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医保风险管控范文1
关键词：健康保险 医疗费用风险 健康管理
一、我国健康保险市场的发展现状
随着经济的快速发展，人们生活水平得以普遍提高，因而对健康保障的需求日益旺盛。在政府实施的基本医疗保险只能提供基本保障的情形下，巨大的医疗保障需求给商业健康保险提供了非常大的市场空间。然而，现实中商业健康保险业务的发展却与人们的期望相差很大。2011年全国卫生总费用达24269亿元，其中，个人卫生支出的比重为34.9%，政府预算和社会卫生支出的比重分别为30.4%和34.7%。同年度全国健康保险保费收入为691.72亿元，保险赔付支出为359.97亿元，健康保险的保费收入占卫生总费用的2.85%，健康保险赔付支出占卫生总费用的比例只有1.48%。健康保险市场呈现出如此现状：一方面，居民的医疗保障需求旺盛，但却无法获得切实的保障，另一方面，保险公司在健康保险业务上竞争激烈，但不少健康保险仅作为其他寿险产品的附加险，属于亏欠赚吆喝的险种。这种现状与健康保险经营缺乏外部鼓励性政策支持有关，但更与该险种特殊的经营风险有关--健康保险是保险人通过收取保险费来承保被保险人发生伤病后的医疗费支出、收入损失和护理费用风险，实际的医疗费用给付经常会偏离健康保险精算预期的假设，这就是健康保险经营风险的主要来源，即健康保险经营风险的控制主要表现为对医疗费用风险的控制。
二、健康保险医疗费用风险的成因分析
1.疾病谱的变化
现代生活行为方式的变化、老龄化和城镇化的推进，我国心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性气管炎等慢性病患者的人数快速上升，而这些慢性病的共同特点是发病时间长，需要持续、高额的医疗费用支出。
2.医疗技术的进步
随着当代科技和医疗技术的快速发展，新技术和新材料的不断推出，这些新技术和新材料的应用大大提高了临床诊治水平，使过去视为不治之症的病人获得了治愈或延长了生存时间，同时也扩大了医疗费用支出。
3.药品价格体系的不合理
药品费用和医疗检验检查费用不断增长。许多药品、耗材和设备在相同性能或性能没有多大改进的情况下，通过改变包装申请新的批号上市，但价格往往变为原来的几倍。这种定价体系的不合理，必将导致医疗费用支出的明显增加。
4.健康信息的不对称
保险公司是根据被保险人健康状况、家庭病史、生活习惯等信息，来确定是否承保和以什么样的条件承保。保险公司对这些信息的获得主要依靠投保人的告知，因此，投保人的不实告知（如故意隐瞒健康情况、带病投保、谎称保险事故发生），将会导致保险公司未来医疗费用的过多支付。
5.医疗服务信息的不对称
在健康保险中，医疗机构和医务人员作为医疗服务的供给者，有权按照所提供的医疗服务收取相应的费用补偿。由于医疗行业的高度专业性和技术性，医务人员在医疗服务中处于绝对支配地位，成为医疗费用高低的最终控制者，保险公司作为保险服务的供给者只是被动的进行医疗费用的补偿。因此，在经济利益的驱动下，医务人员开"大处方"、降低住院标准、延长住院时间、滥用贵重药品等行为普遍存在，从而造成医疗费用风险。
三、实施有效健康管理，控制健康保险医疗费用风险
如何有效控制医疗费用风险，是健康保险业务得以顺利发展的关键。长期以来，保险公司主要通过条款设计（比如设置等待期、免赔额、自付比例、给付限额）和加强核保和理赔环节，减少被保险人的逆选择和道德风险，来控制医疗费用风险。但从实施的效果来看，保险公司仍然难以掌握被保险人可靠的健康信息；难以有效控制医疗服务过程以防止过度的医疗费用支出。随着健康管理行业的兴起和发展，通过健康管理以实现对医疗费用风险的控制越来越受到保险业界的重视。
（一）健康管理及其主要内容
健康管理是一种对个人及群体的健康危险因素进行全面管理的过程，其目的是希望通过提高个人及群体对健康的重视程度，以期用较少的费用达到最大的健康效果。
健康管理的内容一般由三个部分构成：健康信息管理、健康评价和健康改善。首先，收集个人一般情况、目前健康状况和疾病家族史、生活方式、体格检查和血、尿实验室检查等健康信息建立个人健康档案；其次，根据收集的相关信息对个人进行患病危险性评价（疾病预测）；最后，在健康评估的基础上给个人提供通过行为纠正以改善健康的建议。
（二）健康保险医疗费用风险控制的有效策略
保险公司在健康保险的经营管理中，应积极引入健康管理机制，以降低被保险人的健康风险，有效防范医疗费用风险。
1.建立完善的客户健康信息系统，减少投保人的逆选择和道德风险
完善的客户健康信息系统是健康管理的技术基础，它有助于减少投保人、被保险人和医院之间信息的不对称现象。在投保时，通过客户健康信息的查阅，从而可以使保险公司在承保前了解被保险人的具体风险情况，决定是否承保或以什么条件承保，以减少逆选择和带病投保等道德风险；在受理理赔申请时，可以有效地对保险事故发生与否、理赔相关资料的真实性予以审查，从而减少保险公司不必要的医疗费用支出。
2.通过合理的健康危险因素评价，引导客户自预，以降低疾病发生率
在了解客户基本健康状况后，对客户健康危险因素进行评价，使被评估者准确了解自身的健康状况和潜在的健康隐患，指导和帮助客户改变原本不健康的行为和生活方式，可以减少疾病发生的概率和延缓疾病发生的时间，从而改善客户健康状况，减少医疗费用支出。
3.建立完善的医保信息系统，控制医务人员提供过度医疗服务
