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医保基金管理制度范文1
扎实推进医疗保险制度改革
辽阳市城镇职工医疗保险管理版权所有，全国公务员共同的天地!
（去年月）
辽阳市从某年月份启动实施基本医疗保险制度改革；面对起步晚、扩面任务重、管理基础薄弱的压力；我们牢固树立最大限度保障参保人医疗权益思想，始终坚持扩面与管理两手抓；经过三年来的艰苦探索和不懈努力，已经建立起比较完备的医疗保险政策体系、以人为本的管理服务体系和多层次的保障体系，我市医疗保险走向了规范发展，平稳运行，医、患、保三方基本满意的良性循环轨道，实现了高点起步、跨越发展。
一、我市医保改革的基本情况和主要特点
截止到去年月，全地区参保人数已达人，覆盖面；基金累计征缴万元，累计支出万元，节余率；参保人住院（特殊病种门诊医疗）个人负担比例从启动之初的降为此确定定点医疗机构家，定点零售药店家，形成了布局合理、功能齐全的就医、购药服务体系；以《辽阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》等个政府文件为主体，一系列扩面、就医、管理、结算文件相配套的政策体系基本形成；在实施基本医疗保险基础上，建立了超限额补充医疗保险、公务员医疗补助、灵活就业人员医疗保险、企业补充医疗保险和离休人员医疗保障制度，全市多层次医疗保障体系已经形成。
我市医疗保险制度改革有四个突出特点
一是扩面进展快，中直大企业全部参加医疗保险。去年的总参保人数比启动之初净增倍，辽化、庆化、十九局和弓长岭矿等四大企业计万名职工全部参加基本医疗保险，二是灵活就业人员参保持续形成热潮，灵活就业人员医保已成为全市医疗保险重要增长点。到去年月，灵活就业人员参保已达人，共收缴灵活就业人员医疗保险费万元，支出万元，基金当期节余率此比单位参保的基金节余率高近个百分点。灵活就业人员医保工作保证了并轨失业人员及时接续医疗保险关系；为维护社会稳定和促进医疗保险自身发展起到了重要的作用。三是两个定点管理力度大，基本杜绝了定点医疗机构分解住院、串换药品、串换病种和乱收费等严重违规和定点零售药店串换药品、保健品的违规问题。启动实施医保改革以来；我市始终将对两个定点的监督管理工作作为医疗保险工作的一项重要内容来抓；三年来，共查处违规定点医院家（次），扣除保证金万元，其中一次扣除保证金五万元以上的有两家（市第二医院和辽化医院）；查处违规定点药店家（次），取消定点资格一家；暂停三个月医保服务资格八家；扣除保证金万元。四是医疗保险计算机网络建设起点高，实现了网上实时监控和参保人就医购药“一卡通”。即参保人可以持卡到全市任何一家定点医疗机构和定点零售药店就医购药，进一步促进了医药市场资源的优化和整合，达到了方便快捷和质优价廉的目的。
二、主要做法
（－）大力实施扩面，分类指导，不拘一格，实现应保尽保医保启动之初的扩面是先将效益好、退休人员少的单位纳入医保，尽快形成基金积累。在随后的扩面中，难度越来越大，我们因地制宜，坚持原则性与灵活性统一，多种措施并举，分别将不同人群纳入医保范围，基本实现应保各保。
⒈落实扩面目标责任制。将省下达扩面指标分解到县区、部门和单位，纳入市政府对县区政府和政府有关部门政绩考核的重要内容。市政府成立以常务副市长为组长的医疗保险改革领导小组，不定期深入到县区和大企业督促扩面；每季度通报扩面情况，对扩面中的问题多次专题召开会议研究解决办法。各单独统筹县区分别成立医疗保险领导机构，主要领导亲自抓扩面，并将扩面指标层层分解到基层；制定了完成任务的时间表，实现责任到人。
⒉因地制宜，对不同的单位和人群制定不同的参保政策一是对大企业，实行统一政策、委托管理。即大企业向市医保中。心缴费，医保中心将上缴的统筹部分扣，其余的统筹基金和个人账户基金按照超支不补、节余归己的原则于以返还，委托该企业自行管理，职工就医年内不放开，待遇支付严格按照市统一政策规范运作。大企业按此政策参保，即增加了参保的权重，又产生了重大的示范效应，推动了扩面的深入开展。
二是对有能力缴费但退休人员比例高的单位，按基本医疗保险政策缴费的同时，对退休人数超过在职职工以上部分，征收风险调剂金，保证一些企业如有机化工厂（在职职工仅人，退休人员人）、市橡胶厂（在职人、退休人）、市塑料厂（在职人、退休人）及时参保，比常规思维下的分期分批纳入医保缩短年时间。三是对困难企业降低缴费比例，但待遇不降低。我市规定困难企业缴费率为（比正常参保企业降低个百分点），但是其退休人员同样建立个人账户。按此办法，户困难企业人纳入保障范围，最大限度地保证了退休人员的基本医疗权益，这在全省是首创的。四是对医改前破产企业，实行同级财政按每位退休人员元标准缴费；对无缴费能力单位退休人员，实行由单位或单位主管部门筹集资金为主，同级政府配比补助为辅的办法。即单位或主管部门筹集元，同级财政配比补助元。退休人员实行住院费用统筹，不建立个人帐户。现已将人纳入了医疗保险范围。五是对灵活就业人员，实行退休后建立个人帐户，工龄视为保龄的政策鼓励接续医疗保险关系。坚持保障医疗权益与防范风险相结合的原则，在缴费标准确定为上年市社会平均工资的叫，缴费年限为年（其中实际缴费年限至少满年），在风险控制上设立参保时限和医疗待遇等待期，对超过规定期限个月参保的，个月以后享受待遇，并且退休后不手建立个人帐户。
⒊加大宣传力度，掀起灵活就业人员参保热潮。市劳动保障局会同市委宣传部联合下发医疗保险宣传方案，对宣传工作进行总体安排和周密部署；一是每年月份确定为全市医疗保险宣传月；以问答和图表的形式编辑了《医疗保险改革宣传提纲人印发宣传单万份，编印《医疗保险政策法规汇编》册，开展声势浩大的宣传活动；二是利用新闻媒体开展大型新闻会，在电台、电视台、报纸设立专栏宣传参保政策；三是针对灵活就业人员参保从政策上不能实行强制，只有在宣传上下功夫的实际情况，市劳动保障部门和医保中。心的领导班子分片包干，组织医保中。心工作人员和定点医疗机构医护人员余人深入全市个社区，开展专门的灵活就业医保宣传活动，形成灵活就业人员参保热潮。版权所有，全国公务员共同的天地!
