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医保信息结算管理制度范文1
关键词：乡镇卫生院 财务管理 专项监督
中图分类号：F234.1 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2011）11-163-02
随着医药卫生体制改革的持续推进与深化，财政对乡镇卫生院的经费投入逐步加大，乡镇卫生院的转型逐步完成，政府监管部门对乡镇卫生院财务信息的可靠性要求越来越高，加强乡镇卫生院的财务管理工作显得十分重要。目前乡镇卫生院内部的财务管理工作中存在不少薄弱环节，尽快完善相关管理措施显得十分迫切。
一、当前乡镇卫生院财务管理工作中存在的薄弱环节
（一）财务管理目标设置不当，落实医改管理目标转型不够
作为基层卫生服务单位，同样面临着市场竞争，解决“吃饭”问题是前一时期乡镇卫生院的主要目标，“保吃饭”成为卫生院运行的重要目标，形成了以增加可支配收入为中心的运行模式。随着医药卫生体制改革、基本药物制度的实施，政府卫生投入的加大，“吃饭”问题已不再是乡镇卫生院生存的主要矛盾，原有的管理运行模式亟需加快转型。
（二）财务管理机制模糊，制度缺乏
目前，大多数乡镇卫生院没有一套真正的财务管理制度，一些单位虽然有名义上的财务管理制度，但只涉及一些报销和费用审批及岗位责任制等方面的管理，缺乏会计方法、资产管理及账户处理中出现的各种情况的指导意见，更没有完善的内部财务管理控制制度。财务管理工作组织架构不完整，往往仅表现为财务人员的职责，没有科学的内部财务管理控制体系和流程。
（三）财务人员业务技能不强，适应会计环境的能力不足
新的基层医疗卫生机构财务制度已经实施，计算机系统与会计软件也不断更新，对会计人员的技能要求不断提高。部分会计人员业务技能不强，满足于完成会计记账工作，应付财务报告的报送，而核算基础薄弱，甚至账目不全、账账不符、账实不符。
（四）内部审计监督机制不健全
内部审计部门独立性差，审计人员大多为兼职，审计专业技能不足，手段单一。审计流于形式，往往仅是应付上级检查做资料，不能起到日常监督、全面监督、客观监督的作用。
二、医疗业务运行过程中普遍存在的薄弱环节
（一）资产管理不实
1.固定资产管理不实，资产产权不明，无固定资产日常维修、维护、保养措施，降低了固定资产的使用寿命。较大型仪器设备的购置缺乏科学的论证，报废手续不完善、转让手续不健全的现象普遍存在，报废不报批、处置不报批，账务不能及时处理，不能执行固定资产的清查制度，造成固定资产的流失，资产不实，账实不符。
2.药品等存货采购环节、管理环节存在不足。（1）乡镇卫生院普遍存在药品采购、入账、入库等环节不规范的现象，财务人员仅仅起着账房先生的作用，直到付款时才通知财务人员，财务人员不能对经济业务的全过程进行监督。药品等采购无制度或虚设，不能根据使用量及业务的周期性合理测算采购周期、采购量，出现部分品种存量不足，部分品种则长期积压，甚至到期报损。资产周转率低，严重影响资金的使用效率。（2）乡镇卫生院药品等存货存放条件不足，仅能做到防盗窃等，不能完全满足药品存放对温度、湿度等环境要求。（3）忽视部分用量小、金额小、使用频率低的抢救药品、器械的日常管理，缺少日常维护，过期、毁损后不能及时补充，增加了可能风险。（4）盘点清查制度执行不严。一是盘点周期长，不能及时发现存货损溢情况。二是盘点范围不全面，仅重视在库药品等物资的盘点，忽视可较长时间使用的低值易耗品以及采取领用制度的非单独计价的材料物资的盘点。三是因医疗单位业务的特殊性，盘点时药房药品不能完全禁止流动，未能采取有效措施保障盘点数据的准确。四是部分存货存在购销差价，盘点价格设计时不能兼顾，造成盘点仅能反映一种价格结果，盘点结果的分析利用受到限制。（5）乡镇卫生院存货中的药品、卫生材料等普遍不能分库保管，分库设账。随着药品零差价制度的实施，药品差价率已基本不存在，其出售收入仅是购进成本的补偿，无增值收益，而医用材料却存在差价。且医用材料的使用及收费方式多样，有的不能单独计价收费，其使用直接构成医疗成本的净增加，有的却可以单独计价、单独收费，有对应的收入补偿方式。新会计制度要求药品以购进价核算，采用实际成本核算消耗成本，不同补偿机制、不同差价率的存货不加区分地保管与使用，不利于成本核算,也不利于便捷准确地计量存货价值。
3.货币性资金控制不够。一是收费处的现金收入常常不能做到按日足额送存银行，月末核对收入账现象普遍存在，资金被循环挪用风险大。二是收费处找零备用金设计失当，收费员之间无统筹使用机制，有的过少，不能满足日常需要，有的过多，占用资金且安全隐患大。三是银行存款由出纳人员进行对账，依赖于出纳人员的职业操守。
4.应收医疗款管理欠缺。乡镇卫生院应收医疗款主要有两块，一块是医保机构待结算款，一块是病人欠费。对于病人欠费往往能有效控制，但对医保机构结算差额核算与管理有待规范。
（二）预算编制规范性不足、执行力不够
在乡镇卫生院，预算的编制是非常随意的，是应付上级领导检查的，甚至存在无预算现象。对预算的执行情况更不理想，哪里需要就往那里贴，资金管理表现出很大的随意性和盲目性。
