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医保患者住院管理规定范文1
为认真贯彻落实上级文件精神及有关规定，强化医保管理工作，规范医保医疗行为，更好地为参保病人服务，最大限度地满足参保人员的基本医疗需求，确保医保管理各项工作任务的完成，结合我院医保工作实际，制定本责任书。
一、责任目标
⒈认真贯彻执行上级基本医疗保险政策规定，增强责任心，严格执行工作程序，把各项任务落实到实处，诊疗过程中因病施治，合理检查，合理用药，严格执行收费标准，全方位为参保人员做好医疗服务。
⒉严把参保人员入院审核关，收住科室要认真填写《宁阳县城镇职工基本医疗保险住院审核单》，认真审查参保人员是否人、证相符，并出具门诊病历，对不列入基本医疗保险基金支付范围的情况（因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒及参与违法犯罪引发的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围，由责任人自己负担。因交通违章事故，医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用，应由事故责任者负担），不予办理医保入院手续。已经办理的，其发生的医疗费用由收住科室承担。
⒊严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》有关规定。参保人员住院期间确需使用《药品目录》以外的药品和属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目、医疗服务设施项目时，一定要填写《医疗保险统筹基金不予支付费用项目审定表》（一联交住院病人，一联附入病历中），向患者或家属讲明使用理由并签字后方可使用。否则发生的费用由收住科室负担。“目录”外的药品费用要控制在参保患者总药费的内。
⒋参保人员大型仪器设备检查阳性率要达到上级规定要求。检查阳性率≥，磁共振检查阳性率≥，毫安×光检查阳性率≥，超检查阳性率≥。
⒌严格执行转诊转院审批手续
参保病人因病确需转诊转院治疗的，须由收住科室患者和科主任提出转诊、转院意见，并填写《城镇职工基本医疗保险转诊转院审核表》，经院医保科审核、分工院长同意签字后报县医保处批准方可实施。转往医院必须为医保定点医院。
⒍严格特殊病种门诊诊疗手续
对持有县医保处发给的《基本医疗保险特殊病种门诊病历本》的患者，就诊时相关专业批准的专（兼）职医师要认真审验参保人员的有关证件。因病施治，合理用药做到人与证、病与药、药与量相符，每次处方量一般控制在两周内，并将每次就诊时的病情、检查治疗，用药等情况在《特殊病种门诊病历本》上做详细记载，使用《药品目录》以外的药品及统筹基金不予支付费用的诊疗项目，医疗服务设施项目时，要向患者讲明理由，由患者在《特殊病种门诊病历本上》签字同意后方可使用。用药及各种检查治疗一定使用特殊病种门诊专用处方及检查表格。
⒎切实做好离休人员医疗管理服务工作。
认真履行与医疗保险经办机构签订的服务协议，保障离休人员的医疗需求，规范医疗行为，做到因病施治，合理检查，合理用药。严禁弄虚作假，索要药品或重复检查等现象发生。
⒏做好异地参保人员医疗管理服务工作。
严格按照上级和医院各项管理规定，做好选定我院为定点医院的外地参保人员医疗管理服务工作，门诊用药、检查、治疗提供复试处方、检查治疗通知单，并将病情及治疗情况详细记载到门诊病历本上，住院及其他事宜按我县及医院各项管理规定严格执行。
⒐严格执行各项政策规定和各项工作程序。认真书写医保病历，不准涂改、伪造，现病史要准确详细地描述（尤其是不列入参保范围的病种）。各种检查治疗及用药都开写医嘱，临时用药要在病程记录中讲明用药理由。出院带药只能带与病情有关的继续治疗药物，急性病不超过天量，慢性病最多不超过天量，中草药不超过剂，并在病历中记录。否则其费用由收住科室负担。
