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城乡居民医疗保险管理办法范文1
今年9月10日，国务院总理主持召开国务院常务会议，审议《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出了医药卫生体制改革的方向、目标、基本原则和主要措施。10月14日，深化医药卫生体制改革部际协调工作小组向社会各界公开征求改革的意见和建议。可以这样说，深化医药卫生体制改革是当前和今后一段时期党和政府的一件大事。其总体目标是，到2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，包括比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务，不断提高人民群众健康水平。近期，要从解决群众反映强烈的“看病难”、“看病贵”问题入手，加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设。由此可见，城乡居民合作医疗保险制度的建立符合国情，符合各地实际，是现阶段我国城乡居民基本医疗保障的一个重要实现形式，对解决大多数城乡居民基本医疗保障问题提供了一条有效可行的路径。
我区建立城乡居民合作医疗保险制度，是区委、区政府在建立“新农合”制度的基础上，又一项改善民生、惠及民众的重大举措，是医疗保障制度建设和完善社会保障体系的重要组成部分、是深化医药卫生体制改革和推进卫生事业发展的重要环节，是扎实开展深入学习实践科学发展观的要求。区委、区政府决定将城镇居民的医疗保障工作作为新型农村合作医疗的扩面，业务上交由区卫生部门组织实施，这既是对“新农合”工作的高度肯定，又提出了更高的工作要求。年，重庆市有21个区（县）实施城乡居民合作医疗保险试点工作，万州区是其中之一。目前，除万州以外的其余20个区（县）已正式启动并实施这项工作，时间紧、压力大、任务重。我们只有变压力为动力，加大工作力度，加快工作进度，迎难而上。
当前，我区正处于建设“500亿万州”的关键时期，全区上下正在深入学习实践科学发展观。贯彻落实科学发展观对全区城乡居民合作医疗保险工作带来了新的机遇，这就要求我们要进一步实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益，坚持解放思想、改革创新，坚持以人为本、执政为民，着力改善民生为重点的社会事业。各级干部要进一步提高认识，以只争朝夕的紧迫感、求真务实的工作作风，想群众之所想，急群众之所急，办群众之所需，解群众之所难，创新发展观念，破解发展难题，全面推进城乡居民合作医疗保险工作。
二、把握建立城乡居民合作医疗保险制度的内容实质
城乡居民合作医疗保险制度是由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，政府、个人和集体多方筹资，以大病统筹为主的医疗保险制度。前段时间，区卫生、财政、民政、劳动保障等部门已就我区实施城乡居民合作医疗保险工作开展了深入地调研，拟定了建立城乡居民合作医疗保险制度的方案，区政府第41次常务会议讨论并通过了《万州区城乡居民合作医疗保险试行办法》。前天下午，该办法已向区委三届第68次常委会议通报。昨天，区政府已印发各地各有关部门执行。
（一）城乡居民合作医疗保险的参保对象、筹资水平
具有本区户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民，包括中小学阶段的学生，职业高中、中专、技校学生和少年儿童，以及其他非从业城镇居民都属于参保对象。参保时，必须以家庭为单位，在所属镇乡、街道办理参保缴费、登记等手续。户籍在本区学校集体户口管理的中职、中专、技校学生，可由学校统一办理参保登记。
全区实行两种层次的筹资标准，分为一档和二档（一档筹资标准为每人每年100元，二档筹资标准为每人每年200元）。城乡居民须以家庭为单位选择其中一个档次参保，选择档次一经确定，两年之内不得变更。参加一档的居民每人每年缴纳保费20元，参加二档的居民每人每年缴纳保费120元，政府对每名参保对象补助80元。对农村的五保户、计划生育特扶对象参加一档个人缴纳的部分由财政、民政部门全额资助；对农村的低保户、在乡重点优抚对象（不含1-6级伤残军人）、重度（一、二级）残疾人员参加一档的，个人缴纳10元，由民政部门资助10元；对农村的计划生育奖励扶助对象参加一档的，个人缴纳4元，由财政部门资助16元。对城镇低保对象、重度（一、二级）残疾人中的成年人和本人收入低于重庆市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人选择二档参保的，个人缴纳60元，政府每年再按人均60元的标准给予补助；参加一档的，政府从60元补助金中安排10元资助参保，个人缴纳10元，其余50元的政府补助由城乡居民合作医疗保险管理中心记账，用于支付本人医疗费用的个人负担部分。
需要强调和说明的是，为减少筹资环节和筹资成本，年城镇居民参保需一次性缴纳—年度的参保经费（年度参保经费按3个月计算），共计15个月。一档缴纳保费25元，二档缴纳保费150元。同时，这部分参保对象也从年10月1日起享受有关的政策待遇。10月1日至12月31日，凡生病的新参保人员，在年1月凭医药费用发票、户口薄、身份证到各就诊的医疗机构进行补报。年1月1日起，所有参保人员实行“报账直通车”制度，就诊后在医疗机构当场兑付医药费用补偿。
（二）医药费用补偿标准
城乡居民合作医疗保险实施后，新型农村合作医疗并轨到城乡居民合作医疗保险，全区所有农村居民和城镇居民将执行统一的政策，享受统一的医疗费用补偿。从年起，城乡居民合作医疗保险基金主要用于住院和门诊医疗费用支出，只建立统筹基金，不建立个人账户和家庭账户。
1、普通疾病门诊医药费补偿
补偿比例为50%，参保一档的每人每年门诊医药费用最高补偿金额为30元，参保二档的每人每年门诊医药费用最高补偿金额为40元。
2、特殊疾病门诊医药费补偿
对经二级(含二级)以上医疗机构确诊、区合管中心认定的患有各类恶性肿瘤，慢性肾功能衰竭失代偿期，再生障碍性贫血，白血病，系统性红斑狼疮，肝硬化失代偿期，糖尿病（Ⅰ、Ⅱ型）、高血压（伴心、脑、肾及眼底损害之一者）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、脑血管意外后遗症、慢性肺源性心脏病、肺结核和列入诊疗项目器官移植后的抗排异治疗病人门诊医药费年度累计在50元内全额自付，超出部分按60%的比例予以补偿，参加一档的每人每年限额补偿600元，参加二档的每人每年限额补偿1000元。
3、重大疾病门诊费补偿
对经二级(含二级)以上医疗机构确诊、区合管中心认定的患有恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗，慢性肾功能衰竭失代偿期，列入诊疗项目器官移植后的抗排异治疗的二档参保患者，在一级及其以上定点医疗机构就诊的门诊治疗费用纳入统筹基金补偿范围，按同档同级医院相对应的住院补偿比例予以补偿，在年度住院补偿限额内最高可补偿10000元。需要说明的是，已经享受了重大疾病门诊费补偿的二档参保人员，不再享受特殊疾病门诊治疗费用补偿的相关政策。
4、住院医药费用补偿
不同级别的定点医疗机构实行不同的住院补偿比例和起付线。城乡居民合作医疗保险制度中的一档，与以往的“新农合”制度完全接轨，补偿比例、标准全部一样。对于参加二档的人员，一级、二级、三级定点医疗机构住院补偿起付线分别提高至100元、400元、800元。住院补偿比例分别比一档提高8个百分点，即，一般镇乡（街道）卫生院为78％、中心卫生院为73％、二级医院为53％、三级医院为38％，住院最高补偿限额也从一档的3万元提高到6万元。
