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医保风险管理制度范文1
关键词：风险管理；骨外科；护理；应用
风险管理是指对经济损失的风险予以发现、评价，并寻求其对策的管理科学，以减少经济损失的风险和法律诉讼为目的[1]。护理风险是指存在于护理过程中所有不确定的危险因素，均可能直接或间接造成患者死亡或损伤和伤残的一切不安全事件[2]。护理风险管理是指对护理工作中存在的或潜在的风险事件及预防方法的识别、评价，并寻求处置对策和科学管理[3-4]。“医疗护理风险无处不在”是所有医务工作者的共识。骨外科住院患者多因车祸或意外事故，急诊多、创伤严重、病情复杂、术后管道多、卧床时间及病程长，对护理要求高，难度大。护理风险多，护理风险管理的处置相对较难。在当今医患关系紧张的前提下，护理质量的好坏直接反应了医疗水平的高低[5-6]。针对本科室护理风险和管理的特点，我们更应正确认识、评估、防范、规避和补救风险，防患于未然，消灭相关风险问题，寻求防范措施，降低护理风险系数，杜绝护理缺陷、避免护理风险的发生，从而提高护理质量。本科室自2011年7月开始实行护理风险管理，对相关护理风险因素进行分析归纳并实施对应的风险管理方法，现总结如下。
1 骨科护理风险因素分析
1.1 护理操作未按护理操作相关制度进行，从而导致护理缺陷的风险
骨科病房内患者多，病情复杂，各种基础护理和专科护理操作内容多，护理人员工作繁忙，在执行各种护理操作的时候，对各种操作制度的执行可能会松懈。如骨科患者输液多，用药品种多，在配药时，如果不执行严格的查对制度，就会出现少用、多用、错用药物的风险因素；在为患者静脉输液或换水时，如果不执行严格的查对制度，就会出现“吊错水、换错人”的极大风险。在对病人伤口进行处置时，如果不严格执行无菌操作制度，可能会导致感染的风险[7]。护理人员在交接班时，如果不执行严格的查对制度，可能会导致对病人的病情认识不清，评估不充分而未采取相应措施，从而导致出现压疮、烫伤、肺部感染、口腔感染等护理并发症的危险；在对病人护理分级制度执行不严格的情况下，可能会影响病情的观察，严重者影响病人的生命。
1.2 相关专科医学和护理知识缺乏，对现存的和潜在的护理问题预见性不足而造成的风险
本类风险突出体现在急诊患者入院时，由于伤员的病情复杂、严重、变化迅速，而护士对相关的专科知识理解不够，只会机械的执行医嘱，不能配合医生观察相关伤情，可能会疏忽有关潜在的创伤，不能及时发现病情的动态变化和了解潜在的并发症。如对骨盆骨折患者只观察到骨盆骨折，而没有考虑到骨盆骨折易伴发休克、尿道、膀胱及相邻脏器的损伤；在对疾病相关知识了解不充分如术后并发症的知识，未能采取相应护理措施而造成风险，如小腿骨折患者容易出现骨间膜室综合症；全髋关节置换术后容易发生下肢深静脉血栓；长骨干骨折患者容易出现脂肪栓塞。
1.3 护理操作不熟练，业务素质较差而导致的风险
骨科患者相关的护理操作内容繁多，护理人员在各项护理操作时，如果护理操作能力较差，在进行各项基础护理和专科护理时，经常出现操作失误等情况，会导致对患者的抢救和治疗不及时，各项护理操作的目的无法达到，严重者会造成损伤加重，如对颈椎骨折患者翻身时，操作不当易发生呼吸心跳骤停；脊柱损伤患者的搬运和翻身时，未保持头、颈、躯干一致会导致损伤加重；骨折打石膏患者，若错误的搬运，会导致石膏变性、折断。
1.4 护患沟通不充分，患者对相关护理工作不配合的风险
护理人员除了具备良好的护理操作能力以外，还应具备良好的沟通能力。骨科患者中，大多患者及家属情绪较急躁，对相关疾病的诊疗程度不了解，迫切需要进入手术室手术，而认为术前的相关准备工作没必要。护理人员如果掌握不好良好的沟通技巧，不具备良好的沟通能力，在与病人沟通时语言简单，对病情的解释及相关术前准备的目的和方法解释不清楚，就会导致患者对病情不了解，对护理操作的不配合[8]。
1.5 环境及其他方面的风险