二、检查落实
对以上责任目标，院医保科将采取日常检查与定期、不定期检查相结合的办法进行。定期检查每季度一次。检查结果作为年终考核依据之一，对违反上级及医院医保规定的科室责任人及指定医师，要给予相应的行政和经济处罚，触犯刑律的移交司法机关处理；对严格执行基本医疗保险政策规定，服务质量特别优良的科室，医院予以表彰。
本责任书自年月日至××年月日止
医保患者住院管理规定范文2
随着我国新的《社会保险法》的实施，作为医保政策执行者，具体与参保人员接触、沟通，为其提供基本医疗服务，医保管理的好与坏直接关系到参保人员的切身利益，关系医院的可持续发展。我院通过规范医疗保险管理，建立以院长为领导、各临床科主任为成员的医疗保险管理小组，实现了医、患、保三方的满意，促进医院良性发展。
1 医疗保险管理组织
医疗保险管理工作是一项政策性强、涉及面广，是关系民生的大事。院领导高度重视医保工作的管理，设置医疗保险管理科，配置专职人员负责医疗保险日常结算管理工作。
2 转变观念，提高认识，创建和谐的医患关系
医疗保险管理制度使医院除了要接受卫生行政部门的管理外，还要接受医保管理机构的监督和管理。通过组织全院职工在医院各种会议上的医疗保险政策制度、医德医风的学习和培训，提高技术水平和服务质量，在保证医疗安全的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗，降低了患者的住院费用，减少了医保管理机构对医保费用的拒付，营造良好的就医环境。利用的有限的资金为参保人员提供良好的医疗服务。
3 加强业务沟通和学习，完善制度，提升管理
医疗保险制度涉及医学、经济等多个领域，作为医疗保险政策执行部门，为保证医疗保险政策在医院的顺利实施，结合医院的实际情况，需要对全院职工进行医疗保险政策制度的培训，并对实际执行过程的各个环节进行监督检查，对其中存在的问题给予及时的反馈，以确保相关政策制度的落实。
医院每年在年初与医疗保险管理机构签订协议后，都会根据新的协议内容和新的医保政策制度及时的调整内部管理规定，利用院周会、科干会等形式组织学习，吃透文件精神，并将新的规定下发到科室要求各科组织学习，医院将各科学习情况纳入科室考核，落实到人，做到人人不仅知晓，还得理解，使医保工作走向制度化、规范化。
及时更新医院HIS系统中药品编码信息。现在医保结算采取联网出院立即结算，药品和诊疗费用编码的准确性关系到医保管理机构最终拨付的金额。我院采取由药剂科统一建药品档案、医保科负责核定编码的方法，并在HIS系统里的对码工作落实到人，确保药品编码的准确性，以免造成不必要的损失。
4 加大医疗费用监督力度，促进医疗费用的合理增长
根据医保管理协议关于人均费用的规定，有效的监督管理是控制医疗费用、保证医保政策顺利实施、避免医院遭受损失的基础。为此，医院将医保管理与人员绩效相结合，使制度落到实处。
医院每月会根据上月医保管理机构审核时发现的不合理现象扣除的金额在财务部门发放阿绩效时扣除当事医生，并对科主任按一定比率加大处罚，对涉及到的科室在各种会议上进行通报，以利其改进工作。
为避免冒名顶替现象的发生，医院实行首诊负责制，由首诊医生对其参保身份进行确认，在办理入院手续后三天内要求患者必须将社保卡、身份证拿到住院收费处进行医保入院登记。
严把用药、检查、治疗关，不滥用与病情无关的药品，不作不必要的检查和治疗，严格执行知情同意原则，遵循药品的法定说明书，对于因病情需要使用自费的药品、大型检查、特殊治疗的，告知病人取得其同意后方才进行。未按规定执行造成患者拒付的由当事医生负责。 医保结算人员在结算时会根据出院诊断和诊疗小结的描述审核药品、检查、治疗的合理性，对于其中存在的问题及时反馈到科室。将医保管理从事后管理变为事前监督、事后审核相结合，有效遏制不合理的医疗行为发生，确保参保患者的切身利益，减少医保拒付费用。