⒋加大监察力度，依法推进扩面工作开展。在扩面工作中。我们注意发挥劳动监察作用，建立劳动部门内部的联动机制，市劳动保障行政部门委托医保中。七下达参保缴费通知单，凡未按规定期限参保的，移交劳动监察支队强制执行。仅去年就对户拖不参保和欠费断保单位实行处罚，督促参保人。
（二）强化管理，不断提高医疗保险管理和服务水平实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大群众的基本医疗服务需要”的目标，管理至关重要。我们在不断扩大覆盖面的同时，始终将管理工作同步进行，推动全市医保纳入扩面带动管理、管理促进扩面的良性运作轨道。
⒈适时调整政策，减轻个人负担。某年我市对个人负担医疗费的政策进行了大规模调整。取消部分乙类药品的先行自负比例，降低诊疗项目自负比例，降低参保人住院支付的统筹基金起村标准以上、最高文件限额以下的个人负担比例，取消精神病住院的起村标准和年度内第三次以上肿瘤化疗的起村标准。同时提高基本医疗保险和超限额补充医疗保险的最高文件限额，将原年度累计支付万元提高到万元。使参保人住院个人负担比例由降为。
⒉加强对定点医疗机构和药店监督管理，规范服务行为。一是严格定点资格审查，建立定点医疗机构和定点零售药店主要岗位负责人医疗保险从业资格准入制度；二是引入竞争机制；将家民营医疗机构纳入医保范围，有效地牵制了大医院医疗费恶性增长的势头，三级医院部分肿瘤手术平均降幅元；三是对足点医疗机构实施高质量年终考核，对考核结果在分以下家单位通过新闻媒体予以暴光，并将扣留的保证金作为奖励基金；建立起有奖有罚、鼓励先进、鞭策后进的激励机制；四是突出加强对定点零售药店管理，在全省率先建立定点零售药店考核制度，对销售日常生活用品、营养保健品等严重违规行为实行一票否决。同时；在全省创造性地建立了医保药品付货票制度，从根本上杜绝了串换药品行为。严格监管进一步规范了定点医院和药店的服务行为，使参保人满意率从启动之初的提高到以上。
医保基金管理制度范文2
1、医疗保险基金保值增值措施有待多元化
负债经营一直都是基本医疗保险基金经营的特点之一。随着我国经济的迅速发展，医疗保险基金面临着巨大的经济压力。目前，我国一些医疗保险基金管理单位的保值增值意识不强，在执行相关法律法规政策时积极性不高。根据社保基金管理的相关规定：社保基金实行收支两条线管理，其每天收纳的保险基金必须全部上缴财政专户储存账户。然而，在目前的医疗保险基金管理中，专户储存账户活期资金较多，定期资金较少。我国社保基金财务制度还规定：存储在财政专户的社保基金除了预留相当于两个月的周转金外，应全部购买国家债券和存入定期。在实际执行中，医疗保险基金购买国债的较少，多数转存为定期，这种单一化的保值增值方式严重影响了医疗保险基金的使用效率。此外，政府给与医疗保险基金许多优惠的利率政策，但是这些优惠政策的具体落实情况并不乐观。
2、医疗保险基金的监管力度有待提高
2014年末，苏州某公司收购五家医保定点药店，通过雇佣群众演员空刷医保卡的方式，利用五个月的时间骗取医疗保险基金近20万元。这类现象在现实生活中屡见不鲜，也反映出我国在医疗保险基金监管上存在的漏洞。定点医疗单位作为医疗保险的载体，受到利益的驱使，通过各种不正当的手段（如虚假延长住院时间、医保定点药店偷卖各种不符合报销规定的生活用品等）来谋得自身的经济效益。相关单位在这些问题的处理和监管上缺乏强有力的措施，没有起到一定的威慑作用。此外，从医疗保险基金内部管理来说，欠缺有效的内部控制体系。一份近期的调查报告显示，65.7%的基层医疗保险基金管理单位的内部控制流于形式。比如，有些单位存在着一人多岗的现象，有些单位则没有具体的量化考核措施等。从对医疗保险基金的外部监管来看，目前对于医疗保险基金的监管呈现出“轻外部监督以及社会监督”的现象，医疗保险基金运作的透明度问题正是这一现象的具体体现。
3、医疗保险基金预算管理有待进一步实施
至2010年，我国基本医疗保险制度取得了阶段性的成果，基金管理也逐渐向综合性管理发展，预算管理的重要性也就凸现出来。在整体管理过程中，医疗保险单位的预算管理缺乏明确、详细的管理细则，使得预算管理的具体工作缺乏方向性。在具体工作中，预算编制往往缺乏一定的政策性和预见性，对于我国公民收入分配等各方面数据的考虑较少，因此呈现出粗放式的编制思路。在执行过程中，随意性较大。有的单位随意变更预算科目或者资金用途；有的管理单位违反财会相关规定，延缓收入或支出的确认等。由于不重视医疗保险基金预算管理的考核与激励机制，其管理效果更是大打折扣。
4、医疗保险基金基础性管理工作有待完善