骨科各种患者在不同疾病时期可参与不同的活动。卧床患者如果未加防护栏易发生坠床风险；拄拐行走者如果发生地面湿滑等情况，易滑倒导致再次骨折的风险。
1.6 未及时履行风险告知义务而导致的风险
骨科护理人员由于工作繁忙，在操作时很容易忘记告知相关风险，如吸痰时告知患者其目的是为了保持呼吸道通畅，但对可能损伤粘膜而出血的风险没有告知；口腔护理时对可能出现呼吸道误吸的风险未告知；输液治疗时对相关药物可能引起的不良反应未告知。各种风险如果不告知患者及家属，一旦发生，会导致患者及家属对护理人员的不理解，对医院的不信任。
1.7 护理记录风险
护理人员在撰写护理记录单时，如体温记录单，如果不做到准确及时的记录，可能会导致延误对病情的观察和治疗。
1.8 护理人员自身保护不严格而导致风险
护理人员在进行各种护理操作时，应严格注意自我保护。若保护措施不严格，很可能会导致针刺、感染等风险
1.9 医疗费用
医疗费用是病人比较关注的敏感问题，尤其是农村病人和低收入人群病人，随着住院天数和治疗、药品等费用的增加，一旦病情有反复、波动或未达到预期治疗效果，就可能因医疗费用或因收费差错引发纠纷。
2 护理风险管理
2.1成立护理风险管理小组
成立护理风险管理小组，由护士长领头，制定有关操作流程及注意事项，制定具体的预防措施，在执行各项护理操作时，严格遵守护理操作的规章制度。护士长和其他护理人员随时监督检查每个护理人员的规范制度的执行并记录。同时风险管理小组应针对各种风险因素进行总结归纳，让科室每位护理人员学习并反馈信息[9]。
2.2 制定风险应急处理流程
根据骨科常见和潜在的护理风险，制定各种潜在疾病和并发症的预防等应急预案处理流程，组织全科护理人员进行学习，了解风险管理的目的及作用，认识风险的 存在，重视风险的防范。对高风险的护理流程，如患者的抢救、意外事件的处理、各种术前准备或化验准备等应制定出具体的防范措施。如在各种护理操作的每个步骤，每个环节都必须实行实名签字，可以加强护理人员的防范心理，杜绝护理风险的发生。
2.3 加强风险监控
采用定期、不定期、随机的方式，对护理人员的各种护理操作和患者的状况进行监控。特别是新护士，由于业务能力差，极容易发生安全隐患。在新入院患者或手术后患者，应该加强监控，了解护理人员在相关护理的风险管理能力并记录。在重点时段，如交接班、节假日时，也容易发生护理风险，更应加强监控。一旦发生护理风险，当事人、全科人员应组织针对性的讲座分析发生原因，采取相应措施，预防该类风险的再次发生。
2.4加强护理人员的知识技术和操作培训
全面地进行护理人员专科知识培训，定期开展护理查房及疾病相关探讨。特别是低年资的护理人员，刚走上工作岗位，对各种骨科专科知识了解不全面，对各种专科操作不完善。应针对性地开展各种专科基本知识培训和各种护理知识的考核。通过培训和考核通过后，每位护理工作人员应都能够熟练掌握骨科各种疾病的专科知识和护理知识。全科室护理人员都应定期进行护理操作能力考核。轮流进行各种基础护理操作方法和专科护理操作方法的培训和考核。针对骨科病人的各种疾病状况，有效地强化护理人员的护理操作能力，提高业务素质，从而规避风险。
2.5 维护病区环境安全
在科室环境管理方面，当班护士应做好观察。一旦观察到潜在因素会导致风险发生，应立即解决。对于老年人、小儿、手术后患者更应加强观察。如病床应加防护栏，各种生活用品和医疗用品摆放应远离小儿，以防止发生意外事故，病房室内和走廊及卫生间应保持地面干燥，以防止病人滑倒受伤。
2.6 风险告知义务
护理人员在进行护理操作时基本都明白相关操作的风险，只是很少告知患者。针对这一现象，科室定期组织人员学习风险告知义务的重要性，不定时检查护理操作人员的执行程度并记录。
2.7 定期检查护理记录单
强调护理记录单的重要性，定期检查各项护理记录单。发现错误或失误立即纠正并追究相关护理人员责任。
2.8 增强自我保护意识
护理人员每天交班时都强调自我保护，在各项有风险的护理操作中，配备良好的防范措施。