5 加大宣传、加强沟通、主动协调
医保患者住院管理规定范文3
目的：构建完善的住院病人医疗欠费管理系统，最大限度减少欠费情况的发生。方法：在欠费信息化管理和组织管理两个层面构建全方位多维度的住院病人欠费管理系统。结果：组织管理和信息化管理两个层面的有机结合，形成了完整的闭合管理链条，使管理效率大大提高，欠费数额大幅下降。结论：两个层面相互补充，缺一不可，共同构成完善的管理系统，最大程度减少欠费情况发生。
关键词
住院病人；医疗欠费；管理系统
住院病人医疗欠费是医院管理的永久性话题，特别是近年来医患矛盾突出，医疗纠纷频发，患者滞留医院并拖欠费用的情况时有发生，加之欠费管理和信息化技术的有机结合容易被忽视，准确计算医保个人自付金额又有一定难度，故许多医疗机构住院欠费不降反升，成为医院普遍存在的社会问题。欠费管理难度升级，加重了医患关系紧张程度，严重影响了医院的正常医疗秩序，因此构建完善的住院病人医疗欠费管理系统势在必行。
1当前医院欠费主要原因及特征
对近三年来某综合性三甲医院的住院患者欠费情况进行了调查，发现当前医院住院欠费呈现以下特征：不可控欠费人数和金额所占比例较少。主要包括意外事故急诊入院无力支付费用的患者和无主患者，这类病人所欠费用占总欠费额5%，所占比重较小。一方面，这与国家对各行业安全生产的重视程度较过去大幅提升有关，另一方面也与近年我国民生得以改善，社会保障制度较过去大有好转密不可分。此类欠费不可抗不可控，医院一直将其作为救死扶伤的人道主义付出，所欠费用医院通常独自承担[1]；可控欠费人数和金额大幅上升，该类欠费额占总欠费额95%，所占比重大。主要欠费原因如下：一是因医疗纠纷患方中断缴费，二是因患方费用支付陷入法律纠纷，后续住院费迟迟未予判决而中断缴费，三是因医院流程设置欠妥、管理不善导致漏计漏收，事后患方无法联系或拒绝补缴费用导致欠费，四是预期费用与实际花费相差甚远，患方无力支付导致欠费。如器官移植、骨髓移植等重大疾病，其治疗费用昂贵、病情凶险变化快、疾病转归和预后个体差异大，治疗顺利与否所产生的费用差异巨大，如若出现不好的治疗效果，往往需要投入更多的资源挽救患者生命，所花费用难以控制，科室迅速陷入患者虽然欠费还不得不进行强化治疗的窘境。
2构建信息化和组织管理两个层面的住院病人欠费管理系统
2.1信息化层面
2.1.1针对非医保病人设置押金预警数据
该系统实时更新，主要显示病人预缴金总额、住院费总额、预缴金余额。通常设置一定的预警值，提取预警值以上的病人费用数据，如我院将住院费总额达到预缴金总额70%的费用纳入预警范围。科室、收费等部门通过该系统适时监控患者费用，提前告知患者续缴。
2.1.2针对医保病人研发医保押金预警系统
医保病人的医疗费用包括统筹支付和个人自付两部分，过去的情况是只有病人出院结算时系统才有确切费用分割数据，而一旦患者需自行承担的费用大于所缴押金数，很容易以不知情为由拒付费用。我院研发医保病人押金预警系统，对各类在院医保病人的自付费用和统筹金支付费用进行计算，实时显示患者医疗费用分割情况，科室、药房、结算处均可通过该系统对患者的押金使用情况进行全程、实时监控，确保患者缴纳足额押金[2]。使用该系统后，医保病人在医保押金缴纳方面更容易理解和配合，欠费情况明显减少。
2.1.3针对患者需求设置住院费用和医保物价政策触摸屏自助查询系统
在各病区各楼层设置触摸屏自助查询系统，一是可以提供所有收费项目的价格及其医保报销属性查询，二是提供住院费用明细查询，包括项目分项总额，费用明细清单，每日费用清单查询。在护士站和医生站也设置有费用查询系统，并可打印每日清单，通过全方位安装使用上述系统，患者可充分知晓自身医疗项目使用和花费情况，消除疑惑，主动配合费用的续缴。
2.1.4针对异地患者建立互联网住院票据查证功能