（三）所属门诊医疗服务站、社区卫生服务站管理不到位
乡镇卫生院所服务的社区人群居住分散性特点决定了其下设门诊医疗服务部、社区卫生服务站，对这些站点的管理基本上处于财务承包、自负盈亏、定项劳务补助等原始形式，而其财务收支过程基本上不受乡镇卫生院控制和监督管理。过度医疗行为、收费欠规范行为时有发生。
（四）信息系统控制设计不足、重视不够、信息孤岛现象严重
目前，以信息化为手段的管理，在乡镇卫生院得到了广泛的应用，收效甚好，但部分卫生院信息系统运行仍存在不足。一是既懂信息技术又懂医疗业务财务流程的复合型人才数量不足，对信息系统本身的缺限识别能力弱；二是会计信息孤岛现象严重，缺乏将会计系统软件纳入信息管理系统的一体化规划，财务软件与医院内部管理软件，新农合结算软件、医保结算软件、救助结算软件、离休病人结算软件的系统平台各异，数据不能共享，各系统信息成了信息孤岛；三是对各系统的维护、升级困难，各系统提供商不能提供后续服务，乡镇卫生院又缺乏相应专业能力，系统功能不能满足新的业务流程、业务环境、信息需求，甚至数据错误不能得到纠正。部分数据的提取利用仍需手工加工汇总，给财务核算与管理工作增加了难度。
三、加强乡镇卫生院管理，减少管理薄弱环节的对策
（一）明确财务管理目标任务，建立健全财务管理机制
随着医改制度的实施，乡镇卫生院生存和吃饭问题已从制度上得到保障，依法组织收入，合法合规并坚持节约的原则使用资金，进行准确的核算，加强资产管理，提高资产的使用效率与效果成为财务管理的重要任务。对此乡镇卫生院应有足够的认识，领导应将财务管理纳入重要工作视线，围绕财务管理目标任务强力推进财务管理制度的建立与实施。加强职工管理重要性的思想认识。保证每个职工均熟悉财务管理意义，并主动参与财务管理制度的建立，明确每一部门、每一岗位的管理职责，知晓并履行各自岗位的管理义务。全体工作人员应明确财务管理工作人人有份、人人有责，不单纯是财务部门的工作。
（二）加强人员管理技能培训，建立部门责任制、岗位责任制
1.加强财务人员的业务培训。一方面会计制度依赖财务人员正确的执行，新的会计制度的实施依赖财务人员正确的把握，会计信息的提取和有效利用依赖于财务人员正确的处理与加工；同时会计人员还肩负着财务管理的重要职责，应充分掌握财务管理技能，向领导层建议管理措施，起草管理方案，推动财务管理制度的制定与实施，这些均要求会计人员掌握并及时更新会计知识管理理论。另一方面，信息化管理系统的广泛实施要求财务人员掌握更多的计算机知识，信息化系统中嵌入的业务流程、关键控制点和处理规则的有效地发挥作用，需要正确的授权制度和操作人员正确的操作，财务人员应首先掌握，为管理信息系统有效使用与维护提供技术支持。
2.加强资产保管使用相关科室技能培训。对各岗位、各部门进行有针对性的管理技能培训，明确责任。（1）药房、药库等存货保管科室除实物安全外还应培训入库、出售、领用、退药、调药、报损、盘点等各个环节注意事项。近效期药品设专架存放，关注药品的有效期；品设专柜保管，需冷藏药品加强冷藏温度的监控；抢救药品存放位置应保证容易识别、容易取用；零差价药品、单独计价的材料、非单独计价的材料等管理要求不同存货，应分库保管，没有条件的应分架存放，单独设账。存货保管科室应定期盘点，做到账实相符，账账相符，追查存货毁损原因，落实责任，因制度设计原因的优化流程，建立制度的优化机制。（2）仪器设备等固定资产使用部门要加强上岗前培训、使用操作规程培训，限制非专业人员对仪器设备的操作。建立维护保养计划、设立账卡，明确保管使用责任。
3.加强收费部门的现金收费管理、票据管理、退费管理的培训。建立缴费制度、对现金收入的缴款制度、找零兑换限额制度，保证收入及时入账，资金安全完整。
4.加强医保结算制度的培训，对医保结算限额、次均费用、结算办法、结算流程等进行全方位的培训。医保结算差一方面表现为可以收回但金额待定的考核性结算差，这部分结算差主要应与医疗服务人员沟通医保考核办法，规范服务方式，保证考核结果，且应单独设置账户、单独核算。另一方面包括能确定不能收回的永久性差，主要有：（1）医保次均费用、日均费用超支等款项，降低医疗费用，防止医疗费用增长过快，是医改目标之一，医疗服务单位应依据患者病情需要主动采取措施，避免药品滥用，医疗过度，落实医保政策，减少这一结算差，对于实际发生的差额及时进行账务处理，正确反映财务结果。（2）违反医保政策发生的结算差，应及时追究责任人，由责任人赔付。
5.信息管理系统的培训。信息管理系统涉及到医院业务开展各个层面的管理控制，每个岗位、部门不同的操作权限，实际上是业务流程的控制环节及信息的访问限制，各权限设置不能交叉，权限不能转授于不相容职务者。同时要加强学习，确保信息系统控制有效、信息安全。
（三）建立成本核算制度
建立医疗服务成本的核算管理制度，应将成本目标、核算方法、成本控制方法与职工充分沟通，保证全部职工目标一致、措施得当，重点确保安全、降低消耗、控制支出、挖掘潜力。对公共卫生服务应将重点放在公共卫生经费的使用产出效果评价上，在达到预订的目标效果基础上降低支出成本。医疗成本节约、公卫资金使用效果的提高应与个人收入挂钩，以调动增收节支、提高效益的积极性，推动医院经济管理水平的全面提高。
