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乡镇卫生院医保理管制度范文1
（一）扩大基本医疗保障覆盖面，提高医疗救助标准。
到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合参保率均提高并稳定在90%以上，城乡医疗救助制度覆盖所有困难人群。
1、2009年，将未参保的国有关闭破产企业退休人员纳入城镇职工医保，到2011年，城镇职工医保参保率达90%以上。（市劳动和社会保障局负责，市国资委配合）
2、2009年，在校大学生基本纳入城镇居民医保；到2011年，四个城区和三个开发区范围内的城乡居民都应参加城镇居民医保，基本实现全覆盖。（市劳动和社会保障局负责，市财政局配合）
3、巩固新农合的参合覆盖面，2011年实现参合率98%以上。（市卫生局负责，市财政局配合）
4、逐步加大医疗救助资金的投入。2010年起，重点资助城乡一类低保对象、农村五保户和重点优抚对象等困难人群参加城镇居民医保和新农合。（市民政局负责，市劳动和社会保障局、卫生局、财政局配合）
（二）提高基本医疗保障水平。
5、到2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合补助标准提高到每人每年120元。（市财政局负责，市劳动和社会保障局、卫生局配合）
6、到2010年，城镇职工医保、居民医保和新农合在政策范围内的住院费用报销比例要分别提高到75%、60%和50%以上。（市劳动和社会保障局、卫生局分别负责，市国资委、财政局配合）
7、推广建立新农合普通门诊费用统筹机制，门诊费用报销比例不低于30%。探索城镇居民医保门诊费用统筹机制。（市卫生局、劳动和社会保障局分别负责，市财政局配合）
8、到2010年，城镇职工医保、居民医保最高支付限额，分别提高到上一年度城镇职工平均工资、居民年可支配收入的6倍以上。（市劳动和社会保障局、卫生局分别负责，市财政局、国资委配合）
（三）提高基本医疗保障基金管理能力。
9、建立医保基金风险调剂制度，确保基金安全、有效、透明。2009年开展城镇居民医保与新农合统筹一体化试点，2011年，实现全市三县城镇居民医保和新农合统筹并轨。到2011年，实现城镇职工医保、城镇居民医保市级统筹，逐步开展市、县城镇职工医保市级统筹。（市劳动和社会保障局负责，市卫生局、财政局配合）
10、2010年，实现城镇职工基本医疗保险关系转移接续和缴费年限在市、县之间互认。（市劳动和社会保障局负责，市卫生局、财政局配合）
11、到2011年，实现全市参保人员就医“一卡通”，做到市内流动人员异地就医现场结报，实现异地就医管理服务由参保地向就医地转移。（市劳动和社会保障局负责，市卫生局、财政局配合）
12、建立覆盖全市各级经办机构、连接各级各类定点医疗机构的基本医疗保障信息管理系统，实现数据共享。（市劳动和社会保障局负责，市卫生局、财政局配合）
13、2009年开展城镇职工医保、城镇居民医保和新农合经办机构整合试点，2011年建立城乡一体化的基本医疗保障管理体制。（市劳动和社会保障局负责，市卫生局、财政局配合）
14、积极探索政府购买医疗保障服务，通过公开招投标方式，委托具有资质的商业保险机构和其他所有制医疗服务机构，经办各类医疗保障管理服务。（市劳动和社会保障局负责，市财政局配合）
二、健全基层医疗卫生服务体系
（四）加强基层医疗卫生机构建设。
进一步完善以县医院为龙头，乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络和社区卫生服务中心（站）网络。（市发展改革委，市卫生局、财政局配合）
15、全市乡卫生院和村卫生室标准化建设2009年达到40%，2010年达到60%,2011达到80%。其中，建制乡卫生院标准化建设到2011年达标率100%。2010年，县医院和中医院达到标准化建设。（市发展改革委负责，市卫生局、财政局配合）
16、对城区社区卫生服务中心重新规划布点，精减社区卫生服务站，加快推进城区社区卫生服务中心示范化建设。2011年示范化建设完成率100%，并按万分之五至七配备社区工作人员。（市发展改革委，市人事局、卫生局、财政局配合）
（五）加强基层医疗卫生人才队伍建设。
17、实施基层在职卫生人员培训。每年对村卫生室卫技人员进行一次轮训；每年对乡镇卫生院实施“315”培训计划（每年为乡镇卫生院培训150名专业技术人员、150名临床医生、150名管理人员）；对城市社区卫生服务机构全科医师、社区护士进行培训。（市卫生局负责）
18、实施“三百”工程，（每年选聘100名临床专业本、专科毕业生到乡镇卫生院和社区卫生服务中心工作；选派100名二级以上医院医生支援卫生院（室）和社区卫生服务中心；组织100名乡镇卫生院和社区卫生服务中心卫生技术人员到二级以上医疗机构进行为期三个月的临床技能培训。（市卫生局负责）
19、从2009年起，鼓励医学院校毕业生到乡镇卫生院工作，并积极争取国家和省级财政代偿学费和助学贷款。（市卫生局负责，市财政局、人事局配合）
20、实施基层卫生人员中、高级专业技术资格评审优惠政策；落实城市医院和疾控、妇幼机构医生晋升中、高级职称到农村或社区服务1年以上的政策。（市卫生局负责，市人事局配合）
21、鼓励返聘退休医生到乡镇、社区基层医疗机构工作。建立基层医师津贴制度，对有资质的卫生专业人员到乡镇及其以下农村和社区医疗卫生机构从业，经县（区）卫生局考核确认，由县（区）级财政给予津贴补助。（市卫生局负责，市财政局、人事局配合）
22、建立住院医师规范化培训制度，根据不同发展方向，制定相应的培养措施。本着个人、签约单位和承训医院共同承担的原则，完善住院医师培训的保障机制。（市卫生局负责，市财政局、人事局配合）
(六)改革基层医疗卫生机构补偿和运行机制。