实现保险公司和医疗机构网络的良好对接，将分散的医疗资源进行有效的整合、改善信息和医疗服务的信息协调机制，不仅能及时为医疗机构提供医学最新进展，分析最佳治疗方案，检测医疗费用；同时，通过该平台可以实时地介入客户的医疗管理过程，有效监督医疗服务过程，控制医务人员提供过度的医疗服务。
4. 改变健康保险运行模式，分步骤地推行管理型医疗
目前，国内大多数健康保险都采用事后付费的方式，这在一定程度上助长了医务人员过度提供医疗服务的行为。保险公司可以在健康管理的推动下，吸收更多的保险客户，从而增加和医疗机构谈判的话语权，将付费方式更改为预付制方式，如通过按病种付费、按住院日付费等方式，以有效控制医务人员的道德风险。
在条件成熟的情况下，逐步过渡到管理型医疗的健康管理模式，它是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗模式，特点是保险公司直接参与医疗服务机构的管理。目前，我国保险公司在不具备直接推行管理型医疗的情形下，可以通过与医疗机构之间通过契约的方式建立利益共享、风险共担机制，以更好地服务客户、控制风险。伴随着健康管理工作经验的积累和医疗卫生体制改革的深入，可以选择以自建医院或以股权方式控股医院，使保险公司即承担医疗费用风险的提供者，又能为客户提供健康管理服务，最终实现管理型医疗。
医保风险管控范文2
关键词：支付革命；结算业务；闭环管理；风险控制
中图分类号：F275 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）08-0127-03
重庆医科大学附属第一医院是全国首批“三级甲等医院”和重庆市影响力最大、设备最先进、技术实力最强，融医疗、教学、科研、预防、保健及涉外医疗为一体的重点大型综合性教学医院集团（医联体）。作为重庆市首家医院集团（医联体）的核心医院，该院病员结算业务量大，“三长一短”现象严重，病员进院车辆经常性阻塞院区附近的交通。随着“互联网+”时代掀起的“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付场景的不断涌现，该院在解决“三长一短”问题中，不断引入多种新型的财务结算方式，同时引入PDCA质量环模型对新结算模式进行风险评估与风险应对（plan）、风险管控（do）、效果确认（check）和持续改进（act），形成一体化的闭环式风险管理，在优化服务流程、改善患者的就医体验的同时有效降低了财务结算风险，提高了“互联网+”环境下的内控控制水平。
一、新结算方式的风险评估与风险应对
重庆医科大学附属第一医院致力于解决医院长期以来的“三长一短”问题，不断从内到外挖掘潜力，采用了增设结算窗口、分楼层结算收费、增投人力、电话预约、自动机预约及结算、预存卡、床旁结算等传统结算方式。近年来，随着“互联网+”时代掀起的“支付+”革命，该院开启了第三方支付结算（支付宝、微信）、掌上医院在医疗服务流程的信息化改造，随着病员使用率的上升，极大改进了病人的就医体验，提升了医疗资源的公平性。
随着结算模式的多样化、复杂化、云端化，加之医疗管理上对结算信息管理的日益精细和安全上的要求，财务质量控制小组邀请财务、信息网络、审计、医疗方面的质控专家，采用头脑风暴法，全面梳理了结算业务流程，明确了各业务环节，认识到风险控制的范围已不仅限于医院内部，涉及的风险包括操作风险、流动性风险、信用风险、系统风险、欺诈风险、法律风险等[1]，需从内到外开展风险管控，相应的风险应对措施主要为风险规避、风险降低、风险转移等。
二、风险管控
重庆医科大学附属第一医院充分利用现在基本成熟的HRP平台，结合结算风险管理需要，通过信息手段设计监控关键环节，实现财务内部控制信息化的初步探索。
（一）医院财务会计核算控制
通过HRP与HIS的接口，业务数据授权专人通过程序命令自动生成财务系统的会计凭证，收入数据在系统接口流程设计中，各流程根据费用状态进行判断，参照费用明细，在保障项目准确执行的同时，避免了系统性漏洞，有效控制了漏费风险。结算管理科会计按日在HIS系统提取收费员结算汇总表，交由出纳核对各收费员的缴款。收费员当班完毕提取收费员日报表，按报表明细缴存银行。计、出纳、收费员三数核对一致。网络中心按月提供不同核对口径的报表，与财务、绩效管理部门及科室进行对账，保证数据的一致性与准确性。
对于窗口以外的业务如预付费、自助机、支付宝、微信，开发自动结算功能进行结算。通过每日结算、核对应收实收情况，将复杂的财务核对分隔成以天为单位的小单元，双方统一结算时点为每日的24点，发现财务问题时及时纠正，及时查清各方未达账产生的原因，便于处理改进对账系统，统一结算时点是重中之重，也是把控账务对账准确的前提。
（二）在途资金风险控制
控制第三方支付公司（支付宝、微信）在途资金风险。第三方支付采用非交易担保型账户模式。该模式下无须信用担保，支付平台扮演纯粹的转账账户作用，遵照买方的付款信息将钱款从买方账户直接划转到卖方账户。目前每24小时提现一次，随着第三方支付量的增大，在途资金规模逐渐增长，风险会转高，需要为在途资金开设专户，除划拨至医院外的其他任何流向，都要得到第三方支付公司和医院的双重授权方可进行操作[1]，要求第三方支付为该资金购买保险防范信用风险。
（三）票据印章风险控制
