支付的增幅、转院转诊率、违规费用占医保支付总额的比例等进行管理，提高规范化操作水平。每年年末医保管理机构对各定点医院全年医保待遇执行情况进行年终考评，对年终考评95分以上的定点医疗机构，5%的质保金全额支付；对年终考评90分以上的定点医疗机构，5%的质保金全额支付一半；最后，如果定点医疗机构年终考评达不到90分的要求，那么5%的质保金全额扣除。
（四）实施网络化管理
当下，医保管理机构与定点医疗机构已实现互联网，这不但可以减少程序的复杂度，提高办事效率，而且可以通过计算机信息管理系统，对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费和药品价格进行数据库的调出和审阅。对门诊、住院病人进行全过程监控，对疑点费用和高额费用建立了电话回访台账，及时核实情况，预防和制止了套、骗医保基金的情况发生，堵塞了基金运行中的各种漏洞。
（五）加强对住院医疗费用的审核
医保管理机构不断加大对住院医疗费用审核力度，审核人员划分医院，责任到人，全面细致地对每家医院每例住院费用进行详细审核，审核中发现违规现象后，根据双方签定的医疗服务协议规定，不留情面，排除干扰，经集体研究，报经领导审批后，对各项违规费用及时拒付。
（六）开展监督检查
医保管理机构应制定相关计划，对辖区内的定点医疗机构以及定点零售药店开展专门的监督检查，采用常规监督与专项检查相结合、专业督查与群众监督相约束的方式。
对定点药店检点是检查店内是否有生活用品，化妆品等医保禁止陈列的项目，有无以物代药刷卡现象，如发现问题按协议规定对其进行处理。
对定点医院检查时，注意要把工作重点放在处方的正确开定、药品的合理使用和支出明细，还要及时纠察医保病人经常出现的违规行为。要求定点医疗机构要完善医生岗位责任制度的建立，对医保病人认真审查，核实身份，坚持原则，依法行事。建立健全的病历档案，定期审批，及时对缺少手续的病人进行补全。医保基金管理机构应该要对定点医疗机构的业务进行常规检查，在发现问题后及时指出予以纠正。在对定点医疗机构医保政策执行情况进行业务检查时，一般以红、绿、黄三等级作为标准，如果业务质量下滑程度过大，可以考虑取消其定点医疗机构的行医资格；对违规定点医疗机构加大查处力度，规范其运作；对于业务质量做得出色的定点医疗机构，可适当进行奖励。
（七）加强队伍建设，提高服务水平
为进一步加强对医保基金管理，医保管理机构应逐步充实工作人员，优先配置一些精通医学、会财务、计算机等方面的专门人才，为开展工作提供人才保证。业务人员在工作中不断加强政治理论学习，提高自身素质，增强服务意识，坚持原则，不断提高业务技能。定点医疗机构也要持续提高医疗服务质量，规范治疗行为，认真执行省、市医保政策，根据合理检查、对症治疗的宗旨，严格把关住院病人身份，避免分解住院人次等违规现象，成为群众满意和医保病人放心的医院，为广大老百姓营造良好的就医环境。
定点医保药店医保管理制度范文2
【关键词】医保档案；规范化；档案分类
一、三明市医保档案的现状与特点
自2012年以来，三明医保事业在不断探索中前行，通过“三医联动”，医保事业迎来了新格局。截至目前，三明市医保基本情况如下：全市共有参保人数263.52万人，其中城镇职工42.27万人，城乡居民221.25万人，生育保险参保人数22.65万人。2019年市中心档案室共收集、整理、分类、归档各类业务档案330卷。全市档案从业人员均为兼职人员，共有11名，其中中级职称3名，初级职称1名。
（一）医保档案涉及人员范围广。医保档案自每个人出生之日起，伴随其一生，因此，对个人而言，医疗保障部门档案是否全面对参保单位和参保人员影响较大。参保种类可分为城镇职工基本医疗保险、生育保险、城乡居民基本医疗保险、灵活就业人员基本医疗保险。医疗保险基本待遇享受分为干部保健、门诊特殊病种、住院报销、异地就医、异地安置、特殊用药备案等。医疗保险稽核类有现场稽核、有对手工报销材料进行审核、复核等等。因此，医疗保障部门的档案在其他社会保险类档案中是与人民群众联系最多、利用最广，与人民生命健康关系最密切的档案类型。
（二）医保档案的组成类型多。组成医保档案的有医保中心形成的文书档案及相关的合同协议；参保人员的信息登记表、相片、身份证复印件，与单位签订的合同等相关材料；住院患者报销的各种发票、住院清单、疾病证明书等相关凭证；医院、药店、诊所等定点医疗机构的开通申请书、信息变更表、账目冲销报告等相关附件；生育保险参保人员的信息登记及待遇申请表等相关资料；驻医院服务站办理业务时收集的新生儿登记表、门诊特殊病种登记表、特殊用药备案表、异地就医申请表等；医疗保险稽核科到定点医疗机构现场稽核记录本、稽核人员到外伤参保人员事故发生所在地和就医地进行稽核的笔录本、对待遇审核科工作人员手工报销材料进行审核、复核的反馈单等。
（三）医保政策的不断深入。医保政策的制定是随着经济社会的发展与参保人员的需要而不断发展变化的，因此，不同时期的医保档案有着不同的特点和侧重点。具体表现为：每年住院报销目录与比例的调整与变化，参保单位及灵活就业人员的缴费基数基本上是每年一调，以及个人账户划拨比例的调整，城乡居民医疗保险每年的缴费也在逐年增加（从最初的每年每人20元到2020年每人280元），审批材料的报送等进行不断更新，还有办理业务所提供的材料也在不断发生变化（以人民为中心，让群众少跑路，最多跑一趟为前提，医疗保障部门时常调整提供材料的种类），这些政策上的调整，导致医保档案材料在不同时期有不同的侧重点。
二、三明市医保档案存在的问题