2.9 明确收费
严格按照物价标准收取各种治疗、护理等费用，每日为病人提供费用明细清单，对病人不明白的收费项目及时进行解释，如有错收、多收应及时纠正。医保外用药在进行药物治疗时应告知患者。
3 结果
本科室从2011年7月开始实行护理风险管理，针对各种风险因素，严格按照上述各种风险管理办法实施护理，并进行护理相关的评分及病人满意度调查，与2010年相比，护理综合评分明显提高，护理投诉和护理风险事件明显减少，病人满意度明显提高。反应了在实施护理风险管理之后，本科室的护理质量有了较大的提高。相关统计数据见下表。
4 体会
护理风险管理始终贯穿在护理操作的各个环节和过程中，简单常规的护理操作都有可能带来风险，一旦发生，可能会给患者或护理人员带来很大的痛苦和无法挽回的损失。护理风险管理的良好运用，可以有效地杜绝风险的发生，提高护理的质量[10]。本科室在建立健全良好的风险管理制度后，护理相关事故发生率明显降低，病人满意度有较大提高。
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医保风险管理制度范文2
逆水行舟，不进则退。
2003年底，中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，鼓励保险公司推进健康保险专业经营。
2004年，中国保监会一举发放5张专业健康险公司牌照，不久，4家专业健康险公司应势而生。
然而，五年时光转瞬即逝，这一被消费者视为“保险第一需求”的健康险的市场却依然不温不火。尤其是和市场上大受追捧的投资型险种爆炸式增长相比，更显得了无生机。
今年前两月，在人身险总保费收入中，健康险的保费收入占比仅有4.9％，而这一数字早在2003年底已经是8％。若干年来各公司前仆后继，换来的却是连8％的位置都没能保住，而发达国家30％的常规占比几乎成了可望而不可及的“神话”。
究其原因，难抑保费冲动的商业保险公司依然将健康险作为其展业的“敲门砖”，而专业健康险公司亦因为其“不专业”造成的惨淡经营而屡遭诟病。近来更有传闻称，目前屈指可数的几家专业健康险公司中的“少数”，有可能合并到其他寿险公司或转换成寿险牌照。
如此归属，对于那些投资始终不见回报的股东来说不啻于“拨云见日”，同时让其资本得到救赎，但对于脆弱的专业健康险市场，“无疑是一种倒退。”一位从事健康险多年的人士深感遗憾地说道。
健康险尴尬地位
本月初，国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(以下简称“新医改方案”)，再一次向商业健康险伸出橄榄枝。
“新医改方案”在制度设计上，明确了建立多层次医疗保障体系的总体思想，将商业健康保险作为多层次医疗保障体系的有机组成部分；在实现方式上，明确了商业保险参与医药卫生体制改革的途径，提出积极发展商业健康保险，完善医疗执业保险等方面的具体举措。
虽然，近年来，商业保险公司在探索服务于国内医药卫生体制改革、服务于医疗保障体系建设的新途径。例如参与新农合管理，提供企业职工和城镇居民补充医疗保险业务，提供社会基本医疗保障以外的重大疾病保险、长期护理保险等健康险产品，但健康险发展的现状又残酷地证明，这些还远远不够。
根据记者从中国保监会披露的若干数据资料中的搜集，进入21世纪以来，除了2002年、2003年，健康险曾经出现过成倍数的增长外，基本保持在10％-20％的增长区间。
2001年-2008年的8年间，我国每年的健康险保费收入分别为62亿元、122亿元、241亿元、271亿元、312亿元、377亿元、384亿元和586亿元，同比增幅分别为-6％、98.9％、97.6％、12.1％、15.2％、20.9％、2.4％和52.4％。
数据显示，2008年健康险保费一反常态增长迅猛，得益于2008年整个保险行业的超常规增长，及几家专业健康险公司的全力推动。