从医院层面建立起票据印章管理制度，加强对票据和印章的管控。票据实行专人、专账、专柜管理，建立票据台账，做好票据的保管和序时登记工作。加强票据使用管理，票据应当按照顺序号使用，做好废旧票据管理。不得违反规定转让、出借、代开、买卖财政票据、发票等票据，不得擅自扩大票据适用范围，不得开具虚假发票。在系统接口流程设计中，各流程根据费用状态进行判断，参照费用明细，在保障项目准确执行的同时，避免了系统性漏洞，有效控制了漏费风险。同时，为了防止收费人员利用职务便利不录、少录或使用非正规发票，以期达到隐瞒实际收入情况的发生，信息系统做了严格限制，规范了发票使用[2]。借助日结报表详细记录操作员的结算账款及发票使用情况，便于财务核查人员核查监督及时发现异常。此外，该院专门建立了票据核销系统，收费员每日上报票据使用情况，审核员通过提交的数据与HIS中数据进行对比验证，发现问题及时纠察，有效控制了财务风险的发生[3，4]。
（四）退费控制
针对医院普遍存在的信用卡和社保卡套现问题，设计了完善的机制，做到退费原路退回，防止套现[5]。为加强退费流程中的财务风险控制，门诊结算系统对退费条件进行了严格判断。除对发票、交易流水号、支付凭证等进行严格校验外，与各执行系统进行关联，判断项目执行状态，状态无误方可退费[6]。医院原有退费制度不涉及第三方支付退费，需要增加新结算模式下的退费流程及手续。第三方支付退费涉及挂号缴费退费、诊间支付退费、医保负担部分退费以及网络等技术问题引起的退费[7]。
病员只在网上挂号，未到医院就诊的，我们设计为第三方支付有条件的自助挂号退费，病员可在规定的时间内通过第三方支付平台自助退号退费。诊间支付的费用包括检查费、药费、治疗费、化验费等，类似费用退费需要由医生在检查或治疗申请单上说明退费理由并签章，交由病员或病员家属连同就诊卡或缴费发票在收费窗口进行人工退费。医保病员需进行费用分解，将个人负担和医保负担的部分分别退还。网络等技术问题引起的退费设计为信息平台智能解决，或者延后通过人工查明事实来解决，退费环节中应把控退费的真实性、准确性，退费应设计有复核制度，复核与退费职责分离。退费通道应是原路退还，即银行卡支付的应退还原银行卡，防止洗钱套现风险[8]。
（五）医保结算控制
全民医保下医保政策对医院经济有非常大的影响，医保中心对医保患者的报销比例、范围等均有明确要求。医保系统中对违规开药或申请单并结算的，医保基金却拒绝支付，目前很多医院都是由医院、科室和开单医生按比例承担。医保政策及规则繁多，变化大，科室、医生及结算人员三方只凭借经验或记忆不能完全把握，极易导致医保拒付，因此，该院医保办、网络中心、结算管理科联合对HIS系统进行了改造。在系统划价时对申请科室、诊断、适应症、药品剂量、频率、用药天数等信息进行校验，对不符合医保结算政策的系统将予以提示并限制其使用医保结算，采用信息化控制规避医保拒付风险。
（六）操作风险控制
针对不同操作人员设置相应的权限，报批后方可授权修改。对已经成功处理的数据按日进行备份。采用物理隔离、严格控制移动存储介质的使用、登录系统密码加密、细化用户访问权限等方式进行网络安全防护，以服务器虚拟化、建设多套SAN架构存储网络、核心交换虚拟化集群等措施防范网络风险，医院、第三方支付平台的数据交互可使用特设、加密的数据接口，以防患者信息泄露[1]。按需进行全院职工网络信息知识及操作培训，全面拓展“互联网+”时代的知识结构体系。
三、效果确认
为保证结算风险信息化控制的实施效果，及时发现各种意外因素导致的内部控制失效，该院设计了检测机制，以期得到合理的效果确认，及时修正控制措施。
（一）报表统计工具检测
多源报表交叉比对。在HIS后台，医院内部已开发了100多种统计报表，这些报表运用于HRP的商业智能与决策系统（BI），支持财务、预算、成本、物资、绩效、人力资源、固定资产、科研综合分析，支持管理人员对资金流向、银行对账、大额资金、往来款项进行随时监控等。结算管理科负责前后台报表的比对和多张报表的交叉核对，设计比对公式通过汇总的多源后台报表与分类统计的后台报表叠加核对，保证了结算数据的安全、准确。
（二）预交金检测
通过账户日志，建立数据库快照，每天抓取每个账户的余额写入数据库中。编写数据库函数自动计算各个账户每日实际余额。设计检测工具，自动比对每个账户的理论余额和计算得出的实际余额，确认单个账户安全，形成“病员费用一日清单”，每日发放给患者，获得个人账户的日常检测。
（三）对账系统检测
通过第三方支付交易会涉及包括患者、医院、支付宝/微信、银行在内的四方面的参与者，为防止交易过程中产生差错及可能存在的舞弊等行为，必须要完善内部报表体系，做好信息数据的多方核对工作[9]。设计实用的对账程序，将每日客户端的交易明细、HIS系统结算明细以及银行入账明细进行三方核对，采取与银行存款未达账的调整模式，列示三方各自的差异明细，每日查找未达原因，保证账务清晰明了，及时清理未达账项[8]。
四、持续改进
财务内部控制体系是一个不断完善、持续改进的过程。在科技迅猛发展的今天，我们不断使用新功能、新系统带来的便捷改善服务，同时，也要不断更新管理手段以评估和应对风险，启动问题分析，充分借助信息化工具，从DO、CHECK、ACT对新问题进行不断完善。
五、体会
风险引导内部控制的方向，也是内部控制的核心，借助PDCA质量环模型对新结算模式进行风险评估与风险应对（plan）、风险管控（do）、效果确认（check）和持续改进（act），形成一体化的闭环式内控管理，有效降低了财务结算风险。以质量控制小组形式借助信息化手段设计和监控医院运营业务的关键环节，可实现更加有效的内部管理控制，促进医院健康发展。