（一）对医保档案规范化管理工作重视程度不够。医疗保障部门的档案承载着与医保相关的一切信息，与参保单位、参保人、定点医疗机构、医保中心关系密切，也是地方政府制订医保政策依托的基础数据与材料的主要来源。从医保档案业务人员的配备、档案室建设的水平及年度档案工作的考核等情况看来，医疗保障部门的业务档案与三明医改差距较大。
（二）信息化建设水平不高。档案管理的日常工作都是以纸质档案为主，档案软件只用简单的“阳光文档”软件，仅能对档案进行录入和自动生成案卷目录、卷内目录及简单查询等功能。档案室的硬件设备未及时更新，室内只是简单配备了档案柜、打印机、计算机、灭火设备、温度计。从档案室建设标准要求来看，档案室还应配有相应的密集架、防磁柜、温湿度调控系统、防盗监控系统等。
（三）档案从业人员素质不高。没有档案专业的人从事医保档案管理工作，市中心与管理部都没有专职的档案管理人员，都是兼职人员，平时以其他工作为主，档案工作为辅。
三、三明市医保档案管理规范化路径
针对三明市医保档案内容多、变化快、利用多等特点，为保持三明市医保档案的统一性与可持续性，必须制定统一规范的管理制度、档案鉴定及销毁制度、档案人员岗位责任制度、档案设备的维护和使用制度、业务档案管理流程制度、业务档案立卷工作流程制度等。各项制度既要体现档案管理的专业特点，又要保持医保业务开展的方便，且做到最大化服务参保人员。
（一）建立统一的医保档案归档办法。各科室及各管理部要按照各自工作情况，以方便档案查阅、利用为前提，根据《福建省社会保险业务档案管理办法（试行）》《福建省医疗保险业务档案管理若干制度》，制订《三明市医疗保险管理中心业务材料归档工作流程操作规程》，规定由业务科室在第二年度上半年对本科室上一年度的材料进行收集、分类、整理、组卷、打码，然后移交给档案室，对其进行编写卷内目录、填写备考表、拟写案卷题名、归档验收、编制检索工具、编制案卷目录、装盒、填写档案盒、上架。
（二）建立档案借阅与利用制度。为了提高医保档案提供利用水平，也为了更方便服务参保单位和人民群众的查阅，医疗保障部门要加强档案的日常管理，每一份档案的借阅和利用都要进行登记，特别是服务效果好的、利用率高的档案要及时让借阅者对其进行评价，确保医保档案有借有还，防止医保档案的遗失及损坏。
（三）加强医保档案的电子信息化建设。医疗保障部门需不断提升医保档案的信息化管理水平，以信息技术对医保档案收集、整理、归档、利用全流程进行改造升级。电子档案与纸质文档相比，具有易保存、方便借阅和归档，存储空间大、物理条件要求低的特点，在调阅和检索等方面有很强的便利性。利用“e三明”“微信”“云闪付”等平台搭建“城乡居民医保缴费”平台，利用“闽政通”网上办事大厅平台，方便参保人员在线办理业务。
（四）提升档案从业人员素质。应加强档案从业人员的档案管理知识培训及档案专业知识培训，加强档案管理岗位责任意识和道德修养培养，促使其认真学习医学、法律和信息化技术等相关知识。让医疗保障部门的工作人员充分认识到医保档案工作的保密性、重要性，确保医保档案的真实性、完整性、安全性、可用性，认真将档案管理工作做好，使医保档案工作有序进行。医疗保障部门要形成医保档案工作和岗位责任管理相结合的考评机制，提高医保档案管理效率。
（五）加强档案库房建设。建立医保档案专用库房，严格档案室库房的建设标准，要求配备必要的防火、防水、防盗、防霉、防潮、防尘、防光、防高温紫外线、防有害生物以及照明等设备，并将各项指标落实到位。
四、三明市医保档案分类的探讨
三明市医疗保障部门的业务档案分类是在国家、省有关社会保险业务档案管理要求的基础上，根据三明市医保档案利用与科室工作方便的原则，将医保档案分为七大类：一是社会保险管理类，保管期限分为永久、100年、50年、10年，其中基本医疗保险单位登记材料期限为永久、基本医疗保险参保关系转入申请材料及附件期限为100年、基本医疗保险关系转出材料期限为100年、职工医疗保险个人账户资金继承审批材料期限为100年、职工医保退休人员审批表及附件材料期限为100年、参保单位基本医疗保险变动月报材料期限为100年、居民基本医疗保险参保人员汇总表期限为100年、参保人员放弃补缴申明材料期限为50年、参保人员异地联网申报材料期限为50年、基金购买健康保障服务协议、合同协议审批单期限为10年。二是医疗保险费征缴类，如退休人员补足25年医疗保险费审批表及附件材料，保管期限为100年。三是医疗保险待遇类，如门诊特殊病种确认表和疾病诊断证明书，保管期限为10年。四是生育保险待遇类，如生育保险待遇登记表及相关附件材料，保管期限为10年。五是医疗保险稽核监管类，保管期限为30年，其中定点医疗机构、零售药店信息更改申报材料期限为永久、定点医疗机构功能新开通审批材料期限为永久、定点医疗机构退出或暂停医保定点申请材料期限为永久、定点医疗机构开通全省联网定点的申请材料期限为永久、稽核情况汇总表期限为30年、医疗机构变更结算、冲销费用的申请、报告材料期限为30年。六是医疗保险耗材类，保管期限为30年，其中公立医疗机构第四批医用耗材采购现场议价、专家意见及配送承诺书期限为30年、单位耗材产品信息调整材料期限为30年、药品（耗材）联合限价采购品规调整登记表期限为30年。七是医疗保险业务统计报表类，保管期限为10年、30年、永久，其中城镇职工基本医疗保险、生育保险、居民医疗保险年报表期限为永久、城镇职工基本医疗保险、生育保险、居民医疗保险季报、月报表期限为10年。
【参考文献】
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[2]解恒学.医保档案管理信息化建设几个要点探究[J].兰台内外,2020(30):56-57.
