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医保定点管理范文1
医保定点机构的管理是完善我国医疗保险制度的重要措施，加强对于医保定点医疗机构的管理，通过对医保定点医疗机构管理的内容、方式和难点的分析，结合我国各地对医保定点医疗机构的管理的方式和探索实践，文章将提出几点对于建立科学评价体系、完善医保定点医疗机构的管理制度等问题的建议。
【关键词】
医保定点机构；管理；制度
0 引言
作为医疗保险政策执行和费用控制的中心，通过加强对医保定点机构的管理，使医生能够切实地做到因病而治、合理用药、合理检查。我国当前对于医保定点机构的管理依旧存在着一些值得重视和解决的问题，而对于医保定点机构的管理水平将直接影响到医疗保险基金能否等到合理的使用，以及参保人的切身利益等。文章将就对加强医保定点医疗机构管理作出阐述并提出几点建议。
1 医保定点机构管理的内容
医保定点机构管理的目的，就是为了能让参保人员能享受价格低廉、质量优秀的基本医疗服务。医保工作者在对医保定点机构进行管理的时候，就应当了解医保定点机构的管理内容：第一，负责审批和确定定点医疗机构的资格，从而进行合理的确定、并引进适当的竞争机制到医疗服务市场之中。第二，按照医疗保险所规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及费用结算办法等，监督检查定点医疗机构在医疗行为中，特别是在医疗费用中，是否严格地执行了医保的政策规定[1]。
加强对医保定点机构的管理，其根本内容就是对医疗定点机构是否按照与医保经办机构签订的协议中的内容和事项开展了相关服务。在本质上，虽然医保经办机构是事业单位，并没有任何的行政执法权力，但是其却可以根据协议中所规定的权利与义务对医保定点机构的行为进行管理和规范。
2 对医保定点机构管理的方式
医保经办机构对医保定点机构进行管理的方式主要有以下几种。
（1）依据医保定点机构和诊疗项目的服务资格，对医保定点机构进行资格上的审批和确定
（2）依据与医保定点机构所签订的协议中规定的权利与义务，以行政契约话的手段对医保定点机构进行管理。
（3）定时定期地对定点医疗机构进行监督和检查。
（4）从费用支付的结算审核、总额预算管理等方面，对医保定点机构实行费用管理。
（5）通过参保人员的协同管理，实现对医保定点机构的管理。
（6）通过对结算管理信息的完善和细化等措施，从而为医保定点机构的管理提供相关的技术支持。
3 我国医保定点机构管理中所存在的问题
3.1 对医保定点机构的审批和准入的问题
在对医保定点机构的审批和准入的管理中，存在着一个非常关键的问题，那就是如何科学地设置准入条件。尽管我国各地的医保经办机构已经根据国家的相关规定和医保定点机构的诊疗项目，已经制定好了一套相对标准和规范的准入条件和评审程序。但是在实施的过程之中，由于对医保定点机构及其服务管理之中存在着一定的复杂性，着其中包括了卫生资源配置、社会因素等，从而导致审批和准入的标准难以科学细化和落实。
3.2 对医保定点机构的科学管理难以落实
在对医保定点机构进行管理的过程中，依据与医保定点机构所签订的合同协议对医保定点机构进行管理，是医保定点机构管理的主要手段。但是由于对医保定点机构的评价，牵涉面广、影响因素错综复杂，设计业务指标、服务管理指标、费用控制指标、社会评价指标等因素，建立一套完整的评价指标系统难度较大，从而导致在对医保定点机构进行管理的过程中缺乏良好的落脚点[2]。