23、制定行业管理政策，搭建公共服务平台，探索政府招标、委托等方式购买医疗卫生服务。对各类基层医疗服务机构提供的公共卫生和基本医疗服务，由基本医疗保障基金等渠道按照定额定项标准给予补偿。基层医疗服务价格，按扣除政府补助后核算成本制定。逐步提高乡村医生承担公共卫生服务工作的政府补助标准。（市卫生局负责，市财政局配合）
24、2010年乡镇卫生院（室）、社区卫生服务中心（站）全部纳入医保定点医疗机构范围；2011年，全市政府举办的基层医疗卫生机构实行收支两条线管理。（市财政局负责，市卫生局配合）
25、全市基层医疗卫生机构根据职能任务，合理核定人员编制，到2011年全面实行人员聘用制；建立以服务质量和数量为核心，以岗位责任和绩效为基础的考核、激励机制，逐步承担起城乡居民健康“守门人”的职责。（市人事局负责，市卫生局、财政局配合）
26、2010年，制定分级诊疗标准，引导一般诊疗下到基层，并在社区开展首诊制试点；2011年，完善双向转诊制度。（市卫生局负责，市劳动和社会保障局配合）
三、促进基本公共卫生服务均等化
（七）基本公共卫生服务覆盖城乡居民。
自2009年起，三类九项基本公共卫生服务项目免费向城乡居民提供，所需费用纳入政府预算范围。
27、完成针对全体人群的公共卫生服务。
为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。到2011年居民健康档案建档率农村达30%，城市达50%。（市卫生局负责）
向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，市电视台开设公益性健康频道，加强健康知识的宣传。（市委宣传部负责，市卫生局配合）
28、完成针对重点人群的公共卫生服务。
为0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。（市卫生局负责）
为孕产妇开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视；（市卫生局负责）
对辖区65岁及以上老年人进行健康指导服务。（市卫生局负责，市财政局配合）
29、完成针对疾病预防控制的公共卫生服务。
为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗。（市卫生局负责）
及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理，开展传染病防治知识宣传和咨询服务。（市卫生局负责）
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记，定期进行随访；（市卫生局负责，市劳动和社会保障局配合）
对重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构的指导下，对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。（市卫生局负责，市劳动和社会保障局配合）
（八）重大公共卫生项目覆盖城乡居民。
继续实施结核病、艾滋病等重大疾病预防控制与国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目。
30、到2011年，完成为全市15岁以下人群补种乙肝疫苗任务；2009年，完成8月龄至14周岁儿童麻疹强化免疫接种任务。（市卫生局负责，市财政局配合）
31、为农村孕产妇住院分娩提供300元医疗补助，并逐步提高住院分娩补助标准。（市卫生局负责，市财政局配合）
32、免费为农村育龄妇女在孕前和孕早期补服叶酸，预防出生缺陷。（市卫生局负责，市计生委、财政局配合）
33、启动农村35-59岁妇女常见病检查项目，完成乳腺癌、宫颈癌普查任务。（市卫生局负责）
34、免费提供婚前保健服务，2009年婚检率达到30%，在此基础上采取积极措施，使全市婚检率逐年上升。（市民政局、卫生局负责，市财政局配合）
35、2009年，为1100例贫困白内障患者实施免费复明手术。（市卫生局、残联负责，市财政局配合）
36、实施农村改水改厕项目。农村改厕2009年4200所、2010年20000所、2011年10000所。2011年，农村自来水普及率达到60%。以县为单位，农村卫生饮用水卫生监测县达到100%。（市卫生局、团市委、水务局负责，市农委、建委、财政局配合）
（九）健全公共卫生服务网络，完善经费保障机制。
37、提高基本公共卫生服务经费标准，2009年全市人均公共卫生服务经费不低于15元，到2011年不低于20元。（市财政局负责，市发展改革委、卫生局配合）
38、到2011年，全市建制乡卫生院基本完成乡镇卫生服务中心的转型任务，疾控、卫监、妇幼等公共卫生服务职能纳入卫生服务中心管理。按需要合理配备120救护站，采供血点和牙防点等网络，保证城乡居民享有均等化的公共卫生服务。（市卫生局负责，市人事局、财政局配合）
39、专业公共卫生机构按需聘任疾控、卫监、妇幼等人员，其人员经费、发展建设经费、公用经费和业务经费，由各级政府预算全额安排，实行绩效考核制度；所取得的服务性收入上缴财政专户，并纳入财政预算管理。（市财政局负责，市卫生局配合）
40、加大重大公共卫生服务项目经费投入，确保公共卫生服务的可及性。（市财政局负责，市卫生局配合）
四、加快推进公立医院改革
（十）积极稳妥地推进公立医院改革试点。
41、建立科学测算和评估机制，适时出台公立医院改革试点方案。全面推进公立医院管理体制、运行机制、补偿机制、监管机制的改革。（市发展改革委、卫生局、国资委负责，市人事局、财政局、劳动和社会保障局配合）