参考文献：
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医保风险管控范文3
基金失衡的社会焦虑值得一提的是，2011年10月，有关北京市医保基金入不敷出的传闻在网上不胫而走，并在较短时间内被高频率转发。这一事件经北京市和国家人力资源社会保障部出面澄清系误传才得以渐渐平息，但引起的热议却颇有深意。较之于此前人们对医保基金的关注主要集中于结余，突然出现的北京医保“没钱了”，就像一道惊雷，引起了人们的空前担忧和焦虑。从网友的评论中不难看出，医保基金“没钱了”对于社会信心的打击超出了预期，说明医保“没钱”是万万不能的。如何理解社会对基金平衡的焦虑？不同的利益方对基金平衡有不同的认知。医保基金具有社会性、风险性和权益性的基本属性。这些基本属性提示我们，医保基金平衡目标需要为公众接受，对风险的出现和化解应具有可预见性，并且能够保障对参保人的权益承诺。缓释基金的社会风险消除人们对基金平衡的焦虑，至少需要考虑三个方面的因素：一是明确的医保基金平衡目标。这个目标应该包含结余率高限和低限的区间目标，而不是单向的高限目标，单向目标很容易导致管理行为失衡。二是公众的知情与可预见。应该告诉公众在一定的区间内，医保基金的运行是健康的，以避免短期赤字引发社会恐慌。三是政策干预的情形限定与选择。政府在医保基金管理中应当有相当的远见并有政策储备。当基金运行出现何种情形时，政府需要出台政策进行干预，包括选取何种政策、政策干预的“节点”、可预期的政策目标等，都需要政府有预见性及相应的政策储备，在应对突发事件中掌握主动权，为医保基金的可持续运行做好周密的部署。
对医保基金风险的再认知
国家在建立职工基本医疗保险制度之初，提出“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则。但是，医保基金作为一个风险基金，在长期运行中，每年都略有结余是不现实的；而在医保基金每年都有结余的情况下，历年结余会缓慢增加，同时降低历年结余也不合逻辑。因此，只有在出现大规模当期基金赤字时，才能短期大量消耗历年结余。但是，这种大规模的当期赤字并不符合医保运行的要求。应该看到，作为一个社会基金，医保基金需要包容各种利益诉求，适度的、间断性的当期赤字显然不能被简单理解为基金“崩盘”，反而有利于遏制利益诉求过度释放，增加管理张力，促进管理规范化。化解风险的关键是拥有对医保基金风险的认知能力、控制手段和化解能力。基本医疗保险基金何以承受高风险压力？美国联邦医疗保险从1960年到2004年长期回顾性研究揭示，按可比价格计算，平均每年医疗费用增长为10%，其中因通货膨胀和人口增长造成的增长为5.6%，医疗系统内部因素造成的支出增长为4.4%；在医疗系统内部因素中，驱动美国医疗费用增长的主要因素有四种，即人口老龄化、个人收入增长、医疗保险对需求的刺激和技术进步，其贡献分别为0.5%、1%-1.3%、0.5%和2.1%-2.4%。另一项研究显示，2002年美国医疗费用增长因素中，新诊疗技术，如MRI（磁共振成像）和心血管介入治疗的应用，对住院医疗费用增长的贡献为19%，门诊医疗费用增长的贡献为18%，专利药品应用对医疗费用增长的贡献为17.2%。从美国对社会养老保险（OASI+DI）和联邦医疗保险(HI+SMI)支出占GDP的比例（SocialSecurityandMedicareCostasaPercentageofGDP）（见图）的回顾与预测看，医疗费用占GDP的比例总体趋于较快上升态势。从我国的情况看，医保基金未来面临的压力更大。人口老龄化是经济社会发展所面临的重大问题，未富先老带来的医疗及各项社会保障支出将出现巨大的压力；技术进步是人类不懈追求健康目标的主要工具，中国医疗的现代化正处于快速发展时期；基本医疗保险的全覆盖以及待遇的逐步提高，无疑会进一步刺激医疗需求释放。统计数据显示，近10年来，中国卫生费用增长平均每年达到14.2%左右的高位，反映了医疗支出压力与日俱增。但由于医疗需求的刚性，压缩医疗费用总量的难度很大，基本医疗保险结余基金将成为社会的稀缺资源，应该倍加珍惜。
医保风险管控范文4
我街道按照你办下发的《XX区吸毒人员排查管控工作实施方案的通知》文件精神，针对辖区内的吸毒人员深入开展了排查管控工作，现根据文件要求将2019年10月我街道开展的吸毒人员排查管控工作相关情况报告如下：
一、 领导重视 组织有力
我街道按照文件精神及时成立了由街道政法书记任组长的“XX街道吸毒人员排查管控工作领导小组”，将辖区派出所、平安建设办、民政和社区事务办、司法所、劳动就业和社会保障服务所、村（社区）等相关单位的负责人纳入了领导小组成员，通过召开专题会议研究制定了本次吸毒人员排查管控工作的实施方案，细化了工作措施，强化了工作保障，明确了相关责任人及牵头单位。紧密结合我街道实际，紧紧围绕你办提出的“清隐”“清库”“清零”的总体部署，努力实现“防止吸毒人员发生肇事肇祸案事件”的总体目标。
二、深入宣传发动 积极动员人民群众参与禁毒斗争
我街道在8月、9月期间通过组织街头禁毒宣传、进家入户发放禁毒宣传资料等多种形式，深入广大群众大力开展大预防教育宣传，普及危害、防范方法等相关常识，积极引导广大人民群众投身禁毒战争，鼓励他们检举揭发涉毒违法犯罪活动。同时对街道党工委、办事处和公安部门对吸毒人员的关心、关爱等帮扶救助措施进行广泛宣传，教育激励吸毒人员自觉参与到自愿戒毒、社区戒毒、社区康复、戒毒康复、社区药物维持治疗等戒毒措施中。
