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医保服务协议培训总结范文1
××市地处东南沿海，现辖5个城区、6个县、2个县级市和1个经济开发区，常住人口656万人。自2001年1月1日正式启动城镇职工基本医疗保险制度改革以来，全市以强化基础管理和稳步扩面为重点，医保改革各项工作顺利推进。截至目前，全市参保人数达42．02万人（其中：机关事业单位参保职工16．93万人；各类企业参保职工18．46万人；关闭、破产企事业参保退休人员2．41万人；与企事业解除劳动关系自谋职业人员4．22万人），覆盖率84．6％，医疗保险费收缴率保持在95％以上，医保基金保持了“收支平衡、略有结余”的良好运行态势。在医保运行中，医疗管理的好坏，直接关系到广大参保人员的切身利益，也是医保管理的难中之难。针对工作中的难点，我们采取了积极对策，强化、细化对医疗服务的管理。2003年，我市参保人员医疗费用个人负担比例为22．2％，控制在国家要求的25％以下，对定点医疗服务满意率达84．58％。我们的主要经验和做法是：
一、细化医保协议，健全医疗管理
协议管理既是对医保政策、医保法规尚未完善的补充，也是将医保改革的普遍原理与不同地区、不同医疗机构的具体实践相结合的有效实现形式。医改实施三年来，我们将签订医疗服务协议作为医保定点的“准入”条件，每年与所有定点医疗机构签订医疗服务协议。2003年劳动保障部《关于进一步完善定点医疗机构服务协议的通知》印发后，我们组织定点医院分管院长和医保机构负责人认真学习，将部里要求与原协议逐一对照，查找不足之处，使干部职工充分认识到服务协议是规范医保经办机构和定点医疗机构双方责任与义务的法律文书，是处理好双方关系，尤其是进行医保服务质量考核和费用结算的重要依据。我们坚持把规范目录管理纳入定点医疗机构目标管理责任制，严格执行国家和省制定的医保“三目录”，要求各定点医院要认真抓住诊疗和用药环节，细化管理措施，严禁擅自将非医保目录范围项目对应成医保范围项目。2001年，省里增补了乙类药品目录，调整了部分药品和治疗项目的自付比例，市医保中心积极配合并督促定点医院认真做好医保药品目录的对应工作，提高定点医院医保药品备药率，严格控制医院向参保人员提供非医保项目服务。通过协议中明确要求定点医院《医保目录》内的西药备药率应达到本院西药总量85％以上，中成药达50％以上，专科医院备药率应达到本院药品总量90％以上；定点药店目录内非处方西药供应率应达到85％以上，中成药达75％以上，基本满足了参保人员的需求。目前，我市基本医疗保险药品目录已达1300多个品种、剂型达1800多种，比原公费二版目录分别多出40个品种和171个剂型。基本医疗保险诊疗项目已达2280项。医保非处方药315种、489个剂型（可直接在定点药店购买）。
二、优化结算办法，遏制医疗费用不合理增长
医保费用结算是医改的重要环节，也是医疗管理的关键措施。××市从实际出发，认真分析定额结算存在的不足和问题，适时采取完善定额结算和改进结算办法的措施。医保实施第二年起，我们即对定点医疗机构住院医疗费结算实行定额管理，2003年对全部门诊费用也实行定额管理。我们邀请定点医院共同测算费用定额，根据各定点医院上年门诊和住院医疗费用情况测算其费用标准，将同类医院医疗费用标准加权平均计算费用定额，对超定额部分按比例支付，医院自负30％。节约的费用由医保中心专户管理，用于分类弥补定点医疗机构超支的费用，定点医疗机构节约的费用可跨年度结转使用。我们将定点医院费用情况定期（每季度）在报刊公布，为了防止定点医院分解收费，还对定点医院人均医疗费用情况进行分析通报。2004年l一6月，××市本级门诊（含特殊病种）次均费用130．87元，住院次均费用9072．81元，分别比上年同期增长2．14％和4．31％，有效控制了不合理费用的流失，较好地解决了医患保三方矛盾，使医疗管理更加理性化、服务化，收到了良好的社会效应。
三、强化稽核手段，实行动态管理