42、对新建公立医院一律实行法人治理结构。对现有公立医院，明确管理主体责任，完善院长负责制。加强运行管理，建立以公益性为核心的监管制度。全面推行电子医疗档案和常见病临床路径。（市发展改革委、卫生局、国资委负责，市人事局、财政局配合）
43、完善区域卫生规划，明确辖区内公立医院的设置数量、布局、床位规模、大型医疗设备和主要功能。（市发展改革委负责、市卫生局、规划局、国资委配合）
（十一）加快形成多元办医格局。
44、遵循区域卫生规划，除应保留的公立医院外，积极探索公立医院转型为民营或股份制医院。积极引导社会资本以多种方式参与公立医院的改制重组，使其成为独资或股份制。县（区）主要举办县级医院、乡村卫生和社区卫生服务机构。制定公平公正的行业管理政策，建立公共财政激励办医机制，力争到2011年民营医疗机构占20%。形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。（市发展改革委负责，市人事局、财政局、卫生局配合）
五、全面执行国家基本药物制度。
（十二）建立健全基本药物供应保障体系。
45、充分发挥市场机制，推动药品生产流通企业兼并重组，发展统一配送，实现规模经营；鼓励发展零售连锁经营。到2011年，全市药品零售企业全部配备执业药师，为顾客提供购药咨询和指导。（市食品药品监督管理局负责）
46、严格审核基本药物生产和配送企业资格，加强生产和配送监管。对基本用药目录品种定期进行质量抽检，并向社会公布抽检结果。（市食品药品监督管理局负责，市财政局配合）
47、加强医疗卫生机构药械使用的监管，全面推进医疗机构“规范药房”建设；建立农村药品监督体系。（市食品药品监督管理局负责，市财政局、卫生局配合）
（十三）建立基本药物优先选择和合理使用制度。
48、政府举办的基层医疗卫生机构（不包括县级医疗机构）从2009年起，全部配备和使用基本用药目录的品种；2011年，实行零差率销售。其他各类医疗机构也必须按照规定将基本用药目录的品种作为首选药品，使用比例逐年提高。（市卫生局负责，市食品药品监督管理局配合）
乡镇卫生院医保理管制度范文2
日前，记者采访了郎溪县人民医院援外专家彭公展院长。彭公展是位学者型领导，博学多才，著作颇丰，在众多医学领域有独到的见解。
医院管理年活动
彭公展介绍，近年来，郎溪县人民医院深入“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动。重点整治医疗机构的非执业医师、非执业护士和非卫生技术人员行医，整治乱用药、乱收费的现象。通过完善监管制度、公示医疗服务费用和质量信息、公开投诉电话、实行责任追究制，促进了该院管理的科学化、规范化，建立了长效管理机制。
管理年活动中，他们采取了一系列卓有成效的改革措施。一是，人事改革重在做好二级机构负责人的选拔任用工作。2006年先后对麻醉科、儿科、财务科、超声诊断科、急诊科、妇产科负责人进了考核、调整和任命，把一批政治思想好、业务能力强的年轻骨干充实到二级机构管理岗位，造就了一支高素质的业务管理人才梯队。同时还深入到医学院校公开招聘本科以上学历的毕业生，向社会公开招聘护理、财会等人员。选拔医护骨干到上级医院进修培训。二是，分配改革实行绩效工资制，坚持与责任、业绩、技术、风险挂钩，重点向临床一线倾斜，实行岗位津贴制度，不同职称、岗位拉开档次。三是，改善就医环境。2006年先后投资150余万元装修了病区，配备了空调、彩电和传呼设备，更换了大型发电机提高应急能力。
提升医疗质量
“以管理出效益，以质量谋发展，以安全求生存，积极推进医疗服务、全面提升医疗技术”郎溪县人民医院倡导的管理理念得到很好的贯彻。
完善制度建设。完善三级查房制度、首诊负责制度、危重病例会诊讨论等10多项医疗管理制度，强化医疗质量的起始和中间环节管理。继续坚持以医疗护理质量督查为主要内容的医疗行政查房制度，强化病历检查，为医疗服务的有效性、安全性、规范性提供了有力的保证。
强化学科建设和新技术开展。2006年先后开展了腹腔镜手术、前列腺汽化电切术、颅内出血碎吸术等，医院的微创手术至今已超过200例；开展了多普勒彩超血流诊断新项目，引进开展了糖化血红蛋白检测，提高了糖尿病的诊治水平，开展了静脉留置针技术和婴儿游泳新项目。购置了新一代全自动生化分析仪提高检测效率和准确性。2006年又签订价值50万元的设备引进项目，目前已逐步到位并投入使用。
强化护理工作。2006年从加强护理队伍职业道德建设，规范技术操作入手，改进质控方法，实行分组定人定项专人负责的督查方式，做到不同科室之间护理质量的标准化和可比性，坚持每季度一次归档病历的集中检查。制定护理安全制度、危重病历人的护理和监控制度，强化护理病历书写和低年资护士的“三基”培训，逐步建立了一支结构合理、医德医风优良、技术过硬的护理队伍。
破解看病难题
为了更进一步解决“看病难、看病贵”难题，医院采取了以下几方面措施。
乡镇卫生院医保理管制度范文3
关键词：新农合;可持续发展
本文系河北省社科联“河北省城乡居民大病保险研究”（项目编号：201301420）;河北省卫生厅“河北省2013年医学科学研究重点课题计划‘新农合提高补偿比例与合理控费研究’”（项目编号：20130121）部分研究成果
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
收录日期：2015年2月12日
一、河北省新农合运行状况
（一）河北省新农合发展概况。河北省自2003年开展新农合试点，历经十年时间已经建立起比较完善的新型农村合作医疗制度。目前，全省共有164个县市区建立了新农合制度，统筹层次主要以县级为单位。2013年河北省新农合的缴费标准为340元，其中各级政府补助280元，个人缴费60元，最高支付限额达到9万元，全省参合农民5，146万人，参合率达到97.8%，全年新农合补偿1.3亿人次，补偿总额175亿元，次均住院补偿2，649元，补偿水平和保障范围进一步提高。