定点医保药店医保管理制度范文3
关键词：
当前，我国社会医疗保险不断制订和出台许多新的政策和补助办法，医药分开在各级领导的关心领导下有条不紊的记进行，所有参保职工在基本医疗保险政策范围内基本实现病有所医，可以说我国社会医疗保险工作所取得的成就是有目共睹的。但同时也存在一定的问题。
一、存在的主要问题
随着社会的进步和医保政策的不断深入，医疗保险的各种矛盾也日渐突显，主要表现为：
1、定点医疗机构不规范行为突出。
一是定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖。定点医疗机构受到经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。二是医疗扩张性消费状况严重，大处方、随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。三是搞恶性竞争。个别参保医院利用不正当手段吸引参保患者入院，个别医务人员与参保患者互相串通搞假处方、扩大药量、出院超量带药，更有甚者对患者以承诺，患者若选择住院则可以领到一定的资金，还可通过“变通”的办法使患者不必自付一分钱，有的住院还可以赚钱。
定点医疗机构上述的不当行为，不仅增加了不合理医疗费的支出，造成医疗费过度上涨，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾，降低了服务水平，并给维持医保基金的平衡带来极大压力，加大了医保管理的难度。
3、社会保险管理部门本身存在的问题。
实施医疗保险制度已有十多年的时间，但是在实施过程中仍然存在经验不足、管理制度不健全等一系列问题。主要表现在：一是无出、入院标准，无明细稽核标准；信息沟通渠道不畅通；管理方法简单。二是医保专业人才匮乏。医保工作不仅需要多种学科的综合理论知识，更需要临床经验与实践知识相结合，否则难以对医院诊疗水平、治疗项目、费用及病历查阅等进行准确把握。三是稽核队伍力量薄弱，对定点医疗机构违规行为难以查证，处罚难以落实，往往是事倍功半。四是社会保险管理部门处在三大矛盾中，即：参保职工日益增长的医疗消费需求与有限的医保基金的矛盾、定点医疗机构和定点药店经济效益需求日益增长与医保机构有限的监控管理手段的矛盾、确保医保基金收支平衡与确保参保职工的医疗待遇到位的矛盾，这三大矛盾给社保工作的管理带来巨大的压力。
正是由于上述的种种原因，造成目前社保参保病人有怨言、医保定点医院有苦恼、医保中心有难处等现象。
二、对规范医保基金运行的建议
我们根据调研结果并结合当前的实际情况，提出改进医疗保险的几点建议：
1、加强对参保人员的宣传力度。
加强医保政策宣传，明确参保人员的权利和义务，让全体参保人员了解医保政策和就医的各项规定，避免违规行为的发生。要让参保患者了解“基本医疗”的含义，树立合理医疗消费的保障意识和费用意识。对违规就医行为要加大查处力度，凡有不当就医造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的行为，经查实后，一定要从严查处，促使参保人员规范就医行为。
2、加强医保基金监管，规范基金运行。
建立由社会医疗保险中心、缴费单位代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，对医保基金实行定期公布，阳光运作，接受社会监督。社会医疗保险中心的财务及审计部门定期或不定期地检查监督，及时堵塞漏洞，防止违规报销费用的发生。社会医疗保险中心应统揽全局，协调各方，对审计查出的问题，应及时召集会议，研究解决，关注民生。社会医疗保险中心与定点医疗机构应逐步实行联网，从而简化办事程序，提高办事效率。对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费、药品价格进行网上检查，对医药费用的报销、资金的结算做到心中有数。
3、建立健全社会医疗保险中心与定点医疗机构的衔接机制，共同管好用好医保基金。
定点医疗机构要建立医生岗位职责制，对医保病人认真审查，界定身份，坚持原则，秉公办事。对缺少手续的病人，应限期补全，建立健全病人病历档案。社会医疗保险中心对定点医疗机构的业务要进行经常性的检查，对发现的问题及时指出、及时纠正。对定点医疗机构实行业务评比，采取红、绿、黄评分制，对亮红灯的进行谈话诫免，如果业务质量仍一度下滑， 直至取消定点医疗机构资质，对业务质量高的定点医疗机构进行奖励，对违规单位加大查处力度，实行谁管理谁负责的方式，规范运作。社会医疗保险中心与定点医疗机构应相互协作，密切配合，严格执行管理运行制度，确保基金安全有效运行。
4、加强对定点医疗机构的监管力度
加强对定点医疗机构的监管力度是加强医保管理的关键。监管要坚持政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开的原则。例如可以建立奖惩考核办法，将考核结果与医疗费用的状况直接挂钩；可以充分利用计算机信息管理系统进行动态监控；可以发挥社会监督的力量，对定点医疗机构的医德、医风、医技及满意度等进行调查，及时通报；对定点医疗机构的不规范和不良行为，要利用新闻煤体进行曝光，营造医保运行的健康氛围。具体加强如下几方面的监管。
（1）、加强对转院人员的审批
