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医保业务档案管理制度范文1
【关键词】医保档案；规范化；档案分类
一、三明市医保档案的现状与特点
自2012年以来，三明医保事业在不断探索中前行，通过“三医联动”，医保事业迎来了新格局。截至目前，三明市医保基本情况如下：全市共有参保人数263.52万人，其中城镇职工42.27万人，城乡居民221.25万人，生育保险参保人数22.65万人。2019年市中心档案室共收集、整理、分类、归档各类业务档案330卷。全市档案从业人员均为兼职人员，共有11名，其中中级职称3名，初级职称1名。
（一）医保档案涉及人员范围广。医保档案自每个人出生之日起，伴随其一生，因此，对个人而言，医疗保障部门档案是否全面对参保单位和参保人员影响较大。参保种类可分为城镇职工基本医疗保险、生育保险、城乡居民基本医疗保险、灵活就业人员基本医疗保险。医疗保险基本待遇享受分为干部保健、门诊特殊病种、住院报销、异地就医、异地安置、特殊用药备案等。医疗保险稽核类有现场稽核、有对手工报销材料进行审核、复核等等。因此，医疗保障部门的档案在其他社会保险类档案中是与人民群众联系最多、利用最广，与人民生命健康关系最密切的档案类型。
（二）医保档案的组成类型多。组成医保档案的有医保中心形成的文书档案及相关的合同协议；参保人员的信息登记表、相片、身份证复印件，与单位签订的合同等相关材料；住院患者报销的各种发票、住院清单、疾病证明书等相关凭证；医院、药店、诊所等定点医疗机构的开通申请书、信息变更表、账目冲销报告等相关附件；生育保险参保人员的信息登记及待遇申请表等相关资料；驻医院服务站办理业务时收集的新生儿登记表、门诊特殊病种登记表、特殊用药备案表、异地就医申请表等；医疗保险稽核科到定点医疗机构现场稽核记录本、稽核人员到外伤参保人员事故发生所在地和就医地进行稽核的笔录本、对待遇审核科工作人员手工报销材料进行审核、复核的反馈单等。
（三）医保政策的不断深入。医保政策的制定是随着经济社会的发展与参保人员的需要而不断发展变化的，因此，不同时期的医保档案有着不同的特点和侧重点。具体表现为：每年住院报销目录与比例的调整与变化，参保单位及灵活就业人员的缴费基数基本上是每年一调，以及个人账户划拨比例的调整，城乡居民医疗保险每年的缴费也在逐年增加（从最初的每年每人20元到2020年每人280元），审批材料的报送等进行不断更新，还有办理业务所提供的材料也在不断发生变化（以人民为中心，让群众少跑路，最多跑一趟为前提，医疗保障部门时常调整提供材料的种类），这些政策上的调整，导致医保档案材料在不同时期有不同的侧重点。
二、三明市医保档案存在的问题
（一）对医保档案规范化管理工作重视程度不够。医疗保障部门的档案承载着与医保相关的一切信息，与参保单位、参保人、定点医疗机构、医保中心关系密切，也是地方政府制订医保政策依托的基础数据与材料的主要来源。从医保档案业务人员的配备、档案室建设的水平及年度档案工作的考核等情况看来，医疗保障部门的业务档案与三明医改差距较大。
（二）信息化建设水平不高。档案管理的日常工作都是以纸质档案为主，档案软件只用简单的“阳光文档”软件，仅能对档案进行录入和自动生成案卷目录、卷内目录及简单查询等功能。档案室的硬件设备未及时更新，室内只是简单配备了档案柜、打印机、计算机、灭火设备、温度计。从档案室建设标准要求来看，档案室还应配有相应的密集架、防磁柜、温湿度调控系统、防盗监控系统等。
（三）档案从业人员素质不高。没有档案专业的人从事医保档案管理工作，市中心与管理部都没有专职的档案管理人员，都是兼职人员，平时以其他工作为主，档案工作为辅。