同时，在实行管理的过程中，尽管双方的权利以及义务已在合同协议中得到了明确，对于不按照规范要求来提供医疗服务的医保定点机构，也有相应的惩罚措施来保障医保定点机构之间公平合理的竞争。但是在实际的操作过程之中，却往往会因为参保人员的利益问题和社会影响等问题，面临两难的处境。
3.3 对医保定点机构的违规行为的处罚标准的问题
在实施对医保定点机构的监督管理的过程中，通常会采用以下几种措施：以日常检查、专项检查以及常规检查的方式，以达到监督管理全面化以及制度化的目的；通过群众的举报以及相应的奖励制度，从而使监督管理变得更为广泛；对医保信息资源进行有效的利用，使科学化的管理观念能够渗入到监督管理之中。
但是在现实之中，在对医保定点机构实施检查以及处罚等行政监督管理的过程中，经常存在着处罚手段单一、力度不够等问题。尤其是在进行监督检查时，常常会因为医疗行为本身所具有的复杂性和特殊性，从而导致检查的方式和内容不够细化，因此很难做到事先防治。
4 进行医保定点机构管理的有效措施
由于医保定点机构在医疗保障中的地位非常重要，因此可以通过以下几种方法来实现对其的监督管理。
（1）在对医保定点机构进行审批准入的过程中，要针对该医保定点机构的备药率、服务能力、设备条件以及规模等问题，严格按照相关规定进行审查，并将符合规范条件的医疗机构纳入医保定点机构的范围之内。同时，还应当与医保定点机构签订相关的协议，从而对服务的内容、质量以及要求进行细化和规范，对双方的义务以及权力进行明确，对不按照合同协议进行医疗服务的医疗机构，要采取相应的处罚措施，甚至取消其定点医保机构的资格[3]。
（2）通过引入适当的竞争机制，达到构建新医疗服务体系的目标。将定点医疗机构每年都要进行一次调整，采用优胜劣汰的方法，从而建立起具有强大竞争力的准入机制和退出机制，同时还应当对竞争的公平性和合理性进行管理。
（3）医保经办机构可以通过与医保定点机构进行良好的合作沟通，从而建立互信互助的关系。在进行沟通的时候，应当注意双方在工作上都应当尽力地配合，例如，在发现倾向性的问题时，应当及时通报给医保定点机构，从而进行妥善的解决。同时，对于工作上的难题，双方应当共同商量对策，通过开会的方法，以解决问题。
5 结语
文章通过对对医保定点机构的管理内容，管理方式、管理难点以及目前所面临的现状等进行了阐述和分析。作为我国医保建设中至关重要的一个环节，如何将强对于医保定点机构的管理，已经成为了一个关乎国计民生的重要问题，希望相关的管理者能积极地通过学习和实践，完善对于医保定点机构的管理。
【参考文献】
[1]韩风.城镇基本医疗保险运行体系评估标准及方法研究[J].中国医疗保险.2008（6）
医保定点管理范文2
关键词：医疗保险；定点医疗机构；管理体系
从历史的角度观望，我国现行的医疗保险制度改革已经取得了可观的效果，但是纵观全球医疗体系的建构和发展，现在的制度建设只是处于初级阶段，对于真正解决医疗问题依旧力不从心，而只有在医疗保险制度的实际应用能够有效使得人们的身体健康得到保障，体系建设才算完善。
一、研究背景及研究意义
截至90年代末期，我国农村合作医疗制度建设依旧存在很大的缺口，这就导致体系很难发挥其应有的作用，进一步深化改革势在必行。1997年7月，我国开始大规模的医疗制度改革，起初主要是针对城镇职工基本医疗保险的制度改革，直到后来的十年间，改革范围逐渐扩展到了山区、农村等各个群体，基本实现了全民医保，切实可行的保障了我国全体居民的医疗健康需求。医疗保险整体覆盖范围大大扩张后，我国的医疗保障费用支付也在不断攀升。从其他医疗保险制度先进的国家经验来看，如果有一个有效的保险制度，不但参保人的医疗费用支出将占只到医疗总费用的20%，可以大大缓解参保人的医疗费用负担，同时，医疗基金也能得到更高效的利用。实际情况中，屡见不鲜的问题是国内许多定点医疗机构会出现在提供医疗服务时诱导需求或是合谋参保人骗取医疗基金的情况。这就会导致由于医疗保险系统中的各方因其视角的不同而盲目追求片面利益，导致整个服务系统的运行效率大大降低。