医疗保险基金的基础性管理工作主要从两个方面来讲：一个是内在的员工专业素养的提升，一个是外在的管理制度的完善。医疗保险制度以及基金运作的不断改革都需要参与基金日常管理的员工能够及时接受新的思想以及操作知识。但是，由于医疗保险基金管理单位的工作性质较为稳定，一些员工忽视了自身专业素质的提高，一些单位也缺乏对相关方面素质的针对性培养，无法为基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基层单位缺乏严格的管理制度，无法为日常基金管理信息公开、来访人员咨询、办理报销手续等各项工作提供良好的社会服务，导致一些社会人员对医疗保险基金的管理制度产生误解，同时也降低了基金管理工作的效率。
二、加强医疗保险基金管理的思考
1、组合医疗保险基金保值增值渠道，充分利用国家优惠政策
医疗保险基金保值增值对于提高基金本身的抗风险能力以及保证医保体系的正常运作有着重要的作用。医疗保险基金管理单位应当在解读国家相关政策的基础上，不断探索稳妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，进行多元化的投资。根据现资组合的相关理论来看，多元化的投资组合可以达到“既定收益水平下承担风险最小”的状态。医疗保险基金的投资要大胆实现低风险低收益（国债、银行存款等）以及高风险高收益（股票、证券投资基金、企业债、金融债等）的投资方式的组合。同时，不断拓展基金投资渠道。有的单位提出可将基金投资于地方基础设施建设或者购买地方政府发行的基建债券等。其次，遵循流动性，合理控制各投资方式之间的比例。以某基层医疗保险基金管理单位为例，该单位以居民消费价格指数增长率、城镇居民人均可支配收入增长率、国内生产总值增长率等各种数据为基数，通过方差模型等经济分析方式来计算出各种投资之间的比例。结合单位的具体运转需求，合理分配投资比例，以获取股息、利息为收入，而不是以买卖差价为投机收入。最后，要充分利用国家对于医疗保险基金各种投资方式的优惠利率计息政策，在计算收益或者进行投资组合时，不能忽略该因素在其中的影响。
2、从定点医疗单位、单位内部监督及外部监督三个方面加强医疗保险基金的监管
首先，要加强对定点医疗单位的监督。政府应当加大社会保险法律法规的宣传力度，完善对违规操作行为的处理程序，并加大处罚力度，不能仅仅停留在经济处罚上。此外，还要加强日常的监督管理。以河南省某县级市为例，为了治理医保定点药店违规刷卡的行为，构建“大众监督员监督管理体系”，不定期对其工作场所进行突击检查，并通过暗访买药人员了解药店是否存在违规刷卡现象。在近一年的检查过程中，发现11.5%的药店违规操作，对其进行了严厉的处罚。为了调查医疗单位收费情况，组建了“专家审核监督管理体系”，定期审核病人病例以及相应费用，并将结果在医疗单位之间进行公示，起到相互监督的作用。其次，医疗保险基金管理单位要不断完善基金监管制度，规范医疗保险基金支付以及使用的制度化、规范化。通过严格构建支付、使用等程序的内部控制制度（如严格行政审批、合理进行岗位安排等）来做好单位内部的基金监管活动，并就可能发生违规现象的工作环节设置风险评估环节，将违规支付、使用或者挪用基金的行为扼杀在行为开始之前。最后，实行医疗保险基金使用情况信息公开制度。欧美一些国家在医疗保险基金使用情况的公开方面做的相当完善，它们有完善的信息化管理系统，也有完善的信息公开平台。我国可以借鉴这些国家的信息公开体系，从信息系统、公开平台、举报反馈等方面构建医疗保险基金信息公开体系，保证社会监督的威慑性。
3、规范化、精细化的开展医疗保险基金预算管理工作
健全的医疗保险基金预算管理可以合理的反映出一定时期基本医疗保险基金计划的规模，也是控制医疗保险基金收支以及考核基金日常运营业绩的具体依据。从规范化的角度来看，医疗保险基金的预算管理涉及的部门较多、程序复杂，管理部门应当将预算管理的具体执行程序进行规范化，通过文件形式来呈现，给员工的具体工作形成指引，避免出现执行过于随意的现象。从精细化的角度来看，医疗保险基金的预算管理应当涉及到每一个基金管理环节。有的基层单位在具体开展预算管理工作中，按照单位内部各管理部门的工作来划分，针对每个部门不同的工作来设置预算编制、监督和控制预算执行、制定预算考核与激励机制，并进行事后的预算差异分析，逐渐自成体系，形成良性循环。值得注意的是，医疗保险基金的预算管理涉及到国民的基本医疗质量，因此精细化工作开展的前提是要有科学、准确的预算数据。单位要充分收集和细化指标数据，进行多角度的数据统计（如可以以不同的分析指标作为角度；也可以从宏观经济发展、社会发展、参保结构以及微观预算编制科目的需求、费用组合等作为统计角度），为预算管理后期精细化工作开展奠定科学的基础。
4、加强基础性管理工作，为医疗保险基金管理提供坚实的保障