建立和完善医疗费用稽核监控制度，是促进医疗服务管理的重要手段。为确保服务协议落到实处，我们制订了《基本医疗服务协议落实情况考核办法》，通过问卷调查、抽查病案、抽查药品库存品种等多种方式对定点医院协议落实情况进行检查，对定点药店的服务态度、质量以及备药率等进行考核，并定期通报、交流；借助计算机信息系统，对就医购药实行多侧面、全方位实时跟踪监控，重点对到定点零售药店购药、普通门诊、门诊特殊病种就医实施费用和次数进行监控；定期对定点医院部分用药进行归类分析比较，通报乱开大处方情况。发现违规后，立即发出稽核通知书，对违反管理规定的定点单位和参保人员视不同程度采取重点监控、提示教育直至取消定点资格、追究法律责任等处理手段。2003年以来，市医保中心共向医疗定点机构和定点药店发出违规整改通知288份，金额达58．52万元。我们还坚持探望制度，定期探望住院医保病人、拨打“问候电话”，重点核查卡与人、人与病、病与药、药与量、量与价是否相符，并为患者宣传有关政策，提供咨询，听取病人意见，协调医患分歧。同时，我们还定期召开定点医疗机构、药店工作会议，邀请市纠风办、市卫生、药监、财政等部门参加，力争通过医疗卫生、药品流通领域的交流与协调促进医疗保险服务不断进步完善，努力营造医保定点医疗机构强化自律管理、医保患者配合支持管理、医保经办机构服务化管理的医保管理新局面。，
四、坚持以人为本，加强医疗保险管理基础建设
医保服务协议培训总结范文2
总额控制基本原则是 ：一坚持以收定支、收支平衡、略有结余。确保基本医疗保险基金收支平衡，控制医疗费用过快增长。二坚持年中考核、激励约束、风险共担。建立合理适度的结余留用、超支分担的激励约束机制，超预算费用由定点医疗机构和医保基金合理分担。
总额预算是国际上非常成熟的付费方式。总额预算的环境门槛较低，宏观控制力强，可以较好改善微观管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA级医保定点肿瘤专科医院，从2013年实施医保总额付费控制以来，我院医保管理取得了一些成绩，也遇到了一些困难。现将我们医院医保付费总额控制之下的医院医保管理情况分析如下：
一、总额付费后我院的现状和取得的成效
1、我院的资金运行压力得到明显缓解
总额预算优化了结算方式，采取按月结算和年终清算相结合的方式，将总额控制指标按月分解，每月30 日前，中区直医保每月按定额、南市医保中心按上月参保人员实际发生费用的90% 拨付统筹基金支付的费用，切实做到结算及时，以缓解我院的资金运行压力，为我院进一步扩大医疗服务和引进先进的技术和设备提供资金支持。
2、医疗费用增长幅度逐步下降
2012中区直医保职工住院医疗费用同比增长10.25%，实施总额控制后，2013年中区直医保职工住院医疗费用同比增长9.36%，2014年中区直医保职工住院医疗费用同比增长2.29%。
2012南宁市医保职工住院医疗费用同比增长28.75%，实施总额控制后，2013年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长18.49%，2014年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长2.39%。
从以上数据可看出医疗费用的增长趋于合理，过快增长势头得到一定程度的遏制，统筹基金基本实现收支平衡。
3、我院的控费意识逐渐增强
实施总额控制后，我院积极实现了由要我控费到我要控费的转变，逐步建立健全控制医疗费用不合理增长的管理机制。我院医保部门根据中区直医保付费总额控制的指标和要求，对医疗费用进行动态监控，每月进行动态分析，指导临床使用进度，同时又保证了医疗工作的有序、高质推进。每月出版医保专栏。经努力，2014年度区直医保职工付费指标累计使用3830万元，比去年同期增加287万元，指标使用余额39万元。指标使用控制优秀，使用率为98.98%。2014年度南宁市医保付费指标累计使用7035万元，比去年同期增加381万元，指标使用余额276万。指标使用控制优秀，使用率为96.23%。
4、参保人员住院个人负担明显减轻
既往使用医保目录外药品及诊疗项目的做法得到有效控制，医保目录内药品及诊疗项目所占比例明显增加，职工个人支付费用更趋合理，报销比例稳步提高。截至到2015年上半年，我院与中区直医保、南宁市医保的系统全部完成了动态库的对接，实现了实时结账出院，参保人员不用再垫付30%的预付金，可享受直接结账出院。
二、在实行总额付费制度后，我们的医保管理也面临的挑战