二、国内医疗保险机构构建现状概述
国内普遍认为，医疗费用增长的罪魁祸首在与医生的不正当行为，认为医生过度追求自己的经济利益而导致了医疗费用的膨胀。不同的声音也认为，是医疗管理机构造成了这一切，而解决这些问题的主要办法是提高所有参保者的相关意识，建立起全民监管的氛围。而通过调查研究发现定点医疗机构管理由于采用了第三方付费机制，导致信息缺乏透明度，从而使供方诱导需求的现象非常严重。另一方面，由于医保政策对药品检查使用等方面有很多限制，使医疗机构的医务人员对患者产生很多不良情绪。还由于部分参保者对医疗保险制度并不是完全的认识，从而提出超过规则的要求，导致很多比如高自付费用比例医疗费用等问题的出现。定点医疗机构的医疗保险制度作为我国机构管理体系的关键制度，主要包括对相关医疗机构的准入设置、建立完善的服务关系、医疗保险服务过程的考核、参保条目变更管理，其关键在于引入医疗服务需方主导，打破供方长久以来的强势地位，与其相互竞争，从而促使供方系统发生大整改，最终让所有参保患者获得最大效益。
三、医疗保险机构构建定点医疗机构管理体系存在的不足
我国的医疗保险制度一般情况下涉及参保人、定点医疗机构、医疗保险管理机构，在医疗保险制度的运行过程当中，医疗机构提供医疗服务，医保机构支付医疗基金，最后参保人接受医疗服务，定点医疗机构是三方利益的融合点，因此，对定点医疗机构实施有效准确的管理是保证医疗服务质量，制止不规范医疗行为，确保参保人基本权利的重中之重。然而，由于三方的参与角度以及利益格局存在着不小的差异，因此，在医保机构对定点医疗机构的管理过程中存在着诸多问题，下面就这些问题进行研究分析。1、定点医疗机构得机制选择缺乏合理性。医疗保险选择定点医疗机构的初衷是为了方便参保人就医的，同时，在其中适当引入一些竞争机制，使得各种不同种类、不同级别的医疗机构之间展开市场化和多样化的公平竞争，使医疗服务质量能够得到有效的提高。但是目前的情况是，我国大部分地区在定点医疗机构的选择上不是特别合理，没有落实公平竞争的原则，再由于大中型医疗机构对相应医疗服务市场的垄断，非常不利于定点医疗机构之间良性竞争的形成，导致医疗保险机构无法保障其权威性的树立，导致当下的准入机制名存实亡，非常不利于保障人们的医疗权利。2、考评指标体系建构不完善。医保机构为了能够有效的激励和约束定点医疗机构的相关行为，在对定点医疗机构进行选择之后，还常常准确评价对应定点医疗机构医疗服务的质量和费用控制情况。但是当下的情况却是，医保机构对定点医疗机构设计的考核指标体系不够完善，普遍存在只是对医疗费用进行管理，而没有对医疗质量做出应有的重视。因此，医保机构对定点医疗机构的考核指标的设置是当前医疗保险管理机制运行中比较薄弱的一个环节。因为定点医疗机构的诊疗具有很强的专业性和复杂性，并不能提供科学细化的强操作性指标，从而导致考核漏洞的出现，不能保证好的服务质量，其价格也失去控制，自然就不能真正起到监督定点医疗机构约束机制的形成。3、缺失相应的退出机制。为了能够加强医疗服务管理，满足人们对与更好的医疗服务的需求，医保机构便对相关的服务协议进行有效的管理。