（四）实行全面预算控制
预算管理，是国家对乡镇卫生院财务管理的重要措施，全面依法预算的编制是国家对乡镇卫生院的明确要求，是乡镇卫生院组织收入、实现支出的年度法定依据。乡镇卫生院应将批准的预算指标进行层层分解，从横向和纵向落实到内部各部门、各环节、各岗位，形成部门、岗位预算执行责任体系，同时应考虑业务周期性、时限性因素将年度预算细分为季度、月度预算，实施分期预算控制。财务部门应加强与预算执行科室的沟通，运用财务信息和其他相关资料监控预算执行情况，采用恰当的方式及时向领导层和各预算执行部门报告和反馈预算执行进度、差异及其对预算目标的影响，促进预算的实现。对预算的执行应坚持公开、公平、公正原则建立考核制度，切实做到奖惩分明。
（五）加强对下属站、点的财务管理
对下属站、点的财务管理流程进行全面监管，建立财务一体化管理模式，对财务收支、资产管理落实责任制度，保证财务收支规范，资产安全。
（六）建立财务管理制度设计评价制度，执行审计监督制度、责任追究制度
财务管理制度的设计有一个不断完善的过程，随着环境的变化，新业务的开展，均应对制度进行优化。同时对制度的执行过程及结果应建立日常的财务管理审计监督机制，并辅以专项监督，明确监督程序、措施。对发现的问题应依性质、严重程度、处理权限及时报告或反馈，落实改进措施，对相关责任人依制度进行处理。
提供疾病预防控制等公共卫生服务及基本医疗服务是乡镇卫生院的基本职能。乡镇卫生院基于职能定位，加快管理目标转型，努力查找财务管理中的薄弱环节，有针对性地完善财务管理制度设计，保证医改资金的高效使用。实行让社区群众受益这一医改目标，同时也有益于乡镇卫生院的长远发展。乡镇卫生院财务管理工作的完善是一项长期的、复杂的系统工作，需要广大卫生系统工作人员，特别是财务人员不断的探索和改进。
医保信息结算管理制度范文2
[关键词] 医疗纠纷 组建职能部门 完善机制
1.医院产生医疗欠费的原因
近年来，在我国医疗体制改革的新形势下，国内各类型医院均取得了良好的发展机遇，随着医院规模不断扩大，医疗技术的迅猛发展，医疗费用也水涨船高，医疗欠费也随之不断增多。医疗欠费的增多不仅增加形成坏账的可能，同时影响了医院资金的周转，有的已经严重影响到医院正常运转。医疗欠费形成的原因既有外部因素，也有内部因素，外部因素主要有医疗纠纷、意外事故；内部因素主要有医保费用报销、医院内部管理制度不完善等因素。
1.1医疗纠纷
病人认为医院在救治病人时存在技术或责任缺陷或病人认为医院收费不合理，认为使用了不必要检查、治疗和药品等而拒绝支付医疗费用造成欠费。目前，医疗纠纷报道不时见诸电视和报刊，医疗责任事故和技术事故引入刑法之中，这虽然对规范医院行为和保护患者起到了积极作用，但也给医院留下了不少后患。有些患者借机寻事，其目的就是想减免医疗费用，甚至以赔偿相威胁。动辄上诉法院，或披露于报端。医院碍于声誉，只好妥协忍让，减收医疗费。
1.2意外事故、绿色通道形成的欠费
发生意外事故的无主病人欠费， 随着人们生活节奏的加快，急诊和意外事故的发生呈明显上升趋势，对于生命垂危的病人，只要进入医院，医院就要提供全程监护和服务，挽救病人生命成了医生唯一的使命。然而有些无法确认单位和家属的重危病人所发生的费用，往往在事后使医院陷入尴尬境地，无人支付，无处追讨。[1]另外，为了简便、快捷的救治危重病人，近年来各医院先后建立绿色通道， 使许多危重病人重获生命，受到了社会的赞扬。但与此同时，各医院也遗留下许多医疗欠费现象。其原因是这些被抢救的病人中，有一部分是外来农民工、精神病人、老年痴呆症和交通事故的患者，他们中绝大部分无力支付或根本不付医疗费用。
1.3医疗保险协议形成的欠费
医保病人出院结算时，根据医保协议规定，病人只需支付很少数额的个人自负部分，医保报销的医药费全部由医院先行垫付。然后，经过医疗保险管理机构人员审核后，剔除因违规不予支付部分，并处以违规部分5~10倍罚款。这样医院的垫付款与实际收到的拨付款之间就形成了时间上的差异和数量上的差额。[2]另外，由于医院医务人员对医保政策把握不准，理解不透彻，对参保病人不合理的要求不制止，造成给病人盲目检查和开药等；另外一些医生在诊疗过程中，不注重病种与检查、治疗、用药的关系，而是注重大型检查、高精尖设备和使用贵重的药品，造成了卫生资源的浪费和资金的大量支出，致使医保动态值超标，医保拒付参保人员就诊发生的医药费，并按照当地医疗保险中心的规定和考核办法结算，若有违反相关规定的将扣除相当比例的医疗费用。
1.4管理制度不完善
管理制度不健全，病人住院押金不能及时催交，各项检查、治疗费用送达滞后造成欠费。收费价格执行不彻底，造成欠费。有的医护人员技术不过关，不严格按医疗程序进行，造成医疗纠纷，使患者拒付费用。患者在治疗期间，需要进行检查、化验、用药、治疗等诊疗项目，由于不能及时与病人沟通或解释不清楚，使患者产生疑虑，态度生硬，作风拖拉，对病人缺乏同情心，合理服务需求的不到满足，或因费用结算出现差错，结算手续烦杂而病人对医疗过程缺乏足够的了解，从而导致欠费的产生。这类病人的医疗欠费约占总额的2.1%。