医疗保险中心的结算方式，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，但也存在某些定额标准过低，超过定额部分费用往往需要医院承担的问题。某些情况下影响了新技术、新方法的开展，因为这些新技术方法的开展可能会导致费用的增加，而医院必须考虑在为患者治好病的同时不能超出定额标准，从而给医院的发展造成了巨大的压力。同时，医院要发展，必须在保证符合医保相关要求的前提下实现增加医院的收入，这在一定程度上为医院的医保管理工作带来了一定的难度。另外，临床医师逐年增加，新近医师对医保政策理解不到位，出现一些违规行为。
三、对以上的困难和问题，我们医院医保管理部门采取的对策
1、极转变医院管理经营理念
积极探索与医保总额付费制度相适应的的管理方式，充分利用医院信息化网络管理，协调医疗诊疗工作，用药、结算等关键环节，制作医保保健科简报，定期总结参保人员门诊就诊人数、住院人数、门诊次均医疗费用、住院次均统筹费用、病人满意率、日常监督检查情况等指标，加强对医院各临床医技部门服务质量和业务数量考核，及时发现、反馈、监督不合理、违反医保管理的医疗行为，努力提高医疗保险管理的规范化，标准化。
2、加强对医务工作人员的医保政策培训
通过定期举办医保相关知识、政策的培训学习班，编制各种医保政策手册、医保宣传栏等形式向全院职工宣传医保政策及规定，从而使医院职工在日常工作中更好的依照医保政策规定进行本职工作。
3、强化医保各环节的管理工作，健全医保管理制度
加大医务、财务、药剂等多个涉及医保工作部门的医保工作宣传力度，同时加大对这些部门的监督及审核力度，促使医院各个相关部门重视医保管理工作，使其相互协调，避免医院内出现多收费、漏收费及乱收费现象。加强监管医保目录以外的药品和诊疗项目的使用，检查确定这些项目使用后是否与患者签订了协议。
4、加强与医保经办机构的联系，减少不合理医保拒付
医保服务协议培训总结范文3
[关键词]医疗保险；基金监管；信息系统
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）24-0078-01
1.加强医保基金监管的迫切性
随着医改的逐步深化，医疗服务水平明显提高，烟台市目前已经实现市级统筹，随着医保全覆盖的基本实现，医保基金管理规模空前扩大，医疗服务管理面临的挑战越来越大。频繁就医、过度诊疗、超量用药的现象普遍存在，冒名就医、挂床住院、刷卡套现等违规行为屡有发生。所有的这些状况已经影响了医保事业的发展，这对医保基金监管提出了新的更高的要求。
1.1 医保事业快速发展对完善医保基金监管的要求
随着医疗保险政策改革，“人人享有”的全民医保目标已经基本实现，以烟台市福山区为例，基本医疗保险制度呈现三个突出特点，一是参保规模、基金收支规模不断扩大。2013年底，烟台市福山区城镇基本医疗保险参保人数达到近16万人，参保率达到90%以上，基本实现应保尽保；基金总收支规模近年来每年净增2000万元以上，2013年已达到22491万元。二是门诊业务量不断扩大。随着门诊大病和慢性病业务开展，据统计，福山区医疗保险门诊业务规模涵盖了门诊统筹病种5000余名患者的动态信息管理、全区参保职工医疗卡使用信息等等。由于医保门诊业务政策性强、涉及面广、信息量大，导致了医保基金门诊医疗费用支出风险加大，因此，新形势下定点机构门诊医保基金的使用监管显得尤为重要。三是医保定点服务机构网点增多，且分布广泛。福山区辖区内目前有定点医疗机构12家，定点零售药店85家，每年就诊数万人次，2013年医保基金支出总额达7000多万元，而福山区医保经办机构专职从事医疗服务监管的工作人员仅有4人。面对如此繁重的监管任务和捉襟见肘的监督力量，创新监管手段，提升监管能力是当前一项紧迫的任务。
1.2 潜在风险对完善医保基金监管的要求
1.2.1 住院违规医疗行为
烟台市虽已经开展门诊统筹，但是，仅有16种大病，21种慢性病，大部分病种门诊看病需个人自费，因此医院就以减轻个人负担、全面进行身体检查、治病与疗养相结合等条件为诱饵，诱导参保人员住院治疗。部分医院追求经济利益，在诊疗过程中，存在夸大病人病情，增加检查内容，叠加使用药物，滥用抗生素等情况，医院失去合理控费、节约基金的激励，导致过度医疗。
1.2.2 门诊违规医疗行为
如何规范定点零售药店行为一直是亟待解决的问题，出售生活用品、虚开处方套取基金、串换药品窃取基金的行为一直存在，违规形式多样。例如，我们通过“网上民声”一位职工的咨询了解到，个别定点零售药店受利益驱动，提供兑换医保卡个人账户金的违规操作，按兑换金额收取一定比例的手续费，并主动教唆个别人违规操作，造成了医保基金大量流失，也牺牲了参保人员的长期利益。