三、 严格落实排查管控措施 坚决防止吸毒人员发生肇事肇祸案事件
按照文件要求，我街道以现有在册吸毒人员名单联合辖区派出所，组织社区民警、网格员、禁毒社工、村（社区）综治干部等基层工作人员，对辖区内的190名吸毒人员深入到社区、吸毒人员家庭、戒毒场所广泛开展走访调查，严格按照“见面核查”原则，对吸毒人员基础信息进行排查比对，重点对吸毒人员身份证号码、户籍所在地、居住地、照片、滥用种类、管控状态等信息与全国禁毒综合应用系统数据进行了比对，辖区派出所也根据比对信息对全国禁毒综合应用系统数据也及时进行了信息维护，确保了系统信息与实际情况一致。通过排查走访，我街道禁毒办还重点掌握了辖区吸毒人员的婚姻、患病、就业、医保、社会交往、活动轨迹等情况进行了登记建档，切实做到了对辖区吸毒人员的“底数清”“情况明”。同时，我街道还将本次排查管控工作与吸毒人员风险评估工作相结合，对我街道所有吸毒人员完成了核查及风险评估。并根据吸毒人员分类管控措施，严格落实了风险类别管理，针对辖区1名高风险类吸毒人员研究制定了相应的管控措施，并落实专人进行管控；针对中风险及低风险类吸毒人员，我街道也制定并落实了每月滚动排查，动态调险级别，定期组织社区民警、禁毒社会工作者、村（居）委员会成员、网格员等做好动态信息跟踪，了解其真实活动情况，积极关注其现实表现，及时调整其风险等级，发现并消除了风险隐患。
我街道根据排查情况，依法对吸毒人员落实了戒治措施，将吸毒人员落实到社区戒毒、强制隔离戒毒、社区康复、社区药物维持治疗、戒毒康复、自愿戒毒等戒毒治疗措施中去，最大限度地减少了社会面上吸毒人员。针对不同类型的吸毒人员，我街道分别对其实行了社区戒毒、强制隔离戒毒等相应措施，有效防止吸毒人员肇事肇祸，着力确保辖区安全稳定。
针对我街道人户分离的吸毒人员，我街道禁毒工作人员在获取吸毒人员居住信息后及时向其居住地公安机关进行了沟通衔接，严格落实了双向管控机制，同时对流入我街道的外籍吸毒人员，我办亦切实掌握了其基本情况及动向，并向其户籍地进行了通报，共同落实了劝返、查处、稳控等相关措施。
医保风险管控范文5
摘 要：本文立足于新医改以来我国实施的一系列宽松的制度政策，探讨了我国医保合作的几种新模式，并对影响新模式推进的障碍因素进行了简单的分析。然后总结了我国医保合作的具体实践，提出应该加强政府部门、保险机构、医疗机构的通力合作，同时参照国外的成熟发展经验，推动我国医保合作新模式的发展完善。
关键词：健康险；医保合作；新模式
商业健康险作为社会医疗保险的补充，有利于避免被保险人出现“灾难性”经济危机的风险。虽然商业健康险具有巨大的发展潜力，但近年来，我国的健康保险市场发展并不尽如人意。从中国保监会网站公布的统计数据看，2015年前5个月，健康险业务保费收入1006.64亿元，只占到同期人身险业务保费收入的12%，健康险还处在一个附属的地位。这样一个有着良好社会效益的险种，发展一直以来却并不顺利，仍面临着“外热内冷”的尴尬局面。究其原因，目前大部分寿险公司只是将医疗保险定位为寿险的从属，利用市场接受度比较高的医疗保险作为其开展寿险业务的敲门砖。令医疗保险成为寿险发展的工具，以达到扩大寿险业务规模、增加客户积累以及提高总保费规模的目的。这样的做法，使得保险公司在经营过程中容易忽视医疗保险自身存在的风险特点和管理规律，无形之中削弱了保险公司对商业医疗保险的风险控制能力，从而造成商业医疗保险的赔付率较高。个别地方的医疗保险赔付率曾高达300%，这就极大的影响了保险公司经营的积极性。因此商业健康保险要发展，必须要进行医疗风险控制。而医疗保险市场上三方（投保方、医院、保险机构）关系复杂，医疗保险风险不仅包括投保方的逆向选择风险和道德风险，还包括来自医疗机构医生的大处方风险和道德风险。因此要想从根本上解决这些问题，加强医院与保险公司之间的合作是关键。
一、新医改背景下保险公司与医疗机构合作的新模式
在医院和保险公司之间建立互利共赢、风险共担的合作机制，有利于防范和解决逆向选择、道德风险问题，但是显然从现实情况看，传统模式下的医保合作机制未能从根本上解决问题。新医改以来我国实施了一系列宽松的制度政策，医保合作出现了新的模式，形成了保险公司介入医院的新路径。
（一）保险公司参股或控股医院
具体而言，就是依据新医改方案的规定，鼓励保险公司以参股或控股的方式参与医院股份制改革，与各种不同类别的医院结成利益联盟，实现医、保利益一体化目标。传统的委托模式和协议合作模式由于合作双方地位不平等，医院处于绝对的强势地位，保险公司很难掌握医疗费用的具体支出，导致医院出现过度医疗、“大处方”以及被保险人伙同医院隐瞒病情、骗保骗赔等事件。而相对于传统的模式来讲，新的合作模式使得保险公司亲自参与到医院的管理中来，医保双方结成利益共同体，有一致的利益目标，更有利于控制医疗费用，防范医疗服务中的逆向选择和道德风险问题。但因为保险公司只是参股或控股，所以风险管控还是必须的，其控制力是有限的，权利的大小要看参股和控股比例的大小来定。
（二）保险公司投资或并购医院