医疗保险基金管理单位应当重视员工专业素养的提升，为员工知识更新和技术更新提供良好的氛围，为单位管理提供全面发展的人才。某市为了提高医疗保险基金管理单位的工作效率，全面开展员工培训工作，使员工对基金筹集、使用、支付等各个流程有一个综合的把握，并对医疗保险基金的预算管理、投资分析、内部控制制度建设等配套管理制度进行相应的剖析，旨在使得员工打破工作的局限性，对整体工作进行综合把握，提高管理工作效率。一些基层管理单位则通过与专家、学者进行沟通来解决管理过程中遇到的疑难问题，构建管理人才库。在单位的日常管理工作中，应当秉着“提供优质”服务的理念进行严格管理，对一些常见的咨询问题或者新的政策法规要及时进行整理和公示，将服务反馈以及投诉工作切实付诸实施，使其真正发挥作用。
三、结论
医保基金管理制度范文3
(一)加强计算机信息的开发与维护，确保会计信息的质量、安全和完整
湖南省医保局自启动以来，针对医保基金的会计核算已经全面实现电算化，由此既保证会计工作的有效性和准确性，又可以保证财务审核的质量，最终提高了工作效率。首先，医保管理体系中三个目录的维护已经存在于计算机网络体系中。就医患者的基金支付比例和自付比例都已经包含在系统当中，疾病的分类也在该系统当中，由此所有医保基金核算的基础工作都可以通过计算机来完成。其次，我局实施会计电算化以来，会计核算相关软件和重要数据都已制定相应的管理制度，设置了不同岗位的操作权限。
(二)住院医疗费支付过程中加强财务审核，搞好财务结算，达到管理基金的目的
作为一名合格的劳动保障部门的财务审核工作人员，必须要依法行事，强化监督审核工作。对于一些法律条文、相关规定必须认真理解，做到心中有数。需要工作人员熟练掌握的相关规定包括以下规范：《定点医疗机构医疗服务协议书》、《定点医疗机构考核管理办法》、《城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》。工作人员在进行财务审核的过程中必须要把握好以下几点：第一，审核发票以及发票必须保证其真实性；第二，医保使用人员的诊疗项目、用药、自付比例都要参照规定进行结算审核，确保无误；第三，费用申报的逻辑关系必须保持平衡；第四，对于出现异常费用的情况要单列审查，确保其真实性、有效性。
二、充分发挥财务审核作用，实现基金管理目标
随着社会经济高速发展，我国医保改革工作不断深入，医保参与人员已经逐步走向多元化趋势。虽然定点医保医院也不断增加，但是很多不正规的医疗机构仍然出现很多骗保行为。这些不道德行为及破坏了社会的和谐发展，同时增加了医保风险。这对当前我国医保基金的管理提出了更高的要求。首先，相关管理部门必须强化医保管理制度，加强财务审核的每一个环节，让财务监督切实发挥其应有的作用。其次，当现有医保资金达到收支平衡的时候，医保财务审核工作必须起到监督作用，准确核算数据，为下一步的管理决策提供必要的数据信息。
三、总结
医保基金管理制度范文4
一、我市城镇职工医疗保险基金运行风险分析
（一）从账面基金结余和实际基金结余方面进行分析
根据社保基金会计制度的规定，医疗保险基金的账务处理实行收付实现制又称实收实付制，即是以收到或者付出现金的时间作为标准确认收入或费用，将所有收到的现金都作为本期收入,所有支出的现金都作为本期费用。采用收付实现制不能完整、及时、真实、准确地反映当期的医疗保险基金的收入、支出情况,无法为领导决策提供科学的财务数据。就我们我市医疗保险基金而言，财务账面存在虚增基金结余的现象，具体情况如下：
一方面存在虚增收入的现象。我市医疗保险基金征缴征收一直比较及时，特别是自2009年启用五险合一，一票征缴上线系统后，单位缴费更加及时（否则，一旦住院影响医疗费的结算），截至到2010年末几乎不存在欠费现象。
另一方面，医疗保险基金账面支出并不是当年实际发生的医疗费支出，医疗费的拨付存在延迟现象。我市对定点医疗机构住院医疗费的拨付和特病门诊医疗费的拨付基本上是采取“后付制”结算方式进行支付。在2010及以前年度对于特病人员发生的门诊医疗费一年报销两次，上半年的医疗费于每年的5月份报医保处业务科审核，下半年的医疗费于每年的12月份报医保处业务科审核，这样下半年发生的门诊医疗费就全部延迟到下一年度拨付；对于定点医疗机构发生的住院费用，由于数据上传和业务科审核需要一定的时间，从而定点医院到医保处结算拨款一般都要拖后2-3个月。
从以上分析看出，医疗保险基金账面累计结余不能真实反映出我市医疗基金结存情况，容易造成信息误导,不利于防范基金风险。为了准确、客观、真实的反映医疗保险基金抗风险能力，建立基金运行情况分析和风险预警机制，必须分析出医疗保险基金的实际结余情况。
2010年12月31日医疗保险基金结余调整表
项目 账面累计结余(万元) 一次性缴纳收入(万元) 延迟2011年度拨付费用(万元) 实际累计结余(万元)
统筹基金 3553.1 405 755.83 2392.27
大额救助金 -639.08 222.54 -861.62
合计 2914 405 978.37 1530.63
（二）从医疗保险基金累计结余实际结余可支付月数分析