我们应该清醒地看到，医保稽核是减少和防范欺诈行为的利器之一，但医疗违规现象不会因为有了医保稽核而消失，因此医保管理部门与定点医疗机构的博弈在所难免，而有些时候定点医疗机构与患者相互庇护，给监管增添了难度，因此，加强对医保定点医疗机构稽核管理，避免医疗费用不合理增长，是当前亟待解决的问题。
1.3 人工监管的局限性对完善医保基金监管的要求
疾病的诊断治疗专业性强，复杂程度高，违规行为相对隐蔽，有时很难有效界定和处理。同时，现场监管存在着一定的局限性和风险性，过度介入容易引起参保人员和医务人员的排斥，即使采取“人盯人”的策略，也无法真正实现全天候、全过程的监控。因此，将“人防”的危慑优势与“技防”的“实时动态”优势结合起来，形成优势互补的医疗保险稽核监控系统，已成为提升监控及时性和可靠性的必然选择。
2.完善医保基金监管模式的途径
2.1 明确监管法定权责
根据社会保险法、执业医师法等，针对上述问题研究了新办法，明确医保监督检查的执法依据、职能分工、处罚标准等内容，完善定点机构服务协议、制定费用结算协议、住院协议，使定点机构服务工作有规可依、监管稽查有章可究、奖励惩罚有据可依。通过不断规范和完善各项政策和措施，在政策体系上防范定点机构不规范行为的发生。政策完善的同时，作为医保管理部门应将医保政策的培训和宣传放在重要的位置，以达到定点机构、医生和参保人员的自律管理。一是针对定点机构的宣传，要求经办人员必须熟练掌握好有关政策，努力为医保患者提供质量高效、费用低廉的医疗服务，杜绝违规行为的发生；二是加强对参保人员的宣传，广而告之，这种宣传效应比单纯查处几个案例的益处大的多，通过使参保人员知晓医保政策，了解自己的权利，通过舆论的力量促进医疗与就医行为由违规频发向守规成习转变。
2.2 深化医疗服务监控系统建设
医保业务的专业性强、环节多，监管的工作量大、责任重，而在新形势下，为了科学、严谨、快捷、高效地对医保门诊基金进行监管，单靠人工监管难以为继，利用高科技含量的计算机信息技术打造“升级版”稽核监管系统势在必然。近年来，福山区医保经办机构不断创新，从起初探索使用计算机浏览寻找违规问题到开发简单程序对违规项目进行筛查，再发展到对参保人员异常就诊行为的网上监控和初步建立违规预警监控指标体系，经历了医保信息化监管从无到有、从有到优的发展过程。烟台市福山区结合烟台市医保大病门诊联网结算的实际情况，借鉴了国内外医保管理的先进经验，开发了由电子处方管理、中心统计分析、定点医疗机构进销存管理系统三部分组成的监管模式，该系统的建成，实现业务处理计算机化，用科技手段来提高医保的管理水平和决策的科学性，提高医保经办部门办事效率，方便患者就医购药。该系统将定点医疗机构、定点零售药店等相关部门建立网络联结，通过数据库对基本医疗保险门诊费用支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，实现事前、事中监督，支持医保基金长期安全运行。这些有益的探索为提升医保监管水平提供了可借鉴的实践经验，今后仍然需要大力倡导。
2.3 扩充力量，加强监管队伍建设
医保监管力量不足与监管任务艰巨是当前的一个突出矛盾，扩充监管力量已成为加强医保监管的当务之急，定点医疗机构的增加，也意味着基金运行的风险点增加和监管任务的加重，更需要足够的监管力量。考虑到医保监管专业性强的特点，通过总结几年来对定点机构的监管经验和教训，我们认识到首先应强化医保稽查队伍的建设，建立一支专业监管稽查队伍，人员由具有医学专业知识和临床工作经验的医学专业人员以及具有掌握各种法律知识的执法人员构成，这部分人员既要具备较高的专业水平，查准查实，又要善于交流和沟通，及时宣传政策，化解矛盾，另外应发动社会对医疗服务行为的监管，医保基金是每一位参保人员的“救命钱”，每一位参保人员都有责任对基金使用情况进行监督，因此，我们医保管理部门应该鼓励社会各界对定点单位的违规行为进行监督。
综上所述， 在医保经办工作中要提高对医保基金的监管认识，增强监管的责任感和使命感，不断完善、充实医保监管制度，确保医保监管工作到位，确保医保基金健康、安全运行。
参考文献
[1] 宋京燕，景玺.以信息化手段开辟医疗服务监控之路[J].中国医疗保险，2012，48（9）：23-25.