其中，中国人民健康保险公司(简称“人保健康”)全年实现保费收入137.8亿元，同比增幅超过4倍；平安健康保险公司(简称“平安健康”)实现保费收入3329.6万元，瑞福德健康保险公司(简称“瑞福德”)保费收入2.4亿元，昆仑健康保险公司(以下简称“昆仑健康”)保费收入1964.6万元，后三者的同比增幅更高达十余倍甚或数十倍。
但其中不乏“水分”。前述健康险人士称，专业健康险公司获得的超过140.7亿的保费中，八成以上来自带有理财性质的业务，规模在110亿左右，而人保健康和瑞福德正是其中的始作俑者。
而今年初，在全行业保费增速放缓的大背景下，健康险的增速也同时下降，且低于人身险总体的增长速度。今年前两个月，全国实现人身险业务保费收入1658.2亿元，同比增长13.8％，其中健康险保费收入81.6亿元，同比负增长0.013％。
单看增长速度，还不足以说明健康险发展的缓慢，而健康险在人身险总保费中的占比，则可以清晰地反映出健康险在中国人身险市场上的地位和在消费者的保险保障中扮演的角色。
据上述同源数据显示，自2001-2008年，健康险占人身险保费规模的占比依次是4.35％、5.36％、8％、8.39％、8.44％、9.12％、7.62％、7.86％，8年的加权平均值为7.39％，远远低于国际成熟保险市场中健康险保费收入30％左右的占比。
此外，2004年保监会批准的5张专业健康险公司牌照中，除一张仍待字闺中外，其余4家均已开展业务，但其总保费规模在健康险中的占比也十分有限。保监会的统计数据显示，2006年国内健康险的保费收入中，4家健康险公司的贡献占比仅为2.7％，2007年的占比不到10％，2008年最高为24％。
自2002年后几年间，国内健康险曾出现高达46％的增速。2005年末，有机构就曾经做出测算，预计2008年我国的健康险市场将达到1500亿元～3000亿元的规模。但现实的结果却很残酷，2008年当年以超过50％的增幅才实现了586亿元的规模，远远低于之前的预期。
这些数字直接传递出的信息是，近年来。健康险市场的发展状况并没有因为专业健康险公司的诞生而产生大的改观，市场寄希望于专业化公司的专业化经营，指引健康险市场走出发展迟缓的盘算几乎落空。
健康险“独立运动”
众所周知，寿险保障的责任是生命保障，包括生存或者死亡，财险保障的是财产，而健康险的保障责任是疾病、住院、手术、护理等，与产寿险有着截然不同的性质和分工。
以一直致力于健康险产业发展的慕尼黑再保险公司为例，在公司内部财险、寿险和健康险是完全独立运作的三个部门，可见其差异性。
也正是由于健康险的特殊性，使其从产品的定价、销售、核保、核赔、风险控制，甚至信息系统等环节都与寿险迥异，也比普通的寿险业务更为复杂，因此专业化运作在国际上都是通行的做法。
而国内，早在1996年，平安寿险就率先成立了医疗保险部，随后中国人寿、泰康人寿、太平洋寿险、新华人寿等保险公司也先后在总公司成立健康保险部或医疗保险部。
最终奠定了在国内以专业化公司的形式运作健康险的基础是在2002年。是年，国家有关领导曾连续两次对商业健康险做出重要批示：“逐步发展商业健康保险，把商业健康保险与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展社会、稳定社会。”
2003年底，中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，鼓励保险
公司推进健康险专业经营。
2006年6月，国务院下发《国务院关于保险业改革的若干意见》(通称“国十条”)中再次明确提出，“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系。”
“国十条”明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分，并要求加强对专业健康险公司等专业公司的扶持力度，促进商业健康险的发展。