另外，五保户、低保户、在乡重点优抚对象（不含1-6级伤残军人）、重度（一、二级）残疾人员和计生奖扶特扶对象在各级定点医疗机构住院，不设住院补偿的起付线。中药（含中成药）饮片和中医适宜技术治疗费用补偿比例在原有补偿标准的基础上再提高10％。未成年人（指未满18周岁）患有白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、先天性心脏病、血友病6种重大疾病的参保人员住院治疗时，经区合管中心审核批准后，补偿标准在同级医疗机构补偿比例基础上提高10个百分点。对参保孕产妇符合政策生育住院分娩（包括平产和剖宫产）实行定额补助，每名孕产妇补助500元，住院分娩费用不足500元的按实际发生费用全额补偿。参保对象年满1周岁、未满2周岁儿童在规定的可提供预防接种服务的单位和定点医疗机构接种水痘疫苗，限额补偿150元。在发生狂犬病疫情期间，对参保居民被无主犬咬伤后在规定的可提供预防接种服务的单位和定点医疗机构接种人用狂犬病疫苗限额补偿260元。这一系列政策，必将让广大参保人员享受到实实在在的实惠，感受到党和政府的阳光雨露。
三、周密部署，确保城乡居民合作医疗保险工作顺利运行
（一）狠抓资金筹集工作，按时完成目标任务
建立城乡居民合作医疗保险制度，资金筹集是关键。能不能在较短时间内组织尽可能多的城乡居民参加，事关工作的成败。年我区的参保率指标任务是：农村居民达90%以上，城镇居民达70%以上。截止到昨天，全区农村居民已参保68.3万人，参保率为55%。各镇乡、街道务必要在12月10日前完成参保资金的筹集工作。12月15日前，务必将筹集到的资金缴存到区城乡居民合作医疗基金专户。
按照区委、区政府的部署，筹资工作实行报告制。各镇乡、街道从明天起至11月30日期间每两天、12月1日至10日期间每天向区合管办报送参合进度情况。
在动员城乡居民参保筹资的过程中，要注重质量和效率，特别要对参保人员基础信息作好准确、完整的登记。各镇乡、街道要切实做好参保人员基础信息管理工作，在12月20日前完成参保人员基础信息的录入和修改，建立准确的参保人员基础信息库。12月31日以前将城乡居民合作医疗证发放到新参保人员的手中。
（二）强化宣传引导工作
城乡居民合作医疗保险制度涉及范围和对象分布面广，情况复杂，做好宣传动员工作是顺利实施的重要条件和关键环节。镇乡、街道和有关部门、各新闻单位要切实发挥职能作用，抓住时机，采取群众喜闻乐见的形式，深入开展政策宣传和舆论宣传，要突出宣传内容的针对性、实效性，充分利用各种媒体和社会宣传手段，向参保对象讲清城乡居民医疗保险制度的办法、内容和参加的好处，讲清政府的补助支持政策，宣传群众受益的典型。做好宣传发动工作，要力争“三个讲透”：一是要把实施城乡居民合作医疗保险工作的目的、意义讲透，让广大城乡居民知道好处；二是要把城乡居民合作医疗保险的具体内容讲透，让广大城乡居民掌握政策；三是要把政府支持和资金管理、报销办法讲透，让广大城乡居民消除疑虑。尤其是要把帐算清楚，使城乡居民知道参保能够得到哪些实惠、能化解疾病为家庭和个人带来的哪些风险。要通过宣传，让广大群众充分认识到这项工作是关系千家万户的民生民利工程，从而提高群众参保的积极性和主动性。各镇乡、街道要沿用“新农合”工作中走村进户、上门宣传的筹资办法，引导群众自愿参保，不能采取简单粗暴的方式，搞强制参保。
（三）做好有关人员培训工作
城乡居民合作医疗保险工作政策性、业务性非常强，要尽快在全区形成强大的工作声势，其中非常关键的一点就是人员培训工作一定要尽快到位。各级管理机构和定点医疗机构的工作人员要做到熟练掌握、运用政策，成为这项工作的行家里手；村组、社区居委会的相关人员也要做到能基本把握政策、解释政策。只有这样才能把这项工作开展好，落实好，才能为参保人员提供高效、快捷、透明的服务。
（四）强化医疗机构建设，确保服务水平的提升
区卫生局将多形式、多途径加强对定点医疗机构的建设，努力提高医疗服务水平和技术水平。区、镇乡、村三级卫生机构，尤其是镇乡（街道）卫生院能否向参保人员提供良好的医疗卫生服务是城乡居民合作医疗保险工作持续、健康发展的关键。因此，在积极推进城乡居民合作医疗工作的同时，必须深化卫生改革，更新服务观念，转变服务模式，提高服务效率，降低服务成本，尽快改善农村医疗卫生条件。各级各类医疗机构从上到下一定要认识到，使参加城乡居民合作医疗保险的参保人员获得优质、方便、价廉、安全的基本医疗卫生服务是自己义不容辞的责任。要进一步正确处理经济效益与社会效益的关系，坚持以社会效益为最高准则，努力改善医疗卫生条件，改善服务态度，提高业务水平和服务质量。要加强业务技术培训和职业道德教育，规范医务人员的医疗行为，要合理用药，规范检查，降低医疗成本。
城乡居民医疗保险管理办法范文2
关键词：甘肃省;社会保险;统筹层次
近年来，甘肃省依据国家的相关文件和精神，相继建立了城乡居民基本养老、医疗保险制度，保障范围不断扩大，以居民医疗保险为例，2009年建立城镇居民基本医保，2012年在全省范围内试点推行大病医保，2015年着手探讨门诊统筹，2017年实施城乡居民基本医疗保险合并。可以说，甘肃省各项社会保险制度建设都在稳步推进，人民生活水平不断提高。但是，由于全省各地、县经济发展水平不同，各项社会保险政策在产生之初就存在缴费、补偿、待遇水平的差异，随着人民生活水平的进一步提高，人民越来越关注社会保险的公平性，要求缩小待遇差距，确保基金的安全性以及待遇的合理性。因此，我们必须不断提高社会保险统筹层次，从而扩大基金的调剂运作范围，让所有的社会成员享受同等的经济发展红利。
1甘肃省社会保险统筹层次现状
1.1关于统筹层次在社保领域，统筹层次主要是指包括社保缴费标准、计发办法、社保基金使用等内容在内的全部社会保险险种在一定范围内的统一设计和统一管理，是民生保障社会化水平的标志，也预示着市场经济的发育程度。一般认为，统筹层次越低，民生保障水平也就越低，基金就只能在一个很小的区域内调剂使用，所以互助共济性不强，基金规模和安全性也较弱。根据国家部署，社会保险建设的阶段性目标是省级统筹，最终是要实现全国统筹，只有统筹层次提高了，社保基金抗风险能力才越强，这样才能保护好市场经济的公平环境，促使劳动力自由流动，形成统一的全国劳动力市场。目前，全国各地都在采取措施提高基本养老保险、医疗保险、失业保险等的统筹层次，以应对老龄化和突发性社会风险。
1.2甘肃省社会保险统筹层次现状目前，甘肃省在基本养老保险、工伤保险方面已经实现省级统筹，要求在全省范围内实施统一制度、统一待遇、统一管理、统一缴费等。以养老保险为例，2014年6月甘肃省颁布《甘肃省城乡居民基本养老保险实施办法》，统一了缴费档次、政府补助、待遇标准，并规定以个人账户累计额除以139按月领取个人账户养老金。同时，研究制定了全省城乡居民基本养老保险省级统筹和省级收支两条线管理办法，甘肃省人社部门成为城乡居民养老保险的主要管理部门。可以说，城乡居民养老统筹基本建立，但信息系统建设和基金全省调剂还需继续研究更有效的方案。此外，甘肃省其他社会保险项目的统筹工作还有很大差距。城乡居民基本医疗保险还没有整合，居民门诊统筹初步展开，失业保险预警制度在各市、县进展缓慢，工伤认定和劳动能力鉴定规范、相关部门自由裁量的余地较大，基金在全省调剂还需要花费更长的时间。
2甘肃省社会保险统筹层次建设中存在的问题
2.1已经实现省级统筹的项目，统筹贯彻不到位甘肃省目前实现省级统筹的企业职工基本养老保险、城乡居民基本养老保险以及工伤保险，与真正意义上的省级统筹依旧存在差距。以工伤保险为例，真正的省级统筹应该是各市县出现超额支付时，省级基金应具备填补市县级工伤基金赤字的能力。但是，由于甘肃工伤保险基金规模小，财政支持力度有限，很难对某一地区连年的基金超支进行填补，再加上当省内多个市县都出现工伤保险出超时，省级基金和财政的压力就会剧增，解决的办法只能是省级财政转移支付一部分、当地市县财政支付一部分，但由于甘肃很多市县财政来源单一，最终倒逼基层社保部门减少工伤保险支出数额。产生两种结果，要么是因减少基金支出导致工伤保险失去公信力，造成制度危机;要么就是市县级财政和工伤基金自保自筹，无论哪一种结果，无疑偏离了实质意义的省级统筹。