医保服务协议培训总结范文4
问：为什么要整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度？
答：《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》于2016年1月3日由国发【2016】3号文件。《意见》提出，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
解读：2003年，我国针对农村人口建立了新型农村合作医疗制度。2007年，针对城镇非就业人口又建立了城镇居民基本医疗保险制度。现在，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏8个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团以及部分市、县实现了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的整合。从全国范围看，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的时机已经成熟。《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》主要内容包括：一是城乡居民医保制度覆盖了现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民都被覆盖包括在内。二是坚持多渠道筹资，个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式要继续实行，整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。在提高政府补助标准的同时，个人缴费比重也要适当提高。三是进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。四是提高统筹层次，城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹，做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。
问：整合城乡居民基本医疗保险制度的内容包括哪些？
答：（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。
（二）统一筹资政策。坚持多渠道筹资，继续实行以个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。要完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
（三）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，作好过渡与衔接。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
（四）统一医保目录。统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省、自治区、直辖市要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减，有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。
（五）统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制定定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。
（六）统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。
解读：要严格按照“六统一”要求，制定城乡居民基本医疗保险基本政策和管理办法。要立足于基本保障、促进公平的原则，合理确定筹资水平、保障标准、支付范围、就医平台，既能使城乡居民享受到改革的成果，又能够实现基金平衡、制度可持续发展。
问：如何理顺管理体制？
答：（一）整合经办机构。鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。
（二）创新经办管理。完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。
解读：要探索理顺管理体制，优先整合经办资源，着力提高管理服务效能。要注重总结借鉴先行整合地方的经验做法，统筹推进制度、管理和经办整合，制定规范的移交程序，做好有关机构职能、编制、人员、基金、信息、资产等移交。