在医院门户网站开通住院收费票据查询链接，为消除系统安全隐患，通过专用安全存储介质，将数据由内网导入外网数据库，按周更新结算数据，实现了互联网及时查询患者出院结算费用。此举满足了全国各地住院收费票据报销真伪查证，为患者所在地社保管理部门稽查费用提供了便捷通道，有效提高了患者住院费用的报销速度，从而为需再次住院的患者提供了可靠的费用来源[3]。
2.2组织管理层面
2.2.1坚持住院押金足额收缴制度
住院处在办理患者住院手续时，应严格核对患者身份，详细填写入院信息，并根据患者的费别、病种和病情让患者缴足首次押金，同时，确认患者缴费后，方可发放住院相关手续。需急诊、抢救、手术的欠费患者可由医务部值班室开通绿色通道先行救治，如需住院治疗，须报主管领导审批。
2.2.2坚持住院押金预警和催缴制度
患者住院期间，主管护士应每天查看本科患者押金情况，将欠费情况通报作为各科早交班固定内容，对押金超过报警线的患者，应及时报告科主任和主管医生。同时，主管医生应根据信息系统提示随时关注患者费用情况，并负责向患者催款，确保押金足额。对于已经通知病人及家属补缴押金、三天内仍持续欠费者，主管医生应告知患方其治疗、检查和用药将受到一定限制。
2.2.3坚持当天出院当天结算制度
住院患者出院当日应到出院结算处办理结算手续，各科主管护士负责核实结算收据或通过信息系统查询，确认患者离院之前已结账；对于享受后付款的各类医保患者，各科主管护士需根据押金预警系统提示，确保押金足额方可安排患者离院。
2.2.4特殊情况欠费管理制度
确属特殊情况欠费（特困、纠纷等），应填写《欠费患者出院申请单》，由患者本人提出申请，经科室主任同意，报医务部及临床部领导批准后，在出院结算部门备案方可办理出院。纠纷患者欠费出院，由所在科室提交申请，经有关部门审批后安排出院，相关单位对所欠费用按规定承担相应责任。
2.2.5住院病人延期结算担保制度
对欠费患者有延期结算需求、且有人愿意为其担保的，要填写《欠费病人延期参考文献结算担保书》，担保书手续齐全后在经管科备案方可办理出院。如果逾期未结，担保人负有具体经济责任。
2.2.6坚持住院病人欠费报告制度和考评制度
出院结算每月向医务部报告病人欠费情况，并在局域网首页对出院欠费患者信息予以列表公示。同时，核算部门根据有关规定在绩效考核中兑现欠费管理奖惩制度。
2.2.7建立恶意欠费病人黑名单制度
对欠费多次催缴不还的患者，由信息科建立欠费病人黑名单，在信息系统中予以提示，不再收治入院。急诊来院的欠费病人，视病情予以基本治疗，并对患者催缴费用，待缴齐费用后可删除黑名单，并收入院治疗。
2.2.8建立欠费追缴制度
机关和相关科室成立欠费追缴小组，对欠费3个月以上且多次联系仍拒绝缴费患者，由保卫办牵头，相关部门配合联系患者当地政府共同协助追缴，必要时由医疗办协调法律顾问通过司法诉讼形式进行追缴。
2.2.9建立出院结算人员欠费管理内部分工制度
出院结算人员负责出院病人欠费管理工作，一是指定专人每日与各科联系催促患者及时结算并在费用汇总条上做好记录；二是指定专人负责办理各类欠费报表的登记存档；三是按周制表向科务会通报病人欠费情况，按月制表向医务部报告病人欠费情况。
3体会
我院一直在积极推进欠费管理信息化进程，也陆续出台了相应的管理规定，取得了较好的阶段性管理成效，但由于欠费原因复杂，加上医疗内外环境不断变化等情况，导致医院欠费现象曾一度抬头。经过探索实践，一方面充分利用信息技术，研发了一系列信息化管理系统，另一方面加大欠费组织管理，将制度和操作规范植入医院各相关环节，形成完整的人机闭合管理链条，构建了完善的欠费管理体系，收到了良好效果。2015年开始力推上述制度措施，欠费额较2014年下降了70%，欠费数额大幅下降，极大地提高了管理效率。
作者：但秀娟 王琳娜 苑萍 王晓京 冷金昌 单位：总医院第一附属医院卫生经济管理科
参考文献
[1]曾艳彩.军队医院医疗欠费管理[J].医院管理杂志,2009,16(3):270-272.