根据以上分析得到我市2010年末城镇职工医疗保险基金实际结余是1530.63万元，按照2010年度财务账面医疗费支出情况测算累计结余可实际支付月数为6.4个月。
实际累计结余可支付月数测算表
年度 统筹金支出(万元) 大额救助金支出（万元） 医疗费用支出合计（万元） 月平均医疗费支出(万元) 实际累计结余可支付月数（个）
2010 2311.2 555.39 2866.59 239 6.4
省人力资源和社会保障厅和省财政厅联合下发的《关于进一步加强基本医疗保险基金收支政策及基金管理有关问题的指导意见》（鲁人社【2009】55号文件中建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度的要求，将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预测的关键性指标。统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平，基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3 个月平均支付水平的，为结余不足状态。由此可见我市城镇职工医疗保险基金结余处于不高不低状态，就目前来看，城镇职工医疗保险基金收支基本平衡，累计结存比较合理，抗风险能力一般。
（三）从参保人员在职、退休比例，职工住院率、住院报销费用、人均费用等方面进行分析
虽然我市城镇职工医疗保险基金结余比较正常，实际累计结余可支付将近6个半月的医疗费用支出。但结合我市的实际情况，形势也不容乐观，我市地处市区，底子薄，没有经济效益好的大企业，很多破产改制单位的参保在基金缴纳上，出现了缴纳得少，支出得多的"倒挂"现象，给医保基金支付带来风险和潜在的压力。乡镇街道退休人员较多，特别是三个街道参保人员中退休人员比重较大。退休人员不缴费，还要划入较高比例的个人账户，导致统筹基金收入减少，退休人员发病率高，医疗医疗费用支出增长速度越来越快，人均医疗费用逐年增加，这些无形中都增加了医保基金的风险。
二、医疗保险基金管理研究
自2002年以来，我市医疗保险工作取得成绩显著，较好的保障了参保人员的基本医疗待遇，管理制度创新上实现了新突破，我市按照“六统一”的要求实现了市级统筹，进一步完善了医疗保险结算办法，重点加强了基金监管和定点单位的医疗服务监管，严格医疗待遇稽核，确保了基金的安全和参保人员医疗待遇的及时落实，实现了医疗费用及时结算，方便了参保单位和人员，收到良好的社会效益。
（一）做好外部基金监管，加强医疗保险基金的社会监督
新实施的《社会保险法》中明确欲更好地监管社保基金，须重视外部监督，引入社会监督。不能自己监管自己，应强化第三方监督。在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。
医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。
（二）加强内部基金控制，确保医疗保险基金的安全运转
1、统筹做好参保扩面增收工作，增强医疗保险基金的抗风险能力。 进一步扩大医保覆盖面。根据医疗保险“大数法则”的原理，要增强医疗保险基金统筹共济及抗风险能力，必须加大扩面征缴力度。就目前情况来看机关事业单位人员参保率达到了100%，扩面的重点在于个体工商企业和灵活就业人员。我市充分利用局监察大队对各用人单位进行劳动用工年审的机会，把基本医疗保险作为一项督查内容，对没有组织基本医疗保险登记和申报的单位开展专项监察，并以此为契机，向未参保单位特别是一些规模企业进行宣传、督查，使许多单位认识到参加基本医疗保险的重要性，促进了扩面征缴工作的顺利开展。同时，医保处统筹科要加强对缴费基数的稽核，确保医疗保险基金应收尽收。
2、充实壮大稽核监察部门力量，加强医疗保险基金稽核监督力度，强化医疗费用支出的监管。医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗，是参保人员的“救命钱”,决不可以滥用。但是目前由于种种原因,医疗费用居高不下，基金结余率逐年降低。因此医保监察部门应该加强监察的力度,坚决杜绝超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金。注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。
同时要进一步完善医疗服务管理办法，加大对定点医疗服务机构的监督检查力度，强化医疗费支出监管措施，严格控制不合理的医疗费用支出，督促医疗卫生人员严格执行政策规定。建议定点经办医疗机构定期分病种公布各定点医疗机构住院人均费用支出水平，通过舆论和社会评议监督，促进定点医院降低住院费用成本；对于享受特殊疾病门诊报销待遇人员，建议可以按照病种进行定额报销，提高参保患者费用节约意识。