（二）河北省新农合建设基本特点
1、参合率显著提高。自2003年试点以来，河北省新农合参合率逐年提高，2006年参合率为79%，2008年为86.29%，2010年为94.46%。从2003年的三个试点县，参合农民116.6万人，到2008年实现了新农合制度的全覆盖，截至2013年年底，河北省参合农民达到5，146万人，参合率达到了97.8%，新农合参合人数和参合率有了显著的提高，在自愿参保的情况下，基本实现农村居民的全面医疗保障。（图1）
2、筹资标准不断提高。新农合基金的主要来源：一是农民以户为单位自愿参加，按人缴纳资金;二是中央和地方各级财政安排专项补助资金。在新农合试点初期，河北省筹资水平较低，2003年的人均筹资30元，自2009年起，中央和地方对新农合补助和农民缴纳金额逐年增加，到2013年新农合的筹资标准提高到340元，其中政府资助部分从2003年的人均20元，提高到280元。
3、受益水平逐步提高。2003年新农合试点，河北省采用的补偿模式为“门诊家庭账户+住院统筹”，为扩大补偿范围，2008年开始开展门诊统筹试点工作。目前，全省所有县（市、区）都已经实施新农合门诊统筹，参合农民一般门诊医疗费用均可享受按比例补偿，补偿额度高于之前的门诊家庭账户。同时，河北省每年都对住院补偿起付线进行调整，并适当提高补偿比例和封顶线。2003年至2013年河北省新农合补偿受益人数由101.38万人次上升至1.3亿人次，补偿总额175亿元，补偿限额也提高到9万元。2013年，石家庄市和唐山市城乡居民大病保险进行试点，2013年全年两市农村居民的大病保险补偿6.2万人次，赔付1.8亿元。
4、新农合制度逐渐完善。为控制不合理的医疗费用对新农合基金占用，河北省自2010年起推行新农合支付方式改革，至2012年全省所有县（市、区）全面实行新农合支付方式改革，提供总额预付、按病种付费、按单元付费、按人头付费等方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，新农合制度逐渐完善。
二、河北省新农合当前及未来面临的问题
（一）当前的问题
1、异地就诊率高。区域内定点医疗机构主要是二级及以下医院：县级医院及乡镇卫生院，基本上不包括三级医院。而老百姓一旦得了大病，往往会到三级医疗机构就诊，这就形成异地就诊问题。一般需要到异地（或高一级）医院就医的疾病都较为严重，花费也相对较高，但根据新农合的规定，在高级别的医疗机构就诊或者在异地就诊的起付线高，报销比例较低，患病农民自己负担大部分费用，并未真正减轻农民就医的经济负担。
2、部分地方政府筹资压力大。新农合资金主要来源于财政补助和个人缴费，而稳定的资金来源是新农合制度顺利运行的重要前提条件。但是，农民本身缴费有限，除了政府财政补贴以外，几乎没有其他稳定的、持续的资金投向新农合。面对新农合越来越高的筹资水平，各地政府不得不加大对新农合的财政补贴，以维持新农合的正常运行。由于各地政府财政收入不均衡，有的地方政府财政收入少，地方政府筹资难度越来越大。另外，新农合资金筹集是以“自愿参合”为原则，目前高水平的参合率缺乏制度保障，使得新农合筹资的稳定性较差，并且难以避免参合农民的逆向选择，影响新农合基金的稳定运行，严重制约新农合的可持续发展。
3、定点机构医疗服务水平不高。由于现行政府卫生服务投入机制不合理，导致优质卫生资源向城市和高级别医疗卫生机构积聚，而基层医疗卫生机构缺乏人才，造成新农合定点医疗机构服务能力不强、技术水平不高，难以满足农民日益增长的多层次医疗卫生及保健需求，影响了农民到基层医疗机构就诊的积极性，部分农村患者被迫到更远的高级别医疗机构就诊，难以实现新农合制度便民、利民的目标。
（二）未来的挑战
1、城乡居民医疗保险制度的建立。目前，河北省的医疗保险体系仍呈现明显的城乡二元特征，医疗保险制度城乡分设和医疗保险管理城乡分割造成部分城乡居民重复参保，同一地区城乡居民的就医选择、保障范围和补偿水平等方面存在明显差异，严重影响医疗保险制度的公平性和管理效率。为解决医疗保险城乡二元带来的问题，河北省需尽快建立全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。但是，城镇医疗保险和新农合分别由人力资源社会保障部门、卫生部门管理经办，部门间对城乡医疗保险管理权归属存在分歧，城乡居民医疗保险最终由哪个部门主导，成为河北省实现城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的衔接、整合过程中的重要问题。
2、新农合与城乡居民大病保险的衔接。未来，随着城乡居民大病保险的建立健全，新农合必须与城乡居民大病保险进行有效对接，在便民的同时，充分发挥多层次医疗保障的作用，缓解河北省广大农村居民看病贵的问题。但是如何进行新农合与城乡居民大病保险的制度对接是亟须解决的问题。
3、新农合与医疗救助的衔接。新农合与医疗救助的衔接包括两部分：一是支持贫困居民参合;二是对新农合参合居民补偿外的医疗救助。通过新农合与医疗救助的衔接，河北省农村的五保户和贫困户100%参加了新农合。虽然贫困人口表面上“参合”了，但实际上贫困人口的受益程度仍然比较低。主要原因体现在两个方面：一是医疗救助资金额度是否能够满足需要救助参合患者的资金需求;二是医疗救助方式是否能够及时足额给予患者诊疗上的帮助。如果这两个方面不能够有效处理并和新农合进行合理对接，将对两个制度都将产生不利的影响。
三、新农合可持续发展影响因素
（一）资金统筹层次低。从目前新农合实施情况看，基本都是以县为统筹单位，较低的统筹层次使得参合农民数量有限，不符合大数法则，导致新农合基金抗风险能力弱，同时使得筹资和经营基金成本较大。另外，县级统筹造成异地就诊率高、报销比例低，参合农民就诊不方便，没能起到便民、惠民的作用。