医保患者住院管理规定范文4
关键词：医保；管理；现状
1 概述
医疗保险制度是国家医疗卫生体制"三项改革"之一，是通过立法而强制实施的一项社会保 障制度，涉及到广大参保群众的切身利益，关系到社会和谐发展和稳定[1]。医疗保险管理涉及到医疗保险经办机构、定点医院及患者三方：患者则是要通过在定点医院就医得到满意的医疗服务，同时充分享受到医疗保险服务。
1.1医疗保险体系 我国医疗保险主要是以政府为主导的医疗保险，目前我国主要有四大公共医疗保险：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助，再加上个人购买的商业医疗保险，共同组成我国的医疗保障体系[2]。
1.2医疗保险结算方式 医疗保险结算方式是指社会保险经办机构支付属于基本医疗保险范围内的医疗服务实际发生费用的方式，即对医疗服务提供方的付费方式。目前通用的支付结算方式主要有按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按总额预付付费和按人头付费五种[3]。
1.3医疗保险结算方式发展趋势 其发展趋势体现出由单一向复合、由后付向预付的发展趋势，其宗旨就是控制医疗费用的过快增长，合理使用医疗保险基金，增强医院和参保人员的费用节约意识。总额预付的支付方式促使医院及其医务人员强化成本管理意识，从管理、服务等各个环节加大成本控制力度，实行单病种医疗费用最高限价，可以提高医疗效率，减少不必要的损耗，最大可能精简医疗资源。
2 存在的问题
2.1医保政策不统一 医保政策的属性、地域性及其他的种种不统一造成医保管理混乱。职工医保、居民医保、新农村合作医疗等各种不同的医保种类由于国家补贴比例不同、患者缴费额度不同、各地的经济发展水平的差异，造成门槛费以及报销比例的不同，这就给医保的结算工作带来许多的不便。
2.2社保机构医保宣传力度有待加强 社保机构的相关政策宣传不到位，患者仅从医生口头宣讲、患者之间了解、医院医保咨询等方式得到医保信息，而无详细宣传资料等。上述一些因素导致患者对医保政策与知识理解存在偏差、对医保政策知晓率低，理解有误，对各项就医、报销流程不熟悉，在就医服务不能达到患者的期望值时就容易产生不满，这是导致医患关系不和谐的一个重要因素。
2.3医务人员对医保工作依从性有待提高 医院领导对医保管理和认识只是处于医保管理部门支付和拒付的医疗费用情况的重视，医务人员既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的主体，又是直接控制医疗费用的载体，还要负责具体解释、沟通、落实医保政策。
2.4医保拒付导致多方矛盾 由于医保拒付可能导致医疗机构与物价部门、与患者、与医保监督管理部门等多方矛盾，医院在实施相关新技术项目时，不得不采取替代收费、参照其他项目收费、甚至自立项目或自定"套餐"收费，导致医保机关核查时按照不合理收费而拒付；相关考核标准缺乏科学性，医院很难达标；各种原因造成的医疗方不合理用药、检查、治疗，医疗文书书写缺陷，物价及医保管理不足等导致的拒付；患方盲目就医、指挥医师、冒名就医等行为导致的拒付。
3 应对策略
3.1健全完善制度管理 临床一线的操作和相关管理措施的制定、医院组织制度是否健全直接关系医保政策的落实。因此，医院只有建立完善的组织和管理制度，才能使医保管理顺利有效的施行。首先地方相关部门需根据所在地区的特殊民俗风情和生活群体，制定相应的医保管理法规政策，既要维护患者的合法权益，也要保证医院的利益不受侵犯。其次医院也要制定相应的规则，以服务患者为重，不得利用便利条件做有损医院和患者利益的事情。
3.2完善医保信息核查系统，引导规范就医 医院自身加强管理，通过优化服务流程、挖掘现有人员潜力、提升信息系统功能等途径提升服务能力，尽可能为更多的患者提供服务；到门诊病历记录认真、完整，检查、治疗、用药与病情一致，严格执行门诊处方的管理规定，严格掌握住院标准，不符合医保规定的患者不能按医保收入院。医保患者住院时，要求接诊医生、护士认真核实患者与医保卡、身份证，并且填写"参保患者身份核实单"留存于病历中。
3.3各级管理部门与医院加强合作、协调互动 加强同省、市医保管理部门的沟通与合作医院的医保管理工作既要做到对内控制，同时也要做到对外开拓，争取得到各级管理部门的政策指导、工作支持和理解完善结算方式，提高定额结算标准，满足医院新技术、新项目发展的需要；充分发挥医院在医保政策制定过程中的作用，提高医保政策的合理性和科学性；完善医保稽核标准、加强稽核队伍建设、优化稽核流程、缩短审核周期和返款周期等。
3.4完善医保质量管理体系 通过健全三级医保质量管理组织体系、建立指标考核体系、完善多部门协调机制、规范医保科管理等途径，找到造成医保拒付的主要原因及相对应的措施，然后，通过发挥医保质量管理委员会、医保科、临床科室医保质控小组三级组织体系以及指标考核体系的作用，不断规范医疗行为和收费管理，逐步减少医保拒付。抓好医保服务协议的落实，严格执行医保审核规范，每月对医保拒付费用进行分析，达成共识。
3.5加强医保部门审核、审计流程管理 加强医保审核流程管理，如引进PDCA循环模型等，持续改进不断学习，实现医院医保审核质量及效率的持续提高。如何平衡患者不断增大的医疗需求和尚显有限的医疗资源，如何在新时期实现医疗资源最大化，仍然将会是一个值得探讨的问题。
参考文献：
[1]王宇哲.中国医科大学附属第一医院医疗保险管理体系构建研究[D].长春：吉林大学，2013.