问：如何提升服务效能？
答：（一）提高统筹层次。城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。
（二）完善信息系统。整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。
（三）完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
（四）加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。
问：如何精心组织实施，确保整合工作平稳推进？
医保服务协议培训总结范文5
一、切实落实岗位职责，认真履行本职工作。
1、 每个工作日按时上班工作，不迟到，不早退；
2、 努力完成公司销售管理办法中的各项要求；
3、 严格执行产品的入出库手续；
4、 严格遵守公司各项规章制度；
5、 对工作具有较高的敬业精神和高度的主人翁责任感；
6、 完成领导交办的其他工作
岗位职责是职工的工作要求，也是衡量职工工作好坏的标准，自己在从事业务工作以来，始终以岗位职责作为行为标准，从工作中的一点一滴做起，严格按照规范职责中的条款要求自己的行为，在日常工作中首先自己要从药品知识入手，在了解知识的同时认真分析市场信息并适时制定营销方案，其次自己经常同其他同事勤沟通，勤交流，分析市场情况、存在问题及应对方案，以求共同提高。
二、 正确对待客户投诉并及时妥善解决
比如日常接待顾客退换药品，尽量做到诚信为本、以理服人、以德服人，用专业知识和销售技巧使顾客信服药效，避免退换药品之类的事情发生。
三、认真学习我公司相关药品知识，坚决做到合理指导顾客用药，组织小组学习药品知识和《药品管理法》、《药品经营质量管理制度》、《产品质量法岗位制度》等相关法规，在大家的共同努力下一次性通过了浙江省药监局的gsp认证。
四、市场前景分析
我公司暂时还没有申请到杭州市和浙江省医保，很大程度影响到心脑血管及内分泌药品的销售。但是我们公司最大的优势是高端品种齐全，尤其市场紧缺的生物制品，可以利用本公司的这些优势来带动其他产品的销售。尽量在服务，价格上努力，争取使流动客户变为稳定的客户群。
2、营销模式分析：见机行事+说明技巧=化解异议
在药品推荐中，顾客会随时提出各种疑问或是用各种理由来挑剔药品。疑问和挑剔是顾客未购买药品之前对药品的性能、质量、包装、价格、售后服务等方面有不清楚，而需要进一步解释的较深入的问题，或是对药品不信任而产生的某种疑义，也有可能是其它各种各样的异议。为了化解顾客对药品所产生的异议，店员需要见机行事，并掌握一定的说明技巧。（我总结了简单的几点附1）
3、 首营品种联盟为中小型药品零售企业能够与大企业竞争提供了实力，让中小企业有资本向厂家要更低的供货价格，争夺更多的独家产品。这种竞争趋势将导致市场主导者由商家转为厂家，谁得到厂家的支持就能够得到市场。与药品生产企业达成战略合作协议，将是药品零售业竞争的必然。老百姓大药房、九州大药房、天天好大药房等等已经将杭州地区的药价压到了最低，并且短时间内急剧扩张连锁门店。我公司目标在于高端紧缺药品，对于以上的药店会产生一定程度的竞争，急切需要总公司的大力支持，争取到更多更好的品种。
五、2009年工作设想
总结几个月来的工作，存在很多问题和不足之处，在工作方法和技巧上有待于向金经理，及其他同事和同行学习，计划在前半年的工作基础上取长补短，重点做好药品知识，性能，及其用法用量的学习，更好的服务于广大顾客。早日申请加入医保，抓住机遇，尽快申请到药房门诊，更方便合理的方式销售药品，维护好客户，形成稳定客户群，突击挑战更高的销售战绩。
六、 对公司管理办法及服务的建议
1、 希望领导能购在英特的网站上广泛宣传一下我们英特怡年大药房，为发展以后的电子商务做好准备。
医保服务协议培训总结范文6
关键词：新农合 分级诊疗 协同难点
新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是我国政府出台的一项惠民政策，作为一项医疗保险制度，一方面为广大农村居民提供医疗保障，降低农村居民疾病经济负担；另一方面可利用补偿制度、双向转诊制度等实现对病人的就医导向[1]。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源，深化医药卫生体制改革的重要内容。2014年四川省卫生计生委联合其他5部门下发了《关于建立完善分级诊疗制度的意见》（川卫办发〔2014〕257号），四川省成为人口大省中第一个全面实施分级诊疗的省份。新农合又一次被作为“撬动”分级诊疗制度建设的关键因素和有力保障措施，之后出台了《关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发〔2014〕296号）。本文对四川省新农合与分级诊疗协同中所存在的难点及问题进行分析，总结两者在协同过程中的经验，以期能为发挥医保作用、促进分级诊疗制度的建立提供借鉴。