2.2正在推进省级统筹的项目，统筹内容依旧混乱目前，甘肃省基本医疗保险少数地方实现了市级统筹，多数地区还处于县级统筹，尽管医疗保险制度、政策标准在全省范围做到了统一规划，但是医疗资源还没有实现标准化建设，基层医疗机构在人力资源、医疗设施、报销流程上差距较大，如有的地区可以即时结报，有的地区需要患者在出院时先行垫付住院费，然后持相关证明和医院结算单据回当地审核，再提交到县级部门复审后报销。另外，有的社会保险项目还没有合并。国家于2016年要求各地整合城镇居民基本医疗保险和新农合，但目前为止，甘肃省只出台了相关规划，还没有具体的整合方案。再者，有的险种管理机构还没有统一。如省内新农合主要由卫生厅负责管理、城镇居民医保由人社厅管理;失业保险中部分人员失业由人社部门负责、同时就业局也负责一部分人员的就业失业管理。
2.3各地市将地方保护观念带入省级统筹甘肃省社会保险省级统筹正处在起步阶段，各地相关部门还没有形成制度标准全省统一、基金盈亏全省调剂的观念，各地市对基金收支多采取地方保护、各自为政的态度。根据省级调剂政策，市县级当年社保基金出现结余时应上缴到省级，这是社保基金全省范围内调剂使用的基础，只有当省级基金得到充盈后，才能针对部分地区出现的赤字情况进行调剂。但目前，各地市社保基金超支时，都会要求省级基金补充或财政转移支付，而出现结余时大多不愿上缴，或者只上缴一部分，其他留在地方上形成备用金。这样做会导致省级社保基金规模不断缩小，抵御风险能力降低;同时，市县级的基金结余不断贬值，不能通过专业机构对全省范围的社保基金进行大规模运作，加大了基金保值增值的难度。
2.4基层部门管理水平低，加大了省级统筹难度甘肃省县级社会保障管理部门工作条件较落后，与市级、省级人社部门在业务上沟通较欠缺，多是简单被动地执行方案、政策，很少总结基层社会保险统筹过程中存现的新情况、新问题;缺乏社会保险专业人才，对省上政策的解读不到位，思想较守旧，不能适应国家更新较快的社保环境;对社会保险基金运营没有清楚的认识，对一些还没有实现省级甚至市级统筹的社会保险项目，基金收支和使用随意性较大，留在地方的基金基本没有具体的管理和运营措施，加之通货膨胀的原因，导致基层社保基金缩水严重。
3切实推进甘肃省社会保险统筹层次的再思考
3.1采取措施，促进社会保险项目实现真正的省级统筹社会保险的省级统筹，意味着在全省范围内实现制度、标准、机构、管理的统一。甘肃省应对企业职工、居民的基本养老保险的制度规定、管理措施等严格规定，加强监管，实行完全一致的缴费和待遇标准，杜绝随意性，减少经办机构过多的自由裁量权限;应整合人社部门机构设置，增强管理能力和专业性;对于养老保险基金和工伤保险基金，应确定具体负责入市运作的省级机构，明确省政府在这些省级基金运作过程中的角色，积极研究基金运作方案，除把基金存入银行外，可以委托一些成熟的基金公司负责甘肃省社保基金运营，探讨甘肃省社保基金入市的途径和办法，实现保值增值，同时强化基金全省调剂的可操作性;要明确基金全省调剂的规则，一方面要通过基金增值、财政转移支付等方式保证合理、合规地支付社保项目;另一方面要明确基金省级调剂对基层上缴结余，填补赤字的要求，为省级调剂扫除障碍。
3.2适时扩大省级统筹项目范围，提高统筹层次对于目前还没有实现省级统筹的社会保险项目，如失业保险、医疗保险，甘肃省应及时出台相关文件，如基本医疗保险方面，尽快出台城镇居民基本医疗保险和新农合的合并方案，抓紧实现就诊信息联网，简化报销和审批程序，实现异地就医即时结报，促进制度的统一建设;针对医疗资源出台标准化建设规范，使医疗资源均衡分布，在推行分级诊疗的基础上，提高城乡居民医疗保险的实际待遇水平，落实待遇的统一供给;尽快完善社会保险管理机构设置、整合管理机构职能，将与社会保险相关的养老、医疗、工伤、失业的管理职权统一划归人力资源与社会保障厅，实现机构的统一设置。在制度、管理、待遇等实现统一后，应尽快出台文件提高失业保险等的统筹层次，防止制度规定的滞后性阻碍统筹进程。
3.3减少地方保护，增强省级统筹意识社会保险省级统筹有利于增强基金的抗风险能力，因此各市县应尽快扭转观念，打破行政区划对社保基金造成的观念分割，消除地方保护，树立以省为单位的基金筹集支付机制，同时，要认识到将基金结余留在市县，将会加大基金贬值的风险。省级人社部门、经办机构应尽快会同财政厅出台社保基金上缴下转的具体办法，规定地方社保基金上缴的强制性，以及上缴比例;对于地方社保基金合理超支的情况，应通过省级或中央财政解决，尽量避免由市县级财政负担，防止地方减少社保项目合理支出的情况发生;对于按规定上缴社保基金结余的市县，省级管理部门应出台相应的优惠鼓励措施，如按规定上缴社保基金结余的市县出现基金合理超支时，可以最多享受1.3倍至1.5倍于上缴资金的财政转移支付;当上缴社保基金结余达到一定年限的给予合理的奖励，当然，具体的奖励标准和转移支付限额应充分考虑社保基金的安全。另外，还要注意加强宣传，通过多种渠道进行社保基金安全教育，让全省上下形成省级统筹利大于弊的观念。
3.4注重社保管理机构建设，提高基层部门管理水平此前，甘肃省人社厅整合了相关的职能部门，机构设置更加科学合理，基层人设管理部门也应该根据地方需要、根据省级机构设置方案，切实规范基层管理机构设置。改善社会保障管理部门的工作条件:积极参加市级、省级人社部门组织的业务交流，对工作中遇到的执行困难及时处理解决，对新情况、新问题要用有利于实现升级统筹的观念进行判断;积极引进社会保险专业人才，对在岗的社保工作人员加大培训力度，通过宣讲全省上下了解省级统筹的政策目标，实施步骤等;人社、财政、审计等机构应该强化社会保险基金运营，研究投资途径，对社保基金收支加强核算和监督，实行统一标准，做到社保基金应收尽收、各单位应缴尽缴。
参考文献:
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城乡居民医疗保险管理办法范文3
一、组织机构风险控制
按照盟社保局对社会保险经办风险管理检查评估工作要求，确保我局经办风险管理检查评估工作扎实开展，我局建立了由局长任组长，分管局长任副组长的经办风险管理检查评估工作领导小组，领导小组高度重视社会保险经办风险管理工作，定期、不定期与相关股室人员召开专门会议研究，保障经办风险控制管理工作高效有序开展。我局稽核审计股，负责全局风险管理工作。科学制定岗位设置，经办与审核、业务与稽核、会计与出纳等不兼容岗位相互分离，确保控制管理工作的质量和效果。
二、业务运行风险控制
(一)基金财务运行情况
1、我单位基金财务股有5名财务人员（2名出纳、3名会计），符合应配备专职人员标准人数、符合基础工作规范要求。
2、各项基金业务经办过程都有财务会计、出纳操作规程，按照会计制度记账、核算，有明细的主管、记账、复核、出纳等岗位责任制，岗位之间没有兼任现象。
3、经查看基金收支户开户和各险种账目后发现，我单位基金财务股，基金收支都按规定实行了“收支两条线”和财政专户管理制度，各项基金都按规定存入银行，按险种分别建账、分别核算的。
4、经查看财务档案后发现，我单位财务原始凭证、记账凭证都合法有效，更正会计记录都有依据，对收支业务实行了分级授权，都有审核、复核和审批手续。
5、我单位财务股每月结账时严格坚持着与银行、财政、国库对账工作，每月都在编制银行存款余额对账表进行核对从而保证了银行存款余额与会计出纳帐表一致、账账一致、帐表一致、账实一致。
6、银行票据购买和保管以及领用填开都由出纳负责会计监督按规定登记办理的。
7、我单位财务一直在严格执行着空白凭证的保管与使用分离、资金收支的审批与具体业务办理分离，会计处理与业务经办、信息数据处理分离。
8、经检查情况看，我局银行预留财务专用章、人名章、票据、电子秘钥都由专人分别保管的，印章使用情况符合规定的用途、范围，审批手续完备。
9、我局社保基金除城乡居民医疗保险个人缴纳收入外，其他险种都由地方税务局统一征收，已停用财政登记领用的手写式专用收据。
（二）城镇职工养老保险运行情况
1、完善业务规程。依据现行社会保险有关法规和政策，结合实际，明确了参保登记、缴费申报及缴费基数核定、账户管理办法和工作制度，确保具体业务操作之间都形成了内在的制约关系。
2、对单位职工、城镇个体工商户和灵活就业人员等不同群体参加基本养老保险的经办程序和审核、审批办法作了明确的规定，尤其是针对涉及补缴养老保险费人员的审核审批作了更为严格具体的要求。
3、在职参保人员流动就业时，能按规定及时为其办理转移基本养老保险关系手续。包括在统筹范围内流动时，转移的个人帐户档案符合要求；跨统筹范围流动就业时，能按有关规定转移个人帐户基金。同时做好业务档案管理工作，对业务档案资料按规定归档保管。