2006年8月，保监会正式颁布《健康保险管理办法》(以下简称“办法”)，这是健康保险第一部专门化监管规章。而该办法首次统一了保险公司在健康险业务经营上的监管标准，其中专业化经营的基本思想贯穿始终，如设定经营健康保险的专业化条件、明确支持保险公司加强与医疗机构深层次合作、管控医疗服务质量、强化健康管理服务等。
就在这一阶段，健康险同时得到国家决策部门的高度重视，并在保险监管机构的引导及推动下，商业健康险的专业化经营已经被业界广泛认同。
按照《办法》的规定，保险公司经营健康保险，应当持续具备七项条件，包括建立健康险业务单独核算制度、精算制度和风险管理制度、核保制度和理赔制度、数据管理制度和相对独立的健康险信息管理系统；并配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员。
“七项条件”的合力约束下，等同于敦促健康险上演一场“独立运动”，而《办法》正是独立宣言。
事实上，行业内也曾对所谓专业化的模式进行过论证。一位健康险业者告诉记者，包括寿(产)险公司中设立相对独立的专业职能部门，也是目前最主流的方式，如中国人寿。
“选择这样的组织制度形式，是各保险公司权衡内外部环境的结果。这些公司的健康险专业经营理念基本形成，但基于目前健康险外部的政策环境及发展现状，不愿寻求突破，采取较保守的经营态度，虽然在公司内部有专门的部门和人员管理健康险，但仍多以寿险理念经营健康险及管理风险。”上述人士说。
组织机构设置形式多样而复杂，还有以事业部或利润中心为目标设置的部门，或以社会基本医疗保障相关业务管理为主设置的部门。
“寿险的成功是销售的成功，健康险的成功则是运营的成功，主要体现在对医疗网络的精细化管理和客户服务的差异化等，事业部或利润中心的架构，能够较好地保障健康险的专业化运营。”前述人士称。
因此，这种形式可以实现独立核算，自主经营，还可以运用公司已有的销售渠道，拥有主要的专业风险控制人员(包括核保、核赔、医务管理等)和风险控制系统、作业流程；通常还可以自主开发产品，拥有独立的或与其他业务系列共用而功能相对独立的IT技术支持平台和数据库系统。
但健康险业务只是事业部或利润中心的主营业务，并不是整个公司的主营业务。目前，国内友邦保险的意外健康险中心属于利润中心模式，泰康人寿建立的则是健康保险事业部。
与上述两种模式不同的是，独立法人的专业健康险公司具有完整的健康险发展战略和规划，可以独立进行资金运用、人员招募、财务核算；在业务方面，还可以独立进行产品开发、销售，拥有独立的IT支持平台，具备主要的技术、专业和销售人才，可以做到对风险的事前、事中、事后的全程控制，销售渠道也更加多元化。
反复论证和调研后，2005~2006年的两年时间里，人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆仑健康四家专业健康险公司相继开业，国内健康险专业化经营跨出实质性一步。
平安重启合资路
然而，相继开展业务两三年后，被寄予厚望的四家专业公司并没能肩负起提振健康险市场的重任，反而殊途同归，被迫走上“求变图存”的道路。
平安内部人士透露，平安健康正在寻求新的合资对象，目前最大可能的合资目标是英国保柏(Bupa)。
合资的最大动因来自业绩。根据保监会公布的统计数据，平安健康开业至2009年2月末，赚取的保费规模合计5376.39万元，其中1770万元来自今年前两月。
2005年5月获准开业的平安健康，因为背靠中国平安金融集团的大树，成立之初就被戴上了无数光环。尤其在中国平安董事长马明哲眼中，平安健康是支撑公司发展的一大核心业务，并将成为平安未来的盈利增长点。
然而，平安健康似乎始终没有找到一条适合于自身发展的业务模式，也没能找到一位能够带领平安健康突破困局的领军人物。
平安健康从一开业就将自己主要定位于高端客户，将目前仅有的三家分公司设在经济最发达的三个城市――北京、上海、广州。平安健康自己不建销售队伍，业务拓展倚赖集团内兄弟公司的交叉销售，而平安健康则潜心在为高端客户提供服务。