该模式是指保险公司自己或者与同地区的其他保险公司合作，运用自身雄厚的资金，筹资建立属于自身的附属医疗机构。整个医院的经营由保险公司自己或者其指定的人员来操作，保险公司享有完全的控制权；或者坚持风险可控的原则，有选择性的并购一些与其有长期合作关系且规模适度、声誉良好的定点医院。这种模式与传统的合作模式相比，保险公司能掌握医疗服务的全过程，可以全面介入医疗机构的决策机制。这种模式有助于保险机构有效控制经营风险、进行医疗费用控制，改善医疗机构“大处方”“人情方”等道德风险。但是保险公司自身筹资建立医院的成本比较高，会加大其经营成本，而且被保险人能选择的就诊地点有限。这些问题可以选择通过采用合作联盟的方式，组建专门的健康保险风险管理公司来解决。
二、新模式存在的障碍因素
（一）地方政府方面
我们都知道，地方政府的财政收入主要来源税收，而地方医院是所属地区政府的纳税大户。一旦保险公司并购或控股地方医疗机构，势必会影响地方政府的税收，政府的财政收入也就会受到影响，这不是政府愿意看到的。所以保险公司投资或并购医院，可能会遭遇到来自政府方面的压力。地方政府出于自身利益考虑，可能会对此设置政策障碍。比如2010年平安改组深圳龙岗区中医院，由于一直没有拿到营业执照，最后改组中断，保险资金首度试水公立医院宣告失败。
（二）医疗机构方面
长期以来，我国的医疗机构实行的是“医药合业”制度。就是医药不分家，医院既拥有处方权，开门治病，又拥有药品专卖权，以药养医。由于目前药品管理流通体制不规范，所以药品价位虚高、回扣促销等情况时有发生。一些大型的医院因为其自身实力雄厚，并不缺乏发展资金，所以与保险公司建立合作的意愿并不是很大。况且传统的合作模式中，医院是处于强势主导地位的，但是新模式中，无论是保险公司控股医院还是保险公司并购医院，医院的地位较之以前都有所降低，所以从自身利益考虑，医院内部缺乏动力进行这种合作。
（三）保险公司方面
一方面，规模比较小的保险公司不具备参股医疗机构的实力。医保合作既看中保险公司雄厚的资金，还关注其销售和客户网络。如果保险公司规模比较小、资金和客户渠道又有限，那在与医疗机构的谈判中肯定会处于被动劣势地位，不享有话语权，那这种合作最终意义就不大。另一方面，也可能会出现这种现象，一旦保险公司掌握了医院的经营权，可能就会过度使用这种经营权。可能会为了维护自身的利益，过度限制医疗过程，耽误患者的治疗。所以保险公司的这种过度管理也是新模式推进过程中需要注意的问题。
三、结论与建议
（一）政府部门、保险机构、医疗机构三方协作配合
新医改以来，我国的政策法律环境对保险资金参股医疗机构的限制逐步放宽，对保险公司参股医疗机构采取鼓励措施。借力新医改，保险资金参股和建立医疗机构面临着难得的机遇。新医改背景下，构建医保合作新模式不是一蹴而就的，是一项长期复杂的工程。为了完成这一系统工程，需要政府相关部门、保险机构、医疗机构合作配合、齐心协力才能完成。
（二）借鉴国外成熟发展经验
我国的医保合作还处于初步探索阶段，面临许多新问题新挑战，这就需要我们结合自身实际，充分借鉴国外成熟的健康险发展经验。比如在保险集团参股或建立医疗机构方面，英国的保柏集团、德国健康保险公司以及美国联合健康集团等都是十分成功的例子，值得我们学习借鉴。我国的商业健康险市场潜力巨大，相信通过新医改医保合作新模式的发展，以及不断的探索创新，我国的健康险一定能迎来新的春天。
（作者单位：河南大学经济学院）
参考文献：
医保风险管控范文6
一、医保基金安全评估的目标和原则
（一）评估目标
科学设置反映医保基金安全状况的评估结构、评估方式、评估指标，动态监测医保基金安全状况，增强政策制定、经办管理和基金监督的预见性和针对性，防范和化解基金风险，促进医疗保险制度平稳、健康和可持续发展。
（二）评估原则
1、全面性。全面分析医保基金筹集、支付、管理、监督过程中存在的各类风险，形成科学的评估结构、指标体系。
2、重要性。区分不同指标性质，加大重要指标评估分值，充分体现关键指标在基金安全中的作用。
3、预防性。通过收支趋势，预测基金面临的风险，既要关注确保当期待遇支付，也要着眼基金长期平衡，做到静态和动态相结合、定量和定性相结合。
4、实效性。注重抓好对医保基金风险隐患的排查和整改，完善制度机制，强化监管措施，化解基金风险。
二、医保基金安全评估的结构和方式
医保基金安全评估结构分为四个模块，一是医疗保险基金筹集环节的安全评估，主要评估参保扩面状况、征缴预算等年度工作目标任务完成情况、基金收入基本趋势等。二是医疗保险基金支付环节的安全评估，主要评估基金支撑能力、当年收支匹配程度、重点项目支出变化趋势等。三是医疗保险基金管理环节的安全评估，主要评估医疗保险经办机构的内部控制制度建立、执行情况及基金资产管理状况。四是医疗保险基金监督环节的安全评估，主要评估当地医疗保险工作各部门、参保单位及人员涉及社会基金违法违规及查处情况等。评估工作由医疗保险行政主管部门负责牵头组织，财政、审计、监察等相关部门共同参与。根据评估工作需要，可以聘请会计师事务所、社会保险研究机构等有关专业机构和人员参加评估。评估工作按年度开展，采取本级自评和上级复评相结合的方式，由本级经办机构进行自评、上级组织复评。评估采取百分制，医保基金筹集、支付、管理及监督四个环节分值均为100分。四项内容各自评分，并按评分划定相应等级，按照评估分值由高到低评为安全、比较安全、基本安全、不安全四类。医保基金安全评估得分、评估类别、评估排序等形成评估结果后，由医疗保险行政部门在本辖区系统内进行通报，并报上级主管部门。医疗保险经办机构要建立基金安全定期分析制度，依据安全评估结果，深入分析影响基金安全的主要因素及风险动态走向，找准问题症结，提出整改措施，及时整改处理，促进完善政策制度，规范经办管理，有效化解基金风险。医疗保险主管部门要推行以风险为导向的基金监督模式，对不同评估类别的地区采取有针对性的差异化监管措施，合理配置监督资源，将评估分值较低的地区、险种列为重点监管对象，加大监督检查的频度和力度。