医保患者住院管理规定范文5
关键词：病历修改 基本信息 规定 制度
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.584
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0391-02
近几年来，随着我国卫生事业的快速发展，病历资料的真实性和准确性越来越受到医生及患者的关注。不少患者为了报销医疗费用而需在出院后复制、复印病历，但病历中基本信息的错误填写导致患者被各种类型保险“拒付”，患者只能再次返回医院要求更改个人信息中的某些偏差。如何完善病案并在法律认可范围内修改病历记录已成为医务工作者需认真研究思考的问题[1]。
1 患者基本信息错误常见原因
1.1 患者姓名填写错误，主要是因患者在更换二代身份证时更改名字，但患者本人因长期使用旧姓名已成习惯，而我国又没有相关法律规定患者必须持身份证就医，造成入院时患者自己将姓名登记错误。
1.2 患者籍贯填写错误，有些患者是少数民族，但在填写病历时医生直接填写了“汉族”。
1.3 身份证号填写错误，患者入院时未出示身份证，仅凭印象登记了身份证号，或由于患者病情较急，由家属代为办理入院手续，家属将患者身份证号登记错误。
1.4 家庭住址、单位地址等填写错误，由于入院患者未能重视，潦草填下个人信息。
2 患者基本信息错误不利影响
影响患者各项保险报销，尤其是各种商业保险的报销；影响病案人员正常工作，复印病历时发现姓名有误而产生纠纷；影响医师正常诊疗工作，如相关治疗同意书的签署问题；影响病案质量的提高，等级医院的创建；影响医师正常对患者疾病情况的随访工作[2]等。
3 病案基本信息修改应遵循的规定与制度
3.1 病案修改的法律依据。在卫生部2010年1月22日实施的《病历书写基本规范》的第一章第七条中规定：“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”因此只要医师严格依照规定修改患者基本信息，是有法可依的，是法律、法规明令允许的。然而修改病案绝不能混淆于篡改和伪造病案，虽然法律允许修改病案，但严禁篡改和伪造病案。
3.2 篡改及伪造病案的禁止性法律法规规定。对于篡改病案我国法律法规有明确规定，《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第三章第十四条：“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”《中华人民共和国执业医师法》第五章第三十七条：“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的。”因此修改病案应保持病案真实客观的原则，绝不可更改病案实质性内容。
4 避免患者基本信息错误的对策
4.1 ①配合医保部门，加强宣传实名制就医，在医院设立温馨提示：“请使用真实姓名，主动出示身份证等有效证件”等标识牌。②患者填写“患者就诊信息资料卡”后，工作人员进行信息核对及登记。③患者入院后，在“住院通知单”中要求患者/家属对个人信息进行确认签字，并提出相应的法律责任[2，3]。
4.2 ①加强医务人员培训教育，充分认识患者基本信息的重要性。②医院制定相关制度，对于因责任心不强而发生错误的人员进行相应处罚。③各部门互相监督，互相配合，对患者基本信息层层把关，加强医保卡信息与身份证信息的核对工作。
5 制定严格的更改程序
由患者持有效身份证明提出书面申请说明更改原因住院医师确认证明科室主任审核签字确认医务部门再次审核确认病案室审核无误后方可由医师进行更改书面申请留存在病案中。
对病例中个人信息偏差的修改问题，我国法律还没有明确的规定，各地医院做法不一。为维护病历的真实性、权威性，法律应就如何修正病历中个人信息的偏差进行明确规定。
参考文献
[1] 影妍，杨延斌，徐燕玲.关于病案修改的法律思考[J].中国医院统计，2009，16（3）：271-273
[2] 袁瑞良，邓琼，刘祖华.患者姓名差错2341例原因分析[J].中国误诊学杂志，2009，9（27）：6689-90
医保患者住院管理规定范文6
关键词：城镇职工；基本医疗保险；医保待遇
随着城镇职工基本医疗保险改革的不断深化，很多原有的制度不再适应发展的需要，2014年7月1日开始实施的《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》)，扩大了适用范围，覆盖到南宁市、钦州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中区直驻邕单位，打破了原有的一地一政策的局面。笔者分别从缴费基数、缴费率、享受基医疗待遇的条件以及基本医疗保险待遇四个方面阐述需要注意的问题，以期对广西北部湾经济区各单位的HR以及职工有所帮助。
一、有关缴费基数方面需要注意的问题