（三）城乡居民养老保险运行情况
1、各苏木镇设有分管社保的领导，保障所具体承办业务，各嘎查村负责人辅助配合，各嘎查村经办人严格按照制度执行，对参保登记、待遇领取进行严格的审查手续，参保人员待遇领取人员的领取资格进行严格审核，由各嘎查村经办人员进行初审，旗社保局进行复审，有效防止了参保人员和待遇领取人员违规参保和冒领、骗取现象的发生。
2、个人缴费档次、征缴计划制定、参保缴费人员社会保险费补缴手续与材料、对参保人员缴纳的保费，由各嘎查村经办人员统一收齐出具收据，填报城乡居民社会养老保险申报表，社保局经办人审核核定后，各嘎查村经办人前往地税进行交表和交款，地税出具各个参保人员的正式发票。
3、参保人员个人账户建立、计算利息、个人缴费与政府对个人缴费补贴记入个人账户。
（四）城镇职工医疗保险运行情况
1、参加职工医疗保险的机关事业单位、企业单位职工或灵活就业人员异地就医发生的费用按照“药品目录、诊疗项目、医疗服务设施”标准录入电脑系统核算后，分管领导审核后由基本医疗保险统筹基金予以支付。医疗费用初审核算、复审核签字、出纳支付、财务股复审实行分开操作，互相监督制约，操作流程符合业务操作规章制度。2017年9月份开展跨省异地就医即时结算业务以来部分患者已经在异地直接结算成功。
2、参保人员在盟内发生的医疗费用的，持有社会保障卡在就医医院直接结算。
3、我局业务人员按月做好报销费用支付台账，业务留存的资料按年度建立业务档案归档保管。
(五)城乡居民医疗保险运行情况
1、按照医疗保险政策相关规定，明确管理，严格缴费基数，加强定点医疗机构管理，严格待遇报销支付，实行岗位控制。同时，认真学习整理上级部门关于业务规范管理方面的文件或操作步骤，加强业务知识学习和交流，严格操作规范，实行程序控制，各项业务办理流程均按上级要求的规定执行。
2、城乡居民医疗保险个人缴费业务，目前使用锡林郭勒盟城乡居民医保市级统筹系统征缴，使用建设银行POS机刷卡收费，不收取现金，系统机打正蓝旗城乡居民基本医疗保险缴费专用收据一式三份（交款人、财务、业务各一份），并要求建设银行每日按时提供单位客户专用回单的POS机收费总额进行对账，从而保证基金安全到账，准确无误。
3、医保信息系统是整个医疗保险工作的基础，计算机网络能否安全有效的运行是医保工作的关键。为了确保医保信息网络安全平稳运行这一目标，我们加强网络制度化建设，对医疗保险网络信息系统管理和操作人员的权限进行了具体规范，确保专人负责具体业务，落实了包括权限管理、密码保密等信息安全的保障措施。
（六）工伤生育保险运行情况
1、工伤保险业务严格执行《工伤保险条例》、《工伤保险条例实施办法》、《建筑施工企业参加工伤保险条例实施办法》及【锡人社办字[2015]263号】文件要求，依法依规经办初审、复审、审批流程；生育保险业务按照【锡署办发[2015]86号】文件政策执行。
2、工伤生育保险均已实现盟级统筹，每月根据核定初审待遇向盟局申请拨款，并根据支出情况定期向盟局报送支出明细表及统计月报表和季报表，建立征缴台账、待遇支出台账，遵循及时、完整、准确、安全、保密原则。
（七）申报登记及个人账户管理运行情况
1、用人单位申请办理社会养老保险登记时,依据内劳社办字（2010）71号文件严格执行，明确各项业务环节的操作流程。严格按流程办理各项业务。
2、定期与参保单位和个人核对个人账户信息；按规定计算利息，并发个人账户对账单。根据参加基本养老保险人员的缴费核定情况和基金管理部门传达的到账信息，为参保人员建立基本养老保险个人账户数据库，并进行日常管理、维护。
3、参保人员在职死亡的，严格按照内人社发（2012）346号和内人社办发（2016）283号文件规定执行。在职死亡退保和支取丧葬费的审核审批程序需经办人、审核人、审批人、分管领导、主管领导等人员的签字后有效。
4、及时建立业务档案，严格执行经办过程中涉及的相关资料的留存，归档和保管，极大保护了参保人员的切身利益。
（八）待遇支付情况
1、业务经办人员每月根据上月待遇支付记录及新增退休人员待遇、一次性待遇、遗属生活困难补助费和待遇调整等相关信息，生成（基本养老金社会化发放支付表）和当月基金养老金支付计划，报基金财务股审核，主管领导签字后将发放数据告知银行等社会化发放机构。
2、行政事业单位离退休、职工和城乡居民待遇发放严格按照填报人、业务负责人、财务发放人员进行，经主管领导签字后进行发放，待遇发放汇总表一式三份（主管领导一份、财务一份、业务一份）。
3、申报办理一次性待遇的人员由业务部门审核后，并计算待遇，经股室负责人、分管领导确认后生效。
4、办理领取遗属费生活困难补助费的人员，有关证明、资料进行审核后，符合供养条件的，经股室负责人、分管领导签后确认生效。
（九）稽核审计运行情况
1、合理设置岗位，明确责任分工，建立内部制衡机制，我单位稽核股配备3名业务人员（1名股长、2名业务员）业务经办建立岗位制约机制，业务经办人员严格实行授权管理。
2、加强内部稽核，确保各项规范和流程得到贯彻落实。社会保险基数依据锡社险字〔2017〕50号执行，以文件形式通知各单位报送2017社会保险电子版和纸质表格和电子版。严格按照文件要求社会保险缴费基数在上年度在岗职工平均工资60%至300%的范围内核定。依法依规按照各项社会保险业务国家标准和行业标准，核定业务数据。根据社会保险政策法规，对照《文件汇编》，稽核完毕后，向单位领导汇报、分析稽核发现的问题，并提出改进意见，向被稽核部门反馈稽核情况，促进社会保险管理水平的不断提高。
3、完成完成了对全旗行政、事业、企业、个体工商户缴费基数核定工作。对经过各单位经办人确认的征集单和各单位进行备份。自8月起，每月核定情况以邮件形式上报给盟稽核股。以确保监督体制。 各项业务建立台账，遵循及时、完整、准确、安全、保密的原则。
三、信息系统风险控制
各股室配备计算机技术人员负责自治区社会保险信息系统的管理和维护工作，确保信息系统安全运行。按照自治区社会保险信息系统建设的标准，规范业务系统和数据库，按照信息系统操作流程执行各项操作。规范业务操作人员、系统维护人员的职责和权限，制定网络和计算机病毒防护措施，业务系统与外部互联网进行完全隔离，有关资料及时备份，建立数据远程备份机制，对涉密信息在网上传输进行加密处理。
四、存在问题
内部控制要求科学合理设置岗位、不相容岗位分离；要求部分岗位专职、不得兼任和包办风险控制岗位的工作；要求岗位与岗位之间要形成必要的相互制约关系，这是社会保险发展的必然要求。也就是说，社保经办机构需要足够的人员编制，能够合理地设置岗位，配置人员，才能满足内部控制基本的条件。而目前我局工作人员短缺又是客观存在的现实。
五、整改措施
（一）统一思想认识，树立风险防范理念。要进一步统一思想，让干部职工充分认识加强内控机制建设对防范风险、强化源头治理、推进惩防体系建设的重要意义，树立“防风险、抓管理、促规范、上水平”的工作理念，强调认真履行职责，把对权力运行的监督制约融入业务管理工作中，把监督贯穿于社会保险管理工作的过程中，把法纪教育作为预防教育的基础内容，坚持用科学的理论来武装人，用文化的力量培育人。
城乡居民医疗保险管理办法范文4
关键词：城乡统筹 社会保障体系 均衡发展 制度设计 路径选择
社会保障工作是事关改革开放和社会主义和谐社会建设的关键。我国政府从构建和谐社会的战略高度，提出要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系。云南省昆明市作为西部地区的重要城市，在国家西部大开发的历史性机遇中，经济社会得到了快速发展，但社会保障的城乡二元结构突出、体制建设落后、发展水平不均衡。城乡社会保障发展的失衡与人民群众不断增长的需求是构建和谐社会的矛盾之一。因此，加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系建设，推进城乡社会保障均衡发展，是“十二五”时期昆明市经济社会工作的重要目标。
昆明市城乡社会保障非均衡发展现状
经过多年的探索与改革，昆明市城乡社会保障体系建设取得了长足发展，实现了从传统社会保障制度向新型社会保障制度转型，覆盖范围由城镇向农村普及，保障水平逐步提高，制度建设不断完善，适应经济社会发展的城乡社会保障体系框架初步形成。但发展过程中城乡社会保障非均衡发展状况还明显存在。