2.医疗款项改进的建议
要提高医疗应收账款的周转率，且尽量减少坏账损失，对医疗单位而言，既有可控因素，也有不可控因素。不可控因素需要从立法部门和执法部门入手，可控因素从单位内部加强医保政策的培训，完善应收医疗账款的管理机制。
2.1医疗纠纷的治理
加强医疗安全管理、规范医疗流程、提高医疗技术水平、增强医疗服务意识，加强医患沟通、防范医疗纠纷的发生。在新型医患关系中，人们不再仅仅局限于要求医务人员提供良好的医疗技术服务，同时要求医患双方有更多的交流以及对病情变化发展、医生诊疗方案的知情权。在努力提高医疗技术水平的同时加强医患沟通，增加患者的信任度和医疗的透明度，有效防范医疗纠纷的发生，减少因医疗纠纷而形成的欠费。同时要加强医务人员职业道德教育。强化全员“以病人为中心，提高医疗服务质量”意识，加强医疗管理，改善医疗服务，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，减少医疗纠纷，在百姓心中树立良好形象。
2.2组建职能部门
110、120来源的交通事故病人，这些患者在入院的同时，医院是本着“救死扶伤、治病救人”为原则，先救治，后催缴。医院应与交警部门加强联系，签订协议，如果肇事车辆缴纳意外事故保险的，由交警中队签发出院一次性结算担保书，在病人出院时，由交警部门签发转帐支票一次性结清。如果肇事车辆没有缴纳意外事故保险的，交警部门根据肇事者所交金额签发限额担保书。住院部门根据所用医药费情况，及时下发催款通知书，由病人家属到交警部门领取限额担保书，病人出院时，财务部门根据限额担保书到交警部门结清款项。这样可以有效的避免交通事故病人的大额欠费。交通部门也可增设职能部门，协助医疗单位追回欠款，或者建立预警机制，交通部门内设职能科室与医疗单位内设职能科室对接。
2.3完善内部机制管理
对于可控因素的治理，一方面加强医保费用的管理，另一方面管理机制的效用发挥。
(1)加强医保费用的管理。首先，要加强医疗保险制度的学习。医院要定期组织人员进行医疗保险制度的培训学习。无论是医院领导、医务人员还是财务人员都要熟练地掌握医保政策的具体内容以及每一时段的变化。医务人员要转变医生只管看病不管费用的观念，加深对医疗保险制度的理解，才能规范医院医保管理，合理控制医疗费用增长，使医院和患者之间实现双赢。其次，要根据医保政策制定出合理的医保分科指标，合理控制医疗费用增长。医保分科指标是指医院每月对临床科室医保住院管理进行量化考核所制定的指标。分科指标的制定是以科室年度医保患者出院结算费用为基本数据，扣除不合理费用后结合医保结算定额制定出科室年度医保控制指标。其目的是控制医保患者医疗费用不合理增长，降低医疗费用，减轻患者个人负担，控制医保超支。再次，试行临床路径管理模式，加强医疗质量管理，合理控制医疗费用增长。临床路径管理是医务人员针对特定的诊断或手术所作的最适当的有顺序和时间性的医护计划，使患者得到最适当的医疗服务。[3]最后，要加强医保结算的管理。加强与医保管理机构的沟通，完善医保信息的传输，减少因双方数据统计上差异造成医保费用结算上的延误，减少资金占用的时间，提高资金的使用效率。
(2)建立医生、护理、财务三位一体的住院费用管理制度。由住院处打印一日清单，反映病人医药费用开支情况和结余情况，收费员及时将清单送达各病区，由医护人员发放到患者手中，督促其及时补交费用，避免欠费的形成。[4]并将病人欠费与科室经济利益挂钩，将病人欠费作为一项考核指标，防止临床科室只顾收病人而不顾欠费，充分调动临床医护人员的积极性，改变传统行医观念，及时催交住院费用，一旦发生欠费由科室负责追回。
(3)加强医疗业务管理，全面提高医疗队伍的业务水平。加强对医护人员的素质教育和”三基”培训，建立医疗质量目标绩效考核制度，规范行医行为，改善服务态度，提高服务质量，采取相应的奖惩措施，将医疗质量与个人经济利益挂钩，增强自我保护意识，不让病人有空子可钻。杜绝病患及家属以医务人员服务态度差、医疗责任事故、医疗技术事故为借口的逃费行为。
(4)加快医院计算机网络建设，实行全院信息一体化的运行，不仅使病人能随时了解医疗费用的使用情况，而且也便于病人及其家属及时筹集款项，从而保证治疗的正常运行。同时，由病区医护人员根据医嘱录入系统，各职能科室根据医嘱执行，这样，既能使各项费用及时入账，又能杜绝乱收费现象的发生。
3.结语
总之,对医疗欠费要实行全方位的管理，医院的管理者必须高度重视，根据实际情况，制定出一整套的规章制度，各部门管理人员应按照规章制度严格管理，对医疗费用严格把关，采取各种有力措施，齐抓共管，将医疗欠费降到最低水平。只有全员参与，共同管理，才能取得良好的效果，才能不断提高医院的经济效益和社会效益。
参考文献：
[1]甄忠利.住院病人医疗欠费形成的原因及对策[J].中国卫生经济杂志,2004,5(23):46.
[2]文光慧.对医保“拒付”问题的分析及思考[J].中国卫生事业管理杂志,2003,10(184):603.