一、资料与方法
（一）抽样地区
按地理位置、经济水平、卫生资源状况抽取四川省 5个市（州）及其下属14个县（区、市）。调研机构包括市（州）卫生计生局4个、区县级卫生计生局14个、市（州）级医院10家、区县级医院27家、乡镇卫生院28家。实地走访市（州）级医院5家、区县级医院13家。
（二）方法
1.关键知情人访谈。根据不同的访谈对象设计了相应的访谈提纲，本研究的访谈对象包括市州、区县卫生行政管理人员、新农合管理人员、县域内各级各类医疗机构负责人、医保工作者、医生。访谈内容主要是目前新农合运行情况、分级诊疗情况、新农合对构建分级诊疗的情况、政策推行情况等。同时通过这些访谈探讨目前在这些方面的有力突破、存在的难点问题及阻碍因素，并寻找有效解决办法，总结良好经验。
2.专家咨询法。在前期文献基础上，通过专家咨询，初步形成新农合补偿政策对构建分级诊疗影响的有关研究内容、提纲等。
二、新农合与分级诊疗实施情况
（一）新农合运行情况
十多年来，四川省新农合制度在保障健康、促进医改等方面取得巨大的成就。新农合实现应保尽保，筹资水平不断提高，基金结余率不断降低，受益面持续扩大，保障能力不断增强。2015年，四川省县外、县级、乡级医疗机构补偿人次数占比相比2014年增幅为-4.39%、6.63%、-3.01%，新农合补偿资金流向县外、县级、乡级医疗机构的比例相比2014年增幅为-4.53%、5.56%、-3.47%。可以看出推行新农合以促进分级诊疗制度建设的政策出台后，新农合基金及病人都流向县域内。新农合对病人就医起到一定的导向作用。
（二）分级诊疗推行情况
医疗保险作为医疗服务市场中的第三方，对医疗服务的供方和需方都有明显的影响作用，医疗保险政策的杠杆作用，包括报销比例差异化、分级诊疗报销政策的严格执行等是促进患者合理流动的重要方式[2]，2014年四川省在全域内开始推行分级诊疗，为推行基层首诊，利用新农合经济杠杆作用，引导病人基层首诊。调查发现，为落实双向转诊几乎所有的基层医疗机构都已经执行了文件，与相应的医院签订了双向转诊协议，探索按照双向转诊技术指南开展双向转诊工作，积极构建双向转诊绿色通道，并保持有效畅通，确保了医疗服务的连续性和医疗质量及安全。在急慢分治方面，各地通过特殊门诊大额补偿，实现了将病人稳定在基层，上下联动主要是通过医联体形式。调研发现，各地均在积极探索和建立医疗联合体，以调研的A市为例，该市构建“1+1+N”模式的全域医疗联合体，建立了就近就便的双向转诊机制。截至2015年年底，全省县域内住院率达到了82.36%，比2014年增加了0.98个百分点，说明政策对引导居民流向起了积极作用，新农合制度中的逐级转诊制度是基层首诊的良好示范[3]。
三、协同难点
（一）新农合引导就医流向成效甚微
虽然新农合引导就医流向显现一定效果，但是由于新农合补偿政策引导就医流向存在时滞性，加之卫生资源的配置状况、农民收入水平提高、交通便利带来的可及性提高等诸多因素，共同决定了趋高就医现象在短期内不易改变。因此新农合补偿政策引导就医流向显效较慢。在民族地区分级诊疗执行难度突出，民族地区群众受到的影响，就医选择不是根据自身或者医疗信息，所以在民族地区就医难以遵守分级诊疗的规定。未遵循分级诊疗，但仍然要求报销，给经办人员带来巨大压力。另外民族、偏远地区，乡镇距离县城距离很远，卫生资源不丰富、配置不合理，给制度的推进带来了很大的阻力。
（二）“一刀切”政策易激化矛盾
新农合中为推进分级诊疗，对于越级转诊，原则上不予报销的“一刀切”政策不易被接受。新农合对于未开具转诊证明越级就诊的患者不予补偿，患者对此存在较大抵触情绪，此做法影响了经办人员与农民之间的信任关系。患者不能认知病情，认为逐级就医可能耽误病情，增加就医成本，加之病人及家属就医心切，最终未能遵循基层首诊、逐级转诊。在这些情况下，不予补偿引发了群众不满情绪，增加了新农合经办人员的工作压力，甚至造成新农合失信于民。某些情况下开具转诊单可能恶化医患关系，首诊医院接诊后认为可以治疗，患者强制要求转诊，或者患者在上级就诊后回基层补开转诊单，造成医患矛盾；上级医院治疗后有意愿下转，但患者心存顾虑，不愿下转，如何分割上下级医院之间的风险关系需要探索。
（三）新农合补偿在医联体中的缺位