（二）信息服务网络不健全。目前，各县（市）对出院即时结算以及异地结算做出了调整和完善，但是一些地方的新农合经办机构与各级医疗机构的信息一体化管理信息系统尚未建立，缺乏系统的报销补偿与监控信息网络，经办和监管能力受到限制，难以为新农合经办和监管提供强有力技术支撑。当医疗机构或部分医务人员违规虚造病历、虚开用药及检查项目等骗取新农合资金时，无法及时监管。
（三）监管制度不健全。各个县市虽然成立了管理机构，但是在新农合基金使用和监管中存在制度不完善以及管理人员业务水平不到位等问题，使得新农合基金运营过程中存在纰漏。一方面管理机构在资金使用上的不恰当，造成了新农合基金利用的低效率;另一方面有些定点医院和参合农民存在“骗保”的问题，过度就医、过度治疗等行为侵占新农合基金，更加剧了有限医疗基金的浪费。
（四）部门间对城乡医疗保险管理权归属存在分歧。目前，城镇医疗保险和新农合分别由人力资源社会保障部门、卫生部门管理经办，国家尚没有对统筹城乡医疗保险的归属部门做出明确规定，统筹城乡医疗保险在一定程度上演变为部门间职能和权利的博弈。一方面卫生部门长期从事医疗系统的管理和卫生政策的制定，掌握医疗服务相关专业知识，熟悉医疗资源分布和居民的卫生服务需求;另一方面人力资源社会保障部门与医疗机构不存在直接的利益关系，能够站在独立第三方地位代表参保人利益，行使对医疗卫生机构的监督制约作用，同时有利于整个社会保险体系各险种和各项医疗保险制度的统筹协调发展。
四、河北省新农合可持续发展对策建议
（一）提高统筹层次。将新农合的统筹层次由目前的县（市）级提高到地市级。首先，地市级统筹可以在更大范围内分散医保基金风险，提高新农合基金的抗风险能力;其次，由于地级市具备相对比较完善的医疗服务体系，具有从初级诊疗机构到高级别的三级诊疗机构，能够解决普遍疾病到疑难杂症的诊治，可以在一定程度上有效解决县级统筹的异地就诊问题;第三，地市级统筹便于将来与城镇居民医保制度实行统一经办管理。
（二）完善筹资机制。第一，合理划分各级财政对新农合的资金补助，在地方筹资中省级财政应该承担主要责任，在部分欠发达地区加大上级政府财政转移支付比例，以减轻县级财政的负担，保证新农合制度的稳定、可持续运行;第二，建立社会多元化筹资渠道，扩大资金来源，完善以政府补贴为主的多方筹资体系。根据当地经济发展水平和农民对医疗服务的需求，适当调整筹资水平;第三，建立一种低成本、可持续的农民个人缴费模式，以提高筹资效率。
（三）推广信息化管理，加强监管力度。第一，加强新农合信息化建设。建立覆盖省、市、县、乡四级的新农合信息网络和医疗机构信息平台，实行新农合信息一体化管理。实现新农合的在线费用审核、即时结算、数据传输和实时监控，各级新农合管理机构能直接从网上实时审查参合病人的住院诊疗、用药情况，有利于对定点医疗机构的监管;第二，加强对新农合基金的监督和管理。对于新农合基金的管理，可将所有信息网络化，方便各级部门监督与管理;第三，网络信息管理系统有利于降低新农合运行成本。
（四）健全医疗卫生服务体系，规范医疗服务诊疗流程。第一，加强基层医疗卫生服务机构建设和规范化管理，改善医疗基础条件和就医环境，提高医务人员的医疗技术水平，以满足农民看病的需求，提高参合农民到基层医疗卫生机构就诊的积极性;第二，推进县、乡、村卫生服务一体化管理，合理划分县、乡、村三级医疗服务机构的服务职责，促进基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医制度的完善;第三，扩大定点医疗机构范围，实施以市为单位，逐步实现全省范围内统一确定定点机构，使参合农民在市级定点医疗机构就诊无需办理转诊手续，方便农民就诊。
（五）加强医疗费用和医疗服务的监管，提高新农合基金使用效率。医疗费用的过快增长，抵消了新农合的补偿作用，为了广大农民真正受益，应通过监管医疗服务，控制药品价格，遏制医疗费用的快速上涨。通过现场监管与非现场监管、事前监管、事中监管与事后监管、制度约束与信息化监管相结合等多种途径和方式，综合医疗服务的诊疗规范，次均就诊费用、住院费用以及药占比、检查费用比例、医疗服务质量等指标，对定点医疗机构进行全方位监管。通过监管，减少不合理的新农合基金支出，把新农合基金用在该用的地方，真正保障患者的合理权益。
（六）加快建立城乡居民医疗保险。国家已经明确要求要尽快统一城乡居民基本医疗保险制度。虽然由于各种原因，目前国内的城乡居民医疗保险制度推进较慢，但是也已经有一些地方取得了较好的进展。截至2014年7月，天津、山东、厦门、苏州、成都等地都实行了城乡居民医疗保险。河北省迁安市也建立了城乡居民医疗保险。在借鉴各地城乡居民医疗保险建设的经验基础上，河北省应加快建立城乡居民医疗保险制度。
（七）加强新农合制度和各项医疗保障制度的有效衔接。首先，要尽快解决新农合与城乡居民大病保险的制度衔接，尤其是确保二者的无缝对接，以保障参合患者的利益;其次，要加强新农合制度和医疗救助制度的有机结合。用医疗救助资金帮助贫困人口参加新农合的方法，并不能彻底解决贫困人口看病难的问题。因此，应对那些因家庭经济困难或其他原因难以支付医疗费用的贫困人口，通过医疗救助制度解决新农合补偿之外的医疗费用。新农合与各项医疗保障制度的衔接应以无缝的一站式服务为主。
（八）加强健康教育，合理选择就诊机构。开展健康知识的普及宣传，特别是加强对疾病防治的宣讲，引导人们树立正确的卫生保健观念。充分利用社区卫生服务机构、乡镇卫生院与村卫生室的服务和保健功能，引导合理的医疗需求，使农民能够合理的选择定点医疗机构，防止出现“小病大看”、过度就医等过度消耗医疗资源和新农合基金的情况。
主要参考文献：
[1]2013年基层卫生和新农合工作取得新成效.http：///index.do？id=54928&templet=con_news&cid=3.