在指定的定点医疗机构之间转诊转院后的医疗费结算按再次住院处理。需转入非定点医疗机构或异地医院诊治的要具备以下条件：经定点医疗机构多次检查仍不能确诊的疑难病；因病情需要必须转院抢救的患者；定点医疗机构不能进行的检查或治疗项目等。患者须经定点医疗机构科主任提出转诊转院申请，由转出的定点医疗机构医疗保险办公室审批登记，主管院长签字，并加盖转诊转院专用章，患者家属持以上材料和病历复印件到社会医疗保险中心审批后，方可到指定转诊医疗机构就医。
（2）、加强对转院人员的监督检查力度
现在参保职工转到上级医院较往年有较大的增加，如何保证此类人员确实属于实际参保人员是我们社保管理工作人员应该考虑的问题，建议社会保险中心成立专门机构，组织专业人员加大对转院住院人员的监督检查力度，确保医保基金的安全使用，维护广大参保人员的利益。
（3）、加强外出探亲人员及长期异地居住参保人员住院的监督
现在，随着老龄化进程的加快，参保职工退休后外出探亲和异地居住大幅增加，尤其探亲和异地居住期间发生的医疗费明显增加。如何加强与核实对探 亲和异地居住人员外出期间紧急住院所发生的医疗费管理，是摆在社保管理工作面前的一个课题
5、门诊费用纳入统筹范围。
适当报销门诊费用可以降低住院率。门诊费用报销可采取分别对待、适当限制的原则。例如，可以采取每年度定额报销，按年龄或工龄规定报销费用的额度；也可以按照额度分次报销或按额度一次性发放。
定点医保药店医保管理制度范文4
关键词:社会保险;欺诈;反欺诈
一、社会保险欺诈的界定及危害
近年来,随着社会保险制度的深入开展,社会保险欺诈呈现愈演愈烈之趋势,危害到社会保险基金的稳定经营与发展。从1998—2002年6月,部分省市查处冒领养老金人数5万余人,冒领金额1.4亿元。2005年,安徽省医保中心第一季度查处92起“骗保”行为,核减30多万元。2007年嘉兴市共查出虚假工伤案件8起,追回工伤保险基金40多万元。2006年7月,上海查出了建国以来最大规模的社保基金挪用案件,该案中违规挪用的社保基金连本带息共计37亿元。同年11月,浙江金华又爆发数亿社保资金被挪用的大案。以上种种欺诈行为损害参保者的利益,降低基金的保障能力和抵御风险的能力。
二、社会保险欺诈的经济学分析
社会保险的欺诈产生的一部分原因在于信息不对称。参保企业拥有本企业用工的数量、工资水平的完全信息,而社会保险经办结构由于人力、物力、财力的限制,无法完全准确获取参保企业的内部信息,有时企业为了减少生产成本,会发生不如实交纳社会保险费的情况。社会保险的参保人和社会保险机构之间由于信息不对称,可能存在道德风险。如果没有有效的监管,社会保险基金经办机构的管理人员在趋利动机驱使下进行损害社会保险基金的行为,或者用虚假的财务状况隐瞒营运中社会保险基金的贬值、损失与风险。在社会保险基金发放过程中,由于社会保险经办机构不可能去完全调查清楚每个参保人的真实情况,以及条件变动下个人的现况,个人在趋利动机的驱使下,也可能对社会保险经办机构隐瞒真实情况、骗领保险金。另外,目前中国对社会保险欺诈事件的处理较轻,以医疗保险为例,一旦查出违规,对医院最严重的处罚只是取消其定点资格,对涉及金额巨大的个人可以构成诈骗罪,但大部分患者欺诈金额很小,不构成犯罪。
三、社会保险欺诈常见手段
(一)保费征缴过程
在保险费用征缴过程中,新参保企业伪造退休人员名册骗领养老保险,参保企业瞒报医疗保险和工伤保险缴费基数和缴费人数,违规挂靠非本企业职工,少缴、漏缴保险费;故意拖欠保险费,将保险费挪做他用,等到职工出险后才补缴保费;欠缴保险费后不按规定比例足额补缴保险费和滞纳金;伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料,或者不设账册,致使缴费基数无法确定。
(二)费用支付过程
在费用支付过程中,笔者按欺诈的主体不同,将支付环节的欺诈行为分为以下几个方面:
1.医疗机构方面。(1)医疗保险。由于医疗体制市场化改革,医疗费收入与医生的经济利益挂钩,因此,医生为了增加自身收入,利用自己专业信息上的优势,诱导患者不必要的消费,比如滥用高端昂贵的技术,开大处方、大检查;收费时重复收费、分解收费、超范围收费;伪造医疗病历、处方、病情诊断证明、医疗费用收据;虚开住院凭证、住院费用结算凭证或挂床住院,虚记住院费用,以住院为由,变造、伪造住院凭证;擅自降低住院标准,将不符合住院指征的参保者纳入住院;某些不符合门诊特殊疾病标准的也纳入门诊特殊疾病;违规使用医保票据等等。这些欺诈行为有的是医院单独的行为,有的则是医院与参保者合谋。(2)工伤保险。在职业病诊断及工伤认定环节上,骗取职业病诊断,让一些患有职业病人员冒名顶替,编造职业病接触史,非工伤事故假冒工伤事故。
在劳动能力鉴定环节上,个别工伤职工为了达到提高伤残鉴定等级目的,冒名鉴定,或勾结医检医生不配合检查,作出伪状态等等。
在工伤医疗及辅助器具配置环节上,由于工伤医疗用药不分类别全部报销,个别医院便把工伤职工当做摇钱树,多开药,滥开药,欺诈金额巨大。此外,还有挂床住院、小伤大养、小病大治、重复检查、虚开发票等等现象。
2.定点药店方面。这里主要是指医保欺诈,该行为主要有以药换药,将医保范围外的药换成范围内可刷卡支付的药;以药换物,用医保卡购买一些生活用品、保健品、化妆品甚至家电等;按药价打折后兑现给个人;定点药店不按物价部门规定,擅自提价、压价,分解处方等。