“但业务始终不理想，广州尤其艰难。整个集团内寿险、财险，甚至养老险公司都在销售健康险。”前述平安人士称。
早期被同业艳羡不已的金控架构，如今却成了平安健康的掣肘，让羽翼未丰的平安健康在面对同业竞争之前，先体验了集团内部的竞争。
同时，还有人事频繁变化给平安健康带来的困扰。
2005年7月，保监会批准了吴冠新出任平安健康的董事长兼总经理，马明哲、张子欣、顾敏慎、姚波、任汇川出任董事，王志雄为独立董事，张学武任董事会秘书，康仁德为副总经理，由平安人寿的副总精算师张振堂出任精算负责人。
2003年8月出任中国平安集团公司副总经理兼首席稽核执行官的吴冠新，此前曾任联合保健亚洲公司首席执行官两年，接掌平安健康时被给予厚望。
但平安健康还没满周岁，就迎来了第二任高管。保监会在2006年3月、6月，先后核准了张振堂董事长的任职资格和张文璐担任总经理的任职资格，由黄建丰、霍钜泉出任副总经理。
前述平安人士透露，由张文璐、黄建丰、霍钜泉组成的“豪华团队”年薪高达1200万，而形成鲜明对比的是，截至2006年底，保监会按月公布的保费收入情况表中，属于平安健康的一栏仍旧空着。也是在此期间，几乎掌握了平安健康所有产品开发精髓的精算师毕海转会，现任泰康人寿健康保险事业部的市场部总经理。
2007年3月，刚刚进入开业第三个年头的平安健康第三次迎接新帅。平安资产管理公司原总经理吴平接过了平安健康董事长的重任，张振堂则专任平安集团副总精算师兼平安人寿副总经理。
是年51岁的吴平1992年加入平安，曾先后担任中国平安寿险产品开发部总经理助理、集团精算资讯部副总经理、集团电脑管理部副总经理、集团信息管理部总经理、平安寿险协理、平安人寿副总经理兼集团资产运营中心主任，拥有丰富全面的保险从业及企业管理经验。
吴平上任后，平安健康开设了三家分公司，2008年的保费规模达到了3329.6万元。
前述平安人士称，平安健康的现状仍没能令集团领导尤其是马明哲十分满意，因此，自年初集团管理层开始频频接洽跨
国健康险机构，目前最可能的合资对象是英国BUPA。
事实上，早在平安健康成立之初，平安就曾经想走合资路线，先后接触过美国wELLPOINT、德国DKV和美国联合保健，其中与第三家接触最为深入。曾经和美国联合保健谈到快签约了，最后一刻，平安还是没舍得让出一半的股份给对方，最终致谈判失败。
前途未卜的瑞福德
首家开业专业健康险公司――人保健康，与平安健康一样被业界赋予了很多“神话”，但也没能脱离在业务定位上的犹豫徘徊。从最初走专业化的道路，到后来的粗放式经营，迅速铺设分支机构，通过银行渠道大量销售带有理财性质的产品，直至把自己逼到了偿付能力严重不足的墙角，被保监会叫停销售该产品。
在诉求股东的援助后，初期占有股权高达19.9％的德国DKV公司因其“不务正业”，拒绝在是次增资中给予援助，结果大股东人保集团自掏腰包，全力支持了20亿元，而DKV的股权也骤然被稀释至6.33％。
同时，人保健康自今年初展开了“急刹车”般的业务转型，年初制定的保费计划也从2008年实现的137.78亿元折半至60亿元，推出的几款新产品也更加注重体现保障功能。“增资事件”终于把人保健康带回到专业健康险的主业上。
据一位接近DKV的人士称，DKV并没有完全放弃增资权，但需要再观察。言下之意，人保健康是否能再次获得外资的真金白银，要看其今后发展主业的决心和表现。
与人保健康同时被冠以“不务正业”之名的另一家专业公司――瑞福德可没这么幸运。
成立于2006年1月的瑞福德，注册资本金3亿元，股东主要为来自深圳的几家民营企业。瑞福德的前身是阳光健康险公司，开业之初就曾经历一次股东的洗牌，开业第三年再度面临股权的重大调整，甚至有从此不复存在的可能。
2009年一季度，在短短两个月内，瑞福德被保监会通报批评两次。一次是因为瑞福德销售一款名为“福满堂”健康护理服务计划时，违反保监会有关产品的监管规定，以向客户返还健康维护保险金、健康体检奖励金等名义给客户提供附加利益。