乡镇卫生院医保理管制度范文4
（一）支持商业健康保险产品创新。
鼓励商业保险机构加大产品创新力度，提供多样化、多层次的商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。加快发展老年人身意外伤害保险、失能收入损失保险、长期护理保险，开发满足老年人、残疾人等特定群体保障需求的各类产品，探索开发针对特需医疗服务需求、多元化多层次中医药服务需求、药品不良反应等新型保险产品。
（二）发展商业保险健康管理服务。
支持商业保险机构提供全过程健康管理服务。加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，满足人们多样化的健康管理需求。通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提升参保人的健康水平。
（三）推动医疗执业保险发展。
扩大医疗责任保险覆盖面，2017年底基本覆盖全市二级以上公立医疗机构。探索发展多种形式的医疗执业保险，支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，加快发展医疗意外保险，降低医疗机构和医务人员执业风险。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。
（四）建立以医疗责任保险为主的医疗责任风险分担机制。
坚持“政策引导、政府推动、积极稳妥”的原则，把医疗责任保险纳入医疗纠纷与处置工作的总体部署，全面开展9县（市、区）医疗责任保险统保工作。积极探索新形势下医疗责任保险的经营管理模式，建立医调会与保险理赔对接机制，尽快形成第三方调解与第三方赔偿新格局。创新医院管理与医疗风险控制模式，切实加快医疗责任保险推进步伐，在2016年底前完成乡镇卫生院及以上医疗机构的全覆盖。
（五）支持健康产业创新发展。
促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，支持中医、妇幼保健类别的公立医疗机构创新、拓展医疗执业范围，帮助医疗机构破解发展中的融资难题和发展瓶颈，化解投融资和技术创新风险。支持商业保险机构参与健康服务业产业链整合，通过直接投资、股权投资、战略合作或设立产业投资基金等方式，设立医疗机构、养老社区、体检机构等，增加健康服务资源供给。
二、推动完善医疗保障服务体系
（一）规范商业保险机构承办城乡居民大病保险管理。
遵循“收支平衡、保本微利”原则，不断推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险。在规范基本医疗保险服务的基础上，实现基本医疗保险制度整合。规范商业保险机构承办服务，科学制定招标评分标准，完善招投标程序，严格市场准入与退出标准、积极引入市场竞争机制，依法合规、公开公正地选择受托商业保险机构。改进完善城乡大病保险风险调节机制，明确结余率和盈利率控制标准，结合地区经济发展实际，合理确定筹资标准和保障水平，根据地区城乡居民收入变化情况，合理调整大病保险起付标准，实现大病保险健康可持续发展。不断优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”服务。建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，支持商业保险机构发挥精算、风险管理等方面的专业优势，加强医疗费用管控，保障资金安全，增强抗风险能力。
（二）积极发展小额人身保险和老年人身意外伤害保险。
商业保险作为市场化的风险分担机制，可在医疗保险的基础上，积极发展小额人身保险和老年人身意外伤害保险业务，通过对意外伤害所致的死亡、残疾等进行保障，与医疗保险形成优势互补，满足人们多层次、多样化的社会保障需求，激发个人参保的积极性和社会活力，减轻财政压力，完善社会保障体系。
（三）完善商业保险机构与医疗卫生机构合作机制。
鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构。鼓励商业保险机构发挥专业优势，引导医疗服务需求，加强医疗费用和风险管控，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾等问题，有效降低不合理的医疗费用支出。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，商业保险机构要积极配合医保管理部门加强对定点医疗机构的医疗费用管控，增强医保基金使用的科学性和合理性。支持商业保险机构探索运用股权投资、战略合作等方式参与公立医院改制。
三、提升管理和服务水平
（一）提升专业能力。
引导商业保险机构加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，优化人员队伍结构，强化从业人员职业教育，持续提升专业能力。根据经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的管理和服务要求，按照长期健康保险的经营标准，加强人员配备，着力提高医疗专业人员配备比例，提升专业经营和服务水平。
（二）提高服务质量。
引导商业保险机构进一步做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，与基本医保同步实现异地就医即时结算。在省商业健康保险服务平台试点的基础上，继续推动商业健康保险的“一站式”赔付。商业保险机构要运用现代技术手段，发挥机构网点优势，不断创新和丰富健康服务方式。加强行业服务评价体系建设，规范健康保险服务标准。