3、探索科学合理的医疗费用支付制度。在实施医保的过程中，医保行政管理部门及经办机构应逐步摸索出一整套科学、合理、行之有效的支付制度，意在促使医疗机构建立成本约束机制，规范医疗机构临床诊疗行为，从而达到控制医药费用不合理增长、减轻患者负担。在确定支付制度时，一定要“以收定支”，而且最好在实施一种主要的支付方式时，针对其他特殊情况采取相应的支付方式，即采用混合的支付制度。现在可以考虑对现行的以项目付费(即后付制)结算为主的费用支付制度进行调整完善，改为总额预付为主的支付制度，同时对部分病种试行单病种结算。在总额预付方面，可运用我市医保运行十年来的经验数据，测算各等级、各类型医院参保人员医疗费用的真实水平，合理确定各医院的费用额度。在病种结算方面，可先从部分常见、多发病种试行，运用医保经验数据测算确定不同等级、不同医院的病种结算标准。同时，对定点医疗机构的亏损一定要客观分析，合理地控制给予补偿的部分，对不合理的部分或无合理原因解释的部分，坚决不能给予补偿，以杜绝定点医疗机构钻空子违规和产生依赖习惯。
医保基金管理制度范文5
【关键词】医保基金 商业合作 成本核算 管理创新
一、医保基金管理和运用的现状
社保医保是一项基本民生保障制度，如何管理和能否真正起到老百姓对疾病医治保障及基金使用的健康、安全，是政府有关部门积极思考和努力完成的工作。医保管理，目前有两种模式：一种是由社保部门单一管理;一种是以社保部门为主导，商业保险公司合作为辅的管理模式。以笔者粗浅认识，社保部门与商业保险公司合作管理模式越发焕发生机。
二、社保与商业保险公司合作管理是未来管理的发展方向
医保与商业保险公司合作是未来管理的发展方向。主要基于以下两方面理由：
（一）行政管理体制的优点和缺点
行政管理体制优势是不以盈利为目的，在方向把控上明确;坚持收支平衡，略有节余原则，号召力和权威性强，有利于统筹社会各种要素，形成管理、服务平台。这是商业保险公司无法做到的，这种合作是将各自优势充分发挥，将短板相互弥补的方法。
单一行政管理的缺点是存在机制上的问题，难以克服和形成管理瓶颈。比如发现问题和解决问题，行政体制是以不违反行政规定为原则，对于发现问题和解决问题的迫切性往往没有商业经营机制强烈，公司经营模式恰恰是一种过程管理制度，其基本要求就是在经营目标确立的前提下，及时发现问题和解决问题，对问题的解决是一种内生机制，有利于经营过程处理各种问题。
（二）解决了人员瓶颈及用人机制问题
公司经营模式解决了用人和进出瓶颈。行政体制用人以级别和定员为依据，用人增加是十分繁杂的事情，牵涉到多个部门，流程很长，制约了医保工作对人员的需求，特别是医保管理需要大量懂管理、会医学、会电脑的专业人才。行政是一种能进不能出体制，不利于形成人员状态的激发、留住优秀人才和个别不适应人员的流出等。
经营体制以经营目标为用人准则，只要是经营成本能够承受，按实际工作需要去确定进多少人和进什么人。用人过程执行严格的考核制度，对各个岗位人员进行考核，个别不适应岗位人员，执行退出制度，形成能进能出，对人员保持状态，优秀人才产生和使用创造了良好的环境。
三、商业保险公司的成本核算制度是管好医保基金的合理制度
（一）成本核算制度具有目标明确具体、可操作性强的特点
成本核算制度是商业公司的基本制度，支撑点是经营目标。一旦明确了，整个经营活动以此展开，包括每个环节，每个阶段都有具体的目标。成本核算制度有方向性明确和具体细致的特点，在哪一个阶段都能分析出偏离目标的各种因素，及时地指导下一步工作，能迅速地发现问题并解决问题。行政管理体制侧重于原则性目标，比如说“收支平衡，略有节余”也是目标，在实现操作中不好界定，不好具体落实，更不利于细化到各个环节。例如成本核算制度对成本的分析，通过横向和纵向比较，如果严重偏离各地方和其它时段的数据，找出原因，将不合理原因排列，并作出解决方案。工作指向明确，可操作性强，发现问题、解决问题成为一对有机的整体。
（二）成本核算制度能围绕经营目标，有利于对各个环节、各个阶段进行细化管理
成本核算制度的落实，为细化管理奠定了基础：核算制度要求对经营活动的全过程进行记录及计算结果，每个环节、每个阶段都可以通过核算数据掌握结果。以这些数据进行分析，实时掌握每个环节、每个阶段的经营情况，以及暴露的问题，甚至对特定的环节、特定的阶段进行专项监控或重点监控，使得管理和监控可以在细节性和重点方向上随目标需要而变化，提高了管理的效果和效率。没有成本核算这个基础，这些都是不可想象的。
（三）成本核算制度对各经营中问题的处理统筹兼顾，整体性和机动性较强
经营管理模式是围绕经营目标展开，各个环节，各个阶段都是目标落实的一种体现，哪里违背了目标方向，都会自觉地、迅速地纠正，是整体和部分的关系。当部分（即某个环节或某个阶段）出现了问题，而且这些问题影响到目标实现时，会根据需要调动整体的各种力量（甚至外部力量）加以解决，在处理问题上是互为联通，互相调配，投放资源可大可小，机动灵活，是一种有机关系。