当前我国的实际情况是由于我国的医保机制没有统一的宏观区域规划，往往导致诸多城市的本地医疗机构供大于求的医疗卫生资源分布配置非常不合理的情况出现。而且为了满足自身的利益需求，经常出现诱导需求，导致医疗机构内资源浪费和服务效率低下等不良现象的出现。除此之外，很多偏远地区由于各种因素使其医疗资源相当匾乏，从而一些定点医疗机构就形成垄断现象，从而不担心患者资源，而在实际医疗操作中就会出现消极执行定点服务协议的情况，导致医疗服务出现各种让患者不满意的地方。这样，由于没有独立的第三方的监督，没有相应的质量管理，再加上医保机构不能够运用权威的指标去评价医疗服务，现在普遍存在的却是退出机制，基本没有真正在实际中实施，于是在与医疗机构的博弈中参保人处于便处于弱势地位，越发的使医疗服务市场更加低效。4、激励机制缺位。医保机构在当前医疗保险体制下是一个医疗费用支付的第三方的角色，如果其在对定点医疗机构的相关管理中有罚多奖少情况，就会导致激励效应的缺失，从而难以发挥医保机构在医疗服务管理方面的重要作用和降低积极性。主要体现是罚多奖少，管理中没有适时地考虑对定点医疗机构的实际困难以及利益诉求，更多的考虑却是怎样对定点医疗机构有更强的约束力，导致资金多流出在了惩罚上，而用于激励的资金却很少甚至没有。在做相关的调研过程中，我们也了解到医疗保险机构与医院进行结算的方法是以平均定额人头、住院人次，超出人均费用定额以上的那些费用则不再进行补偿而是由医保机构与医院共同承担。在制定其他比如门诊次均费用或者住院次均费用这些标准时，也不会进行补偿而是将超支部分按照一定的比例由定点医疗机构承担，这样下来便会在某种程度上大大加重定点医疗机构的负担。而且由于没有投入足够的人力、物力、并且缺乏相应的财政保障机制，就算存在诸如以协议为载体的信誉评价以及等级评价机制，但是定点医疗机构的激励行为还没有常态化和制度化，并不能形成长期的激励效应。
四、构建定点医疗机构管理，优化体制
1、设置特定的管理机构以及人才基地，与定点医疗系统良性互动。目前我国部分医院虽然已经开展定点医疗系统的构建，但是其系统建设存在管理混杂、专业性缺乏等问题、因此为了进一步解决机构建设管理外行的问题，监督相关医疗部门尽可能提供优质合理的服务，医院必须设置特定的管理机构以及人才基地，与定点医疗系统良性互动。不仅要保持医务人员的及时供应，同时也要提高医院的管理水平，此外要与高级医疗部门及时沟通互动，引进高质量医务人员，从总体上提高定点医疗机构的服务水平，从而更好地实现彼此的利益。事实上，我国的医疗保险制度才可以说是刚刚起步，而且，在实际工作中遇到的问题将会只增不减，从这个角度来看，医保机构作为医保制度的建立者、改革者和管理者，对其长远的定位问题就显得非常之重要。目前，我国医保实际上是机关和事业单位，在组织和职能上属于人社局，所以在医保机构履行管理功能时，要尽量得到参保者的配合，因为只有这样，才能实现医保制度的整合效益。而医保机构在对定点机构的管理实践中，不管是评定资格还是日常监管，更多是运用行政力量来对话医疗机构，这样会很容易使医疗机构产生反感的情绪。同时，因为我国医保机构成立的时间普遍不长，所以其内部的工作人员可能来自不同的工作岗位或者可能素质上层次不齐，对定点医疗机构的相关工作内容和工作流程会或多或少的缺乏深刻一定的认知，从而会导致医保机构对定点医疗机构的管理体系不是很完善，以致工作人员的实际专业能力与角色的作用不相适应的情况出现。2、重视服务管理，完善全程服务管理机制建设。截至目前，我国的定点医疗机构管理体系建构已经初具规模，但是全程服务管理机制建设水平却亟待提高。