（三）加强信息化建设。
支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行相关的信息共享。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。支持商业保险机构加强健康保险信息系统建设，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高对人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。
（四）加强监督管理。
完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办服务的监管制度，建立健全多部门参与的协同监管机制，加强对商业保险机构的监督检查，依法查处违法违规行为，情节严重的取消经办资格，涉嫌犯罪的依法移送司法机关。保险监管机构要进一步完善监管制度体系，加大商业健康保险监督检查力度，规范商业健康保险市场秩序。保险监管部门要会同商业保险机构完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方参与的监督制度，自觉接受社会监督。加强行业自律，倡导公平竞争与合作，共同营造发展商业健康保险的良好氛围。
四、保障措施
（一）加强组织领导和统筹协调。
各县（市、区）和市级有关部门要提高认识，统筹谋划，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署。在市深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下，加强沟通和配合，完善政策，创新机制，协调解决商业健康保险发展中的重大问题，积极促进商业健康保险持续健康发展。
（二）完善落实支持政策。
按照国家统一部署，落实企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策、个人购买符合规定的商业健康保险个人所得税优惠政策。鼓励社会资本投资设立专业健康保险公司，支持设立健康保险分支机构。各地要统筹考虑健康服务业发展需要，扩大健康服务业用地供给，支持利用存量房产和原有土地保障具有社会公益性的商业健康保险用地。
乡镇卫生院医保理管制度范文5
一、大渡口区新生代农民工的基本情况
（一）新生代农民工的结构
人员数量及婚姻情况。大渡口区现有农民工约12.9万人（其中大渡口区户籍的约2.5万人，暂住人口约10.4万人），其中新生代农民工约5.5万人（其中大渡口区户籍的约7000人，暂住人口约4.8万人），占农民工总数的42.6%。新生代农民工中已婚比例约20%。
文化及收入水平。大渡口区新生代农民工的文化结构为：初中文化占20%，高中文化占63%，大专及以上文化占17%。收入水平为2000—5000元/月，但多数为2000—3000元/月。
（二）新生代农民工的主要特点
文化水平相对较高。与上一代农民工大多数为初中学历相比，新生代农民工文化水平整体较高，大多数为高中以上学历。且多数不再“亦工亦农”，而是纯粹从事二三产业。
收入满意度低。新生代农民工收入水平低于大渡口全区职工平均工资水平，且38%的新生代农民工觉得有较大的工作压力，对收入的满意度较低。
有城市定居打算。大多数新生代农民工有在城市定居的打算，但物价和住房问题成为制约新生代农民工在城市定居最主要的困难和障碍。
权益维护和保障意识薄弱。调查显示，仍有26.14%的新生代农民工没有与用工单位签订劳动合同，而在签有劳动合同的那部分人中有相当多的人并不了解合同的权利和义务。且大多新生代农民工自认为身强力壮，不愿参保，只顾眼前利益，不顾长远打算。
就业面狭窄。受文化水平和接受职业技能培训的程度相对较低的影响，新生代农民工从业仍以制造业、建筑业和服务业为主，就业面狭窄，工作不稳定。其中从事制造业占36.0%、建筑业占17.7%、服务业占12.2%、批发零售业占10.1%、交通运输仓储占6.6%、住宿餐饮业占5.3%。
二、大渡口区积极推进新生代农民工融入城镇的主要举措
（一）构建和完善为农民工服务的制度体系
先后编制完成《关于印发加快构建和谐大渡口十个实施意见的通知》、《关于加快推进城乡基本公共服务均等化的实施意见》和《关于建设幸福大渡口的决定》等文件，并针对进城农民工的管理专门成立了流动人口服务和管理工作领导小组。每年均出台“为农民工办好五大类实事任务分解”系列文件，从维护农民工合法权益、加强农民工技能培训、实施就业帮扶、加强基本公共服务和做好转户进城服务五个方面确定当年为农民工办好实事目标任务。
（二）积极稳妥推进户籍制度改革
成立综合协调组、户口迁移组、土地流转组、社会保障组、资金协调组、宣传引导组和转户权益维护组7个工作组积极稳妥推进户籍制度改革，加快大渡口区全域城市化进程。
（三）提升就业服务水平
大力开发公益性岗位托底安置。加强农村劳务开发工作，获得2011年农村劳动力回引宣传工作先进集体荣誉称号。制定《建立人力资源蓄水池工作方案》，对辖区50家重点企业进行用工动态监测。率先组建劳动保障监察预备分队，维护全区劳动关系和谐稳定。清理整顿人力资源市场秩序专项行动被国家人社部评为成绩突出单位。
（四）完善社会保障