经营管理模式自觉会形成一种倒逼机制，增强经营者的经营意识和注重强度，形成实现目标和解决问题的主动性和冲动，一环扣一环，成为一个环环紧拉的链条，持续运转。
在具体目标的执行上，经营管理模式更能适应市场化运转，更能应对医保工作的具体需求，也更能调动各种要素，因此医保管理部门引入商业保险公司合作经营模式，给这项工作的管理注入了新的活力。
（四）成本核算制度有利于经营者的管理创新和技术创新
成本核算以“提高效率、减少成本”为宗旨的一套管理手段，对成本的反应是最敏感的。在核算过程中暴露的效率、成本方面的问题，特别是发现效率有提升空间和成本有下降空间的情况下，本质上会产生强烈的冲动并会迅速作出评估，符合投入产出和成本核算原则，有技术力量配套前提下，会积极推进。例如数据化管理，可以将人力无法管到和管好的地方管起来，避免管理死角，这本身会大大遏制跑、冒、滴、漏现象，大大压制虚假行为，诈骗行为，减少不必要的赔付，降低成本效果显著。行政体制虽然也重视技术和管理创新，但考核的角度不同，主动要求创新没有经营者那么强烈。至于投入，行政体制还要经过繁杂审批过程，都会或多或少影响了时效，弱化了效果。
基于上述分析，商业保险公司经营管理模式从管理机制上形成了明确的目标，统一有机的运转机制;在管理层次上既从整体着眼，细节入手，并创造了创新的动力，是项目执行和运转的必然选择，相信在医保行政主管部门的领导下，这种结合的道路将会越来越充满活力。
四、佛山医保工作的一些实践体会
（一）坚持以社保局为主导的管理原则
主要体现在两个方面：
1.坚持收支平衡、略有节余的经营原则。医保基金是服务于广大老百姓疾病保障的资金，是一项民生工程，其运用必须保证用于此目的和范围，即使委托第三方商业保险公司参与管理，也要服从于这个原则。社保部门委托商业公司的同时，规定了此项原则，商业保险公司在年度产生的利润如超出限定的比例，必须向基金返还。
2.社保部门是医保管理的主体。无论是组织机构的建立和运转，管理制度的制订、管理人员的招聘以及对医院行为的管控都是在社保部门组织领导下开展，商业保险公司侧重于日常的运转和过程管理。
（二）充分运用第三方――商业保险公司，形成经营机制
1.2013年，由政府组织招标，引入了全国最大商业保险公司――人保财险参与医保的经营。引入商业保险公司是形成公司经营机制，达到管好用好医保基金的目的。
2.公司经营机制主要体现在实行了严格的成本核算制度，对经营的全过程、各环节进行核算。第一项工作是经营目标的确定，结合过往年份支出成本和价格变化等因素而订立的。第二项工作在目标明确的基础上进行年度企业行为规划，将目标分解到各个环节，制定各个环节的主要工作以及完成主要工作需要开展的步骤和人、财、物的调配。第三项工作是做好预算，将全过程资金的来源和支出在各个部分、各个环节作出一个整体的、能照顾各方、各因素的总体平衡的规划。第四项工作是在人力资源上做好配置，结合年度指标、主要工作和年度预算，制定出各部分、各岗位的考核办法。以上这些工作的贯彻，为全年的过程管控明确了方向和目标，建立了经营机制的始点，使管理更为紧凑、合理 ，效率提高。
3.充分运用公司经营的管理手段进行过程管控。过程管控是公司经营管理的手段。细节决定成败，将过程管控放在公司管理的重要位置，主要安排有：（1）对各个环节进行数据分析;（2）对数据异常和主要问题进行重点监控。比如对医疗费用异常增加的医院、人均医疗费异常增加的医院，采取专家会诊的方式，对医院的医疗行为进行剖析。对判断疾病的指征是否符合要求，治疗的方法和用药是否符合治疗规则。属不按规定，存在做假、扩大治疗和用药的，交社保部门按章查处。以上工作遏制了大规模不规范行为。通过派驻各医院的工作人员，加强对病人行为的监督，对假住院等不符合医保报销规定的行为进行经常性的检查，使一些为提高收入、以挂床收治病人等行为得到控制。
公司机制的形成，有效地减少了假、跑、冒、滴、漏，净化了经营的环境，更好地保证了医保基金的有效使用和健康、安全。
五、管理的效果
（一）保证了基金运转健康
佛山医保从2008年引入商业保险公司合作管理以来，保持每年收支平衡，没有出现亏损，据了解，有些地区出现不同程度的收支不平衡，最终需要加大基金的征收数额。
（二）社保管控的环境良好
由于加强了管控，以及向医院及病人的宣传、沟通，绝大多数医院、医生和病人能规范行为，对医保工作给予充分理解和支持，出现较为净化的、有利于医保工作健康开展的环境。
（三）管理制度和机制通过多年的实践和改进，逐步完善
管理的手段和技术不断丰富和发展，除了较常规的管理手段，今年加强了数据化管理，与专业软件公司共同开发了医保管理系统，从实时到管理空间两大方面的能力大大提高，过去人力做不了的、形成管控死角的地方通过电脑管了起来，过去人力不能及时获得的数据通过电脑可以实时获取，随着对系统能力的开发，这方面的能力还会大大提升。