3.个人方面。(1)医疗保险和工伤保险。一些享有医保和工伤职工的就医行为不规范,点名开药,点名检查,超量用药,一人有病全家用药。在工伤保险辅助器具配置环节中的治疗也存在厂家开具假票据,高价低配,提供假冒伪劣产品等欺诈现象。(2)养老保险。退休人员死亡后,不按规定向社会保险机构申报,其家属子女继续从社保经办机构领取养老金;有些人为了达到提前领取养老保险金的目的,通过各种方式篡改退休年龄,提前领取养老保险金;虚报特殊工种,因为对于从事高空、高温、有毒、有害身体健康的工种和从事特别繁重体力劳动的工种达到一定年限的职工,可以提前办理退休手续,提前领取养老保险金;还有的投保人虚增缴费年限,把国家规定不能计算工龄的年限也计算成养老保险年限等等。
4.社保经办机构方面。一些社保工作人员在趋利动机驱使下参与到社保欺诈中来,在费用审核时不按规定审核,报销时擅自扩大报销范围、提高报销比例,在对医疗机构及药店的检查考核中内外勾结、等。
(三)社保基金管理过程
在社保保险基金管理过程中,一些单位不严格执行“收支两条线”、“专款专用”的原则,以基金保值、增值为借口,违规挤占、挪用社保基金,给基金的安全性带来很大风险。
四、社会保险反欺诈策略分析
(一)法律层面
建立健全社会保险反欺诈制度体系,使反欺诈工作有法可依。目前,中国还没有专门的社会保险反欺诈法,在日常的反欺诈工作中,经常会遇到处理某些个案缺乏法律依据、对欺诈行为处罚力度不够或不到位等问题。尽管已出台一些规章制度,但内容远未涵盖所有社会保险反欺诈工作领域。
(二)制度层面
1.内部管理制度。在征收方面,一是建立统一申报登记制度。摸清参保单位人数及参保人数,强化参保单位的缴费意识,保证了保费征收;二是严格阅档制度。建立了参保职工阅档审核制度,凡是首次参加保险的职工,其档案必须经过领导审核,并规定谁审档谁签字的办法,避免了职工参保可能出现的各种问题。通过审核档案,确定了职工身份、工资总额和参保时间等;三是建立了失误登记与责任追究制度。制定了失误登记制度与责任追究制度,规定凡工作出现失误,造成后果,要进行责任追究。这一制度将会提高工作人员的责任心,强化了工作质量,促进了各项规章制度的落实。
在支付方面,一是建立离退休职工工资档案,做到有据可查;二是对离退休费的审校、复核以及发放的手续严格审批,避免在费用发放过程中出现漏洞;三是开通服务热线,增加基金收缴、支付、个人账户记载情况的透明度。
2.认证制度。建立离退休职工指纹认定系统,每年对每名职工的生存状态进行核定,防止骗取和冒领退休金的现象。天津市在养老金待遇支付环节,建立了指纹比对、逝者信息反馈、社区调查和举报为一体的防骗取反欺诈机制。开展领取养老金资格检查工作,对家居本市的离退休人员采取上门走访、问卷调查方式进行;对于家住外省市的离退休人员采取邮寄居住证明的方式进行;对于出国定居的离退休人员,要求其每半年提供一次由我驻外使领馆或当地公证机关出具的本人生存证明书。对家居外省市、出国定居的离退休人员,未在规定时限内提供上述证明材料的,暂停支付养老金。以上措施有效的防范了养老保险欺诈。
3.稽核制度。稽核是基金监督的重要手段,在社保管理中发挥越来越突出的作用。稽核主要包括工资稽核、医疗稽核和内部稽核。
(1)工资稽核,核查参保单位是否有伪造、变造社会保险登记证行为。在人数核定方面重点核定参保人员身份,是否有违规挂靠、应参保而未参保、冒名顶替等情况。核查收取的各项保险费是否按规定足额的记入统筹账户和个人账户,各账户是否按规定记息。(2)医疗稽核,是对医疗保险待遇支付过程中费用发生的合理性、收据的合法性等进行核查。对定点医院,要核查医疗服务制度、医保管理制度是否健全,是否按物价部门规定执行价格政策,诊疗过程是否合理,有无诱导需求,收费过程是否存在重复收费、分解收费和乱收费,是否有冒名、挂床等违反医保政策的行为。(3)内部稽核,是指对医疗保险经办机构内部各项工作以及医保基金管理进行稽核。定期与银行、财务部门进行对账,核查医保基金是否按时足额到账。核查经办人员是否按规定在职责权限内进行审核、报销和结算,核查经办人员是否存在的行为。
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建立和完善城镇居民医疗保障制度刻不容缓
建立和完善城镇居民医疗保障制度是事关群众生命安全的大事｡目前,我国城镇医疗保障体系构成的主体是城镇职工基本医疗保险制度,其覆盖范围仅限城镇用人单位及其职工｡随着新型农村合作医疗发展步伐的不断加快,在各级财政的补助下,广大农村居民已逐渐被纳入医疗保障范围｡而城镇职工家属及其子女在劳保公费医疗制度改革后,尚未有任何形式的医疗保障形式,成为医疗保障制度覆盖的空缺｡据统计,截至2005年底,我国共有城镇人口5.62亿,占全国总人口的43%,其中就业人口2.73亿,非就业人口2.89亿｡城镇已参加基本医疗保险的约1.38亿人,仅占全体城镇人口的25%｡由于大部分城镇居民没有任何形式的医疗保障,他们的医疗问题只能主要依靠个人和家庭力量解决｡快速增长的医疗费用和极低的医疗保险覆盖率,使群众“小病扛､大病拖”､“因病致贫､因病返贫”现象时有发生｡