（一）城乡社会保障水平差异明显
2005到2010年间，昆明社会保障事业经费增长了1.3倍，平均每年增加资金投入2亿元以上，平均增速43%，2010年达到109.81亿元。但在城乡居民人均社会保障支出方面存在差距，城乡差距在9倍以上。在养老保障方面，昆明市城镇社会养老保险缴费水平是根据工资水平的比例提取，养老保险的领取标准平均约在600元/月左右；而农村社会养老保障自2008年开始推行以来，每年缴费档次仅设100元、200元、300元、400元、500元五个档次，目前养老保险的领取平均标准仅为120元/月左右，城乡差别是5：1。农村的养老保险水平较低导致农村居民仍然没有摆脱依靠土地和家庭养老的基本养老模式。另外，昆明市城乡之间的最低生活保障水平差异悬殊，2010年城镇居民低保的领取标准为每人207元/月，而农村低保水平仅为85元/月，城市是农村的2.4倍。同时，城乡居民的医疗保障水平也有较大差异，农村居民新农合的住院费最高支付限额分别为城镇居民的70%和城镇职工的10%，门诊补偿最高限额为年人均300元，仅为城镇居民的1%。
（二）城乡社会保障项目和覆盖面差距大
昆明市城镇的社会保障起步较早，而且项目齐全，于1986年到2001年先后建立起了城镇职工养老、失业、工伤、医疗、生育五大险种为主要内容的社会保险体系。除了以上的五大保险外，昆明市已经建立了老年人、儿童、残疾人等社会福利制度，低保、流浪乞讨人员救助、医疗救助、教育救助、灾害救助等社会救助制度，经济适用房、廉租房、公租房等住房保障制度，基本包括了社会保障的所有项目。而农村社会保障仅包含养老、医疗等社会保险及五保、低保、特困户生活救助等社会救济制度，其他的社会保障项目基本没有启动。在覆盖面方面，城乡之间也存在较大差距，2010年城镇职工五大保险的参保覆盖率分别达到98%、98%、89.6%、90%和93%，而占户籍总人口50%以上的农业人口基本养老保险制度尚未建立；190多万进城务工人员没有享受城镇养老、医疗等社会保障；60多万被征地农民身份转换进入城镇后，养老未能得到有效保障；农村各类残疾人获得保障的比例不高。
（三）城乡社会保障统筹不对接
昆明市城乡社会保障实行地方统筹和属地管理，使社会保障在城乡及区域内封闭运作，统筹层次低；社会保障缴费条件和比例在不同地区、不同人群之间不同，城乡参保人员跨统筹地区或人群身份难以转移；市级统筹的失地人员养老在各县区分为多个等级，缴费和待遇也各不相同。同时，昆明市社会保障的筹资机制也呈现出明显的二元格局。例如，昆明市现行农村社会养老保险实行“个人缴费为主，集体补助为辅，政府政策扶持”相结合的筹资方式。但是，在实际操作过程中，由于农民收入水平不高，集体经济欠发达，政府投入不足，是完全的个人积累制，农民投保意愿不强、投保档次较低和投保时间较短，养老标准极低。昆明市城乡养老保障制度对比，如表1所示。这样事实上还是农民自我保障，没有发挥社会保障的作用，也违背了社会保险调节社会分配，促进社会公平的宗旨。因此，农村居民向来较少感受到国家社会保障制度的安全可靠性，以至于社会保障制度在一定程度上成了中国城镇居民的专利（郑功成，2002）。
（四）城乡社会保障管理体制不均衡
昆明市社会保障在管理体制上依然是城乡分割、部门分割、多头管理、各自为政，缺乏统一的管理机构和管理办法，部门间的管理和利益冲突不断。城市社会保障管理服务能力建设近几年有了明显改善，现基本实现由人力资源与社会保障部门统一管理，其制度化、规范化、社会化程度有了很大提高。农村社会保障管理服务能力很弱，基本没有专业化的管理队伍和技术，并且职能分散在劳动保障、民政、卫生等部门，相互之间缺乏协同配合，无法形成工作合力。农村新型合作医疗保险由卫生部门管理，农村养老和优抚救济归民政部门负责。由此导致农村管理体制分散，使基金监管比较困难，而且不利于资金的调配使用和不同社会保障项目的相互衔接，制约了农村社会保障事业的发展。同时，城乡社会保障信息化管理水平也存在差别，城市社会保障基本实现信息化、数字化和“一卡通”的现代化管理水平；很多农村的养老和医疗保障还停留在人工造册登记的状态，给地处山区、交通不便的农民保费缴纳、资金管理和结算带来很大不便。这在一定程度上也影响了农民参保的积极性。
昆明市城乡社会保障均衡发展的制约因素
（一）区域公共服务供给能力及城乡居民收入差距大
政府提供社会保障的能力与当地政府的财政能力有很大关系，地方政府财政能力的强弱影响着社会保障的供给总量和效率，在很大程度上决定着政府提供基本公共服务的能力。近年来，昆明市14个县（市）区区域经济发展都实现了不同程度的增长，但区域间差异明显，其提供社会保障能力的差距也较为显著。
城乡居民之间的收入差距也是影响社会保障均衡发展的关键因素。从图1可以看出，昆明市从2005年到2010年城乡居民收入差距呈逐渐拉大态势。2010年昆明市城镇居民人均可支配收入是18076元，农村居民人均纯收入只有5810元。不考虑物价的影响，收入绝对差距为12266元，相对比为3.11：1。增长速度与基数上的双重差距造成了昆明市城乡收入差距的继续扩大，从而造成城乡社会保障水平的差距不断拉大。
（二）公共资源配置“城市偏向”的制度化束缚
城乡之间的社会保障供给不足和供求结构的失衡主要是制度安排缺位作用的结果。制度安排上的不均等是政府制定政策的方向偏向城市，具体表现为公共资源配置在城市和乡村间的不平衡，造成了城乡社会保障制度最基础层面的“断裂化”。近年来，昆明市政府加大了对“三农”的支持力度，“十一五”期间，市财政支农大幅度增加，但用于农业的支出占财政总支出的比重呈下降状态，还未形成稳定的支农公共资源配置机制，与农业在国民经济中的比重和作用不相对应。由于城乡公共资源配置制度的不均衡，导致了农村社会保障事业发展滞后，城乡发展失衡。
（三）农民“理性”态度的制约
要想实现私人物品和公共物品“帕累托”最优，必须在公共服务提供的公共决策过程中充分显示农民的偏好并对费用支出做出必要监督。但现实情况是，政府的供给和农民的需求并不一致。政府的社会保障服务供给是一种典型的自上而下的供给决策程序，农民对该公共产品的价值并不了解，现实诉求没有被采纳。其结果是很难反映农民的真实需求，造成供求关系的偏差。农民对社会保障的态度就比较冷淡，甚至存在怀疑的态度，再加上农民要承担很大一部分的社会保障投入成本，在集体经济较薄弱的西部农村，农民的社会保障负担较为沉重。因此，农民在社会保障投入上就表现出现实“理性”的态度。而且，受到“二元社会”和传统观念的影响，农民认为社会保障是城里人的特权，离自己很遥远。长期的农村社保缺位导致了农民社保意识的淡薄和社保投入的“理性”选择。
城乡社会保障均衡发展的制度设计
在我国长期施行的二元经济社会格局下，城乡基本公共服务资源的配置是“区别对待”的策略，处于城乡分割的状态。因此，作为公共产品组成部分之一的社会保障显现出城市偏向的制度安排，对于城乡居民的普惠性和一致性的重要内涵没有体现出来。这说明我国城乡社会保障体系建设尚处于初级阶段，需要经过长时间的发展才能使制度设计不断成熟。那么，当前城乡社会保障均等化的制度设计要把握几个方面的认识：一是要以“底线公平”为基本理念，以公民的“基本需求”为基础，对社会发展过程中处于困难群体整体利益的保障，是一种社会整体制度下的“适度公平”；二是要体现“国家责任主体”地位，城乡基本社会保障体系要保障广大保障范围内的人能够实现适度的“保障基本生活”的公平，它明确了政府与社会成员之间的责任关系，社会保障标准及其以下水平是政府“兜底”保障责任，这个保障水平是保障所有参保人员享有一致的权利，体现了政府在社会保障制度中最主要的责任和关注重点（梅哲，2009）；三是制度设计要正确处理“均等化”与“平均化”的关系，进行城乡社会保障均等化建设，并不是要在现阶段对城乡公共资源进行简单的份额等同的平均分配，而是从公民权利的角度出发，关注机会均等和结果的相对均等并逐步缩小城乡差距，实现动态和谐。因此，昆明城乡社会保障体系设计应是：以城乡社会救助为基础、社会保险为主体、社会福利服务为补充，逐步实现城乡均衡发展目标模式。
（一）以城乡社会救助为基础