在全市率先实现社会保险费“五险统征”和社会保险档案标准化管理、率先实现基本养老保险费收支基数封定缺口调增工作、实现加载金融功能社会保障卡发放工作、率先开展医保个人权益通知书发放工作、首创失业保险基层反欺诈机制。近几年各项保险参保人数、参保费均超额完成市级目标任务。在全市率先成立关爱基金，实现留守儿童“学业有教、监护有人、生活有助、健康有保、安全有护”的目标。
（五）均衡教育资源
在全市率先实现了12年制普及教育，全部免除农村义务教育阶段公办学校学生住宿费。率先实行本区户籍学生高中阶段学费全免政策。制度《关于进一步加强学校建设工作的实施意见》，确保城市和农村学校基建工作的顺利推进。
（六）提高健康服务水平
区疾控综合楼竣工投入使用，在全市率先实现一站式集中办公。乡镇卫生院和社区卫生服务中心业务用房标准化达标率100%。基本药物“零差率”销售实现全覆盖。公共卫生服务提供11大项41小项免费服务。
（七）均衡发展公共文化体育
基本建成全域“15分钟文化服务圈”，区文化馆完成改造并成功创建国家一级文化馆，文图两管总分管制示范项目得到文化部认可。文化信息资源共享工程、乡镇综合文化站、标准化社区文化活动室、村村响广播工程、农村书屋、惠民电影放映等公共文化服务体系建设率先实现区域全覆盖。连续16年获全民健身全国先进。
（八）稳步推进住房保障
2012年完成保障性住房新开工和竣工数量分别完成市政府下达任务的130%和129%。努力实现“低端有保障”。廉租房实物配租和租金补贴实现应保尽保，公租房配租率高于全市平均水平。
（九）社会管理不断完善
镇街一体化社会服务管理中心全面建成，率先在全市确立了“人员管理组织化，空间管理网格化，服务手段信息化，社区自治人性化”四个民生体系建设。成为重庆市唯一全国社会管理创新综合试点，两度获得“中国城市管理进步奖”。
三、对新生代农民工融入城镇的建议
（一）进一步推进户籍改革常态化
农民工市民化的核心就是户籍制度的改革，户籍虽然只是一个标识，但标识背后是城乡两种待遇悬殊的福利体制。要继续加大对大渡口市户籍制度改革政策的宣传，同时加强对转户农民政策落实情况的督查，确保农民“转户有通道、离乡有财产、进城有保障、生活有尊严”。
（二）健全劳动力市场服务管理机制
完善劳动力就业市场。健全区、街（镇）、社区（村）三级劳动保障和就业服务工作机构，实现“城区有市场、街镇有网点、社区有窗口”，推动就业服务机构城乡全覆盖。依托三级就业服务机构，建立覆盖各类人群全域一体的就业信息网络。促进就业登记、失业登记有机衔接，实行动态分析监测，及时向社会公开劳动力市场供求预测信息，并对失业情况进行预警。同时鼓励民间劳动力市场中介机构的建设和发展。
建立和完善就业培训体系。与第一代农民工求生存为主不同，学技术成为新生代农民工外出务工的一个重要原因。政府需大力整合培训资源，推进职业教育与劳动就业培训有机结合。加快推进职业技能公共实训基地建设，继续深化政府购买培训成果的办法，鼓励各类社会职业技能培训机构承担城乡劳动力职业技能培训任务。为有创业意图的新生代农民工提供创业培训，帮助他们掌握创业知识和技能，成功创办自己的企业。
大力实施就业扶持政策。将进城农民工纳入就业扶持政策范围，确保进城农民工与城市居民享有同等就业、创业扶持政策。现行的各种就业再就业扶持政策得到全面落实，享受政策的对象覆盖率、知晓率达到100%。
规范企业用工制度，保障新生代农民工的合法权益。促使企业履行《劳动法》规定的各项义务，规范用工制度，鼓励工会组织引导农民工与企业签订集体劳动合同。劳动保障部门要加大对新生代农民工劳动合同的监督检查力度，及时受理劳动合同纠纷。并促进就业制度的改革和创新，稳定新生代农民工工资收入，提高其工资水平。
（三）完善民生保障制度
扩大工伤、医疗、养老保险覆盖面。对于自由择业的农民工，依据其缴费能力，通过个人账户积累，鼓励其加入当地社会养老保险；对于与用人单位建立劳动关系的农民工，建立“政府+企业+个人账户”的养老保险、工伤保险和医疗保险。
解决新生代农民工子女的教育问题。将农民工子女的义务教育和学龄前教育都纳入城市教育规划管理。逐步解决新生代农民工子女就读幼儿园的实际困难，适当扩大城乡结合部幼儿园建园数量，并给予经费支持。建立更加灵活的学籍管理制度，为农民工子女的教育管理和入学转学提供便利。对留守在输出地的农民工子女，要保障其上学和受教育的权利。
从制度和规划上整体考虑包括新生代农民工在内的农民工群体的住房问题。把解决农民工住房问题纳入城市住房保障目标责任，在保障性住房的规划和建设中整体考虑农民工住房需求。针对新生代农民工的实际需求和经济社会发展的条件，运用政府支持、市场融资和农民工集资等多种手段来建造农民工保障性住房，逐步解决新生代农民工在城市的居住问题。
（四）加强城市基础设施建设
加大政府对公共基础设施尤其是对城市道路、供排水、燃气、园林、环卫、垃圾处理等市政基础设施建设的投入力度，保障新生代农民工进入城市生活和定居的基本需求。
立足实际加强城市基础设施建设。以提高基础设施服务水平和服务质量为主要目标，提升基础设施的现代化水平，提高经济和人口聚集能力。
（五）创新城市管理模式
构建以社区为依托的农民工服务和管理平台，帮助农民工尽快适应城市生活。根据民政部出台的《关于促进农民工融入城市社区的意见》，构建以社区为载体的农民工服务管理平台、扎实做好农民工社区就业服务工作、切实保障农民工参与社区自治的权利、健全覆盖农民工的社区服务和管理体系、大力发展丰富多彩的社区文化生活。
建立健全农民工维权机制。建立政府与农民工的沟通与协商机制，鼓励社会组织面向农民工提供公共服务，充分发挥共青团、妇联组织在农民工维权工作中的作用，建立农民工自组织，维护农民工的合法权益，提高其自大渡口管理和自大渡口服务的能力。