医保信息结算管理制度范文3
（一）预算管理意识缺乏预算执行考核不力
目前大部分目前我国医院编制情况并不能够较好的在调研以及遵循实际的相应制度管理方面进行完成，在实际进行的过程中往往是财务部门根据上级部门规定的格式进行预算的，同时在年末将实际的支出与预算进行比较。对于医院而言无法对各部门的预算以及执行情况进行相应的评估，同时执行情况的好坏也较差奖惩考核情况也无法达到要求，预算管理形同虚设。
（二）成本核算工作实施不力成效不足
由于长期以来医院都是实行大财务管理模式，成本核算中心体系不健全，没有专门职能部门多层次多方位地展开成本管理工作，导致成本核算的结果未能被有效利用。所以新医院的相关的会计制度开始得到广泛的执行后，在成本核算方面确实效果较好，但是就实施效果，无法达到相关的目标，因此对于在医院中实施内部控制的过程中，成本也一直是较大的问题。由此可见，医院的相关主管部门也是无法使用相关的成本数据进行实施，效果也并不好。
（三）缺少有效的医院财务分析与评价
目前最为常见的问题就是我国有较多的医院在实际的实施经济运行的过程中，对于成本并不重视，因此财务人员的工作过程中，呈现出一种重视工作时间的核算上，同时对于医院的资产等进行了相应的关注，但对于医院的实际经营情况并没有较好的得到关注。在财务报告方面也显得并不重视未来的情况，忽视非货币性相关的信息，在这样的情况下，医院在实施决策以及管理的过程中并无法拿到较好的准确信息，这也是目前医院造成经营管理食物的主要原因之一。
（四）财务人员知识结构不够完善素质有待加强
对于医院而言，财务是一个极为重要的部门。对于财务部门而言，在实际工作过程中的工作效果就显得极为重要。在此过程中的关键是医院中财务队伍的实际工作水平。但我国医院往往仅是重视医疗水平的提升，对于财务人员的培训显得并不佳。因此在业务工作增长加快以及工作量较多的情况下，财务人员无法较好的进行监督的相关工作。
二、新形势下现代医院财务管理模式创新的措施
（一）加强医院财务预算的管理
在医院财务预算管理方面，首先应该提高医院对财务预算管理的重视，思想上加强对预算管理工作的认识了解，行为上切实履行财务管理工作上的责任，大力推进财务预算管理工作的合理有序的进行，全方位构建和完善医院财务预算管理工作体系。其中，医院预算管理工作主要表现在收入预算和支出预算，为了科学、合理、真实的编制收入支出预算，按照国家医疗部规定的医疗收费项目，会计人员合理地进行业务的计量计算，确保医院的社会效益和经济效益平稳较快有序的提高。
（二）加强对现金管理的重视
衡量一家企业经营质量的标准主要表现为企业对现金流入量和先进流出量的控制和监管，加强医院对现金管理的重视，往往在很大程度上，决定着医院的生存和发展。因此，医院的财政部门应该加大对医院财务的管理工作，使医院大大小小的经济活动都有理可循，各项资金掌握在预算范围内，规范、安全、有效的确保医院财务管理的资金运作。
（三）加强医院财务管理制度的建设
在现代化发展的激流中，各大医院纷纷卷入激烈的市场竞争。面对如此大的市场压力，各大医院纷纷开始对医院财务管理制度的加以重视。首先，医院管理层要强化医院财务管理机制的完善工作。其次，财务管理人员应该完善财务管理工作理念和要求，弥补财务管理工作链条上的薄弱环节，根据医院制定的财务管理制度，切实保障医院的良性发展和有力运行。
（四）提高财务管理的认识水平
在变化莫测的市场背景下，各种供需关系的变换，使每个医院的经济利益都存在着不确定性。因此，在平时的工作中，要加强对会计专业人员的人才培养，学习专业的会计知识，财务管理知识，事业单位的有关规定以及会计人员的职业道德的规范等等。医院应充分利用会计手段，合理进行控制与评估经营过程中的财务风险，然后根据市场经营的特点和风险因素，能够做出合理有效的风险预测。
（五）完善医院网络化建设
实行医院财务管理网络化是对传统管理模式的重大突破，是医院财务管理信息走向科学化、标准化和精确化的新方法，是提升医院财务管理工作效率的基础。完善医院网络化建设是其实现此目标的最根本任务。要做到这一点：首先应依托医院财务管理网络化平台实现药品及医疗服务价格统一结算，及时准确入账；其次，运用计算机自动统计医院数据，采用基数定额法根据相应的病床数、床位收费标准及病床使用率等进行此项工作；其三，运用较为先进的财务核算软件对各科室及医院的年、月、季成本和收入进行相应的核算和对比，制定出各科室的考核指标；最后，医院财务人员通过相应的财务软件分析，结合医院现有的资源分布及经济承受力科学的为医院投资决策提供支撑。当然，完善医院网络化建设还应该做到加强财务分析管理工作，这点是此方面的重点创新内容之一，通过将相应的财务分析软件应用到医院财务管理中去，一方面通过分析医院现有的财务状况可以对医院的整体财务状况进行了解，有利于医院整体经营，另一方面通过软件预测结果可以为医院各项财务决策提供有力依据。
（六）加强医保资金的管理
新医改政策中对于城镇职工、居民及新农合医保政策扩大影响深远，作为乡镇医院而言，加强医保资金管理尤为重要。为此，我们可以做以下努力：首先，做好定期对账工作，医院相关财务管理部门应按照患者的各项信息建立相应的费用结算报表，财务部门应对此金额进行核算，与审核部门进行定期核对，保证医保资金账目上的一致性；其次，做好医保资金的监督及审核工作，提倡专款专用，医院财务管理人员应针对每月、每季对各个科室的医保资金进行核对和总账，防止不必要的医保资金挪用现象，确保资金安全；最后，不断提升医保资金的使用效率，通过简化医院医保结算流程等方式，让医保结算效率显著提升，最终达到提升医保资金利用率的目标。
医保信息结算管理制度范文4
1 医疗保险制度现状
随着新医改政策的全面出台，医疗保险制度改革会不断加快和进一步深入，医疗保障体系也会更加完善，实现全民医保已指日可待。同时，医院将面临医保部门更强的监管。在这种历史机遇下，在“医、保、患”利益三角关系中，医院医保信息的工作至关重要，也更加艰巨。
随着医疗保险制度改革的推进，医院也正面临一些新的情况和问题，传统的医疗体制模式被城镇职工基本医疗保险信息系统的建立所取代，对医院医疗服务提出了更高的要求，同时医院也面临着信息化建设和管理的新问题，为了适应医疗保险改革发展的需要，应该采取有效的措施促进医疗机构医保信息的发展，这是一个需要深入研究的问题。
2 医院信息化的重要性
伴随医保制度在我国的深入发展，参保人数逐年增多，实施联网结算的医保机构也逐步增加，在管理方面所采取的措施和手段也日趋完善，管理的内容呈现出精细化的要求。在进行费用结算及信息传输的过程中，对参保人员的就医费用进行计算机审计或者人工审计，防止出现不合理的行为，对此要进行监督管理，促进对就医患者的管理深入到每一个环节。所以，完善的医疗保险信息系统的建立对于提高我国医保信息系统的管理是非常重要的。