因此，为了更好地控制患者的医疗费用，同时保证医疗服务质量，相关医疗单位必须进一步完善服务管理机制。首先，通过全程服务管理体系全面了解患者的情况，有的放矢地提供更合理的医疗服务计划；其次，通过系统建构加强服务资格审核力度，从源头上规避各种不合规服务流入；第三，提升医疗定点机构的管理水平，通过年度考核以及日常指标考察来加强系统的质量把控，从总体上把控整个体系的医疗服务进度和质量。定点医疗机构属于市场经济中的特殊行为主体，其公立非营利性质要求其系统建设必须注重服务管理质量。众所周知，医疗机构具有公益性，其传统利益补偿机制是由品加成收入、服务收费等构成，因此在我国传统的卫生医疗体制下，定点医疗机构便形成了“以药养医”、“以检查养医”的传统，药品费用收入已经是医疗机构总收入主体部分。虽然新的医保制度开始运行后，我国许多地方的“以药养医”的习惯已经被试点的药品零加成所取代，但是如果财政补贴没有相应地提高，定点医疗机构只能靠医疗服务收人来弥补，这将会最终难以维持自身的正常经营。相比较，私立医院在我国的发展起步比较晚，相对没有足够的医疗和患者资源，自身的经营压力就会相对较大。因此，不管是私立还是公立医院，在其成为定点医疗机构之后，在参保人员就诊时，它们为了获取医保基金，甚至出现核验人、证、卡验证管理较松、大处方、滥开药、不合理收费、滥检查、非必要住院等现象非常普遍。由于这些问题的普遍存在，不但增加了非常不合理的费用支出，还很容易恶化医、患、保之间的关系，也不利于医保基金的财政平衡。3、进一步引进信息技术，完善医师信用体系建构。随着信息化时代的到来，全民医保也成为了现实，信息技术的应用取代了手工审核以及手工报账流程，对提高定点医疗机构管理效率具有重大的意义。因此，进一步引进信息技术，完善医师信用体系建构是定点医疗体系建设的必要优化措施。截至目前，北京、上海已经率先开启了医疗体系建设网上预警功能，其建设能够有效避免定点医疗机构的各种违规行为。与此同时，完善医师信用体系建构的工作也势在必行。医疗服务系统中存在的定价混乱问题是影响定点医疗机构管理体系发挥效用的关键原因，近些年来，虽然我国也在用自己的方式在实践中不断地探索建立与定点医疗机构、药品供应商与医疗服务价格、药品价格的谈判机制。这中间，随着我国的基本药物目录不断完善，越来越多的药品逐渐地纳入了谈判范围，切实为患者减轻了不小的负担。但是由于没有统一的区域规划，所以在相关医疗服务方面，它们的价格定价，医保机构相对不是很有发言权，显而易见的是，这些成本将会在患者就医时通过定点医疗机构转移到患者身上。而且患者并没有相关专业信息，没有能力辨识收费是不是合理，这更是助长了医疗机构的此类不良行为。于此同时，我们也应看清现实，即在医疗花费当中，技术、药品、材料所占花费比例是比较大的，相反的是，体现医务人员劳动价值的诊疗行为、护理服务等花费所占比例则微不足道。因此，通过完善医师信用体系建构相关机构能将提供医疗服务的责任落实到每一位医师身上，能够有效监督医师提供科学合理的治疗，从而提高定点医疗机构管理质量。
五、小结
健康权是社会居民的重要人权，在社会主义市场经济体制下，居民要求医疗机构提供优质服务也是其基本责任之一。作为参保人，每个社会居民都有监督医疗机构质量的权力，可以促使其进一步提高医疗服务质量，改善服务态度，提高服务效率，从而更好地满足参保人的医疗需求。
作者:杨郭 泽慧 单位:武汉大学
参考文献
[1]刘武、杨晓飞、张进关，等：居民医疗机构选择行为的影响因素分析———以沈阳市为例[J].人口与发展，2011，17（4）：75-81.