之后不久，保监会通报批评了该公司的总精算师，少提、漏提准备金及相关负债等。
一位精算师告诉记者，以精算师的专业功底，不会犯这样的低级技术错误，向资产负债表注水最合理的解释是粉饰公司业绩，掩盖偿付能力缺口。
公开资料显示，瑞福德目前已经开设上海分公司、江苏分公司和几家中心支公司等，2006年、2007年、2008年三年各实现规模保费5293.75万元、1588.19万元和2.43亿元，在专业健康险公司中排名第二。
粗放式的经营模式，把瑞福德带上了不归路。
今年初，与偿付能力出现问题相伴而生的还有市场上不断传出中国太保将控股瑞福德的绯闻。多位接近两家机构的人士向记者证实，两家公司确实就股权转让问题进行了密切的磋商，而中国太保也已对瑞福德进行尽职调查，只是尚未确定最终的转让价格和股权。
近日，接近瑞福德的人士透露，双方目前正在酝酿的另一种可能性是，由中国太保全权收购瑞福德的股权，并将其归入中国太保集团框架下，成为其全资至少是绝对控股子公司。甚或将其整合为太保寿险的一个健康险事业部。
如果最终谈判成功，不管沦为控股子公司还是事业部，“瑞德福”的名号都将不复存在。同时，如果被整合成太保寿险的事业部，结果是本已稀缺的专业健康险牌照在刚刚诞生4年，就减少一张，“这是健康险从业者都不愿看到的”。该人士续称。
正华变长青
值得一提的是，5张稀缺的专业健康险牌照中，有一张至今待字闺中，即早年的“正华”(正华健康险公司)，现在的“长青”(长青健康险公司)，目前的总部设在上海。
2004年，任职新华人寿接近十年，并曾为筹备新华人寿立下汗马功劳的孙伟光在发表完“告别演说”后，黯然辞去了副总裁的职务。
一位接近孙的人士告诉记者，他的这一决定完全出于对健康险的钟爱，而这份钟爱至今未退，即便经历了筹备正华的失败。
该人士称，2001年，在国外接受健康险培训十数月的孙伟光，被健康险深深吸引，也看到了健康险蕴藏的机会，回国后立刻在新华人寿建立了健康险中心。
但在一家以寿险为主导的公司里，想独立的开展专业健康险业务，还是会遇到很多机制上的障碍，很多资源的调配不能完全满足健康险专业化的需求。
2004年前后，监管政策的变化给设立专业健康险公司带来了契机，更加点燃了孙伟光在新华人寿设立一家专业健康险公司的希望。
正当孙伟光为申请专业公司一筹莫展时，保监会批准了正华健康险的筹建，再加上公司股东的反复游说，孙伟光毅然投身希冀已久的专业健康险公司。
他认为，正华未来的核心竞争力应该体现在：坚持开发销售费用健康险产品，建立完备的信息系统，合理有效率的建立和管理医疗服务网络，严格进行核保核赔等关键环节的风险管控。
孙伟光筹备正华的同时，已经有不少外资公司与其接洽，希望参股到新公司中，其中不乏重量级公司的身影，如英国BUPA、美国联合健保等。
但是天有不测风云，正华的筹备还是以失败告终，同时也折射出新公司筹备时期命运的多舛。
前述接近孙的人士告诉记者，正当正华筹备进展如火如荼，几乎到了可以递交开业申请的时候，公司的几家主要股东才正式召开集体会议，而戏剧性的转折正发生在是次会议上。两家参会股东代表分别落座后，突然发现双方在业务上有着很深的过节，绝非短时间内可以弥合。于是，会议不欢而散，正华的筹备也自此搁浅。
2007年，经过一轮资本的重新整合后，正华变成了现在长青。然而重获新生的长青，不知是否能够摆脱命运的安排。
就在2008年下半年，长青的筹备组负责人已经高调宣布将在年底前开业后，时间已经过去了4个月，不但没有长青开业的消息，更有传言称，该公司股东希望将长青的专业健康险牌照转为寿险牌照，而监管机构似乎也有支持的意思。
主要的原因是，一方面是已经开业的几家专业健康险公司经营窘迫，举步维艰，尤其是与长青有着相似股东背景的瑞福德未卜的命运，让股东甚至监管机构都心有余悸。另一方面，由于健康险市场始终没有得到发展，市场上缺乏专业的健康险人才，包括技术人才和领军人物。以长青为例，公开渠道能够查询到的公司拟任高管，只有两位――CEO和CFO。