随着信息技术的迅猛发展，国内许多医保系统都实现了计算机化管理，但如何能够将医院信息系统与医保系统结合起来，减少不必要的手续，方便患者就医，是迫切需要解决的问题，医院的计算机网络化管理将大大改善患者的医保就医流程，促进医保改革的发展，使医保就医变得更加方便快捷。
随着医疗保险体制改革的进行及日益完善，越来越多的人参与到其中，促使医疗保险的种类逐渐增多，在偿付的质量和速度方面也极大的高山，基本达到准确、及时的偿付要求，进行医疗保险业务的计算机网络化管理也势在必行。
3 我院医保信息系统的具体要求
对于整个医疗保险系统而言，医院系统是最为重要的一个环节，要进行二十四小时的结算服务，这样才能保证系统的正常运行。
3.1 数据的安全性
数据对于医保结算的起着决定性的作用，因此需要保证数据的准确与安全，这就需要配置专门的医保服务器，实时对数据进行备份，如果医院或者医保中心的网络出现故障时，就可以保证数据的安全性，在医院或医保中心网络恢复正常使用后，可以将备份数据同步上传到医保中心系统中。作为医院来说，必须配备UPS，这样就可以保证突然断电或者电源不稳定对医保数据的安全存储的影响。
3.2 系统的可靠性
因为医保系统所面临的社会保险领域，因此，系统的任何失误都有可能导致严重后果的出现，系统必须保证稳定的运行才能保证社会保险业务的运转，所以系统运行的可靠性意义深远。不间断的、准确的数据传输和存储也就十分的重要了，为了保证整个系统高效、安全、稳定的运行，就需要具备一个强大容错能力的平台系统，例如在主要部位配备备份保护措施，在网络传输过程中采用容错连接，一旦网络部件或者通信出现故障以后，不管是管理员知不知道问题的所在，系统都可以立刻自动对数据传输进行路由的重新选择，以此来保证数据传输的可靠性。
3.3 系统的及时管理
对于所有的医院终端而言，都具有其特殊性，要保证患者能够随时在终端进行消费，这就需要医院必须实时对网络活动进行管理与控制。要求系统管理员在不改变系统正常运行的情况下，可以随时对网络进行修改，可以通过网络控制任何物理位置的网络设备。
3.4 系统的扩充
目前，参加医疗保险的人数越来越多，原有的系统网络结构已经很难承担日益增多的参保人数，要对系统结构进行扩充，这样才能满足不断增加的任务负载及用户需求。对于硬件系统来说，要具备可升级性，如果需要的时候，可以增加新的计算机设备连同原有的计算机设备同时进行工作，这样就可以有效的提高系统在业务处理方面的能力。
3.5 与医保中心及时沟通
由于医保系统是一个庞大的网络系统，对于医院端而言，也难免在管理过程中出现个别数据错误的现象，一旦数据上传，医院系统管理员也就没有权限再对数据记性修改了，如果需要对数据进行更改，就需要与医保中心进行沟通，避免由于数据错误造成患者就医治疗出现问题，因此要通过沟通来保证医保数据的正确性。
4 我院医保信息系统结构
我院信息系统采用Clent/server结构，服务器采用IBM服务器，以Microsoft Windows NT Server为网络操作平台，配以Microsoft SQL Server等数据库管理系统，以快速以太网作为通信基础。客户端为PC工作站，采用windows XP操作系统，工作站采用我院自行开发的HIS医院信息系统，在软件使用过程中结合医院实际和医保的相关规定，逐步完善切合医院的信息管理系统，使医院信息系统，建设成为一套以提高病人服务的医疗质量为中心，为实现人、才、物计算机网络化为主的新型管理模式。
4.1 通过城域网，医保中心和医院实现联网
将前置服务器配置在医院端，这样医保中心就可以与医院实时进行数据的交换，交换数据主要是通过中间层DLL接口来完成的，一般采取实时数据交换和定时刷新数据交换结合的方法进行，医保中心提供收费相符、政策参数及病种信息等，医院通过对照，及时进行更新，定时进行交换。
4.2 医保业务流程
医保患者与普通患者在结算流程方面存在大的却别，医保患者主要是以来医保中心结算业务进行结算的，然后医院与医保中心对结算数据进行比对，保证数据的一致性，也可以消除由于不确定因素造成的数据不一致的现象，保证患者就医费用的准确性。
4.3 医保信息系统功能
1）挂号、门诊收费：对医保病人的身份进行验证和确认。然后对挂号及门诊诊疗的项目进行上传，通过系统回复结果，确认是否打印收费收据以及结算清单等。
2）住院登记：首先病人要完成HIS端住院登记，然后通过系统将病人住院登记的信息上传到医保中心进行确认。
3）出院结帐：在病人出院之前，要将病人出院的日期及诊断上传到医保中心，通过医保中心结算，在医保端及HIS端做出相应的出院处理，最后打印收费收据及结算清单。
4）费用上传：门诊医保病人和住院医保病人的费用明细应及时上传医保中心。未能上传的明细记入日志文件，以便及时分析上传失败的原因。
5）每日明细对帐，每天与医保中心进行明细费用核对，明细包括交易记录库、门急诊与大病挂号库、门急诊与大病收费库、出入院库、住院费用明细库、出院诊断库、细分明细库。项目包括医院药品明细、医疗服务设施明细、诊断治疗项目、一次性材料等。
6）审批业务：如果存在特殊或者转诊转院等业务的时候，要经过审批。所说的特殊业务主要是指需要经过医保中心审核同意之后，才能将费用列入到医保范围内的业务项目，涵盖检查、治疗及用药等方面；转诊转院指的是外地就医，关系到外地就医的费用报销等事宜。
7）字典维护：按照医院的实际情况，要保证医保中心与医院的疾病编码、诊疗项目、药品类别及收据项目类别向匹配，需要建立其对应的字典，平时要对字典进行维护，宝货删除、修改及增加等项目。因为关系到医保中心和医院结算的准确性以及病人的切身利益，因此必须要准确。
8）统计上报：根据单位时间，一般为一个月，要将各类医保病人的结算单据绘制成报表，上传到各级医保管理机构，以此来保证医保费用的支付，要对双方的报表进行核对，保证其准确性。
9）医保拔付费用和拒付费用管理：强化对医保拨付费用的申请及实际拨付、缓拨及拒付费用的登记与管理，尤其是对拒付费用更应该加强管理。
5 依靠信息平台，强化医保管理
1）政策宣传。就医院而言，要加强医保知识的宣传，不断提高义务人员的医保管理知识以及相关素养，不断增强医保管理工作的基础。
2）完善医保信息管理系统。目前，我国的医保政策具有复杂性特点，管理机构也比较多，加参保的人员待遇类型复杂，因此，要求医生甚至是病人都需要对每一条医保政策进行了解和掌握，对各种药品及诊疗项目的适应症、自付比例及限额等医保属性都要了解。一旦出现问题，要么是医保中心拒绝支付，要么是病人多付。要对这一问题进行解决，需要借助信息系统进行辅助。
① 药品和诊疗等项目管理。必要要通过信息系统在一些医疗环节对患者进行药品控制、收费项目等提示，尤其是一些禁用信息，另一方面也体型医务人员做出适当的调整。