由于社会转型的日益加快,疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等,广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切,城镇医疗保障建设面临着巨大的压力和挑战｡中国已经进入人均GDP1000-3000美元的重要发展机遇期和社会矛盾凸显期｡没有保障,难有社会的公平与和谐｡构建和谐社会,彰显了社会保障制度建设的特殊作用和战略地位｡就医疗保障要保障权益､调节公平､促进和谐的特殊作用机制而言,目前的医疗保险仅覆盖1.38亿人就意味着改革还只是开始｡十五届五中全会明确指出:“要加快形成独立于企业事业单位之外､资金来源多元化､保障制度规范化､管理服务社会化的社会保障体系｡”医疗保障制度是社会保障体系的一个重要组成部分,以人为本的理念体现在医疗保障制度建设中,就是要明确医疗保障制度改革的最终目标是实现人人享有基本医疗保障,这是我国城镇医保制度改革所面临的新的历史方位｡
城镇居民医疗保障制度的架构及原则
基于城镇职工基本医疗保险制度改革十多年的经验,结合一些地区对城镇居民医疗保险的探索,笔者对城镇居民医疗保障制度建设的架构及原则作出如下设想:
首先,在组成上,城镇居民医疗保障制度体系应包括:基本医疗保险､社会医疗救助和补充医疗保险,保障范围为全体城镇居民｡基本医疗保险主要是对当前城镇职工基本医疗保险制度的完善和发展,保障对象要从城镇从业人员拓展至所有城镇居民｡保障形式主要是:统账结合医疗保险､住院医疗保险和大病医疗费用统筹｡统账结合医疗保险就是统筹基金和个人账户相结合,在完善现行统账结合保障形式的基础上,进一步拓展和转换个人账户的功能｡住院医疗保险不设个人账户,为参保人员提供住院医疗费用补偿｡大病医疗费用统筹是对前两个险种的补充,重点对参保人员自负医疗费超过一定金额后进行补偿｡在基本医疗保险的筹资方式上,有雇主的采取雇主和雇工双方共同缴费的方式,无雇主的以个人缴费､财政补助等方式参保｡社会医疗救助是针对参加基本医疗保险缴费有困难的弱势人群提供的医疗保障方式,主要体现政府责任,各级财政共同筹资,对困难弱势群体提供医疗救助｡补充医疗保险是对基本医疗保险的补充｡主要是对特殊人群的补充保险,如公务员医疗补助､突出贡献人员医疗补助,以及企业补充医疗保险等｡补充医疗保险涵盖商业医疗保险｡商业医疗保险应遵循自愿参保原则,包括个人投保､企业投保和互保险等｡
其次,完善城镇居民医疗保障制度要坚持以下基本原则:广覆盖原则｡城镇居民医疗保障制度设计,应在当前城镇职工基本医疗保险制度的基础上,把覆盖范围拓展至全体城镇居民,通盘考虑城镇各类人群的收入水平及医疗需求,体现出制度覆盖范围的广泛性和对城镇各类人群医疗保障需求的适应性｡公平与效率的原则｡“公平”就是要打破当前城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的局限和政策条框,在保障权利与缴费义务对等的前提下,全体城镇居民一视同仁均可参加医疗保险｡“效率”就是保障待遇水平与缴费筹资水平相对应的前提下,最大限度地发挥统筹基金的作用｡保障基本医疗的原则｡城镇居民医疗保障水平要与社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应｡当前应以为广大城镇居民提供基本医疗服务保障为原则,同时对城镇居民特别是困难人群､失业人员､低保家庭等在保障基本医疗的基础上,对其发生的大额医疗费用进行补偿,降低大病风险｡多层次保障原则｡城镇居民医疗保障制度要根据城镇人群结构多样化的特点体现保障的层次性和可选择性,使各类群体根据自身的承受能力选择相应的缴费水平并享受到相应的医疗保障待遇,形成多层次保障的体系,并实现体系内各险种的的有效衔接｡
第三,在城镇居民医疗保障基金的筹集上必须通盘考虑,综合运用各种集资模式,取长补短｡当前社会保障基金筹集模式主要有三种:现收现付制､完全积累制和部分积累制｡现收现付制的优点是不受通货膨胀的影响,缺点在于它要求人口增长相对稳定,即每年进入和退出劳动大军的人员数目大致相当｡对于目前面临的人口老龄化问题,这种方式的可行性值得研究｡完全积累制对保障对象自我保障的激励机制强,度过人口老龄化高峰时有足够的基金,不存在支付危机,国家､资方负担较小,而且不受年龄结构变动的影响,缺点是难以抵御通货膨胀的影响,且基金投资和管理的难度大｡部分积累制介于现收现付模式和完全积累模式之间,即在现收现付模式的基础上,在国家､企业和个人支付能力范围内,比现收现付社会统筹多征集一部分金额作为积累基金,使收大于支,从而积累一部分基金,以适应人口结构变动的需要｡综合比较三种模式,城镇居民医疗保障制度应按照“以收定支､收支平衡､略有节余”的原则筹集管理基金,建立部分积累式基金模式,并采取一定的风险调剂机制｡
构建城镇居民医疗保障制度面临的问题和应采取的对策
当前,城镇居民医疗保障制度建设面临的问题主要集中在四个方面:一是制度建设问题,二是医疗保障基金运行管理问题,三是医保机构管理服务能力问题,四是法律约束问题｡这四方面问题也成为构建城镇居民医疗保障制度系统工程的切入点和核心抓手｡为解决这些问题,笔者拟从具体操作的角度提出几点构思:
在制度建设上,要建立完善覆盖所有城镇居民的各种保障需要层次的医疗保障制度体系｡一是制度设计体现多层次｡城镇居民医疗保障的制度设计,应突破当前险种单一或按人群设置险种的做法,打破城乡户口界限､打破居民身份界限､打破就业形式界限,综合考虑城镇各类人群的性质,总体设计覆盖各类人群的医疗保障制度,并通过分步实施,把没有固定工作､没有稳定收入来源的城镇居民､城镇弱势群体､学生儿童等都纳入到医疗保障范围｡二是合理确定保障水平｡保障水平和缴费水平要挂钩,根据缴费水平合理确定保障水平｡在医疗服务范围上,应当以提供基本医疗和使用基本药品为主,同时注重对参保人员大额医疗费用的补偿和救助｡随着老龄化社会的到来,还可研究建立独立的老龄人口医疗保障机制,实行单独统筹,以利于基金风险的调控｡为了规避参保的逆向选择风险,应制定连续缴费待遇享受的有关管理制度, 防止“无病不参保､大病就参保､病好即中断”的现象发生｡三是建立稳定的筹资渠道｡拓宽筹资渠道,坚持政府､单位､个人三者合理负担的原则,明确各方责任,建立健全以医疗保险缴费机制为基础,财政支持､社会资助､家庭责任为辅助的筹资体系,形成医疗保险缴费机制､困难人群和老人(退休人员)的财政补助机制､地区间基金平衡调节机制､基金安全补偿机制等｡建立费率浮动机制,根据经济发展､收入增长等因素合理确定缴费率｡明确缴费满一定年限后可免费享受保障待遇的模式,刺激个人缴费动机｡借鉴一些国家的经验,还可以研究通过开征社会保险税的方式来确保筹资的稳定来源｡
在管理方式上,要完善适应城镇医疗保障制度发展的规范化､科学化､专业化管理手段｡一是建立专业化管理机构｡加快医保管理机构建设,建立从上到下统一的医疗保障管理服务机构,明确管理部门性质和专业化人员配备标准,实现管理的规范化｡同时完善管理机构内部制衡监督机制,并建立独立于医保管理部门之外的监督体系｡二是完善管理信息网络｡坚持金保工程建设标准,对信息管理系统进行科学规划,注重接口的标准化和系统的可扩展性,为各统筹地区之间的联网和数据传输提供支持｡在信息系统中完善数据交换､异地就医结算､安全认证等功能,使居民在任何一个医保经办窗口都可办理业务,享受到全程服务｡信息系统建设应切实发挥出支撑经办业务的功能,同时完善指标运行分析体系,及时监控医疗服务行为,对异常变动数据进行跟踪,为分析决策提供直观有价值的数据｡三是合理确定统筹层次｡社会保险统筹水平越高,集合风险和化解风险的能力就越强｡因此,提高覆盖率与提高统筹水平二者之间是互为前提､相辅相成的｡当前我国城镇职工基本医疗保险制度统筹地区最底层为县级,对于大部分经济欠发达的县级统筹地区,抵抗基金运行风险的能力极其微弱｡医疗保险覆盖到城镇居民后,随着人口在城乡和地区间的大规模转移,城镇居民医疗保障制度统筹层次可适当提高至省辖市级,这样有利于实行保险关系转移接续,有利于保障资金统一调度,也有利于一个地区居民的负担公平｡四是建立医疗保障风险储备调剂金制度｡为了应对统筹基金的支出风险,应当从统筹基金中提取一定的风险基金,达到一定额度后(一般为上年度医疗费用总支出),用于弥补重大医疗突发事件等基金支出风险｡同时,可研究采取基金保值增值措施｡通过保险基金的有效投资增强基金的支付能力和抗风险能力｡五是推进医疗费用结算标准化｡制定完善医疗费用给付标准,形成既有效保障居民基本医疗待遇又不损失医疗服务效率的偿付机制｡建立医疗费用支付标准库,包括诊疗项目､高值耗材､药品等,在省级乃至全国范围内统一执行｡
在服务方式上,要构建覆盖全体城镇居民的医疗保障社会化服务体系｡一是建立社会化管理服务体系｡城镇居民参保后,医保管理服务将面临更多个性需要,为了提供人性化的便捷的保障服务,亟需建立起以医保经办机构为龙头,以定点机构为基础,以社区劳动保障平台为依托的一体化管理服务网络｡要把医保服务向社区前移,明确界定社区医保管理服务职能,把宣传医保规定､提供政策咨询､汇集医保信息､经办医保业务､利用卫生资源､监控费用支出等经办服务延伸到社区劳动保障平台,为参保人员提供便捷的经办服务｡二是完善定点医疗服务网络体系｡定点机构网络包括定点医院､定点社区卫生服务机构､定点零售药店和定点专科医院,应按照参保人员就近就医的原则,发挥各层次医疗服务资源的互补作用｡按照WHO的研究结果,80%的疾病问题都可以在社区层面解决｡为实现城镇居民医疗保障制度用较低的成本提供优质的医疗服务,应充分利用社区卫生服务资源,把符合条件的社区卫生服务机构纳入定点,把体现社区医疗服务特点和优势的特色项目,如老年医疗保健､残疾人医疗辅助､家庭病床护理､慢性病监护等纳入支付范围,通过建立就医导向机制,如降低自付比例或起付标准､明确社区首诊制和转诊制等,引导参保人员“小病康复在社区,大病诊治进医院”｡
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[关键词]医疗保险 档案管理 意义 存在的问题 对策
中图分类号：R842.6 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）47-0400-01
引言
提起档案管理人们都不陌生，档案管理学是研究档案信息系统的运行规律，阐述档案管理的一般原理的技术和方法的学科，并且通过工作实践探讨不同领域档案管理工作的特点和规律。医疗保险档案管理是一门新兴的档案管理业务，相比较其它领域的档案管理有其独特的特点和规律，实际工作中不能生拉硬套其它领域的档案管理模式，必须根据医疗保险工作的特点和运行规律，找出符合实际的档案管理特性。