目前的环境下，再开设一家新的专业健康险公司的确风险偏大，若能够转成寿险牌照，或许是所有利益相关者最乐见的结果。但是，在对资本进行了最大的救赎后，健康险市场的未来又将何去何从?一位多年从事健康险的人士感慨道。
专业化的困扰
昆仑健康董事长林瑶珉感叹说：“当
初决定设立专业健康险公司的初衷很好，但对市场的预期乐观了点，市场分析还不够深入。”
昆仑健康是目前几家公司中发展较平稳，股东和股权结构相对稳定的一家，却也是最慢的一家。因此，也需要在“发展平稳”和“股东的耐心”之间做出权衡。
不过林瑶珉表示，目前资方与经营方的沟通相对顺畅，资方也表示愿意给昆仑时间和空间让他逐渐成长。但他同时透露，在经过一段时间的积累后，今年昆仑健康也将加快发展的步伐，踏上向外扩张的道路，计划中的目标城市是上海和广州。
新医改方案的出台给商业健康险带来新的机会，但对于目前国内健康险市场的发展现状，林瑶珉认为仍难言乐观。
他说，国外的实践证明财险、寿险、健康险因其业务的不同，大都以独立法人机构的形式运作，而发展路径也是先产险，再寿险，最后演进到发展健康险，而一旦进入健康险发展阶段，就呈现出势不可挡的趋势。
但林还说，不得不承认，在国内设立健康险公司之初，中国的法律法规环境、消费者心理、市场竞争等很多因素估计都不充分，现在才开始真正的反思。
发达国家人身险保费收入中30％来自健康险，但仔细分析，这部分健康险大都来自于医疗费用险种，随着全球健康危机的不断爆发，而扮演着越来越重要的作用，于是在美国等发达国家，医疗费用型保险产品大行其道。
而受国内医疗体制所限，发展商业医疗费用险制约颇多，例如社会医疗保险覆盖面的逐步扩大，按医疗服务项目进行收费的医疗支付体系等，都给商业健康的发展带来挑战。
同时，专业健康险公司还要在成立之初，就要与资产规模较大、销售渠道较强，已经形成一定市场占有率的成熟寿险公司和产险公司短兵相接。而这些公司优势在于，既可以销售产寿险产品又可以销售健康险产品，而按照监管的要求，健康险公司则只能销售健康险产品。
慕尼黑再保险北京分公司健康险部总经理博伟强告诉记者，其他国家通常只有专业健康险公司才能销售健康险产品，同样，如果公司想销售健康险就需要建立专业机构。
但一位接近保监会的人士告诉记者，这样的政策调整保监会也曾考虑，但由于现有的专业公司发展过于缓慢，无法承担消费者的全部健康险需求，还需要再积累一段时间。
换句话说，短时间内寄希望于卫生医疗环境和保险监管环境的改变，诱发商业健康险的大发展是不切实际的，由专业健康险公司及更多的由商业保险公司缔造的健康险市场还需要依靠保险业自身的力量进行挖掘。
即便如此，专业化仍是健康险发展必由之路，而组织形式的专业化并不代表健康保险已经实现了专业化，一位从事健康险多年的人士如是说。
他认为，目前行业内存在很多误区，首先是缺乏专业的队伍和职能部门进行专业化管理。尽管大部分的公司都在经营健康险业务，但仅国寿、太平洋、平安、泰康等少数公司设立了专门的健康保险部或医务管理部，很少有公司完全达到保监会《健康保险管理办法》规定，造成行业内人才奇缺。
《办法》规定，保险公司经营费用补偿型医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。
这一点也是行业欠缺的，也是健康险赔付率居高不下，盈利状况堪忧，导致公司无心经营健康险的原因之一。此外，缺乏专业的数据管理、缺乏专业的信息管理系统都制约着健康险的发展。
该人士透露，医疗信息需要有一整套医学编码记录和储存数据，来记录到哪里看病、诊断了什么疾病、做了什么治疗和检查、用了什么药品等等，考虑到医疗行业现状，保监会把医疗服务机构代码和疾病分类代码做为行业标准要求行业执行，但目前行业执行的情况很不好。
“如果不能标准化编码处理，几乎所有的数据只能是‘垃圾进’、‘垃圾出’，不能形成对产品定价、客户服务、风险管理的帮助。”该人士说。