② 费用管理。这是和医院的经济效益直接相关的管理项目。需要医院财务、医疗及信息管理等部门进行合作完成，就管理而言，主要分为已结算费用和未结算费用。针对未结算费用的管理，主要是从住院病人在住院期间的费用管理。医院要每天提供给住院病人费用清单，收费透明度提高。此外，还要建立医保病人预交款预警机制，对于拖欠费用的住院病人发出警示，这在很大程度上可以降低医院的经济损失。对于已经结算的费用要以月为单位进行上报，包含拒付费用的管理，上报以报表的形式完成。还要定期对拒付费用进行原因分析和统计，加强管理，降低拒付费用出现的概率。
6 医保信息化管理体会
自我院实施医保信息化管理系统以来，以医保中心、医院医疗、物资、财务就及信息等部门的各项功能都在不断的完善，日常工作中，体现出以病人为中心和以人为本的思想理念，就医的流程得到有效的优化，结算的手续简化，方便了患者就医，适应了医疗改革发展的需要。此外，医务人员要熟悉各项医保政策，要明确诊疗选择与费用报销之间的关系，防止相关医疗纠纷事件的发生。就医保管理人员来说，要充分利用信息系统，有效的协调院内各部门和医保管理部门的关系，以此促进我院医保管理工作的顺利进行。
1）认清形势，转变观念，加强学习。医保作为近些年出现的一个新生事物，经验相对欠缺，和之前的公费医疗存在较大的差异，也和公费医疗存在直接的冲突，在先进计算机管理的基础上，对原有的手工工作程序及作业方法在一定程度上有所触动，起初，医务人员由于对计算机知识的缺乏和操作的不熟练，导致医务人员产生抵触情绪，影响了医保工作的进行。但是，医保是发展方向，作为医院管理工作而言，必须认清这一形势，转变传统观念，消除抵触情绪，努力学习医保知识，熟练操作软件，适应计算机管理的新模式，保证医保工作的顺利开展。
2）高度重视，完善制度，积极沟通。定点医院作为医保管理的中间环节，起着承上启下的作用，因此也是医保管理的重点，患者和医保中心的利益在很大程度上由医院医保管理水平的高低所决定。所以，对于医院管理者而言，要严格管理、高度重视。按照医保要求，完善管理制度，奖惩分明。如果缺乏有效的管理制度的约束，医保管理就会缺乏生命力，也就不会达到理想的效益。因此，对于医保中心、医院及患者之间还要具有良好的沟通机制，加强部门之间的协调，只有这样才能保证医保制度的顺利实施。
7 总结
上海市城镇职工基本医疗保险制度改革从2001年元旦正式实施以来，我院医保系统从启用到现在的平稳、安全运行的实践表明，医保病人的网络化管理已经成功在我院实现，也受到了上级医保部门的一致好评。然而，由于医保工作是一项复杂的系统工程，还是会存在一些新的问题和新的情况，因此，在今后的工作中还要不断的努力，使我院的医保系统更加完善。
参考文献：
[1]乜雅娴，浅析科学的医院信息化管理系统[J].中外医疗，2011，30（2）：128.
医保信息结算管理制度范文5
在上级医保部门的正确领导下，我中心严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据安人社{2018}18号文件要求，经过认真自查，现将自查情况报告如下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知后，我中心立即成立了以付主任为组长，医保科及工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险费制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要举措。我中心历来高度重视医疗保险工作，成立了专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。
二、规范管理，实行医保服务标准化、制度化、规范化
近年来，在市医保局的正确领导 及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度，住院流程，医疗保险工作制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和投诉箱，编印基本医疗保险宣传资料，热心为参保人员咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在中心显要位置公布医保就医流程，方便职工就诊就医购药；简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。严格病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病实治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗文档及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者，讲解者，执行者。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度，交接班制度。疑难、病重、死亡病例讨论制度、病历书写制度、会诊制度、技术准入制度、医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。健全完善了医疗质量控制体系，考核评价体系及奖励约束机制，实行中心、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范交接班、主任查房及病例讨论流程。对抗生素的使用，按照医师权限，分级审核使用。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷一个重要环节来抓，严格执行《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等医疗文书管理规定，同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高，有效的杜绝了伪造医疗文书、虚构医疗服务、虚记费用，骗取社保基金的情况发生。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我中心不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或了解病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务，病人满意度有了很大的提高。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，经主治医师向参保人讲明理由，经患者或其家属同意后方可使用。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我中心严格执行药品及医用材料进销存台账管理制度，严把制度关，无账证不符的情况发生。让参保人安安心心消费。
六、系统的维护及管理