医保定点管理范文3
第二条、本办法所称的定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。
第三条、定点零售药店审查和确定的原则是：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。
第四条、定点零售药店应具备以下资格与条件：
（一）持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；
（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；
（三）严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
（四）具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；
（五）能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格；
（六）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。
第五条、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：
（一）药品经营企业许可证、合格证和营业执照的副本；
（二）药师以上药学技术人员的职称证明材料；
（三）药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；
（四）药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；
（五）劳动保障行政部门规定的其他材料。
第六条、劳动保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，对零售药店的定点资格进行审查。
第七条、统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。
第八条、社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前通知对方和参保人，并报劳动保障行政部门备案。
第九条、外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有药师审核签字，并保存2年以上以备核查。
第十条、定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好各项管理工作。对外配处方要分别管理、单独建帐。定点零售药店要定期向统筹地区社会保险经办机构报告处方外配服务及费用发生情况。
第十一条、社会保险经办机构要加强对定点零售药店处方外配服务情况的检查和费用的审核。定点零售药店有义务提供与费用审核相关的资料及帐目清单。
第十二条、社会保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和与定点零售药店签订的协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，社会保险经办机构不予支付。
第十三条、劳动保障行政部门要组织药品监督管理、物价、医药行业主管部门等有关部门，加强对定点零售药店处方外配服务和管理的监督检查。要对定点零售药店的资格进行年度审核。对违反规定的定点零售药店，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或取消其定点资格。
第十四条、定点零售药店申请书样式由劳动保障部制定。
医保定点管理范文4
为切实加强和规范定点零售药店（下称定点药店）基本医疗保险配售药服务管理，有效防范违规或非法配购药品行为的发生，促进合理用药，保障参保人员的基本医疗权益，特下发本通知：
一、加强定点药店配售药品次数和单次费用的管理
1、定点药店应严格执行基本医疗保险用药管理的有关规定，做到合理配售药品，原则上每天只能向同一名参保人员提供一次药品配售服务。如参保人员当天确需再次配购药品的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管理部门核查,参保人员当天配购药品最多不得超过两次。
2、参保人员在定点药店单次配购药品费用原则上非处方药最多不得超过60元，处方药不超过120元，如处方药确需超过120元的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管理部门核查。