1、医疗保险档案管理的意义
医疗保险档案管理是医疗保险工作的重中之重，其涉及面十分广泛，政策性与专业性较强，是社会医疗保险制度制定的主要依据，也是完善我国社会保障体系的重要途径和医疗保险工作顺利开展的重要保障。其中，医疗保险档案管理包括了“医、保、患、药”四大方面。所谓“医”，就是定点医疗机构，即对定点医疗机构资格认证、医疗费用清单与结算凭证等档案资料的管理；所谓“保”即医疗保险经办机构，是指参保单位的基金征缴与支付资料；“患”是指参保病人，即病患的基本信息与个人账户信息；“药”是指定点零售药，即药店的资格认证资料、药费清单等资料。“医、保、患、药”是医疗保险工作的重点，是医疗保险工作开展的必备资料，也是制定医疗保险制度的依据，因此医疗保险档案管理具有重要地位。
2、医疗保险档案管理中存在的问题
2.1对档案管理的重视程度不够
在现实中，由于医疗保险工作的领导和员工缺乏对档案管理的深入认识，没有意识到档案管理的重要性，从而在日常的工作中不够重视档案管理工作，导致档案管理工作混乱。
2.2档案管理信息化建设落后
虽然信息化步伐逐渐加大，但是在医疗保险档案管理工作中，信息化建设还只是刚刚起步，存在着诸多的不完善之处，比如硬件设施不完善，计算机、硬盘、服务器都没有达到标准；软件设施不规范，医疗保险档案管理网站存在种种问题；档案管理工作的互联网环境不安全，导致资料泄密甚至被篡改……这些都阻碍了医疗保险档案管理工作的有序开展。
2.3医疗保险档案规范化尚未形成
由于医疗信息化建设逐渐推进，我国的城镇居民医疗保险档案已经初步的完成信息化。然而，在信息化的过程中却出现一个问题，即我国没有形成规范化的信息化档案格式，不同的省、市，甚至不同的医院都依自己的需要建立信息化档案。不规范的信息化档案建立的方式给未来整合信息化档案资源带来很多问题。比如如果两份格式不同的医疗保险档案资料要整合在一起，就有可能会出现丢失数据的问题。
3、做好医疗保险档案管理的对策
3.1高度重视档案管理
高度重视档案管理是保证档案管理工作顺利开展的基础和前提条件。具体来讲，在日常管理工作中，要加强对档案管理重要性的宣传和教育，使领导和员工都认识到它的重要作用，从而在具体工作中高度重视，做好档案管理中的每项业务，不断提高档案管理水平。
3.2加强培训，提高现有管理人员素质
对当前的医疗保险档案管理工作人员要加强培训，促使其不断学习，定期提升，举办培训班，增加培训交流机会，不断丰富其工作内容，开阔眼界，并且要定期进行考核，及时发现工作环节中的显性与隐性问题，切实推动档案管理工作人员综合业务能力的提升。
3.3促进档案管理信息化建设
医疗保险体系逐渐完善，但是在信息化建设方面长期存在的欠缺则将阻碍医疗保险体系的长远发展，因此要从硬件设施建设、软件设施建设与安全工作平台这三个层面对医疗保险档案管理进行信息化建设。
（1）加强硬件设施建设
由于医疗保险业务档案属于海量的数据文件，且文件的数量会持续更新，因此要选择高速的、大容量的硬盘作存储介质；为了稳定的备份档案文件，相关工作人员要以光盘介质存储数据档案；为了便于档案文件能迅速被调阅，网络平台要使用高速的服务器……这些都是硬件设施建设中必不可少的内容。
（2）加强软件设施建设
为了让档案管理信息化建设具有规范性，相关的单位要使用自上而下、统一建设的方案进行软件建设。通过软件建设，可以建立一套界面美观、交互友好、便于管理、适合数据共享的医疗保险档案管理网站。
（3）创造安全工作平台
当互联网时代的档案信息化管理存在安全隐患时，要做好档案管理工作，相关部门要创造一个安全的档案管理工作平台，利用封闭的、安全的管理环境来保护数据安全与资料安全。同时医疗保险业务档案的调阅权限要严格分级，使调阅者只能在自己的权限范围内自由调阅数据，以此排除安全隐患。
3.4完善信息化档案的标准
要让医疗保险档案信息化实现，就要在全国的范围内统一一个科学的医疗保险档案建立标准，它必须要能准确地记录持有人的姓名、性别、年龄、身份证号、参保的方式等等一系列信息，这些信息使用的字段必须是标准的、录入的格式必须是统一的、使用的标签必须是科学的。如果不能做好这一系列的基础建设工作，那么医疗保险信息化建设的根基会非常薄弱。要确保这个环节能够顺利进行，我国相关的部门要统一建设意见，督促执行过程、严格审核结果。
3.5加强管理，夯实基础，严把社会保险业务档案质量关。为此，要从社会保险档案的源头抓起。做好参保登记、缴费申报、基金征缴、账户管理、退休审批、企业退休人员社会化管理和稽核等具体业务，做到一月一整理，一月一立卷。基金管理过程中形成的财务管理凭证和各科室具体负责的统计报表、统计材料收集、整理、立卷，做到及时整理、随时立卷，按时归档。
4、结语
虽然新时期医疗保险档案管理工作备受重视，但是存在问题大大影响了医疗保险档案管理工作的顺利开展，使医疗保险工作受阻，给社会保障工作造成了一定的影响。为此，我们应加强档案管理工作，解决工作中存在的一切问题，从管理制度、管理方式与管理人员三个层面进行改进与提升，从而真正地实现医疗保险档案管理工作高效化，促进我国医保体系的发展。
参考文献
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[3] 贾丽敏.医疗保险业务档案管理信息化建设探究[J].电子技术与软件工程，2014（20）