医保基金管理制度范文6
关键词：医疗保险；结算标准；内控管理
一、基本医疗保险结算标准化的工作原则
（一）以收定支，收支平衡基本医疗保险一直坚持《中国人民共和国社会保险法》所确定的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针来实施。标准化结算工作也是紧紧围绕这12字方针根据本地经济发展水平、住院率、医疗费用情况、大病率来开展的，包括起付标准、自负比例等。
（二）结算内容规范化以国家、山东省规定的“三大目录”为结算内容，不得随意扩大支付范围。针对出现的新型医疗技术、医用耗材将结合临床应用成果和基金运行情况，经过充分调研和测算来适时调整。
（三）内控管理制度化医保结算工作面对的群体是医院和患者家庭。为防止结算工作上出现人情牌、关系牌的出现，内控管理制度在结算工作中发挥着重要作用，要求材料接收、费用审核、医疗稽查、单据确认等环节需要各个科室协同合作完成。这既杜绝了“一言堂”、“一刀切”等粗放式结算现象，又维护了基金支出安全和公平，保护了工作人员。
二、滨州市市直基本医疗保险结算工作制度
（一）首接负责制与A/B角制相互衔接和配合。首接负责制：从参保人员来电或前台政策业务咨询到医保结算材料接收，从科室内医保材料审核到科室间合格医保材料呈送转接、不合格医保材料退还等环节都是由科室第一位参与人员来负责政策解读、材料退还。这样强化了“谁经办谁负责”的工作态度和服务思维，养成了对参保人员和工作负责的良好习惯。医保工作作为为人民服务，特别是为身患疾病的人服务的一项崇高事业，不应一人离岗而耽误整个结算流程，降低医保结算效率，延误参保人医保支付金的收取。A/B角制度解决了由于主管业务人员临时缺位而造成来办事人员长时间等待、多次跑腿等行为的发生。首接负责制和A/B角制相互衔接配合，做到了政策有保障、工作无拖延、责任由担当。
（二）科室间相互协同与制约制度。医疗保险报销工作虽然关系到参保人就医的切身利益，但医保工作也应防范骗保、套保、小病大治、未病体检等违法违规行为。为防止违法违规行为发生，市社保中心的结算工作在医管科、结算科、稽核科等科室展开。
第一步，医管科把控初审关。掌握了解参保人参保记录是否完备、历史就医及基本病情等情况，解读相关如外出就医手续办理程序、报销比例等医保政策，负责将参保人报销材料形成卷宗。第二步，结算科做好审核报销关。承接医管科医保结算卷宗，查阅参保人就医信息，对参保人提供的病历、发票、费用清单等详细查阅审核，剔除不合理费用，将合规医疗费用录入金保结算系统。如医保结算材料不合格，将退还医管科。第三步，结算单据由医管科复审，稽核科核查。医管科及稽核科对结算单据中各项内容如就医类别、首先自负金额、实际报销比例等进行复审核查，对有疑问的单据可以审阅卷宗。结算单据经两科核无误交主任签字后报送基金管理科，由基金管理科将医保支付额拨付参保人社保卡。
（三）医保结算报销限时政策。医保基金服务对象是参保的就医患者。市社保中心在依规、公平、效率的原则下，制定了结算报销限时制度，即按批次、限时间、集人手进行工作。1、与医院结算限时：要求各个定点医疗机构在5-7个工作日内将全部有关结算材料上报完毕；工作人员5个工作日与定点医疗机构沟通并剔除有关违规费用问题，结算相关合规费用；20个工作日内即可将医院垫付金额支付完成，避免了医院因垫付医疗金额多大，影响医院正常运行，也有利于医院与医保部分的合作。2、与个人结算限时：个人结算材料的产生是由于参保人在转诊转院、异地安置、外出复诊等非联网医院就医，需携带相关材料回本地经办机构报销其医疗费用。参保患者外出就医的医疗费用及其他花费非常高，家庭负担重。中心要求结算材料在医管科每5个工作日就审核一批次，在结算科要在3-5各工作日内结算完毕，这样加上财务及银行时间大约15个工作日就可将报销款项达到患者医保卡中。
（四）报销回执制度。充分发挥社保卡的银行卡功能，并与相关银行协调沟通推出短信通知功能。报销金额原则上一律拨付至被报销人的社保卡中，并通过银行通知被报销人如被报销人对报销情况有疑问可及时拨打医保相关科室电话，了解自己的报销情况消除疑问。
三、实施结算标准化和内控管理后的效果
（一）参保人及定点医疗机构满意度增加。参保人及定点医疗机构能及时了解到自己的医保费用报销进程，市社保中心基本能够在合理期限内给予参保人和定点医疗机构及时拨付医保支付费用。参保人能够对自己的医疗费用那些属于报销范围，那些属于自付范围能够明晰，也能够对自己下一次的诊疗提供有意义的参考。
（二）结算工作权责清晰、流程顺畅、效率公平。结算工作经多科室把关，各个环节均有相关任负责人，各项制度能够促使负责人做到结算工作不拖沓、审核材料有依据、遇到问题想办法。各科室间交流频繁，有利于解决医保结算工作中的难题和特殊情况；同事间配合密切，有利整个医疗保险结算工作的推进。
参考文献：