三、医保基金安全评估指标设置
医保基金安全评估指标采取定量指标与定性指标相结合的方式设置，基金筹集、支付采取定量指标评估，基金管理采取定性与定量相结合指标评估，基金监督采取定性指标评估。
（一）医保基金筹集环节
1、医疗保险覆盖面：期末参保人数/应参保人数任务×100%。三项保险的应参保人数=本地区人口数+应在本地区参保的流动人口数，期末参保人数即为评估期末实际参保人员数量。该项指标不仅可以评价医疗保险的覆盖程度，从各期数据对比还可以显示医疗保险扩面参保的发展趋势。
2、医疗保险参保人员实际缴费率：期末实际缴费人数/期末参保人数×100%。医保基金征缴过程中，会出现参保人员因缴费能力不足、流动到异地、企业关闭破产等原因不能持续缴费的情况,因此有必要统计分析实际缴费状况，评价医疗保险覆盖面的有效程度。在统计期末实际缴费人数时，要注意剔除在三个险种之间重复参保的人数。
3、医疗保险费征缴收入预算完成率：年度实际征缴收入/年度征缴收入预算×100%。该指标评估政府批复的医疗保险征缴预算完成状况。
4、上级财政补助资金到位率：（当年上级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年上级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估上级财政补助资金是否及时、足额划拨到位，防止当地政府将上级补助资金挪作他用或平衡财政收支。
5、本级财政补助医疗保险资金到位率：（当年本级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年本级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估按照新型农村合作医疗保险、城乡居民医疗保险补助政策，本级财政应当将本级财政安排的补助资金划拨到财政专户的进度。6、在职职工人均缴费基数占上年度城镇在岗职工平均工资比率：本年度参保的在职职工人均缴费基数/上年度城镇在岗职工平均工资×100%。该指标评估职工医疗保险缴费基数审核工作的成效。
（二）医保基金支付环节
1、医保基金结余可支付月数：基金滚存结余/基金本年度预算月均支出额。指医疗保险基金滚存结余资金静态支付额度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城镇职工基本医疗保险基金结余是指统筹基金结余，不包括个人账户结余。
2、基金收支增长率比率：年度基金收入增长率/年度基金支出增长率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的变化情况。职工医保收支额是指统筹基金收支数；其他基金收支数指基金收支总额数。
3、个人支付医疗费用比率：年度个人支付医疗费用金额/年度定点医疗机构发生医疗费用总额×100%。个人支付医疗费用是指除医保基金支付以外，患者个人自付的医疗费用。用以衡量定点医疗机构提供的医疗服务中个人负担状况。该项指标值越高，显示定点医疗机构提供医保范围以外的项目、金额越大，患者个人负担越重，背离医疗保险统筹原则的程度越大。
4、职工医保赡养系数：退休的参保人员人数/在职参保人员人数。用以评估医疗保险参保人员结构状况，赡养系数越高，显示现有缴费人员供养的不缴费人员越多，是影响医保基金支付能力的重要因素。
（三）医保基金管理环节
1、定性指标。医保基金管理环节的定性指标主要指医保经办机构的内部控制制度建立、执行情况,包括以下四个部分的内容。一是组织机构内部控制：岗位设置、授权管理、人员管理等方面管理情况，包括岗位设置是否体现不相容职务的相互分离，授权是否符合集权与分权相结合、执行与监督分离的原则，是否建立人员任职资格、交流轮岗和任职回避制度等。二是业务运行内部控制：业务操作流程情况，包括参保登记管理、缴费基数核定、费率确定、账户管理、定点服务机构管理、待遇领取资格确认、待遇审核、待遇支付、费用结算、个人账户管理、档案管理、稽核监督等。三是财务收支内部控制：会计制度、预决算管理、基金收支管理等。四是信息系统内部控制：规范业务系统和数据库，制定与业务流程相匹配的信息系统操作流程，建立信息系统和网络安全防护系统，信息系统处理事项应具有可复核性、可追溯性、责任认定性和责任追究制。
2、定量指标。医保基金管理环节的定量指标主要是医保基金管理效率、管理效益，包括以下三项指标。一是医保基金当年结存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入与支出之间的平衡度。职工医保收支额是指统筹基金收支数，其他医保基金收支数指基金收支总额数。二是医保基金累计结存率：医保基金期末结存数/年度基金收入×100%。医保基金累计结存率过高，说明医保基金没有充分运用到参保人员的医疗统筹中；医保基金累计结存率过低，说明医保基金可持续发展能力不足。三是医保结存基金收益率：年度基金利息收入/基金累计结余季度平均值，其中年度基金利息收入应按权责发生制对一年期以上定期存款、中长期国债、委托投资收益等进行调整后再确定，用于衡量基金收益情况，当前主要反映结余基金投资结构的合理性。