3、医保管理部门将定期对定点药店向参保人员配售药品记录情况进行核查，经核查后如发现定点药店存在违反基本医疗保险用药规定行为，特别是明知冒用他人或使用本人医保卡配购药品骗取医保基金但仍给予配售药品的，医保管理部门将视情节轻重按规定进行处理，严重的将中止医保结算关系或取消医保定点资格。
二、加强定点药店配售药品价格的管理
1、定点药店应严格执行药品价格管理规定，不得高于物价部门规定的最高零售价。鼓励定点药店在保证药品质量的前提下，及时、合理降低药品价格，让利于患者。
2、医保定点药店必须加强售药管理，在药品选择和价格管理上，同一家药店同一商品名和规格的药品，医保刷卡的价格不得高于现金价格。
3、医保定点药店药品价格资料要立案归档，以备物价部门监督检查。
4、医保定点药店向参保人员出售药品的发票必须如实填写品名、规格、价格、数量，增强药品价格的透明度。
医保定点管理范文5
第二条本办法所称的医保定点零售药店，是指经市人事劳动社会保障局审查确定，为城镇职工医疗保险参保人员提供药品零售服务的药店。
第三条医保定点零售药店审查确定原则：保证质量、择优竞争、统筹规划、合理布局、方便购药、便于管理。
第四条医保定点零售药店条件
（一）持有《药品经营许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格，专业从事药品零售业务，开业时间一年以上。
（二）通过《药品质量经营管理规范》（GSP）认证，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全和服务质量。
（三）严格执行国家及本省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格。
（四）建立药品“进、销、存”台帐，并按GSP要求进行电脑管理。及时供应医疗保险用药，医保备药率达70％以上。
（五）有2名以上专职药师（其中至少1名为执业药师），营业人员需持证上岗。
（六）具有与药品经营规模相适应的稳定营业场所120平方米以上、仓库设施40平方米以上（店址在建制镇的药店酌情适当放宽）。
（七）所处地理位置符合定点零售药店规划布局。两家定点零售药店原则上应相距300米以上(营业面积240平方米以上的可适当放宽)。
（八）有1名以上计算机管理工作人员，并配置与医保信息系统相配套的网络设备。
（九）职工应依法签订劳动合同并参加社会保险。
第五条具备条件的零售药店，可携带下列材料向市人事劳动社会保障局提出城镇职工医疗保险定点药店定点申请：
（一）《药品经营许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》副本、《药品质量经营管理规范》（GSP）认证证书。
（二）职工花名册（注明社会保险参保情况）、药师资格证书及复印件、营业员上岗证及复印件。
（三）药品经营品种清单及上年度业务收支情况。
（四）药品监督部门、物价部门监督检查合格证明。
（五）零售药店地址、平面图。
（六）需审查的其他材料。
连锁经营的零售药店，由各连锁店单独申请定点零售药店资格。
第六条申请程序
（一）零售药店向市人事劳动社会保障局提交《*市城镇职工基本医疗保险定点药店申请书》和第五条规定的材料。
（二）市人事劳动社会保障局根据零售药店的申请及提供的各项材料，进行实地考查和资格审查。审查合格的，确定为医保定点零售药店。
（三）医保定点零售药店需每年与医保经办机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。
（四）统一颁发医保定点零售药店标牌，并向社会公布。
第七条定点零售药店的名称、地址、主要负责人、经营范围等需变更的，应自变更之日起15个工作日内向市人事劳动社会保障局办理变更手续。
第八条市人事劳动社会保障局对定点药店进行年度考核。考核等级根据年度考核和不定期抽查情况综合确定，考核等级分为优秀（90分以上）、良好（80分以上）、合格（70分以上）、不合格（70分以下）。
第九条医保定点零售药店有下列行为之一的，由市人事劳动社会保障局取消定点零售药店资格，3年内不得再次申请定点。
（一）营业员无证上岗的。
（二）营业期间无执业药师在岗的。
（三）采用串换手法用医保卡支付非药字号物品的（包括滋补品、化妆品、生活用品等）。
（四）经相关部门查实有销售假冒伪劣药品，及药品监督部门考核年度不合格的。
（五）药师未按规定审方、验方，擅自更改执业医师所开处方、仿造执业医师开方并配处方药或无执业医师处方配处方药的。
（六）年度考核不合格的。
（七）其他严重违反城镇职工医疗保险有关规定，造成基金损失或恶劣社会影响的。