三、三明市医保档案管理规范化路径
针对三明市医保档案内容多、变化快、利用多等特点，为保持三明市医保档案的统一性与可持续性，必须制定统一规范的管理制度、档案鉴定及销毁制度、档案人员岗位责任制度、档案设备的维护和使用制度、业务档案管理流程制度、业务档案立卷工作流程制度等。各项制度既要体现档案管理的专业特点，又要保持医保业务开展的方便，且做到最大化服务参保人员。
（一）建立统一的医保档案归档办法。各科室及各管理部要按照各自工作情况，以方便档案查阅、利用为前提，根据《福建省社会保险业务档案管理办法（试行）》《福建省医疗保险业务档案管理若干制度》，制订《三明市医疗保险管理中心业务材料归档工作流程操作规程》，规定由业务科室在第二年度上半年对本科室上一年度的材料进行收集、分类、整理、组卷、打码，然后移交给档案室，对其进行编写卷内目录、填写备考表、拟写案卷题名、归档验收、编制检索工具、编制案卷目录、装盒、填写档案盒、上架。
（二）建立档案借阅与利用制度。为了提高医保档案提供利用水平，也为了更方便服务参保单位和人民群众的查阅，医疗保障部门要加强档案的日常管理，每一份档案的借阅和利用都要进行登记，特别是服务效果好的、利用率高的档案要及时让借阅者对其进行评价，确保医保档案有借有还，防止医保档案的遗失及损坏。
（三）加强医保档案的电子信息化建设。医疗保障部门需不断提升医保档案的信息化管理水平，以信息技术对医保档案收集、整理、归档、利用全流程进行改造升级。电子档案与纸质文档相比，具有易保存、方便借阅和归档，存储空间大、物理条件要求低的特点，在调阅和检索等方面有很强的便利性。利用“e三明”“微信”“云闪付”等平台搭建“城乡居民医保缴费”平台，利用“闽政通”网上办事大厅平台，方便参保人员在线办理业务。
（四）提升档案从业人员素质。应加强档案从业人员的档案管理知识培训及档案专业知识培训，加强档案管理岗位责任意识和道德修养培养，促使其认真学习医学、法律和信息化技术等相关知识。让医疗保障部门的工作人员充分认识到医保档案工作的保密性、重要性，确保医保档案的真实性、完整性、安全性、可用性，认真将档案管理工作做好，使医保档案工作有序进行。医疗保障部门要形成医保档案工作和岗位责任管理相结合的考评机制，提高医保档案管理效率。
（五）加强档案库房建设。建立医保档案专用库房，严格档案室库房的建设标准，要求配备必要的防火、防水、防盗、防霉、防潮、防尘、防光、防高温紫外线、防有害生物以及照明等设备，并将各项指标落实到位。
四、三明市医保档案分类的探讨
三明市医疗保障部门的业务档案分类是在国家、省有关社会保险业务档案管理要求的基础上，根据三明市医保档案利用与科室工作方便的原则，将医保档案分为七大类：一是社会保险管理类，保管期限分为永久、100年、50年、10年，其中基本医疗保险单位登记材料期限为永久、基本医疗保险参保关系转入申请材料及附件期限为100年、基本医疗保险关系转出材料期限为100年、职工医疗保险个人账户资金继承审批材料期限为100年、职工医保退休人员审批表及附件材料期限为100年、参保单位基本医疗保险变动月报材料期限为100年、居民基本医疗保险参保人员汇总表期限为100年、参保人员放弃补缴申明材料期限为50年、参保人员异地联网申报材料期限为50年、基金购买健康保障服务协议、合同协议审批单期限为10年。二是医疗保险费征缴类，如退休人员补足25年医疗保险费审批表及附件材料，保管期限为100年。三是医疗保险待遇类，如门诊特殊病种确认表和疾病诊断证明书，保管期限为10年。