新农合尚未针对医联体设计补偿方案，松散型医联体以垂直整合和技术纽带为特征的技术援助，采取“传、帮、带”等形式，加强上级医院对下级医院或基层医疗卫生机构的技术指导和人员培训[4]，合作形式主要以签订双向转诊协议为主，难以取得突破，无法解决下转问题，原因在于协议约束力不强、上级医院无意愿、下级医院能力弱、病人有顾虑等等。紧密型医联体实现资源和利益共享，为节约成本，相对而言更有动力推动下转。新农合补偿政策以医院个体为单位，未以医联体为单位，未把医联体作为利益联合体来设计补偿方案。此外新农合只是简单地规定报销不逐级转诊则不予报销的制度，并没有对双向转诊制度进行程序或者规范的制度的设计，缺乏鼓励下转病人的激励机制，加之下转标准操作性不强，病人对于下转存在顾虑，导致上级医院缺乏下转意愿，下转人数非常少，双向转诊沦为单向转诊。
（四）外部因素
外部因素主要的问题在于我国基层医疗卫生结果服务能力普遍较弱，医疗技术的退步使得其医疗水平大幅降低，基层接不住，看不了病的问题严重，分级诊疗中基层首诊问题难以解决。其次病人对大医院资源好的观念根深蒂固，老百姓也形成了只要患病就去大医院就医的错误观念，过分依赖大型综合性医院，短时间难以改变，而且患者观念上更容易接受治愈而不是好转出院。普遍认为在大医院接受治疗应是治愈了而无需再进行后期治疗，就医理念的偏差阻碍分级诊疗制度有序建立。此外新农合信息系统不支持差额补偿起付线，系统不能呈现患者的转院情况，必须核查纸质转院转诊材料，通过手工结算实现补偿，既增加工作量，又增加出错机会。转诊工作只依靠转诊单的形式开展，转诊流程未能实现标准化和信息化，信息化建设滞后。
四、建议
（一）推进新农合能力建设，强化医患双方管控
分级诊疗政策至少在市级范围内统筹规划，方可避免县级政策碎片化，为协同分级诊疗政策，新农合需要实行市级统筹。新农合市级统筹也是整合城乡医保的应有之意。市级统筹提高基金抗风险能力，实现制度统一，提高市内县域间公平性。其次加强新农合对需方的引导力，继续坚持新农合差别化补偿政策，引导和激励参合农民自愿实行分级诊疗。对于转诊病人实行优先就诊，简化手续，让患者真正体会到双向转诊带来的好处。同时加强新农合对供方的约束力，新农合通过支付方式改革和监督措施加强对供方的约束。根据医疗机构级别，明确规定市域内各级别医疗机构的住院人次、次均费用、住院床日、床日费用等约束性指标。该指标与次均费用指标或床日费用指标联动，切实降低三级医院的住院床日，倒逼三级医院下转轻症病人和恢复期病人到二级或基层医院。按照下转病人数量，参照下接医院的反馈，给予下转医院次年度更优的考核指标。
（二）逐步有序推进制度协同
政策落实需要适应期和缓冲期，新农合对分级诊疗中不按规定越级转诊者不予报销，激化群众不满和多方矛盾。应利用新农合杠杆促进和引导分级诊疗，采用“小步快跑”的方式，给予政策执行者、相关利益者一定的缓冲期，放缓省级规定的未转诊不报账政策的实施。对于不按政策执行的参合群众，提高报销起付线或者降低补偿比例来给予警戒，并向患者及家属宣传分级诊疗政策，同时签署知情同意书。对转诊规定还不十分了解的病人，考虑适当下调非正常转诊病人医疗费用的报销比例，使群众逐渐适应直至接受和支持政策。
（三）紧密型医联体建设
紧密型医联体是利益共同体，实施整合医疗可以显著地提高医疗质量，降低医疗成本[5]。新农合可以采取购买医疗集团服务的模式，一、二、三级医院以协议或合同的形式规定各自的权利和义务，规定如何处理双向转诊病人的指征及其利益配置，使综合医院和基层医疗机构可以在双向转诊中都受益，医联体中高级别医院可以降低住院日，提高病床周转率，提高运转效率，低级别医院可以获得技术支持，为下转病人提供服务并获得补偿受益。在医联体内部上下流动，既满足病人对优质医疗资源的需求，又提高了医疗体系的整体效率。在制定医联体内部新农合支付政策时，可以考虑制定每一级医院的疾病诊疗范围和相对应的支付方式，以实现对于疑难重症逐级上转，而对于常见病和多发病逐级下行[6]。
（四）持续着力克服外部困境
通过基层医疗卫生机构改革，提升基层医疗卫生机构服务医务人员工作积极性，使其有改善和提高自身业务能力的内部动力，才能有效地提升基层的服务能力及其医疗技术水平，才有可能实现分级诊疗中的基层首诊。其次持续推进分级诊疗政策的宣传，以政府为主，宣传、卫生等部门协同宣传分级诊疗政策。加强居民健康教育，扭转就医观念，转变群众在过去数十年中形成的对于基层医疗机构的不良认知，逐渐改变就医偏差。
参考文献：
[1] 陈清梅.新型农村合作医疗制度对农村居民就医流向的影响研究[D].山东：山东大学，2014：1- 2
[2] 余红星，姚岚，李莹，等.基于分级诊疗的医疗机构分工协作机制探究[J].中国医院管理，2014，34（7）： 1- 3.
[3] 方鹏骞.中国医疗卫生事业发展报告2014[R ].北京：人民出版社.2015：195.
[4] 代涛，陈瑶，韦潇.医疗卫生服务体系整合：国际视角与中国实践[J].中国卫生政策研究，2012，5（9）： 1- 9.