以社会救助为基础设计社会保障制度，适合昆明市农村人口多、城乡差距大、山区及少数民族贫困人口多、城市流动人口数量大、被征地人员再就业任务重等基本情况。应加快建立政府责任为主体、维持最基本生存为目标，以山区及少数民族贫困人口、城市流动人口和被征地人员等困难群体为重点，以城乡最低生活保障为核心，以灾民救助制度、救助利服务制度、社会补助制度、扶贫开发制度为主要内容，以医疗、教育、住房、就业、司法等专项救助和临时救济为补充，以城乡统一的社会救助服务网络为基本载体的社会救助制度体系。实施社会救济，应以政府救助为主体，以社会互助为补充，以最低生活保障为核心，并以多种其他救助制度为配套，实现救助体制“各方联动”、救助对象“全覆盖”、救助标准“动态化”、救助内容“全面化”、救助工作“制度化”的目标（袁文全、邵海，2010）。
（二）以城乡社会保险为主体
昆明市城乡社会保障体系建设以社会保险为主体，应以维持城乡居民基本的生活为目标，以基本养老、医疗、失业、生育、工伤保险为主要内容，以丰富化的其他保险为补充，逐步建立覆盖城乡、多层次的社会保险制度。因此，当前应以大幅度提高农村居民和被征地人员的养老保险覆盖率为重点，遵循“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，积极开展试点工作，建立健全新型农村社会养老保险体系；以进城务工经商的农村居民为重点，制定适应城镇化过程中迁移人口就业特点和需求的政策，逐步将他们纳入城镇养老、医疗、工伤等社会保险体系；以逐步提升农村居民医疗保险保障水平为重点，切实解决农村居民“因病致贫、因病返贫”的问题。
（三）以城乡社会福利服务为补充
社会福利服务旨在为提高和改善人们的生活质量及人们的全面发展而提供的服务。随着国家西部大开发战略的深入推进和“桥头堡”战略的实施，昆明市的经济社会将得到快速发展，人们对高质量生活的需求将不断增长，社会福利服务在未来将具有非常重要的作用。因此，应把社会福利服务作为社会保障制度不可或缺的组成部分，建立起覆盖城乡包括职业福利、家庭服务、社区服务和公益服务等基本内容的社会福利服务制度，使社会福利服务的保障范围、准入条件、福利水平和资金管理等方面能适应新时期经济社会发展的需要。
（四）进行配套制度安排以统筹城乡
为了建立覆盖城乡居民的社会保障体系，昆明市社会保障需要进行相关配套制度安排：一是尽快制定城乡居民社会养老保险和医疗保险的相关制度；二是积极探索保障基金筹集、管理、保值、增值的高效运营方式；三是建立城乡低保标准和农村五保供养标准增长机制；四是加快促进社会慈善事业和商业保险发展；五是建立健全覆盖城乡的就业普惠、就业培训、创业扶持等公共就业服务制度和贫困地区的扶贫开发制度；六是积极探索建立社会保障一体化管理模式。
城乡社会保障均衡发展的路径选择
昆明市社会保障体系建设在总体上应与国家经济社会发展战略目标同步，与国家社会保障事业的整体建设相协调，与最终实现全国社会保障体系城乡一体化的进程相适应。因此，首先应以农村社会保障建设为重点，以保障农村居民基本生活为目的，以制度建设为核心，与农村社会保障服务网络建设相配套，社会基本保障与集体保障、家庭保障、土地保障及其他补充保障相结合，逐步建立多层次的农村社会保障体系；在城郊及经济相对发达的区县，可以借鉴城镇社会保障体系建设经验，全面开展养老、医疗、工伤、生育及失业保险；在传统农业占主导及经济基础相对薄弱的地区，重点推行最低生活保障制度与新型合作医疗制度；在贫困地区，重点推行社会救助和最低生活保障制度；与此同时，要特别突出城乡居民社会养老保险统筹，可先行制定适用于全市居民的社会养老保险条例，积极开展先行先试工作，构建城乡对接的路径（袁文全、邵海，2010）。
（一）创新体制机制，加快城乡社会保障制度建设
创新体制机制，是加快城乡社会保障体系建设，促进城乡社会保障均衡发展的当务之急。一是加快建立城乡居民基本养老保险制度。按“低缴费标准、保障基本水平”的原则，针对城市低收入非就业人群和进城务工人员实行按年缴纳或一次性补交基本养老费，由财政给予一定补贴的办法实行；积极开展新型农村养老保障制度的试点工作，建立健全包括被征地农村居民、村办企业职工、村社干部、民办教师在内的农村养老保障体系。二是建立统筹城乡的医疗保障体系。统筹由劳动保障部门管理的城镇职工和居民基本医疗保险、卫生部门管理的新农合、民政部门管理的城乡医疗救助，从管理机构上实现城乡保障管理机制“三合一”，从制度上建立城乡一体的基本医疗保障制度，形成统筹城乡、覆盖全民的“大医保”格局。三是加快社会保险经办机构改革。改属地管理为系统垂直管理，建立社会保险管理中心，实行养老、失业、医疗、工伤、生育保险五保合一等办法，解决好多头管理问题。四是促进慈善事业和商业保险加速发展。完善财税补贴和减免政策，激励社会慈善组织积极参与社会保险和社会福利服务，鼓励商业保险参与“农保”业务，建立多元化、社会化的社会保障供给制度，以满足城乡居民高层次的社会保障需求。
（二）提高社会保障基金运营管理水平，增强城乡社会保障能力
社会保障基金的保值增值，是社会保障制度可持续发展的关键所在。一要坚持以人为本，以公共服务均等化为目标，加快社会保障机制由补贴供方向补贴需方、由定点供应向自主选择、由实物补贴向货币补贴、由暗补向明补的“四个转变”；二要建立规范的社会保障预算管理制度，形成与经济社会发展相适应的投入机制，逐步加大财政对社会保障的资金投入；三是创新部分社会保障项目筹资机制，进一步明确社会保障中政府、企业、个人等责任主体的职责，多渠道、多主体筹措社会保障基金，调动社会资源，最大限度地扩大社会保障统筹基金的规模。
（三）加强组织领导，构建高效运作的社会保障服务机构
一是切实加强对社会保障工作的领导，建立健全社会保障议事协调机构。按照“信息向中央集中，服务向社区终端派送”的原则，再造社会保障管理体制，解决好社会保障地区分割、标准各异等问题；二是积极探索建立社会保障城乡一体化管理模式。实行机构整合，在市级统收、统一标准、统一核定、统一监管，建立政策“通道”和制度“接口”，健全社会保障关系转移接续机制，使统一险种体系内可以随参保人员身份的变化而转移接续；三是增强提供社会保障的能力建设。其核心是推进社会保障规范化、信息化和专业化建设，健全街道、社区和农村乡镇的社会保障服务功能，不断提高管理效率和服务水平。
（四）构建需求表达机制，提高农民的参保积极性
城乡社会保障服务的失衡不仅表现在总量供给的不均等上，还表现在农民参保意识不高和供给与需求错位上。这主要是由于在服务供给决策中采取政府“自上而下”的集中决策模式造成的。发达国家的实践表明，社会公众的有序参与是政府提供一视同仁公共服务的重要制度保障（王玮，2009）。一是要为公众参与决策提供多种便利畅通的渠道，建立双向的沟通机制，使公众需求和政府供给能有机衔接；二是要加大宣传力度，消除农民对社会保障的片面认识，增强农民的参保意识，提高其参保积极性。
参考文献：
1.郑功成.中国社会保障制度变迁与评估[M].中国人民大学出版社，2002
2.梅哲.重庆市城乡统筹的社会保障体系研究[J].探索，2009（2）
城乡居民医疗保险管理办法范文5
2013年3月14日举行的“医药卫生体制改革”会上，人社部副部长、国务院医改革小组办公室副主任胡晓义曾表示，异地就医报销还有很长的路要走，医保全国漫游尚无时间表。新的一年又来了，对于民众翘首以盼的医保异地报销，能在今年开始“全国漫游”吗？
现状：流动人口有“保”难“报”
如今，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险三项基本医疗保险制度，已覆盖了我国95%以上的城乡居民。相比10年前，看病能报销的概念，已经深入人心。
但人们渐渐发现，在参保、参合地看病，很方便，报销比例也比较高。而到非参保地，即使是邻近的县城、地市，报销水平差别很大，甚至在门诊看病无法报销，医保根本用不上。很多年轻的农民工，或是到大城市看病的参合人，干脆都不报了，平时能不看病就不看。而对于很多患大病、慢性病的家庭来说，在异地的医保报销问题已成为一块心病。
案例一：四川的汪大爷退休后来到山东聊城，和独生儿子一起生活。去年汪大爷得了癌症，在异地住院，医保报销却成了他一块心病。今年汪大爷已经是第六次住院了，到现在第一次的医药费才刚刚报下来。