四是生育保险待遇类，如生育保险待遇登记表及相关附件材料，保管期限为10年。五是医疗保险稽核监管类，保管期限为30年，其中定点医疗机构、零售药店信息更改申报材料期限为永久、定点医疗机构功能新开通审批材料期限为永久、定点医疗机构退出或暂停医保定点申请材料期限为永久、定点医疗机构开通全省联网定点的申请材料期限为永久、稽核情况汇总表期限为30年、医疗机构变更结算、冲销费用的申请、报告材料期限为30年。六是医疗保险耗材类，保管期限为30年，其中公立医疗机构第四批医用耗材采购现场议价、专家意见及配送承诺书期限为30年、单位耗材产品信息调整材料期限为30年、药品（耗材）联合限价采购品规调整登记表期限为30年。七是医疗保险业务统计报表类，保管期限为10年、30年、永久，其中城镇职工基本医疗保险、生育保险、居民医疗保险年报表期限为永久、城镇职工基本医疗保险、生育保险、居民医疗保险季报、月报表期限为10年。
【参考文献】
[1]朱秀红.创新医保档案管理的几点看法[J].办公室业务,2020(13):106-107.
[2]解恒学.医保档案管理信息化建设几个要点探究[J].兰台内外,2020(30):56-57.
医保业务档案管理制度范文2
(一)基本情况
今年全区共有参保单位460户，参保人员24896人(其中离退休人员7219人)，参保人数占目标任务数24773的100.5%。
1.基金征收情况：今年下我局基金征收任务11800万元，目前实际征收基金13723.09万元，征收率116%。
2.离退休费支付情况：今年应拨付基本离退休费13146.11万元，实际拨付13146.11万元，支付率100%，直发率100%。
3.代财政发放津贴情况：累计公务员规范津补贴12735.85万元。
4.丧葬抚恤费支付情况：今年全区机关事业单位符合领取丧葬抚恤费条件的98人，应支付丧葬抚恤费527.46万元，实际支付527.46万元，支付率100%。
5.办理养老保险手续变更情况：今年共办理了2943名参保人员的变更工作，其中259名为新退休人员、217名为新参保人员(其中65名为统筹外调动人员)、办理调动2318名(其中转出2103人)、为149名死亡离退休人员办理了养老金的停发手续。
6.稽核工作的开展情况：今年对冒领养老保险费的现象进行了稽核，全年共查出冒领养老金14件，追回冒领金额4.8万元。
(二)具体做法
今年以来，我局严格贯彻落实《社会保险法》，坚持以社会保障为重点加快完善社会保障体系，积极“为政府分忧、为民众解愁”，确保了各项工作的有序开展。
1.加强统筹业务的办理工作，严格编制收支计划
继续坚持单位参统、个人参保、退休、关系转移、丧葬抚恤费的办理等必须手续齐备、资料完善的原则办理统筹业务。目前，全区的参保单位460户、参保人员24896人(其中离退休人员7219人)全部为真实有效的工作人员或离退休人员，办理的新参保217人(其中外地转入65人)、调动2318人(其中转出2103人)、退休259人、停发退休费149人、申领丧葬抚恤费88人的资料全都有据可查。
在办理日常工作的同时，加强了新增工作的办理力度。去年由于对全区机关事业单位的工作人员(含离退休人员)的津补贴(绩效)进行了调标，我局也根据相关规定进行了相应的调整，人均增资300元，完成了教育系统2006年7月及以后到法定年龄退休人员晋升岗位等级工资的调资工作(计1270人)。由于乡(镇)农技站、水管站从2013年元月起由主管部门代为管理，职能职责从原所在地剥离，单独作为参保单位参保，故对580名在职人员、140名退休人员办理了整体转移手续。由于行政区划调整，原县所属九个乡镇成建制移交通川区，机保业务也进行了相应移交。向通川区机保局移交了1954人(在职1312人，退休642人)，划转个人账户基金747.1万元;向市机保局移交53人(在职46人，退休7人)，划转个人账户基金22.8万元。编制各项收支计划也是统筹业务的重要内容，单位规定每月16日前必须编制完当月的收支计划，按时移交审核。