《暂行办法》规定：第一，用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，职工以个人上年度工资收入为缴费基数，新成立的单位或个人，无法确工资收入的，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数，新参保的职工以本人当月工资收入作为缴费基数，如果职工个人工资收入高于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资300%的，按300%计算；职工个人收入低于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60%，按60%计算；第二，灵活就业人员以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60%作为缴费基数；第三，失业人员领取失业保险金期间，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数，医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不用缴纳。对于单位及职工个人医疗保险的缴费基数，由于《暂行办法》规定了最低的基数，许多企业为了节约成本，不管职工工资多少，一律按最低基数给职工缴纳医疗保险，却不知这样做违反了国家的规定，给国家统筹基金造成了损失，职工划入个人账户部分也会减少，给职工也造成了损失。另外，很容易忽略领取失业保险金期间的失业人员的医疗保险。由于失业人员的医疗保险费从失业保险基金中支付，单位和职工个人不需要缴费，加上职工已经离职，单位对失业职工关注相对少，单位HR及失业职工本人都不了解医疗保险政策的情况下，失业职工如果在领取失业保险金期间因为生病住院治疗，很容易会误以为不能享受基本医疗保险，这就给失业职工造成了不必要的损失。
二、有关缴费率方面的相关规定
通常单位及其职工参加的是“统账结合”的基本医疗保险，单位缴费率为8%，职工个人缴费率2%，社保经办机构为员工建立个人账户。参加“统账结合”的基本医疗保险，职工可以凭手里的社会保障卡到定点的药店购买药品，也可以到定点医院门诊看病，员工住院可以享受住院报销，还可以享受门诊特殊慢性病待遇、门诊特殊检查以及门诊特殊治疗。部分有困难企业，选择参加单建统筹基金或者住院医疗保险，降低缴费率。参加单建统筹基金，单位缴费率为5.6%。不建立个人账户，不能享受门诊看病及药店买药，只能享受门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院治疗待遇。选择参加住院医疗保险，用人单位缴费率为5%，职工本人不缴费，也不建立个人账户，只享受住院医疗报销待遇。根据桂人社发[2015]81号文，从2015年12月14日起，不再设“单建统筹基金”和“住院医疗保险”的参保缴费档次，新参保的单位和个人，一律参加“统账结合”的基本医疗保险。
三、享受基本医疗保险待遇的条件
很多企业HR都认为，单位一旦给职工参保，职工就可以立刻享受医疗保险。其实，享受医疗保险是有一定的条件的：企业和个人当月按时足额缴纳医疗保险费后，可以当月起享受基本医疗保险待遇，一些单位因为欠缴基本医疗保险费，被停止享受基本医疗保险，如果足额补缴完所欠基本医疗保险费以及滞纳金之后，从补缴完当月起可以享受基本医疗保险待遇。在这里，需要强调的是，如果单位实在无法按时支付基本医疗保险费用，需要到社保经办机构，按照《社会保险费申报缴纳管理规定》提供担保并签订延期缴纳基本医疗保险费协议。只有签订了延期缴纳基本医疗保险费协议，本单位职工在延期缴纳期间发生的医疗费用，在足额补缴完所欠基本医疗保险费之后，统筹基金支付部分才会按规定予以支付。如果参保单位没有签订延期缴纳基本医疗保险费协议，欠费期间所发生的医疗保险费统筹基金不予支付。很多单位的HR并不知道需要签订这样一个延期缴纳协议，单位发生欠费后，没有及时去社保经办机构办理，最终导致员工无法享受基本医疗保险待遇。对于灵活就业人员参保的，初次足额缴纳基本医疗保险费之月起，第三个月才可以开始享受基本医疗保险待遇。也就是说，初次参保人员，会有2个月的等待期。灵活就业人员经常因为忘记，或者说要续保的时候正好资金有困难，没有及时续保，这样就造成了中断缴费。《暂行办法》规定，参保后连续中断缴费超过3个月再续保，从足额补缴医疗保险费之月起，第三个月才开始享受基本医疗保险待遇，这样又有2个月的等待期。所以，不要随意中断缴费，以免造成不必要的损失。达到法定退休年龄的人员，累计缴纳基本医疗保险费满25周年，退休后可按规定享受退休基本医疗保险待遇，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。符合条件享受基本医疗保险待遇的退休人员，享受的医疗保险待遇与用人单位脱钩，也就是说职工退休后，他们的医疗保险待遇不再受到单位经营好坏的影响。如果达到退休年龄，满足退休条件时，累计缴费不满25周年的，在办理退休手续时，按规定一次性缴纳不足的年份后，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