医保定点管理范文6
一、医院医保财务管理中存在的财务风险分析
（一）财务管理缺乏科学性、完善性
随着我国医保体系的不断完善，各定点医院应针对医院的具体情况，积极配合国家相关政策的规定制定出医保财务管理的新措施，并将这些新制度切实落实到财务管理工作中，加强对医院医保财务的精细化管理。目前，纵观我国大多数医保定点医院，在很多方面还存在着漏洞，例如：每日财务结算、每月或每季度的财务对账、财务预算等方面的制度与要求还需要不断的规范化。而医保的审计部门，应积极联合医院的内部财务审计、政府的相关审计部门真正将医保的思想贯彻到实处，并建立完善的、统一的医保财务管理制度，从而实现医保财务管理的规范化、科学化和制度化。通过审计发现，个别医院的医保财务管理制度存在问题，个别人员擅离职守、假公济私现象严重。只有对医院医保财务管理制定严格的奖惩措施，对违规的相关责任人进行严惩，从而在制度上保障医院医保财务管理工作科学、规范。
（二）医院医保财务管理人员工作量增加
随着参保就医人数的不断增加，医院医保相关财务管理人员的工作量加大，短时间内工作质量、服务难以得到有效保障。这是医院医保财务管理中错误频发的主要原因之一。另外，医疗保险管理部门的相关工作人员也未能充分发挥自己的职责，未能及时对医院医保的财务运行状况进行有效的监管与控制，对医院医保财务工作仅停留在计算、查证的肤浅层面。还有的医院医保财务管理工作人员对自己的工作职责与业务流程并不完全了解、熟悉，对相关的法律法规、医保相关管理规定无法及时落实。只能凭借自己掌握的有限的财务管理知识来对医院医保财务进行管理，这就很容易出现理论与实际管理的脱节，从而使得医院医保财务管理工作不能顺畅、高质量的完成。显然，这对医院的稳定与发展、对促进我国医疗保险制度高效运行极为不利。
（三）医院医保财务管理体系尚不完善
由于目前我国定点医保医院的领导缺乏对医保财务管理的足够认识，缺乏必要的监督机制，使得很多医院医保财务人员对相关政策的把控、执行不能及时到位，对于医院的医疗活动缺少主动管理、积极参与、认真思考的过程，对于制度的可操作性、可控性、实效性的研究严重不足，这就使得医院医保财务人员无法对财务管理中出现的医保结算资金盈亏、医药费用违规扣减等财务管理问题不能进行深层次的剖析，更无法将医院的长远发展目标与医院医保财务管理目标联系在一起，对于医保财务管理的职能作用也未得到充分发挥。这些都严重影响了医院领导层的科学决策，阻碍了医院的正常发展、制约了我国医保制度的全方位覆盖与推行。
二、有效规避医院医保财务风险的策略
（一）建立完善的医院医保财务核算管理体系
目前，我国现行的医疗保险制度中，对于不同的患者类型提出了不同的要求和规定。例如：定额医疗、门诊医保限额管理、单病种核算等管理。对定点医院医保资金采取多种结算方式，如按病种付费、按项目付费，按结算控制指标以及总额预付等。创新医保谈判机制，探索医院协商模式。这些都是对医院医保财务管理工作的挑战。随着我国医保制度改革的深入与不断推广，定点医院、医保单位、患者之间的关系将日益密切。因此，加强定点医保医院的会计核算对于医院医保财务管理水平的提升有着重要的意义，同时，完善的医保会计核算体系还是保障资产的安全与完整、对资金流动的合理性进行监督的重要方式，更是约束会计人员的重要手段。其实，在医院与医保患者之间的医疗活动背后所蕴含的、隐藏的是医疗保险部门与医院之间的资金上的流动，这种资金上的流动直接关系着社会医疗保险制度的正常运行，关系着医院为医保患者提供医疗服务的积极性、主动性。正是由于现行的新医院会计制度中并没有对医院医疗保险财务管理作出明确的、统一的规定，各医保定点医院只能根据自己的实际情况来确定医疗保险的会计核算方式。而定点医院的会计人员的业务水平、理论素养、实践水平、职业道德素养各不相同、参差不齐，导致医疗保险会计核算方式不统一、账目不清晰。因此，医院医保财务管理工作必须加强会计核算、分析成本核算的层级关系、细化医院的财务核算管理流程，根据实际情况设立二级明细账，有效规避医院医保财务风险的发生。
（二）树立现代化理念创新财务管理方式
为了确保定点医院的医保财务管理工作能够有序进行、规避财务风险的发生，医院应加强对医保财务管理工作的重视，从医院的领导开始，先组织医院的中层以上领导对相关规章制度与法律法规的学习，再结合本医院的实际情况，实现医院战略长远发展目标与医院医保财务管理目标的统一。同时，医院领导和全院医护人员要转变观念，树立全新的财务风险防范意识，利用现代的科学观念、技术、财务管理方式，杜绝各种资金的浪费，有效而合理的使用资金，避免医保财务风险的发生。
（三）加强对医院医保财务管理信息的监控