2.加强社保基金的征收管理，确保基金保值增值
为加强基金的征收，年初我局按片区向各股室下了基金征收任务，明确了分管领导，做到了人人有责任，人人有任务，目前我局共征收基金13723.09万元，占全年基金征收任务11800万元的116%，为确保养老保险待遇的按时足额发放奠定了扎实的基础。在基金的管理工作中，实行了社保基金与单位经费的单独管理。严格按照社保基金财务管理收支社保基金，保证了会计凭证手续齐全、规范合法，确保了会计信息真实、准确、完整。一是加内部账户的核对，按时将财务二、三级明细账与局域网的“宇信”账务进行对账，保证了账账相符;二是按月与银行、财政国库对账，保证了财政欠拨养老保险费的准确性，保证了银行往来款和未到帐的真实准确，做到了账实相符;三是坚持个人账户基金和统筹基金的分账核算、分账管理、专款专用;四是主动接受上级机关的检查和审计，今年4月、12月两次接受了人社局基金管理审计;五是坚持实行“用友”软件做账和机开支票，同时杜绝现金收取社保基金。在抓好基金管理的同时加强了基金的保值增值，始终坚持个人账户基金与统筹基金分账核算，结余个人账户基金定期储存，避免了统筹基金与个人账户基金混账使用，目前定期储存个人账户基金8984.70万元，利息收入1284.70万元。
3.加强社保待遇的足额支付，确保老人老有所养
为确保参保离退休人员按时足额领取当月的基本养老金，我局每月19日就将直发单位的离退休金数据资料报送相关银行，20日(节假日顺延)将离退休金拨出。为方便离退休人员领取离退休费和津补贴，我局代财政将津补贴一并打入离退休人员养老金领取卡，同时加大养老保险费的社会化发放力度，目前直发率100%，社会化发放率已98%以上。今年共支付基本养老金13146.11万元，支付丧抚费527.46万元，各项津补贴12735.85万元。
4.加强参保对象的稽核力度，确保基金安全完整
为实现参保数据的真实性，社保基金的完整性，年初对460个参保单位2013年的缴费基数进行了审核，按时对编制的征收、支付计划进行了稽核，对基金收支、现金日记账和2012年下半年的基金管理进行了稽核。为加强对离退休人员的规范化管理，更好地为离退休人员服务，2004年开始对参保的离退休人员建立了社区档案，由于以前是手工化操作，每年查询、开展离退休人员社会保险待遇资格认证时操作复杂、工作量大。今年以来，我局对全区7180名离退休人员的社区档案资料全部录入了计算机，确保了离退休人员社区信息的准确与完整，使认证工作更加便捷、高效、连贯。为确保基金安全，今年4-6月集中对全区离退休人员领取社会保险待遇资格进行了认证，共计认证人数7505人，其中我局委托各乡镇劳动保障服务所和社区认证的离退休人员有5604人，原单位代为认证545人，主动到我局认证1200人，异地社保经办机构代为验证70人。高龄人员电话认证86人。同时按月到区医保局抄录死亡人员名单，对未按时申报的人员及时停发其离退休费。今年共查出冒领事件14件，共追回冒领社保金4.8万元，保证了社保基金的安全完整。
5.加强信息网络的管理维护，确保业务正常开展