中心重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除中心信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据社保局的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。
七、存在的问题
通过自查发现，我中心医保工作虽然取得了一定的成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等，主要发现存在以下问题：
1.就医核查表未填写，医保科未盖章
2.化验单未及时粘贴
3.医生开具检验报告单填写不全
4.检查报告单病人信息填写不全、不清晰
5.入院宣教及评价记录个别无护士签名
八、下一步的措施
通过此次认真自查，在看到成绩的同时，我们也发现了不少管理上的 问题，我们将在今后的工作中进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员的可靠保障。
医保信息结算管理制度范文6
关键词 门诊费用 总额预付制 医保管理
医疗保险费用结算办法是医疗保险经办机构有效控制医疗费用、保证医疗统筹基金收支平衡、规范医疗服务行为、保障参保人员基本医疗的关键手段。随着医保政策的改革，医保经办机构在部分定点医院实行了城镇职工基本医疗保险住院医疗费用总额预付的管理方式，收到了较好成效。在此基础上，我市于2009年又对三级医疗定点机构实行城镇职工医疗保险门（特）诊总额预付管理，使门诊总量预付管理和有效控制医保基金的使用成为医保管理的重点。现就门诊医疗费用总额预付制下的医保管理分析报告如下。
门诊费用的构成
门诊是患者到医院就医的第一环节，也是人们常见病、多发病及慢性病诊治的地方。医生开具的检查、治疗费及药品费用是门诊医疗费用的主要构成。
门诊医保总额预付的特点、结算和风险分担方法
门诊医保总额预付特点及结算形式：社保基金先行垫付，缓解了医院垫付基金的现状，使经办机构和定点医院双方相对处于低风险管理状态。按照以收定支、收支平衡、总额控制、风险分担、结余留用的原则，对医院实行门诊联网医疗费总额预付管理，并根据基金征收规模、医疗机构服务量标准及医院服务能力等确定各医疗机构总额预算基金年度指标。预算指标的确定，应在确保医疗保险基金略有结余的前提下，同比上一年全部协议医疗机构门诊医疗费支出略有增长，其增幅应控制在5%～10%。社保中心按每月预算额度的94%向医院拨付基金，6%作为考核预留金，半年调整，年终考核结算，根据年终考核情况对医院进行等级评定和拨付考核预留金。医疗保险经办机构采取此结算方式，充分考虑到了医院的利益，调动了医院合理控制医疗成本的积极性，使其逐步向合理用药、合理检查、合理治疗等过渡，一定程度上制约了医保基金的流失。
风险分担方法：①对医院超额完成年度服务总量导致年度门诊支付总额超标，且人次与人数的比例、次均门诊费用符合控制指标的部分，按规定比例分担，超出控制指标的社保基金不予分担。②对符合规定的超出部分按如下比例分担，一是实际支出超过预算总额10%以内，社保基金应支付超出额70%，医院负担30%；二是实际支出超过预算总额20%以内，超出预算总额10%以内的部分按以上办法拨付，但超过预算总额10%以上的部分，社保基金要支付超出额30%，医院负担70%；三是实际支出超过预算总额的20%以上时，社保基金对超过20%以上部分不再予以分担。
实行门诊总额预付为医院医保管理带来的挑战
医院外部压力：实行门诊医疗费用预付制后，医院将面临医保管理部门、医保患者的双重压力。首先医保管理部门要求医保指标不能超出，而面对医保患者，医疗服务数量和服务质量不能下降。这两个方面相互影响，如要保证医疗服务数量和质量的增长，势必会导致医疗费用增加。作为医院就会控制次均费用和服务数量，但患者来院就诊即使限号也会引起患者的不满，这样就使满意度下降，造成医院复杂的外部压力。
医院内部压力：医院医保总量限制以后，其业务总收入也受到了限制。诊疗过多反而需要医院来承担，医院在日常医保管理中面临更大压力，既要根据医保统计信息及时调控工作策略，防止过度用药和检查治疗，又要保证医生工作的积极性。同时费用控制还限制了新技术、新业务的应用，在某种程度上限制了学科的发展，这些都是医院所面临的内部压力。
门诊总额预付的管理对策
制定医保制度，实行科室绩效管理：首先医院要加强医保规范化管理，严格履行医保服务协议，在费用控制的基础上要求合理的诊治过程，提高社会满意度。其次要完善医院医保管理制度，制定相关工作流程，如门诊医生出诊须知、医保药品使用限定、大型设备管理等，同时把大型设备检查阳性率作为考核指标，建立门诊特殊病审核规范及医保目录外项目告知制度，并根据相关内容制定科室绩效奖惩办法，保证医保基金的合理应用。
加强医护人员医保知识培训：要利用局域网或门诊大厅开设医保政策宣传，实时播放最新医保动态，供医务人员和患者了解学习。并将医保相关政策知识装订成册发到每位医生手中，以规范医生的诊疗过程。同时要对医生进行医保政策培训，让医生了解总额预付制的基金给付方式，要求医务人员既要为患者提供良好的医疗服务，还要减轻患者的经济负担，降低医保基金的使用。
严格控制门诊医保医疗费用：医生诊断检查、治疗费用及药品费用是门诊医疗费用的主要构成，因此应从规范医疗行为、合理用药方面着手，依照医保药品使用规定及诊疗目录，制定门诊医生诊疗规范。杜绝大处方和点名开药及检查，使医疗资源得到合理应用。要将医保合理用药和检查纳入临床科室绩效管理范围，对违规科室及个人给予扣罚，使医保相关违规问题得到及时纠正。
统计总额预付基金使用情况并及时调控：总额预付基金使用情况是医疗保险管理的重要内容，为进一步控制医保医疗费用，医保科对每月上传的医疗费用及上传人次要及时监测，根据次均费用情况反馈科室并及时对门诊用药天数及处方量进行调控。并对重点科室和重点医生要进行实时监控，以控制医保医疗费用。要按月、季度、半年、年等对总额预付基金使用情况进行统计分析，如有异常及时纠正和整改，积极调控。
加强与医保管理部门的沟通：①要及时了解医保政策及要求，完善医院医保管理制度，促进医院医保管理工作改进；②让医保管理部门了解医院的学科技术优势、新设备的引进、病种收治特点、影响医院费用的客观因素、医院医保管理的措施以及在医保费用控制方面作出的努力；③在实际运行中，医院应把医疗服务过程中发现的问题和建议，及时反馈给社保管理部门，共同推动医疗保险健康发展。
综上所述，随着保险人群的扩大，门诊医疗服务逐步向定额预付开始过渡。在运行初期，作为医疗保险管理部门既是先行者也是实施者，因此，医院应积极探索医疗保险管理方法，不断提高医疗保险管理效率，以达到适应医疗保险政策的要求。
参考文献
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2 姜关亮,柴萍,赵江.医疗保险基金支付方式对医院管理的影响.中国医院管理,2008,15（1）:163.