案例二：河南范县的樊先生，同样是异地就医，他的医疗费报销问题就容易多了。樊先生家乡的新农合与山东聊城人民医院实现了互联互通，住院费在医院就可报销，还能和当地患者一样“先看病后结算”，住院不用交押金，只需支付个人应该承担部分。
樊先生所享受的“跨省就医即时报销”，是在少数地区试点的区域联网或点对点联网，遗憾的是，目前全国绝大部分异地就医的患者只能回参保地报销。
异地就医不同于本地就医，它是指参加医疗保险人员因各种原因在参保地之外的医疗机构就医，发生的医疗费用需要参保地医疗保险基金支付的就医行为。
异地就医的即时报销，是指参保人员在参保地之外（可以是省内、也可以是省外），看病住院，医疗费用在医院就可报销，还能和当地患者一样享受“先看病后结算”的政策，住院不用交押金，只需支付个人应该承担的部分。
异地就医主要有以下人群：（1）异地安置人员住院医疗；（2）因工作需要“长期驻外”人员，或因出差、探亲、旅游期间因突发疾病发生的住院医疗；（3）转诊患者或转外住院医疗。据统计，异地就医人群中，40%是因为本地医疗技术原因到异地就医，异地转诊是异地就医量增长的重要因素之一；（4）流动人口。统计数据显示，我国流动人口已达到近3亿，主要是外出务工的农民工及其子女、随子女居住或到外地养老的老人。
2011年7月1日实施的《社会保险法》规定，“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇”。虽然城镇职工和城镇居民医保已在八个省、市实现了省内异地就医即时报销，北京等九省市也正在试点跨省就医即时报销，但要在全国范围实现异地就医即时报销这一目标，还有相当长的路要走。
问题：异地医保报销为何难
实现异地就医的医保漫游是惠及民生的大好事，但这一利好政策实施起来并不容易。
目前各地医疗保险实行属地管理，各省市间的医保信息没有联网，在本地可以结算和报销的医保卡到了外地不能使用，患者必须垫付医疗费，并费时费力地回到参保地进行报销。
全国现有2000多个统筹地区，这些地区的医保缴费标准、报销比例、报销限额等规定均不相同，基本医保统筹层次低，约90%以县市一级为统筹单位，普遍没有建立省级结算中心，而各省之间也没有实现医保信息互联互通。各地医保基金目前都是独立运行，根据当地医疗水平进行筹资，差距很大。
事实上，异地就医报销之所以成为难题，并不是技术上的难题，同样是贫困地区，金融机构可以实现全国统一结算，为什么医保经办机构不行？
“跨省报销难在联网，但并不难在联网技术，而是难在政策和决心，最关键的是政府如何解决其中的利益冲突问题。”有关专家直言。金融机构的统一结算可以提高资金周转速度，提高经济效益，而医保的异地结算却会让本地的资金外流，影响当地利益。客观地说，外来人员多的地方医疗负担相对就重，地方财政确实要增加负担。其次，由于目前各地医保政策不一致，对异地就医都设置了“由参保人员先支付总费用的10%～20%”的规定，其余费用再按参保地政策报销。换句话说，多数情况下，在异地住院个人需自付医药费10%～20%不等。再则，不同的医院有不同的收费标准，同一种病，收费有高有低，在医疗体制不完善的情况下，医院开大处方，得回扣的现象时有出现，因而，地方与地方、医院与医院之间都互相防备，生怕“肥水流入他人田”，异地就医的报销能拖则拖，能推则推。在现有模式下，如果给所有外地来的就医者提供医保即时报销，欠发达地区的医保基金将可能面临超支危险。因此，异地就医（尤其是跨省）即时报销困难重重。
措施：两个“统一”实现医保跨省
按照“十二五”医改规划，到2015年我国将全面实现省内异地就医即时报销，初步实现跨省就医即时报销。
“医保跨省，我盼了好几年了，切盼早日兑现”；“和老人一起生活，才能多一层幸福，真切盼望政策落地”；“早就应该实行了，这样才能使农民工有病及时治，才可以在每个城市安心工作多做贡献”……国家“试点跨省就医直报”的消息一出，立即引起网友广泛关注。
胡晓义曾指出，解决异地就医报销问题要做到两个“统一”。首先是信息的统一，要大力推进统一的社会保障卡。这张卡里有持有人的基本信息，可以搭建一个技术平台，将来就有可能实现全国的联网。第二是政策标准要逐步地统一，如果政策标准不统一，那么跨地区报销还是有难度的。但是政策标准统一跟各地的经济发展水平有直接关系，这还是需要有一个过程的。
为此，我们建议，加快提高医保统筹层次，建立异地就医的新医保平台和全国性的医保信息库，尽快实施医保“全国漫游”。
一、提高医保统筹层次
专家普遍认为，随着人口流动加剧，跨省就医量也越来越大，这成为一个难以忽略的民生需求。而实现异地就医直报的前提是提高医保统筹层次。同时要建立全国联网的医疗信息平台，让医保部门能够跨省调阅诊疗信息。
提高医保统筹层次，是缩小城乡医保差异的重要步骤，不仅有利于经济发展水平不同地区之间的资金统筹，同时也有利于中央政府财政支持，将政府投入的资金集中合理使用，有助于提高资金使用率。
《社保法》要求基本医疗保险逐步实现省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。近期目标是每个省实现省级统筹，由县级统筹到市级统筹提高到省级统筹，将省内异地就医变为本地就医。据统计，45%的异地就医发生在省内异地。
如果实现了省级统筹，就解决了近一半的异地就医问题，同时也解决参保人员异地就医报销时间长、垫付住院费多的问题。
一个正常的医疗秩序，应该是一个正三角形。即，小病或70%的常见病不出社区，20%的大病不出县市，剩余10%的疑难杂症才到大型综合医院诊治。
要实现正常的医疗秩序，归根到底是要解决目前医疗资源不平衡，解决医保政策全国统一的问题，什么时候实现了统一的医保政策，统一了待遇标准，什么时候才能够实现全国联网，解决异地就医难。
二、建立医保异地住院的新医保平台
医保信息平台的统一，是解决异地就医的基础。加强统筹地区的医保信息系统链接与共享，首先是建立省内联网即时结算模式，逐步实现省内异地就医“一卡通”。据悉，湖南省郴州市出台的《基本医疗保险省内异地住院医疗即时结算管理办法》，就可在联网条件下，通过当地的“金保工程”网络搭建出一个“交换平台”，通过这个“平台”实现就医地与参保地信息共享，达到异地就医即时结算。亦可通过委托管理的方式实现异地就医即时结算的报销方式。
三、建立全国或大区域合作
建立医保中心人力资源信息库，加强人力资源共享；大区域合作应以一线城市为核心，多个统筹地区参与并合作，目前思路是先从区域入手，区域内解决了才能再扩大结算范围。最近9个省试点跨省医保就是明证，不失为着力解决异地就医的有效办法之一。
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异地就医如何报销
尽管医保报销的全国漫游目前无法实现，但仍有不少地方在执行省内异地就医医保报销并试点跨省医保。
目前各地对异地就医如何报销的细则有不同，具体的报销方法可联系当地社保局。下面以湖南郴州为例对当前执行的政策略作说明，供大家参考。
（一） 参加城镇职工医保人员
1.长期在外地的退休职工
职工退休后长期在外地的，办理异地安置手续后，就可享受异地报销。据统计，目前国内异地安置人员大约450万人，占城镇职工医保参保人数的1.8%。
异地安置退休人员是指退休后回原籍安置，或退休后随配偶、子女在异地长期居住的人员。
2.在职人员
参保人因出差、探亲、旅游期间在外地因突发疾病发生的住院医疗，3～5日内须通知参保地医保经办机构备案。住院费用达到5万元以上应电话通报治疗情况。跨年度住院费用须于当年12月31日与所住医院中途结账。这类人群在异地就医时，需先垫付医疗费，再将相关资料交给参保地医保部门审核。
确因病重或其他原因无法在规定时间内通知的，应提供住院医院证明。其医疗费用先由个人或单位垫付，出院后1个月内，回到参保地医疗保险经办机构报销，需提交这些材料：住院所发生的费用总清单、住院病历复印件、出院证均盖鲜章（指非复印件）等。
（二）参加城镇居民医保或新农合人员
外出打工的城乡居民绝大多数都在户籍所在地参加医保，外出务工前需到参保地了解异地就医的有关政策，做到心中有数。因生病在异地住院应先与当地医保经办机构联系，在3天内告知患者病情并复印相关资料如住院证、入院病历等传真至当地医保部门，这样才能按规定报销。