四、基本医疗保险待遇
一般都知道，缴纳了医疗保险费之后，可以拿社保卡看门诊、买药、住院还可以报销。其实，基本医疗保险除了享受门诊医疗待遇、住院医疗待遇以外，还可以享受门诊特殊慢性病医疗待遇、门诊特殊检查、特殊治疗待遇。大部分人员对门诊医疗待遇和住院医疗待遇有所了解，所以，在这里笔者主要讲容易被忽略的门诊特殊慢性病医疗待遇、门诊特殊检查、特殊治疗待遇这两种待遇。1.门诊特殊慢性病医疗待遇。门诊特殊慢性病包括冠心病、高血压（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执型精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤以及器官移植后抗排斥免疫调节治疗等21种疾病。以上这些特殊疾病，需要长期服药治疗控制，不需要住院治疗。根据《暂行办法》规定，患有以上这些病种的参保人员，需要持相关的材料向就诊的定点医疗机构医保办（科）提出申报，经过专家评审、认定后，可以享受门诊特殊慢性病待遇。在选定的定点医疗机构发生的符合门诊特殊慢性病支付范围的费用，在职人员统筹基金支付70%，退休人员统筹基金支付75%，每个病种统筹基金起付标准是每人100元/月，每个病种每年最高可以享受5500元的待遇。如果一个患有以上21种疾病范围的退休职工每月医药费用是800元，那么统筹基金可以支付的金额是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，这样就减轻了不少的负担。但就是这么一个对员工非常有利的政策，却往往容易被HR忽略，没有帮患有以上疾病的职工办理或告知这类职工可以办理特殊慢性病卡，从而让这类职工错失了享受门诊特殊慢性病医疗的待遇。所以，单位的HR一定要知晓，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要关心职工，及时了解职工的病情，指导职工正确就医，让职工得到及时的治疗以及待遇的享受。2.门诊特殊检查、特殊治疗。一些特殊的门诊检查项目费用非常高，《暂行办法》规定，单价在200元以上的乙、丙类医疗服务项目，可以享受门诊特殊检查、特殊治疗待遇。参保人员门诊需要做特殊检查、特殊治疗的，单项价格在200元以上800元以下的项目，只要到定点有的医保科或者医保办审批；单项价格在800元以上的的检查或者治疗项目，报定点医院的医保办或者医保科审核，社会保险经办机构审批后，统筹基金按规定比例进行支付。符合统筹基金支付的，在职人员统筹人员支付70%，退休人员统筹基金支付75%。如果一位退休患者需要做一个价格为800元的检查，经过审批后，统筹基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。3.异地就医问题。上述提到，《暂行办法》适应范围覆盖南宁市、钦州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中区直驻邕单位。以上这些城市，虽然政策相同，但社保卡并不通用，这些城市之间同样存在一个异地就医的问题。所谓异地就医就是指到统筹地之外的地区就医。如一位职工在南宁市社会保险事业局参保，那么对他来说，南宁市就是本地，他如果在南宁市定点医疗机构就医，结算时出示社保卡，就可以直接结算医疗费，但如果他出差或者探亲到了防城港，因病住院就医，那就属于异地就医。对于异地就医，只有办理了异地就医审核备案的参保人员才可以按规定比例报销医疗费用，需要办理异地就医备案审核的人员通常有以下几类：第一，异地安置退休人员（指离开参保统筹地去长期跨省或者在北部湾经济区外异地居住，并且根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保人员）；第二，在北部湾经济区外一点工资或者居住3个月以上的人员；第三，因公出差、学习、探亲、休假等原因需在统筹地区外异地居住超过3个月的。这些人员外出之前，必须先到参保地社会保险经办机构办理异地就医审核备案。办理完毕异地就医备案手续之后，在居住地定点医疗机构就医的，方可按规定的比例结算医疗费用。社会保险是我国的重大民生工程之一，是建设小康社会，构建社会主义和谐社会的重要内容，也是全社会关注的热点问题。作为企业的HR，应该及时理解和掌握各类社保政策，做好员工的答疑解惑专家，更好地为企业和职工服务。
参考文献：
[1]广西壮族自治区人力资源和社会保障厅.《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》[Z].2014.