自单位成立以来，积极按照“金保工程”标准，投入了大量的人力和物力，购买了计算机等办公设施，并建立了职工个人信息档案，实现了网上自动化办公，积极同成都“宇信”科技公司协作开发了适合我区机关事业单位养老保险工作的“宇信”机保软件，全区320户参保单位安装了该软件，同时积极同区网管中心合作，参保单位利用政府信息公开平台和“宇信”机保软件实现网上申报缴费基数、传输个人缴费情况等，并将审核后的申报数据导入了该系统，实现了远程数据交换，保证了缴费数据的准确性;新增设了单位网上养老保险费欠费查询功能，解决了经办人员需现场查询或电话咨询的难题;定期将参保单位的数据和个人缴费情况通过网络传至各单位电子邮箱，供单位其他职工通过软件系统查看自己的缴费情况。继续加强“机保业务QQ群”的纽带作用，及时答复各项业务咨询和机保信息。为进一步加强对参保职工的个人账户管理，切实向参保职工交“明白账”，以前我局向所有参保单位负责人寄送了个人账户明细表，其他人员由单位打印公示的方式公开了个人账户信息，三季度我局对四套班子办公大楼20余家参保单位所有职工的个人账户明细表直接打印邮寄到职工个人手中，让参保职工更加直观明了掌握自己的参保状况，待今后时机成熟时实行全覆盖。
二、严格加强内控制度的建设，保证单位的协调发展
我局在今年的工作中，严格加强内部管理和控制，继续坚持“抓管理出成绩，抓党建促发展，抓宣传树形象，抓保稳定”的工作标准，确保了各项工作协调发展。
(一)落实制度不手软
为更好地开展好各项工作，做到有安排，有检查，有分析，有总结，今年我局在原有管理制度的基础上，制订了《各股室2013年度工作安排》、《2013年度工作人员岗位责任制》，坚持了《季度工作考评办法》、《首问责任制》、《服务承诺制》、《限时办结制》、《责任追究制》和《川区机保局内部控制实施细则(试行)》，细化分解了目标任务，逗硬坚持上下班签到和请销假制度，做好了国有资产和车辆的管理。5月30日，单位举办了《社会保险业务档案管理规定(试行)》专题业务培训会议，单位中层以上管理人员及各股室兼职档案员参加了此次培训。
(二)党建工作有序开展
今年，在主管局党政的坚强领导下，严格“落实八项规定、密切联系群众”、《国家机关工作人员十不准》和《社会保险工作人员纪律规定》等规定，开展了“实现伟大中国梦，建设美丽繁荣和谐”教育活动，并取得了征文比赛一个一等奖、一个优秀奖;演讲比赛一个三等奖、一个优秀奖的好成绩。积极开展了“守纪律、提效能、惠民生”作风建设集中教育整顿活动，继续落实党风廉政建设责任制和责任追究制，层层签订了《党风廉政建设责任书》，建立健全了教育、监督并重的惩治和预防腐败体系，落实好“挂、包、帮”和“直接联系服务群众”的各项任务，6月28日，对联系的罐子乡碉楼村的5名老党员进行了慰问，对村上的情况进行了调研。在7月20日该乡发生洪灾后，单位班子成员积极奔赴该乡查看灾情，及时掌握了该村的受灾情况，为后来的抗灾减灾工作做好了充分准备。在2014年元旦、春节即将来临之际，单位还将前往该村开展慰问活动。
(三)宣传工作继续加强
今年以来，积极按照人社局提出的工作亮点加强单位的宣传工作，召开了专题会议研究宣传方案，向各股室下了任务，在单位工作单一的情况下积极向人社局及各种媒体投稿，目前已完成了全年宣传任务。7月24日，在川区电视台成功直播了“阳光政务”热线直播节目，当天现场解答观众提问2个，解答电话提问2个，答复记者调查3个问题，提问群众对机保局的答复满意率达100%。
(四)安全维稳坚强有力
严格加强社会治安、安全及维稳工作的排查力度，妥善解决了参保对象的业务诉求，坚持节假日和重大时期的、安全值班制度，实现了“0”和“0”事故的可喜局面。
三、积极做好来年工作的谋划，再创机保工作更好成绩