（四）医保基金监督环节
1、医疗保险经办机构、社会保险主管行政部门、财政部门、其它部门及从业人员违法违规情况。收集评估期内上述单位及相关人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估社会保险经办机构及相关部门、从业人员遵守医疗保险制度状况。
2、参保单位、个人违法违规情况。收集评估期内参保单位及享受待遇人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估参保单位、个人通过欺诈等手段骗取医保基金所涉及的事项发生情况，信息来源主要是上级部门查处事项，被纪检、司法部门查处事项，不包括由本级社会保险经办机构、行政主管部门、财政部门、其它部门查处的案件，因为如果将医疗保险相关部门已经查处的案件包含在内，将会抑制上述部门查处违法违规事项的积极性。
3、定点医疗机构违法违规情况。收集评估期内医疗保险定点医院、定点药店医疗保险涉案人次、涉案金额，通过对定点机构套取医保基金所涉及的事项发生情况，评估医疗保险定点机构遵守医疗保险制度的状况。
4、审计检查发现问题整改进度。本年度已经整改事项涉及金额/上年末尚未整改数+当年新发现的应整改数，评估在审计、检查中发现存在问题的整改情况，防止医疗保险存在问题长期不能整改的现象发生。
四、医保基金安全评估工作应当重视的几个问题
（一）医保基金安全评估要充分考虑医疗保险制度的特点，确保评估工作能起到警示引领作用
我国职工医疗保险设置了统筹基金与医疗保险个人账户相结合的制度模式，但个人账户基金结余额大小与医保基金安全关联度较小，在评估职工医疗保险基金支撑能力时，如果不考虑此项因素，个人账户的大量结余就对医保基金的支撑能力产生误导，因此应将职工医保基金结余限定为“统筹基金结余”，剔除个人账户因素。
（二）评估范围包括社会保险工作全部流程，而不仅仅是经办机构，要体现出各部门在基金安全中的职责
医保基金安全评估不仅仅是经办机构打分和对社会保险经办机构的评估。基金安全评估既涉及到经办机构，又涉及到定点医疗机构；既涉及到行政主管部门，又涉及到财政、地税、银行甚至当地政府，经办机构实际上并不能对所有的违纪违规事项承担责任。如果在处理经办机构违规行为与其他部门违规行为的关系时一概而论，会引起经办机构对评估工作的抵触。因此，在制订评估方案时，应对经办机构内部管理产生的问题与经办机构以外因素产生的问题分别计分，将经办机构内部控制作为一个独立的模块评估，将违纪违规问题查处情况单设为风险管控模块，并充实风险管控的评估内容，将经办机构、定点医疗机构、社会保险行政主管部门、财政部门及其他部门、参保单位及个人违纪违规事项分别计分，分清不同主体的违规责任。
（三）医保基金安全评估要充分体现地方政府对医保的财政补助责任履行情况
医保基金与其它社会保险基金相比，其显著特点是地方政府对职工医保有困难企业职工参保补贴、对新型农村合作医疗保险和居民医疗保险有缴费补贴，但在实际工作中，少数地方财政部门由于资金不足等原因，对本级财政应当承担的补贴资金不能按时拨付到位，甚至连中央、省级财政补助资金也要挤占挪用。因此，基金安全评估时，应区别上级补助资金到位与同级财政补助资金到位的不同性质，分别考核补贴资金到位情况，防止将上级财政补助与本级财政补助合计计分，掩盖本级财政补助不及时的问题。
（四）评估工作要发挥医疗保险经办机构的积极性，不能由评估机构自说自话
如果不调动相关部门、单位的积极性，仅仅靠基金监督机构一手包办，不仅难以保证评估工作质量，也会使经办机构对评估工作产生隔阂，导致评估结果束之高阁，不利于发挥评估的警示促进作用。在自评阶段，我们要求经办机构起主导作用。在复评阶段，县级复评工作由对口市本级经办机构牵头，市本级复评工作由局基金监督部门牵头，局机关社会保险业务科室均按职责分工参与。市局基金监督部门负责对全市复评结果进行复核。这就调动了局机关业务科室、经办机构对评估工作的积极性，加深了他们对评估结果的认可度。在评估内容上，对各项评估指标的内涵、解释、计算公式、数据来源做了明确规定。通过这些细则的制定，让经办机构成为安全评估的重要参与者，促使经办机构通过评估进一步规范、完善基础工作。
（五）评估结果不宜用综合性的唯一分值来判定医保基金的安全性
正如我们到医院体检中心体检，体检中心不可能将内科、外科、妇科等指标的体检结果加权平均，以一个最终分值来衡量我们的健康状况一样，医疗保险基金安全状况也不宜用综合性的唯一分值来判断。医保基金收入、支出、管理、监督四个环节的指标之间相互依存、相互影响的程度并不高，将三个环节指标得分简单累加综合，其最后得分并不能说明某一地区基金安全真实状况。基金征缴预算全面完成，并不意味着基金支付的控制能力也强，基金收支能力与结余资金管理中的保值增值也并无相关性，监督能力薄弱更是基金安全的短板。以综合得分方式评估基金安全，往往会产生显而易见的政策风险。安全评估犹如体检。医院体检报告单不会将体检者的各项体检结果综合起来打分，来说明体检者身体健康程度是多少分，因为每一项指标的异常都有可能彻底摧垮一个人的健康，基金安全评估也是这个道理。因此，本文建议，医保基金安全应当实行体检式评估报告制度，分四个环节各自表述评估结果，避免不同类型指标之间的相互干扰。
作者:仇艺臻 单位:南京航空航天大学金城学院
参考文献:
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