要注意的是，费用总清单、病历复印件应加盖医院公章。因病重无法在规定时间通报的，救治医院出具病情证明方可结算（报销医药费）；异地就医医疗费未能在规定的出院后1个月时间内结算的，患者须凭单位或居住地居委会出具的特殊情况证明方可结算。
现行医保政策要求，参保人到省内市外定点医疗机构就医时，必须先垫付现金（所有住院费用）。再凭住院发票和费用总清单等回到当地医保经办机构按比例报销，因此参保人经济负担很重。建议这类人群在病情缓解后，最好及时转回户籍所在地定点医院治疗。这样在本地医保中心对定点医疗机构的硬性报销比例约束下，医疗费报销自然会最大化，让患者得到更多实惠。
（三）城乡居民意外伤害住院报帐问题
所谓意外伤害是指参加在医保有效期内，因遭受外来、突然、剧烈的意外事故，致使身体蒙受伤害导致残疾或死亡时，保险人按照保险合同规定给付保险金称为意外伤害保险。
城乡居民医疗保险管理办法范文6
社会保险是由政府依据法律形式，向社会公民提供的惠民公共、准公共品。而社会保险经办机构，则需要将国家相关的社会保险政策转变为公共服务产品，提供给社会公民。通常，经办机构所提供的服务水平，直接关系着国家社会保障政策的实施力度，并对我国社会经济的可持续发展造成影响。当前，我国的社保体系逐渐完善，参保人数也随之增多，使得经办机构的工作难度越来越大，并对其管理服务能力提出了更高的要求。［1］在这种环境下，社会保险经办管理机构就需要结合当前存在的问题，进行深入的分析，并提出相关的解决措施，以确保我国各项社会保险制度能够得到贯彻实施。
2当前我国社会保险经办管理存在的问题
在我国经济水平的持续增长下，社会发展呈现出一片大好的趋势。从我国社会保险工作现状看，其工作内容、工作形式都逐渐向长效机制与全面保障方向发展，这也就对社会保险经办管理提出了更高的要求。当前，我国的社会保险经办管理水平还有待提高，工作机制还存在一定的缺陷，主要包括:(1)机构设置不合理。从我国社保经办机构的部门设置上看，还缺乏一定的科学性。由于各地的社保机构体制未实现统一，导致组织机构较为分散，且经办职能设置还缺少一定的科学性、规范性。［2］尤其在险种的设置上，业务统一性差，使得业务交叉现象明显，不能实现信息共享，也增加了社会保险的管理成本，降低其工作效率。(2)人员素养缺乏。从经办机构工作人员素养看，其综合能力还有待提高。由于经办机构忽视了对人才的培养，使得人员素质良莠不齐，不能对我国的相关政策法规进行透彻的理解，在执行政策时对遭遇的各种各样问题不能妥善解决，业务水平较低，操作不规范，工作效率低下。［3］同时，还有的工作人员存在沟通、协调能力缺乏，没有主动服务的意识，导致服务能力较低。(3)无前瞻性信息建设。当前，很多社保经办机构在信息化建设上，缺乏前瞻性，使得信息处理能力不能满足正常工作需求，且重复信息建设现象普遍，造成了较大的资源浪费。同时，整体规划也不具备前瞻性，导致标准不统一，其应用系统的兼容性、空间拓展性较差，不能满足复杂业务的办理需求。(4)人力资源匮乏。当前，我国参保人数不断增多，业务量的激增，使得管理形式变得更加的复杂与烦琐，经办人员的工作强度大大增加。而从经办结构人员配置上看，还存在不合理现象，且人力资源匮乏，致使办理效率低下，不能实现高效运转，也无法满足社会需求。
3对提升社会保险经办管理服务能力的思考
3.1优化经办资源整合。社会保险经办结构要有意识地对经办资源进行优化整合，通过将失业保险、养老保险、医疗保险等不同的险种进行整合，形成一个统一的机构，对其业务进行经办管理，以完善社保经办管理体制，提升整体工作效率，并促使管理服务能力得到有效提升。我国很多社会保险经办机构，都分设了不同的险种，其机构组成相对复杂，且职能重复问题明显，不仅加重了多头管理的形式，而且造成了严重的经办资源分散现象，使得信息不能实现共享，行政成本较高，办理效率低下，并加重了民众的不满，不利于经办单位管理服务能力的提高。而将经办资源进行优化整个，并按照统一、高效、精简原则进行经办服务管理，便能够大大提高经办操作效率，并提高管理服务能力，为广大的参保人员提供更为便捷的服务。3.2提高窗口操作水平。在社会保险经办窗口服务中，其工作本身蕴含着较高的价值体系，且其核心在于发展与卓越。因此，在经办窗口操作中，工作人员应该遵循合理、公平的价值准则及行业标准，提高自身的操作水平，对参保人员提供周到的服务，以实现专业高效办公。［4］同时，社会保险经办机构还要注重自身文化发展，并以此作为经办推动力，让经办操作人员在管理服务的实践过程中，形成外树形象、内树魂的文化意识，以提高原则的责任心，使其在工作过程中，不断丰富自身的知识体系，优化服务。3.3强化经办队伍建设。当前，我国社会保险事业得到了快速的发展，特别是在城乡居民的社会养老保险全面推进之后，参保人数越来越多，经办机构的业务量也随之增多。然而，由于经办机构人力资源的缺乏，导致经办工作人员的压力越来越大，工作强度也随之提升，难以更好地完成工作任务。在这种环境下，经办机构就需要结合实际工作需求，增加一定数量的经办工作人员，以免对正常工作的顺利开展造成影响，降低经办机构的工作效率。同时，经办机构还要注意人员的优化配置，并积极引进先进的管理人员，增强工作人员的工作信心，以确保工作效率和工作质量。在强化经办队伍的建设中，经办机构要通过培训、宣传教育等形式，提高员工的整体素质，并实行考核奖惩机制，充分调动经办人员的工作热情，使其积极主动的学习国家相关政策、法规，有意识地规范自身的操作，形成服务意识，打造出一支能力强、素养高、作风正的人才队伍，进而提升整个经办机构的办事效率。3.4实现标准化建设。经办机构要注意加强社会保险的标准化建设，以更好地满足参保人员对于社会保险服务的需求，推动保险事业的稳定发展，让社会保险经办机构的管理服务能力提升至更高的水平。当前，针对经办窗口的业务流程，已经逐渐趋向规范化、标准化，我国结合险种，还制定了相应的经办指南。然而，在城乡居民的社保体制逐渐完善下，参保人数逐渐增加，人员的流动性也增强，使得经办机构在各类险种的社会保险关系面前，出现了险种经办流程不统一的现象，异地就医的相关费用也无法实现即时结算。所以，制定出统一、规范、标准的经办管理办法，以确保各项工作的顺利开展就显得尤为迫切。此外，在社保经办资源的优化整合下，也要求经办机构制定出更加统一的经办流程，并形成新的办理模式，让社会保险制度实现全面覆盖。3.5完善信息系统管理。在社会保险覆盖面不断拓宽下，相关的基金数量也在增多。而经办机构要想实现高效化办公，还要充分运用先进的信息技术，完善信息管理系统的建设，在适当增人增编的同时，通过引入科技信息化的力量，来进一步提升工作人员的办事效率。由于我国的社保信息系统还没有实现统一化、标准化管理，且联网信息系统也不完善，这就为参保人员异地就医费用的结算，以及社保关系的转移工作带来了较大的困扰［5］。基于此，社会保险经办机构就需要加强信息系统的建设，更好地推进信息化经办管理服务。在信息管理系统建设中，可从各省市范围内着手，通过统一应用经办管理信息系统，确保数据信息更加集中，并实现联网数据的全覆盖，让资源信息得以即时共享。同时，还要在全国范围内构建相关的社保管理信息系统，并建立服务网络平台，让跨地域的社保关系办理更具有连接性、高效性，以方便流动参保人员。
4结论
当前，我国的社会保险事业得到了飞快的发展，社会保险经办机构在工作范围、工作内容、服务对象等方面也发生了较大的转变。在这种环境下，若是依旧沿用传统的经办管理服务机制，就不能满足当前社会对于规范化、标准化、信息化的管理服务要求。社保经办机构要想提高自身的管理服务能力，还需要建立健全社会保障经办管理体制，实行人员的优化配置与资源的优化整合，以提高经办机构的整体服务水平，为参保人员提供更为全面而便捷的高质量服务。
作者:李晓光 单位:潍坊市寒亭区社会保险事业管理中心
参考文献:
［1］褚富菊.加强城乡居民社会养老保险经办管理服务能力建设的思考［J］．人才资源开发，2013，6(7):40－41.
［2］谭中和.社会保险全覆盖形势下的经办管理问题与对策(上)［J］．人事天地，2014，5(5):23－25.
［3］黎英.关于提升社会保险经办窗口管理服务工作的几点思考［J］．经营管理者，2014，7(19):262－263.
